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5/20/2018 Rehabilitacion Vestibular
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Rehabilitacin Vestibular
Internado de Audiologa - 2014
Universidad Pedro de Valdivia
Facultad Ciencias de la Salud
Escuela de Fonoaudiologa
Sede Chilln
Mara De los ngeles Maturana Lepeley
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Introduccin
Vrtigo Posicional
Conjunto de intervenciones sobre un paciente con alteracin del sistemadel equilibrio.
El sistema vestibular constituye uno de los sistemas de aferencia sensorialque participan en la estructuracin de los mecanismos de coordinacin del
movimiento voluntario de las extremidades y del tronco corporal
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Compensacin Vestibular
Hace referencia al estado funcional osituacin clnica a la que llega o en laque se encuentra un paciente despusde haber sufrido una lesin vestibular.
Conjunto de procesos centrales que seponen en marcha, despus de unalesin vestibular uni/bilateral y cuyoobjeto es la recuperacin funcional del
equilibrio.
Supone una reorganizacin anatmica y
funcional del sistema vestibular y de lasreas cerebrales conectadas a l, ytiene como base las estrategiasimplicadas en el desarrolloontogentico del sistema general delequilibrio, que utilizan los sistemas
vestibular, visual y propioceptivo
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Disminucin de la respuesta a pesar delmantenimiento de la descarga de la
neurona sensorialHabituacin
Disminucin de la descarga aferente dela neurona sensorial primariaAdaptacin
Uso de la informacin proveniente de lavisin y de estmulos somatosensorialesas como el desarrollo de estrategiasalternativas
Sustitucin
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Rehabilitacin Vestibular
Conjunto de actividadesindicadas al paciente con el
objeto de promover lacompensacin vestibular yreducir as los sntomasderivados de una lesinvestibular.
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Habituacin EspecficaEjercicios de Habituacin
Primera tcnica de rehabilitacin vestibular formalmente descrita.
El principio de esta tcnica se basa en la realizacin de una serie de ejercicios omovimientos cuya finalidad es desencadenar el cuadro de vrtigo que afecta alpaciente, hasta que a travs de la habituacin se consiga la adaptacin.
Su fundamento radica en la existencia de un conflicto sensorial derivado de la falta decongruencia en la informacin que llega por la va vestibular, visual o propioceptiva, y
que se manifiesta como un cuadro vertiginoso en una situacin determinada, porejemplo un cambio de postura o un giro ceflico.
Mediante la repeticin frecuente de la circunstancia desencadenante, se logra lahabituacin a la sensacin vertiginosa, hasta que finalmente esta no ocurre.
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Actividades para estabilizar la mirada
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Actividades para estabilizar la mirada
Contemplan los ejercicios dehabituacin + actividades tendientesa fomentar la capacidad adaptativa
del sistema vestibular, para propiciarla recuperacin de las respuestas
dinmicas vestbulooculares.
nfasis en fomentar los mecanismosde adaptacin vestibular medianteestmulos visuales y movimientos
oculares.
Otra de las formas de rehabilitacin incluidas dentro del grupo de tcnicas queincrementan la ganancia del reflejo vestbulo-ocular es la que se realiza mediante la
estimulacin optocintica repetida.
Se efecta mediante la utilizacin de un generador de estmulo optocintico con unavelocidad angular de 40, que proyecta en una habitacin puntos luminosos con una
frecuencia de 5,55 Hz
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Ejercicios de Control Postural
El control postural no solamente requiere de lautilizacin de una estrategia motora adecuada,si no tambin de la correcta integracin entre
los sistemas visual, vestibular ysomatosensorial para el mantenimiento del
equilibrio y la orientacin en el espacio.
Cuando no es posible hacer uso de unsistema sensorial porque las condiciones
del medio no lo permiten o porque seencuentra daado, el SNC puede
compensarlo mediante el uso de unsistema alternativo.
En los dficits vestibulares descompensados, seproducen alteraciones del equilibrio ytrastornos posturales que es preciso
determinar en la evaluacin inicial del paciente,para proceder a su rehabilitacin.
Posturografa
Esta plataforma constituye un mtodocuantitativo de evaluar el equilibrio
tanto esttico como dinmico bajo unaserie de situaciones de complejidad
creciente, estableciendo la capacidadpara utilizar las aferencias sensoriales,de forma individual y conjunta, para el
mantenimiento del equilibrio y lapostura.
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Actividades de acondicionamiento delestado general
La situacin general del pacientees un factor restrictivo para el
desarrollo de los diferentesprogramas de rehabilitacin yespecialmente cuando se trata
de pacientes de edad avanzada.
Ejercicios de desplazamientorpido, marcha con obstculos,cambios rpidos de posicin
sentado-de pie y ascenso-descenso de escalones.
Ejercicios de poca intensidadque favorezcan el tono muscular.
Deambulacin en ambientesnaturales, espacios abiertos ylugares concurridos, como las
grandes superficies comerciales.
Estos ejercicios pueden combinarse con un programa de actividades cotidianas que
deben de ser aprovechadas para generar estmulos que fomenten la compensacin
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Indicaciones
Iniciar el plan de rehabilitacin vestibularinmediatamente al desarrollo de la lesin.
El inicio de la recuperacin postural est retardada y elcurso de dicha recuperacin es prolongada cuando laactividad motora est restringida.
Post-operatorio de cualquier ciruga vestibularotolgica o neuroquirrgica en la que se produce unainestabilidad residual.
Pacientes tratados con Gentamicina en aplicacinintratimpnica por enfermedad de Mnire coninestabilidad residual
Pacientes con sndrome vestibular bilateral de origenototxico. Se incluyen todos aquellos pacientes queestn en tratamiento antibitico (Gentamicina,Estreptomicina) o quimioterpico y que manifiestanalteraciones en el equilibrio.
LesionesVestibularesAgudas
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Estos pacientes no presentan habitualmente sntomas devrtigo, nuseas y vmitos.
Presentan una limitacin significativa de sus movimientos o almenos de los movimientos ceflicos.
En juego el sistema vestibular y manifestando la lesin con
el dficit que padecen. Pacientes con sndrome vestibular bilateral con oscilopsia
y/o ataxia.
Inestabilidad crnica origen mixto vestibular(central/perifrico). Inestabilidad crnica asociada alVPPB, a la fase terminal de la Enfermedad de Mnire, ala neuritis vestibular descompensada de manera
intermitente o crnica y al vrtigo postraumtico. Trastornos del equilibrio en el anciano representan una
porcin sensible de pacientes en los que la rehabilitacinvestibular es una medida de tratamiento especialmentetil tanto para lograr un buen equilibrio y prevenir cadas.
LesionesVestibularesCrnicas
Indicaciones
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VPPB
Falsa sensacin demovimiento, la mayora
de las veces rotatoria
(Vrtigo)
Instauracinbrusca yduracin
breve(Paroxstico)
No compromete la viday tiende a serautolimitado
(Benigno)
Sedesencadena
al adoptar unadeterminadaposicin de la
cabeza
(Posicional)
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Diagnstico
Casi exclusivamente
clnicoManiobra exploratoria
Test de Hallpike y Dix(1952)
Paciente en posicindesencadenante del
vrtigo
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Perodo de latencia: No inmediata.
Perodo de estado (fatigabilidad)
Si mantiene posicin desencadenante, al cabo de un tiempo (
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Test del decbito lateral
Similar a la Hallpike y Dix.
Test de rotacin
Cuadros de VPPB del conducto semicircular horizontalque no se hacen evidentes con el test de Hallpike y Dix.
Adems de HyD, existen dos pruebas que pueden ayudar a establecer eldiagnstico en algunos pacientes
Si el Ng observado no cumple estas condiciones,puede ser un vrtigo posicional no VPPB.
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Diagnstico diferencial
Vrtigo posicional central
Tumores.
Hemorragias en el suelo del IV ventrculo.
Fstula perilinftica
Casi siempre existe un antecedente traumtico oquirrgico sobre el odo.
Ng central, sin vrtigo asociado.
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Tratamiento
FsicoMdico
(Ineficaz)
QuirrgicoVPPB refractarios a tratamientos fsicos y que
causen una repercusin en la vida del paciente.
Direccin del Ng es
fundamental para identificarcorrectamente el CSC
implicado y poder realizar eltratamiento fsico adecuado
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El tratamiento fsico se basa en una dobleorientacin: Las maniobras de liberacin yreconduccin de partculas y, los ejercicios
de habituacin.
Las maniobras de liberacin y reconduccin departculas
Basadas respectivamente en las teoras de lacupulolitiasis y de la conductolitiasis.
Efectivas y su generalizacin ha supuesto un cambiosustancial en el pronstico inmediato de los pacientescon VPPB.
Los prototipos son las maniobras de Semont y de
Epley.
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Maniobra de Semont
Basada en la teora de lacupulolitiasis.
Busca el desenclavamiento de losfragmentos de otoconiasadheridos a la cpula mediante larealizacin de un movimientobrusco.
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Maniobra de Epley
Prototipo de las maniobras dereconduccin de partculas.
Buscan el desplazamiento delas otoconias a lo largo del CSCy la crus comune, hasta quedardepositadas en el utrculo.
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La utilizacin de una u otra maniobradepende en gran medida de la costumbre del
otoneurlogo.
Se ha propuesto tambin la combinacinprotocolizada de ambas maniobras.
Las teraputicas descritas son tiles en eltratamiento del VPPB de los CSCP y CSCA,pero no para el del conducto horizontal.
Para estos pacientes, Lempert describi unamaniobra especfica (maniobra barbacoa).
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Ejer
ciciosde
Habitua
cin
Base del tratamiento hasta la generalizacinde las maniobras de liberacin yreconduccin.
En la actualidad, su indicacin quedalimitada a tres situaciones:
Imposibilidad de realizar las maniobras
(problemas vertebrales severos, porejemplo).
Fracaso de las maniobras y antes de asumirun tratamiento quirrgico.
Rechazo del paciente a la realizacin de lasmaniobras.
Los ejercicios ms empleados son los
propuestos por Brandt y Daroff.
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Tratamiento quirrgico
En los escasos casos en los que fracasa el tratamiento fsico y cuando la repercusinen la calidad de vida del paciente es importante, se puede recurrir a la teraputicaquirrgica.
Neurectoma del nervio singular
Consiste en la seccin selectiva de la rama del nervio vestibular inferior que procededel CSCP.
Entre sus inconvenientes destacan la dificultad quirrgica y el riesgo de hipoacusianeurosensorial.
Oclusin del conducto semicircular posterior
Consiste en abrir quirrgicamente el laberinto seo de este conducto y sellar suinterior, sin perforar las estructuras del laberinto membranoso. Con ello, se impidenlos movimientos de endolinfa y el desplazamiento de las otoconias.
Se ha revelado muy efectivo en el control del vrtigo y las secuelas son limitadas(tan solo es frecuente la presencia de una hipoacusia inmediata postquirrgica, que
se suele recuperar posteriormente).
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Bibliografa
Santos, P., Prez, N., Soto, A., Barona deGuzmn, R. (2003). Sndrome vestibularperifrico. Revista Mdica Universidad de
Navarra. 47(4): 38-50. Alemn, O., Prez, N. y Snchez, N. (3003).
Rehabilitacin vestibular. Revista Mdica
Universidad de Navarra. 47(4): 7276.