FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL3845

FORM 1a

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD NAUVAL

(tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5271032505890001

3. Tempat Lahir : MATARAM

Kota/Kabupaten : KOTA MATARAM

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

4. Tanggal Lahir : 25-05-1989

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki

6. Alamat Rumah : Jalan Seganteng Indah 1 Blok B47 kelurahan Cakra Selatan,Kec. Cakranegara

RT. 002 RW. 140

Kelurahan : CAKRA SELATAN

Kecamatan : CAKRANEGARA

Kabupaten / Kota : KOTA MATARAM

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

Kode Pos : 83234

7. Alamat Korespondensi : Jalan Seganteng Indah 1 Blok B47 kelurahan Cakra Selatan,Kec. Cakranegara

RT. 002 RW. 140

Kelurahan : CAKRA SELATAN

Kecamatan : CAKRANEGARA

Kabupaten / Kota : KOTA MATARAM

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

Kode Pos : 83234

8. Alamat Tempat Bekerja :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

9. Status Kepegawaian :

10. Tempat Bekerja :

Nomor Telepon/Fax/E-mail

11. Telpon Rumah : 671-893

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : 081933150590

Nomor Faximil : -

E-mail (E-mail Pribadi) : dr.nauval@gmail.com

12. Universitas : Mataram

No Ijazah : 0200/UN18/8/PROFESI/2014

Tanggal Ijazah : 2014-10-16

Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai RayaKebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

Nama Penyetor : MUHAMMAD NAUVALBank : BNIJenis Transaksi : SETORAN TUNAITanggal Transaksi : 2014-12-16Jam Transaksi : 10:15Lokasi Transaksi : KACAB. MATARAMNomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota mataram, 16 December 2014

Yang membuat pernyataan

(MUHAMMAD NAUVAL )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil KedokteranIndonesia

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, MentengJakarta Pusat 10350

Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL3845Nama : MUHAMMAD NAUVALKompetensi : DokterAlamat Korespondensi : Jalan Seganteng Indah 1 Blok B47 kelurahan Cakra Selatan, Kec. Cakranegara RT.

002 RW. 140 Kecamatan. CAKRANEGARA Kelurahan. CAKRA SELATAN Kota mataram, Nusa Tenggara Barat 83234

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota mataram, 16 December 2014

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL3845SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL3845

Dikirim Ke:

Konsil Kedokteran Indonesia

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Pengirim:

Muhammad Nauval

Jalan Seganteng Indah 1 Blok B47 kelurahan Cakra Selatan, Kec.Cakranegara RT. 002 RW. 140Kecamatan. CAKRA SELATAN Kelurahan. CAKRANEGARAKota mataram, Nusa Tenggara Barat 83234

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)