Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK): RMK-Screening ... 23... · 4 Entwicklungsschritte der RMK (II) Empirische Basis 12 Kliniken RMK-Implementationsstudie 2009 N=1.500 Paracelsus-Kliniken-Deutschland

Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung

in der Rehabilitation1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK): RMK-Screening und klinikbezogenes RMK-Assessment –

ein durchgehender Ansatz für die Optimierung der Steuerung

K. Spyra, U. Egner, S. Köhn, N. Vorsatz, P. Missel

15.06.2010Forum 1

11:30 -17:00 Uhr

23. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht.e.V, 14. – 16.6.2010


in der Rehabilitation2

Definition von RMK

(A) RMK-BedarfsgruppierungHauptindikationsgruppen (Major-Categories, z.B. Sucht)Indikationsgruppen (Basis-Categories, z.B. Alkoholabhängigkeit AL)Reha-relevanter Schweregrad (bio-psycho-soziale Beeinträchtigung)

Rehabilitanden-Management-Kategorienz.B. RMK-SUCHT-AL-1 bis RMK-SUCHT-AL-4

(B) Behandlungsanforderungen (Therapeutische Leistungen etc.)

+



Entwicklungsschritte der RMK (I)Empirische Basis

10 Kliniken

RMK- Hauptstudie 2007/2008

N=730

RMK-Klinik-Assessment

RMK-Bedarfsgruppen

Algorithmus für RMK-Bedarfsgruppierung

RMK-Software

AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KGFachklinik Furth im WaldFachklinik Fredeburg

Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG)AHG Kliniken Daun - Thommener Höhe AHG Kliniken Daun - Am Rosenberg AHG Klinik WilhelmsheimAHG Klinik Schweriner See

Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V. (buss)LWL-Ostwestf. Rehazentrum – Bernhard-Salzmann-Kl.Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge

salus GmbHsalus klinik Lindow

Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbHBerghofklinik Bad Essen



Entwicklungsschritte der RMK (II)Empirische Basis

12 Kliniken

RMK-Implementationsstudie 2009

N=1.500

Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbHBerghofklinik Bad Essen

AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KGFachklinik Furth im WaldFachklinik Fredeburg

Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG)AHG Kliniken Daun - Thommener Höhe AHG Kliniken Daun - Am Rosenberg AHG Klinik WilhelmsheimAHG Klinik Schweriner See

Klinik Eschenburg KGKlinik Eschenburg

Haus Saaletal GmbHSaaletalklinik

Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V. (buss)LWL-Ostwestf. Rehazentrum – Bernhard-Salzmann-Kl.Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge

salus GmbHsalus klinik Lindow

RMK-Bedarfsgruppen bestätigt

Praxistauglichkeit der RMK-Instrumente belegt



Substanzbezogene Dimension

Psychische Dimension

Soziale Dimension

- Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)- Alkohol-Abstinenz-Selbstwirksamkeits-Erwartung (AASE- Versuchung)- Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen

Persönliche Ressourcen

- Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE)- Aktive Copingstrategien (COPE)- Lebenszufriedenheit (SOEP-Item)

Psychische Symptomatik- Trait-Angst (STAI-X2)- Schwere der Depression (BDI-II)- Klinische Symptome ( SCL-90/SCL-9)

Erwerbsproblematik- Alter und ArbeitslosigkeitArbeitsbezogenes Erleben und Verhalten- Erfolgserleben im Beruf und

Offensive Problembewältigung (AVEM)

Soziale Unterstützung- Praktische Unterstützung

und Emotionale Unterstützung (F-SozU)

Klinikbezogenes RMK-Assessment- Inhalt -

RMK-Assessment220 Items (34 Fragen), 12 Seiten



Bedarfsgruppen AlkoholentwöhnungBeeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen

++++99.1%

+++66.7%

++47.0%

++46.2%

++47.0%

+++51.3%

AL-3

++42.1%

+++63.7%

++34.7%

++44.7%

+++73.7%

+++62.1%

AL-2

++++100%

+9.1%

Psychische BeeinträchtigungPsychische Symptomatik

insges. 55.9%

++++90.1%

+23.4%

Soziale Unterstützung insges. 58.0%

++++89.2%

++47.4%

Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalteninsges. 64.9%

+++58.6%

++28.6%

Soziale BeeinträchtigungErwerbsproblematik

Arbeitslosigkeit insges. 40.2%

++++90.1%

++++76.6%

AL-4

+1.9%

+16.9%

AL-1Dimension Gruppierung[in % betroffener Pat.]

Persönliche Ressourceninsges. 42.3%

Substanzbezogene Beeinträchtigunginsges. 50.5%

++++ = >75% maximale Beeinträchtigung ++ = 26-50% starke Beeinträchtigung+++ = 51-75% sehr starke Beeinträchtigung + = 0-25% weniger starke Beeinträchtigung



Das RMK-Konzept… stufenweise Entwicklung eines integrativen Ansatzes …

RehabilitationPatient Arzt/Psychol.RMK-Grouper

RMK-Bogen•

Bedarfsgruppe

• Assessment-Ergebnisse

Therapie-verordnung

RMKSoftware

RMK-Assessment

Kostenträger Rehabilitationsklinik

• VorabschätzungBedarfsgruppen???

• Zuweisungssteuerung???

? ? ?



RMK-Screening– Förderprojekt der DRV Bund und Westfalen

Ziele:

1. Vorabschätzung des Rehabilitationsbedarfs im Reha-Antragsverfahren

Abbildung der RMK-Bedarfsgruppen

2. Erfassung zuweisungsrelevanter MerkmaleAbbildung der RMK-Dimensionen und -Subdimensionen

Fokus: standardisierte Erfassung



Screening-EntwicklungKriterien

Ökonomische Anwendung < 30 Items (2 Seiten)

Vorhersagegenauigkeit 90% im Vergleich zu Klinik-Assessment

Akzeptanz bei Kostenträgern und Antragstellern

Keine Doppelungen zu bisherigen Antragsdokumenten

Einfache und transparente Auswertung

Empirische Basis

n=572 alkoholabhängige Patienten aus 10 Klinikenklinikbezogene RMK-Assessment-Daten



Sceening-EntwicklungMethodisches Vorgehen

Items jeder Dimension werden einer Diskriminanzanalyseunterzogen

Berechnung der mittleren Diskriminanzkoeffizienten(nach Backhaus et al., 2004)

Basis für Screening: 3-5 Items pro Dimension mit den höchsten Diskriminanzkoeffizienten

Testversion RMK-Screening mit 20 Items ( RMK-Klinik-Assessment = 220 Items)



Praxistest der TestversionRMK-Screening Sucht 2009

Screening-Eingang

212

30

242

0

100

200

300

DRV-Westfalen

DRV-Bund Gesamt

Anz

ahl N

Versand der Screening-Bögen mit den Bewilligungsunterlagen durch die DRV Bund und Westfalen



Testversion RMK-Screening SuchtTesttheoretische ErgebnisseBeispiel: Substanzbezogene Beeinträchtigung (5 Items)

.565,2 %„Versuchung zu trinken, wenn alles schief läuft“

.6121,2 %„Versuchung zu trinken, wenn Test der Willenskraft

.5910,4 %„Versuchung zu trinken, wenn traurig“

.3610,1 %„wie viel trinken Sie an einem Tag“

.105,2 %bisherige Entzugs-behandlungen

Trennschärfe der Items

Auslassungen je Item

Cronbachs Alpha = .64

< .70rcorr < .30> 10%Cronbachs AlphaTrennschärfeAuslassungenKritisch:



Dimensionale Überprüfung des ScreeningsExplorative Faktorenanalyse*

StrukturmatrixScreening-Items pro Subdimension KomponenteSubstanzbezogene Dimension 1 2 3 4 5 6Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an e 0,096 0,472 -0,275 0,572 0,19 0,029Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie sich traurig fühlen? 0,423 0,8 -0,23 0,036 0,035 0,193Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie ihre Willenskraft über das Trinken testen möc 0,052 0,69 0,146 0,171 0,269 0,204Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie das Gefühl haben, dass alles schief läuft? 0,45 0,755 -0,354 -0,078 -0,058 0,137Anzahl bisheriger Entgiftungen 0,105 -0,038 -0,023 0,826 0,1 0,071Psychische Dimension - Subdimension Psychische SymptomatikWie sehr litten Sie in den letzten sieben Tagen unter einem Schweregefühl in Armen und Beinen 0,199 0,161 -0,194 0,161 0,878 0,084Mir fehlt es an Selbstvertrauen. -0,673 -0,23 0,392 -0,038 0,049 -0,42Ich bin ausgeglichen. -0,717 -0,301 0,305 -0,003 -0,133 -0,12Versagensgefühle. -0,73 -0,141 0,095 -0,124 -0,068 -0,313Wertlosigkeit. -0,642 -0,277 0,255 -0,054 -0,104 -0,584Psychische Dimension - Subdimension Persönliche RessourcenAuch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen zurechtkommen kann. 0,667 0,493 -0,229 0,134 -0,062 0,564Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann 0,72 0,328 -0,283 0,131 -0,208 0,468Um mit meiner derzeitigen Lebenssituation fertig zu werden, unternehme ich alle Anstrengungen -0,146 0,036 0,202 0,5 -0,18 -0,557Wie zufrieden sind Sie gegenwärtig, alles in allem, mit ihrem Leben? 0,712 0,26 -0,511 -0,172 0,337 0,331Soziale Dimension - Subdimension Soziale UnterstützungWenn ich krank bin, kann ich ohne Zögern Freunde/Angehörige bitten, wichtige Dinge (z. B. Ein -0,085 -0,138 0,773 -0,042 -0,03 -0,14Ich habe genug Menschen, die mir wirklich helfen, wenn ich mal nicht weiter weiß. -0,394 0,026 0,832 0,11 -0,218 -0,231Durch meinen Freundes- und Bekanntenkreis erhalte ich oft gute Tipps (z. B. guter Arzt, Verans -0,438 -0,196 0,836 -0,106 -0,045 -0,282Soziale Dimension - Subdimension Arbeitsbezogenes Erleben und VerhaltenMit meinem bisherigen Leben kann ich zufrieden sein. 0,339 -0,051 -0,328 0,116 -0,289 0,629Wenn mir etwas nicht gelingt, sage ich mir: Jetzt erst recht! 0,386 0,26 -0,174 -0,003 -0,038 0,87Wenn mir etwas nicht gelingt, bleibe ich hartnäckig und strenge mich um so mehr an. 0,368 0,211 -0,233 0,034 0,141 0,877Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung.

* Daten DRV-Westfalen

Substanzbezogene Beeinträchtigung

Psychische Symptomatik


Soziale Unterstützung

Erwerbsbezogenes Erleben/Verhalten



Zusammenfassungtesttheoretische Überprüfung

psychometrische Kennwerte z.T. schlecht

Ergebnisse der Faktorenanalyse nicht erwartungsgemäß

Modifikation des Screenings notwendig!



Modifikation des ScreeningsMethodisches Vorgehen

Ausschluss der Items der Screening-Testversion mit schlechten testtheoretischen Kennwerten

Erneute Diskriminanzanalyse innerhalb jeder Dimension ohne ausgeschlossene Items

Auswahl „neuer“ Items mit den höchsten Diskriminanzkoeffizienten

Überprüfung der Faktorenstruktur der neuen Screening-Itemslassen sich die Subdimensionen als eigene Faktoren abbilden?

Überprüfung der Klassifikationsraten des modifizierten Screeningsmittels Diskriminanzanalyse

11 Items der Testversion (20 Items) übernommen + 10 neue Items

Modifiziertes Screening mit 21 Items



Modifiziertes Screening: dimensionale Überprüfung Faktorenanalyse mit „neuen“ Screening-Items über Ursprungsdatensatz

StrukturmatrixScreening-Items pro Subdimension KomponenteSubstanzbezogene Dimension 1 2 3 4 5

[Wenn ich das Gefühl habe, dass bei mir alles schief läuft. 0,322 -0,222 0,837 -0,369 -0,081[Wenn ich sehr beunruhigt bin und mir Sorgen mache. 0,298 -0,083 0,836 -0,301 -0,045[Wie oft haben Sie sich während der letzten 12 Monate nicht mehr 0,268 -0,173 0,545 -0,119 -0,147Entzugsbehandlungen dichotom 0,136 -0,254 0,345 -0,186 0,044Psychische Dimension - Subdimension Psychische SymptomatikAusgeglichen fühlen 0,605 -0,37 0,482 -0,61 -0,103Glücklich fühlen 0,494 -0,415 0,48 -0,536 -0,172[Versagensgefühle 0,654 -0,312 0,329 -0,514 -0,16[Veränderungen der Schlafgewohnheiten 0,651 -0,078 0,178 -0,099 -0,236[Wertlosigkeit 0,753 -0,273 0,354 -0,484 -0,152[Interessenverlust 0,758 -0,36 0,313 -0,37 -0,152[Beschwerden letzte 7 Tage: dem Gefühl, dass es Ihnen schwer 0,667 -0,257 0,348 -0,386 -0,241[Unwichtige Gedanken gehen mir durch den Kopf und bedrücken 0,627 -0,197 0,381 -0,393 0,042Psychische Dimension - Subdimension Persönliche RessourcenWenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener Kraft meistern. -0,374 0,246 -0,263 0,795 0,152Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit. -0,383 0,278 -0,37 0,83 0,206Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen -0,408 0,294 -0,329 0,845 0,184Soziale Dimension - Subdimension Soziale Unterstützung[Wenn ich krank bin, kann ich ohne Zögern Freunde/Angehörige -0,192 0,829 -0,188 0,211 0,058Ich habe genug Menschen, die mir wirklich helfen, wenn ich mal. -0,275 0,855 -0,234 0,27 0,155[Wenn ich mal tief bedrückt bin, weiß ich, zu wem ich gehen kann. -0,257 0,836 -0,191 0,191 0,049Durch meinen Freundes- und Bekanntenkreis erhalte ich oft gute -0,205 0,765 -0,239 0,339 0,139Soziale Dimension - Subdimension Arbeitsbezogenes Erleben und V.bisher erfolgreich -0,157 0,119 -0,135 0,265 0,777künftige Anforderungen gut bewältigen -0,297 0,166 -0,127 0,141 0,745Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung.

Substanzbezogene Beeinträchtigung

Psychische Symptomatik


Soziale Unterstützung

Erwerbsbezogenes Erleben/Verhalten



Modifiziertes Screening: Überprüfung Klassifikationsraten Diskriminanzanalyse

Klassifikationsrate mit RMK-Klinik-Assessment (220 Items) 91,3% richtig in die Bedarfsgruppen klassifiziert

Klassifikationsrate mit modifiziertem RMK-Screening (21 Items) 82,9% richtig in die Bedarfsgruppen klassifiziert



Fazit

Modifiziertes Screening entspricht a priori Kriterien in einem retrospektiven Analysedesign

Nochmalige empirische Überprüfung des modifizierten Screenings sowie der Kompatibilität von Screening und Klinik-Assessment an einer durchgängigen prospektiven Stichprobe(Förderprojekt der DRV Bund seit 01.01.2010)



RMK-Screening und RMK-AssessmentEin durchgängiges Konzept

RehabilitationPatient Arzt/Psychol.RMK-Grouper

RMK-Bogen•

Bedarfsgruppe

• Assessment-Ergebnisse

• Therapie-orientierungs-werte

Therapie-verordnung

RMKSoftware

RMK-Assessment

Antragsteller

Kostenträger Rehabilitationsklinik

SMD

RMK-Screening

2 Seiten

Antragsunterl.

+12 Seiten,34 Fragen,220 Items



AusblickNutzen für Kostenträger, Kliniken, Patienten

Zusätzliche standardisierte Bedarfsinformation für die durchgängige passgenaue Fallsteuerung

Gezieltere Zuweisungssteuerung der Träger zu bereitsvorhandenen differenziellen Therapieangeboten der Kliniken

Objektiverer Qualitätsvergleich >> Qualitätsentwicklung

Stärkere Profilbildung von Kliniken

Höhere Leistungsgerechtigkeit für Kliniken (Geld folgt Leistung)

Höhere Bedarfsgerechtigkeit für Patienten (Patientenzufriedenheit)



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Documents

Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK): RMK-Screening ... 23... · 4 Entwicklungsschritte der RMK (II) Empirische Basis 12 Kliniken RMK-Implementationsstudie 2009 N=1.500 Paracelsus-Kliniken-Deutschland