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1
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E
INVESTIGACIÓN
Rehabilitación biomecánica en mutilación de defectos craneofaciales por cáncer:
Presentación de casos clínicos
CASO CLÍNICO
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN PRÓTESIS MAXILOFACIAL
P R E S E N T A:
C. D. DIEGO IRVING DÍAZ MENDOZA
TUTOR: C.D.E.E. ESPERANZA ALVARADO GAMBOA
CUIDAD DE MÉXICO, CDMX. 2017
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
2
REHABILITACIÓN BIOMECÁNICA EN MUTILACIÓN DE DEFECTOS
CRANEOFACIALES POR CÁNCER: PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS.
Biomechanical rehabilitation in mutilation of craneofacial defects by cancer: presentation
of clinical cases.
Diego Irving Díaz Mendoza,*Esperanza Alvarado Gamboa
RESUMEN
Una característica del cáncer es la
multiplicación de células anormales,
las cuales invaden los tejidos
adyacentes del cuerpo, e incluso
pueden propagarse a otros órganos,
proceso conocido como metástasis.¹
Los diferentes tratamientos
oncológicos en cabeza y cuello
pueden dar como resultado
alteraciones físicas de alguna región
anatómica; sobretodo, en el rostro, ya
que en algunas ocasiones la cirugía
no proporciona en este lugar una
rehabilitación fisiológica y natural,
surgiendo entonces la indicación del
reemplazo de la parte faltante con una
prótesis.¹ Además, cuando el rostro se
ve afectado por procesos patológicos,
como los traumatismos, defectos
congénitos, infecciones, neoplasias o
algún procedimiento quirúrgico
mutilante.² El uso de la prótesis
parece ser el procedimiento más
idóneo.
En la actualidad existen
biomateriales que se ponen en
contacto directo con el organismo para
sustituir, modificar o corregir la función
de algún órgano que se ha perdido o
dañado a causa del cáncer, gracias a
la evolución de éstos materiales, se
pueden fabricar una gran variedad de
prótesis, las cuales representan un
mecanismo físico como son
movimientos naturales, durabilidad y
estética, tratando de que el ser
humano regrese a su comportamiento
original, mejorando la calidad de vida
de los pacientes.
En este trabajo se presentan tres
casos clínicos, con diversos
antecedentes de cáncer,
(retinoblastoma, melanoma y
carcinoma de senos paranasales) los
3
cuales fueron sometidos a cirugías
mutilantes. El objetivo es dar a
conocer el tipo de tratamiento integral
que se da a un paciente con estos
antecedentes, desde el diagnóstico de
la afección, el tratamiento de la
misma, así como la rehabilitación
protésica del defecto resultante.²
ABSTRACT
A characteristic of cancer is the
multiplication of abnormal cells, which
invade the adjacent tissues of the
body, and may even spread to other
organs, a process known as
metastasis.¹ The different oncological
treatments in the head and neck can
result in physical alterations of some
kind. anatomical region; above all, in
the face, since in some occasions the
surgery does not provide in this place
a physiological and natural
rehabilitation, thus giving rise to the
indication of the replacement of the
missing part with a prosthesis.¹
Furthermore, when the face is affected
by pathological processes , such as
trauma, congenital defects, infections,
neoplasms or some mutilating surgical
procedure.2 The use of prosthesis
seems to be the most suitable
procedure.
Currently there are biomaterials that
come in direct contact with the body to
replace, modify or correct the function
of an organ that has been lost or
damaged by cancer, thanks to the
evolution of these materials, a wide
variety can be manufactured
prostheses, which represent a
physical mechanism such as natural
movements, durability and aesthetics,
trying to return the human being to its
original behavior, improving the quality
of life of patients.
In this work three clinical cases, with
diverse antecedents of cancer, are
presented (retinoblastoma, melanoma
and carcinoma of paranasal sinuses)
which were subjected to mutilating.
The objective was to publicize the type
of comprehensive treatment given to a
patient with these antecedents, from
the diagnosis of the condition, the
treatment thereof, as well as the
prosthetic rehabilitation of the resulting
defect.²
Palabras clave: Metástasis, biomateriales, rehabilitación fisiológica, cáncer,
biomecánica.
Key words: Metastasis, biomaterials, physiological rehabilitation, cancer,
biomechanics.
4
INTRODUCCIÓN
Una neoplasia es una masa anormal de tejido que carece de forma y de una función
específica, además el crecimiento de la neoplasia perjudicará al tejido invadido dado
que competirá con éste último por el suministro de nutrimentos y energía ³.
Se define como tumor a un aumento de tamaño celular que aparece en las
enfermedades inflamatorias, no obstante, éste término suele emplearse de forma
coloquial para llamar así a las neoplasias, esto se debe a que el crecimiento nuevo
de tejido caracterizado por la proliferación excesiva e incontrolada de células
conduce en muchos casos a un aumento de volumen³.
Un tumor puede estar localizado o ser invasivo, además puede clasificarse como
benigno o maligno, todos los tumores malignos serán sinónimo de cáncer, esto
último no aplica a los tumores benignos. Los conceptos de benignidad y malignidad
derivan del comportamiento biológico de una neoplasia, es decir, se originan de las
características clínicas e histológicas del tumor y como afectan el pronóstico del
paciente⁴ .
Una neoplasia benigna puede distinguirse de una maligna por medio de su
morfología, no obstante, en muchas ocasiones el tumor desafía cualquier intento de
clasificación, incluso se ha dicho que, no todos los tumores son (completamente)
benignos o malignos, puesto que ciertas características anatómicas indicaran
inocuidad, mientras que otras apuntarán hacia un potencial canceroso agresivo.⁴ ’⁵
Todo diagnóstico morfológico meramente clínico será subjetivo y constituirá una
apuesta con diferentes grados de azar sobre la futura evolución de la neoplasia, es
decir, una lesión que tiene apariencia benigna, al analizarla puede resultar maligna.
Para evitar estas ambigüedades o existen criterios tanto clínicos como histológicos
que permitirán distinguir entre tumores benignos y malignos.⁵
Para que una célula normal cambie su fenotipo y se convierta en una célula
neoplásica se requieren de varias mutaciones en varios genes, esto ocurre a través
del tiempo, incluso a veces de años, de estar expuesto a un agente carcinogénico.⁵
las mutaciones celulares pueden originarse de forma espontánea a lo largo de cada
división celular, éstos errores se van acumulando, constituyendo un factor intrínseco
de riesgo; aquí vale la pena señalar que un aumento de los radicales libres (átomos
o grupos de átomos que tienen un electrón, productos normales del metabolismo
celular del organismo, que se fabrican en cantidades moderadas para luchar contra
5
bacterias y virus), puede acarrear efectos genotóxicos, por lo que, toma importancia
el valor de los suplementos de la dieta con antioxidantes.⁶ La mutación genética
conduce a la modificación de los productos que codificaría el gen normal y en la vía
de la carcinogénesis darán origen a:
a) Los cánceres que son heredables, presentan mutaciones en uno o ambos
alelos por células germinales. El análisis citogenético ha permitido
individualizar algunos genes cuyas mutaciones han demostrado ser de
predisposición familiar.⁶
b) Los cánceres esporádicos, son las alteraciones genéticas que dependen de
los mutágenos ambientales como virus, radiaciones o sustancias químicas.⁶
En el proceso de transformación neoplásica o carcinogénesis existen distintas
etapas definibles. Tales etapas son: iniciación, promoción, transformación y
progresión. Los agentes inductores de la carcinogénesis o carcinógenos que actúan
en la primera etapa pueden ser físicos, químicos o virales.⁷
El carcinoma epidermoide, también llamado carcinoma de células escamosas
(CCE), es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y sus
anexos; afecta a la piel y a las mucosas que tienen epitelio escamoso estratificado
y capacidad de queratinizar.⁸ Las células se vuelven autónomas, de manera que
se presenta un carcinoma bucal u orofaríngeo de células escamosas; este
representa 95% de los cánceres bucales y se caracteriza por invasión a través de
la membrana basal y de forma eventual provoca metástasis en ganglios linfáticos,
hueso, cerebro, hígado y otros sitios. Es poco común observar el CCE orofaríngeo.
En individuos menores de 50 años, su mayor frecuencia se presenta en varones
entre los 60 y 70 años de edad. Los pacientes menores de 45 años representan 6%
de los cánceres bucales, entre los que se incluyen los labios.⁷
De forma eventual el CCE provoca metástasis en ganglios linfáticos, hueso, cerebro,
hígado y otros sitios. Resulta lamentable que en México se carezca de datos que
permitan conocer las zonas de mayor incidencia de CCE de vías aerodigestivas
superiores, los factores de riesgo, los rangos de edad, sitio de presentación etc,
puesto que, ésta información es básica y primordial para implementar medidas
preventivas⁸ .
Los factores de riesgo más importante son: tabaco, alcohol, dieta y virus del
papiloma humano (VPH). En general las neoplasias malignas de cabeza y cuello
comprenden entre 4 y 5% de todas las que pueden presentarse en el organismo.
En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia del cáncer de
cavidad bucal para el género femenino, hace 40 años la relación proporcional entre
6
varones y mujeres era de 7:1 respectivamente, mientras que en la actualidad es de
2.5:1.⁸
Cerca del 90% de las neoplasias malignas en boca, se originan a partir de las células
epidermoides de esta zona, mientras que el 10 % restante corresponden a
carcinomas de glándulas salivales menores, y en menor proporción melanomas,
linfomas y sarcomas. De acuerdo con las cifras del Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence WorldWide 2012 (GLOBOCAN), México se encuentra en
el 16° lugar en incidencia y mortalidad por CCE para ambos sexos.⁹
Hoy en día el CCE forma parte de los tumores que pueden presentarse en la cavidad
bucal y que desafortunadamente se diagnostica en fases avanzadas, por lo general
en etapas clínicas III y IV, lo cual tiene un impacto en la supervivencia, así como en
el deterioro de la calidad de vida del paciente.⁸ ’⁹
Los carcinomas de senos paranasales (CSP) son tumores que crecen a partir de
células anormales del interior de la cavidad nasal, (los senos paranasales son
pequeños espacios huecos alrededor de la nariz, revestidos de mucosa, que
contienen células que producen moco y tienen la función de amplificar los sonidos
de la voz). Estos tumores se presentan en raras ocasiones, en el caso de la
población europea, se presenta aproximadamente un caso al año por cada 100,000
habitantes.⁹
Su localización más frecuente es el seno maxilar, cuyas lesiones difieren de las del
resto de los tumores de cabeza y cuello. En el seno maxilar los tumores
frecuentemente provocan destrucción ósea y cuando las lesiones son de infra
estructura tienden a invadir la cavidad oral a través de los alveolos⁹ .
La variedad histopatológica del CSP es muy amplia a nivel mundial, el tipo más
frecuente de tumor maligno nasosinusal, es el carcinoma epidermoide, reportado
en un 43 a 64% de los casos; seguido del adenocarcinoma, con un 10 a 20%, salvo
en países como Francia, donde la prevalencia del adenocarcinoma es igual o
levemente superior a la del carcinoma epidermoide.⁹ ’¹º
Los principales tratamientos para el cáncer de cabeza y cuello son: radioterapia,
cirugía y quimioterapia, en este tipo de neoplasias el tratamiento quirúrgico por
elección es la maxilectomía, esta fue descrita por Lizards en 1826 y realizada por
primera vez por Genzoul en 1827, es la técnica quirúrgica que comprende la
resección del maxilar y de algunas estructuras anatómicas adyacentes. Las
maxilectomías se clasifican en radical, total y parcial.¹¹
7
Los pacientes con maxilectomía exhiben intraoralmente la pérdida del reborde
alveolar y los dientes presentes en este, limitación de la apertura bucal y en algunos
casos, se compromete el paladar blando, además, de causar una comunicación
entre la cavidad nasal y oral, se presentan alteraciones en la deglución, masticación,
así como alteraciones en la fonación y en la respiración, para reestablecer la función
perdida por la cirugía, se realizan obturadores palatinos hechos con biomateriales,
con funciones biomecánicas.¹¹
De acuerdo con el momento de la fabricación, estos se pueden clasificar en
obturadores quirúrgicos, transicionales y definitivos.¹²
En el caso de las resecciones por cirugía oncológica, se pueden producir defectos,
que según la extensión y localización, van a dar lugar a graves alteraciones con
secuelas morfológicas, funcionales y estéticas Es importante considerar que
durante la masticación, va a existir un intercambio de alimentos y fluidos de la
cavidad oral a la nasal y sinusal, la eficiencia masticatoria se afectará por la
ausencia de los dientes comprometidos en el área de la resección.¹²
La mutilación de alguna región anatómica, particularmente el rostro, causa
alteraciones psicológicas y fisiológicas, que en muchas ocasiones no pueden
rehabilitarse por medio de cirugía, por lo que, su rehabilitación biomecánica requiere
del reemplazo de las estructuras faltantes por medio de biomateriales.¹³
En cuanto a la deglución, la dificultad para conformar un adecuado bolo alimenticio,
obligará al paciente, ya sea, a consumir una dieta líquida, o bien, a utilizar una sonda
nasogástrica, lo cual conllevará a múltiples afecciones digestivas.¹³
La fonación se verá alterada por la pérdida de tejido en paladar duro o blando,
impidiendo la interacción lengua-paladar, necesaria para la producción y
articulación de fonemas.¹³
La estética se afectará a causa de la asimetría facial provocada por el compromiso
de órganos y estructuras que se ven involucradas en la depresión o pérdida del
tercio medio entre otras.¹³
Lo primero que se debe considerar para realizar una prótesis intraoral, es la
separación de cavidades (nasal de la oral) esto se realizará mediante un obturador
adecuado, rehabilitando primeramente los procesos fisiológicos perdidos en la
cirugía, quedando en segundo término la estética. Elegir la colocación de un
obturador palatino o la reconstrucción quirúrgica, debe basarse en criterios
definidos, siendo cada técnica útil, si se hace un correcto plan de tratamiento,
tomando en cuenta las necesidades individuales de cada paciente.¹³
8
Otra neoplasia que se presenta es el retinoblastoma, es un tumor maligno
congénito originado en el tejido embrionario neural de la retina. Se manifiesta en
dos formas: esporádica (no heredada) o familiar (heredada). En los casos
esporádicos el tumor es unilateral y en la forma familiar, puede presentarse de
manera unilateral o bilateral.¹⁴
En México, el retinoblastoma es un importante problema oncológico; puesto que de
acuerdo con la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de
Salud.¹⁴representa 4.3 % de los cánceres en niños, constituyendo la segunda
neoplasia más común en menores de un año de edad y la tercera en los de uno a
cuatro años.¹⁴
El melanoma es un tipo de cáncer que se desarrolla en las células que producen
pigmento, la sustancia que da color a la piel, el cabello y los ojos, se desarrolla de
igual manera que un melanoma en la piel, suelen comenzar en la capa media del
ojo, pueden ser difíciles de detectar por lo general no presenta síntomas tempranos.
La mayoría de los melanomas se detectan durante un examen ocular de rutina, es
común que el tratamiento por elección sea quirúrgico, existen diversas causas
asociadas a la pérdida del globo ocular como lo son defectos congénitos, adquiridos,
traumatismos o infecciones que tienen como tratamiento enucleación,
evisceración o exenteración del mismo.¹⁵
La especialidad en Prótesis Maxilofacial se enfoca en la rehabilitación de
pacientes que han perdido estructuras cráneo facial. Este tipo de pérdidas
probablemente se deban a tratamientos quirúrgicos, defectos congénitos y/o
accidentes traumáticos. Al rehabilitar a estos pacientes se necesita su recuperación
funcional y psicológica, lo que permite una reintegración del individuo a la
sociedad.¹⁶
La rehabilitación protésica ocular consiste en colocar un dispositivo protésico
removible que cubra el defecto y mejore la apariencia estética del paciente,
reponiendo la pérdida de su ojo, así como las estructuras adyacentes. Se realizan
prótesis oculares de forma individualizada de acuerdo a las características de la
cavidad receptora de la prótesis, y se caracterizan de acuerdo al aspecto que
presente el ojo remanente del paciente.¹⁷ ’¹⁸
9
CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico I. Paciente femenino con 27 años de edad
(Figura 1), quien acude en agosto de 2015 para realizar
prótesis oculares. La paciente mencionó que a la edad
de un año y siete meses se le diagnóstico
Retinoblastoma bilateral, motivo por el cual se decidió
enuclear su ojo derecho; además se le reportó invasión
a coroides y nervio óptico.
La paciente recibió quimioterapia y radioterapia, sin
embargo, presentaba catarata secundaria en el globo
ocular izquierdo, reportando afección a coroides,
cuerpos ciliares y espacio perinureal.
Figura 2. Fotos extra orales
Se tomó la decisión de enuclear también el ojo izquierdo a la edad de 3 años. Debido
a la reducción de las cavidades orbitarias se
realizó ortopedia para formar fondos de saco en ambos sitios. Al cumplir la paciente
los 14 años de edad, se evaluaron ambas cavidades, tomándose la decisión de
colocarle un auto injerto tomado de la extremidad inferior de la ingle para mejorar la
anatomía de dichas cavidades. Por cuestiones de función y de estética, la paciente
tomó la decisión de realizarse prótesis oculares en una clínica particular, sin
embargo, no se obtuvieron los resultados estéticos, ni funcionales esperados. El
análisis de ambas cavidades mostró auto injertos obtenidos de la extremidad
inferior, en la zona de la ingle. La cavidad de lado derecho presentó una proyección
Figura 1. Paciente femenino con antecedentes de retinoblastoma bilateral
10
en sentido anterior con respecto a la de lado derecho, la cual tenía mayor
profundidad y amplitud con respecto a su diámetro (Fig. 2 y 3).
El análisis facial reveló una prótesis, semiovoide de lado izquierdo, de color de
esclera blanco, con escaza caracterización a nivel del iris, con un desplazamiento
del centro pupilar, en el lado derecho se observó una prótesis con un color de
esclera amarillo, sin profundidad. Las cuales representan una desviación en el plano
sagital y frontal (Figura 4 y 5)
Figura 4. Análisis de tercios faciales. Figura 5. Descripción de prótesis oculares del
paciente antes del tratamiento.
Por consiguiente, en la UNAM, se diseñó un nuevo plan de tratamiento usando un
conformador con vástago (profundizador), el cual fue utilizado por la paciente
durante un mes con el objetivo de mejorar el estado de la órbita. Además, con el
fin de obtener un buen resultado, éstas prótesis se fabricaron tomando en cuenta
las características de las nuevas cavidades oculares.
Se planteó un cambio de prótesis usando de primera intención la elección de
profundizadores para modificar la anatomía de las cavidades, y así brindar mejor
estabilidad y retención (Fig. 6 y 7), dicho paso debía ser controlado por el paciente
con adhesivos que fueron colocados en el extremo del vástago, en dirección
posterior, por tiempos relativos en semanas (Fig. 8).
Figura 3. Análisis extra
oral fotográfico
11
Figura 6. Elección de conformadores oculares
derecho e izquierdo. Figura 7. Colocación de
vástago para profundizador de cavidad de lado
derecho.
Para el inicio de la elaboración de las prótesis fue fundamental el corte o desgaste
de la parte más anterior
central del conformador protésico de acrílico en color blanco y la localización del
centro pupilar con marcadores que resalten el mismo, se marca la circunferencia y
el diámetro del iris con el uso de compas (11 mm), se analizan las direcciones en
un plano frontal en relación al horizonte. (Fig. 9) Sobre el desgaste y la marca en
rojo de las prótesis, se colocó cera roja para el aumento de ápex, el cual debía
colocarse en ambos conformadores (Fig. 10)
Figura 9. Marcaje del centro pupilar con lápiz de cera, diámetro
pupilar (11 mm)
Figura 8. Colocación de profundizador en sentido
posterior con uso de cinta
12
Se realizó la caracterización de las prótesis tomando en cuenta la opinión del
paciente para la elección del color. (Fig.11) Para lo cual es necesario copiar la
caracterización de forma indirecta de otro individuo y comparar con una gota de
solución los trazos de cada capa de pigmento respetando los márgenes anatómicos.
Figura 13 y . Pulido a el alto brillo
con polvo polycril y Blanco de
España.
FIGURA 10. Colocación de cera roja para el aumento del ápex en
ambas prótesis
Figura 12. Caracterización de prótesis ocular verde olivo
13
Al finalizar el caracterizado se
confeccionan las prótesis con un
proceso de acrilizado termocurable y
una terminación con recorte de bordes
o excedentes, así mismo un desgaste
y pulido al alto brillo (Fig.12 y 13). Se
prueban las prótesis en la paciente,
para identificar algún tipo de aspereza.
Colocación de las prótesis en cada
una de las cavidades que fueron
modificadas con el profundizador el
cual se colocó en su totalidad por el
lapso de un mes. Se analiza la
dirección ocular en sentido frontal.
(Fig. 14)
Caso clínico II. Paciente femenino de
35 años de edad con antecedentes de
melanoma en localizado en ojo del
lado derecho, Px que es intervenida de
forma quirúrgica en el hospital
oncológico INCAN, para la colocación
de implante intra ocular, para
proporcionar a la rehabilitación
mejores características protésicas.
(Fig. 15)
Figura 15. Paciente
femenino con antecedentes
de melanoma en ojo de
lado derecho.
Figura 14. Terminado y colocación
de las prótesis.
14
El implante ocular tunelizado está indicado como implante principal en casos de enucleación y evisceración por diversos antecedentes y como implante secundario en casos de mal funcionamiento de un implante principal, el cual mejora las características a la órbita brindando movilidad, retención y estabilidad en la cavidad. Para determinar el tamaño del implante que se va a usaren la
órbita se mide con un juego de esferas de medición. Un implante tiene el tamaño correcto cuando el más grande que se puede colocar en la profundidad de la órbita no crea tensión en el tejido que la recubre y al mismo tiempo deja el espacio adecuado para un ojo artificial de un grosor suficiente (Fig. 16).
Figura 16. Uso de implante ¨tunelizado¨ modificado con acrílico
termocurable, marcado y profundizado de cuatro túneles con piedras
montadas.
Se lleva a cabo una enucleación estándar, que incluye el marcaje de los músculos
extra oculares con suturas absorbibles. Se realiza peritomia 360º para después
disecar la capa de Tenon en 4 cuadrantes, para Identificar músculos rectos con
sutura de vicril 6-0, los cuales se retraen, para el corte de músculos rectos y oblicuo
Ilustración 15. Paciente femenino con antecedentes de melanoma , ojo del
lado derecho
15
Los antibióticos tópicos se usan 4 veces al día durante 4 semanas. Después de
quitar el apósito de presión se realiza la prótesis ocular derecha de 6 a 8 semanas
de postoperatorio siempre y cuando el edema se haya desvanecido. (Fig. 19) Se
decide colocar un implante tunelizado de primera intención debido a las
características que proporciona la cavidad posterior a la enucleación del globo
ocular y evitar el uso de un implante secundario, para lo cual es necesario presentar
ciertas condiciones:
superior. Se hace tracción y corte del nervio óptico, se utiliza guillotina aislante de
corte.
Una vez extraído el globo ocular con el tumor se introduce la prótesis orbitaria a
forma de que cada músculo recto se entre enlace y conferir movilidad a la prótesis,
se retrae el globo ocular para valoración y pase en cada tunel aislando para suturar
con vicril 6-0, se realza un cierre de planos para cubrir el implante tunelado (Fig.
18). En este caso a diferencia de la evisceración, solemos recubrirla con esclera de
donante, para poder reinsertar allí los músculos (Fig. 17)
Figura 17. Enucleación de melanoma ocular lado derecho.
Figura 18. Colocación de implante tunelizado
Figura 19. Uso de prótesis ocular, 3 meses
después de la cirugía-enucleación.
16
Enucleación
Márgenes libres de tumor
Preservación de músculos rectos
Las alternativas y opciones de tratamiento, el uso de este tipo de implante por
economía hacen que se encuentre a el alcance de cada paciente, es importante
considerar el anclaje del implante a los músculos remanentes de aquí el éxito
protésico y que el implante no pueda extruirse, las expectativas del paciente son y
serán muy altas, creyendo que su ojo pueda moverse con la naturalidad original.
Una prótesis ocular convencional (sin implante) alcanza hasta un 70 % de movilidad,
con estos biomateriales que alcancen las funciones necesarias de motilidad
biomecánica en sustitución de un ojo normal llegan a mejorar en un 80 o 85%.
El cuerpo humano se comporta de acuerdo con las leyes mecánicas Newtonianas.
La biomecánica es una ciencia que ha evolucionado con la tecnología, sus
aplicaciones se han incrementado en lo los últimos años con el desarrollo de los
sistemas de información que permiten estudiar las diferentes fases del movimiento
humano. La capacidad de sustituir alguna parte perdida del cuerpo con algún
dispositivo, puede brindar funcionamiento reemplazando al original.
Caso clínico III. Paciente masculino de 40 años de edad que se presenta por
primera vez al servicio de prótesis maxilofacial de la U.N.A.M, originario y residente
del estado de Guerrero, casado agricultor con educación primaria incompleta, sin
antecedentes heredofamiliares, no refiere consumo de alcohol o tabaco, presenta
una lesión inicial, un aumento de volumen de lado derecho de la cara, el cual ha
crecido de forma rápida, presentado limitación a la apertura bucal, Se remite al
hospital Gea González, se analiza un diagnóstico de tumor de senos paranasales
extirpe histológico de carcinoma epidermoide, por indicaciones médicas es
candidato a cirugía para realizar hemimaxilectomía (Fig. 20), a la inspección
radiográfica se observa del lado derecho destrucción ósea con bordes irregulares,
hay un aumento de densidad en medio de la mandíbula (Fig. 21).
Se realizó una toma de impresión intraoral de manera convencional con alginato,
para obtener así el modelo en yeso tipo III, para que sea elaborado un obturador
quirúrgico con acrílico y retenedores hechos con alambre de media caña o wipla, la
base de registro (donde se establecerá la profundidad del paladar protésico, por
medio de métodos fisiológicos de deglución y fonación) (Fig 22). En la actualidad
existe la posibilidad de realizar obturadores con acetatos de diversos calibres y que
pueden ser modificados con acrílico para simular dientes y encía similares a los
tejidos propios del paciente, pero presenta grandes desventajas como:
17
Poca resistencia al desgarre
Susceptible a desgastes oclusales
Pigmentación
Escasa naturalidad
Modifican y alteran la oclusión dental
Es por ello que el confeccionar una prótesis biomecánica con retención mecánica
mediante alambres en contacto directo con los dientes remanentes mejora la
estabilidad y retención de la prótesis, seleccionar dientes a base de resina y que
estos ocluyan sin ningún tipo de interferencia
establece una mejor relación a la masticación, sin
alterar la articulación temporomandibular, así como
la estética, el impacto psicológico post operatorio
es más aceptado por el paciente debido a que
presenta una mayor naturalidad a diferencia del
acetato translucido que llega a ser modificado en
un número mayor de citas. La extensión de la
resección del paladar depende del tamaño,
localización y comportamiento del tumor. En este
caso se requiere de una resección agresiva y
mutilante que modifica el comportamiento funcional
normal del paciente alterando su confort. Debido a
esto, se establece la necesidad de crear un
dispositivo que logré sustituir las partes anatómicas
que se ven comprometidas en la resección del tumor
Figura 21. Ortopantomografía que presenta del lado derecho destrucción ósea con bordes irregulares en el seno maxilar, hay un aumento de
densidad en medio de la mandíbula
masculino de 40 años con antecedentes de carcinoma en senos paranasales.
Paciente 20. Figura
18
La incisión trans facial para tumores malignos, es la comúnmente llamada Incisión
de Weber-Fergusson. Se hace extensión de su trazado y despegamiento yendo
como mínimo desde el último molar a la lesión hasta el incisivo lateral contralateral.
Esto se realiza con electrocauterio (Fig. 23). Se tiene pendiente de la arteria
coronaria labial superior, y la arteria facial en la parte más superior del colgajo.
Figura 23. Incisión Weber.Fergusson. Figura 24. Desprendimiento lateral de colgajo.
Se realiza la apertura para el abordaje con desprendimiento lateral total del colgajo
(Fig. 24).
Abordaje del seno maxilar: Por medio de la sierra (stryker) o del escoplo, se trepana
la cara anterior del maxilar a nivel de la fosa canina, efectuando una apertura
longitudinal del seno maxilar paralela al reborde alveolar (Fig. 25 y 26). Este acceso
permite visualizar la cavidad del antro, lo que ayuda para la delimitación del tumor.
Figura 22. Biomaterial (obturador quirúrgico) integrado con dientes y acrílico con ganchos wipla para
funciones biomecánicas.
19
Figuras 25 y 26. Corte del hueso maxilar con sierra stryker y abordaje escoplo con doble bisel.
Se continúa con una sección de la apófisis ascendente, a la vez que el cornete
medio y la lámina papirácea pueden ser incluidos en la resección si resulta
conveniente. Queda entonces unida la pieza de resección únicamente al malar y a
la pterigoides, de los que se desarticula mediante sierra el primero y escoplo curvo
la segunda. Se retrae el tumor con la porción maxilar para analizar el estudio
histopatológico y determinar la estirpe histológica (Fig. 27 y 28).
Figuras 27 y 28. Tumor con márgenes negativos
Obturador quirúrgico
Es la primer prótesis que se adapta en el paciente se coloca en el quirófano
inmediatamente después de haber resecado quirúrgicamente el maxilar; es de
suma importancia este tipo de obturador, ya que atenúa el impacto físico y
psicológico del paciente. Sus principales objetivos son facilitar la capacidad fonética,
la alimentación bucal sin necesidad de usar sonda nasogástrica, mantener la
relación palatal convencional, permitir un buen control en el proceso de cicatrización
y alojar en ciertos casos apósitos quirúrgicos; así como evitar bridas de
cicatrización, la contaminación de la vía aérea con fluidos de la cavidad bucal o
alimentos e impedir el paso del flujo nasal a la cavidad bucal. Se coloca
20
acondicionador de tejidos para mejorar las condiciones de los músculos que
descansan en la prótesis obturatriz. El obturador quirúrgico debe ser removido de 7
a 10 días después de la cirugía, así como el cambio del acondicionador
modificándolo a un obturador transicional (Fig. 29 y 30).
Figuras 29 y 30. Colocación de prótesis-biomaterial con acondicionador de
tejidos.
Prótesis Obturadora definitiva post-quirúrgica.
Es el dispositivo biomecánico destinado a los pacientes que se sometieron a una
resección maxilar y presentan una cicatrización completa después del tratamiento
del proceso neoplásico quirúrgico y se encuentre libre de enfermedad, este aparato
se interesa por movimiento, equilibrio, resistencia a los mecanismos lesiónales que
pueden producirse en el cuerpo humano como consecuencia de diversas acciones
físicas. El momento de confeccionarlo estará influido por las respuestas individuales
de cada paciente. (Fig.32)).
Los factores a considerar en
el diseño de las prótesis son:
dentición remanente,
topografía del terreno
protésico y tamaño del
defecto.
Aramany realizó una
clasificación de defectos
maxilares, la cual se basa en
la relación al área del defecto
y el remanente de órganos
dentarios que aún prevalecen en el paciente (Fig. 31).
Figura 31. Clasificación Aramany.
21
Diseño
Con respecto al obturador, los bulbos que cubren el defecto son huecos permitiendo
una disminución en el peso aumentando la comodidad del paciente. Para restaurar
la fonación, los obturadores deben conseguir un sellado periférico para no permitir
el escape de aire, son útiles en grandes defectos maxilares, donde las prótesis
necesiten ser lo más ligeras posible para ayudar en la retención y brindar mayor
comodidad al paciente. De acuerdo a las alternativas de tratamiento se decide
respetar y seguir exactamente los márgenes del defecto para sellar todo el espacio
con cera toda estación con la finalidad de realizar pruebas de foniatría antes del
sello en el paladar, en defectos muy grandes como este se coloca un relleno que se
elimina creando un vacío obteniendo así una prótesis que no sea muy pesada y
evitar el uso de suplementos (acondicionador de tejidos).
Figura 32. Fotografías intra orales, 6 meses
después de la cirugía.
Figura 33. Obturador definitivo, prueba en cera,
con alambres tipo wipla
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Este obturador definitivo proporciona un paladar artificial que separa las
cavidades nasal y oral; de esta forma se rehabilita parcialmente la fonación,
deglución, masticación y la apariencia del paciente. Se realizó un encerado
siguiendo los márgenes del defecto, con la intención de evitar un peso excesivo que
dificulte la estabilidad de la prótesis, la alternativa de este procedimiento favorece
las pruebas de reproducción de los fonemas previas al acrilizado definitivo (Fig. 33).
Se
realiza una simulación de la prótesis con el paciente
previo al sellado del margen del defecto, con la
finalidad de sellar a la altura correcta la ¨tapa¨ ya que
se hayan realizado pruebas de masticación, fonación y
deglución, se coloca un relleno para realizar el selle
hermético del ahuecado con acrílico de curado rápido
solo en la tapadura del hueco (Fig. 34,35 y36). Una rehabilitación protésica de esta
magnitud hace necesario que los materiales que se utilizan posean características
físicas, químicas y biológicas biocompatibles y brinden a cada paciente la
posibilidad de métodos más seguros de fijación, retención y estabilidad, lo cual
constituye un aspecto importante, debido a que existe el riesgo de desalojo de las
prótesis, ocasionado por el tamaño y la complejidad de estas estructuras orales (Fig.
37 y 38). El paciente es examinado para posibles ajustes a las 24 o 48 horas
siguientes a la instalación del mismo, para luego acudir a controles periódicos cada
3 a 6 meses.
Figuras 34,35 y 36. Fotografía de prótesis acrilizadas con y sin sellado
periférico.
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DISCUSIÓN
El cáncer ha rebasado toda expectativa nivel mundial, generalmente los pacientes
en países de primer mundo acuden a consulta dentro del primer mes de aparición
de alguna señal de alarma, lamentablemente en México y países subdesarrollados
lo hacen tardíamente en etapas muy avanzadas de la enfermedad ocasionando que
los tratamientos sean agresivos y como consecuencia hay graves mutilaciones
esto conlleva a largos desequilibrios emocionales, alterando la calidad de vida de
los pacientes.
A pesar de los nuevos avances en la cirugía médica, existe la gran necesidad de
rehabilitar a pacientes con defectos faciales, e intra orales mediante el uso de
prótesis. La Ciencia de los biomateriales representa otra vertiente la cual constituye
un elemento crucial en la resolución de problemas fundamentales planteados en la
actualidad, tales como la limitación de recursos, la escasez de materiales
estratégicos y también el sostenimiento del crecimiento económico. La gran
expansión en el desarrollo de nuevos biomateriales ha ido parejo al propio
desenvolvimiento, cada vez más sofisticado de técnicas que permiten
caracterizarlos. Todas estas tecnologías a su vez se nutren de los nuevos
compuestos descubiertos formando una espiral creciente de progreso.
Después de muchos siglos, los seres humanos siguen enfrentándose al problema
de tener que sustituir los tejidos de nuestro cuerpo como consecuencia de alguna
enfermedad o accidente. La prótesis maxilofacial es una ciencia que como muchas
otras ha experimentado tal proceso de expansión que ha dado lugar a una evolución
en este siglo. De ello ha dado ha derivado una gran diversidad de biomateriales y
de nuevas aplicaciones biomecánicas en el organismo del ser humano que en
conjunto lo hace el tratamiento aplicado por excelencia, es imprescindible conocer
Figura 38. Fotografía facial, 6 meses después de la cirugía, con
obturador definitivo.
Figura. 37. Fotografía dl paciente 2 semanas
después de la cirugía.
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los usos, indicaciones y contraindicaciones de distintos biomateriales odontológicos.
Es por ello la necesidad de implementar alternativas protésicas de biomateriales
que sean compatibles con el funcionamiento mecánico del cuerpo humano como el
conformar un prototipo de implante intra ocular que no sustituya a otros pero que si
mejore las características de mismo para reproducir lo mejor posible la
funcionabilidad original que se ha perdido. Aplicar el conocimiento teórico y la
combinación de los materiales disponibles se puede lograr rehabilitar al paciente,
ayudándolo a reintegrarse a su entorno social y familiar.
CONCLUSIONES
Caso I. El Retinoblastoma constituye una patología prevalente en México, con
consecuencias graves en niños, deformidad cráneo facial, la pérdida del globo
ocular y la visión, comprometiendo la vida de los pacientes.
La prevención y el tratamiento a temprana edad con ortopedia ocular ayuda a
conservar y mejorar las condiciones cráneo facial evitando deformaciones de las
mismas. La pérdida de la función natural de los órganos de nuestro cuerpo forma
un desequilibrio en los mismos, es por ello que el uso de dispositivos biomecánicos
mejoran los tratamientos protésicos.
Caso II. El recurso y alternativa de implantes intra oculares hechos de metil
metacrilato modificados permiten el anclaje ideal a los músculos rectos brindando,
estabilidad, soporte y retención necesaria proporcionado movimiento similar al que
se ha perdido por alguna remoción quirúrgica, teniendo en cuenta una vida útil
directamente proporcional a biocompatibilidad de los compuestos de dicho implante,
el éxito protésico del tratamiento depende de una planeación previa a del
tratamiento y la atención multidisciplinaria que se brinda a cada uno de los pacientes
con este tipo de alteración oncológica con el objetivo de reintegrar a el individuo a
la sociedad.
Caso III. Con la colocación del obturador quirúrgico modificado con una estructura
similar a la de un obturador definitivo hubo un favorable control de los tejidos, con
ayuda de las estructuras remanentes, que le permite mantener estable el aparato
evitando el intercambio de fluidos de la cavidad oral a la cavidad nasal y
contaminación a la vía aérea, fuga de aire y mejorando su capacidad fonética, la
alimentación por via oral sin necesidad de usar sonda nasogástrica, mantener la
relación palatal convencional, permitiendo un buen control en el proceso de
cicatrización y alojar en ciertos casos apósitos quirúrgicos. El uso de un obturador
con menor peso en relación al exceso de material mejora el estado de confort del
paciente.
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Uno de los objetivos de la prótesis maxilofacial es devolver a aquellos pacientes con
defectos faciales la posibilidad de evaluar su autoestima incrementar sus relaciones
interpersonales, por lo tanto mejorar su calidad de vida.
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