Upload
chester-lott
View
30
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Registreren en coderen in de huisartsenopleiding. HOVUmc ANH-VUmc. Wim Willems. Programma. Coderen / registreren: waarom? (30 minuten) Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (45 minuten) - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Registreren en coderen in de
huisartsenopleiding
Wim Willems
HOVUmc
ANH-VUmc
Programma
- Coderen / registreren: waarom? (30 minuten)
- Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (45 minuten)
- Coderen / registreren: terug naar het HIS (15 minuten)
Registreren & coderen
De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10
Registreren & coderen
De kwaliteit van mijn manier van coderen: 0 - 10
Voordelen van goed registreren
- Geheugensteun
- Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst)
- Overdraagbaar in waarneemsituaties (ook aios !)
- Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties)
- Bewijs bij juridische kwesties
- Wettelijke verplichting (WGBO / WBP)
- Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid)
- ……….
(Ademd) / Adepd – richtlijn 2004 / 2009
Relevante gegevens Plaats in het EMD
Klachten / ziekten / aandoeningen
Episode(lijst)
Contactgegevens nieuwe of bestaande klacht
Deelcontact
Voorschrijven Voorschriftenarchief
Aanvullend onderzoek (aanvragen/resultaten)
Diagnostisch archief
Verwijzingen / resultaten van verwijzingen
Correspondentiearchief
Contextuele informatie Attentie / kop / memo
Van 2010 Ingrepen
ADEPD-richtlijn: NHG-site
Voordelen van ICPC-coderen
- Functionaliteit HIS
(medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven)
- Eigen statistiek / jaarverslag
- Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult
- Accreditatie
- Onderwijs
- Onderzoek
- (Verzekeraars?)
Nadelen van ICPC-coderen
- Tijd?
- Zinvol?
- Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer”
Coderen in de huisartsopleiding
Aios moet consult informatie produceren
- 1ste half jaar
- Aantal contacten (consult, visite, telefonisch)
- Aantal contacten per ICPC
Coderen in de huisartsopleiding
Eigen inlogcode aios !
Beperkingen ICPC
- Niet alles laat zich coderen
- Enkele vreemde constructies
- Grijs gebied / interpretaties mogelijk
Codeerregels
Geschiedenis ICPC
70-er jaren: ICD
1987 ICPC-1 (WONCA)
1998 ICPC-2 (relatie ICD-10)
gebruik: vooral Europa en Australië
ICPC: hoofdstukken en componenten
• 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen
• 7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6)
• Componentennummers:
01-29 symptomen/klachten
70-99 ziekten
• Subcodes (Nederlands)
ICPC: hoofdstukken
A. Algemeen P. Psychische problemen
B. Bloed(vorming), immuunstelstel
R. Luchtwegen
S. Huid
D. Spijsvertering T. Endocrien, voeding, stofwisseling
F. Oog U. Urinewegen
H. Oor W. Zwangerschap, geboorte, bevalling
K. Cardiovasculair X. Geslachtsorganen vrouw
L. Bewegingsapparaat Y. Geslachtsorganen man
N. Zenuwstelsel Z. Sociale problemen
ICPC: componenten
component omschrijving componentnummer regel SOEP
1 Symptomen / klachten
1 t/m 29 S, E
2 Diagnostische / preventieve verrichtingen
30 t/m 49 O
3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P
4 Uitslagen onderzoek 60, 61 O
5 Administratie 62 P
6 Verwijzingen / andere contactredenen
63 t/m 69 P
7 Omschreven ziekten 70 t/m 99 E
Bronnen
- Richtlijnen coderen ANH
- Eigen HIS-thesaurus
- ICPC-1-NL (NHG 2009)
Waarom codeerafspraken?
Man, 35 jaar
S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb
O. Fissura ani op 12 uur
E.
P. isdn-zalf + laxans
Waarom codeerafspraken?
Man, 35 jaar
S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb
O. Fissura ani op 12 uur
E. D95.01 fissura ani
P. isdn-zalf + laxans
Waarom codeerafspraken?
Man 32 jaar
S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is.
O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning.
E. Aspecifieke pijn op de borst
P. uitleg en geruststelling over hart
Vraag: ICPC?
Waarom codeerafspraken?
A11 Pijn op de borst NAO
K01 Pijn toegeschreven aan hart
K24 Angst voor hartziekte
L04 Symptomen klachten / borstkas
6 codeerregels
1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding”
2 Codeer elke klacht of diagnose apart
3 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / zuinig met A-codes
4 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen
5 Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding
6 Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden
“Regel 7”
ICPC-angst (..26 / ..27)
=
Bezorgdheid over
=
Vragen over
Casus
Vrouw 32 jaar
S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB.
O. -
E. wrs. blaasontsteking
P. komt morgen urine brengen
Vraag: ICPC?
Casus
U01 Pijnlijke mictie
U02 Frequente mictie / aandrang
U05 Ander mictieprobleem
U07 Andere symptomen/klachten urine
U50 Verzoek medicatie urinewegen
U71 Cystitis/ andere urineweginfectie
Casus
U01 Pijnlijke mictie
U02 Frequente mictie / aandrang
U05 Ander mictieprobleem
U07 Andere symptomen/klachten urine
U50 Verzoek medicatie urinewegen
U71 Cystitis/ andere urineweginfectie
Regel 1
Codeer op de E-regel “on a true level of understanding”
=
Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk
Casus
U01 Pijnlijke mictie
U02 Frequente mictie / aandrang (pijn op voorgrond)
•
U05 Ander mictieprobleem (te weinig specifiek)
U07 Andere symptomen/klachten urine (te weinig specifiek)
U50 Verzoek medicatie urinewegen (verboden code op E-regel)
U71 Cystitis/ andere urineweginfectie (te vroeg)
Casus
Man 32 jaar
S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is.
O. RR 132/82, pols 76/min
P. Zonodig nog een keer afspraak maken
Vraag: ICPC?
Casus
A27 Angst voor andere ziekte
A97 Geen ziekte
K25 Angst voor hoge bloeddruk
K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat
Vraag: ICPC?
Casus
A27 Angst voor andere ziekte
A97 Geen ziekte
K25 Angst voor hoge bloeddruk
K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat
“Regel 7”
ICPC-angst (..26 / ..27)
=
Bezorgdheid over
=
Vragen over
Casus
A27 Angst voor andere ziekte (te algemeen, tractus bekend)
A97 Geen ziekte (te algemeen, geen ziekte wel klacht, tractus bekend)
K25 Angst voor hoge bloeddruk
K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat (verboden code E-regel)
A97
• Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein
• De huisarts heeft op de contactreden van de patiënt geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is.
Casus
Man 47 jaar
S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie.
O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -.
E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?)
P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak
Vraag: ICPC?
Casus
A80 Trauma/letstel NAO
L15 Symptomen / klachten knie
L78 Verstuiking / distorsie knie
L96 Acuut inwendig knieletsel
A85 Geneesmiddelbijwerking
P07 Verminderd seksueel verlangen
P08 Verminderde seksuele bevrediging
Y07 Impotentie NAO
Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO
Casus
A80 Trauma/letstel NAO
L15 Symptomen / klachten knie
L78 Verstuiking / distorsie knie
L96 Acuut inwendig knieletsel
A85 Geneesmiddelbijwerking
P07 Verminderd seksueel verlangen
P08 Verminderde seksuele bevrediging
Y07 Impotentie NAO
Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO
Regel 2
Codeer elke klacht of diagnose apart
Casus
A80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek)
L15 Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek)
L78 Verstuiking / distorsie knie
L96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel)
A85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1)
P07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde)
P08 Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1)
Y07 Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1)
Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO
Casus
Jongen 3 jaar
S. Sedert 2 dagen koorts tot 38,8 vooral ‘s avonds. Hangerig. Klachten reageren goed, maar tijdelijk, op paracetamol supp’s. Eet en drinkt goed.
O. Wat jengelig en zich verzettend kind. Voorzover te beoordelen pulm/tv/farynx gda. Snotneus. Niet meningeaal.
E. Viraal infect
P. Continueren paracetamol, alarmsymptomen uitgelegd, zo nodig retour, in ieder geval over 3 dagen bij persisterende klachten.
Vraag: ICPC?
Casus
A03 Koorts
A76 Andere virusziekte met exantheem
A77 Andere virusziekte nao
A78 Andere infectieziekte
R07 Niezen / neusverstopping
R08 Andere symptomen / klachten neus
R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen
R74 Acute infectie bovenste luchtwegen
R83 Andere infectie luchtwegen
Casus
A03 Koorts
A76 Andere virusziekte met exantheem
A77 Andere virusziekte nao
A78 Andere infectieziekte
R07 Niezen / neusverstopping
R08 Andere symptomen / klachten neus
R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen
R74 Acute infectie bovenste luchtwegen
R83 Andere infectie luchtwegen
Regel 3
Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie
Wees zuinig met A-codes
Casus
A03 Koorts (te algemeen, tractus R)
A76 Andere virusziekte met exantheem (geen exantheem, tractus R)
A77 Andere virusziekte nao (te algemeen, tractus R)
A78 Andere infectieziekte (te algemeen, tractus R)
R07 Niezen / neusverstopping (te weinig specifiek, regel 1)
R08 Andere symptomen / klachten neus (te weinig specifiek, regel 1)
R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)
R74 Acute infectie bovenste luchtwegen
R83 Andere infectie luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)
Casus
Man 53 jaar
S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheid
O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +.
E. Pneumonie
P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag.
Vraag: ICPC?
Casus
R02 Kortademigheid
R03 Piepende ademhaling
R05 Hoesten
R78 Acute bronchitis
R81 Pneumonie
R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
Casus
R02 Kortademigheid
R03 Piepende ademhaling
R05 Hoesten
R78 Acute bronchitis
R81 Pneumonie (E-regel)
R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
(Probleem / Episode+)
Regel 4
Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen
Casus
R02 Kortademigheid (te algemeen)
R03 Piepende ademhaling (niet beschreven, te algemeen)
R05 Hoesten (te algemeen)
R78 Acute bronchitis (niet beschreven)
R81 Pneumonie (E-regel)
R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
(Probleem / Episode+)
Casus
Vrouw 72 jaar
S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders.
O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda.
E. Afvallen, cave !
P. Lab / X-thorax
Vraag: ICPC?
Casus
A21 Risicofactor voor kanker
A88 Schadelijk gevolg fysische factor
P17 Tabaksmisbruik
R05 Hoesten
R26 Angst voor kanker luchtwegen
R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen
R84 Maligniteit bronchus / long
R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
T08 Gewichtsverlies
Casus
A21 Risicofactor voor kanker
A88 Schadelijk gevolg fysische factor
P17 Tabaksmisbruik
R05 Hoesten
R26 Angst voor kanker luchtwegen
R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen
R84 Maligniteit bronchus / long
R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
T08 Gewichtsverlies
Regel 5
Als je geen diagnose kunt stellen:
kies de meest objectieve bevinding
Casus
A21 Risicofactor voor kanker (te algemeen)
A88 Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium)
P17 Tabaksmisbruik (voor probleemlijst)
R05 Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht)
R26 Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven)
R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven)
R84 Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1)
R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1)
T08 Gewichtsverlies
Regel 6
Vrouw 37 jaar
S. Acuut gepresenteerd op verdenking appendicitis. Inmiddels weer een week thuis. Geopereerd. Appendix sana!
O. -
E. appendectomie
P.
Vraag: ICPC?
Regel 6
D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn
D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn
D88 Appendectomie / appendicitis
D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome
Regel 6
D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn
D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn
D88 Appendectomie / appendicitis
D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome
Regel 6
Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden
Regel 6
D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn
(afhankelijk van gepresenteerde beeld)
D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn
(afhankelijk van gepresenteerde beeld)
D88 Appendectomie / appendicitis (geen appendicitis)
D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome (niet beschreven)
Terug naar de casus
Man 32 jaar
S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is.
O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning.
E. Aspecifieke pijn op de borst
P. uitleg en geruststelling over hart
Vraag: ICPC?
Terug naar de casus
A11 Pijn op de borst NAO
K01 Pijn toegeschreven aan hart
K24 Angst voor hartziekte
L04 Symptomen klachten / borstkas
Naar de His’en
Splits je zelf in groepen volgens het HIS dat je gebruikt
Bespreek met elkaar de verschillende codeerproblemen