Upload
phungdien
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Hépatite C aiguë
Cirrhose
Hépatite C chronique
CHC Autres complications
Guérison 15-20 % 75-80 %
Décès Missiha S, Heathcote J D Disease progression in chronic hepatitis C gastroenterology 2008
20-40 %
Age à l’infection
Homme
OH / insulino-résistance
Co-infection VHB/VIH
Tabac / cannabis
Activité / fer
Années 0
20
30 20-30 %
Le dogme
• Description initiale par Laennec dans « traité de l’auscultation » en 1819
• Cirrhose « kirros » en grec (« jaune»)
LA CIRRHOSE EST UN ETAT IRREVERSIBLE « fossil stability »
Popper H Hepatic fibrosis and collagen metabolism in the liver 1975
Poynard T, et al. Gastroenterology 2002
La fibrose hépatique régresse lorsque l’activité nécroinflammatoire des hépatites est supprimée
F2-F3-F4 lors de la première biopsie
Progression de la fibrose
Avant traitement médiane (IC 95%)
Après traitement médiane (IC 95%)
Non-répondeurs 0,139 (0,104; 0,160) 0 (-0,515; 0)
Répondeurs 0,122 (0,105; 0,141) -0,594 (-0,492;-0,667)
Analyse poolée de 4 études randomisées (INF +/- ribavirine) 3010 patients naïfs dont 5 % (153) de cirrhoses Amélioration de la fibrose : 25 % Associée à la réponse virale prolongée
Régression de la cirrhose • 593 patients VHC dont 487 traités par INF • 37 % de réponse virale prolongée • Réduction de la progression de la fibrose si RVP
(- 0.60 +/- 0.07) • Régression de la cirrhose (associée à la RVP) :
17 % des cas
Shiratori Y, et al. Ann Intern Med 2000
La cirrhose peut régresser après réponse
virale prolongée
Réversibilité de la cirrhose VHC
• 64 cirrhotiques traités par INF +/- ribavirine • Régression de la cirrhose : régression à F2 ou moins • 7.8 % de régression (4 répondeurs prolongés et 1
rechuteur) • 2 régressions sur 4 transplantés (analyse macro)
• Arguments biologiques (TP, plaquettes,albumine), radiologiques (dysmorphie hépatique) et de marqueurs non invasifs (acide hyaluronique, procollagene type 3) en faveur de la régression de la cirrhose Serpaggi J, Carnot F, Pol S, et al. Human Pathol 2006
Pol S, Carnot F, Brechot C, et al. Human pathol 2004
Réversibilité de la cirrhose METAVIR F4 avant traitement
METAVIR ≤ F2 lors de la PBH de suivi
Shiratori Y et al. 2000 HCV 9/54 patients (17%)
Poynard T et al. 2002 HCV 52/153 patients (34%)
Pol S et al. 2004 HCV 8/68 patients (foie explanté : 3/8) (12%)
Serpaggi J et al. 2006 HCV, HBV, HAI 14/113 patients (12%)
Hadziyannis S et al. 2007 HBV 14/22 patients (64%)
Maylin S et al. 2008 HCV 3/14 patients (21 %)
Comment évaluer l‘involution de la cirrhose ?
• Hétérogénéité inter observateur ( F3 vs cirrhose) French METAVIR Group Hepatology 1993
30 biopsies hépatiques évaluées par 10 anatomopathologistes
Erreur F3 vs F4 = 20 %
• Distribution hétérogène de la fibrose Regev A, et al. Am J gastro 2002
Biopsies laparoscopiques des 2 lobes du foie chez 124 patients
33 % de différences d’un stade de fibrose entre les 2 lobes F3 dans un lobe et cirrhose dans l’autre lobe : 14 %
Erreur d’échantillonnage
Régression de la cirrhose F4 F2
Les écueils • Variable en fonction de la longueur de la biopsie
Bedossa P, et al. Hepatology 2003 Fibrose évaluée par Metavir vs analyse numérique Erreur sur F4 : 20 % si 15 mm VS 10 % si 25 mm
• Variable en fonction du type d’aiguille ! Sherman K, Am J gastro 2007
• Et les autres composants de la cirrhose : nodules de régénération ? Shunt vasculaire ?
• Marqueurs non-invasifs : non validés
Régression de la cirrhose
Diminution jusqu’au stade F2
Biopsie de longueur suffisante (> 15 mm)
Effet du traitement sur les complications et la mortalité
Complications Mortalité
P < 0.05 RVP + RVP - RVP + RVP -
El Braks,et al 2007 2 % 31 % 0 % 26 %
Bruno S, et al 2007 0,5 % 30 % 1 % 12 %
Veldt B, et al. 2007 9 % 28 % 4 % 12 %
Veldt B, Heathcote J, et al. Ann Intern Med 2007 479 patients VHC traités par INF : 29 % réponse virale prolongée
Complications Décès
Et le carcinome hépatocellulaire ?
90 patients avec cirrhose C randomisés entre IFN alpha et placebo
Nishiguchi S, Kuroki T, Otani S, et al. Lancet 1995
P = 0.002
Effet du traitement antiviral sur l’histologie, les complications
et la mortalité Flash-back / Flash-forward
• Analyse rétrospective de 97 patients cirrhotiques VHC + suivi pendant 118 mois [86-138]
• 41 % de réponse virale prolongée • 17 % de régression de cirrhose ( 2 points
Metavir) dont 94 % de RVP
Mallet V, Gilgenkrantz H, Pol S, et al. Ann Int Med 2008
Incidence du CHC p
Régression + 0 % 0.036
Régression - 22 %
RVP + 8 % 0.09
RVP - 23 %
Effet du traitement sur les complications et la mortalité
• Absence de décès (0 % vs 28 %) si régression de la cirrhose p = 0.01 • MAIS persistance de décès (8 % vs 31 %) dans le groupe réponse virale prolongée p = 0.012
Mallet V, Gilgenkrantz H, Pol S, et al. Ann Int Med 2008
CHC
Traitement anti-fibrosant
En cours d’évaluation
Récepteurs cannabinoides
CB1 CB2
Pro‐fibrosant An-‐fibrosant
Rimonabant
PDGF β Rénine-angiotensine
Récepteur de
l’endothéline PPAR γ
Imatinib Sartan Bosentan Glitazone
Et plus encore !
Et les autres étiologies ?
Maladie de Wilson
Cirrhose auto-immune Cirrhose cardiaque
Falkmer, et al. Pediatrics 1970
Dufour, et al. Ann Intern Med 1997 Crespo-Leiro, et al. Am J
Transplant 2008
Hémochromatose
Powell, et al. Aus Ann Med 1970
NASH Cirrhose biliaire secondaire
Dixon J, et al. Hepatology 2004
VHD VHB
Dienstag J, et al. Gastroenterology 2003 Farci P, et al. Gastroenterology 2004
Hammel P, et al. NEJM 2001
• La cirrhose peut régresser après traitement étiologique
• Elle est associée à une diminution de la survenue de complications et de décès liés au foie
• Persistance de complications si absence de régression de la cirrhose avec réponse virale prolongée
• Les traitements suspensifs n’ont pas prouvés leur efficacité
Take home message
Le traitement étiologique (en
particulier antiviral) des
cirrhotiques est une priorité