INTROOUCCION

UNIVERSIDADDE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PROYECTO DE INVESTIGACIN

REGISTRO DE CNCER CAJAMARCAAUTOR:Bustamante Chvez, Hugo CsarASESOR:I. GENERALIDADESTtulo: REGISTRO DE CNCER-CAJAMARCA1. Nombres y apellidos del autorHugo Csar Bustamante Chvez, alumno del 3 ao de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Cajamarca2. Nombres y apellidos del asesorDr. Edwin Santos Hurtado.

Docente contratado en La Escuela de Medicina, Facultad de Medicina de La Universidad Nacional de Cajamarca. Mdico Psiquiatra, Asistente del Hospital Regional Cajamarca. 3. Tipo de investigacin: Descriptivo, transversal.(ESTE PROYECTO)4. Rgimen de investigacin: libre.5. Departamento y rea acadmica a la que pertenece el proyecto:Departamento Acadmico de Medicina. Universidad Nacional de Cajamarca.rea de ciencias clnicas: Salud Pblica.6. Instituciones donde se desarrollar el proyecto(TENDRIAMOS K VER A QUE INSTITUCIONES PERTENECEN LOS CHICOS A KIENES HAREMOS EL SEGUIMIENTO )El proyecto se desarrollar en las siguientes instituciones: Regin de Salud de Cajamarca

Hospital Regional de Cajamarca

Hospital de Apoyo

7. Localidad donde se realizar la investigacinDistrito : Cajamarca.Provincia : Cajamarca.

Departamento : Cajamarca.

Pas : Per8. Duracin total del proyecto

Fecha de inicio : Marzo 2014.Fecha de trmino: Julio 2014.9. Etapas (cronograma): ETAPASMarAbrMayJunJul

I. Preparacin del proyecto y aprobacin+++

II. Recoleccin de datos+++

III. Procesamiento de datos+++

IV. Anlisis de datos++++

V. Elaboracin del informe final++++

10. Recursos disponibles: Recursos Humanos: Investigador, personal encuestador, asesor acadmico, asesor metodlogo y estadstico.

Recursos materiales: Fotostticas, ficha de recoleccin de datos, anillados, material de escritorio (perforador, engrapador, flderes, lpices, lapiceros, corrector). Implementacin: Equipos de procesamiento de datos (Computadora, impresora, memoria USB).

11. Presupuesto:

CDIGORUBROCANTIDADCOSTO (Soles)

BIENES

Material de oficina y de escritorio

Papel Bond 80gr. A42000 unid.75.00

Lapiceros 40 unid.20.00

Cds20 unid10.00

Resaltador20 unid.25.00

Archivador10 unid.50.00

SUBTOTAL180.00

SERVICIOS

Movilidad100.00

Impresiones, fotocopiado, encuadernacin, empastado400.00

Internet40 horas20.00

Estadstico05 horas300.00

Personal encuestador1000.00

SUBTOTAL1820.00

Imprevistos (5% del total)91.00

TOTAL2002.00

12. Financiamiento: Autofinanciado.

II. PLAN DE INVESTIGACIN1. El problema cientfico y los objetivos

Definicin y delimitacin del problema (OBSERVEN ESTE PEQUEO TEXTO PARA TENGAN UNA IDEA DE COMO PLANTEAR EL SUYO)La depresin es el trastorno mental que ms afecta a la poblacin mundial y es, adems, una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Segn la OMS (2012) la depresin afecta a ms 350 millones de personas de todas las edades alrededor del planeta. (1)LEY UNIVERSITARIA-ley 23733CAPITULO I: DISPOSICIONES GENERALES

Artculo 1.- Las Universidades estn integradas por profesores, estudiantes y graduados. Se dedican al estudio, la investigacin, la educacin y la difusin del saber y la cultura, y a su extensin y proyeccin sociales. Tienen autonoma acadmica, normativa y administrativa dentro de la Ley.

Artculo 2.- Son fines de las Universidades:

a) Conservar, acrecentar y transmitir la cultura universal con sentido crtico y creativo afirmando preferentemente los valores nacionales;

b) Realizar investigacin en las humanidades, las ciencias y las tecnologas, y fomentar la creacin intelectual y artstica;

c) Formar humanistas, cientficos y profesionales de alta calidad acadmica, de acuerdo con las necesidades del pas, desarrollar en sus miembros los valores ticos y cvicos, las actitudes de responsabilidad y solidaridad social y el conocimiento de la realidad nacional, as como la necesidad de la integracin nacional, latinoamericana y universal.

d) Extender su accin y sus servicios a la comunidad y promover su desarrollo integral, y

e) Cumplir las dems atribuciones que les sealen la Constitucin, la Ley y su Estatuto.

CAPTULO V: DE LOS ESTUDIANTES

Artculo 57.- Son deberes de los estudiantes:

a) Cumplir con esta ley y con el Estatuto de la Universidad y dedicarse con esfuerzo y responsabilidad a su formacin humana, acadmica y profesional.

Artculo 58.- De conformidad con el Estatuto de la Universidad los estudiantes tienen derecho a:

a) Recibir una formacin acadmica y profesional en un rea determinada libremente escogida, sobre la base de una cultura general;

b) Expresar libremente sus ideas y no ser sancionados por causa de ellas;

c) Participar en el gobierno de la Universidad;

d) Asociarse libremente de acuerdo con la Constitucin y la ley para fines relacionados con los de la Universidad; y

e) Utilizar los servicios acadmicos de bienestar y asistencia que ofrece la Universidad, as como los dems beneficios que establece la ley en su favor.

CAPITULO VIII: DE LA INVESTIGACION

Artculo 65.- La investigacin es funcin obligatoria de las Universidades, que la organiza y conduce libremente. Igual obligacin tienen los profesores como parte de su tarea acadmica en la forma que determine el Estatuto. Su cumplimiento recibe el estmulo y el apoyo de su institucin.

Artculo 66.- Las Universidades mantienen permanente relacin entre s y con las entidades pblicas y privadas que hacen labor de investigacin, a fin de coordinar sus actividades.

Son rganos regulares de investigacin humanista, cientfica y tecnolgica, apoyadas econmicamente por los organismos del Estado creados para fomentar la investigacin en el pas, as como por el aporte de entidades privadas, sea este voluntario o legal; dan preferencia a los asuntos y proyectos de inters nacional y regional; participan en los organismos encargados de formular la poltica nacional de ciencia y tecnologa.

Las Universidades publican anualmente un resumen informativo de los trabajos de investigacin realizados.

Artculo 67.- Las Universidades cooperan con el Estado realizando por iniciativa propia o por encargo de este, de acuerdo con sus posibilidades, estudios, proyectos e investigaciones que contribuyan a atender los problemas de la regin o del pas.

De acuerdo a clculos realizados en el estudio de carga global de enfermedad (CGE) dirigido por la OMS; En el mbito mundial, cinco de las diez primeras causas de AVPD (aos de vida perdidos por discapacidad) en 1990 fueron problemas neuropsiquitricos. Los trastornos mentales, en general, representaron aproximadamente el 33,0% de los AVPD y el 12,0% de los AVAD (aos de vida ajustados por discapacidad) en 1998, segn informe de la OMS y segn sus proyecciones indican que el trastorno depresivo mayor ocupar el segundo lugar de todos los AVAD para el ao 2020 convirtindose de esta manera en la segunda enfermedad de importancia a nivel mundial (2) tras la patologa cardiovascular. (3)Segn estudios realizados por El proyecto European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) determin que el 13% de los europeos desarrollar una depresin mayor en algn momento de su vida y un 4% lo hizo en los 12 meses previos a la realizacin del estudio (4). El nmero total de personas que padecen depresin en Europa alcanz los 21 millones en el ao 2004 (5).Entre los trastornos mentales en Amrica Latina y el Caribe, la depresin es la ms comn (5%), seguida por los trastornos de ansiedad (3,4%), la distimia (1,7%), el trastorno obsesivo compulsivo (1,4%), trastorno de pnico y psicosis no afectivas (1% cada una), y trastorno bipolar (0,8%), entre otros(6).En cuanto a la depresin infantil, la postura terica inicial en psicologa y psiquiatra, en confluencia con la creencia popular, planteaba la imposibilidad de referirse a la existencia de cuadros depresivos en los nios. Esta posicin respaldaba enfticamente el mito de la infancia feliz, puntualizando que la tristeza, las preocupaciones y los sentimientos de culpa que podra experimentar un nio nicamente seran de naturaleza leve y efmera, en tanto durante dicha etapa de la vida se carece de responsabilidades y problemas relevantes (7).

Ciertamente, la depresin infantil ha sido tema de debate en el mbito de la psicopatologa, enfrentando una fuerte batalla para ser reconocida no slo como entidad nosolgica propiamente dicha, sino como experiencia real en numerosos nios. En este contexto, pueden encontrarse perspectivas contrapuestas, inclusive dentro de un mismo enfoque terico, resultando representativo el sistema psicoanaltico, como parte del cual algunos autores han concebido que las condiciones psicolgicas necesarias para desarrollar este cuadro clnico no se han alcanzado en la niez, como es el caso de Rie (8) quien defendi que la prdida de autoestima, el autoreproche y la autoinculpacin que caracterizan a la depresin, requiere que las instancias psquicas del Supery y del Yo estn conformadas, lo cual no se logra sino hasta la adolescencia. Mientras por otra parte, de modo fundamental, autores como Ren Spitz y Melanie Klein difundieron conceptos como depresin anacltica y fase depresiva, respectivamente, que subrayan la probabilidad de que los nios y an los infantes, puedan vivenciar sentimientos o sndromes depresivos, con significativas consecuencias para su desarrollo mental posterior.

En el proceso de reconocimiento de su existencia, la depresin infantil cuenta asimismo con el aporte de la nocin de depresin enmascarada, que surge a partir de las observaciones de diversos estudiosos que detectaron que detrs de algunos problemas de aparicin en la niez y en la adolescencia, como las dificultades de rendimiento acadmico, la hiperactividad, el comportamiento oposicionista y agresivo, los sndromes ansiosos, entre otros, se encontraban alteraciones del estado de nimo, con forma de irritabilidad y sentimientos de disforia. Este descubrimiento llev a hipotetizar que la depresin infantil poda mantenerse latente, con manifestaciones conductuales y somticas equivalentes (9). Un mayor cuestionamiento a los planteamientos originales que descartaban la entidad clnica de la depresin prepuberal, condujo progresivamente al desarrollo de mltiples investigaciones y al incremento de la alerta en los profesionales de la salud respecto a la posibilidad de hallar indicadores de sintomatologa depresiva en los nios; aumentando simultneamente la preocupacin por la influencia de este padecimiento tanto sobre el funcionamiento social, emocional, escolar y fsico actual del nio, como sobre su crecimiento y la resolucin de las tareas evolutivas de la edad. De tal modo, en 1975, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en ingls) de los Estados Unidos, promulg la existencia de la depresin peditrica; y en 1980, la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) concedi formalmente la categora diagnstica a la depresin infantil, incorporndola en la tercera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSMIII).

Mndez et al (2002), consignan que la concesin de entidad nosolgica que recibi la depresin infantil ha promovido la produccin de estudios referentes a la misma en las ltimas dos dcadas. Parte de estos estudios corresponde a anlisis de tipo epidemiolgico, cuyos resultados cimientan an ms la relevancia del tema. En este sentido, es menester anotar que los estudios actuales sealan una prevalencia del 1 a 2% para los desrdenes depresivos en la niez; cifras que sufren un incremento del 3 al 8% durante la adolescencia (10), y que alcanzan una prevalencia a lo largo de la vida estimada en 20%, al trmino de la adolescencia.

En coherencia con los nmeros anteriormente citados, los hallazgos provistos por la investigacin sobre depresin peditrica, informan que la prevalencia del trastorno se incrementa con la edad; descubrindose tambin un aumento del nmero de nios y adolescentes que son diagnosticados con desrdenes de esta naturaleza; adems de que se registra un alarmante descenso en la edad de inicio de lo sintomatologa (11). Es por esto que planteo necesario conocer los niveles del problema mencionado. Formulacin del problema

Cual es la frecuencia y factores asociados a la sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos (poblacin no clnica) en los centros educativos de Cajamarca, 2013? Justificacin(OBSERVEN COMO ESTOY JUSTIFICANDO PARA QUE USTEDES HAGAN ALGO PARECIDO)La creciente carga de trastornos mentales que afecta a las poblaciones de Amrica Latina y el Caribe es demasiado grande y de carcter creciente para hacer caso omiso de ella (11). Por lo tanto, es una necesidad impostergable conocer la prevalencia de los trastornos mentales y entre ellas llevar a cabo investigaciones sobre trastornos depresivos y sintomatologa depresiva en adolescentes y nios, est sustentada tanto en los efectos negativos que esta entidad trae consigo en el desarrollo de las personas, as como en los alarmantes datos epidemiolgicos mas recientes.

La niez y la adolescencia, se caracterizan por acelerados cambios en el individuo a nivel fsico, cognoscitivo y social; Estos cambios convierten a estas etapas de la vida en perodos de mucha vulnerabilidad, cuando los nios o los adolescentes tienen dificultades para afrontar estos cambios de manera adecuada, pueden desarrollar diversos trastornos emocionales, como la depresin (12).

Por otro lado, refiere que el desarrollo de los nios y los adolescentes se ha visto afectado por los drsticos cambios sociales que han venido ocurriendo en las ltimas dcadas. Estos cambios, han repercutido en el funcionamiento y la configuracin de la familia, produciendo un incremento de los hogares desestructurados, de las familias monoparentales y de los divorcios, entre otros. Estas caractersticas de las familias se han convertido en factores de riesgo para la aparicin de la depresin infantil. As, el APA refiere que, en los diversos estudios epidemiolgicos hechos, la edad de inicio de los trastornos depresivos est disminuyendo entre las personas nacidas ms recientemente. Segn los ltimos estudios realizados para la poblacin general, en el Per, la depresin y los trastornos de ansiedad son los problemas ms frecuentes de salud mental (13).

En el ao 2003, en Cajamarca, se observa que 2 de cada 10 adolescentes han tenido ideacin suicida en los ltimos 12 meses. Adems, la depresin mayor es el trastorno clnico ms frecuente en esta ciudad, dado que 1 de cada 20 adolescentes reunira los criterios clnicos para ser diagnosticado. Para el caso de la poblacin infantil, se desconocen datos epidemiolgicos sobre la prevalencia de este trastorno. Por lo que si se dispone de mayor informacin, se hace ms factible 1) abogar mejor por los intereses de las personas que necesitan atencin, 2) adoptar polticas ms eficaces, 3) formular programas de intervencin innovadores y 4) adjudicar recursos en conformidad con las necesidades observadas. Objetivos de la investigacin

Objetivo general (OBSERVEN BIEN COMO LO PLANTEO Y HAGAN ALGO SIMILAR CON SU TRABAJO DE INVESTIGACION)Estimar la incidencia y factores asociados a la sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos (poblacin no clnica) en los centros educativos de Cajamarca en el ao 2013

Objetivos especficos

Determinar el grupo etario con mayor incidencia de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos en los centros educativos de Cajamarca en el 2013 Determinar el gnero con mayor incidencia de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos en los centros educativos de Cajamarca en el 2013 Determinar el tipo de centro educativo (nacional, privado, nacional mixto, privado mixto) con mayor incidencia de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos de los centros educativos de Cajamarca en el 2013 Determinar el nivel educativo (Primaria - Secundaria) con mayor incidencia de sintomatologa depresiva en alumnos de 7 a 15 aos de los centros educativos de Cajamarca en el 2013. Determinar la presencia del maltrato fsico - psicolgico (bullying) como posible factor influyente en el desarrollo de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos de los centros educativos de Cajamarca en el 2013 Determinar la procedencia (Rural, Urbano) de los estudiantes con mayor incidencia de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos de los centros educativos de Cajamarca en el 2013 Determinar la frecuencia con que los hogares constituidos (biparentales) y los disfuncionales representan un factor influyente en el desarrollo de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos de los centros educativos de Cajamarca en el 2013 Determinar la frecuencia con la que el trabajo infantojuvenil representan un factor de riesgo en el desarrollo de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos de los centros educativos de Cajamarca en el 2013 Determinar la frecuencia con la que el desarrollo acadmico inadecuado y grado de repitencia representan un factor de riesgo en el desarrollo de sintomatologa depresiva en estudiantes de 7 a 15 aos de los centros educativos de Cajamarca; en el 20132. Marco terico

Antecedentes del problema (VEMOS EL COMPORTAMIENTO DEL PROBLEMA DE MANERA MACRO LUEGO A MICRO)Los estudios realizados en los ltimos decenios en amrica latina y el caribe muestran un problema notablemente creciente; En efecto, en 1990 se estim que las afecciones psiquitricas y neurolgicas explicaban 8,8% de los aos de vida ajustados por discapacidad (DALY) observados en Amrica Latina y el Caribe (14). En 2002, esa carga haba ascendido a ms del doble, 22,2%, segn datos obtenidos del sitio web del proyecto Carga Mundial de Morbilidad de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El excedente de discapacidad aportado por las enfermedades mentales obedece, en parte, a que aparecen a una edad ms temprana que otras enfermedades crnicas (15). En Amrica Latina y el Caribe esta carga, que es cada vez mayor, podra obedecer a la transicin epidemiolgica, es decir, al desplazamiento de las enfermedades transmisibles por las enfermedades crnicas; a que se presta mayor atencin a ciertos trastornos emergentes, tales como la violencia y el sida; y a un cambio en la estructura poblacional que lleva a que un mayor nmero de personas alcancen la edad que las coloca en riesgo de sufrir los trastornos mentales propios de la adultez (16). Con respecto a estos ltimos cambios, cabe recordar que el Banco Mundial proyecta que entre 2000 y 2015 la poblacin total de Amrica Latina y el Caribe aumentar en 28%, de 508 a 622 millones de personas (17). Esas proyecciones indican que el aumento poblacional ms rpido se observar en el grupo de personas de edad ms avanzada. La poblacin de 50 aos de edad o ms aumentar en ms de 60%; la que se encuentra entre los 50 y 64 aos de edad ver un aumento de 68%, y la de 65 aos o ms ascender en 49%. La poblacin entre los 15 y 49 aos de edad, que corre el mayor riesgo de sufrir los trastornos mentales que aparecen en la edad adulta, aumentar en 22%.A pesar de la necesidad de informacin sobre prevalencia de problemas de salud mental en nios y adolescentes en Latinoamrica, los estudios son escasos. Los que han utilizado instrumentos diagnsticos estandarizados para trastornos psiquitricos estn limitados a Brasil (18). Los estudios realizados en Brasil evalan solo nios y la investigacin mexicana solo a adolescentes. En Chile, un estudio de nios escolares utiliz una entrevista semi-estructurada clnica aplicada por becados de psiquiatra (19). En Montevideo, Uruguay se utilizaron cuestionarios de tamizaje para evaluar problemas de salud mental (20).

El estudio nacional de Puerto Rico utiliz la entrevista DISC-IV y la tradujo al espaol (21). En Estados Unidos, existen varios estudios de ciudades y regiones. El estudio longitudinal de Great Smoky Mountains en Carolina del Norte, reevalu a nios de 9 a 16 aos anualmente, mostrando la evolucin a largo plazo, las continuidades y discontinuidades de los trastornos psiquitricos (22). El primer estudio nacional de prevalencia en adolescentes norteamericanos revel una prevalencia global de 22%. Tambin se hicieron estudios a nivel nacional en Israel (23).

De acuerdo a un estudio realizado en chile el 2012 las cifras de prevalencia globales fueron ms altas que en la mayora de los pases 22.5%, al igual que lo encontrado en estudios de poblacin adulta. Sin embargo, el estudio nacional de adolescentes norteamericanos tiene la misma tasa que el chileno (24). Otro dilema que plantean los sistemas de clasificacin internacional de enfermedades psiquitricas son los hallazgos de alta tasa de comorbilidad, es decir, nios y adolescentes que cumplen los criterios diagnsticos para dos o ms trastornos psiquitricos y que alcanzan entre 24 y 29% (25).En estudios realizados en el Per, en el ao 2003, se ha encontrado que, en la poblacin general, la depresin y los trastornos de ansiedad son los problemas ms frecuentes de salud mental (26). En la sierra, estudios realizados en las zona urbanas de los departamentos de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, han encontrado que el trastorno depresivo es el ms prevalente en la poblacin adulta y adolescente con 16.2% y 5.7% respectivamente. Los adolescentes presentan una mayor tasa de indicadores suicidas, en ellos se observa que un 29,6% alguna vez en su vida ha presentado deseo suicida (Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi [IESM HD-HN], 2003).

En un estudio realizado por Salazar (2004) en Huancayo con 240 escolares entre 12 y 16 aos, se encontr una prevalencia de depresin mayor de 12.08%, utilizndose para el diagnstico la entrevista Clnica Estructurada para el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, y una prevalencia de sntomas de 34.5% con el Inventario de Depresin Infantil (CDI). Tambin se encontr una mayor prevalencia en las mujeres y en el rango de edad entre 15 a 16 aos.

Ms especficamente, en un estudio epidemiolgico realizado en Cajamarca en el 2003, con una muestra de 463 adolescentes varones y mujeres, se encuentra que el trastorno clnico ms frecuente es el episodio depresivo, con una tasa de 4.4 %; por otro lado, en relacin a la prevalencia de estados de nimo, entre el 8.2 y el 19.0% de los adolescentes manifiestan un predominio de sentimientos disfricos relacionados con la depresin (sentimientos de pena, tristeza, tensin, angustia, irritabilidad, aburrimiento y preocupacin). Respecto a la ideacin suicida, en este estudio el 26.2% ha presentado deseos suicidas alguna vez en su vida, el 13.9 % en el ltimo ao y 5.8% en el ltimo mes. Adicionalmente, el 2.2 % ha intentado suicidarse alguna vez en su vida, mientras que el 1.8% lo ha intentado en el ltimo ao, presentndose cifras ms elevadas en el grupo de edades entre 15 y 17 aos.

A partir de estos datos se deduce que la depresin mayor es el trastorno clnico ms frecuente, dado que uno de cada 20 adolescentes reunira los criterios clnicos para ser diagnosticado (IESM HD-HN, 2005). En los estudios realizados ltimamente a nivel nacional no se incluy a la poblacin infantil; por lo que no contamos con datos precisos acerca de las condiciones de salud mental en los nios.DEFINICIN Y CARACTERSTICAS DE LA DEPRESIN INFANTIL

Empezaremos precisando que en esta investigacin tomaremos el concepto genrico de depresin infantil el cual de acuerdo a Domnguez y Torres (1996) es aplicable tanto a nios como a adolescentes.

La depresin infantil y por ello la de los adolescentes ha existido desde siempre, como lo reflejan textos literarios que hacen referencia sobre la nostalgia o melancola en nios desde el siglo XVII (27). Los psiquiatras europeos Griesinger, Delasiauve y Moureau de Tours en el siglo XIX, describen la existencia de estados depresivos en la infancia (28).

Sin embargo, a partir de la dcada de 1930, el psicoanlisis ortodoxo, apoyndose en la inmadurez de la estructura superyoica en las primeras etapas del desarrollo, niega la existencia de la depresin infantil (Jimnez, 1995); esta postura influy, en cierta medida, de modo negativo en el avance de la investigacin de la depresin infantil (29) y dio inicio al debate sobre su existencia por casi medio siglo. Sin embargo, no todos los tericos psicodinmicos compartan esta postura y muchos de ellos como Klein, Spitz y Bowlby, entre otros, se interesaron y se anticiparon al estudio de la depresin infantil (30).

En el perodo en el que an no se aceptaba del todo la existencia de la depresin infantil, gran parte del desacuerdo entre los tericos era de tipo semntico, debido a la naturaleza compleja y polimorfa de esta entidad patolgica (31).

En la dcada de 1960, surge la postura terica que sostena que la depresin infantil se mostraba enmascarada por otros sntomas conductuales, tales como la irritabilidad o la indisciplina escolar, manifestaciones que tenan poco que ver con los sntomas comunes atribuidos a la depresin (32). La depresin infantil es admitida por primera vez como desorden mental en el IV Congreso Europeo de Paidopsiquiatra, celebrado en 1971, lo cual da inicio a la progresiva aceptacin de esta entidad. Entre 1978 y 1980 surge la polmica entre

Lefkowitz & Burton y Costello. Por un lado, Lefkowitz & Burton (1978), referan que el concepto de la depresin infantil es inconsistente e insustancial puesto que, de acuerdo a su revisin de literatura clnica, los sntomas que se consideran propios de esta patologa son transitorios y remiten espontneamente; asimismo, aparecen con elevada frecuencia en los nios, por ello lo consideraban un sntoma normal del

crecimiento y no psicopatolgico. Por otro lado, Costello (1980) refuta esta postura, esclareciendo la distincin entre sntoma y sndrome; siendo la depresin un sndrome, dado que no es transitorio ni remite espontneamente, como s podra suceder si se tratara de algunos sntomas.

Finalmente, en 1980, con la publicacin del DSM III de la APA, se logra un consenso de las distintas posiciones tericas respecto a la existencia de la depresin infantil, siendo formalmente reconocida (33). Gracias a este consenso de los criterios, se pudo crear y refinar instrumentos diagnsticos con el fin de investigar ms adecuadamente esta entidad, lo cual trajo, a su vez, mejoras en su definicin y progresos en su comprensin (34). As, se puede ver que el inters que ha suscitado la depresin infantil ha aumentado en forma muy clara en las dos ltimas dcadas (35), pasando a constituirse en uno de los temas de mayor inters de la psiquiatra y la psicologa infantil, lo cual est probado por el creciente aumento de la bibliografa presente sobre este tema en los ltimos aos, como lo demuestra una reciente investigacin bibliomtrica hecha por Diez (2003) en Espaa.

Como veamos lneas arriba, gran parte de las dificultades para la aceptacin conjunta de la existencia de la depresin infantil estaba dada por la confusin semntica, es decir, por la falta de acuerdo en su conceptualizacin. Por ello, Cuevas y Teva (2006); Wicks-Nelson e Israel (1997) siguiendo el planteamiento de Costello (1980) encuentran como paso importante para precisar la definicin de la depresin infantil, diferenciar entre lo que es la depresin como sntoma, como sndrome y como trastorno.

La depresin-sntoma, se entiende como un estado de nimo disfrico (identificada por el sujeto como sentirse desgraciado, triste, melanclico, pesimista, etc.), que se experimenta en cualquier momento del ciclo vital, como consecuencia de vivencias que pueden resultar negativas o dolorosas para la persona; dicho estado tiene una naturaleza temporal. Wicks-Nelson e Israel (1997) refieren adems, que ste es el sentido ms coloquial del trmino depresin y que no implica enfermedad.

La depresin-sndrome, se refiere a un conjunto de sntomas concomitantes con el estado dsfrico, asociados a problemas somticos (trastornos vegetativos), conductuales (cambios psicomotores), cognitivos y motivacionales (36). Cuevas y Teva precisan que si el sndrome es producto de antecedentes previos de tipo psicolgico, psiquitrico, mdico o ambiental, ste pasara a ser un problema secundario.

La depresin-trastorno, tiene connotaciones ms amplias que lo que representa la depresin como sndrome; pues, adems, se presenta de forma persistente y repercute de manera negativa en diversas reas de la vida del nio o del adolescente; adicionalmente se reconocen ciertos elementos que han predispuesto y que mantienen la presencia del trastorno; como son, la historia familiar, el contexto, los aspectos biolgicos, cognitivos, etc. (37).

As, lo que se entiende por depresin infantil es lo que corresponde al trastorno. En la actualidad, nadie duda de la existencia de este trastorno; sin embargo, existen divergencias en los investigadores frente a la pregunta de si los nios o los adolescentes pueden experimentar la gran variedad de aspectos afectivos, somticos, cognitivos y conductuales que experimentan los adultos con depresin mayor (38).

Algunos autores consideran que los sntomas de los nios y adolescentes pueden ser equiparables a los del adulto, mientras que otros piensan que es necesaria una evaluacin de los sntomas considerando los diferentes niveles del desarrollo.

Descripcin clnica de la depresin infantil

Podemos hacer una descripcin clnica de la depresin infantil en funcin de las dos posturas planteadas anteriormente.

En la lnea terica que considera que la depresin infantil presenta caractersticas equiparables con la depresin en adultos, se encuentran las clasificaciones internacionales de trastornos mentales como el DSM-IV y el CIE-10. En la misma lnea, otros autores como Waslick et al. (2003) refieren que los sntomas de la depresin infantil son muy similares a lo largo del espectro evolutivo y que slo una pequea minora de nios y adolescentes presentan diferencias por lo que no proponen un enfoque evolutivo.

La clasificacin propuesta en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Asociation [APA], 2002) considera para nios y adultos los mismos criterios diagnsticos (Ver Tabla 1), salvo dos caractersticas que lo diferencian: (a) la aceptacin de que, en nios y adolescentes, la irritabilidad puede reemplazar el estado de nimo depresivo; y (b) que los nios o adolescentes no solo subirn o bajarn de peso; sino que, al estar en proceso de crecimiento, se considera que la inapetencia y la falta de un peso

adecuado para su edad es un indicador importante a tomar en cuenta.

Los autores del CIE-10 (Organizacin Mundial de la salud [OMS], 2007) no reconocen ningn criterio especfico en funcin de la edad. Sin embargo, los criterios diagnsticos del CIE-10 se diferencia del DSM-IV-TR, pues consideran que la prdida de la autoestima es un sntoma separado del criterio de sentimiento inapropiado de inutilidad y culpa excesivas e inapropiadas; as como tambin, se diferencian en el nmero de sntomas utilizados para los criterios diagnsticos, por lo menos seis aparte de los sntomas generales.

La segunda lnea terica, considera que la depresin infantil debe conceptualizarse a partir de un criterio evolutivo. Postula que es necesario una evaluacin de los sntomas a travs de los niveles del desarrollo, planteando que a pesar de que la depresin infantil posee similitud con la depresin adulta, tiene caractersticas que la diferencian, las cuales estn originadas bsicamente en la naturaleza evolutiva del nio y del adolescente. Al respecto, Del Barrio (2005) y Kowatch, Emslie y Kennard (1996), refieren que esta influencia se manifiesta en los desencadenantes, en la forma en que se expresan los sntomas, en el curso y en el pronstico del trastorno.

Los autores pertenecientes a esta lnea terica, critican el hecho de que las clasificaciones internacionales no toman en cuenta, con la especificidad necesaria, las caractersticas propias de la niez y la adolescencia. Kowatch et al. (1996), refieren que las clasificaciones propuestas especficamente para los nios y adolescentes limitan y describen ms adecuadamente, para este grupo etreo, las caractersticas de esta patologa.

Tipos de depresin

La forma en que se pueden clasificar la depresin es muy variada, debido sobre todo a su complejidad. Tomaremos como base la clasificacin hecha por Del Barrio (2005), dado que es la que abarca de manera ms amplia y actual las depresiones infantiles. Esta autora las clasifica de acuerdo a su curso, su severidad, su causalidad, su modo y frecuencia, su carcter evolutivo, su sintomatologa y su duracin.

Por el curso, se pueden clasificar en depresin unipolar, que solo manifiesta un episodio depresivo y su pronstico es bueno; y en depresin bipolar, donde se alternan los episodios depresivos con los maniacos y tiene mal pronstico (Cuevas y Teva, 2006; Del Barrio, 2005).

Por la severidad, se pueden encontrar los tipos de depresin considerados en el DSM-IV-TR (APA, 2002). La depresin mayor, la cual cumple con los criterios mencionados en la Tabla 1, presentndose con numerosos e intensos sntomas; y la distimia, que presenta sintomatologa menos severa y numerosa, pero persistente por varios aos.

Por las causas que las generan, pueden ser: exgena, la cual se debe etiolgicamente a causas externas (eventos psicosociales negativos) que estn relacionadas directamente con su aparicin; y endgenas, que se generan de manera inexplicable y tienen una etiologa interna, por ejemplo un dficit tiroideo.

Por su modo y su frecuencia, encontramos las depresiones agudas, las que solo presentan un nico episodio y que se asocia a algn acontecimiento negativo que ha impactado a la persona; y las depresiones crnicas, que presentan varios episodios recurrentes sin la presencia de factores de riesgo que la desencadenen (Del Barrio, 2005).

Por su carcter evolutivo, ya ha sido descrita anteriormente. Son, la depresin sensoriomotriz, pre-escolar, escolar, y adolescente. Por su sintomatologa, podemos encontrar la depresin pura, que es similar a las depresiones descrita en el DSM-IV-TR, ms asociada con las depresiones adultas; y la depresin enmascarada o mixta, que es la depresin que muchas veces se oculta, se confunde o se entremezcla con problemas distintos, algunos autores la consideran ms caractersticos de las depresiones infantiles (Del Barrio, 2005).

Por su duracin, podran clasificarse en transitorias y duraderas, Nolen-Hoeksema, et al, sealan que, segn sus estudios longitudinales, las depresiones infantiles no suelen ser transitorias (como se haba dicho en un inicio para negar la existencia de la depresin infantil) pues se observa que existe una alta presencia de sintomatologa depresiva a lo largo del tiempo, adems de existir elevado ndice de recurrencia.INVENTARIO DE DEPRESIN INFANTIL (CDI) DE KOVACS

La evaluacin tiene como objetivo principal comprender al nio con depresin para poder implementar estrategias de solucin especficas al caso, Para ello, es necesario tomar en cuenta los diversos aspectos que la diferencia de la evaluacin con adultos. En ese sentido, se tienen que tener especial cuidado en las particularidades del cuadro psicopatolgico y el aspecto evolutivo del nio y del adolescente. Tambin, se deben tomar en cuenta las cuestiones prcticas (que corresponden a la seleccin y la pertinencia de los instrumentos, la duracin, etc.), la estandarizacin de los instrumentos utilizados (que posea valores normales adecuados al nio evaluado), la confiabilidad y la validez (que los instrumentos utilizados midan lo que pretenden y que proporcionen informacin clnicamente til) Entre las dificultades que podemos encontrar a la hora de la evaluacin de la depresin infantil, tenemos: Algunos aspectos no pueden ser visualizados o entendidos por el nio, debido a su desarrollo cognitivo.

Debido a las limitaciones que se tienen para evaluar a los nios, y muchas veces a los adolescentes, se pueden requerir varias fuentes de informacin (padres, maestros, cuidadores) que muchas veces resultan contradictorias con la informacin dada por el paciente.

Existencia de variabilidad en los criterios diagnsticos, por la relevancia que se puede poner en determinados factores, dadas las diferentes conceptualizaciones de la depresin infantil y su diversidad etiolgica.

En el Per, adems, se presentan otros factores que podran dificultar la evaluacin y por consiguiente la investigacin. Entre los ms importantes encontramos la diversidad cultural, la falta de recursos invertidos por el estado en el campo de la salud mental y la centralizacin de las investigaciones en Lima; la cual centraliza tambin los instrumentos disponibles para un solo grupo humano. En ese sentido, la labor de actualizar, adaptar y crear instrumentos psicolgicos que permitan este objetivo resulta ser de mucha importancia.

Los instrumentos que se utilizan en la evaluacin de la depresin infantil se pueden clasificar en entrevistas estructuradas, autoinforme, informes de terceras personas, observacin, autorregistro y registros psicobiolgicos y biolgicos. Para la presente investigacin, solo revisaremos el Inventario de Depresin Infantil (CDI), que se clasifica dentro de los instrumentos de tipo autoinforme.

Este inventario, es el instrumento ms utilizado y aceptado por los diversos expertos en el tema de la depresin infantil. Tiene por objetivo evaluar la sintomatologa depresiva, se usa en la evaluacin, investigacin y el rastreo de casos (screening). El CDI, al ser el primer instrumento publicado para evaluar la depresin infantil, ha sido extensamente utilizado y se ha convertido en un instrumento bsico. Su aplicacin en diferentes contextos permite la comparacin de los datos obtenidos en muestras de diversos pases y continentes. Asimismo, ha demostrado ser vlido y confiable en muchos de los mbitos donde se han comprobado sus cualidades CARACTERSTICAS DE LA PRUEBAEl Inventario de Depresin Infantil (CDI) ha sido diseado para medir la sintomatologa depresiva en nios y adolescentes. Es una prueba fcil de leer y comprender pues ha sido creada para un nivel muy bsico de escolaridad por lo que se puede aplicar desde los 7 aos.

La ltima versin del CDI (2004) en espaol presenta 27 tems, cada uno de ellos expresados en tres frases que muestran, en distintas intensidades o frecuencias, la presencia de sintomatologa depresiva en el nio o el adolescente. El contenido de estos tems cubre la mayor parte de los criterios utilizados para el diagnstico de la depresin infantil. El resultado de la prueba permite obtener datos acerca del nivel de la depresin total y de dos escalas adicionales: Disforia y Autoestima negativa.

La prueba puede ser aplicada individual o colectivamente. Se recomienda la aplicacin individual en nios pequeos y en poblacin clnica, mientras que su uso colectivo facilita el uso de la prueba en la investigacin y el rastreo de casos (screening). Para la aplicacin de la prueba, se pide a los participantes que escriban sus datos personales y luego el evaluador debe leer las instrucciones en voz alta, poniendo especial atencin en que los nios pequeos atiendan y comprendan las instrucciones. Slo se necesita la hoja de respuestas, un lpiz y un borrador. La aplicacin dura entre 10 y 20 minutos.

La calificacin de cada tem se hace con una escala de 0 a 2 puntos, la puntuacin de 0 corresponde a la intensidad o frecuencia de aparicin ms baja del sntoma, el 1 corresponde a la intensidad o frecuencia media y el 2 a la mayor frecuencia e intensidad. Luego de esta calificacin, se podr obtener la puntuacin directa de la escala de Disforia, sumando los puntajes de los tems 2, 3, 6, 11, 13, 14, 15, 19, 23, 24 y 26; y la puntuacin directa de la escala de Autoestima, sumando los puntajes de los tems restantes 1, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 25 y 27. La suma de ambas escalas nos proporcionar la puntuacin directa de depresin. Indicndonos el nivel de sintomatologa depresiva.ANLISIS DE LA CONFIABILIDAD DE LA VALIDACION DEL CDI EN CAJAMARCA

En el anlisis total de la prueba, se obtiene un Alfa de Cronbach de 0.79, por lo que se puede decir que la prueba alcanza una confiabilidad aceptable

Adicionalmente, se calcul la correlacin tem-test como una medida de la discriminacin del tem, de la cual se encontr una adecuada correlacin tem-test corregida en la mayora de los tems a excepcin del 06, 11 y 19, los cuales presentan una correlacin por debajo de 0.2. A pesar de estos resultados, se decidi conservar dichos tems para no alterar la prueba en su conjunto.

El anlisis de la confiabilidad por mitades, utilizando la correccin de la correlacin con la frmula de Spearman, da un resultado de 0.79 con una significacin menor a 0.05, lo cual nos indica que es una correlacin aceptable. Por ello, se puede decir que la prueba alcanza aceptable nivel de confiabilidad por mitades. El anlisis de la estabilidad temporal dio como resultado una correlacin positiva considerable de 0.776 y significativa (p