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Registros de Enfermagem
Realização COREN-RS subseção Santa Cruz do Sul
Apoio UNIVATES Lajeado RS 07/11/08
Ms. Enfª Jane Isabel Biehl – COREN-RS 11.260Prof. e Consultora em Enfermagem
E-mail [email protected]
Acreditamos que:
“cuidar da vida é o atributo mais
valioso que a Enfermagem tem a
oferecer à humanidade...”
WATSON –1988
Registros de Enfermagem
Compreendendo o Prontuário do Paciente: a sede dos
Registros
Prontuário do Paciente
“Prontuário do paciente é o conjunto de informações e documentos referentes a um paciente e sua doença, independente do tempo de permanência do mesmo na instituição”.
Prontuário do PacienteO prontuário do paciente é um importante documento referente não apenas à anamnese do paciente, mas também a todos os cuidados médicos prestados, relatórios da enfermagem. Serve tanto para avaliar a evolução da doença, como para defesa do profissional de saúde, paciente e dados estatísticos.
Desta forma entende-se por prontuário do paciente não apenas registros da anamnese, mas todo acervo documental, padronizado, organizado, conciso
Histórico do Prontuário do paciente A palavra prontuário origina-se do latim promptuariu, que
significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento.
Encontram-se sinais de sua existência desde a idade da pedra, há 4.500 anos antes de cristo. O primeiro Hospital foi o de São Bartolomeu, na Inglaterra, fundado em 1137.
Histórico do Prontuário do paciente
Na área da enfermagem teve início com Florence Nightingale, precursora da enfermagem moderana, quando
tratava feridos da guerra da Criméia. No século XIX (1854-1856)
Finalidades do Prontuário Para o paciente:- Atendimento- Obtenção diagnóstico;- Tratamento mais rápido;- Eficientes;- Econômicos;- Comunicação entre diferentes equipes;- Dispensar ou simplificar interrogatórios;- Redução tempo de permanência;- Defesa do paciente
Para o Hospital:- Rotatividade dos pacientes;- Maior lucro para o hospital;- Reduz uso indevido de equipamentos e
serviços;- Defesa de acusações contra o hospital;- Demonstra o padrão de atendimento
prestado no hospital.
Contribuição Enf. Fernanda D. Guedes
Para a equipe de saúdePesquisa;- Intercomunicação;- Integração da equipe de saúde;- Comparar as diferentes condutas
terapêuticas e analisar;- Continuidade e verificação do estado
evolutivo ou não, dos cuidados de saúde.
Composição do Prontuário Não existe uma definição, na legislação
brasileira, sobre o conteúdo obrigatório. Porém, o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) através da ordem de serviço 5/83 enumera o seguinte:
Capa Anamnese a exame físico; Exames complementares;
Prontuário do Paciente Composição básica
Identificação individual Anamnese do paciente Ficha de evolução Prescrição médica Registro Gráfico de Sinais Vitais Descrição cirúrgica Descrição anestésica Partograma/ Ficha de recém nascido Sumário de alta Laudos de exames realizados
Prontuário do Paciente Preenchimento da documentação
Assinaturas/Carimbos Prescrições médicas diárias Registro da evolução do paciente diário Registro dos sinais vitais diário Descrição cirúrgica Descrição anestésica CAT- Em casos de acidentes de trabalho Anexar laudos comprovantes de exames complementares
Prontuário do Paciente Por que guardar?
Defesa do Hospital Defesa do paciente Defesa do médico Ensino e pesquisa Arquivo do paciente
Por quanto tempo? 10 anos no mínimo 21 anos no caso dos prontuários de parto
Prontuário do Paciente
Quem tem acesso ao prontuário do paciente?
O paciente A equipe multidisciplinar que está prestando
os cuidados aos pacientes Ao portador de ordem judicial com liberação
de acesso ao prontuário.
Protuário do Paciente em Papel
Tem sido largamente utilizado no decorrer do tempo, e constitui-se o documento que permite ao profissional ou instituição de saúde acompanhar a evolução do paciente.
No entanto muitas vezes representa um problema a ser enfrentado
Vantagens- Facilidade no manuseio;- Conteúdo livre;- Maior liberdade na hora de escrever;- Facilmente transportados;- Não exige treinamento especial;- Nunca sai do ar;- É amigável para a maioria das pessoas
Desvantagens
- Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível;- Preenchimento incompleto;- Transcrição de dados para as pesquisas;- Arquivos em pastas para armazenagem;- Fragilidade do papel;
Desvantagens
- Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível;
- Preenchimento incompleto;- Transcrição de dados para as pesquisas;- Arquivos em pastas para armazenagem;- Fragilidade do pape
Prontuário Eletrônico
É um registro on-line do paciente, que pode ser compartilhado por vários usuários do hospital, cuja
finalidade é facilitar a assistência.
A proposta básica do prontuário eletrônico do paciente, é unir todos os diferentes tipos de informações produzidas em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Ou seja, um estrutura eletrônica para manutenção de informações sobre o estado de saúde durante todo o seu tempo de vida.
Contribuição Enf. Fernanda D. Guedes
Benefícios O texto é legível; Reduzir erros; Padronizar os planos de cuidado; Acesso rápido e eficiente; Beneficia a pesquisa; Armazenamento mais fácil;
Desvantagens Grandes investimentos de hardware,
software e treinamentos; Os usuários podem não se
acostumar com a informatização; Sair fora do ar; Segurança das informações.;
Registro de Enfermagem É um documento valioso, para o
paciente e equipe de saúde. É direito de todo paciente ou
responsável, obter a cópia integral de seu prontuário.
O preenchimento é obrigação e reponsablidade da equipe de saúde.
Registro de Enfermagem
A Prática do Registro de Enfermagem
Registro de Enfermagem Registrar é, além de documentar,
uma forma de comunicar, estabelecendo por escrito as ocorrências clínicas do paciente, as ações assistenciais executadas, os problemas reais e potenciais identificados, bem como as medidas implementadas.
Registro de Enfermagem Quando corretamente preenchido em
letra legível, devidamente assinado e carimbado, é e tem sido a principal peça de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncia por mau atendimento com indícios de imprudência, negligência e imperícia.
REGISTROS DE ENFERMAGEM
Aprendemos que devemos registrar todos os procedimentos e cuidados que realizamos na assistência de enfermagem.
PORQUE MUITAS VEZES NÃO O FAZEMOS?
Os registros de enfermagem além de ser um dever é uma obrigação dos profissionais de enfermagem.
REGISTROS DE ENFERMAGEM
DOCUMENTO
Os impressos para anotações de enfermagem são documentos legais nos quais deve constar todos os dados do paciente. Desde a sua entrada no hospital até o momento de sua saída
AUDITORIA
No caso de auditoria do sus- convênios- órgãos públicos.
Os registros corretos e confiáveis ,são uma segurança para os profissionais e para a instituição.
ÉTICO
O código de ética dos profissionais de enfermagem.
LEI Nº. 5.905.73Resolução 311/2007
O QUE EU DEVO ESCREVER? Tudo que esteja relacionado ao
tratamento do paciente.
A anotação é feita pelo profissional que presta assistência ao paciente.
As anotações devem ser: Descritivas,claras,sucintas,completas,
exatas,objetivas e livres de julgamento.
O QUE EU NÃO DEVO ESCREVER?
O que não está relacionado ao tratamento do paciente;
Coisas que possam comprometer os profissionais ou a instituição.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PRONTUÁRIO: NOME COMPLETO DO PACIENTE
NÚMERO DO REGISTRO DE INTERNAÇÃO
UNIDADE – LEITO
DATA E HORÁRIO DOS PROCEDIMENTOS
ASSINATURA DO MÉDICO-CRM
ASSINATURA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM e carimbo
TODOS OS PROFISSIONAIS QUE UTILIZAM O PRONTUÁRIO DEVEM ASSINAR TUDO O QUE REGISTRAM .
SEMPRE!
TIPO DE RASURAS MAIS COMUM:
USO DE CORRETIVO
RISCOS
PAPEL COLADO
PASSAR CANETA EM CIMA DO QUE JÁ ESTÁ ESCRITO
Toda medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional.
Se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado.
COMO JUSTIFICAR? CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO
COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO......
SUSPENDER
MODIFICAR
ABRIR NOVO ÍTEM
ESCREVER QUE ESTÁ CANCELANDO DETERMINADO ÍTEM.
REGISTROS QUE OS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM REALIZAM:
CONSULTA E DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM.
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
PROTOCOLOS
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM E PREPARO PARA ALTA
REGISTROS /CONTROLES DE ENFERMAGEM
QUAIS OS REGISTROS QUE O PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM DEVE FAZER
Deve registrar todas as observações feitas em relação
ao paciente, com explicação dos resultados, intercorrências
do tratamento, cuidados prestados, a evolução dos
sinais e sintomas e as orientações ministradas.
REGISTROS DE ENFERMAGEM SINAIS VITAIS
HIGIENE E CONFORTO
MEDICAÇÕES
SOROTERAPIA
•HEMOTERAPIASHEMOTERAPIAS
•ALIMENTAÇÃOALIMENTAÇÃO
•ELIMINAÇÕESELIMINAÇÕES
MONITORIZAÇÕES CATETERIZAÇÕES CURATIVOS DRENAGENS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
VENTILAÇÃO-OXIGENAÇÃO-ASPIRAÇÃO
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ALTERAÇÕES DE SENSÓRIO ORIENTAÇÕES
REGISTROS DE ENFERMAGEM
DEAMBULAÇÃO
RESTRIÇÕES
TRANSPORTE
COLETA DE EXAMES
SAÍDAS PARA EXAMES FOR A DO HOSPITAL
REGISTROS DE ENFERMAGEM
PREPARO PARA EXAMES-CIRURGIAS
CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO
BALANÇO HÍDRICO
INTERCORRÊNCIAS
ÓBITO
REGISTROS DE ENFERMAGEM
INFORMAÇÃO NÃO
REGISTRADA É
INFORMAÇÃO PERDIDA
REGISTROS DE ENFERMAGEM
Deve-se deixar bem claro que a anotação é um
instrumento valorativo de grande significado na
assistência de enfermagem e na sua continuidade,
tornando-se pois, indispensável na aplicação
do processo de enfermagem
REGISTROS DE ENFERMAGEM
INFORMATIZAÇÃO A prescrição sai com medicamentos aprazado;
Os cuidados devem ser aprazados manualmente;
Deve ser conferido o aprazamento;
A prescrição deve ser assinada pelo médico;
O enfermeiro ou técnico antes de liberar a prescrição para a farmácia precisa fazer o pedido de materiais ,e excluir os se necessário;
O pedido de materiais pode ser feito via prescrição zero;
A PRESCRIÇÃO É VÁLIDA POR 24H
HORÁRIOS PADRONIZADOS
INTERNAÇÃO-IMEDIATAMENTE
APRAZAR PRESCRIÇÕES MANUAIS E CUIDADOS.
SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS
REGISTROS DE ENFERMAGEM
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
ASSINATURA
FARMÁCIA
REVISÃO
GUARDA DE MATERIAIS
REGISTROS DE ENFERMAGEM
OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM E OS REGISTROS CORRETOS FAVORECEM PARA QUE:
O paciente tenha uma recuperação em tempo menor. Diminua o tempo de permanência $ Evita-se falta de material para 24h $ Ocorra uma racionalização de mat-med $ Reduz estoques $ Diminua os estornos $ Diminua gastos $ Evite-se glosas $ Melhore a receita do hospital $
Diante desta situação sobre a quantidade e a qualidade das anotações. Leva-nos a perguntar:
- Será que os enfermeiros e técnicos reconhecem a importância das anotações do seu trabalho?
- Por que a Enfermagem omite informações importantes?
- Por que esses profissionais consentem que as anotações sejam monótonas, rotineiras e ineficientes?
A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente em prontuário, dos fatos relacionados com pacientes hospitalizados:
- Pode caracterizar um tipo de delito denominado falsidade ideológica, previsto no Código Penal, art 299
Composição das anotações de enfermagem sob o ponto de vista
ético e legal Incisa: decisiva, pronta, direta, sem rodeios Precisa: exata, certa, definida, clara Concisa: resumida, sucinta, breve Completa: inteira , acabada Correta: isenta de erros, elegante, apropriada Objetiva: real, existente Clara: fácil de entender
Código de Ética dos profissionais de Enfermagem lei Nº 5.905/73
Art.35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.
Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais,completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987 que regulamenta a lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 que dispõe do exercício profissinal de enfermagem:
Art. 14, inciso II, “Relata a incubência a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades de assistência de enfermagem”.
Respaldo jurídico
Frente a situações conflitantes onde possa gerar algum tipo de reclamatória- processo contra os profissionais e ou instituição. Tem que haver:
FIDELIDADE NOS REGISTROS
O que NÃO deve conter no prontuário do pacinte
Não usar termos que deem conotação de valor, tais como:
- “bem”, “mal”, “muito”, “bastante”, “pouco”, “razoável”.
Evitar termo vagos tais como:- “regular”, “bom”, “normal”, “comportamento
anormal”, “bem desenvolvido”.- “hábitos fisiológicas normais”, “sem
intercorrências”, e “sem queixas”.
Toda medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional, se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado.
Itens facilitadores no processo de registros
Registrar o fato tão logo seja possível Não confiar na memória Registrar objetivamente, sem julgamento de
valores Dados subjetivos, registrar entre aspas Manter registro curto Nunca deixar linhas em branco Comunicar e registrar dados anormais
Registrar ações importantes Registrar variações de normalidades Registrar qualquer ação tomada Enfocar problemas significativos Registrar o fracasso ou recusa em
seguir o cuidado Usar recursos para organizar os
registros de enfermagem
Medidas executadas pelos membros da equipe
Passagem de dispositivo intravenoso (intracarth, duplo, triplo lúmen)
Visita médica especializada Atendimento do fisioterapeuta,
psicólogo, nutricionista
Orientações educativas
Nutrição Atividade física Uso de medicação
OFICINA
Registros de Enfermagem
Analise e implemente a maneira correta de realizar o registro de enfermagem referente aos seguintes pacientes:
BIBLIOGRAFIA Site SITE: www.portalcoren-rs.gov.br - Novo Código de
Ética de Enfermafem Brasileiro- Resolução COFEN Nº 311-2007. maio 2007.
Constituição da República Federativa do Brasil; Código Civil Brasileiro; Código de Defesa do Consumidor; Declaração Universal dos Direitos Humanos; Carta dos Direitos do Paciente, baseada no Manual
da Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe;
Os Direitos dos Pacientes - Cidadania da Saúde - Dr. E. C. Gauderer;
Cartilha dos Direitos do Paciente elaborada pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo;
Hospital virtual - Instrumentos de Vida: Os Direitos dos Pacientes Vistos pelo Paciente.
GESTÃO DA LIDERANÇA NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
UBS,CS,PSF,PACS
