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Regulação e Concorrência na Saúde
Nuno Castro Marques
Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira
6 de junho de 2015
2 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
I. Regulação O que é? Como surgiu? Para que serve? Características
3 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
“first things first”: o que é a regulação?
Vital Moreira define-a como consistindo “[…] fundamentalmente
na formulação, implementação e efetivação de regras para a
atividade económica, destinadas a garantir o seu funcionamento
equilibrado, de acordo com determinados objetivos públicos.
A noção de regulação compreende duas ideias básicas: (i)
submeter a atividade económica a regras ou normas de conduta
(regular é antes de mais estabelecer regras – regulae em Latim);
(ii) assegurar o funcionamento regular da economia, em termos
de estabilidade e previsibilidade.” – cfr. MOREIRA, V. (2012). Programa da disciplina
de “Direito público da regulação” - Provas de Agregação. Coimbra: Faculdade de Direito da Universidade de
Coimbra.
I. Regulação
4 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Paz Ferreira e Luís Morais: “o desenvolvimento de processos
jurídicos de intervenção indirecta na actividade económica
produtiva – indirecta porque se exclui a participação pública
directa na actividade empresarial – incorporando algum tipo de
condicionamento ou coordenação daquela actividade e das
condições do seu exercício, visando garantir o funcionamento
equilibrado da mesma actividade em função de determinados
objectivos públicos” – cfr. FERREIRA, E. P. (2010). Em torno da regulação económica em
tempos de mudança. Revista de Concorrência e Regulação, Ano I(n.º 1), pp. 31-54.
I. Regulação
5 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Conclusão:
(i) dificuldade em definir, de forma
sucinta e “concreta”, o conceito
de regulação
(ii) método mais usual - explicação
do como surgiu e para que serve a
regulação
I. Regulação
6 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Na perspetiva de um economista …
I. Regulação Como surgiu?
7 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Paradigma assente: qualquer que seja a definição de
concorrência que se empregue, o que ressalta é o elemento
comum da concorrência como “estádio dinâmico”, “relação”,
“interacção estratégica” entre agentes, isto é, como “processo”
(que se pretende ser interativo), e do que se espera que, na
maioria das situações, e em dado período temporal – maior ou
menor – resulte a melhor (i.e., a mais eficiente) alocação dos
(escassos) recursos disponíveis.
Ou seja, defende-se a concorrência como (único? mais
adequado?) processo instrumental para a aplicação concreta de
uma permanente e global busca de eficiência de Pareto.
I. Regulação
8 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
“Mão invisível” de Adam Smith: “Every individual necessarily labours to
render the annual revenue of the society as great as he can. He generally
neither intends to promote the public interest, nor knows how much he is
promoting it ... He intends only his own gain, and he is in this, as in many
other cases, led by an invisible hand to promote an end which was no part of
his intention. Nor is it always the worse for society that it was no part of his
intention. By pursuing his own interest he frequently promotes that of the
society more effectually than when he really intends to promote it.”
Relacionado com a “mão invisível” está a
Lei da Oferta e Procura: a relação entre a procura e a
oferta tenderá à estabilização da mesma (seja em termos
de preço, seja em termos de quantidade produzida),
o que sucede no chamado
“ponto de equilíbrio do mercado”
I. Regulação
9 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Mas esta Lei
(i) não nos diz a velocidade do
ajustamento
(ii) assenta num paradigma de
concorrência perfeita
Keynes: In the long run we are all dead
I. Regulação
10 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Na perspetiva de um jurista …
Historicamente, atribui-se o nascimento da regulação aos EUA.
Seguindo (MOREIRA, 2012) surge nos anos 30 do séc. XX como
reação ao Estado abstencionista de matriz liberal oitocentista,
não tendo havido Estado intervencionista em sentido próprio.
Na Europa, ao invés, o Estado regulador aparece somente nos
anos 80 do século passado, em consequência da “liberalização”
do Estado intervencionista, que havia surgido depois da Iª
Guerra. Por isso, enquanto nos EUA a noção de Estado
regulador traduz um aumento do papel do Estado na economia,
na Europa ele traduz uma redução da intervenção do Estado na
esfera da economia.
I. Regulação
11 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Em Portugal, e seguindo CONFRARIA, J. (2010) (Falhas do Estado e
Regulação Independente. Revista de Concorrência e Regulação, Ano I(n.º 3), pp. 33-52): “O Estado
interveio profundamente na economia portuguesa ao longo de
mais de cem anos. […] O Estado Novo foi também um Estado
regulador. Em certo sentido foi mesmo um Estado
essencialmente regulador, pois privilegiou a empresa privada e o
funcionamento dos mercados, desde que sujeitos a mecanismos
apertados de regulação, como a regulação directa de preços e
de investimentos, o condicionamento industrial e a organização
corporativa, que alteraram os padrões de entrada e de saída, os
investimentos das empresas instaladas e os preços. […]
I. Regulação
12 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Continuou a intervenção do Estado na economia no quadro da
Constituição de 1976, sem que se abandonassem
completamente intervenções em matéria de preços ou
investimentos […]
Em finais dos anos 1980 [as] privatizações de monopólios
públicos evidenciavam a necessidade de reforçar mecanismos
de regulação de empresas privadas, em substituição da direcção
que se esperava que o Governo imprimisse a empresas públicas.
[…] Objectivo que se tornou ainda mais importante do que
normalmente seria, com a liberalização e abertura à concorrência
nos anos 1990 de actividades tradicionalmente exploradas em
regime de monopólio [e.g. electricidade, telecoms].
I. Regulação
13 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Em resumo, e fazendo novamente apelo a (MOREIRA, 2012):
Conclusão (MONTE, M. F. (2009). A regulação no contexto do direito sancionatório. Em especial, os
sectores da energia e do ambiente. In M. F. D. PALMA, Augusto Silva; MENDES, Paulo Sousa, (coord.) (Ed.),
Direito Sancionatório das Autoridades Reguladoras (pp. pp. 239 e ss.). Coimbra: Coimbra Editora: “[…]
não há dúvidas de que a regulação procura concretizar
objectivos claros do texto constitucional. […] o artigo 61.º, n.º 1,
garante a liberdade de iniciativa privada, enquanto fundamento
da organização económico-social, de acordo com o artigo 80.º.
alínea c). […]
I. Regulação
14 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
I. Regulação Para que serve?
Recursos humanos (a 31.Dez.2014)
Estrutura habilitacional
15 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
GERADIN, D. (2000). (Institutional Aspects of EU Regulatory Reforms in the Telecommunications
Sector: An Analysis of the Role of National Regulatory Authorities. Journal of Network Industries, 1, 5-32):
Most experts consider that the two main rationales for regulation
are: (i) to maximize economic efficiency by controlling market
power (‘economic regulation’); and (ii) to ensure the provision of
universal service obligations, as well as the enforcement of some
consumer and environmental protection rights (‘social
regulation’).
Controlling market power has always been the core objective of
economic regulation.
I. Regulação
16 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Contrary to economic regulation, the objective of social regulation
is not to promote economic efficiency but is based ‘on the desire
to avoid an undesirable distribution of wealth and opportunity’ […]
Hence, the adoption of universal service provisions will be
justified by the need to provide access to basic public services to
all groups, independently of their level of wealth and location. In
addition to universal service obligations, social regulation may
also seek to promote environmental protection and consumer
protection."
I. Regulação
17 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Regulatory Duties Entrusted to the NRAs
We briefly discuss here the regulatory duties of the NRAs as they
have been defined in several EU harmonisation directives. Our
objective is not to be exhaustive but to spell out the core
functions of NRAs. For the sake of clarity, these functions can be
divided into four main categories:
− Controlling access to the market: NRAs are usually involved in
licensing and authorisation procedures
− Controlling the behaviour of operators on the market
− Ensuring the performance of universal service obligations
− Settling disputes
I. Regulação
18 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
MOREIRA, V., & MAÇÃS, M. F. (2003) (Autoridades Reguladoras Independentes -
Estudo e Projecto de Lei-Quadro. Direito Público e Regulação - Coimbra Editora, 4.) - principais
características das autoridades administrativas independentes
(AAI):
- objecto (“as AAI visam corresponder a necessidades que se
fazem sentir em dois domínios fundamentais: por um lado,
assegurar a regulação de sectores sensíveis ou estratégicos […];
por outro lado, proteger os direitos dos administrados […]”);
- a natureza administrativa;
- a independência;
- a neutralidade;
- a imparcialidade.
I. Regulação Características
19 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Essencial: Independência
I. Regulação
Altamente desejável: equilíbrio de intervenção Riscos
20 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões
Atuais Estatutos aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014 e Lei-
Quadro das Entidades Reguladoras (Lei n.º 67/2013)
Motivos
Surgimento, na última década, de reguladores em vários sectores de actividade
Necessidade de uniformizar regras de funcionamento dos reguladores
MoU com FMI/CE/BCE: reforço da independência das entidades reguladoras
Objeto:
Estabelece os princípios e as normas por que se regem as entidades administrativas independentes com
funções de regulação
Determina a adaptação dos estatutos de cada uma das entidades reguladoras consideradas
Define quais são as entidades reguladoras (ISP; CMVM; AdC; ERSE; Anacom; ANAC; IMT; ERSAR; ERS)
Nota: (Banco de Portugal e Entidade Reguladora para a Comunicação Social regem-se por legislação
própria)
II. A ERS
21
Poderes
Regulação
Supervisão
Fiscalização (inspecção e auditoria)
Sanção
Independência
Relação com o governo:
Não submissão a superintendência ou tutela governamental
Impossibilidade dos membros do Governo dirigirem recomendações ou emitirem diretivas aos órgãos dirigentes das reguladoras
Autonomia financeira:
Fontes de receita a realizar principalmente junto do sector regulado, que garantam níveis adequados de autonomia face ao Orçamento do Estado
II. A ERS
22
Independência (cont.)
Conselho de Administração
Mandato com a duração de seis anos, não renovável
Regime de incompatibilidades e exclusividade no exercício de funções
Trabalhadores
Alargamento das regras de incompatibilidade dos trabalhadores das entidades aos prestadores de serviços
Responsabilidade pública
Deveres de boa gestão, accountability e transparência
Possuir sistema de indicadores de desempenho
Regime de jurisdição e controlo financeiro do Tribunal de Contas
Enviar à Assembleia da República e ao Governo relatório sobre a actividade e funcionamento
Reporte de informação ao Sistema de Informação da Organização do Estado (SIOE)
II. A ERS
23
Ratio regulatório fundamental
Reconhecimento das especificidades do setor da saúde: em outras actividades, o livre funcionamento dos mecanismos de mercado garante, à partida, resultados satisfatórios. Não é, frequentemente, o caso na saúde.
Falhas de mercado na prestação de cuidados de saúde:
- fortes assimetrias de informação (utentes não possuem o conhecimento necessário para efectuar escolhas de consumo eficientes e adequadas, faltando-lhes designadamente conhecimento técnico para identificar o tipo de serviços de que necessitam e quais as técnicas apropriadas à sua condição, mas também para reconhecer a qualidade e a adequação do espaço físico, ou a qualificação dos profissionais de saúde);
- contexto de grande incerteza, verificando-se uma ausência de correlação directa entre os serviços prestados e o estado de saúde dos utentes (diminui a capacidade dos utentes efectuarem escolhas que maximizem a utilidade);
- mercados tipicamente caracterizados por uma estrutura de concorrência imperfeita. Em Portugal, existem barreiras à entrada de operadores (p. ex., dificuldade na obtenção de convenções). Por outro lado, o setor público tem uma posição dominante na prestação dos cuidados, o que afecta o ambiente concorrencial;
- relação de agência entre profissional de saúde e utente (como consequência da complexidade técnica inerente às escolhas de consumo nestes mercados – o principal (o utente) delega no agente (o profissional) a responsabilidade de tomar por si as decisões de consumo);
- uma característica também muito presente no sector da saúde e que afecta de forma relevante as relações entre os agentes envolvidos é a existência de financiamento por terceiros (o Estado segurador, os seguros sociais ou os seguros privados) dos encargos resultantes do consumo de cuidados de saúde. Esta mediação da relação económica entre utentes e prestadores implica a imposição de incentivos sobre as duas partes diferentes daqueles que tipicamente se conhecem em outros mercados mais convencionais.
II. A ERS
24
Missão Regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde
Natureza Pessoa coletiva de direito público, com a natureza de entidade administrativa independente
Atribuições
Supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita:
a) Ao cumprimento dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento, incluindo o licenciamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde nos termos da lei;
b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes;
c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.
II. A ERS
25
Objetivos da atividade reguladora da ERS:
a) Assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade dos estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde, incluindo o regime de licenciamento
b) Assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei;
c) Garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes;
d) Zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade;
e) Zelar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema;
f) Promover e defender a concorrência nos segmentos abertos ao mercado, em colaboração com a Autoridade
da Concorrência
II. A ERS
27
Principais atividades da ERS:
Requisitos de funcionamento
Proceder ao registo dos prestadores
Instruir e decidir os pedidos de licenciamento
Defesa dos direitos dos utentes
Tratar as reclamações dos utentes dos prestadores dos sectores público, privado e social
Prestar informação, orientação e apoio aos utentes dos serviços de saúde
II. A ERS
28
Principais atividades da ERS:
Supervisão da conduta dos prestadores
Investigação: processos de inquérito e processos de contraordenação
Sancionamento: admoestações, coimas, suspensão estabelecimentos
Emissão de instruções e recomendações
Ações de fiscalização e auditoria
Qualidade dos cuidados de saúde
Avaliação da qualidade: Sistema Nacional de Avaliação em Saúde
3. Atividades II. A ERS
29
Principais atividades da ERS:
Regulação económica do sector da saúde
Realização de estudos e pareceres sobre acesso, concorrência, qualidade, organização e eficiência no sistema de saúde
Resolução de conflitos
Mediação de conflitos entre prestadores
Mediação de conflitos entre prestadores e utentes
3. Atividades II. A ERS
30
REGISTO DE OPERADORES
A ERS procede ao registo público dos estabelecimentos prestadores de cuidados de
saúde
3. Atividades II. A ERS
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
6190
7518 8147 8481
9198 10151
10808 11385
12046
8778
10659
11752 12496
13682
15085
16252 17160
19048
Ent. Registadas Estab. Registados
31
LICENCIAMENTO DE OPERADORES
Estabelecimentos licenciados no final de 2014
3. Atividades
Tipologia Número
Clínicas ou consultórios dentários 5 270
Clínicas ou consultórios médicos 2 738
Unidades de medicina física e reabilitação 556
Centros de enfermagem 497
Unidades de radiologia 89
Laboratórios de patologia clínica e análises clínicas 38
Unidades com internamento ou bloco operatório 22
Unidades de cirurgia de ambulatório geral 9
Unidades de obstetrícia e neonatologia 3
Total 9 222
II. A ERS
32
SISTEMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE (SINAS)
O que é?
Avaliação da qualidade dos cuidados de saúde com base em indicadores que permitem obter um rating dos prestadores
Objectivos:
Mais e melhor informação para o cidadão
Promover a melhoria dos cuidados de saúde prestados
Meios:
Standards internacionais
Rating de acesso público (em http://www.ers.pt)
Disponibilização de informação restrita às instituições
3. Atividades II. A ERS
33
RECLAMAÇÕES
Sistema de Gestão de Reclamações: visa monitorizar as queixas e reclamações dos
utentes dos serviços de saúde e o seguimento dado pelos operadores às mesmas
Livros de Reclamações de modelo oficial
Livro de Reclamações online, disponível no sítio da ERS
Exposições avulsas de utentes dirigidas à ERS ou outras entidades públicas
Objectivos:
Capacitação dos utentes
Promover a adopção de medidas de melhoria da qualidade pelos prestadores
3. Atividades II. A ERS
34
Reclamações entradas na ERS
3. Atividades
Temas visados Ano 2014 %
Procedimentos administrativos 2 882 24,7%
Tempos de espera 2 385 20,4%
Cuidados de saúde e segurança do doente 2 023 17,3%
Focalização no utente 1 227 10,5%
Questões financeiras 1 109 9,5%
Acesso a cuidados de saúde 575 4,9%
Instalações e serviços complementares 357 3,1%
Elogio/Louvor 115 1,0%
Sugestão 15 0,1%
Outros temas 978 8,4%
Total Geral 11 666 100% Nota: Em 2014 deram entrada na ERS 10.948 reclamações; em algumas destas são visados dois
ou mais temas, daqui resultando as 11.666 ocorrências referidas na tabela.
II. A ERS
35
INVESTIGAÇÃO: PROCESSOS DE INQUÉRITO
Processos de inquérito instaurados
Tema Ano 2014 %
Acesso 17 33%
Transparência 10 19%
Qualidade 8 15%
Convenções 7 13%
Direitos dos utentes 6 12%
Falta de habilitações 2 4%
Faturação 1 2%
Total 52 100%
3. Atividades II. A ERS
36
FISCALIZAÇÃO E AUDITORIAS
A ERS procede às fiscalizações e auditorias que se mostrarem
necessárias
3. Atividades
Fiscalizações e auditorias Ano 2014 %
Fiscalizações para verificação do cumprimento dos
requisitos de funcionamento 334 86%
Auditorias no âmbito do SINAS 47 12%
Vistorias de licenciamento 6 2%
Total 387 100%
II. A ERS
37
ACTIVIDADE SANCIONATÓRIA Processos de contraordenação instaurados
3. Atividades
Infração Ano 2014 %
Ausência de registo na ERS (art. 45.º n.º 2 e 51.º n.º 2 a)) 68 33%
Violação normativos relacionados com regime licenciamento específico 52 25%
Inexistência de Livro de Reclamações 45 22%
Não facultou imediata e gratuitamente o Livro de Reclamações ao utente 12 6%
Recusa de colaboração com a ERS 9 4%
Não envio de reclamação, para a ERS, no prazo de 10 dias úteis 8 4%
Não prestação de informação, ou prestação de informações falsas 5 2%
Não entrega do duplicado da reclamação ao utente 4 2%
Incumprimento da obrigação de atualização do registo 2 1%
Não tem afixado o letreiro do Livro de Reclamações 1 0%
Total 208 100%
II. A ERS
38
ESTUDOS, PARECERES E RECOMENDAÇÕES
Qualidade no sector das convenções Jun-13
Qualidade na prestação de exames PETSCAN Nov-13
Parecer da ERS relativo à Portaria que estabelece os requisitos mínimos exigidos para o exercício da atividade das unidades privadas de diálise
Jan-14
Estudo sobre a qualidade no âmbito do PNPSO Jun-14
Estudo sobre a qualidade das cirurgias no SNS Set-14
Parecer referente à prestação de cuidados de saúde em farmácias e parafarmácias
Set-14
Parecer referente à prestação de cuidados de saúde de ortóptica e de optometria
Set-14
Sobre a qualidade dos serviços de saúde
3. Atividades II. A ERS
39
ESTUDOS, PARECERES E RECOMENDAÇÕES
Sobre acesso aos cuidados de saúde
Acesso a cuidados continuados de saúde Mar-13
Acesso no sector das convenções Jun-13
Monitorização do cumprimento dos tempos máximos de resposta garantidos Set-13
Acesso na prestação de exames PETSCAN Nov-13
Estudo sobre o acesso ao PNPSO Jun-14
3. Atividades II. A ERS
40
ESTUDOS, PARECERES E RECOMENDAÇÕES
Sobre regulação das relações económicas
Parecer sobre o acordo de gestão do Centro de Reabilitação do Norte Jan-14
Parecer sobre o limite de preços que os hospitais públicos podem praticar na sua relação com terceiros
Abr-14
Estudo sobre os cartões de saúde em Portugal Jun-14
3. Atividades II. A ERS
41
ESTUDOS, PARECERES E RECOMENDAÇÕES
Sobre a concorrência nos mercados da saúde
Concorrência no sector das Convenções Jun-13
Concorrência na prestação de exames PETSCAN Nov-13
Estudo sobre a concorrência no âmbito do PNPSO Jun-14
Estudo sobre a concorrência no âmbito da gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia no SNS
Set-14
Pareceres sobre a aquisição da Espírito Santo Saúde (2x) Jan-15
3. Atividades II. A ERS
42
ESTUDOS, PARECERES E RECOMENDAÇÕES
Sobre a eficiência da organização do sistema de saúde
Parecer da ERS sobre as alterações às tabelas de preços do SNS (2013) Fev-13
Recomendação sobre medicina privada em hospitais públicos Mar-13
Parecer da ERS sobre as alterações às tabelas de preços do SNS (2014) Fev-14
Estudo sobre a gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia no SNS Set-14
Parecer sobre o volume de serviços que os hospitais públicos podem prestar a terceiros não utentes do SNS
Nov-14
Estudo sobre custos de contexto no sector da saúde Jan-15
3. Atividades II. A ERS
43
ESTUDOS, PARECERES E RECOMENDAÇÕES
Sobre os direitos dos utentes dos serviços de saúde
Recomendação ao Ministério da Saúde sobre o exercício de medicina privada em estabelecimentos hospitalares públicos
Mar-13
Estudo sobre impacto do novo regime de taxas moderadoras Jul-13
Parecer sobre a proposta de lei que transpõe a directiva europeia dos cuidados de saúde transfronteiriços
Nov-13
Parecer relativo ao tratamento de utentes beneficiários do SNS que sejam, simultaneamente, beneficiários do subsistema de saúde da ADSE
Jan-15
3. Atividades II. A ERS