REHIDRATAREA UNUI PACIENT

GRAV ARS

ETIOPATOGENIE Arsurile reprezintă una din cele mai

frecvente cauze de accidente şi sunt împrejurări medico-chirurgicale, psihologice şi sociale extrem de grave, cu risc vital şi cu potenţial invalidant.

Agentul termic care în funcţie de temperatură şi de timpul de acţiune determină: - dacă timpul de acţiune a agentului termic este scurt şi temperatura acestuia nu a depăşit 60o C, leziunile sunt reversibile; -caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180o C; - carbonizarea ţesuturilor se produce la temperaturi peste 600o C; - calcinarea tisulară care este determinată de temperaturi ale agentului termic peste 1000o C

TIPURI DE ARSURI FLACARA reprezintă

modalitatea cea mai frecventă de producere a arsurilor

1. EXPLOZIA (gaze inflamabile, vapori supraâncălziţi, etc.) care acţionează un timp foarte scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200o –1800o C, determină arsuri foarte grave atât a ţesuturilor expuse pe care le distruge instantaneu, cât şi leziuni inhalatorii ale căilor respiratorii, fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor substanţe toxice (peste 100) existente în fumul inhalat;

LICHIDUL FIERBINTE care acţionează prin temperaturi ce nu depăşesc 100o C dar mai mult timp (persistând pe tegumente, îmbibarea hainelor, etc.) şi generează leziuni profunde, proporţionale cu timpul de acţiune;

SOLIDE FIERBINTI (metale topite, etc.) care determină arsuri profunde dar bine delimitate şi cu suprafaţă redusă care se pretează din punct de vedere terapeutic la o excizie–grefare precoce;

ARSURILE ELECTRICE depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv decât curentul continuu), intensitate (amperii sunt cei care omoară), de tensiune (volţii sunt cei care ard), de traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai periculoasă) precum şi suprafaţa şi durata de contact cu ţesuturile (care au o rezistenţă şi o conductibilitate faţă de curentul electric specifică în funcţie de structura lor chimică – fibre de colagen, conţinutul în apă şi electroliţi, etc.). Curentul electric are două consecinţe asupra corpului: determină o arsură termică (se degajă temperaturi care pot depăşi 2000o C) şi electrocutează, perturbând grav potenţialul electric al celulelor; riscul este maxim atunci când sunt interesaţi neuronii şi cordul (poate induce tulburări de ritm cardiac, chiar fibrilaţie ventriculară);

ARSURI CHIMICE determină necroze cutanate prin mecanism chimic: deshidratant (clorură de calciu, alcool, fenol, crezol), caustic-iritant (iod, brom, derivaţii petrolului, clor, etc.), (detergenţi, aldehide), sensibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de anhidride şi fosfor metalic. Mecanismul patogenic în arsurile chimice este complex, fiind funcţie de natura substanţei; acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid fosforic, etc.) induc reacţii exoterme care determină o necroză de coagulare iar bazele (hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu, etc.) induc o reacţie de hidroliză în ţesuturile cu care vin în contact); deasemenea este important timpul de acţiune (fiind în funcţie de durata contactului cu ţesuturile pe care le agresează, cantitatea şi concentraţia substanţei implicate) precum şi capacitatea substanţei vulnerante de a se absorbi şi pătrunde în circulaţia sistemică, cu efecte toxice specifice asupra organismului;

ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLINICĂ Şcoala românească clasifică

arsurile în patru grade de profunzime:

GRADUL I: interesează stratul superficial al epidermei (foliculi piloşi şi canalele glandelor sudoripare. Clinic apare eritem, edem, creşterea temperaturii locale şi durere datorită excitaţiei terminaţiilor nervoase libere şi eliberării de histamină, prostaglandine, etc. responsabile de vasodilataţie şi stimularea melanogenezei;

GRADUL II: interesează tot epidermul dar lasă intactă membrana bazală şi stratul bazal, responsabil de regenerarea tegumentelor. Clinic apare eritem, edem, căldură locală, durere şi flictenă cu lichid serocitrin prin clivare dermo-epidermică;

Gradul III: se caracterizează prin distrugerea (necroza) pielii; straturile distruse ale pielii capătă o culoare brun-negricioasă, sunt dure la palpare, se vindecă foarte lent cu cicatrici

Gradul IV: distrugerea (necroza) profundă a ţesuturilor cu carbonizare, interesând uneori şi oasele; vindecarea este îndelungată, cu formarea unor cicatrici mutilante

CALCULAREA SUPRAFETEI ARSE

Suprafaţa arsă este elementul esenţial în evaluarea gravităţii, prognosticului şi a schemei terapeutice în arsuri.

In cazul adultului şi adolescentului peste 15 ani, suprafaţa arsă se calculează pe baza „regulii lui 9" (Wallace), după cum urmează: •cap=9%SC

•un membru superior = 9% SC •un membru

inferior=2x9%SC=18%SC •trunchi anterior = 2 x 9% SC = 18% SC •trunchi posterior = 2 x 9% SC = 18% SC •perineu =1% SC

FIZIOPATOLOGIA BOLII ARSULUI Fiziopatologic boala arsului parcurge două etape

care se suprapun parţial: şocul hipovolemic al arşilor şi sindromul inflamator acut sistemic (SIRS). ŞOCUL ARŞILOR este un şoc hipovolemic şi este declanşat imediat după acţiunea agentului vulnerant (termic sau chimic), se agravează progresiv şi va conduce, înafara unui tratament adecvat, la exitus. În primele zile de evoluţie trei cauze preincipale vor conduce la instalarea şocului hipovolemic: edemul local, la nivelul plăgii arse, edemul perilezional, la nivelul ţesuturilor nearse şi transportul masiv de apă şi sodiu către compartimentul intracelular.

SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) Afectarea metabolismului caracteristică evoluţiei SIRS constă în: - creşterea de 2-4 ori a consumului energetic total datorită pierderilor importante de căldură atât prin evaporarea exudatului, prin vasodilataţie şi alterarea funcţiei de termoreglare a tegumentelor cât şi prin stimulare beta-adrenergică; - alterarea profundă a metabolismului glucidic - metabolismul proteic este profund perturbat

TRATAMENTUL ARSURILOR LA LOCUL ACCIDENTULUI Degajarea victimei din focar trebuie făcută rapid. 1.2.        Bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit

imediat într-o pătură, plapumă, haină groasă (din ţesături neinflamabile) pentru a stinge focul.

Se acţionează imediat, imobilizându-l, pentru că accidentatul fuge cuprins de panică şi flacăra devine şi mai mare.

Este interzisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pământ, prin stropire cu apă, deoarece plaga se poate infecta.

   Resuscitarea cardio respiratorie, dacă este nevoie, după metodele cunoscute.

2.2.   Liniştirea bolnavului şi calmarea durerii (în arsurile în care durerea este mare se administrează o fiolă de Mialgin în lipsa acestora se poate administra algocalmin injectabil sau pe cale bucală). Se notează ce s-a administrat.

Nu se indepărtează hainele de pe bolnav (manevra este şocogenă) decât daca se poate face cu uşurinţă.  Fac excepţie bolnavii cu arsuri chimice sau cu lenjerie de  material plastic care continuă să ardă.

Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide per os, deoarece supraîncărcarea di gestivă expune la vărsături.

  în timpul transportului bolnavul va fi supravegheat perma nent; se administrează oxigen

TRATAMENTUL ÎN SPITAL TREBUIE PARCURSE URMATOARELE

ETAPE:1. Anamneza2. Examenul obiectiv general (care va

surprinde leziunile asociate, starea funcţiilor vitale, existenţa sau nu a leziunilor preexistente, cronice, etc.) şi examenul local care va contura diagnosticul la internare (tipul de arsură, suprafaţa, topografia, profunzimea

3. Profilaxia antitetanică 4. Prelevare de produse biologice

(sânge, urină) pentru examene de laborator

5 Efectuarea, în încăperi special amenajate a unei băi terapeutice

6 Abordarea unei vene înafara ariei de arsură

7. montarea unei sonde urinare în vederea monitorizării diurezei

8. oxigenoterapia se utilizează pe tot itinerariul parcurs de bolnav

9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienţii cu o suprafaţă arsă de peste 40% din suprafaţa corpulu

10. monitorizarea bolnavului ars presupune înregistrarea curbei febrile, a respiraţiei, a pulsului şi tensiunii arteriale, a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal

TRATAMENTUL GENERAL AL PACIENŢILOR CU ARSURI Reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică a

arsului, pe lângă corectarea anemiei şi reechilibrarea oncotică este un proces de lungă durată; cantităţile administrate în primele 24 de ore (eşalonate în trei etape a câte opt ore) diferă de cele administrate în zilele următoare (în scopul prevenirii hiperhidratării) şi sunt monitorizate cu ajutorul diurezei orare.

Cantitatea de lichide (Q) administrată în primele 24 de ore se calculează cu ajutorul formulei: Q = S% x G x Gr.Ars + Necesarul bazal (se inmulţeşte suprafaţa arsă cu greutatea corpului pacientului şi cu gradul de profunzime al arsurii cu suprafaţa cea mai mare (2, 3 sau 4) la care se adaugă necesarul bazal de lichide administrat sub formă de glucoză 5%).

Jumătate din cantitatea calculată se administrează în primele 8 ore, urmând ca celelaltă jumătate să fie împărţită în două cantităţi egale şi administrată fiecare în celelalte două perioade a câte 8 ore. Ritmul de administrare este reglat în funcţie de diureza orară

În calculul cantităţii totale de lichide administrate pentru primele 24 de ore nu trebuie depăşită cifra rezultată pentru o arsură care cuprinde 50% din suprafaţa corpului (pacientul care are o arsură de 90% din suprafaţa corpului va primi în primele 24 de ore cantitatea de lichide calculată pentru o suprafaţă arsă de 50%). Soluţiile administrate vor fi izotone şi izoterme.

COMPOZITIA LICHIDELOR ADMINISTRATE soluţie de glucoză 5–10%, Ringer lactat sau în lipsă,

ser fiziologic plasmă proaspătă-congelată sau uscată-liofilizată albumină soluţie 5% sânge izogrup, izoRh în cantitate de 500 de ml (dacă

arsura reprezintă 30% din suprafaţa corpului), respectiv 1000 de ml (dacă suprafaţa arsă depăşeşte 30%)

În ceea ce priveşte administrarea electroliţilor, dacă sodiul se administrează în soluţii cristaloide (ser fiziologic, bicarbonat de sodiu, etc.) chiar din primele ore, pierderile fiind bine compensate (monitorizate cu ajutorul ionogramei), potasiul nu se administrează în primele două zile pentru-că se eliberează în cantitate mare prin liza hematiilor iar utilizarea manitolului ca diuretic induce reţinerea potasiului la nivel renal; în zilele următoare eventualul deficit de potasiu se va corecta lent, administrându-se doar necesarul bazal.

Monitorizarea echilibrului acido-bazic al pacientului ars relevă cel mai adesea o acidoză fie respiratorie (în arsurile inhalatorii), fie metabolică prin disfuncţie tubulară renală sau o acidoză metabolică extrarenală (hipoxie tisulară, inaniţie, diaree, intoxicaţie cu etanol, diabet zaharat, etc.) şi se corectează cu soluţie de bicarbonat de sodiu