Upload
hathuy
View
240
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
PENGENDALIAN PERKHIDMATAN PENYAKIT TIDAK BERJANGKIT (NCD) UNTUK PARAMEDIK KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
KULIAH 33 REHABILITASI : CHRONIC KIDNEY DISEASE
(NEPHROPATHY)
ANJURAN : BAHAGIAN PEMBANGUNAN KESIHATAN KELUARGA DAN BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Kandungan
• Definasi penyakit buah pinggang kronik
• Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik
• Pesakit berisiko penyakit buah pinggang kronik
• Klasifikasi dan diagnosa
• Rawatan dan rehabilitasi kes penyakit buah pinggang kronik (prinsip umum)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
KOMPLIKASI BUAH PINGGANG
Lebih Kurang :
30 - 40 % DM Jenis I
20 - 30% DM Jenis 2
Mengalami masalah buah
pinggang pada peringkat
pertengahan dan kritikal
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Pada tahun 2007, 57% daripada pesakit yang memerlukan dialisis di M'sia adalah orang kurang DM Rawatan boleh mencegah atau melambatkan perkembangan CKD dan mengurangkan risiko penyakit kardiovaskular.? CVD sering tidak diiktiraf, sering sedia ada dengan syarat-syarat lain seperti penyakit kardiovaskular atau diabetes. ? 30% daripada pesakit dengan CKD maju dirujuk lewat untuk perkhidmatan nefrologi daripada penjagaan rendah dan menengah
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
PENYEBAB UTAMA DIALISIS
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Definasi: Penyakit buah pinggang kronik
2. Evidence of kidney damage with or without decreased GFR that is present for > 3 months as evidenced by any of the following:
– microalbuminuria
– proteinuria
– glomerular haematuria
– pathological abnormalities (e.g. abnormal renal biopsy)
– anatomical abnormalities (e.g. scarring seen on imaging or polycystic kidneys)
1: GFR < 60mL/min/1.73m2 that is present for > 3months with or without evidence of kidney damage,
atau
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Fungsi : penapis sisa - sisa
• Glukosa : merosakkan sel-sel
• Menyebabkan peresapan keluar protein ke dalam air kencing
Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
KOMPLIKASI BUAH PINGGANG
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
KOMPLIKASI BUAH PINGGANG
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
Time (yrs) 0 5 20 30
Onset of
Diabetes
Onset of
Proteinuria
End Stage
Renal
Disease
STRUCTURAL CHANGES (Increasing glomerular basement
membrane
thickening and mesangial expansion)
Hypertension
OVERT NEPHROPATHY
Rising Scr,
Decreasing GFR
INCIPIENT NEPHROPATHY
Hyperfiltration,
microalbuminuria,
rising blood pressure
PRECLINICAL
NEPHROPATHY
Course of Nephropathy
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Hipertensi
HbA1c Cholesterol
Kerintangan Insulin
Umur
protein diet
albuminuria
Lelaki
Smoking
Faktor Risiko Diabetik Nefropati
Komplikasi buah pinggang
• Simptom buah pinggang rosak
–Letih
–Lesu
–Kurang selera makan
–Loya
–muntah
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
SIMPTOM KOMPLIKASI BUAH PINGGANG
EDEMA KAKI PUCAT
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Peringkat komplikasi penyakit
buah pinggang
• Microalbuminuria
• Proteinuria
• Darah Creatinin meningkat
• Dialisis – peritoneal
- hemodialisis
• Pemindahan buah pinggang
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk
Paramedik KKM
SARINGAN
• Pesakit DM Jenis 2 perlu disaring sekurang-kurangnya sekali setahun (Grade C)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Bagaimana nak saring?
• Urine dipsticks untuk kesan proteinuria. (Grade C )
• Ujian albumin: creatinine ratio (ACR) menggunakan ujian ‘spot urine sample’ di waktu pagi boleh dilakukan sekali setahun jika urine dipstick microalbuminuria adalah negative. (Grade C)
Price CP et al. Clin Chem. 2005 Sep;51(9):1577-86
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Albuminuria adalah ‘marker’ awal penyakit buah pinggang
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Diagnosis of abnormal protein
or albumin excretion
Class Urine
dipstick
reading
Urine PCR
in
mg/mmol
Urine total
protein
excretion in
g/24 hour
Urine ACR
in
mg/mmol
Urine
albumin
excretion in
mcg/min
(mg/24 hour)
Normal Negative < 15 <0.15 <2.5 (male)
<3.5 (female)
< 20
(<30)
“Trace”
protein
(Micro-
albuminuria)
Negative < 15 <0.15 ≥2.5 to 30
(male)
≥3.5 to 30
(female)
20 - 200
(30 - 300) Trace 15 - 44 0.15 - 0.44
Overt
proteinuria
(Macro-
albuminuria)
1+ 45 - 149 0.45 - 1.49
>30 >200
(>300) 2+ 150 - 449 1.50 - 4.49
3+ ≥450 ≥4.50
Adapted: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of chronic kidney disease. Edinburgh: SIGN; 2008 Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk
Paramedik KKM
Urine dipstick for protein •Type 1: after 5 years history of diabetes or earlier in the presence of other cardiovascular risk factors. •Type 2: at diagnosis
NEGATIVE
POSITIVE on 2 occasions
(Urine protein >300 mg/l) (exclude other causes such as
UTI, CCF, etc.)
Overt nephropathy
Screen for microalbuminuria on early morning spot urine
POSITIVE
NEGATIVE
Yearly test for microalbuminuria & renal function
Retest twice in 3 - 6 months (exclude other causes such as UTI, CCF, etc.)
•If 2 of 3 tests are positive, diagnosis of diabetic nephropathy is established
•Quantify microalbuminuria •3 - 6 monthly follow up of microalbuminuria
• Check renal function • Exclude other
nephropathies • Perform ultrasound if
indicated
Quantify proteinuria
ALGORITHM 1: SCREENING & INVESTIGATIONS FOR CKD IN PATIENTS WITH DIABETES (Adapted: MOH Malaysia. Diabetic Nephropathy: Putrajaya: MOH; 2004)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Bagaimana memantau penyakit kronik buah pinggang?
• Fungsi buah pinggang dipantau dengan ujian eGFR berdasar 4-variable Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). (Grade C)
• Serum creatinine boleh diguna dengan kombinasi eGFR. (Grade C)
• Makmal boleh menyediakan anggaran ‘automated eGFR’ berserta serum creatinine. (Grade C)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Source Salifu MO et al. Azotemia. emedicine. c2009 [Updated Sept 2009]. Available at http://emedicine.medscape.com/article/238545-overview
Serum creatinine
serum creatinine tidak begitu sensitif sebagai ‘marker of early CKD’ kerana parasnya hanya meningkat setelah fungsi buah pinggang <50%
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Indikasi untuk ultrasound
• A rapid deterioration of renal function (eGFR >5 ml/min/1.73m2 within one year or 10 ml/min/1.73m2 within 5 years)
• Visible or persistent non-visible haematuria
• Symptoms or history of urinary tract obstruction
• A family history of polycystic kidney disease & age over 20 years
• Stage 4 or 5 CKD
• When a renal biopsy is required
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Staging of CKD
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Pengendalian faktor risiko melambatkan kejadian penyakit CVD
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rawatan Hipertensi dan Proteinuria
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Pemantauan
• Fungsi buah pinggang perlu dinilai dalam tempoh dua minggu selepas permulaan atau peningkatan terapi ACEI / ARB. Masa ulangan ujian ditentukan oleh fungsi awal buah pinggang. (Gred B)
• Jika terdapat peningkatan berterusan dalam paras kreatinin > 30% (atau EGFR berkurangan > 25%) atau serum K+ > 5.6 mmol / l dalam tempoh dua bulan pertama selepas bermulanya ACEI terapi / ARB, mengurangkan dos atau menghentikan ACEI / ARB selepas mencari faktor penyebab yang lain dan perlu rujuk kepada MO/FMS. (Gred B)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
0.3
ACE -
Inhibitor
Calcium
Channel
Blocker
Beta-
Blocker
Others
Effects of Different Blood Pressure
Medication in Diabetics
Change in
Proteinuria in
(Treatment -
Baseline)
In = natural logarithm
* p<0 .05 ACE inhibitor vs. calcium channel blocker and control (*)
Kasiske BL et al., Ann Intern Med 1993
*
Control
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Kawalan tekanan darah secara aggresif
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Sasaran HbA1c adalah ≤7% bagi pesakit
diabetes tetapi perlu dilakukan secara
‘individualized’ bergantung kepada
komorbiditi pesakit. (Grade A)
Sasaran Glisemia
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Ubatan dan CKD (1)
• Biguanides Rawatan dengan Metformin tidak sesuai digunakan kerana ada risiko kejadian asidosis laktik -Metformin perlu dihentikan apabila serum kreatinin> 150 umol / L atau EGFR <30 ml / min
• Sulfonilurea dan Insulin
Dos perlu diubahsuai kerana ada risiko hipoglisemia
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Statin perlu ditawarkan kepada pesakit yang mempunyai penyakit buah pinggang kronik untuk pencegahan kejadian komplikasi kardiovaskular(Grade A)
RAWATAN ANTI-LIPID
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Aspirin boleh digunakan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD) untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular. (Gred B)
AGEN ANTIPLATELET
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Perubahan diet dalam pengawalan jumlah protein tertentu & pengambilan tenaga yang mencukupi adalah satu aspek penting dalam pengurusan CKD untuk melambatkan perkembangan penyakit.
• Manfaat pengawalan protein pemakanan boleh melambatkan perkembangan penyakit perlu dipertimbangkan dengan risiko protein kalori pemakanan tidak seimbang & maut apabila pengurusan diet dilakukan
INTERVENSI DIET(1)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Diet rendah protein (0.6 - 0.8 g / kg / hari) dengan pengambilan tenaga yang mencukupi (30 - 35 kcal / kg / hari) boleh diberikan kepada pesakit dengan CKD Peringkat 3 - 5. (Gred B)
• Sekatan protein pemakanan yang diselia oleh Dietitian. (Gred B)
INTERVENSI DIET(2)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Pengurangan garam
• Sekatan garam (jumlah pengambilan <2400 mg / hari) harus dimulakan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik.
(Gred C)
• Natrium klorida ditambah kepada makanan tidak boleh melebihi 5-6 g / hari (bersamaan dengan 1 sudu teh garam)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rujukan ke Nefrologist
1. E-GFR <30 ml / min atau serum kreatinin > 200 μmol / L 2. Proteinuria tinggi (protein air kencing ≥3 g / hari atau proteinuria: uACR ≥0.3 g / mmol) 3. Hematuria 4. Penurunan fungsi buah pinggang yang cepat (kehilangan kadar penapisan glomerular / GFR> 5 ml / min / 1.73 m2 dalam satu tahun atau> 10 ml / min / 1.73 m2 dalam tempoh lima tahun) 5. Tekanan darah tinggi yg sukar dikawal (kegagalan mencapai sasaran tekanan darah walaupun tiga ubat antihipertensi termasuk diuretik) 6. Disyaki stenosis arteri renal 7. Disyaki sebab-sebab lain CKD (penyakit glomerular utama, genetik atau sebab lain yg tidak dapat ditentukan
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rawatan Buah Pinggang
CAPD
(CONTINOUS ABDOMINAL PERITONIAL DIALYSIS)
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rawatan Buah Pinggang HAEMODIALYSIS
PEMBEDAHAN TRANSPLAN BUAH PINGGANG
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Take Home messages • Pengenalpastian pesakit dengan CKD adalah penting
• Risiko paling besar untuk pesakit CKD adalah penyakit kardiovaskular
• Pengendalian hipertensi dan diabetes dan faktor risikonya adalah penting untuk mencegah CKD
• Proteinuria adalah penting penunjuk bagi risiko buah pinggang dan kardiovaskular
• Angiotensin sekatan (ACEI / ARB) adalah lebih baik daripada ubat antihipertensi lain
• Sasaran umum adalah <140/90 atau <135/75mmHg bagi pesakit Diabetes dengan risiko tinggi iaitu ada proteinuria
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Fakta diabetes dan pengawasan
TERIMA KASIH
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM