Rehabilitacija izvršnih

funkcija

Katedra za zdravstvenu psihologiju

Kognitivna rehabilitacija

Mirna Kostović Srzentić

Stečena ozljeda frontalnih režnjeva i njihovih veza,

kao i oštećenje izvršnih funkcija najviše utječe na stupanj

kasnije reintegracije u zajednicu (više od ostalih kognitivnih oštećenja)

Položaj čeonih režnjeva – osjetljivost,

zatvorena ozljeda glave

Važnost čeonih režnjeva

za izvršno procesiranje!

Klinički model izvršnih funkcija

Domena Obuhvaćene funkcije

Inicijativa Započeti ponašanje

Inhibicija reakcije Zaustaviti ponašanje

Ustrajanje na zadatku Održavanje ponašanja

Organizacija Planiranje, osjećaj za vrijeme

Generativno mišljenje Kreativnost, fluentnost,

rješavanje problema

Svjesnost Samo-evaluacija i uvid

Aktivnost Komunikacija Kupovanje

namirnica

Inicijativa Ne započinje

konverzaciju, “ravne”

emocije s ograničenom

ekspresijom

Ne kreće sam u

kupovinu, čak ni kad

je hladnjak prazan

Inhibicija

reakcije

Neumjesno komentira,

upada u riječ

Impulzivno kupuje,

kupuje nepotrebne

stvari koje izgledaju

privlačno

Perzistencija

Gubi interes za

konverzaciju, ne može

se zadržati na temi

Ne kupi sve potrebno

sa liste za kupovanje

Primjena modela izvršnih funkcija

Organizacija Loša verbalna

organizacija, skače s

teme na temu, izgleda

kao da okoliša oko

teme i ne zahvaća

glavnu ideju

Nema listu za

kupovanje, ne

organizira se, ne

čita natpise,

neučinkovito koristi

vrijeme u kupovini

Generativno

mišljenje

Ne može osmisliti

konverzaciju, kao da

ima malo toga za reći,

ima problema u

odgovaranju na

“otvorena” pitanja

Ako nema željenog

predmeta, ne nalazi

adekvatnu zamjenu

Svjesnost Nije svjestan smetnji u

komunikaciji, ne

primjećuje ako ostali

nemaju interes za temu

Nije svjestan da bi

se trebao brinuti za

nabavu namirnica

Procesi

pažnje

Izvršni

procesi

Procesi pamćenja

Selektivna pažnja

Podijeljena pažnja

Alternirajuća pažnja

Održavanje pažnje

Radno pamćenje

Prospektivno pamćenje

Svjesnost

Kod novih – nerutinskih stvari problemi

više dolaze do izražaja!

Procjena izvršnih funkcija

Važnost razvijanja dobrog terapeutskog

odnosa jer pacijenti mogu imati

problema s motivacijom, inicijativom i

kontrolom ponašanja

Birati teme razgovora

Zajednički odrediti ciljeve

Iskazati empatiju

Preusmjeriti pažnju ako ga neka tema jako

uznemiruje

Svjesno koristiti i kontrolirati NV komunikaciju

Individualna terapija

Uvid u bolest

Postupna konfrontacija

Na temelju rezultata testova – to radi

neuropsiholog!

Stavit ih u situaciju u kojoj će doživjet

neuspjeh

Primjer grupne terapije – izvršne funkcije

– 45 min

Divergentno mišljenje, 10 minuta – zadaci - divergentne igre - verbalne, vizualne, prostorne, zvukovne, logičke – Čemu sve može služiti čaša, knjiga ..?

– Nacrtajte što više simbola …

– Kakav se sve izlet možete isplanirati?

Primjer grupne terapije – 50 min -

nastavak

Planiranje, rješavanje problema

Induktivno mišljenje – iz pojedinačnog prema općem zaključivanju

vježbanje socijalnih pravila – 35 minuta, radni listovi, igre uloga

Radno pamćenje – 5 minuta – zadaci papir-olovka & usmene igre

• ime unazad

• zemlje/ gradovi po položaju

• predmeti po težini

Pristupi u rehabilitaciji izvršnih

funkcija (Sohlberg, 2001)

1. Organizacija okoline

2. Učenje specifičnih rutina za neki

zadatak

3. Trening odabira i izvršavanja

kognitivnih planova

4. Meta-kognitivne strategije / Trening

samo-uputa

1. Organizacija okoline

A. Organizacija fizičkog prostora

B. Manipulacija fiziološkim čimbenicima

A. Organizacija fizičkog prostora

Organizacija fizičkog prostora

Označavanje sadržaja u ormarima

Korištenje velikih ploča s odijeljenim poljima za različite vrste informacija

Označavanje polica u kuhinji ili hladnjaku s određenom vrstom hrane

Stvari koje su manje važne staviti u poseban prostor, smanjiti nered

Riješiti se nereda na važnim radnim površinama (stol)

Uspostavljanje sustava za plaćanje računa

Veliki obiteljski kalendari za planiranje

Obiteljska ploča za pisanje poruka na hladnjaku

Razvrstavanje kućnih poslova u odjeljke

Podsjetnik na prednjim vratima što treba svaki dan uzeti u

školu ili na posao (ključ, novčanik, karta za bus, ručak)

Rutinu njege - staviti na ogledalo u kupaonici

Meniji za ručak - staviti na hladnjak

Rutina odlaska na spavanje ili ustajanja ujutro – staviti na

vrata spavaće sobe (isključi svjetlo, isključi grijanje,

namjesti budilicu, uzmi lijek)

Podsjetnike za rad perilice za rublje, - perilice suđa,

-PC-a - staviti blizu aparata

Podsjetnici za konverzaciju npr. albumi postavljeni na

prikladno mjesto

Rasporedi važni za rukovođenje vremenom gdje god je to

potrebno

Organizacija fizičkog prostora

B. Manipulacija fiziološkim čimbenicima

Prehrana

– kava, dehidracija…

Navike spavanja

– relaksacija, nedostatak sna …

Razina aktivnosti

– prevelika ili premala stimulacija, doba dana

Lijekovi

– slijeđenje uputa

2. Učenje specifičnih rutina

Cilj: naučiti klijenta ponašanje koje je

adaptivno za specifičnu situaciju

Kad klijent jednom izvježba vještinu

trebao bi biti sposoban započeti i održati

novo ponašanje, iako na jedan

automatizirani način

Prvi korak: modifikacija samog zadatka pripremanje jela koje se sastoji od samo 3 ili

manje sastojaka

“Rutine” koje se mogu učiti na taj način:

• Higijena i njega • Oblačenje • Vožnja autobusom • Pranje suđa • Čišćenje stana • Pisanje pisma • Pranje rublja • Pisanje e-maila • Telefoniranje • Hobiji kao što su uzgajanje biljaka, slikanje • Korištenje TV-a, muzičke linije, videa, DVD-a

Koriste se bihevioralne tehnike učenja –

modifikacije ponašanja

1. Pismena analiza zadatka u dijelovima

2. Razviti ček-listu

3. Dovoljno ponavljanja za svaki korak,

“metoda učenja bez grešaka”

4. Motivirati, nagraditi

3. Trening odabira i izvršavanja

kognitivnih planova

Područja kognitivnih planova:

– odabir ciljeva

– planiranje/ sekvencioniranje

– započinjanje

– izvršavanje

– osjećaj za vrijeme

Trening odabira i izvršavanja kognitivnih planova

Scenariji planiranja – Od hipotetskih planiranja do stvarne izvedbe

planirane aktivnosti

hipotetski roštilj, proslava za drugog klijenta, organiziranje rekreacije, izleta …

planiranje redoslijeda terapijskih zadataka za sljedeći sastanak/e

planiranje zadataka koje može raditi s članovima obitelji

planiranje pauzi ili aktivnosti unutar grupne terapije

Zadaci završavanja poslova

– planiranje, sekvencioniranje, inicijacija,

izvršavanje

– cilj aktivnosti mora biti vrlo određen

konkretni zadaci u bolnici:

• Otiđi u dućan da vidiš koliko ti za to treba vremena

• Otiđi do dvorane za fizioterapiju da vidiš koliko ti do

tamo treba vremena

• Otiđi u bolnički restoran i provjeri što je danas na

meniju

• Otiđi do pulta s informacijama kako bi dobio svoj

karton

konkretni zadaci u zajednici:

• Pronađi cijenu sendviča u dućanu

• Kupi marku za pismo

• Nabavi red vožnje autobusa

• Saznaj kako subotom radi banka

• Nabavi obrazac za prijavu poreza

apstraktni zadaci koji zahtijevaju

planiranje

• Saznaj kako možeš dobiti nešto besplatno

• Ispitaj kako bi nešto mogao isprintati

• Ispitaj što je sve potrebno da ti se izda nova

putovnica

Zadaci rukovođenja vremenom – Sposobnost da se točno prati proteklo vrijeme

– Kod jednog zadatka ili kod dvostrukog zadatka (s

distrakcijama)

– Klijent mora pratiti minute i izvijestiti terapeuta kad

dogovoreno vrijeme protekne

– Čak i pacijenti s težim oštećenjem mogu pratiti

dnevni raspored terapije i vrijeme, te naglasiti

terapeutu kad se aktivnost mijenja

4. Metakognitivne strategije

/Trening samo-uputa

Pacijenti se uče regulirati svoje

ponašanje pomoću samo-govora:

Glasna verbalizacija

Šaptanje

Prikrivena verbalizacija – “unutarnji govor”

Trening: 10-20 sati verbalnih samo-uputa tijekom

5-9 tjedana kod 6 pacijenata

Cicerone i Giacino (1992)

Primjer koraka u samo-motrenju

ŠTO trebam raditi

IZABERI STRATEGIJU

PROBAJ STRATEGIJU

PROVJERI JEL STRATEGIJA OK

Trening postavljanja ciljeva

(Levine i sur. 2000)

Pita sebe “Što radim?” (STANI)

Definira “glavni zadatak” (DEFINIRAJ)

Popisati korake (POPIŠI)

Pita se da li zna korake (UČI)

Izvršava zadatak (NAPRAVI)

Pita se “Radim li ono što sam planirao?”

(PROVJERI)

Ovaj pristup je najbolji za pacijente koji

imaju određeni stupanj uvida u vlastite

probleme i deficite i koji su motivirani za

rješavanje tih smetnji

Osobe s teškom amnezijom ili teškim

oštećenjem izvršnih funkcija ne mogu

primijeniti strategije samo-uputa i

najbolje je da se usmjere na učenje

programiranih specifičnih rutina

Rehabilitacija izvršnih funkcija

Odabir pristupa u rehabilitaciji ovisit će o:

Vremenu proteklom od ozljede

Težini oštećenja izvršnih funkcija

Istovremenoj prisutnosti drugih kognitivnih smetnji

Klijentovom stupnju svjesnosti

Rehabilitacijskim prioritetima samog klijenta,

članova njegove obitelji i stručnjaka

Podršci koja je dostupna u okolini u koju se klijent

vraća

Što može radni terapeut?

Pacijent ima sniženu inicijativu i teškoće

u započinjanju aktivnosti

– Saznati prethodne interese i motivaciju

– Na svakodnevnoj bazi omogućiti poticaj,

inicijativu i motivaciju

– Neka pređe u naviku

– Učenje novih strategija uz pomoć nagrada

(socijalnih, novčića, filma, večere…)

Što može radni terapeut?

Primjer

Pacijent ima sniženu inicijativu i teškoće

u započinjanju aktivnosti

– Omogući seznoričke inpute za motoričku

inicijaciju

Adaptacija: alarm, slušanje cd-a s uputama

Practice Standard

Practice Guideline

Practice Option

Preporuke za kliničku praksu na

temelju nalaza znanstvenih

istraživanja

Preporuča se treniranje strategija

rješavanja problema i njihova primjena

na svakodnevne situacije i funkcionalne

aktivnosti

Rehabilitacija izvršnih funkcija

Practice Guideline

Samoregulacijske strategije – verbalne

samo-upute, postavljanje pitanja

samom sebi i samo-motrenje

- Ograničeno kod teških oštećenja

pamćenja

Practice Option

Kod višestrukih kognitivnih oštećenja ili

teških oštećenja izvršnih funkcija –

organizacija okoline

http://www.happy-

neuron.com/games/#executive-function

www.cogpack.com

www.freshminder.de

(Ne)Svjesnost problema

SVJESNOST

REZONIRANJE

IZVRŠNE FUNKCIJE

PAMĆENJE

PROCESIRANJE INFORMACIJA

PAŽNJA & KONCENTRACIJA

● KONTROLA ● INCIJACIJA

● POBUĐENOST ● ALERTNOST ● ENERGIJA ZA PROMJENU

Neuropsihološke funkcije

Viša razina

Niža

razina

Psihoemocionalno poricanje vs.

organska nesvjesnost

Izvori ne-svjesnosti problema

Nedostatak informacija

Nedostatak implikacija

Poricanje

Vrste svjesnosti (Crosson i sur., 1989)

Intelektualna

– Sposobnost razumijevanja da je

pojedina funkcija oštećena

Nadolazeća

– Sposobnost prepoznavanja problema

kad se stvarno pojavi

Predviđanje - problema koji je rezultate

deficita

Nema poricanja

Teško je “izmjeriti” svjesnost

– Analiziraj pacijentove verbalne opise

– Usporedi ono što govori pacijent s onim što

o njemu govore druge osobe

– Usporedi pacijentovo predviđanje uratka s

onim kako ga je stvarno riješio

? ? ?

Radi li se o generaliziranoj ne-svjesnosti

ili specifičnoj za modalitet

Prilagođava li se pacijent promjenama u

funkcioniranju

Kakve su posljedice

Individualno povećavanje svjesnosti

– Edukacijski pristup

– Pregled medicinske anamneze (nesreće,

bolesti)

– Usporedba klijentovih procjena s

procjenama drugih

– Iskustvene vježbe – razvijaju se

pojedinačna pitanja i uče se kroz igru kako

bi se poboljšalo znanje i primjena

Trening skrbnika/ bliske osobe

Bez terapeutskog entuzijazma,

nema napretka.

Bez skepticizma,

nema dokaza.

V. Hachinski, 1990