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Rehabilitacin de la rigidez postraumticade los dedos

J DelpratS EhrlerM RomainM Mansat

Resumen. La rigidez postraumtica de los dedos es frecuente y costosa en trminoshumanos y econmicos. Curiosamente, la causa ms comn sera an iatrgena por falta detratamiento o aplicacin de tratamientos incorrectos. Eso ocurre a pesar de que se conocencada vez mejor los mecanismos fisiopatolgicos del trastorno, y que la precisin deldiagnstico permite enfocar bien el problema y ajustar el tratamiento. ste progresa enforma constante, destacndose los pequeos dispositivos ortsicos y la inclusin delmovimiento activo, intencional , en ergoterapia. Los autores analizan todos esos elementosy hacen hincapi en las caractersticas que dependen de la localizacin anatmica de laslesiones y del origen traumtico o quirrgico. 2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rigidez, dedos, rehabilitacin, ortesis, postraumtico.

Consideracionesgenerales: rigidez

DEFINICIN

La rigidez es la prdida o la limitacinde la posibilidad de efectuar un movi-miento, aun pasivo, entre dos segmen-tos anatmicos. El movimiento se ob-tiene gracias al conjunto de estructurasque conforman una articulacin y sustejidos de sostn, y perdura gracias ala regularidad con que se utiliza. La ri-gidez se debe distinguir de las limita-ciones antlgicas puras de los movi-mientos, recordando que las relacionesentre dolor y rigidez son tan complejasque el dolor puede acompaar o con-ducir a una rigidez. Tambin se dife-rencia de las anquilosis, que se definencomo la falta total de movilidad con

prdida del espacio articular; el blo-queo articular tambin sera una pr-dida ms o menos completa de la mo-vilidad, pero con espacio articularconservado [2].

ETIOLOGAS

Hay numerosas causas de rigidez. Slose consideran aqu las diferentes for-mas de rigidez postraumtica, inclu-yendo el acto quirrgico (por msatraumtico que sea) primitivo o se-cundario a una rigidez. No se analizanlas quemaduras ni el sndrome algodis-trfico, que por tener tratamiento espe-cfico se exponen en otro captulo.La frecuencia de las lesiones traumti-cas, la de la rigidez secundaria, y la im-portancia de sta desde el punto devista funcional, econmico o psicol-gico son verdades acerca de las cualeses intil insistir. Simplemente se dirque a esa importancia le correspondela de un tratamiento bien manejado. Loque no suceda, al parecer, hace veinteaos, y que tampoco evolucion mu-cho diez aos despus (cf infra) Habrque repetir entonces algunastrivialidades!

AFECCIN CON DEMASIADAFRECUENCIA IATRGENA

Muchas rigideces son el resultado deun error en el manejo teraputico deun traumatismo de la mano.

En 1981, de la Caffinire y Mansat pu-blicaron los resultados de un trabajo, alcabo del cual, de 367 articulaciones r-gidas, el 61% tena como causa un errorteraputico inicial [11].En un informe de 1994 [2], Allieu sealaque ms del 50% de las rigideces queexamin (150 casos) fueron provoca-das por inmovilizaciones excesivas oen mala posicin, y falta de tratamientoprecoz, en una zona con integridadanatmica inicial. Muchos son los ca-sos en que una recuperacin lenta enmarcha fue detenida por un terapeutaentusiasta y termin en una rigidez ia-trgena, escribi P. Brand en 1995,para quien la peligrosa mezcla coti-diana de tratamiento intensivo durantetreinta minutos y mala utilizacin elresto del da es la causa de muchasrigideces [6].Desde la falta de tratamiento de unamano traumatizada, hinchada y dolo-rosa, o de la falta de control postopera-torio sistemtico en algunos casos,hasta el error teraputico en la eleccindel tratamiento o de los parmetros delmismo, las variantes del error terapu-tico son numerosas.

REHABILITACIN ESPECFICA

La rehabilitacin de la mano, cuyas in-suficiencias se incluyen en la etiologade las rigideces, no es difcil sino espe-cfica, lo mismo que la ciruga de la

Jean Delprat: Mdecin de mdecine physique et radaptation,Chemin Notre-Dame des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse,France.Solange Ehrler: Mdecin de mdecine physique etradaptation, mdecin chef.CRF Clmenceau, 67000 Strasbourg, France.Michel Romain: Mdecin de mdecine physique etradaptation, mdecin chef.Centre Md. Chir. Hlio-marin, 30240 Le-Grau-Du-Roi, France.Michel Mansat: Chef de service.Chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Purpan31000 Toulouse, France.

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mano [14]. Como sta, exige conocimien-tos slidos de anatoma y una forma-cin prctica debidamente certificada.Requiere tambin de la colaboracinestrecha y las conversaciones casi per-manentes entre el cirujano y el tera-peuta, lo cual es casi imposible fuerade las an demasiado escasas estructu-ras multidisciplinarias. Las vas de ca-lidad son todava proyectos. Sin em-bargo, tal especificidad y las condi-ciones de trabajo son tan necesariasque, para algunas operaciones (porejemplo, artrlisis, tenlisis, injertos), elconsenso surge de la regla: Mejor nooperar si no se cuenta con una exce-lente rehabilitacin a partir de las 48horas siguientes a la intervencin.

PROCEDIMIENTO LGICO YBIEN CODIFICADO

La rehabilitacin de las rigideces es l-gica y est bien codificada. Una vez de-terminadas por examen previo las cau-sas y la localizacin de la rigidez, seestablece un protocolo de tratamientoque se fundamenta en los conocimien-tos acerca de las propiedades del tejidocicatrizal, del concepto de jerarquafuncional de los dedos y sus sectoresde movilidad [41], y en el contexto socio-profesional y las prioridades del pa-ciente. Algunas reglas simples que seanalizarn ms adelante: precocidad,inmovilizacin mnima y en posicincorrecta, falta completa de dolor, in-cluido el del da siguiente, uso de or-tesis para conferir tensin suave y per-manente a las estructuras afectadas,primaca del movimiento activo y r-pida inclusin del mismo en un pro-grama teraputico.

OBJETIVOS DE LAREHABILITACIN

Los objetivos de la rehabilitacin sonprevenir la rigidez o reducirla si yaest presente y, en algunos casos, pormejora del trofismo o reduccin par-cial de la rigidez, preparar una inter-vencin quirrgica prevista o tornarlams simple, o incluso hacer unaprueba antes de tomar una decisinquirrgica.

Mecanismosde constitucinde la rigidez

EN LOS TEJIDOS

Funcin del colgeno

Si se exceptan las alteraciones direc-tas de las superficies articulares y de

su congruencia, la mayora de las rigi-deces postraumticas resultan de unproceso de fibrosis y retraccin del te-jido conjuntivo, bsicamente colgeno(el colgeno representa el 80% del pesoseco de tendones, ligamentos y cp-sula). Las fibras colgenas estn sumer-gidas en una matriz intersticial consti-tuida por agua y diversas macro-molculas, entre las cuales los glu-coaminoglucanos, los que por sus liga-duras con las molculas de agua man-tienen la separacin entre las fibras decolgeno y permiten el deslizamiento.

Las propiedades mecnicas del tejidoconjuntivo dependen de la organiza-cin estructural de las fibras colgenasy de las uniones entre las mismas, yvaran de acuerdo a qu estructuras seconsideren y qu fuerzas se les apli-can [7]. As, en los ligamentos y tendo-nes las fibras se orientan en forma pa-ralela, mientras que en las cpsulasarticulares se disponen en malla.Hace mucho tiempo, numerosos auto-res (Bohler 1932, Bunnell 1948, Watson-Jones 1940, Mberg 1953) insistieronacerca de los peligros de la inmoviliza-cin, de la importancia de no inmovili-zar sino lo necesario y de hacer con-traer, aun con inmovilizacin, losmsculos que bombean los fluidostisulares [25].

En numerosos trabajos se demostrque la inmovilizacin prolongada pro-duca desorganizacin estructural, dis-minucin de la concentracin de pro-teoglucanos (Codine, Akeson, Woo),aumento de las hidroxiprolinas y des-hidratacin, y ruptura del equilibriodel turnover (recambio metablico) delcolgeno, con aumento de la cantidadde fibras colgenas y de las uniones en-tre las mismas [1, 4, 30, 31]. Al principioson los ligamentos y los pliegues de lasestructuras capsulares los que se adhie-ren entre s por medio de puentes esca-sos y laxos. Con el tiempo, las adheren-cias se vuelven ms numerosas yapretadas, la rigidez se agrava por laproliferacin de un tejido fibroadiposoque se adhiere al cartlago y, por l-timo, el cuadro se completa con ulcera-ciones del cartlago y osteoporosis. Estemecanismo de rigidizacin por simpleinmovilizacin se acelera al sumarsefactores agravantes que se desprendendel traumatismo, tales como edema,sufusiones hemorrgicas o la inflama-cin. Inmediatamente despus deltraumatismo, el aumento de la per-meabilidad capilar y del flujo sangu-neo provoca edema, el cual, adems dela accin mecnica contra la movilidada raz de la distensin de los tejidos, seacompaa de exudacin de protenasinflamatorias. stas actan como un

verdadero pegamento biolgico y ace-leran los procesos de adherencia en lostejidos (cuadro I).

Crculo vicioso

Tres factores: inmovilidad, edema y do-lor constituyen, junto con las retraccio-nes inflamatorias secundarias, un ver-dadero crculo vicioso que alimenta losmecanismos de la rigidizacin.La inmovilizacin sola puede provocarreacciones tisulares que llevan a la pr-dida de la funcin articular.El edema es un factor agravante ma-yor. En primer trmino, tiene un efectomecnico al tensar el revestimiento cu-tneo del dedo, lo cual basta para limi-tar la flexin (fig. 1) [6], con mayor ra-zn si se localiza de preferencia en eldorso de la mano donde los tejidos sonms extensibles, colocando, por ejem-plo, las articulaciones metacarpofaln-gicas (MCF) en extensin.Tambin el dolor limita el movimientoy favorece las posiciones de relajacinmxima que facilitan la rigidez. Losimpulsos nerviosos dolorosos que al-canzan amplias zonas corticales corres-pondientes a los dedos, desencadenanuna verdadera tormenta que repercutede manera considerable sobre el psi-quismo, y quiz tambin un proceso al-goneurodistrfico. Los cambios infla-matorios provocados por el trau-matismo, y que el dolor ayuda a man-tener, son factores agravantes. Cadauno de esos factores deber ser elblanco de cualquier tratamiento pre-ventivo de las rigideces.

Mecanizacin del tejidoen vas de cicatrizacin

La evolucin lleva al desarrollo de untejido de granulacin invadido porneutrfilos y macrfagos y que, en unsegundo tiempo, pasa por un procesode maduracin con produccin de co-lgeno y rarefaccin de elementos celu-lares. Madden, en 1977 [31], en artroplas-tias por implante, comprob que lasfibras colgenas se disponen como untejido flexible sobre las caras dorsal yventral de una articulacin movilizadaen forma correcta, pero forman un te-jido cicatrizal denso sobre las caras la-terales mantenidas voluntaria y cuida-dosamente al margen de cualquiermovilizacin. Esta fase, que abarca va-rias semanas, o incluso meses, es la quepermite modelar o mecanizar el tejidocicatrizal, pero tambin puede llevar ala retraccin del tejido conjuntivo porinmovilidad o por aplicacin de fuer-zas excesivas [6]. Esta es la base delprincipal recurso contra la rigidez: eltratamiento ortsico.

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Durante ese perodo de cicatrizacin ti-sular es cuando se decide el buen re-sultado de la rehabilitacin, pero estambin entonces cuando el riesgo derigidizacin es mayor, ya sea por dejarde hacer, hacer demasiado o hacerlomal. En otras palabras, que se abando-

nen los tejidos a una cicatrizacin fi-brosa anrquica, que el entusiasmo y eldeseo de una recuperacin rpida in-duzcan un estrs que, aunque acep-tado, deseado e incluso inmediata-mente indoloro, va a estimular laproduccin fibrosa o, por ltimo, que

se pretenda ignorar la mejor conductateraputica, the only way segn los esta-dounidenses: las ortesis.

Contractura muscular

No se debe ignorar la participacin deuna contractura muscular, ms fre-cuente de lo que se cree [50], que nopuede afectar sino un msculo iner-vado. La contractura o retraccinpuede acompaarse de lesiones mus-culares como desgarros o hematomas.Es reversible si dura poco tiempo, yresponde mal a cualquier intento de es-tiramiento pasivo.

RIESGO DE ACUERDOA LA ARTICULACIN

AFECTADA

Todas las articulaciones de los dedoslargos poseen superficies articulares,una cpsula tapizada por membrana

Cuadro I. Factores de la rigidez.

Factores Efectos Principios de tratamiento

Inmovilizacin Por s sola puede bastar para provocar rigidez, y ms an si seacompaa de:

1. Inmovilizacin mnima: justo lo necesario y el menor tiempoposible.

- defecto de posicin, 2. Siempre en posicin correcta.- o de otros factores (cf infra). 3. Movilizar todo lo que puede ser movilizado. Suplir la inacti-

vidad con contracciones estticas y movilizacin de estructurasvecinas.

Edema 1. Consecuencia de un yeso, un vendaje demasiado apretado omala posicin.

1. Elevacin del miembro.

2. Puede ser extra o intraarticular. 2. Accin de bomba de las contracciones musculares, inclusosimplemente estticas, en condiciones de inmovilizacin.

3. Favorece la formacin de tejido fibroso. 3. Masaje de derivacin4. Adems perturba directamente la movilidad por: 4. Vendaje elstico o string wraping tensin intraarticular que favorece la posicin de relajacin(MCF) tensin del revestimiento cutneo (IF en extensin)

Dolor 1. Cumple una funcin importante. 1. No provocarlo. Los tejidos no conocen el entusiasmo sino elestrs [29].

2. Incluso tolerado o deseado por el paciente. 2. Analgsicos fsicos o qumicos.3. Provoca reacciones reflejas (hasta un sndrome algodistr-fico).

Sufusioneshemorrgicas

Proporcionan todos los elementos necesarios para la fibrosis. Hemostasia perfecta en ciruga de la mano.

Inflamacin Libera protenas inflamatorias que aceleran el proceso defibrosis.

1. Reposo, en particular nocturno, con frula.

2. Crioterapia.3. Antiinflamatorios.

Infeccin Destruye las superficies de deslizamiento.Es uno de los factores de peor pronstico.

Contexto, aspectopsicolgico

Importancia de la repercusin psquica de la lesin. La vivenciapropia.

La asistencia psicolgica es fundamental:

Efectos sobre el grado de cooperacin. 1. Acostumbrarse a la mano herida.Un enfermo indolente, con poca voluntad o motivacin serecupera menos, pero cuidado con el deportista demasiadoenrgico.

2. Resaltar los elementos positivos.

Contexto ambiental, social, accidentes de trabajo. 3. Otorgar privilegio a la actividad en grupo.4. Evaluar el riesgo, lo cual puede llevar a la modificacin deun proyecto teraputico de acuerdo a las probabilidades defracaso.

Estrs Los tejidos responden al estrs mediante inflamacin y fibrosis. La rehabilitacin dolorosa, temida o aceptada, es una malarehabilitacin.

Factor tiempo Los tejidos se fibrosan durante el tiempo libre. El tratamiento debe ser de tiempo completo.

Msculo Puede participar mediante retraccin o contractura. Responde mal a una tensin excesiva.

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1 Consecuencias mecnicas del edema: a causa de la hinchazn, la flexin exige mayor alargamientodel revestimiento cutneo dorsal (1), lo cual no siempre es posible (segn Brand).

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sinovial, la placa palmar o formacinfibrocartilaginosa que se inserta en labase de la falange, y los ligamentos la-terales. Pero la configuracin anat-mica de esos elementos difiere muchode acuerdo a su localizacin, desde elcndilo metacarpofalngico hasta latrclea interfalngica, sin contar la arti-culacin en silla de montar de la articu-lacin carpometacarpiana del pulgar.Por eso, los riesgos de rigidizacintambin son muy diferentes en cuantoa intensidad y tipo, es decir, rigidez enextensin o en flexin, cierre de la pri-mera comisura. Esto se debe tener encuenta en el momento del tratamientoo de la prevencin.

Articulacionesmetacarpofalngicas

Por razones mecnicas, la tensin delas articulaciones MCF es menor si seencuentran en extensin (fig. 2). Portanto, esa posicin de relajacin es laque tienden a adoptar en reposo o enpresencia de una sufusin periarticu-lar, incluso intraarticular, pero tambinen esa posicin es mayor el riesgo deque se produzca una rigidez articular,

rpidamente irreversible, por retrac-cin de las estructuras capsulares y li-gamentarias. Nunca se debe inmovili-zar o dejar que permanezca inmviluna MCF en extensin, sino que siem-pre se debe colocarla en flexin entre40 y 45. Esta es una de las reglas prin-cipales en rehabilitacin de la mano.

Articulaciones interfalngicasproximales

En las interfalngicas proximales (IFP),la zona de riesgo se sita a la altura dela placa palmar. sta no se inserta en elcabo proximal por medio de una mem-brana flexible y delgada que se re-pliega sobre s misma como en lasMCF, sino a travs de un recorte arci-forme que en cada extremo lateral estprovisto de un freno que se une al cue-llo de la primera falange (F1), a la al-tura de la polea A2: el conjunto con-forma los checkreins (bridas) (fig. 3).

Para evitar la retraccin de esas estruc-turas que se relajan en flexin, es con-veniente inmovilizar las IFP enextensin.

Articulacincarpometacarpiana del pulgar

La cpsula de la articulacin carpome-tacarpiana del pulgar (CMP) est refor-zada por cuatro ligamentos: intermeta-carpiano, oblicuo posterointerno,oblicuo anterointerno y recto anteroin-terno. Excepto el ltimo, los dems es-tn tensos en oposicin. El ligamentointermetacarpiano es el primer respon-sable de que no se abra la primera co-misura. El cierre de sta se acompaa amenudo de una supinacin del pulgarpor retraccin del ligamento oblicuoposterointerno. Muy pronto se sumanlos msculos aductores del pulgar y elprimer interseo dorsal. La prevencinde esta rigidez empieza por la inmovi-lizacin, la cual, de ser necesaria, sedebe hacer en oposicin y abduccinmximas. Esto es tanto ms importantepor cuanto las posibilidades de comba-tir la rigidez instalada son escasas.

De manera global

La mano postraumtica tiene tenden-cia a adoptar la llamada posicin demano negativa de Watson. Las MF seacomodan en posicin de relajacinmxima, a lo que contribuye el edemaque infiltra con facilidad el dorso de lamano. Esta posicin disminuye la ten-sin de los extensores, rompe el equili-brio con los flexores y provoca una ac-titud en flexin de las IF. Tambin lamueca se puede disponer en flexin.

Evaluaciones

Para formular un plan teraputicoadaptado a cada caso en particular, quepermita un control regular y eventua-les modificaciones en el curso de laevolucin, es preciso conocer a la per-feccin todos los parmetros de larigidez.

CAMPOS DE INVESTIGACIN

Diagnstico topogrficoy de extensin

En la primera evaluacin se considerala extensin, es decir, los lmites anat-micos del problema. La rigidez puedeser monoarticular, poliarticular en unmismo dedo o en varios dedos, com-pleja, acompaada por otras lesiones omutilaciones, todo lo cual se debe con-siderar para desarrollar una estrategiade conjunto.

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2 Articulacin metacarpofalngica (MCF) defrente y perfil, en extensin y en flexin. La cabezadel metacarpiano con su superficie articular encndilo es piriforme, ms ancha en el lado palmarque en el dorsal. Durante la flexin acta comouna leva sobre los haces accesorios (a) de los ten-dones colaterales que se estiran. Adems, la inser-cin proximal de esos haces se sita por detrs yarriba del centro geomtrico de la articulacin, loque contribuye todava ms a estirarlos durante laflexin. La placa palmar (pp), fibrocartlago que li-mita la extensin, se inserta a lo ancho de la basede la primera falange, y su insercin proximal estformada por una membrana delgada, verdaderabolsa sinovial replegada sobre s misma en el cursode la flexin. El fascculo principal del ligamentocolateral (b) se inserta en forma de abanico sobresus bordes.

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3 Articulacin interfalngica (IFP): vista des-pejada dorsolateral y perfil. La trclea no permiteel movimiento de lateralidad. La placa palmar(pp), de extremo proximal arciforme, se une pormedio de dos frenos a la polea A2. Son los chec-kreins (c), cuya participacin en la rigidez es bienconocida [48]. Se advierten las relaciones estrechascon las estructuras periarticulares, la vaina de losflexores por la cual pasan los dos tendones, super-ficial y profundo (vf), el aparato extensor en con-tacto directo con la cpsula, con la bandeleta cen-tral (bc), la bandeleta lateral (bl) y la bandeletaterminal (bt). El ligamento retinacular posee doshaces, el transverso, en la figura seccionado y re-clinado (rt) y el oblicuo, que se extiende de lavaina de los flexores a la bandeleta terminal del ex-tensor, despus de cruzar la cara lateral de la IFP.Estos ligamentos cumplen una funcin de acopla-miento entre los aparatos extensor y flexor merceda un efecto de tenodesis pasiva cruzada. La flexinde la IFP distiende los oblicuos y facilita la flexinde la IFD, la extensin los estira y participa en laextensin de la IFD.


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Diagnstico etiolgico

Ms adelante, se debe determinar la lo-calizacin exacta y el origen de la rigi-dez. El diagnstico etiolgico se basaen el conocimiento perfecto de la ana-toma de la mano y en un examen f-sico minucioso, lo cual se completa conpruebas diagnsticas simples y lgicasdesde el punto de vista mecnico.Una primera clasificacin separa las ri-gideces articulares puras de las rigide-ces extraarticulares.Las rigideces articulares propiamente di-chas afectan las superficies articulares,la cpsula o los ligamentos, y son el re-sultado de un traumatismo directocontra esas estructuras (fractura, es-guince, luxacin), en cuyo caso la con-servacin o prdida de la congruenciade las superficies articulares y la posi-bilidad de un bloqueo es un elementocapital del pronstico, o de la accinindirecta de una lesin adyacentecomo, por ejemplo, inmovilizacin deuna fractura diafisaria. En el examen,

estas rigideces se muestran indepen-dientes con respecto a la posicin de lamueca y/o de las MCF.

Las rigideces extraarticulares son el re-sultado de una lesin primitiva o se-cundaria de los planos de desliza-miento tendinosos y aponeurticos, deuna lesin de los tendones mismos, deuna prdida de la flexibilidad cut-nea [6] o tambin de la retraccin fi-brosa de un cuerpo muscular. Estas ri-gideces son dependientes de laposicin de la mueca o las MCF. Laspruebas diagnsticas permiten locali-zar mejor el sitio de la rigidez (cuadroII) (figs. 4 y 5).

En la prctica, la rigidez es o se convierteen mixta por la inmovilizacin, eledema y la inflamacin local. As, la ro-tura del aparato extensor en el dorsode una IFP provoca una prdida en laextensin activa de la articulacin y,despus, deformacin en ojal con hipe-rextensin de la articulacin interfaln-gica distal (IFD), primero flexible y

despus fija, y rigidez en flexin de laIFP por retraccin capsuloligamentaria(fig. 6). Asimismo, la rotura o la desin-sercin del extensor en el dorso de laIFP produce, en primer trmino, undedo en martillo, que puede compli-carse con una deformacin en cuellode cisne (hiperextensin de IFP yflexin de IFD), al principio flexible ydespus irreducible (fig. 7).

Condiciones ambientales,contexto social y psicolgico

La mano es parte de una persona y, atravs de ella, de un contexto que seramuy imprudente ignorar cuando setrata de disear un plan de rehabilita-cin de la mano para el paciente y conla participacin del mismo.Cualquiera sea el contexto, la lesin dela mano acarrea siempre grandes con-secuencias manifiestas u ocultas. Laparticipacin y colaboracin del pa-ciente son fundamentales para la reha-bilitacin. Hay que saber escuchar y

Cuadro II. Diagnstico etiolgico de una rigidez.

Examen clnico y pruebas Etiologa

METACARPOFALNGICAS EN EXTENSIN (las ms frecuentes)

No la modifica la posicin de la mueca o de las IF. 1. Lesiones osteoarticulares.Rigidez tipo articular. 2. Retraccin de los haces principales de los ligamentos colaterales.

3. Retraccin de la cara dorsal de la cpsula.

La flexin de las interfalngicas acenta la rigidez. Adherencia del tendn extensor en el dorso de la mano.

La flexin de la mueca acenta la rigidez. Adherencia del tendn extensor en el dorso del antebrazo.

Fuera de discusin Cicatriz cutnea dorsal retrctil.

METACARPOFALNGICAS EN FLEXIN

No la modifica la posicin de la mueca o de las IF. 1. Lesiones osteoarticulares.Rigidez tipo articular. 2. Retraccin de los haces accesorios de los ligamentos colaterales.

La flexin activa de las IFP e IFD es incompleta. Adherencia o retraccin de los tendones flexores.

Se acompaa de rigidez en extensin de las IFP: Hipertona o retraccin de los msculos intrnsecos. Mano intrnseca plus.

INTERFALNGICAS PROXIMALES EN EXTENSIN

No la modifica la posicin de la mueca o de las IF. 1. Lesiones osteoarticulares.Rigidez tipo articular. 2. Retraccin de los haces principales de los ligamentos colaterales y de la

cpsula dorsal.

La extensin de la MF hace ceder la rigidez (fig. 4). Adherencia o retraccin del tendn extensor por arriba de la MF.Prueba de tenodesis de los extensores (conformidad con la prueba), oextrnseca plus.

La extensin pasiva de la IFP es posible, en combinacin con una limitacinde la flexin activa y pasiva de la IFP.

Adherencia o retraccin del tendn extensor en el dorso de la 1. falange.

La rigidez aumenta con la extensin de la MF y disminuye con la flexin dela misma. Bastante a menudo se agrega una limitacin de la flexin de laIFD.

Adherencia o retraccin de los intrnsecos.

Prueba intrnseca plus (Prueba de Finochietto) (fig. 4).

Despus de colocar en forma pasiva los dedos en flexin, se solicita alpaciente que estreche la mano. Se produce una extensin paradjica deldedo lesionado.

Adherencia o retraccin de un lumbrical.

Asimismo, partiendo de la posicin de extensin, el dficit de flexindisminuye al bloquear los dedos adyacentes en extensin, neutralizando aslos flexores profundos.

Cf fig. 5 para otras etiologas posibles del sndrome de extensin paradjicade Parkes.

Prueba lumbrical plus [36] (fig. 5).

Fuera de discusin. Cicatriz cutnea retrctil dorsal.


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comprender la importancia que para elpaciente adquiere en ocasiones algoque para el terapeuta es secundario.Hay que saber convencer e imponerrespeto, lograr que se acepte la manodel terapeuta, no como una accin ex-terna amenazante, potencialmente do-lorosa, sino como una ayuda, un com-plemento; en una palabra, como legusta decir a Michel Mansal, domesti-car esa mano. Hacer aceptar la lesin,a veces rechazada por largo tiempo, yhacer nacer una visin positiva del fu-turo, respetando siempre los plazos, lasvacilaciones, e incluso los rechazos, nosiempre es tarea sencilla.

Las reacciones frente al accidente sonmuy diversas. Por supuesto, algunosjustifican la intervencin de un psic-logo, o incluso de un psicoanalista,como se suele ver en centrosespecializados [16].

Sin embargo, en todos los casos el pro-pio terapeuta debe pensar siempre enel aspecto psicolgico, desde el mo-mento de la primera evaluacin hastael de la creacin del plan teraputico.

Adems hay que saber sacar conclusio-nes y renunciar a un proyecto ambi-cioso y atractivo pero inadecuado, onegrselo incluso a un paciente malmotivado.

El ambiente familiar, social y cultural esun factor importante con respecto a lasopciones teraputicas, a la repercusinpsicolgica y a la actitud del heridofrente a su rehabilitacin. La amenazade la prdida de un empleo o de unoficio es una desgracia difcil de sobre-llevar en el plano psicolgico y difi-culta la participacin del paciente.Adems, se sabe que la vctima de unaccidente de trabajo tarda ms enrecuperarse [21].

La accin directa del terapeuta se apoyaen la dinmica del equipo, la buenaconvivencia y la fuerza positiva del tra-tamiento; esto se alterna con evaluacio-nes regulares de objetivos parciales quepermiten que el paciente aprecie losprogresos realizados. Son tambin im-portantes el contacto con otros enfer-mos y el espritu de emulacin quepropician los talleres de ergoterapia,desafortunadamente muy a menudo

reservados solamente a pacientes hos-pitalizados en centros especializados,actitud sta poco lgica con respecto atratamientos que en su mayora po-dran ser ambulatorios.

Evaluacin articular analtica.TAM, TPM, TROM

La evaluacin analtica de la funcinarticular incluye estudio comparativo ytratamiento estadstico, enfoque steque se ha vuelto necesario en todos losmbitos mdicos [15]. La evaluacin sepuede llevar a cabo con un simple go-nimetro o con un aparato ms sofisti-cado como, por ejemplo, de fibras pti-cas [19]. Los resultados se puedendisponer en un cuadro, visualizarse enun esquema o expresarse de modo msconciso y global como, por ejemplopara un dedo, a travs de: total activemotion (TAM) y total passive motion(TPM).

Se conocen varios mtodos de valora-cin analtica rpida [15]. Con respecto ala rigidez en particular, Brand [6] se in-teres en la variacin en el tiempo de

Cuadro II. (Continuacion). Diagnstico etiolgico de una rigidez.

INTERFALNGICAS PROXIMALES EN FLEXIN

Rigidez tipo articular. 1. Lesiones osteoarticulares.2. Retraccin de la placa palmar o de los haces accesorios de los ligamentoscolaterales.3. Adherencia del ligamento retinacular transverso a los ligamentos colate-rales.

Flexin agravada por la extensin de la mueca y las MF. Retraccin, adherencia, hipertona de los flexores. Prueba de tenodesis de los flexores.

Fuera de discusin. Enfermedad de Dupuytren.Cicatriz cutnea retrctil palmar.

INTERFALNGICAS DISTALES EN EXTENSIN

Rigidez tipo articular. 1. Lesiones osteoarticulares.2. Adherencia o retraccin del aparato extensor.

Adherencia del tendn flexor en su vaina.

Mejora en flexin de la IFP. Retraccin del ligamento retinacular oblicuo. Prueba retinacular de Haines (ligamento de Landsmeer).

Fuera de discusin. Cicatriz cutnea retrctil dorsal.

INTERFALNGICAS DISTALES EN FLEXIN

Rigidez tipo articular. 1. Lesiones osteoarticulares.2. Retraccin de la placa palmar.3. Retraccin de los ligamentos colaterales accesorios.

Retraccin de la vaina de los flexores.

Aumenta con la extensin de la IFP, lo cual indica retraccin o adherenciapor arriba.

Retraccin o adherencia del flexor profundo (o hipertona).

Fuera de discusin. Cicatriz cutnea retrctil palmar.

CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR El 25% de las rigideces de la articulacin carpometacarpiana del pulgar tieneorigen traumtico; en la mayora de los casos, el traumatismo afecta sola-mente a las partes blandas.

RETRACCIN COMISURAL Pueden afectarse todas las estructuras y el examen clnico no permite diso-ciarlas. Solamente la intervencin quirrgica, si tiene lugar, hace posible elhallazgo de secuelas de aplastamiento, isquemia y quemaduras [9].


6

la resistencia de los tejidos ante la mo-vilizacin. Describe tres tiempos, trescomponentes de importancias relativasvariables segn los casos:

en los segundos iniciales se ganan al-gunos grados por elasticidad, que sepierden tan pronto se produce larelajacin;

despus, durante unos diez minu-tos, una fase de viscosidad vinculadaal edema, que procura una ganancia demayor o menor cuanta por simple des-plazamiento de los fluidos, de cortaduracin, con reproduccin del edema;

por ltimo, ltima fase de compo-nente plstico con respecto a las pro-piedades del tejido en vas de cicatriza-cin, que evoluciona muy lentamentey no se puede demostrar con una solamedicin, pero conserva una porcinde los resultados obtenidos en medi-ciones sucesivas.

De ah, el concepto de torque range ofmotion (TROM), evaluado por la utili-zacin conjunta de un gonimetro y unmanmetro, que permite mantenerconstante la tensin aplicada y estable-cer una curva de desplazamiento de

acuerdo al tiempo (fig. 8). Es un con-cepto interesante por su valor prons-tico y por la orientacin teraputicaque proporciona.

1

2

3

4 Diagnstico etiolgico de una rigidez.A. Pruebas [6]. 1. Dedo intrnseco plus: la flexin de la IFP y de la IFD no se produce al extender laMCF, que tira de los interseos; el tendn de stos se halla en situacin palmar con respecto al eje deflexin de la MCF. La flexin de las IFP e IFD se produce junto con la flexin de la MCF. 2. Rigidezarticular: la rigidez es independiente de la posicin de la MCF. 3. Dedo extrnseco plus.B. Examen de una MCF rgida. Hay que buscar la pequea depresin que se forma frente a la inter-lnea articular, sobre la cara dorsal de la MCF, por efecto de una flexin forzada que traduce un efectode abertura en charnela de la articulacin cuando la rigidez de los colaterales y de la placa palmarcrea un tope a la altura de la cara palmar. Esa depresin no existe cuando la rigidez afecta a toda lacpsula. Tambin se puede investigar el blanqueo cutneo y hasta la depresin creada por el estira-miento de una adherencia tendinosa en los planos superficiales. Este signo ya no se observa cuandola adherencia alcanza los planos profundos (segn Caffinire) [11].

*A

*B

1

2

3

5 Etiologas del sndrome lumbrical plus. Tresetiologas posibles: seccin o ruptura aislada delflexor profundo (1), un injerto de flexor profundodemasiado largo (2), o tambin retraccin, hiper-tona o adherencias del msculo lumbrical (3) (se-gn Allieu) [2].

6 Fisiopatologa de la deformacin en ojal. Estadeformacin resulta de una lesin del sistema ex-tensor en el dorso de F1. Determina una actituden flexin de la IFP, al principio flexible y despusirreducible, a la que progresivamente se suma hi-perextensin de la IFP, al tiempo que las cintillaslaterales se deslizan como un ojal alrededor de laarticulacin y se hacen palmares con respecto aleje articular.

7 Fisiopatologa del cuello de cisne: por ro-tura distal del extensor. La rotura del equilibriomuscular provoca flexin de la IFD, seguida deextensin de la IFP y de la MCF a causa de la ten-sin de los interseos.

8 La medicin del Torque Range of Motion(TROM) de Brand combina gonimetro e indica-dor de presin.


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Evaluacin funcional

En realidad, el trmino evaluacin fun-cional engloba conceptos y procedi-mientos muy diversos, que hace pocose trataron en esta misma enciclope-dia [13]. Slo se dir que el estudio delas maniobras necesarias para la vidadiaria demuestra que, para llevar acabo un gran nmero de actividades,no es indispensable utilizar toda la am-plitud de los movimientos en cada unade las articulaciones.De la Caffinire y Mansat [11] sugierendistinguir sectores tiles propios decada articulacin y cada dedo, peroque tambin se los puede esquemati-zar de manera simple en dos grupos(fig. 9) [13], y que permiten calificar laamplitud en trminos de aumento deeficacia potencial y, por tanto, jerarqui-zar los objetivos del proyectoteraputico.

OBJETIVOS

La finalidad de todas las evaluacioneses obtener un conocimiento suficientedel problema y de su repercusin prc-tica, actual y previsible, en su contextoparticular, de manera tal que, despusde haberlo compartido y discutido enel seno de un equipo multidisciplina-rio, se pueda crear un proyecto tera-putico que le ser presentado al pa-ciente por el equipo y que ste lodiscutir con aqul. En un centro de re-habilitacin, el equipo est formadopor un cirujano, un mdico especia-lista en medicina fsica, fisioterapeutas,

ergoterapeutas, un psiclogo y en algu-nos casos un ortoprotesista. En un cen-tro externo o en una consulta privadaes ms reducido, pero siempre se debepreservar el principio multidisciplina-rio y el de participacin del paciente.

Los objetivos se fijan con prudencia,sin optimismo, ya que ste puede sercausa de grandes desilusiones, perotambin sin pesimismo, porque la di-nmica de la esperanza es el mejoraliado. Con ese fin se efectan curvasevolutivas de amplitud, que mues-tran claramente los progresos de lamovilidad articular entre dos exme-nes separados por un intervaloregular.

El seguimiento es muy importantepara el manejo del tratamiento, puespermite comprobar la regularidad delos progresos o su interrupcin, lo cuales una indicacin de modificacin deltratamiento o, en caso de meseta, deuna discusin con el cirujano acerca dela conducta a seguir: continuar, conso-lidar u operar, decisin importante enla que conviene integrar al paciente(fig. 10). Concebida y dirigida de estamanera, la rehabilitacin puede cum-plir una funcin muy importante comotratamiento de prueba antes de tomaruna decisin quirrgica como, porejemplo, de artrlisis.

Prevencin

PREVENCIN POSTRAUMTICA

Precocidad

El factor tiempo es un elemento pri-mordial y siempre presente en todoeste proceso. La prevencin de la rigi-dez debe ser motivo de preocupacininmediata y sistemtica ante la presen-cia de dolor y edema. Todava hay mu-chas lesiones que no se derivan al tera-peuta, o se hace de forma tarda al salirde una inmovilizacin, cuando ya sehan constituido los puentes fibrosos.La situacin se complica si no se actade inmediato y sin cometer errores.

Movilizacin

La movilizacin es el mejor procedi-miento. En condiciones normales bastapara mantener la libertad articular. To-dos los autores coinciden en su impor-tancia [8, 11, 22, 51]. Por desgracia, ademsde ser incompatible con cualquier cica-trizacin osteoligamentaria, reparacino sutura, tambin puede, a travs delestrs tisular, y del inicio del dolor yde la inflamacin, actuar intensamentesobre los factores de la rigidizacin yagravarla.En la prctica, la movilizacin contro-lada, indispensable, debe responder areglas estrictas, en el marco de una es-trategia adaptada a cada caso. A vecespuramente pasiva, tambin puede serautopasiva, asistida por sindactili-zacin a un dedo sano vecino, porejemplo en caso de esguince benignode la MCF o de fractura de unmetacarpiano.De ser activa, a la accin sobre el movi-miento articular le agrega el efecto tr-fico y antiedema de las contracciones

TAM y TPM.Mtodo propuesto en 1976 por elComit de evaluacin de la Sociedadnorteamericana de ciruga de lamano, ampliamente adoptado en elmbito internacional.Total active motion (TAM) es lasuma de los movimientos articularesde las MF, IFP e IFD en flexin activamxima, de la cual se sustrae el totaldel dficit angular de extensinactiva eventual de esas tresarticulaciones.Total passive motion (TPM) es elmismo resultado, pero que en estecaso se obtiene con los movimientospasivos.La normalidad no es estndar sinocomparativa con respecto al ladosano. Los resultados se expresan enuna escala de cuatro niveles: excelente: 100%; bueno: 90-75%; regular: 75-50%; malo: < 50%.

9 Sectores tiles.A. ndice y, accesoriamente, medio.B. Meique y anular.

*A

*B

90

0 j15 m2 m3 m4s7Fechas

14-922-9 3-10 15-11

18-1107-12

Examenes articularesevolutivos

nom :diagn :

10 Curvas de evolucin. El control del trata-miento, representado por una curva, es un ele-mento importante para el nimo del paciente, quede ese modo puede controlar la eficacia del trata-miento. Tambin hace posible la modificacin deltratamiento por parte del equipo de rehabilitaciny hasta la consulta con el paciente acerca de laconducta a seguir.


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musculares. La amplitud puede sernormal o, al contrario, limitada a pro-psito para proteger una cicatriz cut-nea, la placa palmar de una IFP, o in-cluso cuando se pretende estabilizaruna fractura. Tambin puede ser casicontinua, mecanizada y con proteccinde anestesia local, pero esto en caso detratamiento postoperatorio (cf infra).

Inmovilizacin

Combatir la inmovilizacin es, antetodo, evitarla lo ms que se pueda ylimitarla al segmento y sector que real-mente la necesitan.Tambin es limitarla en el tiempo, perotambin, y quizs sobre todo, inmovili-zar en buena posicin, ya que, en estecaso, el error es a veces ms grave quela abstencin (primum non nocere).Una MCF se inmoviliza en flexin, yuna IFP en extensin con algunos gra-dos de flexin para proteger la placapalmar en caso de necesidad.La primera comisura siempre se debeinmovilizar en posicin de abertura yoposicin mximas.La extensin de la mueca facilita lasposiciones sealadas y completa laposicin de inmovilizacin de lamano, que se opone a la muy tericaposicin de funcin, cuya finalidades dirigir una rigidez inevitable y acep-tada hacia una posicin til o menosincmoda. Globales o limitadas, las po-siciones correctas de inmovilizacinpueden ser tiles para combatir el de-sarrollo de rigideces, siempre que seutilicen como postura de reposo noc-turno, o entre las sesiones de moviliza-cin para contrarrestar la evolucin na-tural hacia la mano negativa.As, despus de un esguince de unaIFP, en presencia de dolor y edema du-rante el perodo inflamatorio, se debecolocar la articulacin en reposo y li-gera flexin, asociando movilizacinprudente y estrictamente indolora [10].

Combinacinmovilizar/inmovilizar

La estabilizacin de uno o varios seg-mentos protege las zonas frgiles ypermite la prctica de movimientos ar-ticulares activos con toda seguridad(fig. 11). Las ortesis selectivas [24] permi-ten concentrar mejor el esfuerzo en unelemento de la cadena digital, porejemplo flexor profundo o superficial,durante la prctica de ejercicios acti-vos [27, 38, 46].Algunas parlisis postraumticas pro-vocan falta de uso y pueden ser causade rigidez secundaria. As, una defor-midad en garra cubital que podra co-rregirse con la maniobra de Bouvier,

puede hacerse permanente e irreduci-ble si se anula el movimiento. Una or-tesis que limite la extensin de las dosltimas MCF (MP stop de Wynn-Parryo de Zancolli) basta para facilitar elmovimiento normal de las IF y conser-var la libertad articular de las mismas(fig. 11D).

Edema

Para prevenir el edema, la maniobrams simple, es decir, la elevacin delmiembro superior, es excelente, perotambin hace falta lo contrario: no de-jar, ni de noche ni de da, el miembroen posicin declive.Los msculos pueden intervenir en laresolucin del edema gracias a movi-mientos de extensin/flexin de losdedos y con el brazo levantado por en-cima de la cabeza.Los vendajes compresivos iniciales, losmasajes, los vendajes elsticos, el stringwrapping con una cuerdecilla durantealgunos minutos, el drenaje linftico,los ejercicios con guantes de tejido els-tico y tambin los aparatos de expreso-terapia que hacen alternar secuenciasde presin creciente y de reposo cada30 minutos o 1 hora [10], ofrecen unagama teraputica que es preciso saberusar en cada caso. El edema se debecuantificar con medidas de permetroo por volumetra (volumen de agua

desplazada por la inmersin de lamano). As se pueden evaluar losprogresos.

Dolor

Combatir el dolor es, ante todo, tratarde no provocarlo. El axioma: toda re-habilitacin dolorosa de la mano esuna mala rehabilitacin, debera gra-barse en la entrada de todos los mbi-tos de rehabilitacin de la mano.

Existen numerosos analgsicos cuyoobjetivo y plazo de accin son bien co-nocidos. De ser necesario se los puedeutilizar con fines preventivos y a hora-rio fijo. El dolor inicial cede por lo ge-neral con bastante rapidez. Teniendoen cuenta la combinacindolor/ansiedad, la atencin psicol-gica reforzada por masajes suaves(contacto fsico con el terapeuta) sirvede complemento. Ante un cuadro dehiperestesia, existen tcnicas de des-ensibilizacin [14] y dominar un te-rritorio nervioso que, sin control inhibi-dor queda momentneamente libre dedolor. Suele ser til colocar un catteren perodo intraoperatorio para admi-nistrar anestesia local dirigida.

Inflamacin

Los antiinflamatorios suelen calmar eldolor y disminuyen las reacciones tisu-

11 Ortesis de limitacin-proteccin: de estabilizacin de una fractura de la primera falange (A); de pro-teccin de la placa palmar (B); de proteccin de una sutura de ligamento colateral (C), ortesis de Wynn-Parry (efecto MF stop sobre los dedos cuarto y quinto) para prevenir la instalacin de una deforma-cin en garra cubital (D). Ortesis de trabajo, selectivas: pequeas ortesis muy simples que permitenlocalizar los movimientos pasivos o activos. La flexin de la IFD provoca aqu una distensin de la cin-tilla mediana por traccin de las cintillas laterales (E y F).

*A

*B

*C

*D *E

*F


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lares nocivas. Algunos autores [35] apli-can inyecciones intraarticulares decorticoides.

PREVENCIN EN PERODOPOSTOPERATORIO

Consideraciones generales

La prevencin en perodo postoperato-rio es muy parecida a la postraum-tica, en particular en lo que se refiereal edema [23] y el dolor. No obstante, di-fiere en dos puntos:

en primer trmino, la reparacin qui-rrgica exige proteccin, ya sea que setrate de la sutura de un nervio, de unareparacin ligamentaria o tendinosa, ohasta de una osteosntesis;

adems, la maniobra quirrgica ens, por ms atraumtica que sea y porms cuidadosa que sea la hemostasia,incrementa el riesgo de rigidizacin.

Esos dos puntos contradictorios llevana su mximo nivel la dificultad de ele-gir entre la posibilidad de inmovilizarpara proteger mejor, y la de movilizarlo ms rpido posible para evitar la ri-gidez. Adems, aqu los riesgos sonbien conocidos, y eso permiti disearprogramas de tratamiento muy preci-sos, verdaderos protocolos de rehabili-tacin indisociables de los protocolosoperatorios.

En la prctica, esos programas, que noexcluyen de ningn modo la necesidaddel control diario y el cuestionamientopermanente, slo se pueden aplicar deforma directa en intervenciones unvo-cas y tambin estandarizadas, lo cualdista mucho de ser lo corriente.

Cada artrlisis, por ejemplo, es un casoparticular, de modo tal que la rehabili-tacin no se puede implementar sin unconocimiento perfecto de la operacinpracticada, y sin la colaboracin y losintercambios estrechos entre cirujano yterapeuta. La ortesis siempre cumple lafuncin principal. Es esttica, al menosen parte, y garantiza la limitacin deamplitud que el cirujano solicita. A ve-ces se asocia un elemento motor odinmico (ambos trminos son in-adecuados pero usuales), no para so-meter los tejidos a tensin sino, al con-trario, para asegurar la flexin pasivay tornar intil, es decir, neutralizar, lacontraccin de un msculo, lo cual po-dra poner en tensin a la zona repa-rada (fig. 12). El programa de rehabili-tacin incluye ejercicios pasivos oactivos destinados a evitar la rigidiza-cin residual en las zonas con limita-cin protectora.

Despus de ciruga articular

Artroplastias

La rehabilitacin despus de artroplas-tia por implante [44] fue una de las pri-meras operaciones en dar lugar a pro-tocolos precisos, formulados por elcirujano, indisociables de la interven-cin y con empleo de ortesis bien codi-ficadas y dispuestas en kits [29]. Esosprotocolos se han modificado y se de-ben adaptar a las lesiones acompaan-tes, pero, aunque la gran ortesis enpalanca descrita por Swanson se consi-dera hoy de perfil bajo, el principiosigue siendo el mismo. En la periferiadel implante se forma una neocpsulaque se debe movilizar en extensin/flexin para suavizar las caras dorsal yventral, en tanto se destierra cualquiermovimiento lateral o de rotacin parapermitir el engrosamiento de las caraslaterales. En las MCF, el debilitamientode los extensores, que no slo se ob-serva en ciruga reumtica, necesitaasistencia de extensin con elsticospara conseguir la extensin completa.

La ortesis deja la mueca en ligeraflexin y sostiene una o ms primerasfalanges (F1) (fig. 13). Se usa de formacontinua durante 6 semanas y deforma discontinua las 6 semanas si-guientes. Al cabo de ese perodo, laflexin debe alcanzar los 50 en el n-dice y hasta 70 en el meique. De noser as, se debe recurrir a una ortesisde flexin MF o de enrollamiento (cffig. 22). Adems, al paciente operadose le debe ensear a flexionar en pri-mer trmino la MCF y despus las IF,en un proceso de enrollamientocentrfugo.

Para estabilizar la mueca en exten-sin, manteniendo la IF tambin en

extensin, puede ser til una ortesis se-lectiva. Los movimientos activos de lasIFP empiezan al tercer da [44]. Rpida-mente se debe encontrar un sector deflexin de 60 a 70, recordando que esdifcil conseguir la extensin perfecta.

Las ortesis dinmicas, y los ejerciciosactivos con ayuda de ortesis selectivasque estabilizan la MCF y favorecen elenrollamiento centrpeto, se utilizanconforme a las amplitudes retrasa-das.

Despus de cirugaextraarticular

Reparacin de los tendones

Flexores

Para la rehabilitacin tras reparacinde un tendn flexor es comn contra-poner el mtodo de Kleinert (fig. 12) alde Duran. El mtodo mixto es una sn-tesis interesante. Desde luego, la im-portancia de la movilizacin precoz sereconoce tanto por los resultados conrespecto a la amplitud como por la ca-lidad de la cicatrizacin. Adems, lacontraccin activa es la mejor manerade lograr un buen deslizamiento de lasutura, en particular en zona 2 (desdeel pliegue palmar distal hasta el mediode F2). Sin embargo, para eso hace faltauna resistencia mecnica de la sutura,no siempre presente. Se necesita enton-ces prudencia y reservar el mtodopara las suturas firmes, tipo pull out deBunnell o por Barb-wire, del flexor co-mn profundo (FCP) en zona 1 (seg-mento distal del canal digital). En esecaso se combina ortesis de Kleinert conmovilizacin pasiva minuciosa y, enforma progresiva, contracciones acti-vas isomtricas.

Mtodo de Kleinert.

En 1967, Kleinert describi una tcnicade sutura atraumtica y movilizacinpasiva postoperatoria inmediata, si-tuando a la ortesis como base de la re-habilitacin. El paciente debe practicarla extensin completa de los dedos

12 Ortesis de Kleinert para reparacin tendi-nosa de un flexor. Consta de dos elementos: unaparte indeformable que mantiene una limitacinde amplitud de la extensin de la mueca y de lasMCF (flexin: 30 y 60) para evitar la tensinpor elongacin del flexor reparado; y una parte di-nmica, constituida por un elstico de flexinunido a la parte antebraquial de la ortesis, quepasa por una polea de reflexin en la palma de lamano para neutralizar una eventual contraccinactiva del flexor. De se modo, la ortesis posibilitauna movilizacin precoz segura.

13 Ortesis de correccin dinmica de las MCFpara artroplastia por implante. Aqu, para un im-plante del ndice, segn la llamada tcnica de re-flexin de perfil bajo, se utiliza un muelle mar-cado.


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varias veces por da, que a veces selleva a cabo de manera insuficiente, ydespus relajar la extensin por movi-miento pasivo del dedo mediante unelstico lo bastante fuerte como parahacerlo, y lo suficientemente dbilcomo permitir la extensin activa com-pleta. En la prctica, a menudo seagrega flexin pasiva para lograr laamplitud completa (cf infra Mtodomixto). Este ejercicio se debe ejecutarvarias veces al da.

Muneca en flexion con ortesis

1 2 3 4 5 6SEMANAS

Muneca en posicion neutra

Permanencia del elastico

Flexion pasiva

Flexion activa sin resistencia

X X

X

X X X X

X X X X

X X

X X

X

La complicacin frecuente y siempreiatrgena [40], es el dedo en gancho se-cundario a un elstico demasiado esti-rado, un paciente mal controlado o quecoopera poco. La imposibilidad de re-habilitacin competente y controladaequivale a una contraindicacin delmtodo.

Existe una versin para el pulgar, queincluye una polea a la altura de la ca-beza del quinto metacarpiano.

Mtodo de Duran.

El mtodo descrito por Duran [18] sebasa en la movilizacin tendinosa pre-coz y exclusivamente pasiva. La manose coloca en una ortesis, con la muecaen 30 de flexin, las MCF en 60 y lasIF en extensin. Dos veces al da semoviliza la cadena digital en forma pa-siva, global y disociada (IFP e IFD porseparado para hacer deslizar un ten-dn con respecto al otro). Durante lanoche se coloca una venda elsticapara mantener los dedos flexionados, afin de prevenir cualquier contraccininvoluntaria de los flexores. La flexinactiva se indica al 45. da.

Mtodo mixto.

Esta tcnica, descrita por Chow en 1987y modificada por Romain [40], emplea laortesis de Kleinert y agrega extensinpasiva durante los primeros das, ade-ms de asistencia al final de la flexinpara conseguir una amplitud completa.A partir del 21.er da se retira la ortesisen cada sesin, y la mueca se movi-liza en extensin y en flexin. Laflexin de los dedos se practica al prin-cipio, segn el protocolo colocar-mantener [43] (flexin pasiva seguidade contraccin isomtrica), ejecutadocon prudencia hasta el 2. mes.

Extension pasiva1 2 3 4 5 6SEMANAS

Extension activa

Flexion pasiva

Flexion activa

Movilizacion de la muneca

X

X X X X

XX

X

X

X X X X

X X

X

Rupturas e injertos.

Hay tres perodos en los que el riesgode ruptura tendinosa de un flexor re-parado es mximo. Al 10. da, cuandola desvascularizacin es mxima, entreel 21. y el 30. da, fecha en que se re-anuda el trabajo activo, y alrededor del60. da, momento en que se autorizael trabajo contra resistencia. Los tejidoscircundantes no siempre permitenpracticar otra sutura directa. Para evi-tar las adherencias sobre el injerto,Hunter [26] procede en dos tiempos:

durante 3 meses se deja una varillade dacrny mientras tanto se movilizael dedo tres veces por da, al principioen forma manual y despus por sin-dactilizacin, debiendo conservarse lamovilidad alcanzada en la interven-cin. Durante ese perodo la prtesisinduce la formacin, por contacto, deuna fibrosis intensa que hace las vecesde un verdadero tnel de paredes in-ternas inertes;

cuando el dedo es flexible y pierdeel aspecto inflamatorio, se retira la va-rilla de dacrn y se la sustituye por uninjerto. Si la sutura proximal del in-jerto se practic en un primer tiempo,la movilizacin activa es inmediata. Encaso contrario se emplea la tcnicamixta. La sutura distal, por ser trans-sea, es slida desde el comienzo.

Extensores

Para las lesiones de los extensores porencima de las MCF (zona 6 de Verdan),la tcnica de Kleinert invertida per-mite hacer movilizacin precoz ycontrolada.

Se emplea una ortesis de correccin di-nmica en extensin, parecida a la dela figura 13, con tcnica de dedos uni-dos para evitar los efectos de traccinindirecta de las anastomosis intertendi-nosas oblicuas y transversas. El peligrode esta ortesis es la rigidizacin de lasMCF en extensin. Hay que controlarque el elstico no quede demasiado ti-rante y que el paciente movilice con re-gularidad y amplitud suficiente lasMCF en flexin, manteniendo las IF enextensin para proteger la sutura. Porlo general la evolucin es favorable. Lapresencia de lesiones cutneas y seas

puede dar lugar a la formacin de ad-herencias y, por efecto de tenodesis,provocar un sndrome extrnseco (+)dorsal (imposibilidad de flexionar lasMCF y las IFP al mismo tiempo). Esasadherencias se producen por mecaniza-cin a partir de una ortesis de enrolla-miento digital alrededor de la 5. se-mana (fig. 14). La tenlisis no seconsidera sino en caso de persistenciaal 4. mes posterior a la operacin.No obstante, la fama de benignidad delas lesiones de los extensores no se jus-tifica para la de los dedos, que a me-nudo se acompaan de lesiones cut-neas y seas, y en las cuales unresultado insuficiente puede causarruptura del equilibrio dinmico com-plejo de la cadena digital, llevando aldesarrollo de deformaciones invalidan-tes. La sintomatologa y el tratamientovaran de acuerdo a la localizacin. Lacicatrizacin debe ser prioritaria y sedebe evitar la distensin del callo ten-dinoso, lo cual lleva a diferir un pocola movilizacin (cuadro III). A veceshay que saber conformarse con un re-sultado nulo o escaso en cuanto a laganancia de amplitud, si sta pasa deun sector no funcional a uno funcional.

Despus de ciruga por rigidez

Consideraciones generales

A pesar de los progresos de la cirugay la rehabilitacin, y claro est, sobretodo en ausencia o insuficiencia de lamisma, las adherencias a veces provo-can una rigidez irreducible. La falta deprogresos tras 4 meses de buena reha-bilitacin, que para la mayora de losautores es una etapa obligatoria antesde tomar una decisin quirrgica y deuna buena preparacin para sta [21],lleva a formular la siguiente pregunta:continuar, consolidar u operar? Elcontexto desempea un papel impor-tante en esta decisin, en la que el pa-ciente debe participar de cerca. Son in-dispensables, por parte del paciente, lacolaboracin y la aceptacin de un re-sultado no siempre conforme a sus ex-pectativas, al cabo de una larga rehabi-litacin. La abstencin es a menudo lasolucin ms sabia [33]. La incomodi-dad real se debe evaluar de acuerdo a

14 Ortesis larga de enrollamiento global del n-dice que se indica, por ejemplo, en una rigidez ten-dinosa de origen extraarticular.


11

las actividades del enfermo, su motiva-cin y las posibilidades de una correctarehabilitacin postoperatoria.

Esos son los elementos de la opcinquirrgica, de la decisin de operar ydel tipo de intervencin: movilizacin,artrodesis o amputacin. Las ltimas,que a veces son las mejores solucionessi se tienen en cuenta las necesidadesdel paciente, escapan a nuestro prop-sito. Las intervenciones movilizadorasnunca son idnticas, pues la artrlisises una operacin progresiva que se eje-cuta segn necesidad, siguiendo unacronologa precisa y ajustada al tipo derigidez y al resultado de la evaluacinpreoperatoria [32]. A veces la tenoartrli-sis se completa con injertos cutneos ocon colgajos.

El dolor puede constituir un obstculopara la necesaria movilizacin precoz.Combatir el dolor es un requisito pre-vio indispensable, que en algunos ca-sos (por ejemplo, artrotenlisis), puedeobligar a la colocacin de un catter alfinal de la operacin para administraranestesia local segn necesidad. Conesa proteccin, a veces la movilizacinpuede ser casi continua gracias a undispositivo elctrico ajustado al con-cepto de movilizacin continua (CPM)de Salter [42].

La rehabilitacin ulterior a esas inter-venciones no puede ser estndar y re-quiere de un conocimiento perfecto dela operacin quirrgica y de sus parti-cularidades. Despus de una interven-cin movilizadora y en ausencia de tra-tamiento correcto, la evolucinespontnea hacia una rigidez mayorque la inicial no es un riesgo sino unacerteza. En tal caso sera mejorabstenerse.

Tenlisis

La movilizacin analtica de cada arti-culacin de la cadena, en extensin yen flexin, debe comenzar el primerda. Se practica diariamente, por lo me-nos cuatro veces al da y durante 10das como mnimo. Es una de las rarasurgencias en rehabilitacin. El benefi-cio de la intervencin se gana o se

pierde en el espacio de un fin de se-mana. El objetivo es alcanzar una am-plitud de movimientos equivalente a laconseguida en el quirfano.Los primeros das es preciso agregarayuda manual, o incluso conartromotor.La estimulacin elctrica es un comple-mento interesante y se puede asociar almovimiento activo: la primera es unasimple incitacin que le da seal al l-timo. El dispositivo ortsico se instalaprecozmente, en extensin despus detenlisis de los flexores, y en flexindespus de tenlisis de los extensores.La ortesis dinmica puede ser til pararomper adherencias en formacin. Sinembargo, como el tendn a veces esfrgil, se impone la prudencia duranteal menos 1 mes. Despus de tenlisisde un flexor, la movilizacin debe en-rollar toda la cadena digital y diso-ciar las IF, en forma alternada, paralograr el movimiento independiente delos dos flexores.Una ortesis de reposo, con la mueca ylas MCF en flexin de 30 durante 3 a 4semanas causa, eventualmente, disten-sin de los tendones debilitados. Si laspoleas fueron reconstruidas, durante elprimer mes se las debe proteger por-que el trabajo prematuro puede disten-derlas y eso las volvera ineficaces. Laproteccin se consigue con anillos flexi-bles. La sesin debe terminar conflexin activa e inmovilizacin deldedo en esa posicin hasta la prximasesin.

Artrlisis

Despus de artrlisis de las MCF rgi-das en extensin [47] y, como en la ma-yora de los casos (el 76%) [11], sin utili-zar clavos de Kirschner, se confeccionaun yeso o una frula moldeada en po-sicin intrnseca, con movilizacin in-mediata de las IF. Al tercer da se agre-gan delicados movimientos pasivos yactivos, cuyo objetivo es alcanzar unaamplitud mxima al finalizar la 2. se-mana. La flexin obtenida se mantienecon una ortesis de flexin, que se retiraantes de los ejercicios. La rehabilita-cin intensiva contina durante varias

semanas y, ms adelante, se sigue conrehabilitacin de mantenimiento du-rante varios meses. Para las IFP rgidasen extensin, el dedo se inmoviliza enflexin de 45 y, en ausencia de clavos,a menudo se indica movilizacin ac-tiva e inmediata en flexin. Al tercerda se aplica una ortesis dinmica largade flexin de las IFP para ejercicios deextensin activa contra resistencia delos elsticos. Los ejercicios con estabili-zacin de la primera falange (F1) enbandeja canadiense se continan conergoterapia. En las IFP rigidizadas enflexin, a menudo se coloca un clavode Kirschner en posicin neutra du-rante 10 das. Tras la ablacin del clavo,se instala una ortesis de extensin y semantiene la MCF en ligera flexin me-diante apoyo dorsal sobre F1. La exten-sin se consigue por medio de un els-tico que posibilita el movimiento activode flexin. A partir del 3. o 4. da, losejercicios se completan alternando unaortesis de flexin. Ms adelante, se uti-liza una ortesis corta durante el da yuna frula larga en extensin por la no-che. Los ejercicios en ergoterapia de-ben comenzar lo ms pronto posible.

Artroplastia

La artroplastia, cuyo resultado es me-diocre en el mejor de los casos, a vecesforma parte del tratamiento quirrgicode la rigidez en caso de destruccin ar-ticular, fracasos previos, dolor y posi-ciones defectuosas. La rehabilitacin semencion ms arriba.

Rigidez establecida

MTODOS

Ortesis

Si el tiempo de la prevencin es el dela precocidad en la bsqueda del equi-librio inmovilizacin/movilizacin, elde la lucha contra la rigidez en vas deconstitucin es el de la ortesis. Desarro-llado despus de la segunda guerramundial con el auge de la ciruga de lamano, este pequeo dispositivo se con-virti rpidamente en the only way en

Cuadro III. Eleccin de un elemento motor de acuerdo a la variacin tensin/desplazamiento.

Variacin T/D Motor Efecto Ortesis Indicaciones

Muy rpida tensin de las estructurasanatmicas con unaortesis indeformable

ganancia mnima, pero el efecto cesa des-pus de la adquisicin

las llamadas progresivas (JointJack)

rigidez acentuada

Rpida resorte espiral acciones sobre un sector limitado, ms alldel cual se produce efecto de bloqueo

tipo Capener o Wynn-Parry para rigidez o para efectostop

Insignificante elstico, muelle en espiral tensin idntica en el curso del movi-miento

tipo Kleinert suplencia o antagonismo


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los pases anglosajones. Es una penacomprobar que en Francia, por ejem-plo, 40 aos ms tarde, todava es vc-tima del mtodo menos oferta, menosnecesidades (satisfechas), menos gas-tos cuyos resultados son bienconocidos.La eficacia de la ortesis se basa en laspropiedades de mecanizacin del col-geno, como ya se seal, en forma detensin baja pero casi constante. Losparmetros del tratamiento, tanto en suaspecto mecnico como en su poso-loga, se deben formular con precisin.

Diseo y confeccin de las ortesis

El diseo de la ortesis es un tiempomdico primordial que exige un cono-cimiento perfecto de la anatoma, delas lesiones sufridas o las operacionespracticadas, y del objetivo que se persi-gue y los parmetros que se han selec-cionado [12]. Se debe convertir en trmi-nos mecnicos el efecto fisiolgico quese busca, y velar por la perfecta cohe-rencia de la interfaz final, que har po-sible que la accin mecnica por s solase ejerza sobre el segmento elegido yslo sobre el mismo.La confeccin, a la que ayudan los ma-teriales actuales, requiere una slidaformacin prctica [3]. La ortesis es pen-sada para un paciente y se confeccionaa medida, en un solo tiempo.Se distinguen las ortesis estticas, inde-formables, y las ortesis dinmicas, enlas que por lo menos una de sus parteses deformable y elstica. Ortesis de estetipo constan en general de un mdulode base, esttico, moldeado, y de agre-gados eventuales destinados a aplicaruna fuerza determinada sobre un seg-mento (ortesis dinmica). El moldeadocuidadoso es mejor que el relleno paraevitar que se formen zonas de alta pre-sin sobre los relieves seos. La estabi-lidad de la base debe ser perfecta paraevitar que las tensiones o sus compo-nentes provoquen desplazamiento,deslizamiento o movimiento de bs-cula, causas de aumento de presin lo-cal, en particular en los bordes de la or-tesis. La fuerza que una ortesisdinmica aplica sobre un segmento esel resultado del estiramiento de una es-tructura elstica. Cada uno de esos ele-mentos motores tiene una curva dedeformacin/tensin (cuadro III).(fig. 15), que orienta la eleccin deacuerdo al efecto que se busca.La graduacin de la fuerza ejercida esfcil mediante la ayuda de una pesa,aunque en algunos casos ya se distri-buyen graduadas. La fuerza se debeaplicar en forma perpendicular al ejedel segmento de que se trata, a costade crear componentes que pueden ser

nocivos como, por ejemplo, el aumentode presin contra los cartlagos articu-lares. El momento (fuerza distanciaal punto de aplicacin/eje articular)puede variar entre 250 y 850 g/cm. Lassuperficies sobre las que se aplican lasfuerzas deben ser bastante ampliaspara evitar presiones muy elevadas. Elumbral de isquemia es de alrededor de50 g/cm2.La fuerza aplicada y la reaccin in-versa de la base forman un par quepuede originar efectos peligrosos quedeben vigilarse (fig. 16). Los otros agre-gados corresponden a la bsqueda deuna orientacin correcta del vectorfuerza: son las poleas de flexin(fig. 17) y los outriggers (balancines) (cffig. 23), o a la fijacin con tiras de vel-cro o con relleno eventual. Para las or-tesis cortas, puramente digitales, labase moldeada a veces se sustituye poruna estructura de alambre (cf fig. 23).Estas ortesis actan por medio de trespuntos de apoyo, mientras que las or-tesis largas oponen una base estabili-zada a una zona de aplicacin de latensin. Por ltimo, otros elementos atener en cuenta al fabricar una ortesisson la comodidad y la esttica.

Aplicacin de la ortesis

La ortesis es un tratamiento y como talpresenta peligros y puede ser iatr-geno. La prescripcin de una ortesisdebe ser exacta y en primer trmino espreciso definir el objetivo, la accinmecnica que se busca, que no es lomismo, y todos los elementos de la po-sologa. La intensidad de la fuerza delelemento elstico se debe adaptar alobjetivo que se persigue. Si se trata deuna flexin simple, tendr que ser lobastante grande para llevar a cabo elcometido de manera completa y, noobstante, sin entorpecer el movimientoactivo inverso. En materia de mode-lado del colgeno, la tensin vara de 1a 1,5 N. Una tensin demasiado ele-vada es nociva porque traumatiza lostejidos y stos reaccionan aumentandola fibrosis.Es posible guiarse por el dolor? S, lasensacin debe ser de tensin no dolo-rosa; la aparicin de dolor al cabo demedia hora obliga a aflojar. Pero cui-dado, porque algunos pacientes tole-ran el dolor pues as creen que progre-san ms rpido. Hay que desconfiartambin del dolor del da siguiente,que es el resultado de un tratamientodemasiado enrgico. Durante la nochees conveniente utilizar ortesis estticasque permiten descansar al tiempo quese conserva lo adquirido durante elda. Las ortesis dinmicas, ya sea queestn destinadas a cumplir una fun-cin supletoria o de modelado del col-geno, son en principio diurnas; las pri-meras se pueden utilizar en forma casicontinua y las segundas entre 2 y 8 ho-ras por da, con secuencias de por lomenos 1 hora. Si la aparicin de dolorobliga a detenerse al cabo de mediahora, es mejor aflojar un poco para po-der prolongar la sesin. Se las alternacon perodos de ejercicio o con el usode otra ortesis. La duracin del trata-miento y la periodicidad de las visitasde control forman parte de los datosque deben figurar en la receta de untratamiento ortsico.Los tres tiempos de la ortesis

15 Los motores de una ortesis dinmica.

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16 El efecto de par puede ser nocivo. En estecaso, el defecto de estabilizacin provoca una su-bluxacin de F1 sobre la cabeza del metacarpianoy un efecto borde (1). En (2) la estabilizacin escorrecta.

17 Ortesis en manopla de flexin de una IFPcon elemento MF stop para acomodar a F1, y po-lea de flexin para orientar correctamente la trac-cin.


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Fase inflamatoria: ortesis esttica.

Fase de cicatrizacin: ortesisdinmica.

Fase de tejido cicatrizal constituido:ortesis progresiva.

Ortesis analtica o accin global?

Cuando se afecta una sola articulacinno hay que dejar que la fuerza se agoteen vano sobre una articulacin sana.Cuando se afectan varias articulacio-nes, es la rigidez ms fcil de reducirporque sola progresa a expensas deuna tensin aplicada de forma global.Ms vale utilizar varias ortesis, o unasola con varias acciones analticas (sistas son compatibles desde el puntode vista mecnico).Si la rigidez depende de una estruc-tura extraarticular ampliada (tendn,msculo, etc.), la indicacin apropiadaes una accin global con ortesis larga.

Ortesis seriadas

En caso de rigideces de larga duracin,de tratamiento difcil y en las que eltope del movimiento es duro y noto-rio, la tcnica de los yesos seriados (uortesis estticas moldeadas) [5, 51](fig. 18) parece ser el ltimo recurso.Moldeado sobre el segmento en correc-cin mxima forzada, este dispositivoproduce una relajacin leve que bastapara brindar la comodidad que se ne-cesita en reposo. Al cambiarlo con fre-cuencia, partiendo de la posicin ad-quirida por el uso del dispositivoprecedente, puede hacer posible la ga-nancia de algunos grados.Con la misma idea, Hunter hizo cons-truir una ortesis, llamada Joint Jack oCric articular (cf fig. 23) que por mediode un juego de tornillo estira un arnsy pone en tensin a la IFP. Despus dela regulacin de la ortesis, indolora, laarticulacin cede lo suficiente comopara distender la ortesis, la cual fun-ciona entonces como una ortesis se-riada. Todas las ortesis de tensin for-zada tienen un riesgo real de provocarlesiones cutneas, razn por la cual laaplicacin y control deben serperfectos.

Otros mtodosEntre otros mtodos disponibles, hayalgunos que merecen ser tomados encuenta.El contacto de la mano del terapeuta,quiz ms que el trabajo que realiza,genera un acercamiento y una con-fianza indispensables en rehabilitacinde la mano, aparte de la utilidad delmasaje para el edema, el trofismo o laevolucin de una cicatriz cutnea. Atravs de ese contacto se consigue lacolaboracin del paciente, sin la cualnada se puede hacer.La movilizacin pasiva es quiz el mo-mento en que mejor se pone de mani-fiesto la formacin del terapeuta. Laprecede un masaje suave, de contacto,sobre las caras articulares laterales ydestinado a derivar el edema; no debedespertar dolor en el momento ni alda siguiente, ni siquiera en el caso deun paciente enrgico que lo tolera.Lentamente se empiezan a ver los re-sultados. La movilizacin mecnicacon artromotor, de ser necesario conanestesia local, muy til en algunos ca-sos de prevencin postoperatoria, tieneaqu menos indicaciones.La asistencia a la movilizacin activa esparte del mismo enfoque. La contrac-cin se puede llevar a cabo mientras elterapeuta protege la articulacin;esta contraccin esttica, adems delefecto circulatorio, proporciona la con-fianza necesaria para recuperar el mo-vimiento activo. Ms adelante es un es-tmulo para progresar en la amplitud.La estabilizacin momentnea de unsegmento se puede utilizar de forma si-multnea con el movimiento activopara alcanzar diversos efectos. As, laejecucin de ejercicios analticos queaslan el trabajo de cada uno de los dosflexores mediante estabilizacin seg-mentaria, o el de los lumbricales,puede parecer difcil. Si se explica bien,rpidamente se convierte en un desa-fo estimulante; tambin se utiliza laflexin activa de los dedos, dejando li-bres la MF nicamente, con las IF in-movilizadas en extensin y el esfuerzofocalizado en las primeras. Pequeosdispositivos ayudan a localizar lasfuerzas durante los ejercicios: bandejacanadiense, ortesis selectivas, bandejaoblicua (fig. 19).Lo ms pronto posible se incluye el mo-vimiento simple aislado, en el marco deun procedimiento complejo e intencio-nal de ergoterapia, que permite dosifi-car primero la resistencia opuesta yms tarde la resistencia fsica. La ludo-terapia (fig. 20), versin ldica de la er-goterapia, las tcnicas de retroalimenta-cin (fig. 21) que permiten que elpaciente aprecie el resultado obtenido

y advierta sus progresos, adems de lasmaniobras profesionales, procuranmotivaciones adicionales. Por el con-trario, no es intil recordar al pacienteque la automedicacin de ejercicios conpelota blanda es una idea preconce-bida peligrosa y falsamente tranqui-lizadora.Los baos son importantes, baos calien-tes burbujeantes (whirpool) y sobretodo baos de parafina, que debenaplicarse con precisin. La mano se su-merge en el bao a temperatura contro-lada y despus se la retira con una pri-mera capa de parafina. As se lasumerge varias veces hasta obtener unguante grueso, con el cual el pacientepuede efectuar algunos movimientosactivos o pasivos. Una variante para lasrigideces en extensin es hacer pri-mero un vendaje circular con tejidoelstico. Por encima del mismo seaplica el guante de parafina.La electroterapia no es un procedi-miento menor. Un mejor conocimientode los mecanismos de la estimulacinmuscular permite un enfoque msflexible y aproximado de la fisiologa,con una amplia gama que incluyedesde las incitaciones liminares paraayudar a la recuperacin de la activi-dad motora inhibida, hasta su acompa-amiento con biorretroalimentacin,por ejemplo. La electroestimulacin deun grupo muscular provoca, por va re-fleja, una inhibicin del tono de los an-tagonistas, efecto til que vale la penabuscar. La contraccin muscular, seasta voluntaria o resultante de elec-troestimulacin, es el nico mecanismode accin efectivo en el cabo proximaldel tendn.En el programa de rehabilitacin, los ejer-cicios en el hogar (home program) conapoyo de una gua impresa ocupan unlugar importante entre los anglosajo-nes y no tanto en los pacientes de ori-gen latino, menos dispuestos al sacrifi-cio y la disciplina que ello exige. Hecholamentable, ya que es el nico modo delograr tiempo completo sin el coste deuna hospitalizacin o de sesiones va-rias veces al da [34].

18 Uno de los yesos seriados o progresivos.Tcnica de Wynn-Parry y de Judith Bell. En estecaso, yeso circular con una ventana para poder re-tirarlo (limpieza, ejercicios, etc.).

19 La bandeja oblicua permite que el pacienteacomode las metacarpofalngicas en flexin paralocalizar mejor el esfuerzo de los ejercicios activossolamente en las interfalngicas.


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LOCALIZACIN

De acuerdo a la localizacin, los distin-tos mtodos se organizan de diferentemanera en funcin de la articulacinafectada y segn la etiologa de larigidez.

Articulacionesmetacarpofalngicasen extensin

Es una rigidez frecuente y en la mayo-ra de los casos est vinculada a falta oinsuficiencia teraputica (en el 62% delos casos segn el informe de la Caffi-nire), que evoluciona rpidamente ha-cia una rigidez mixta. El tratamiento,principalmente ortsico, presenta algu-nas dificultades de orden tcnico. Si larigidez permite una flexin de por lo

menos 30 a partir de una ortesis ante-braquial larga, es posible orientar co-rrectamente la tensin que ejerce el ar-ns ubicado sobre la cara dorsal de F1,gracias a un elemento que desva la po-lea de reflexin: el outrigger. La estabi-lizacin con una ortesis larga es necesa-ria aunque deba tratarse una solaarticulacin. La tensin es del orden de1,5 a 2 N. La orientacin de la tensintambin debe respetar la convergenciade los dedos en flexin hacia el tubr-culo del escafoides. Si adems se buscauna accin sobre la IFP, hay que privi-legiar la accin analtica, una sobre F1y la otra sobre F2, lo cual permite regu-lar ambas tensiones de acuerdo a lasnecesidades de cada articulacin. Laortesis de enrollamiento, cuyo efecto seagota en la articulacin menos rgida,no es conveniente. Si la flexin mximaposible de la MCF no alcanza 30, laconfeccin de la ortesis es ms difcil ynecesita mayor estabilizacin de la mu-eca y del metacarpo con un elementocircular, ya que el outrigger se sita en-tonces por delante del metacarpo,frente a las primeras falanges (fig. 22).Durante la rehabilitacin se otorga pri-vilegio a la flexin centrfuga, de sernecesario con una ortesis selectiva quepermite aplicar toda la fuerza sobre lao las MF. Despus de 12 semanas detratamiento correcto se puede conside-rar una solucin quirrgica en caso deque la flexin sea inferior a 65.

Articulacionesmetacarpofalngicas en flexin

La rigidez aislada de una MCF enflexin, infrecuente, si no se acompaade bloqueo seo, se puede tratar conuna ortesis en manopla, provista deuna lmina de Levame corta. Este tipo

de rigidez se observa sobre todo juntoa una dificultad para la extensin, quetambin afecta las IF, en un cuadro enel que participan estructuras tendino-sas (cf infra).

Rigidez de las articulacionesIFP en flexin

Es la ms frecuente de las actitudes de-fectuosas a raz del desequilibrio defuerza entre los extensores y los flexo-res, y tambin por la facilidad de re-traccin de la placa palmar y de loscheckreins. Se indica tratamiento ort-sico dinmico desde el momento enque termina el perodo inflamatorio.Hay numerosos tipos de ortesis, lo cualexplica las dificultades que se presen-tan para la confeccin de este disposi-tivo (fig. 23).

Entre las etiologas de estas rigideces,una frecuente es el dedo en ojal (fig. 6),donde la ortesis de Capener es la me-jor opcin.

20 Ejemplos de ludoterapia. La motivacin ldica es muy fuerte, hasta el punto de que a veces es necesario moderar el entusiasmo de los jugadores.A. Pequeos coches elctricos cuya velocidad depende de la rapidez con que se ejecutan movimientos sobre manguitos de formas diferentes segn los ob-jetos que se desean agarrar (esferas de diverso tamao, cabo de destornillador, bolgrafo, llave, etc.), que actan sobre una pequea dnamo de mando. To-dos los parmetros son regulables.B. Blow football. Hay varias maneras de agarrar la pera de goma, de diverso tamao, de acuerdo al movimiento que se quiere hacer trabajar; en estecaso, trabajo en oposicin pulgar-dedos largos.

*A *B

21 La retroalimentacin genera una motivacininteresante y se puede presentar de diversas ma-neras. Desde los simples sectores de Boston (re-presentados aqu), en que el paciente debe conse-guir despegar su dedo de un sector antes depasar al siguiente (de 5. en 5.), hasta el gonime-tro acoplado a un programa informtico quemarca los resultados, pone de manifiesto los pro-gresos en forma de una curva y memoriza los re-sultados de una sesin a la siguiente.

22 Ortesis de flexin de una metacarpofaln-gica (MCF) por rigidez acentuada en tensin.Para conseguir una traccin perpendicular a F1,se debe usar un outrigger bien retrasado. Msatractiva como idea, esta ortesis presenta numero-sos riesgos de efectos mecnicos secundarios noci-vos y exige una ejecucin precisa. Es larga, la mu-eca se coloca en ligera extensin, la base rodea elarco metacarpiano, que se debe moldear con cui-dado en el hueco de la mano, respetando la curva-tura del arco y liberando perfectamente las MCF yla columna del pulgar.


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Rigidez de las articulacionesIFP en extensin

La distincin entre rigidez por lesinarticular y lesin extraarticular es amenudo difcil de establecer a causa dela rigidizacin secundaria, de maneratal que el diagnstico preciso dependede un examen clnico minucioso (cua-dro II). Hay dos ortesis disponibles, laMini Knuckle Bender y la Wire-Foaminvertida, con sus ventajas e inconve-nientes, en particular para esta aplica-cin de la Wire-Foam, que presenta ladificultad adicional de todas las ortesisde tres puntos de apoyo. El apoyopalmar, situado a la altura de la IFP, setorna rpidamente incmodo al lo-grarse una ganancia considerable en laflexin.Una ortesis en manopla estabiliza bienla base y se la moldea a medida, conun elemento MF stop que mantiene laMCF en ligera flexin, esto gracias auna mejor orientacin de la traccinmediante elstico accionado por polea(fig. 17). Adems al retirar el elementodinmico, la manopla permite hacertrabajar de forma activa slo las IF. Losejercicios principales consisten en enro-llamiento centrpeto y, en caso de nece-sidad, con ligera flexin de la MCF pormedio de una plancha oblicua. Cuandoslo faltan los ltimos grados deflexin, suelen bastar una ortesis deWeeks, un simple casco o un arnselstico de enrollamiento (fig. 24).

Rigideces de las articulacionesIF e IFD

La ruptura o el arrancamiento de lalengeta del extensor en la base de la

ltima falange, provoca la cada enflexin de sta (dedo en martillo), quepuede hacerse irreducible y romper elequilibrio de la cadena digital. El trata-miento, a menudo suficiente, consisteen la aplicacin de ortesis, siendo lams conocida la frula de Stack. Anteuna limitacin de flexin de la IFD conla IFP en extensin (prueba retinacu-lar), se utiliza una ortesis esttica se-riada que mantiene la IFP en 30 deflexin y coloca progresivamente a IFD

en flexin. Esta ortesis difiere de la lla-mada de Stack invertida que deja laIFP libre. Proporciona buenos resulta-dos si se ajusta regularmente [45] (cua-dro IV).

Rigideces globales de la cadenadigital

La limitacin de los movimientos de lacadena en su conjunto puede obedecera una lesin cutnea cicatrizal quelleva a la prdida de la elasticidadcutnea necesaria para la flexin, o auna afectacin del sistema musculoli-gamentario extensor o flexor. Requiereel uso de ortesis largas formadas poruna parte que, en posicin adecuada,es estabilizadora de los eslabonesproximales de la cadena, y otra parteque ejerce tensin sobre uno o ms es-labones distales. Los ejercicios activosse pueden efectuar con ayuda de labase estabilizadora. Las corrientes exci-tomotoras en los msculos antagonis-tas pueden tener efecto de relajacin, yal mismo tiempo existe un componentede contractura en los agonistas de losmsculos estimulados. Adems tienenla particularidad de trasladar la fuerzade traccin hacia la porcin proximaldel tendn, lo cual slo se puede alcan-zar mediante la contraccin muscular.Durante la noche se reemplaza por unaortesis esttica en posicin corregida,que conserva lo adquirido durante elda y que se puede ajustar tantas vecescomo sea necesario (fig. 25). Una rigi-dez global en flexin hace pensar enuna adherencia o una retraccin de losflexores, y conduce a la prescripcin deuna ortesis larga, provista de un dispo-sitivo de traccin que acta sobre las

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23 Ortesis de extensin de las IFP por rigidez en flexin.A. Las ortesis palmodigitales poseen una manopla metacarpiana y un elemento MF stop, paraposicionar F1 en ligera flexin y facilitar la orientacin de la traccin aplicada bajo F2, o F3 si es-tn afectadas las dos interfalngicas (IF). En el primer caso se suele usar un elstico como elementomotor y en el segundo una lmina. La parte distal de la base de la ortesis se debe moldear a la per-feccin sobre el arco de las cabezas metacarpianas para evitar la subluxacin por efecto de par.B. Las ortesis digitales son numerosas: Reverse Knuckle Bender (1) con traccin elstica fcilmenteregulable, aunque incmoda e inesttica; Wire Foam (2) en barra de torsin, por el contrario muydiscreta pero de regulacin ms delicada. La que ms se utiliza en sin duda la ortesis de Capener(3) en cuerda de piano, con dos muelles espirales laterales. Su eficacia y falta de nocividad depen-den de una adaptacin perfecta, lo cual justifica que se haga a medida. El eje de los muelles debe pa-sar por el de la articulacin, el apoyo dorsal no debe alcanzar la cara dorsal de la interfalngicaproximal (IFP), sensible a la presin y, por ltimo, sobre todo el apoyo palmar distal debe dejar per-fectamente libre el movimiento de la interfalngica distal (IFD). Somos reticentes a utilizar esta or-tesis para una accin de extensin global de las IF, como alguna vez se recomend. El soporte (4),muy simple, puede generar un efecto de par nocivo si el muelle queda demasiado alto. La ortesis deHunter (Joint Jack) (5), aqu en su versin de Toulouse, es una de esas ortesis progresivas tilescuando la fibrosis es intensa. Pensada para el tratamiento de un injerto en dos tiempos, tambinse la puede usar en las rigideces avanzadas. La ortesis ultraligera modular (5) de Romain [39] estconstituida por dos mdulos moldeados y un elstico dorsal fcilmente regulable.

*A

*B

24 Ortesis para rigidez en extensin de las IFP.Se conocen numerosas ortesis digitales : MiniKnuckle Bender, Wire-Foam invertida, pero todasnecesitan un apoyo palmar sobre el espacio articu-lar, inaceptable si la flexin evoluciona bien. Fuerade la ortesis en manopla, la ortesis de Weeks (1) oel simple manguito de enrollamiento (2) son ti-les.


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falanges, cuya finalidad es situar lamueca y la MCF en extensin. Una ri-gidez global en extensin puede ser laconsecuencia de una cicatriz cutneadorsal o de una adherencia o retrac-cin de los extensores. En esta circuns-tancia, la ortesis sita la mueca y laMCF en flexin, en tanto que un sis-tema de traccin tiende a flexionar lasIF. Este sistema se puede aplicar pormedio de arneses en el dorso de F2 yF3 para cada dedo, o de manera globalgracias a un manguito de enrol-lamiento.

Pulgar

Los movimientos del pulgar son com-plejos. En primer trmino, porque exis-ten movimientos de la columna delpulgar y movimientos dentro del pul-gar. Si los segundos se ubican en un

solo plano de flexin-extensin, los pri-meros se sitan en las tres dimensio-nes e incluyen un componente derotacin.

Hay numerosos sistemas de referen-cia [15, 17]. Con respecto a la separacinde los primeros metacarpianos, no sela debe confundir con la abertura de laprimera comisura. La hiperextensinde la MCF puede compensar una re-traccin de sta. El dispositivo externoslo dispone de un apoyo muy limi-tado e inestable en el extremo del pri-mer metacarpiano (M1). Ahora bien, siel apoyo es incorrecto, el nico efectoser una subluxacin con inclinacinradial de la MCF.

Si bien las ortesis de proteccin de laprimera comisura, tipo C Bar o WebSpacer moldeadas y mantenidas conarneses pueden ser eficaces, la ortesisde correccin de una retraccin organi-zada es un desafo y puede ser perjudi-cial. A partir de una ortesis moldeadaesttica progresiva, algunos autores [20],a fin de no reducir en demasa la zonade apoyo, recomiendan prolongarlahasta la base de F1 y, durante el mol-deado, llevar la fuerza slo hacia M1.Es fundamental conservar el movi-miento de las MCF de los otros dedos.Littler [28] dise una ortesis dinmicapara reducir la prdida de amplituddurante la fase de mxima intensidad.Con respecto a los movimientos pro-pios del pulgar, MCF e IF, la dificultadreside en el riesgo de producir un com-ponente de rotacin, inclinacin o com-presin a la altura de una articulacincarpometacarpiana mal estabilizada.Esto impone una base estable alrede-dor de la base del pulgar y de amplia

dimensin a la altura de la mano meta-carpiana. Los suplementos dinmicospueden consistir en un muelle en caade pescar o una lmina dorsal, o bienen un sistema de arns y elstico parala flexin. Aqu hay que desconfiar,ms que en otras circunstancias, de lasortesis con objetivo pluriarticular.

Conclusin

Frecuente, y de graves consec

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