Reizdarm-Syndrom (RDS)mit spezieller Berücksichtigung des

FODMAP-Konzepts

Dr. med. Carl M. OnetaFacharzt FMH für Innere Medizin, Gastroenterologie,

spez. HepatologieWinterthur

www.oneta.ch

Vortrag für HausärzteWinterthur, 16. März 2015

Einleitung

- RDS gehört zu den funktionellen Magen-Darm-Krankheiten

- Hohe Prävalenz von 5 bis 15% in westl. Ländern

- Kann zu erheblichem Leidensdruck mit verminderter Lebens-qualität und Arbeitsausfällen führen, verursacht enorme Kosten in Zig-Milliardenhöhe.

- Sehr häufiges Auftreten der RD-Symptome nach der Nahrungs-aufnahme! Häufigste Frage der Betroffenen: Habe ich eine Nahrungsmittel-Unverträglichkeit oder –Allergie ?

- Braucht viel Erfahrung und Zeit von Seiten des Arztes für Anam-nese und Aufklärung: Symptomanamnese alleine ungenügend, auch Erfassung der Psyche, des sozialen Umfeldes und Ernährungsanamnese

- Sehr häufig ist zu wenig Zeit von Seiten des Arztes vorhanden, Krankheitsbild aber auch vielfach zu wenig ernst genommen

Sehr häufig:

verunsicherteund

unzufriedenePatienten

Inhalt und Ziel der Fortbildung

• Gängige Diagnostik des Reizdarm-Syndroms

• Abklärung heutzutage

• Alarmsymptome

• Pathophysiologische Mechanismen

• Therapiemöglichkeiten:– Allgemeine Therapiemassnahmen– Medikamentöse Therapie– Ernährungstherapie unter spezieller

Berücksichtigung des FODMAP-Konzepts

Diagnose des RDS durch die Anamnese(Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006)

Rom-III-Kriterien

Rezidivierende Bauchschmerzen an mindestens 3 Tagen /Monat plus Stuhlgangveränderung (> 2 der folgenden Symptome):

• Verbesserung mit/nach Defäkation• Änderung der Stuhlfrequenz• Änderung der Stuhlform

Kriterien werden in den letzten 3 Mo erfüllt mit Beginn der Symp-tome mindestens 6 Mo vor Diagnose

3 Phänotypen von RDS(Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006)

• RDS mit Obstipation RDS-O (IBS-C) harte/geformte Stühle > 25%; breiige/wässrige Stühle < 25%

• RDS mit Diarrhö RDS-D (IBS-D) breiige/wässrige Stühle > 25%; harte/geformte Stühle < 25%

• Mischbild RDS-M (IBS-M) harte/geformte Stühle > 25%; breiige/wässrige Stühle > 25%

Fall einer 30-jährigen Frau (1)

• Seit 5 Jahren (!) rezidivierend auftretende Bauchkrämpfe, die von mehreren wässrigen Stühlen gefolgt sind, häufig im Zusammenhang mit Stress-Situationen

• Danach Normalisierung des Stuhlganges, aber sehr häufige Blähungen. Kein Gewichtsverlust oder sonstige Alarmzeichen

• Von Hausarzt über mehrere Jahre als typisches Reizdarm-Syn-drom symptomatisch (Spasmo-Canulase, Iberogast) behandelt

• Patientin drängt Hausarzt zu Abklärungen:– Stuhl auf Bakterien und Parasiten negativ– Blutbild normal, aber leichter Eisenmangel (Ferritin bei 20

g/ml)

Fall einer 30-jährigen Frau (2)

• Hausarzt fühlt sich in Diagnose eines RDS bestätigt. Gabe von Eisen-Tbl. und antidepressive Behandlung, die aber schlecht vertragen wird. Patientin glaubt, an NM-Unverträglichkeiten zu leiden und möchte an Gastroenterologen überwiesen werden.

• Zuweisung in meine Sprechstunde zur weiteren Abkärung:– Positive Zöliakie-spez. Antikörper im Blut– Gastroskopie mit flacher Duodenalschleimhaut

• Diagnose: Zöliakie

• Behandlung mit glutenfreier Diät: rasche Beschwerdefreiheit

normal

Zöliakie

Fall einer 30-jährigen Frau (3)

Fall eines 58-jährigen Mannes (1)

• Meldet sich beim Hausarzt wegen seit 8 Monaten bestehenden wechselnden Stühlen, teils mit kurzen Bauchkrämpfen vor den Stuhlentleerungen. Sobald der Stuhl evakuiert ist, geht es ihm besser.

• Er fühlt sich ansonsten gesund, ist aber etwas „ausgebrannt“ und bangt um seinen Arbeitsplatz als Vertreter bei einem Pharmaunternehmen. Steht unter Druck und muss nun auch die Produkte eines Kollegen übernehmen, der nicht mehr ersetzt worden ist.

• HA diagnostiziert ein Reizdarm-Syndrom und behandelt den Patienten mit Iberogast und einem Antidepressivum

• Subjektiv deutliche Besserung des AZ und auch weniger Bauchbeschwerden.

Fall eines 58-jährigen Mannes (2)

• HA schlägt dann aber doch eine Vorsorge-Koloskopie „zur Sicherheit“ vor:

• Nachweis eines subtotal stenosierenden Karzinoms im Colon sigmoideum

Diagnose des Reizdarm-Syndromsnur aufgrund der Anamnese

nicht mehr haltbar!

Moderne RDS-Diagnostik (DGVS)(Layer P et al. Z Gastroenterol 2011)

• Chronische, d.h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und i.d.R. mit Stuhlgangs-veränderungen einhergehen. Einbezug sämtlicher auf den Darm bezogenen Beschwerden

• Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht u/o sich sorgt, und so stark sein, dass die Lebens-qualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird. Relevante Beeinträchtigung durch Beschwerden gefordert

• Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder cha-rakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrschein-lich für diese Symptome verantwortlich sind Ausschluss anderer, die Symptome erklärenden Krankheiten

Abklärungsgang in der Praxis„Darmbeschwerden“

Anamnese und klin. US:Risikoabschätzung

(Alarmsymptome, Alter, assoz. KH,Allgemeinzustand, Dauer)

Labor-/StuhluntersuchungenSpezialuntersuchungen

Reizdarm-Syndrom

Differentialdiagnose-Chronisch-entz. DE (MC, CU)-Kolonkarzinom-Chron. Infekt (Para/Helm)-NM-Unverträglichkeiten-NM-Allergien-mikroskopische Kolitis-Bakt. Fehlbesiedlung des Dü-Gallensäure-Malabsorption

- Blutbild- Malabsorptionszeichen

- Eisen- Vitamin B12/Folsäure

- Zöliakie-spez. Antikörper- Entzündung

- CRP im Blut- Calprotektin im Stuhl

- Stuhlkulturen- Endoskopie

Cave: Alarmsymptome

• Gewichtsverlust

• Gastrointestinaler Blutverlust

• Neuauftreten der Symptome bei > 50-jährigen

• Eisenmangel mit/ohne Anämie

• Erhöhte Entzündungszeichen (CRP, Calprotectin)

Endoskopie, ev. Abdomensonographie, CT

Prognose und natürlicher Verlauf des RDS(Spiller R et al. Gut 2007)

• Keine Assoziation des RDS mit anderen gastrointestinalen oder schwerwiegenden Erkrankungen

• Mortalität nicht erhöht• abhängig von Länge der KG• Abhängig von Lebensstress• Häufige Assoziation mit soma-

toformen und psychischen Störungen

Pathophysiologie des RDSViszerale Hyper-

Sensitivität:Übermässige WN von

SchmerzenEv. abnorme Schmerz-

Modulation im ZNS?

GastrointestinaleMotilitätsstörung:

Kontrolle durch ENS + ANS:Sympathicus: RDS-D

Parasympathicus: RDS-O

PsychischeErkrankungen:

Depression,Angst-Panik

PsychosomatischeStörungen,

Stress

DarmmikrobiomDysbiose nach Infektionen o.antibiotischer Behandlung,

Effekte von Stuhltrpl.Exp. mit keimfreien Mäusen

ChronischeEntzündung derDarmmukosa:

Nachweis von Mastzellen/Lymphozyten in SH

PostinfektiösesColon irritabile

Ernährung:Häufig Beschwerden

nach Essen Visz. Hypersensitivität,Gastrokolischer Reflex,

Reak. auf chem/mech. ReizeOsmose,

Bakt. Fermentation

„It‘s not all in the brain!“

Krankheit der sog. „Mikrobiom-Darm-Hirn-Achse“?

RDS = Dysregulation in der„Mikrobiom-Darm-Hirn-Achse“

ZNS

Darm und ENSDarm-Mikrobiom

ANSISNES

Stress

Serotonin

Serotonin

Psych. KH

NahrungsmittelInfekte

Antibiotika

Therapie des RDS: Stufentherapie(1) Allgemeine Behandlungsprinzipien

Aufklärung und Beruhigung (braucht Zeit und Engagement) Aufbau einer guten Arzt-/Patientenbeziehung: Kooperation

des Patienten unabdingbar Gemeinsames Konzept Lebensstiländerung, körperliche Aktivität Phytotherapeutika, Probiotika

(2) Diätberatung Suche nach Ernährungsfehlern (prof. Ernährungsanamnese) Suche nach individuellen Unverträglichkeiten (Tagebuch) FODMAP-arme Diät

(3) Medikamentöse, symptomorientierte Behandlung(4) Antidepressiva (viszerale Analgetika)/ Psychotherapie(5) Schmerzmanagement

Begleitung !

Symptomatische TherapieSchaub N & Schaub N, SMF 2012

BauchschmerzenUnwohlsein Blähungen

VeränderteStuhlgewohnheiten

Spasmolytika Antidepresiva (Linaclotide)

Probiotika Phytotherapie (Rifaximin)

Obstipation - Laxantien - Prucaloprid (Lubiproston) - (Quellmittel)

Ernährung Psychohygiene sportl. Aktivität

Diarrhö - Loperamid - Ballaststoffe

Probiotika bei RDSMeier R, SZE 2011

• Sehr heterogene Studien mit Unterschieden in Zusammensetz-ungen, Menge und Behandlungsdauer der Probiotika

• Vereinzelte Studien mit Verbeserung des Allgemeinbefindens, aber auch von Darmbeschwerden im Vgl. zu Placebo

• Effekt von probiotischem Stamm abhängig (Bifidobakterien scheinen grössten Effekt zu haben)

• Keine generelle Empfehlung, können versucht werden, gut verträglich ohne relevante NW

– Actimel = Laktobacillen bei RDS-D– Activia = Bifidusbakterien bei RDS-O

Medikamentöse Therapie des RDSKhanna R et al, J Clin Gastroenterol 2013; Ford AC et al, BMJ 2008; Ford AC et al, Am J

Gastroenterol 2014

• Metaanalysen von sehr heterogenen Studien mit meist kleinen Patientenzahlen:– Pfefferminzöl (bgl. alle RDS-Symptome):

• NNT = 3 - 4– Ballaststoffe (v.a. bezüglich Obstipation):

• Kleie, Sterculia: NNT = 11 (Colosan mite)• Flohsamen: NNT = 6 (Agiolax, Metamucil)

– Spasmolytika (bgl. Bauchschmerzen):• NNT = 5• NW: trockener Mund, Schwindel, verschwom. Sehen

– Antidepressiva (TCA und SSRI) (Schmerzen/Wohlbefinden):• NNT = 4 (kein Unterschied zw. TCA und SSRI oder Psy‘th.)• NW: sign. erhöht (TCA: Obstipation; SSRI: Diarrhö)

Problem:

Nebenwirkungen, Langzeittherapie,

multifaktorielle Pathophysiologie….

Linaclotid (RDS-O)Chey WD et al, Am J Gastroenterol 2012

• Guanylatcyclase-C-Rezeptor-Agonist mit viszeral-analgeti-schen und sekretorischen Wirkungen

• Führt zu vermehrter Sekretion von Chlorid- und Bikarbonat-ionen in das Darmlumen

– Flüssigkeitsvolumen und Transit erhöht

– Verminderung der viszeralen Hypersensitivität durch Verringerung der Schmerz-faseraktivität

Wirksam bei RDS

Starke Bauchschmerzen

Stuhlentleerungen

Neue Medikamente bei Obstipation

PrucalopridResolor®

LubiprostonAmitiza®

LinaclotidConstella®

Wirkmechanismus Sel. 5-HT4-Rez-Agonist

Chlorid-Kanal-Aktivator

Guanylcyclase-C-Rez-Agonist

Indikation (CH) Chronische Obstipation (nur Frauen)

Chronische Obstipation

RDS mit chronischer Obstipation

Nebenwirkungen Diarrhö, Nausea

Nausea Diarrhö

Dosierung (p.o.) 1-2mg 1 x tägl. 24g 2 x tägl 290g 1 x tägl.

Ernährungsberatung bei RDS

• Sehr wichtig: ¾ der RDS-Patienten berichten über Verschlech-terung der Symptome nach Nahrungsaufnahme!

• Sehr aufwändig: Ausführliche Ernährungsanmnese notwendig!

– Erfassung individueller Ernährungsgewohnheiten und Aufdeckung von Ernährungsfehlern, z.B.

• Zu hohe Fruktose-Belastung (z.B. Süssgetränke)• Zu hohe Belastung mit Zuckeraustauschstoffen (Kaugummis, etc.)

– Suche nach individuellen Unverträglichkeiten (Tagebuch), z.B.• Glutensensitivität• Weizen-Unverträglichkeit• Unverträglichkeit von Milchprodukten, Weizen, Zwiebeln, Bohnen,

Gewürzen, Kohl u.a.m. • Histaminintoleranz

• Sehr komplex: Professionelle Ernährungsberatung notwendig!• Diätformen (z.B. glutenfrei, Diät bei Fruktose-Intoleranz, FODMAP-Konzept)• Individuell angepasst

Ernährung und RDS(sog. FODMAP-Konzept)

Fermentierbare– Oligosaccharide > Fruktane, Galaktane– Disaccharide > Laktose– Monosaccharide > Fruktose

andPolyole > Sorbit, Mannit, Isomalt, Xylit

3 Eigenschaften:

– Schlechte Absorption im Dünndarm

– Kleine osmotisch aktive Moleküle

– Schnelle Fermentierung durch Bakterien im Kolon Influx von Wasser ins Darmlumen und Veränderung des Mikrobioms,

u.a. durch Ansäuerung, Gasbildung Diarrhö und Blähungen

FO(Oligosaccharide)DMAP

• Nur in Pflanzen, nicht in Fisch oder Fleisch– ausser in industriell verarbeiteten tierischen NM (Wurst, Fleisch- und

Fischzubereitungen)

• In Fertiggerichten als Gelier-, Binde-, Verdickungsmittel, Ge-schmacksverstärker: oft beachtliche Mengen an OS

• Fruktane: Hauptquelle für fermentierbare Kohlenhydrate, be-stehen aus gleichen oder verschiedenen Monosacchariden (Fruktosepolymere und Fruktooligosaccharide) und stellen natürliche KH-Speicher in Pflanzen dar, z.B. Weizen, Zwiebeln, Aprikosen etc. Nicht verdaubar, da keine Enzyme für Spaltung glykosidi-

scher Brücken

• Galaktane: Galaktose-Glucose-Verbindungen, v.a. in Hülsen-früchten, Körnern, Samen, Milch, indische (Curry) und mexikanische Kost (Chili, Bohnen) Nicht verdaubar, da keine -Galaktosidase, um Galaktose zu

spalten

FOD(Disaccharide)MAP

• LAKTOSE-UNVERTRÄGLICHKEIT

– Bis 10%, Häufigkeit bei RDS nicht erhöht, aber häufiger symp-tomatisch

– Höchste Laktase-Aktivität im Darm bei 2-j., dann kontinuierlich abnehmend

– Diagnose durch C13-Atemtest: Belastung mit 50g Laktose• nur 4% mit angeblicher Milchprodukte-UV weisen einen positiven

Laktosetest auf• unbewusster Verzehr von 24 bis 38g Laktose/Tag

– Primär versus sekundär (z.B. bei Zöliakie)

– selten schwere Laktoseintoleranz, eigene Laktose-Toleranz herausfinden (i.d.R. werden kleine Mengen vertragen)

– bei RDS und Laktoseintoleranz: Laktosearme Ernährung in bis zu 40% der Fälle zu einer Verbesserung des RDS

FODM(Monosaccharide)AP• FRUKTOSE-MALABSORPTION (1)

– Betroffen sind ca. 1/3 der Bevölkerung (individuelle Schwelle), Häufigkeit bei RDS = wie bei Kontrollen

– Problematik oft akzentuiert wegen „moderner“ Ernährung:• Vermehrter Konsum von fruktosehaltigen NM in konzen-

trierter Form (Obstsäfte, Smoothies, Trockenobst, mit Fruchtzucker künstl. gesüsste NM/Getränk)

• Vermehrtes Angebot von Produkten, die als Süssungs-mittel auf Zuckeralkohole (Sorbit, Xylit, Mannit u.a.m.) zurückgreifen (zuckerfreie Bonbons/Kaugummis/ Ge-tränke): behindern Fruktoseabsorption

– Diagnose mittels C13-Atemtest: Belastung mit 25g (Resorp-tionskapazität der Fruktose auch bei Gesunden auf 35g bis 50g begrenzt)

FODM(Monosaccharide)AP• FRUCTOSE-MALABSORPTION (2)

– Aufnahme durch passive Diffusion über Glut-5-Transporter

– Therapie der Malabsorption ist komplex, da Pathophysio-logie der Fruktosemalabsorption komplex:

• Striktes Weglassen von Fruktose bringt nur vorüber-gehende Erleichterung: weiterer Rückgang der Aktivität des Glut-5-Transporter

• Fruktose-Aufnahme kann gefördert werden: – durch gleichzeitige Einnahme von Glukose

(passive Diffusion)– Kohlenhydratarme und eiweiss-/fettreiche Nahrung

(Transit reduziert)– Kohlenhydrate vor allem durch Weizen eingenommen

(führt zu zusätzlicher Fruktanbelastung)– Weglassen von Zuckeralkoholen

(behindern Fruktoseabsorption)

– Finden der individuellen Verträglichkeit von Fruktose

FODMAP(=Polyole)• POLYOLE

– Polyalkohole, als Zuckeraustauschstoffe (anstatt Sacch)

– süss schmeckende KH mit geringerem Einfluss auf die BZ-Spiegel als Saccharose, da Insulin-unabhängig verstoffw.

– In grösseren Mengen (>20 – 30g) abführend wirkend, weil im Darm nur langsam resorbiert

– Natürlich vorkommend v.a. in Äpfeln, Birnen, Aprikosen, Pflaumen, Pfirsich, Nektarinen, Kirschen

– Industriell in Diabetiker-Nahrung, Kaugummis, Senf, Mayon-naisen, Pralinenfüllungen, Kosmetika, Zahnpasta

FODMAP(=Polyole)• SORBIT E 420 (auch Feuchthaltemittel)

• MANNIT E 421 (auch pharmazeutischer HS)

• ISOMALT E 953

• MALTIT E 965

• MALTITOL-SIRUP E 965

• LACTIT E 966

• XYLIT E 967 (antikariogene Wirkung)

FODMAP-arme Diät reduziert SymptomeHalmos EP et al, Gastroenterology 2014

• Randomisierte, kontrollierte Studie mit 30 RDS-Patienten und 8 Kontrollen

• Diät über 3 Wochen, dann „wash-out“-Phase, dann normale Ernährung (ver-blindet und „crossover“)

• Unter FODMAP-reduzierter Diät signi-fikant weniger Symptome und höhere Stuhlkonsistenz bei RDS (Kontrollen kein Unterschied)

• Symptomkontrolle bei 60 – 80% der RDS-Patienten

Komplexität der Diät!

Compliance ?

Das „FODMAP-Konzept“

– 1. Phase: Diagnostische Elimination: für 6 – 8 Wochen wer-den alle FODMAP-reichen NM gemieden. Dadurch sollten die Beschwerden stark nachlassen oder sogar völlig ver-schwinden

– 2. Phase: FODMAP-Reexposition / „FODMAP-challenge“: Zum Herausfinden der individuellen FODMAP-Toleranz. Es wird gezielt getestet, welche NM(-gruppen) in welchen Mengen vertragen werden

– 3. Phase: Individuelle Langzeit-Ernährung: Mit möglichst wenigen NM-Einschränkungen die Beschwerden genügend wirksam reduzieren.

Liste von FODMAP-reichen/-armen LMMaissen S & Kiss C, SZE 2013

FODMAP Art Zu vermeidenFODMAP-reich

AlternativenFODMAP-arm

Ferment.Oligosacch.

GalaktaneFruktane

Wassermelonen, Khaki, Erbsen, Bohnen, Linsen, Artischocken, Spargel, Rote Bete, Rosenkohld, Brkkoli, Kohl, Lauch, Fenchel…..

Sprossen, Sellerie, Mais, Auberginen, grüne Bohnen,Salat, Tomaten, glutenfreie Produkte

Disaccharide Laktose Milch und Milchprodukte Laktosefreie Produkte, Wasserglacé, Brie, Camembert

Monosaccharide Fruktose Äpfel, Birnen, Mangos, Pfirsiche, Wassermelonen, Dosenfrüchte, getrocknete Früchte, Honig, Light-Produkte

Bananen, Weintrauben, Kiwis, Zitrusfrüchte, Himbeeren, Brombeeren, Erdbeeren, Blaubeeren

Polyole PolyoleZuckeraus-tauschstoffe

Avocados, Blumenkohl, Pilze, Äpfel, Steinobst, getrocknete Früchte, Diät-/Light-/Fertigprodukte

Zusammenfassung RDS(«take home messages»)

• Multifaktoriell bedingte funktionelle Erkrankung, wobei der sog. „Mikrobiom-Darm-Hirn-Achse“ eine wichtige Rolle zukommt

• Ernährung spielt eine wichtige ursächliche Rolle und kann häufig Symptome verstärken (Ernährungsanamnese)

• Anamnese alleine ungenügend für Diagnose: Es braucht eine begrenzte weitere Diagnostik aufgrund einer Risikoabschätz-ung zum Ausschluss von relevanten organischen Krankheiten

• Bei Alarmsymptomen immer weiter abklären• Behandlungsgrundlage ist die Aufklärung und Begleitung des

Patienten• Therapie sollte immer individuell angepasst werden !• Ernährungstherapie von wichtiger Bedeutung: FODMAP-arme

Ernährung hilfreich, aber komplex