REHABILITACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR, RODILLA, TOBILLO Y CODO

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

UNIVERSIDAD NACIONAL “JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN”

FACULTAD DE EDUCACIÓN

ESCUELA PROFESIONAL DE EDUCACIÓN FÍSICA

REHABILITACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL

DOLOR, RODILLA, TOBILLO Y CODO

Autor: Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna

HUACHO – PERÚ

2014

Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 2

ÍNDICE

Pág

I. Rehabilitación para el tratamiento del dolor 4

1.1.1 Terapia de calor 5

1.1.2 Hidroterapia 6

1.1.3 Baños de contraste 6

1.1.4 Baños de parafina 6

1.1.5 Compresas calientes 7

1.1.6 Calor profundo 7

1.1.7 Diatermia 7

1.1.8 Ultrasonido 8

1.1.9 Crioterapia 8

1.1.10 Electroterapia 8

1.1.11 Corriente Galvánica 8

II. Rehabilitación de Rodilla 11

2.1 Puntos clave en rehabilitación de pacientes con dolor patelofemoral 11

2.2 Puntos clave en rehabilitación de pacientes con remodelación y

reparación Meniscal 14

2.3 Puntos clave en la rehabilitación de pacientes con lesiones

ligamentarias de Rodilla 18

III. Rehabilitación de Tobillo 24

3.1 Dorsiflexión 24

3.3 Flexión planar 25

3.4 Inversión 25

3.5 Eversión 25

3.6 El alfabeto 25


IV. Rehabilitación de codo 30

V. Fuentes de información 32

VI. Anexos 33


REHABILITACIÓN PARA EL TRATAMIENTO

DEL DOLOR

El dolor es el síntoma más devastador para el hombre y, junto con la

incapacidad que produce en algún momento de su evolución, obliga a un gran

porcentaje de personas a buscar atención médica. El dolor crónico rebelde a

tratamiento puede dar lugar a farmacodependencias, intervenciones quirúrgicas

o procedimientos invasivos erróneos o de poco valor y costosas incapacidades.

Los médicos, en el ejercicio de su especialidad, describen al dolor y la irritación

que éste produce sobre la base de la lesión o inflamación de los tejidos. Así,

para el neurocirujano el dolor es de origen neurológico; para el psiquiatra, de

origen emocional y para el organicista, de origen orgánico como una señal que

evita la lesión o la muerte.

Independientemente de la base neurofisiológica, funcional, conductual o

psiquiátrica del dolor, el papel del médico es ayudar a aliviarlo y para ello

cuenta con procedimientos como el farmacológico, quirúrgico y paliativo, sin

olvidar a la rehabilitación, que incluye una amplia gama de agentes físicos para

controlar el dolor.

La rehabilitación se puede definir como la rama de la medicina que se encarga

del tratamiento y adiestramiento de las personas que han sufrido una lesión

que puede ser congénita o adquirida y que limita la realización de las

actividades de la vida diaria, para llevarlo a una integración física, social y

económica dentro de la sociedad. La rehabilitación cuenta con dos grandes

ramas de tratamiento:

Terapia Física o Fisioterapia. Utiliza los agentes físicos y mecánicos como el

calor, la luz, el frío, la electricidad y la mecanoterapia para el control del dolor.

Terapia Ocupacional. Es una serie de ejercicios específicos y voluntarios que

producen un movimiento coordinado y que representa, al mismo tiempo, un

elemento terapéutico que contribuye a la recuperación funcional del enfermo.

La prescripción de cualquiera de estas modalidades de tratamiento requiere de

un adecuado diagnóstico y un profundo conocimiento de los efectos de los


agentes físicos; para su prescripción debe indicarse el agente específico,

intensidad, duración y frecuencia de tratamiento.

Los objetivos de la rehabilitación que deben tenerse presentes en el paciente

con dolor son:

1. Aliviar el dolor

2. Conservar la movilidad articular

3. Conservar la fuerza muscular

4. Prevenir deformidades

5. Lograr la máxima independencia en la actividad cotidiana.

A continuación se describen brevemente los efectos de los agentes físicos en

la resolución del dolor, con énfasis en sus usos clínicos, bases físicas y

eficacia.

Calor

Existen diferentes técnicas para la aplicación de calor; la elección depende del

efecto que se busque, el área y la profundidad que se desea tratar. Se divide

en:

1. Calor superficial: Se aplica a través de compresas húmedo-calientes,

hidroterapia, baños de contraste y baños de parafina.

2. Calor profundo: Ultrasonido, diatermia y láser.

Efectos Fisiológicos

1. Aumento del umbral del dolor en la fibra nerviosa.

2. Disminución del espasmo muscular y relajación.

3. Reducción de la rigidez articular

4. Incremento de las propiedades vésico-elásticas de la colágena.

5. Incremento del flujo sanguíneo local

6. Mejoría de la nutrición de los tejidos

7. Disminución de la inflamación

Contraindicaciones

1. Cáncer en el área que va a ser tratada


2. Isquemia

3. Diátesis hemorrágica

4. Alteraciones de la sensibilidad

5. Alteraciones del nivel de conciencia

6. Desórdenes de la piel que pueden agravarse con el calor.

7. Implantes metálicos

8. Aplicación directa sobre las gónadas

El calor superficial aumenta la temperatura local de forma muy superficial y sólo

penetra unos cuantos milímetros a través de la piel; su efecto sobre las

articulaciones es pobre.

Hidroterapia

Se utiliza un fluido como medio para la trans-

ferencia de calor y como un efecto mecánico

sobre los tejidos; produce calentamiento del

tejido conectivo. Un masaje relajante y una

gentil desbridación pueden ser aplicados en

tinas de hidromasaje, tina de Hubbard o tanque

terapéutico (la temperatura ideal es de 36° a

38° C con una duración de 20 a 30 minutos por

sesión). Es útil en el manejo de la artritis reumatoide, meralgia difusa,

espasmos musculares, rigidez articular y procesos inflamatorios.

Baños de Contraste

Consiste en la utilización de dos tinas, una a 45°C y la otra a 10°C se realizan

inmersiones alternas caliente-fría con ciclos también alternos de uno a tres

minutos. Disminuye la inflamación aguda y está indicada en desensibilización

neurológica, artritis reumatoide y distrofia simpático refleja.

Baños de Parafina

Producen un calor confortable y pueden ser utilizados en el hospital o en casa;

consisten en una mezcla especial de siete partes de parafina y una de aceite

mineral, se mantiene a una temperatura de 51° C a 54° C. Se aplican por el


método de inmersión directa o embrocación formando entre 7 y 10 capas con

una duración de 20-30 minutos.

Son excelentes para el tratamiento de artritis reumatoide en fase subaguda y

crónica, fracturas de mano y rigidez articular de cualquier etiología, debe

tenerse cuidado para su aplicación en la piel lesionada o con alteraciones en la

sensibilidad.

Compresas Calientes

Contienen arena de sílice capaz de retener agua y calor, se mantiene a una

temperatura de 76 "C- 86 "C y el calor es controlado por una tina o compresera.

Antes de su aplicación debe cubrirse con una sábana en varias capas para

proteger la piel del paciente de una quemadura, el tiempo de aplicación va de

20 a 30 minutos. Es útil en el manejo de los esguinces subagudos, mialgias y

neuritis de diversas etiologías

Calor Profundo

Se produce por la conversión de la energía eléctrica o acústica en calor cuando

pasa a través de los tejidos del cuerpo. Existen dos formas de aplicación, la

diatermia y el ultrasonido.

Diatermia

Es la aplicación terapéutica de una corriente eléctrica de alta frecuencia y una

longitud de onda de 3 a 30 metros; la corriente es convertida en calor al pasar

por los tejidos, y la elevación de la temperatura es la responsable de los

efectos terapéuticos. En este tipo de aparatos generalmente no se puede medir

la dosis, por lo que ésta deberá ajustarse de acuerdo a la respuesta del

paciente. La duración del t r atamiento varía de 20 a 30 minutos, obteniéndose

un calor profundo que penetra al músculo y superficies articulares como la

cadera y la unión lumbosacra. Las indicaciones más comunes son el espasmo

muscular, dolor secundario a patología articular , tendinitis y procesos

inflamatorios subagudos y crónicos.

Ultrasonido


Emplea la vibración acústica como efecto físico, transmitiendo sobre una

longitud de onda corta y una frecuencia de un millón de Hertz; para su

propagación requiere de un método de acoplamiento que puede ser agua,

aceite mineral o gel acuoso. Produce un calor profundo y por su acción sobre

las propiedades vésico-elásticas de la colágena, es de gran utilidad en el

manejo de las contracturas y la rigidez articular. La dosis terapéutica varía de 0

a 3 watts y dependerá de la profundidad del tejido que desee tratarse; e l

tiempo de aplicación es de 5 a 7 minutos.

Crioterapia

La respuesta de la aplicación local del frío es aumentar el umbral del dolor y

disminuir el espasmo muscular, la inflamación y el flujo sanguíneo, así como

prevenir la formación de edema. Su aplicación debe llevarse a cabo dentro de

las primeras 24 a 48 horas del mecanismo agudo para que tenga un efecto

terapéutico idóneo. Otra de sus indicaciones es la espasticidad.

Existen dos formas de aplicación, masaje con hielo o inmersión directa en agua

helada; el tiempo de aplicación va de 5 a 15 minutos. Está contraindicada en la

enfermedad de Raynaud, alergia al frío, crioglobulinemia y respuesta presora

positiva al frío.

Electroterapia

El uso de la electricidad en medicina tiene dos objetivos, la estimulación

eléctrica y la producción de analgesia. Los efectos fisiológicos de la electricidad

son:

1. Efecto térmico que se produce por la resistencia del paso de la corriente

a través de las capas de la piel y músculo.

2. Vasodilatación

3. Efecto sedativo

4. Aumento del metabolismo local

Existen diversas modalidades de corriente, entre las que se cuenta la

galvánica, iontofonesis, faràdica, interferencial y TENS.

Corriente Galvánica


Es la aplicación de corriente galvánica a través de electrodos cuyo efecto

fisiológico es la hiperemia, apresurando los procesos inflamatorios. Disminuye

la presión en los lugares congestionados, influyendo así sobre el dolor; mejora

la nutrición de los tejidos y la fagocitosis.

Iontofonesis

Es el proceso por el cual se introducen iones al organismo con propósitos

terapéuticos. La corriente galvánica produce disociación y migración definida

de iones con respecto a su carga, por ello, es indispensable conocer la carga

de la sustancia que va a ser usada. Los iones con carga positiva deben

aplicarse por el polo positivo, y los negativos por el polo negativo siguiendo la

ley física que dice "cargas opuestas se atraen y cargas iguales se repelen".

Así, los iones positivos difunden de polo positivo a negativo. Es útil para la

administración de analgésicos, narcóticos, vasodilatadores, anestésicos y

esteroides a través de la piel con fines terapéuticos y para el control del dolor.

Corriente Farádica

Tiene como objetivo producir estimulación eléctrica; resulta útil en la atrofia

muscular por desuso o parálisis flácida.

Corriente Interferencial

Consiste en la aplicación simultánea de dos corrientes de frecuencia media,

con intensidad constante y que presenta diferencia en su frecuencia que al

mezclarse generan una interferencia en el interior del cuerpo; su efecto es

sedativo.

Estimulación Nerviosa Transcutánea

Se basa en una unidad de batería recargable con uno o más generadores y un

set de electrodos; produce una corriente baja y un rango de pulsos menor a

200 Htz con una duración de 10 min.

Su mecanismo de acción es controversial , pero se sabe que actúa a nivel de la

segunda lámina de la médula bloqueando o reduciendo la actividad eléctrica de

las células del asta posterior; su efecto es sedativo.


Objetivos Generales de las Corrientes Eléctricas

1. Inflamación subaguda, contusiones, esguinces, miositis y fibrositis.

2. Artritis

3. Neuralgias y neuritis

4. Problemas circulatorios

5. Paresias o parálisis flácidas

La prescripción de los métodos anteriormente descritos debe contener el tipo

de modalidad que se va aplicar, la intensidad del tratamiento, así como la

duración y frecuencia. También debe tenerse un objetivo específico como la

disminución del dolor, del espasmo, de la contractura muscular o de la

inflamación articular.


REHABILITACIÓN DE RODILLA

Nos centraremos en las siguientes afecciones en orden de frecuencia:

1. Dolor patelofemoral;

2. Remodelación y reparación meniscal;

3. Rehabilitación en lesiones ligamentarias.

1. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON DOLOR

PATELOFEMORAL

El objetivo principal debe ser el estiramiento del recto femoral

JUSTIFICACIÓN

La rótula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor de la rodilla;

su papel consiste en aumentar la eficacia del cuádriceps proyectando hacia

delante su fuerza de tracción, es decir, aumenta el brazo de palanca del tendón

del cuádriceps.

En condiciones normales, la rótula no se desplaza en sentido transversal, sino

que sólo lo hace de arriba abajo. En efecto, la rótula es aplicada muy

fuertemente a su ranura por el cuádriceps, y lo está tanto más cuanto más

acentuada es la flexión; al final de la extensión, esta fuerza de coaptación

disminuye, y en extensión completa incluso muestra tendencia a la inversión,

es decir a despegar la rótula de la tróclea. En este momento, la rótula tiene

tendencia a ser rechazada hacia fuera, ya que el tendón del cuádriceps y el

tendón patelar forman un ángulo obtuso abierto hacia fuera.

La inserción del cuádriceps y su origen están conectados con la rótula, que es

interna a ambas. Cuando se contrae el cuádriceps, el origen y la inserción se

aproximan entre sí, por lo que la rótula se desplaza lateralmente por un efecto

de arco.


Cuanto más corto se encuentre el cuádriceps mayor será ese efecto de arco,

incrementándose la lateralización patelar y la compresión patelo-femoral.

Es por esta razón que los procedimientos quirúrgicos tendientes a mejorar el

alineamiento y disminuir las fuerzas de compresión patelo-femoral (como las

osteotomías de Hauser, Maquet, Roux-Elmslie- Trillat, Fulkerson), se hacen

sobre el mecanismo extensor y no sobre otros grupos musculares.

Leopold Busquet en su libro LAS CADENAS MUSCULARES, capítulo La

fisiología de los músculos de los miembros inferiores, escribió: “El trabajo

realizado sobre el cuádriceps ha dado siempre prioridad al desarrollo de su

fuerza. Aunque este músculo presente una fisiología favorable a la fuerza,

también se debe valorar su capacidad de estiramiento. El trabajo en excéntrico

de este músculo será de vital importancia para conservar la plenitud de su

fisiología y la seguridad a largo plazo de la rodilla”.

Busquet insiste en el tratamiento por posturas excéntricas al considerar que

“los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante

se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a

partir de este instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud”.

Continuando con la intención de justificar el estiramiento del recto femoral

como principal objetivo en pacientes con dolor patelo-femoral, tomo el concepto

en el cual se sustenta el método de fisioterapia denominado REEDUCACIÓN

POSTURAL GLOBAL. Hace ya casi 30 años el biomecánico francés Philippe

Souchard, creador de este método de fisioterapia, aseguró que “ problemas

aparentemente inconexos como la artrosis, la tendinitis, las hernias discales, la

cifosis, la escoliosis, el genu valgo o varo, los pies cavos o planos, las

contracturas y ciertos vértigos o cefaleas tienen un denominador común: LA

RIGIDEZ DE LOS MÚSCULOS ESTÁTICOS”.

Después de 23 años de experiencia alargando músculos he podido constatar

que Souchard estaba en lo cierto: La principal causa de la mayoría de los

problemas del aparato locomotor la constituye la forma de enfermar de los

músculos estáticos, es decir, de los músculos que nos mantienen en pie al


luchar contra la gravedad. Podemos concluir que si antes no se suprimen los

“frenos” musculares que aplastan literalmente el cartílago el tratamiento

siempre será paliativo, no causal.

Me he convencido que el déficit fundamental en los pacientes con dolor

patelofemoral no está en la fuerza muscular sino en la elasticidad muscular.

Los músculos estáticos no pueden permitirse el lujo de estar débiles….

sencillamente porque nos caeríamos. Por tanto, la idea de atribuir muchos

trastornos posturales a la debilidad muscular debe abandonarse porque en

realidad sucede todo lo contrario: es el exceso de fuerza y rigidez lo que crea

los problemas. Por eso al enfermar los músculos estáticos, al agotarse,

muestran una patología de hipertonía, acortamiento y rigidez.

El componente del cuádriceps que enferma con estas características es el

recto femoral ya que es el único de participación biarticular con predominio

tónico. Los demás componentes del cuádriceps muestran un predominio fásico

en su actividad.1

En conclusión, haciendo énfasis en el estiramiento del recto femoral en

pacientes con dolor patelo-femoral, podemos disminuir las fuerzas de

lateralización y compresión de esta articulación con la secundaria disminución

del dolor.

Esta afirmación no implica la exclusión de procedimientos tradicionales y útiles

en la intervención fisioterapéutica de esta afección como estiramiento de

isquiotibiales, tensor de la fascia lata – cintilla iliotibial – retináculo lateral,

fortalecimiento muscular específico, ejercicios CORE, etc.


El músculo cuádriceps es el único con inserción directa sobre la rótula por lo

cual su retracción puede producir lateralización (efecto de arco) y aumento de

la compresión patelo-femoral (fuerza de coaptación).

El estiramiento del recto femoral debe hacerse a expensas de cadera, sin

forzar la flexión de rodilla, para involucrar el componente biarticular.

2. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON

REMODELACIÓN Y REPARACIÓN MENISCAL

El manejo inicial postoperatorio tras realizar una remodelación meniscal no

tiene por qué ser intenso. Se inicia con modalidades físicas con el objetivo de

disminuir dolor e inflamación. Simultáneamente se incorporan ejercicios

isométricos suaves como elevación con la pierna recta.

La mayor parte de los pacientes suelen recuperar su función con un programa

sencillo de ejercicios de ningún o bajo impacto, inicialmente centrados en la

bicicleta estática. En los casos de remodelación meniscal la recuperación

motora rápida es la norma. A pesar de estas observaciones, los estudios han

demostrado que la fortaleza en la pierna se reduce tras realizar una

remodelación meniscal, especialmente por la afectación inicial de la función

extensora de la rodilla.

De hecho, en un estudio se demostró que la recuperación funcional hasta los

niveles preoperatorios es posible, al cabo de 4 a 6 semanas, pero la función del

cuádriceps no se completa sin realizar fisioterapia porque queda más débil que

el contralateral durante más de 12 semanas tras realizar una remodelación

meniscal. Se ha demostrado que los músculos extensores de la rodilla pierden


del 20% al 40% de la fuerza y los flexores alrededor del 20% a las 3 semanas

de realizada la remodelación.

El mayor problema de estos defectos es que, únicamente con un defecto

residual del 10% en los extensores y en los flexores de la rodilla, se aumenta el

riesgo de lesión en la misma. Por lo tanto, si no existe un programa de

fisioterapia intensiva y supervisada, los pacientes que han sido sometidos a

una reparación meniscal pueden tener mayor riesgo para sufrir lesiones tanto

en el trabajo como en sus actividades deportivas. Entonces, se debe realizar un

programa de fisioterapia intensivo y supervisado si persiste un déficit

significativo a pesar de realizar el programa establecido.

El aspecto que más puede dificultar este proceso de rehabilitación y que más

influye en los resultados de la remodelación meniscal es el cambio

degenerativo preexistente. La extensión del daño condral se correlaciona con

un peor pronóstico.

La técnica de la meniscectomía parcial es más fácil y rápida y es la que se

suele elegir debido a que la reparación meniscal es más compleja y requiere

más tiempo.

Igualmente, la rehabilitación en postoperatorio de reparación meniscal es más

elaborada, compleja, extensa y conservadora que para postoperatorio de

remodelación meniscal.

La mayoría de fisioterapeutas no están familiarizados con este tipo de

procedimiento y no conocen el manejo adecuado para adelantar un proceso de

rehabilitación libre de efectos bio-negativos sobre las estructuras en

cicatrización. Por esta razón, algunos médicos ortopedistas no confían en el

desempeño del fisioterapeuta y prefieren diferir la remisión para etapas

posteriores en las que no se exponga la seguridad de la reparación meniscal.

Para contribuir con esa seguridad y orientar al fisioterapeuta sobre el

procedimiento realizado, el cirujano debe consignar en la remisión la mayor

información posible, contemplando los cuidados especiales (prioritariamente lo


que no se debe hacer) y los objetivos propuestos. Cuando no se describe el

procedimiento realizado, el fisioterapeuta puede confundirse y creer que se

trata de una remodelación meniscal al no ver la incisión posterior cuando se

realiza una técnica de reparación “todo-dentro”.

Existen muchos protocolos diferentes de rehabilitación para las reparaciones

meniscales en la bibliografía. Hay muy poca diferencia entre los diversos

protocolos y cada vez se van recomendando programas más agresivos por un

mayor número de cirujanos como Shelbourne y Barber. Este último autor

demostró que no existían diferencias estadísticamente significativas entre un

grupo donde se realizó una reparación meniscal que siguió un régimen

postoperatorio muy conservador, comparándolo con un segundo grupo de

pacientes donde se les permitió incorporarse de nuevo a deportes de contacto

en cuanto desapareció el derrame; se consiguió la extensión completa y por lo

menos 120º de flexión.

La mayor diferencia entre el postoperatorio de una remodelación y una

reparación meniscal es el cuidado con el apoyo.

En nuestro medio se prefiere seguir un protocolo de rehabilitación más

conservador que consiste en cuatro semanas de no apoyo, seguidas de 2

semanas de carga parcial hasta lograr la máxima carga. Se recomienda la

movilización inmediata. Algunos cirujanos prefieren limitar la flexión a 90º

durante varias semanas, creyendo que una flexión mayor puede provocar

demasiadas fuerzas de estrés sobre la reparación del cuerno posterior.

Arnoczky ha demostrado que el menisco tiene muy poca movilidad y sufre

pocas fuerzas de estrés entre 15º y 60º de movilidad.

La sentadilla profunda y la rotación tibial deben ser evitadas al menos durante

las primeras 12 semanas.

El fortalecimiento de los flexores de rodilla también debe diferirse hasta las 4

semanas, especialmente en las reparaciones del menisco medial, por inserción

del semimembranoso en este menisco. La contracción de dicho músculo

somete a tensión la sutura produciendo un efecto indeseado en el proceso de


cicatrización. Además de ser impulsado hacia atrás por el semimembranoso

durante la flexión, el menisco medial retrocede menos, casi la mitad menos que

el externo, lo cual le hace más vulnerable ante repetidas flexo-extensiones con

adelantamiento, retroceso incompleto y nuevo adelantamiento. En este

proceso, el menisco interno puede ser sorprendido por los cóndilos femorales y

provocar un pinzamiento y estrés sobre la sutura.

Tras 6 semanas se permite un programa agresivo de ejercicios en cadena

cerrada. La carrera puede comenzarse a los cinco meses y algunos deportes a

los 6 meses.

Biomecánicamente los ejercicios de cadena cinética cerrada con apoyo parcial

progresivo son más seguros y funcionales que los ejercicios de cadena cinética

abierta.

Para los fisioterapeutas es muy importante tener en cuenta que no se debe

realizar flexión máxima ni forzada de rodilla (tocar glúteo con talón) en

pacientes mayores porque existe la posibilidad de producir un desgarro del

cuerno posterior del menisco. Mientras que los pacientes jóvenes con un tejido

meniscal sano generalmente requieren que se produzca un traumatismo de

rodilla importante para que se vea comprometido el tejido meniscal, los

pacientes mayores van a ser más propensos a sufrir roturas meniscales con el

ejercicio normal o al realizar actividades simples como ponerse de cuclillas

(rotura secundaria simplemente a una degeneración meniscal).


3. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON

LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA

Mientras la dirección tomada en las lesiones de ligamento cruzado ha sido

hacia la reparación/reconstrucción quirúrgica, el enfoque en el manejo de las

lesiones de los ligamentos laterales ha sido hacia la acción conservadora o no

operativa.

Los fisioterapeutas debemos conocer bien la anatomía y la biomecánica de la

rodilla y estar atentos y actualizados con los procedimientos quirúrgicos, para

diseñar un programa de rehabilitación que ofrezca las mejores condiciones

para la curación, eligiendo aquellos ejercicios terapéuticos que vayan forzando

paulatinamente el tejido que está cicatrizando y que ayuden a preparar al

paciente para su regreso a las exigencias de su actividad.

Iniciaré con el manejo de las lesiones de los ligamentos cruzados, enfatizando

en reconstrucciones del Ligamento Cruzado Posterior, tema que abordé en el

artículo publicado en la Revista de la Sociedad Colombiana de Cirugía

Ortopédica y Traumatología, Volumen 20 - No. 1, marzo de 2006, contando con

la colaboración del Médico Ortopedista, y experto en el tema, Adolfo León De

Los Ríos Giraldo.

La comprensión del funcionamiento del LCP está retrasada una década

respecto al LCA. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fisioterapeutas y

médicos están familiarizados con la rehabilitación en reconstrucción del LCA,

consideramos útil establecer algunos puntos comparativos entre la

biomecánica y anatomía de los dos ligamentos.

Al contrario de lo que sucede con el LCA, la función del LCP está poco

apoyada por estabilizadores secundarios. El LCA aporta un 85% +- 2% de la

fuerza restrictiva anterior mientras que el LCP aporta un 94% +- 2.2% de la

fuerza restrictiva posterior. Esto significa que el material utilizado para sustituir

el LCP está sometido a una mayor carga en la fase postoperatoria, aunque tan

sólo sea por el peso propio de la pierna.


Esta observación nos hace concluir que el enfoque dado a la rehabilitación post

reconstrucción del LCP debe ser más conservador que el usado después de la

reconstrucción del LCA, ya que una inadecuada intervención fisioterapéutica

puede producir efectos bio-negativos con una incrementada laxitud residual del

injerto.

Para prevenir el deslizamiento tibial posterior y la consiguiente laxitud residual,

debemos tener en cuenta:

1. Usar un inmovilizador de rodilla con soporte posterior a nivel de la pantorrilla

para evitar la traslación posterior de la tibia por la fuerza de la gravedad. Se

usa día y noche durante seis semanas.

2. Evitar la acción de la gravedad realizando los ejercicios inicialmente en

decúbito prono (8 a 12 semanas)

3. Evitar la contracción de los Isquiotibiales, retardando la flexión activa de la

rodilla durante las primeras 12 semanas.

4. Progresar lentamente en la flexión de rodilla.

a. 0-20 grados primeras dos semanas

b. 0-40 grados a las cuatro semanas

c. 0-60 grados a las seis semanas

5. Movilizar la patela y las cicatrices.

6. Ejercicios de resistencia muscular localizada del cuádriceps desde el primer

día de la lesión y en el post quirúrgico inmediato.

Si tenemos claro que los dos grandes enemigos en la rehabilitación post-

reconstrucción del LCP son la gravedad y los Isquiotibiales, podemos adelantar

un programa seguro, disminuyendo las posibilidades de aplicar una tensión

negativa en las estructuras reparada con la posible laxitud como secuela.


El fortalecimiento del cuádriceps es la base de la rehabilitación en

reconstrucción del LCP, ya que estabiliza la tibia dinámicamente y contrarresta

la tracción posterior de los Hamstrings.

La congruencia articular de los cóndilos con los meniscos y el platillo, impide el

desplazamiento posterior de la tibia en caso de insuficiencia del cruzado

posterior, este hecho cinemático también implica la precaución de realizar los

ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps en los últimos grados de extensión

(en prono), ya que a medida que se incrementa el ángulo de flexión también se

incrementa la tensión estabilizadora del LCP.

El cuádriceps puede entrenarse en cadena cinética cerrada o en cadena

cinética abierta. Recomendamos iniciar con ejercicios de cadena cinética

cerrada más seguros y funcionales, ya que la co-contracción muscular ayuda a

estabilizar la articulación de la rodilla y a disminuir las fuerzas de cizallamiento.

Se realizan con apoyo parcial en decúbito prono, sin superar los 40° de flexión

de rodilla (Mini-Squat), para proteger tanto la reconstrucción como la

articulación patelo-femoral.

Recordemos que los ejercicios de flexión de rodilla son estrictamente pasivos

durante las primeras 12 semanas para evitar la actividad de los Hamstrings.

Aunque hoy en día se prefiere el tratamiento conservador de las lesiones

aisladas del LCP, las anteriores consideraciones son válidas para lesiones

combinadas en las que participan dos o más ligamentos de la rodilla y uno de

los procedimientos fue la reconstrucción del LCP.


En reconstrucción del LCP se realiza inicialmente fortalecimiento del

cuádriceps en prono y en últimos grados de extensión. La flexión de rodilla

debe ser pasiva.

Actualmente, los programas de rehabilitación empleados tras la reconstrucción

del LCA son más agresivos, haciendo hincapié en la movilización inmediata, en

la extensión pasiva completa de la rodilla, en el apoyo inmediato y en los

ejercicios funcionales, para mejorar el resultado global del paciente. En 1990,

Shelbourne y Nitz publicaron mejores resultados clínicos en los pacientes que

siguieron un abordaje acelerado que en los que siguieron un planteamiento

conservador de la rehabilitación. Mostraron más fuerza y amplitud de

movimiento y menos complicaciones como artrofibrosis, laxitud y fracasos.

Aún con el abordaje acelerado se debe tener en cuenta que la banda antero

interna (mayor) del LCA es la que se reconstruye y se tensa con la rodilla en

extensión completa. Este dato biomecánico justifica que la extensión completa

de rodilla continúe siendo pasiva y el fortalecimiento de cuádriceps contra

resistencia en los últimos grados de extensión se inicie al menos pasadas seis

semanas del postoperatorio. Entonces, el fortalecimiento del cuádriceps en las

primeras semanas debe hacerse en el rango entre 90 a 40º. Esta consideración

solamente es válida para los ejercicios de cadena cinética abierta ya que los

ejercicios de cadena cinética cerrada, por ser más seguros y funcionales, se

pueden iniciar desde la primera semana del postoperatorio.

Se debe insistir en el fortalecimiento de los isquiotibiales tratando de obtener

relación de fuerza respecto al cuádriceps de 1:1. Los pacientes con fuerza de

isquiotibiales igual o superior a la del cuádriceps presentan unos niveles más

altos de actividad. Los criterios para el retorno a la fase de actividad (semanas

16-22) en cuanto a fuerza muscular son: 1. Comparación de ambos cuádriceps:

80% o más; 2. Comparación de ambos isquiotibiales: 110% o más 12.

La excepción para este enfoque (énfasis en fortalecimiento de isquiotibiales) es

la utilización de injertos con isquiotibiales en la reconstrucción del LCA. En

estos casos no se permite la potenciación de los isquiotibiales en las 4

primeras semanas, autorizando contracciones isométricas submáximas a partir


de la semana 5-6 y resistidos suaves de isquiotibiales desde las semanas 6-8.

A las 8 semanas se permitirá la progresión del paciente a un programa de

potenciación con resistencia creciente.

Estos puntos clave no restan importancia a otros procedimientos e

intervenciones importantes como los ejercicios de control neuromuscular,

incluyendo estabilización dinámica y entrenamiento desestabilizante.

El tratamiento de las lesiones de los ligamentos laterales puede ser dividido en

no operativo y operativo. La tendencia en los últimos 25 años ha ido hacia el

tratamiento conservador, con métodos no quirúrgicos, sobre todo si no hay

daño coexistente en el LCA.

Los desgarros parciales aislados de los ligamentos laterales, universalmente,

evolucionan bien con un tratamiento conservador. Nuestra intervención se

centra en ejercicios de resistencia progresiva en cuanto el dolor comience a

remitir. Se prefieren los ejercicios de cadena cinética cerrada ya que desde una

perspectiva biomecánica son más seguros. Una vez que se alcanza la

movilización cómoda, se quita el inmovilizador y se permite una carga de peso

progresiva, pero la deambulación sin muletas no se permite hasta que el

paciente pueda andar sin cojera apreciable. El fisioterapeuta debe sospechar

de un desgarro meniscal asociado si la sensibilidad y derrame en la línea

articular persiste más allá de 3 semanas, estando indicada la realización de

una resonancia magnética. Recordemos que el ligamento capsular profundo

sirve como punto de anclaje importante para el menisco interno; el daño en

esta capa profunda podría extenderse al menisco, añadiéndose al desorden

encontrado como resultado de aplicar una fuerza en valgo a la rodilla.

Cuando se presentan lesiones combinadas LLI/LCA se reconstruye el LCA, y si

es necesario reparar quirúrgicamente los ligamentos mediales de la rodilla, la

complicación potencial de pérdida de la movilidad postoperatoria es

relativamente alta y, por lo tanto, debería diseñarse un programa agresivo que

enfocara la recuperación de la extensión completa. Hay que enfatizar que, en la

mayoría de los casos, no se requiere esta sutura directa de las estructuras de

soporte medial.


También es frecuente encontrar algún daño capsular posterolateral en los

desgarros del LLE. Sin embargo, la rodilla parece ser mucho menos tolerante

para la laxitud residual lateral y posterolateral que para la misma cantidad de

laxitud medial. Por esta razón se recomienda la reparación directa de las

estructuras posterolaterales dañadas para lograr una rodilla estable. El riesgo

de rigidez postoperatoria es menor en comparación con la reparación en el lado

medial de la rodilla.

Una consideración especial se debe tener en cuenta cuando al consultorio de

fisioterapia llegue un niño con diagnóstico de esguince de rodilla. Se debe tener

la certeza de haber descartado una fractura por deslizamiento con una correcta

evaluación clínica y radiológica. Los niños presentan menor frecuencia de

desgarros ligamentosos y luxaciones, porque los ligamentos son más fuertes

que las placas epifisarias asociadas, por lo cual es más frecuente una

separación de la placa epifisaria que la ruptura de un ligamento o una cápsula

articular.

Considero que con estos puntos clave en rehabilitación de rodilla se puede

contribuir de alguna forma a minimizar las dudas e inseguridades de los

estudiantes practicantes y fisioterapeutas a la hora de abordar pacientes con

estas afecciones y anima a seguir profundizando y estudiando sobre el tema.


REHABILITACIÓN DE TOBILLO

La articulación del tobillo es una de las estructuras de mayor soporte de peso

del cuerpo humano. Como resultado de su función y estructura, el tobillo es la

articulación más comúnmente lesionada.

Una lesión en el tobillo puede aumentar el riesgo de una nueva lesión o

lesiones repetitivas entre un 40% y un 70%. Por esta razón es importante

trabajar el fortalecimiento y el estiramiento de las estructuras cercanas a la

articulación del tobillo, luego de una lesión para disminuir el riesgo de una

nueva lesión.

Rehabilitar tu tobillo debe ser llevado a cabo de una manera inteligente. Un

efectivo programa d rehabilitación empieza con ejercicios sin resistencia,

progresando a ejercicios de resistencia y luego a actividades contra

resistencia.

Ahora haremos un recorrido por los ejercicios de rehabilitación más utilizados y

eficaces para la recuperación de una lesión en el tobillo.

Ejercicios sin resistencia

Ejercicios para recuperar rango de movimiento

Utiliza estos ejercicios para recuperar el rango de movimiento luego de una

lesión. Todos los ejercicio (con excepción de “el alfabeto”) deben

realizarse sentados en una cama, camilla o colchoneta con las piernas

extendidas y rodillas rectas.

Dorsiflexión:

1. Coloca el pie tratando de hacer un ángulo de 90 grados con la pierna, de

manera que el dorso del pie quede frente a ti (“punteando el pie”).

Siempre manteniendo la rodilla recta. Llega hasta el punto antes de

sentir dolor o sientas que no puedes puntear más el pie.

2. Mantén esa posición por 15 segundos.

3. Regresa a la posición neutral


4. Repite los pasos anteriores 10 veces.

Flexión Plantar

1. Empuja el pie hacia abajo, siempre manteniendo la rodilla recta,

continua hasta el punto antes de sentir dolor o cuando sientas que no

puedes moverlo más.

2. Mantén esta posición por 15 segundos.

3. Regresa a la posición neutral


Inversión

1. Tienes que volver tu pie hacia dentro. Hazlo hasta el momento hasta de

sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita.

2. Mantén esta poción por 15 segundos.

3. Regresa a la posición neutral.


Eversión

1. Tienes que volver el pie hacia afuera. Hazlo hasta el momento hasta de

sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita.

2. Mantén esta poción por 15 segundos.



El alfabeto

Siéntate en una silla con el pie colgando o bien, en una cama con el pie

por fuera del borde.

Dibuja el alfabeto, una letra a la vez moviendo el tobillo y utilizando el

dedo gordo del pie como si fuese el lápiz.

Ejercicios isométricos de fuerza


Haz los siguientes ejercicios para fortalecer los músculos cercanos a la

articulación del tobillo. Esto dará mayor y mejor soporte a la articulación.

Eversión Isométrica

1. Al estar sentado, coloca el borde externo del pie contra la pata de una

mesa o una puerta cerrada.

2. Presiona contra el objeto, tu tobillo no debe moverse. Aumenta la

cotraccion de los músculos.

3. Mantenla contracción muscular por 15 segundos

4. Relaja 10 segundos

5. Repite 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a 10 repeticiones.

Inversión isométrica

1. Mientras estés sentado, coloca el borde interno del pie contra una

superficie

2. Presiona contra el objeto, tu tobillo no debe moverse. Aumenta la

contracción de los músculos.

3. Mantenla contracción muscular por 15 segundos

4. Relaja 10 segundos

5. Repite 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a 10 repeticiones.

Ejercicios de resistencia para aumento de fuerza

Estos ejercicios servirán para fortalecer los músculos cercanos a la articulación

del tobillo. Esto dará además, soporte al tobillo.

Cada ejercicio debe realizarse con una liga para ejercicios o una Theraband

alrededor del tobillo poniendo resistencia a los movimientos. Puedes colocar

una toalla enrollada alrededor del tobillo y poner tu mismo una resistencia

manual.


Dorsiflexión

1. Coloca tu pie punteando hacia arriba en contra de la resistencia.

2. Mantén la posición por 15 segundos.


4. Repite los pasos anteriores10 veces.

Flexión plantar

1. Empuja tu pie hacia abajo en contra de la resistencia.



4. Repite los pasos anteriores10 veces

Inversión

1. Coloca tu pie viendo hacia adentro, en contra de la resistencia.




Eversión

1. Coloca tu pie viendo hacia afuera, en contra de la resistencia.




Ejercicios de resistencia media

Estos ejercicios te ayudarán a aumentar la resistencia de peso en el tobillo

lesionada así como a incrementar su fuerza.

1-Siéntate en una silla con los pies en el suelo. Levanta el talón del pie

lesionado hasta donde te sea posible manteniendo lo dedos en el

suelo. Regresa el talon al piso. Repite 10 veces.

http://www.terapia-fisica.com/rehabilitacion-de-tobillo.html

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2-Parate recto sosteniendo tus manos en una silla o mueble. Levanta la pierna

del talón sano flexionando la rodilla y deja caer lgo de tu peso sobre la pierna

con el tobillo lesionado. Mantén la posición por 15 segundos. Repite 10 veces.

Ejercicios con resistencia alta

Conforme el tobillo va sanando, estos ejercicios serán útiles para finalizar la

recuperación de la fuerza.

1-Párate sobre el tobillo lesionado, mientras levantas la pierna del tobillo sano.

Mantén la posición por 15 segundos. Repite 10 veces.

2-Párate solo sobre el pie con el tobillo lesionado. Levanta el talon del piso, de

modo que quedes apoyado sobre la bola del pie. Mantén la posición por 15

segundos. Repite 10 veces.

3-Coloca una toalla enrollada en el suelo. Colócate a un lado de ella. Coloca el

pie lesionado en la toalla y párate solo sobre ese pie. Luego lleva el pie sano y

cambie de pie. Repite 10 veces y ve aumentando la velocidad.

4-Coloca un objeto corto en el piso. Brinca sobre el y cae sobre el pie izquierdo,

luego brinca el objeto hacia el otro lado y cae sobre el pe derecho. Repite 10

veces. Aumenta la velocidad conforme vayas sanando.

Actividades de equilibrio

Las lesiones de tobillo generalmente llevan a una disminución del balance

corporal. Conforme vayan finalizando las sesiones de terapia física se deben

implementar ejercicios propioceptivos, los cuales ayudan a los

mecanoreceptores del tobillo conocer la posición en la que se encuentran y

tener mejor equilibrio en los diferentes tipos de superficies.

Por lo tanto, estos ejercicios son de suma importancia para evitar futuras

lesiones.

1-Coloca una toalla doblada como un rectángulo en el piso. Párate sobre ella

solo con el pie del tobillo lesionado, levanta la pierna del lado sano y mantén el


equilibrio sin sostener tus manos en algo. Mantén la posición por 15 segundos,

repite 10 veces.

Conforme avanzas puedes luego tratar de hacerlo con los ojos cerrados e ir

aumentando le tiempo hasta llegar a mantener el equilibrio por 45 segundos.


REHABILITACIÓN DE CODO

Ejercicios tras traumatismo de codo

Los traumatismos del codo, lleven asociada o no alguna lesión ósea,

tienen tendencia a ocasionar rigidez, y el ejercicio cuidadoso evita y previene

esta complicación.

Fase inicial.

En esta fase, se debe iniciar un tratamiento para evitar la inflamación,

manteniendo el brazo elevado (cabestrillo), aplicando frío local (una bolsa de

hielo o una bolsa de guisantes congelados, teniendo cuidado de que el hielo no

entre en contacto con la piel); y movilizando las articulaciones adyacentes que

se hallen libres (hombro, cuello y muñeca). Posteriormente se empezará con

los ejercicios de movilización y estiramiento del codo propiamente dicho.

Fase de movilización

Los ejercicios, salvo que su médico le indique otra cosa, deben realizarse

en grupos de 10-20 repeticiones, 3 veces al día.

1) Flexoextensión del codo: Sentado a una mesa, con el brazo apoyado

sobre un cojín, estiramos el codo todo lo que sea posible, intentando tocar la

mesa con el dorso de la mano(A). Se mantiene en posición máxima durante 10

segundos y se descansa. Posteriormente, se dobla el codo intentando tocar el

hombro con la mano (B). Mantener 10 segundos y descansar.

2) Pronosupinación: En la misma posición que antes, se gira la mano para

intentar mirarnos la palma (A), mantener 10 segundos y descansar.

http://traumatologiahellin.files.wordpress.com/2011/10/flexoextension-codo.png

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Posteriormente se gira en el otro sentido, intentando mirarnos el dorso de la

mano (B), mantener 10 segundos y descansar.

3) Flexoextensión de muñeca: sentado, con el antebrazo apoyado sobre una

mesa, y dejando la mano fuera, llevar la mano hacia arriba lentamente todo lo

que se pueda, mantener la posición 5-10 segundos (A) y volver a la posición

inicial. Posteriormente, llevar la mano hacia abajo lentamente, intentando tocar

el borde de la mesa, mantener 5-10 segundos y volver a la posición inicial (B).

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http://traumatologiahellin.files.wordpress.com/2011/10/flexo-extension-muc3b1eca.png






BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Documents

REHABILITACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR, RODILLA, TOBILLO Y CODO