rejyonel intravenöz anestezide lidokain, lidokain -tenoksikam ve

T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi Uz.Dr.Serhan Çolakoğlu

REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİDE LİDOKAİN,

LİDOKAİN -TENOKSİKAM VE

LİDOKAİN -LORNOKSİKAMIN ETKİNLİKLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Gökhan Nalbant

İstanbul - 2009

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım II.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şefi Uzm .Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU’na ve I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şefi Yrd. Uzm . Dr Tamer KUZUCUOĞLU’ na ,

Tez çalışmalarımdaki ilgi ve desteğinden dolayı Uzm . Dr. Yaman Özyurt ‘a

Uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, I. ve II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinikleri şef yardımcıları, başasistanları ve uzmanlarına,

Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım tüm asistan arkadaşlarıma, Beni her zaman destekleyen ve doğduğum günden beri hep yanımda olan aileme,

Sabrı ve gülümsemesiyle hep yanımda olan eşim Betül’e Sonsuz teşekkürlerimle …

Dr.Gökhan NALBANT İstanbul-2009

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ………………………………………………………….1 GENEL BİLGİLER…………………………………………..2 MATERYAL ve METOD………………………………….....25 BULGULAR………………………………………………….30 TARTIŞMA…………………………………………………..49 SONUÇ………………………………………………………..55 ÖZET………………………………………………………….56 KAYNAKLAR………………………………………………..57

GİRİŞ VE AMAÇ

Çeşitli cerrahi girişimler esnasında uygulanan rejyonel anestezi yöntemleri her geçen gün

daha güncel hale gelmektedir. Rejyonel anestezi peroperatif ve özellikle postoperatif dönemde

analjezi sağlaması, peroperatif morbiditeyi ve postoperatif hastanede kalış süresini azaltması

ve maliyeti düşürmesi açısından da uygun vakalarda genel anesteziye göre tercih sebebi

olmaktadır (1).

Rejyonel anestezi yöntemlerinden biri olan, “Rejyonel İntravenöz Anestezi” (RİVA), ilk

olarak 1908 yılında Karl Agust Bier tarafından tanımlanmış, 1931’de Morrison, 1963’de

Holmes tarafından modifiye edilerek güncellik kazandırılmıştır. Özellikle üst ekstremitede

olmak üzere ekstremite cerrahisinde gerek güvenilirliği, gerekse tekniğin kolaylığı nedeniyle

yaygın olarak kullanılmaktadır (1-4).

Ancak RİVA’ da kullanılan lokal anestezik hacminin yüksek olması, turnike açıldıktan

sonra analjezinin kısa sürmesi gibi dezavantajları nedeniyle; bu tekniği geliştirmek amacıyla

son yıllarda lokal anesteziklere adjuvan ilaçlar ilave edilmektedir. Bu amaçla morfin,

meperidin, fentanil, ketamin, antihistaminikler, kas gevşeticiler, nonsteroid antienflamatuar

ajanlar, deksametazon ve klonidin ilavesi ile yapılan çalışmalar mevcuttur (5-16).

Çalışmamızda üst exremite cerrahisinde %2’lik lidokaine tenoksikam ve lornoksikam

ekleyerek rejyonel intravenöz anestezinin; anestezi-analjezi kalitesi, hemodinamik etkileri,

duyusal bloğun süresi, motor bloğun varlığı , postoperatif analjezi kalitesi ve süresi ile

gelişebilecek yan etkiler açısından karşılaştırılması amaçlandı .

1

GENEL BİLGİLER

Yaklaşık 150 yılı aşkın bir geçmişe sahip olan anesteziyoloji bilimi özellikle son yıllarda

büyük bir aşama göstermiştir. Bu tarihçe içinde genel ve rejyonel anestezi gelişmelerini

sürdürmüş, genel anestezi tekniklerindeki hızlı ilerlemenin olduğu dönemlerde genel anestezi

tercihi ağırlık kazanmıştır. Daha sonraki yıllarda genel anestezinin yan etki ve

komplikasyonları daha geniş olarak araştırılıp , rejyonel anestezi teknikleri 1970’li yıllarla

birlikte tekrar güncelleşmiş ve anesteziyoloji içinde hak ettiği yeri almıştır. Rejyonel anestezi

ve genel anestezinin birbirinin alternatifi değil, bütünün ayrılmaz parçaları olduğu sonucuna

varılmıştır (4) .

Rejyonel anestezi vücudun anatomik bir bölgesinin sinir dokusunda iletimi bloke

edebilecek özellikte bir ilaç ile sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak

tarif edilebilir (1).

REJYONEL ANESTEZİNİN SINIFLAMASI

Rejyonel Anestezi aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

a-Topikal anestezi: Etki etmesi beklenen ajanın cilt veya müköz membran yüzeyine

uygulanmasıdır.

b-İnfiltrasyon bloğu: Anestezik ajanın kesi yapılacak doku içine enjekte edilerek

uygulanmasıdır.

c-Alan bloğu: Cerrahın opere edeceği sahanın çevresindeki doku içine lokal anesteziklerin

enjekte edilmesi tekniğidir.

d-İletim (Conduction) Anestezisi: Sıklıkla rejyonel anestezi şeklinde kullanılır. Anestezik

solüsyonun sinir boyunca veya belli sinirlerce innerve edilen vücut bölgesi içine motor ve

duysal innervasyonu kesecek tarz ve miktarda uygulanmasıdır.

Bunlar içinde:

1- Sinir Blokları (minör, majör sinir blokları ve pleksus blokları)

2- Santralnöroaksiyel Blokları (spinal anestezi, epidural anestezi,kombine spinal ve

epidural anestezi, kaudal anestezi)

3- İntravasküler lokal anesteziklerle rejyonel blok (1,4).

2

REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ (RİVA)

İskemik turnike uygulanmış bir ekstremitenin venöz sistemi içine anestezik madde

verilerek sinir iletisi ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılmasına RİVA (Rejyonel İntravenöz

Anestezi) denir. Kullanılan ajan dokuda kalıcı hasar oluşturmadan, geçici fonksiyonel

bozulma yapmalıdır. Yöntem; basit ve hızlı etkilidir. Teknik başarısızlık oranı düşüktür ve

yüksek güvenilirlik derecesine sahiptir (1).

RİVA’ nın üst ve alt ekstremitelerin cerrahisinde kısa süreli ameliyat için uygun bir teknik

olduğu bilinmektedir (17).

Tarihçesi

İlk kez 1908 yılında Berlin Üniversitesi'nde cerrahi Profesörü olan Karl Agust Bier

tarafından tanımlanmıstır. Fakat tekniğin uygulamasının zor olması nedeniyle çok ilgi

görmemiştir. Bier tekniğinde üst ekstremitenin proksimalinden ve cerrahi bölgenin distalinden

lastik bir turnike sarılmış ve sonrasında iki turnike arasındaki bölgeden infiltrasyon anestezisi

ile superfisiyal bir ven açığa çıkartılarak ve buraya yönü perifere doğru olacak sekilde kanül

yerleştirilmiştir (2). Daha sonra %0,25 veya %0,5’lik prokainden üst ekstremite için 100 ml,

alt ekstremite için 150 ml enjekte edilmiş ve bazı olgularda turnikenin açılması sonrasında

toksik sonuçlar izlenmiştir. Bu raporunda Bier, iki turnike arasındaki bölgede cerrahiyi hemen

başlatacak kadar hızla gelişen ve turnikenin distalindeki bölgede ise 15 dk. sonra oluşan

anestezik etki tanımlanmıştır. Aynı yıl Ransohoff bu metodu intraarteriyel ajan kullanılarak

uygulanmıştır (18).

Perkutan brakial pleksus bloğunun 1911 yılında gelişmesi ve Bier’in tekniğinden daha

kolay ve emniyetli olması bu tekniğe gölge düşürmüştür (2).

Morrison 1931 yılında, Bier bloğunu modifiye ederek tekrar gündeme getirmiştir. Bu

metodda tek bir turnike ve vene takılmış bir perkutan kanüle ihtiyaç duyulmuş; RİVA’nın

etkisinin lokal anesteziklerin majör sinir gövdeleri ve sinir flamentlerinin uç kısımlarına direkt

etkisi ile oluştuğunu bildirmiştir (2).

Leriche 1935 yılında, intravenöz lokal anestezikleri çeşitli vasküler bozuklukların

tedavisinde, ilerleyen arteritlerde, Reynaud Sendromuna bağlı ağrıların giderilmesinde

kullanmıştır (1).

3

Bu teknik 1963 yılında Holmes’in %0,5 lidokain kullanımına kadar sessiz kalmıştır.

Holmes yayınladığı çeşitli makalelerle bu tekniği tekrar güncel hale getirmiştir. Holmes

modifikasyonunda kan basıncı degisiklikleri, kolun kaldırılarak veya “Esmarch” bandajla

kanının dikkatlice nasıl boşaltılacağı ve pnömotik turnikenin kullanımı hakkında bilgi

vermiştir. Ayrıca subkutan bant tarzında lokal anestezik enjeksiyonu ile veya çiftli pnömotik

turnike ağrısının önlenileceğini yayınlamıştır (2).

Kullanım Alanları ve Endikasyonları

RİVA üst ekstremitede dirsek altı ve el bileği, alt ekstremitede diz altı bölgede 60 dakikayı

geçmeyecek uygulamalar için uygundur (19). Özellikle turnike uygulanması gereken üst

ekstremitedeki el ve ön kol cerrahisinde tercih edilmektedir. El ve önkolda % 95’ den fazla

olguda yeterli bir analjezi ve kas gevşemesi oluşturmaktadır. Özellikle dirseğin distalindeki

açık ve kapalı işlemler için uygundur (20). Tendon operasyonları, el apseleri, yabancı

cisimler, cilt yaralanmaları, Colles kırığı, ayak amputasyonu gibi vakalarda kullanılabilir.

Yaşlı hastalar, uyumlu çocuklar, ASA değerlendirmesi I-III olan hastalarda güvenle

kullanılabilir (1).

Kontrendikasyonları

ASA değerlendirmesi IV olan hastalar, şuuru kapalı veya kooperasyon kurulamayan

hastalar, malnütrisyonlu ve debil hastalar, karaciğer yetmezliği olan hastalar, periferik

vasküler hastalığı (Reynaud sendromu, skleroderma ) orak hücreli anemi gibi iskemi ile

tetiklenebilecek hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar (Miyastenia Gravis), dekompanse kalp

yetmezliği olanlar ile lokal anesteziklere duyarlılığı olan hastalarda RİVA uygulanmamalıdır

(1, 19).

4

Teknik

Tüm diğer rejyonel anestezi metodlarında olduğu gibi, hastanın açlık süresini tamamlamış

olması gerekir. Premedikasyon uygulamasında kullanılacak ilaç, hastanın anksiyetesini

gidermek için sedasyon amacıyla kullanılabilir (1, 4).

Operasyon uygulanacak ekstremitede venöz kanülasyon gerçekleştirilir. Bunun için

seçilecek ven distalde ve operasyon bölgesine yakın olmalıdır. Bulunamadığı taktirde ön

kolda, hatta antekubital fossadaki venler de kullanılabilir, ancak bu durumda anestezinin yer

yer tutmadığı görülebilmektedir (4). Venöz kanülasyon, gerçekleştirilip, tespiti yapılır. Diğer

bir ekstremiteden de başka bir venöz kanülasyon, intravenöz ilaç uygulamaları için hazır

bulundurulur. Turnike humerus veya femur üzerine yerleştirilir (21).

Ekstremitenin kanının boşaltılması ile daha etkin blok sağlanabileceğinden; turnikenin

şişirilmesinden önce geleneksel olarak bir “Esmarch” bandaj, ekstremitenin distalinden

proksimaline doğru sıkıca sarılır. “Esmarch” bandajın sarılmasının ağrılı olabileceği

durumlarda ise basitçe ekstremite yukarı kaldırılır ve bu dönemde 20-30 sn. brakiyal veya

femoral arterin üzerine bası yapılabilir. Bu şekilde venöz sistemden kan direne olurken

arteriyel dolum da kısmen önlenmiş olur. Yerleştirilmiş olan turnike sistolik arter basıncının

üzerinde bir basınca (oklüzyon basıncı) kadar şişirilir (1, 22). Bu basınç değeri geleneksel

olarak sistolik arter basıncının 100 mmHg üzeri veya üst ekstremitede en az 250 mmHg ve alt

ekstremitede 300 mmHg veya sistolik arter basıncının iki katı olacak şekilde seçilmektedir (4,

21).

Turnike şişirildikten sonra “Esmarch” bandaj çıkarılıp, turnike şişirilmiş halde iken hazır

bulunan venöz kanül vasıtasıyla lokal anestezik ajan üst ekstremitede 40 - 50 ml. ve alt

ekstremitede 80-100 ml. hacimde, yavaş olarak, boşaltılmış venöz sistem içine enjekte edilir.

Analjezi lokal anesteziğin etki süresiyle bağlantılı olarak genelde 10 dakika içinde oluşur.

Cerrahi analjezi ve anestezi sağlandıktan sonra operasyon gerçekleştirilir. Cerrahinin bitimini

takiben turnikenin açılıp dolaşımın tekrar sağlanması aşamasına gelinir (1).

Turnike, tekniğine uygun metotla, lokal anesteziğin ani dolaşıma karışıp toksik etki

oluşturmamasına dikkat edilerek indirilir. Bier orijinal makalesinde lokal anesteziğin toksik

sistemik düzeylere ulaşmasını engellemek amacıyla aralıklı turnike indirilmesini

önermektedir (23). Turnikenin daha planlı “siklik” aralıklı teknikle aşağıdaki gibi indirilmesi

de önerilmektedir (24, 25):

5

1. Turnike basıncının sıfıra kadar indirilmesi ve tekrar hızlı şişirilmesi.

2. İlk 1 dk. sonra, ikinci kez 10 saniyelik bir süre için, basınç sıfır olacak şekilde indirilmesi

ve tekrar şişirilmesi.

3.Ayrıca 2 dk.sonra, 30 saniyelik süre için turnike basıncı sıfır olacak şekilde kafın

indirilmesi ve tekrar şişirilmesi.

4. Ve 3 dk.sonra, turnike basıncı sıfır olacak şekilde turnikenin indirilmesi.

Turnikenin indirilmesini takiben normal duyular hızla geri döner. Lokal anesteziğin

sistemik dolaşıma karışmasına bağlı olarak gelişebilecek yan etkilerinin gözlenmesinin

ardından işlem tamamlanmış olur (4).

Arteryel Turnike

1873’te Esmarch, “Esmarch” bandajını ve 1904’ te Cushing pnömotik turnikeyi

kullanmıslardır. RİVA için olduğu kadar cerrahide kansız ameliyat sahası sağlamak amacıyla

da turnike kullanılır. Bu şekilde kan kaybı önlenmiş ayrıca anatomik yapıların daha rahat

görülmesi sağlanmış olur (4).

“Esmarch” kullanılan ilk turnikedir. Lastik bant şeklindeki turnike ekstremite üzerine bir

çok kereler dolandırılarak distalden proksimale doğru sarılır. Esmarch turnikenin birincil

dezavantajı oluşturulan yüksek basınçlardır. 1000 mmHg üzerine çıkabilen yüksek basınçlar

gözlenmiştir (4). Ayrıca, cilt üzerinde bandajın döndürülerek sarılması sırasında cilt travmaya

maruz kalabilir. Genelde “Esmarch” bandajın bu dezavantajları göz önüne alınarak, tek başına

turnike amaçlı kullanılması terk edilmiş olup sadece ekstremiteyi boşaltmak amacıyla

kullanıma devam edilmektedir (4, 26).

Pnömotik turnike ile ekstremiteye uygulanan basınç manometre vasıtasıyla görülebilmekte

ve çok yüksek basınçlara çıkılması bu şekilde önlenebilmektedir (4). Çift kaflı pnömotik

turnike kullanımı, turnike ağrısı açısından EMLA krem veya turnike altına halka şeklinde

uygulanan subkutan sinir bloğundan daha etkilidir (24).

6

Turnike Basıncı

Turnike kullanılmasındaki amaç, kansız bir cerrahi saha sağlamak veya lokal anesteziğin

sistemik dolaşıma katılımını engellemek olduğundan kaf basıncının arteryel ve venöz kan

kaçağını önleyecek kadar yüksek olması gerekir. Uygulanacak basınç, arteryel kan geçisini

önleyecek ve hemostasisi bozmayacak en düşük değerde olmalıdır. Bu basınç değerine

oklüzyon basıncı denilmektedir. Oklüzyon basıncının ölçümünde kan akımının durması,

arteriyel nabzın palpe edilememesi, pulse oksimetre veya Doppler kullanımı ile teyit edilebilir

(24-26). Hemostasisi sağlayacak minimum turnike basıncı çeşitli faktörlere dayanır:

1- Ekstremite boyutu: Uyluk üzerinde koldakinden daha yüksek basınçlara ihtiyaç duyulur.

Çünkü, alttan geçen arterleri komprese edecek cilt dokusu daha fazladır (1, 4).

2- Kaf tipi ve kaf genişliği: Kafın genişliği arttıkça kanın akımını engellemek için gerekli

olan kaf basıncı azalır. Geniş kaf ile doku kompresyonunun iletilmesi daha iyi sağlanır.

Özellikle alt ekstremite için 7 cm’lik kaflar tercih edilmelidir (4, 27).

3- Periferik vasküler durum: Yüksek kaf basınçları özellikle hipertansif ve elastikiyeti

bozulmuş kalsifiye damarları olan hastalarda gerekli olabilir (26).

4- İntraoperatif sistolik kan basınç aralığı: Labil kan basıncına sahip hastalarda sistolik kan

basıncının yükseldiği dönemler için daha yüksek kaf basınçları gerekebilir. Kol için bazal

sistolik basıncının üzerine ilave 50-75 mmHg, bacakta 75-100 mmHg’lık turnike basıncının

arttırılması yeterli olabilmektedir (26- 28).

Turnike Zamanı

Bir ekstremiteye RİVA uygulanabilmesi için gerekli olan iskemik turnikenin minimum

ve maksimum kullanım sürelerinden söz edilir.

Minimum süre: RİVA’da turnike kullanımında 15-25 dakikalık minimum süre

önerilmektedir (24). Burada amaç sistemik toksisiteyi engellemektir. İskemik kolda %0.5’lik

lidokainden 2.5-3 mg/kg kullanımını takiben 5.dakikada turnike açıldıktan sonra 4-6 μgr/ml

venöz lidokain düzeyleri elde edilmiştir (25). Halbuki, 3 mg/kg dozda lidokain uygulamasını

takiben 45 dk. sonra turnike açıldığında "peak" plazma lidokain düzeyleri 1.5 μg/ml

düzeylerinde bulunmuştur (1).

7

Maksimum süre: Turnike iskemisi ve sinir kompresyonu açısından henüz anlaşmaya

varılmış kesin değer yoktur. Literatürde uygulanan maksimum güvenli turnike süresi 1-3 saat

arasında olmakla beraber, genelde üst ekstremitede 1.5-2 saat arasında uygulanır (17, 29).

İskemik bölgede histolojik değişiklikler 1 saatin üzerinde turnike uygulanması sonrasında

oluşmakta ancak kas dejenerasyonu ve hücre nekrozu 2-3 saatten sonra başlamaktadır (18).

Turnike kullanımında en güvenli zaman uygulamanın en kısa tutulduğu zamandır.

Turnike uygulamasının kontraendike olduğu durumlar (1, 26):

• Periferik vasküler hastalıklar (Reynoud hastalığı)

• Ciddi yaralanmış / travmatize ekstremite

• Periferik nöropati veya santral sinir sistemi bozukluğu

• İlgili ekstremitede ciddi enfeksiyon

• İlgili ekstremitede derin ven trombozu

• İlgili ekstremitede enfeksiyon, artroz/ aktif artrit bulunması

• İlgili ekstremitede cilt problemleri

• A-V fistül

• Yeterli ekipmanın bulunmaması

• Orak hücreli anemi

Turnike kullanımıyla oluşabilen problemler ve komplikasyonlar:

Volüm yüklenmesi: Ekstremitedeki kanın boşaltılması sırasında periferik sirkülasyondan

santral dolaşıma kanın ototransfüzyonu ile gerçekleşir (26). Bradford 1969 yılında yaptığı

çalışmasında tek bir bacağın kanının boşaltılmasını takiben turnike uygulandığında; santral

venöz basınç’ta (SVP) 9,7 cm H2O’ luk, artış görülürken, 2 bacağa turnike uygulandığında

SVP ‘deki ortalama artış 14,5 H2O ’ya ulaşmakta olduğu, yine aynı çalışmada her iki bacakta

kanın boşaltılmasını takiben santral sirkülasyonda 700-800 ml. artış olduğunu saptamışlardır

(30).

Pulmoner emboli: Özellikle immobilize hastalarda gelişebilir. Postoperatif dönemde yeni

oluşan kalp blokları ve kardiyovasküler kollaps ile pulmoner emboli tanısı akla gelir.

Transözofajiyel ekokardiografi ile tanı konulabilir (31).

8

Cilt travması: Turnikenin düzgün yerleştirilmemesine veya turnike altındaki desteğin

yeterli olmamasına bağlı ciltte basınç travması ile abrasyon, ekimoz ve ödem gelişebilir (26).

Turnike başarısızlığı: Yetersiz turnike basıncı, kalsifiye sıkıştırılamayan arterler; kanın

yetersiz boşaltılması ve turnikenin sızdırması nedeniyle turnike yeterli hemostaz yapamaz

(26).

Metabolik ve Kan gazı değişiklikleri: İskemik turnike altındaki bölgede hipoksi,

hiperkapni, asidoz, hiperkalemi ve laktikasidemi izlenmektedir. Bu değişiklikler hafiftir ve

tolere edilebilir (26, 32)

Turnike ağrısı: Turnike kullanılmasının sık karşılaşılan bir komplikasyonudur ve nedeni

halen anlaşılamamıştır. Şiddetli, künt, sızı tarzında, turnike bölgesinde veya kafın hemen

distalinde, ekstremitede yeterli anestezi düzeyine rağmen gelişebilen ağrıdır. Birçok teoriler

mevcut olmasına rağmen etiyolojisi ve ağrı duyusunun nöronal iletimi belirsizdir. Turnike

ağrısının; turnike genişliği, şişme basıncı ve turnikenin sağ veya sol ekstremitede olması veya

turnike süresinin ağrının yoğunluğu ile bağlantısı gösterilememiştir. Turnikenin

indirilmesinden sonra ekstremitenin reperfüzyonu ile bağlantılı olarak farklı bir ağrı da

görülür. Bu duyu hastalar tarafından yoğun, vibratuar karakterde, karıncalanma şeklinde tarif

edilmekte ve kimi zaman turnike indirilmeden hemen önceki ağrıdan daha yoğun

olabilmektedir (33, 34). Crews, ağrının oluşmasında sinir gövdesine olan doğrudan iskemik

etkiyi veya anaerobik metabolizmanın lokal ürünlerine bağlı major arterlerin duysal

innervasyonunu etkilemesini suçlamıştır (35).

Turnike hipertansiyonu: Genelde olguların % 11-66’sında görülür. Turnike ağrısı ile

analog olarak asağı yukarı 30-60 dk.da görülür. Etiyolojisi bilinmemektedir. Genel anestezi

altında daha sık görülür (24, 26).

Kas hasarlanması: Kas iskemik hasara sinirden daha yatkındır. Turnike süresi arttıkça

sellüler hipoksi, asidoz ve ekstremitede soğuma oluşur. Kastaki histopatolojik hadise 30-60

dakikalık turnike sürelerinde açıkça izlenir. Selluler nekroz ve endotelial kapiller kaçıs 2-3

saatlik iskemi sonrasında olusur. Bu değişiklikler turnikenin indirilmesinden sonraki 24 saatte

gelişir ve "peak" yapar (24).

Doku hasarı: Turnike uygulanan ekstremitede ödem, kompartman sendromu, post-turnike

sendromu görülebilir. Turnike süresi ve basıncından bağımsız olarak turnike indirilmesini

takiben ortaya çıkar. Ekstremitede ödem en sık görülen hasarlanmadır. Bu etkinin yarısı

boşaltılmış kanın geri dönmesine, kalan yarısı ise postiskemik reaktif hiperemiye sekonderdir.

Kompartman sendromu nadirdir (24).

9

Postturnike sendromu: Turnike açılmasını takiben, şişmiş, katı, soluk ekstremitede aynı

zamanda güçsüzlük olması ancak paralizi görülmemesi ile karakterizedir. Turnike sonrasında

oluşan ödemin etiyolojide rolü esastır. 1-6 haftada normale döner (26).

Hematom, kanama: Turnike indirilmesine bağlı hemodinamik değişiklikler akut kan

kaybını potansiyalize eder (26).

Nörolojik hasar: Paresteziden tam paraliziye kadar geniş bir spektrumda görülebilir. Üst

ekstremitede radial sinir en çok hasar gören sinirdir. Anatomik pozisyonun kemiğe yakın

oluşu, aradaki yastık dokunun zayıf olmasına bağlı olarak sıklıkla etkilenir. Turnike süresinin

3 saatten az olduğu durumlarda iskemiden ziyade sinir kompresyonu suçlanmaktadır.

Kompresyona bağlı hasarlarda, kaf basıncının 500 mmHg altında olduğu ve sinir iletiminin 30

dk. süre ile kesildiği durumlarda sinir hasarı histolojik olarak gösterilebilir (26, 27).

R İVA uygulamasında lokal anesteziklerin toksisitesi: Kullanılan ilaç ve doza bağlı

olmak üzere sistemik yan etkiler esas olarak nörolojiktir ve % 2,1 ile % 67,3 insidansa

sahiptir. Kardiyovasküler etkiler (hipotansiyon, bradikardi ) nadirdir. Prilokain kullanımı ile

methemoglobinemi görülebilir (26).

Rİ VA’ da Sinir Bloğunun Mekanizması

Bier’in 1908 yılında yayınladığı orijinal makalesinde; RİVA’nın (Bier Block) etki

mekanizmasının esası, ilk olarak enjeksiyon bölgesine yakın olan bölgedeki sinir uçlarında

doğrudan blok oluşması, daha sonra; ana sinir gövdelerinde derin blok oluşması seklinde

tanımlanmıştır (23).

Son 30 yılda yapılan çalışmalar Bier’in teorilerini ispatlamak için yapılmıştır ve

araştırıcıları gerekli teknik yönlere dayanan diğer blok komponentleri üzerinde fikir

yürütmeye yönlendirmiştir. Bu amaçla radiografik, radioizotop ve nörofizyolojik olmak üzere

3 grupta çalışmalar yapılmıştır (18).

RİVA sırasında olusan cerrahi anestezi multipl ve tamamlayıcı mekanizmalar ile

oluşmaktadır (18):

- Periferik küçük sinirlerin ve sinir uçlarının blokajı (ilk etki)

- Proksimal bölgede sinir gövdelerinin blokajı (esas anestezik komponent)

- İskemi (sinir iletimini ve motor son plak fonksiyonunu bloke eder)

- Sinir gövdeleri üzerine kompresyon (yavaş komponent)

10

Enjekte edilen lokal anesteziğin dağılımı ve RİVA’nın sinir blokajı ile olan ilişkisini

anlamak için ekstremitelerde venöz anatomi ve bu venlerin derin venler ile bağlantısına ve

sinir gövdeleri içindeki venlerle olan bağlantısına da değinmek gerekir (18).

Her ne kadar, geniş süperfisiyal venlerin valvleri bulunsa da, bu venler rölatif olarak

yavaş periferal lokal anestezik enjeksiyonu ile retrograd olarak doldurulabilir. El

dorsumundaki bir venden 20 ml/dakika’lık enjeksiyon yapılırken geniş antekubital venlerdeki

intraluminal basınç 90 mmHg seviyelerine kadar yükselir. Küçük venlerde valv yoktur ve

sinir gövdelerinin venülleri ile bağlantılı olarak geniş bir ağ oluştururlar ve gövdenin

periferinden çok merkezine ulaşırlar (18).

Ekstremitedeki sinir gövdesi pek çok sinir fasikülünün epinöryum olarak adlandırılan

bağ dokusu tarafından bir araya getirilmesi ile oluşur. Sinirleri besleyen kan damarları

epinörium içindedir. Endonöryum bir zarf gibi her sinir lifini ve intranöral uzanan vasa

nervorum denen kapiller pleksusu sarar. Kapillerler doğrudan küçük venlere direne olur.

Fasikülün ortasındaki sinir lifleri lipoproteinden zengin epinöriumdan uzaktır ve damarlar ve

sinir aksonu arasındaki diffüzyon bariyer tarafından engellenemezler. Bu nedenle lokal

anesteziğin sinir merkezinden perifere doğru diffüzyonu genelde RİVA’ daki anestezinin

santrapedal ilerlemesine işaret eder

(18).

Vasküler olarak zengin bazı bölgelerin çevresinde, bir aradaki sinir gövdelerinden çıkan

sinir lifleri tarafından innerve edilmeyen bazı bölgeler vardır. İnterkostabrakiyal sinir gibi bu

sinirler damar ağına yakın değildir ve bu nedenle spesifik olarak bloke edilmedikçe RİVA ile

hızlı bir şekilde bloke olmaz. Ciltteki sinir uçlarına lokal anestezik valvsiz venler yoluyla

ulaşmaktadır (18).

Radyografik çalışmalar RİVA’nın 2 türlü etkisi olduğunu düşündürtmektedir. Fleming ve

arkadaşları çalışmalarında analjezinin dağılımının beraberinde kullanılan kontrast maddenin

dağılımını takip ettiğini göstermişler ve RİVA’ daki ilk analjeziden küçük sinir ve sinir

uçlarını sorumlu tutmuşlardır (36). Ancak Sorbie ve Chacha (37) ile Raj ve arkadaşlarının

(38) yaptığı çalışmalar, lokal anesteziğin majör sinir gövdeleri üzerindeki etkisinin

muhtemelen sinir merkezi çevresindeki küçük venüller yoluyla olduğunu göstermiştir.

Radyoizotop çalışmalarla da sinir gövdesinde kaslara ve cilde göre çok daha yoğun

radyoaktivite saptanmıştır. Aynı durum yapılan nörofizyolojik çalışmalarla da desteklenmiş

ve lokal anesteziğin etkisinin proksimalde (dirsek hizasında) başlayıp santrafugal olarak

yayıldığını desteklemiştir (18).

11

Aynı zamanda yapılan diğer çalışmalarda kolda uygulanan 20 dakikalık turnike zamanı

sonrasında ciltte "pinprick" ile komple analjezi ve anestezi oluştuğu da gösterilmiştir. Bu

nedenle RİVA’nın iskemik komponenti sinir blokajında majör determinant olarak kabul edilir.

İskemi ve beraberindeki asfiksi RİVA tekniğinde gerekli sonuçlardır. Turnikeye bağlı

metabolik degişikliklerle birlikte sinir üzerine olan direkt kompresyon, RİVA’nın sinir

blokajındaki major komponentleri olmasa da, muhtemelen turnike ağrısının majör

komponentidir (18).

İlk olarak lokal anesteziğin (LA) esas dağılım alanında anestezi oluşurken, bunu LA’nın

majör sinir gövdelerine diffüzyonu ile tüm innervasyon alanında oluşan anestezi izler. İskemi

ve sinir kompresyonu sinir iletiminin ve motor fonksiyonun kaybını belli bir dereceye kadar

güçlendirir (18).

12

RİVA’da Kullanılan İlaçlar

A) Lokal Anestezikler

Lokal anestezikler; aminoester (Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain)

aminoamid (Lidokain,mepivakain,prilokain,bupivakain,etidokain,dibukain,levobupivakain) ,

alkol (Etil alkol, Aromatik alkoller) veya kompleks sentetik bileşikler yapısında olup sinir

iletimini geri dönüşümlü olarak durdururlar. Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan

farkı; sinir lifi veya hücresinde hiç bir hasar oluşturmadan, periferik sinirde uyarılma – iletim

mekanizmasını geri dönüşümlü baskılamaktadır (39). Lokal anestezik ilaçlar sistemik olarak

verilince SSS’de uyarı iletimini ve kalbin özel iletim sistemini etkileyebilirler. Lokal

anestezik ilacın etki başlangıcı ve etki süresi temel olarak ilacın fizyokokimyasal özellikleri

ve vazodilatatör aktivitesi tarafından belirlenir. Lipid eriyebilirliği anestetik potansiyelin

temel belirleyicisi olup, lipid/su partisyon kat katsayısı (pKa) ile yansıtılır. Proteine bağlanma

ilacın etki süresini uzatır (40). Aşağıdaki tablo 1'de sık kullanılan lokal anesteziklerin

farmokimyasal özellikleri ve kullanım alanları gösterlimiştir.

Tablo 1:Lokal Anestezik Ajanların Farmakokimyasal Özellikleri (40)

Ester Grubu Başlangıç Potens Süre(saat) Klinik kullanımTetrakain Yavaş 16 2,4 spinal,infiltrasyonProkain Hızlı 1 1/2,1 spinal, iniltrasyon, periferik blokAmid grubuLidokain Hızlı 1 1,3 epidural,spinal,infltrasyon,periferik blokPrilokain Hızlı 1 1,5-3 epidural, infiltrasyon, periferik blokBupivakain Yavaş 4 4,12 epidural,spinal,infltrasyon,periferik blokRopivakain Yavaş 4 2,4 epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok

Levobupivakain Yavaş 4 4,12 epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok

Lokal anestezik ilaçların çoğu hidroklorür tuzu halinde olup, membran stabilizasyonu

sağlayarak, istirahat potansiyeli devam ederken uyarılara karşı cevabı baskılayarak etki

gösterirler. Lokal anestezik ilaç doku içine enjekte edildiği zaman dokuda ya serbest baz

(noniyonize) yada pozitif yüklü katyon (iyonize) olarak bulunur. Lokal anestezik ilaçlar

noniyonize şekilleriyle dokulara diffüze olup, sinir kılıfını ve membranı geçtikleri daha

sonrada iyonize şekilleri ile membrana bağlanarak iletimi bloke ettikleri kabul edilir. Bu

nedenle lokal anestezik ajanın etki gücünü artırmak için her iki şekilde de olması gerekir.

Ester ve Amid grubu lokal anestezik ilaçların tablo 2'de metabolizma, sistemik toksisite,

alerjik reaksiyonlar, stabilite, etki başlangıç ve pKa değerleri arasındaki farklar gösterilmiştir.

13

Tablo 2: Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar (40).ESTER GRUBU AMİD GRUBU

METABOLİZMAPlazma kolinesterazıtarafından, hızlıdır.

Karaciğerde, yavaştır.

SİSTEMİK TOKSİK ETKİ Daha azdır Daha fazladır.ALLERJİK REAKSİYON Daha fazladır. Nadirdir.

STABİLİTE Stabil değildirler. Işık,ısı vb.etkilenirler.

Çok stabil ajanlardır.

ETKİ BAŞLANGICI Yavaştır. Hızlıdır.

pKa pH’dan (7,4) yüksektir pH’dan (7,4) düşüktür.

Lokal anestezik ilaçlar karaciğer ve plazmada suda eriyebilir metabolitlere

dönüştürüldükten sonra idrarla atılırlar. Lokal anestezik bazlar (=noniyonize) suda erimezler;

Bu nedenle idrarla hiç veya total dozun % 5'den azı atılır. İdrarın asitleştirilmesi ile tersiyer

bazın suda eriyebilen quarterner baza dönüşmesini sağlayarak böbrekten geri emilimini

azaltarak idrarla atılımı artırırlar.

Amid grubu lokal anestezik ajanlar karaciğer mikrozomal enzimleri tarafindan hidrolize

edilir. Amid grubu lokal anestezik ajanların metabolizması; Prilokain metabolizması o-

toluidine oluşumuna neden olması, bununda Hb'ni ferrik şekle (Hb+3) okside ederek

methemoglobinemi oluşturması ve karaciğer hastalarında amid grubu lokal anestezik ajanların

metabolizmasının azalması ve kan seviyelerinin göreceli olarak yükselmesi nedeniyle

önemlidir.

Ester grubu lokal anestezik ajanlar; plazma kolinesterazı tarafından hidrolize edilerek suda

eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüştürülür. Bu metabolitler farmakolojik

olarak inaktiftir. Atipik plazma kolinesterazı olan homozigot hastalarda ester grubu lokal

anestezik ajanlar çok yavaş metabolize olurlar. Kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu hastalarda

sistemik toksik reaksiyon ihtimali yüksektir (40).

14

İdeal Bir Lokal Anestezik Nasıl Olmalıdır ?

Şu ana kadar ideal bir lokal anestezik bulunamamıştır, ancak ideal bir lokal anestezik

bazı özellikler taşımalıdır: Düşük konsantrasyonda etkin olabilmesi, dokulara penetrasyonun

iyi olması, doku için irritan olmaması, etkisinin geçici olması, allerjik reaksiyonlara neden

olmaması, sistemik toksisitesinin düşük olması veya etkin dozu ile toksik doz aralığının

(terapötik indeks) geniş olması, etki başlama süresinin kısa ve etki süresinin uzun olması,

pahalı olmaması ve kolay sterilize edilebilmesi bu özelliklerinden bazılarıdır.

Diğer İlaçlar:

Kullanılan lokal anestezik dozu azaltılarak olası komplikasyonları azaltmak,yöntemin

etkinliğini artırmak ve postoperatif analjezi süresini uzatmak amacıyla farklı ilaç

kombinasyonları denenmiştir.

Opioidler bu konuda en sık kullanılan ilaçlar olup; primer afferent sinir sonlanmalarında

opioid reseptörlerinin varlığı bilinmektedir . Opioidler bu reseptörlerle etkileşerek periferik

analjezik etki gösterirler (41). Bazı opioidlerin bu reseptörlerle etkileşmelerinin yanında, lokal

anesteziklere benzer bir şekilde sinir iletimini bloke edebileceği gösterilmiştir (42). Morfin,

fentanil, meperidin, sufentanil gibi opioidlerin çeşitli lokal anesteziklere ilavesiyle anestezi

kalitesinin arttığı ve lokal anestezik aktivitenin güçlendiği gösterilmiştir (43,44). Son yıllarda

yapıca kodeine benzeyen tramadol de RİVA’da kullanılmaya başlanmıştır (45).

Başta tenoksikam ve ketorolak olmak üzere nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar postoperatif

ağrıyı azaltmak amacıyla intraartiküler olarak, yara yerine lokal infiltrasyon ve RİVA’da

kullanılmıştır (45,46,47). Lidokaine ketorolak ekleyerek intraoperatif turnike ağrısı

toleransının daha iyi olduğu (48), tenoksikam eklenmesi ile de analjezik gereksinim süresinin

daha uzun olduğu gösterilmiştir.

RİVA’da kas gevşetici ajan eklenmesiyle; yeterli kas gevşemesi sağlandığı, istenmeyen

sistemik bulgu, postoperatif ağrı ve kas spazmı riskinin azaldığı bildirilmiştir (45,49). Bir

antihistaminik olan difenhidramin de periferik analjezik etkisinin tespit edilmesiyle RİVA’da

kullanılmıştır (50). Lokal anestezik ajanların; karbondioksit ile doyurularak ajan

konsantrasyonu ve ısısını değiştirerek alkalinizasyonu denenmiştir (51). Potasyum ve dekstran

eklenmesiyle blok etkisi hızlandırılmaya ve analjezi kalitesi artırılmaya çalışılmıştır (52,53).

15

Çalışmamızda Kullanılan Lokal Anestezik İlaç

LİDOKAİN

Şekil 1. Lidokainin moleküler yapısı

Moleküler yapısı şekil 1'de gösterilen lidokainin kimyasal ismi N – dietilaminoasetil – 2,6

- ksilidin hidroklorürdür. Lidokain lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi 30-90 sn içinde

başlar. Yarılanma ömrü alfa fazı 8 dakika, beta fazı 1.5-2 saattir. Lidokain, hücre

membranındaki hızlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir.

Depolarize olmayan membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal

anestezik etkinliğinin temelini oluşturur (54).

Farmakodinamik Özellikleri: Lidokain intravenöz uygulandığında medulla spinalin

dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir. Lidokain topikal uygulandığında

mukozadan hızlı absorbe olmakta ve bu uygulama lokal olarak taktil uyarıları

baskılamaktadır(54,55).

Farmakokinetik Özellikleri:

Emilim : Enjeksiyon yeri, dozu, enjeksiyon oranı, epinefrin eklenmiş olması ilacın

sistemik dolaşıma emilimini etkiler.

Dağılım : Lidokain vücut dokularına yüksek oranda dağılır. İ.V. yükleme dozunu takiben,

böbrekler, akciğerler, karaciğer, kalp gibi perfüzyonu yüksek olan dokularda erken ve hızlı bir

plazma konsantrasyonuna ulaşır. Bu dağılımın ardından iskelet kasları ve adipoz dokuda

redistribüsyona uğrar. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer hastalığı olanlarda ilacın dağılım

hacmi azalır. Lidokain kan - beyin bariyerini aşar, plasentaya ve süte de geçer. Lidokainin

plazma proteinlerine bağlanması değişkendir ve doza bağımlıdır. Kan konsantrasyonu 1-4

mcg/ml olduğunda % 60-80’i plazma proteinlerine bağlanır. Lidokain kısmen α 1-asit

glikoproteine ( α1-AGP) bağlanır .

Eliminasyon : Lidokainin 7-30 dakikalık bir başlangıç yarılanma ömrü ve 1,5 – 2 saatlik

bir terminal yarılanma ömrü vardır. Sağlıklı bireylerde ilacın aktif metabolitleri olan

monoetilglisinksilidid (MEGX) ve glisinksilidid (GX) eliminasyon yarılanma ömürleri

16

sırayla 2 ve 10 saattir. Miyokardiyal enfarktüsü olan hastalarda (kalp yetmezliğiyle beraber

veya değil) lidokain ve monoetilglisinksilididin yarılanma ömrü uzarken, kalp yetmezliği olan

hastalarda glisinksilididin yarılanma ömrü uzamaktadır. Konjestif kalp yetmezliği veya

karaciğer hastalığı olan kişilerde 24 saatten daha uzun süren intravenöz infüzyonları takiben

lidokainin yarılanma ömrü uzayabilir. Lidokainin parenteral dozunun yaklaşık % 90’ı

karaciğerde hızla metabolize olur. Dozun % 10’undan azı idrarla değişmeden atılır. Konjestif

kalp yetmezliği olan hastalarda ilacın değişmeden atılan miktarı artar. Karaciğer ve hepatik

dokulardaki perfüzyonun azalması nedeniyle karaciğer hastalığı olanlarda ilacın

metabolizması azalabilirken, böbrek yetmezliği olan hastalarda lidokain ve MEGX

metabolitinin dağılımı ve eliminasyonu normal kalabilmektedir. Renal yetmezliği olan

hastalarda birkaç günlük intravenöz lidokain uygulamasını takiben ilacın glisinksilidid (GX)

metaboliti birikebilir.

Endikasyonları:

-İnfiltrasyon anestezisinde

-Boğaz,larinks,farinks vb. cerrahisinde topikal analjezi için

-Santral nöroaksiyal anestezide

-Periferik sinir bloklarında

-Korneal analjezi için

-Üretral analjezi için

Kontrendikasyonları: İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu, ağır sinoatriyal blok, ilacın

kendisine bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu ve klas-1 antiaritmik ilaçların kullanımı, lidokain

için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Lidokain kullanımına ilişkin sistemik yan etkiler

kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır (55).

17

NONSTEROİD ANTİENFLAMATUARLAR VE COX2İNHİBİTÖRLERİ

Basamak ilkesine göre analjezikler gruplar halinde en düşük etkiliden en yüksek etkiliye

göre sıralanmışlardır. Üç ana grupta toplanırlar. Bunlar non opioidler (nonsteroid

antiinflamatuar ilaçlar, antipiretikler), zayıf opioidler, (kodein, tramodol), kuvvetli

opioidler(morfin).

Non-opioidler, teorik olarak opioidlerden daha düşük güce sahip olmalarına karşın, ağrının

nedenine (somatik- visseral ağrıda) yönelik seçilip uygulandıklarında, ağrının oluş

mekanizmasını engelleyerek etki edebildikleri için pek çok ağrı sendromunda opioidlerden

daha iyi sonuç verebilirler veya opioidlerin etkinliklerini artırabilirler.

Nonsteroid Antienflamatuar İlaçlar (NSAİİ): Hepsinin analjezik özelliği bulunduğu

halde pek azının parenteral formu mevcut olduğundan nadiren ciddi akut ağrıların tedavisinde

kullanılmaktadır. NSAİ’ler, kemik ve yumuşak doku enflamasyonunun olduğu olgularda

başarı ile uygulanmaktadır. Postporetaif ağrının major komponenti olan visseral ağrının

giderilmesinde opioid ile kombinasyonları daha verimlidir. Tüm NSAİ'ler siklooksijenaz

yolunu inhibe ederek prostoglandin sentezini engellemektedir.

Non-steroid analjezikler, kimyasal yapıları, farmakolojik ve terapotik etkileri farklı,

heterojen bir gruptan oluşur. Ağrının kaynaklandığı periferik bölgelere etki ile analjezi

oluşturduklarından bu gruptaki ilaçlara periferik etkili analjezikler veya prototip aspirin

olduğundan aspirine benzer ilaçlar adı da verilir. Değişik derecelerde analjezik, antipiretik ve

antiinflamatuar etkilere sahip bu ajanlar opiodlerden farklı olarak bağımlılık ve tolerans

yapmazlar. Bu gruptaki ilaçlar ya tek başlarına veya diğer analjezik adjuvanlarla beraber veya

opioidler ile kombine edilerek kullanılırlar.

Nonsteroid analjezikler, analjezik ve antiinflamatuar etkilerini, siklooksijenaz enzim

inhibisyonu sonucu prostaglandin sentezini inhibe ederek oluştururlar.

Siklooksijenazların iki değişik gen kodu 1991’de keşfedildikten sonra bunların tüm

özellikleri ortaya çıkarılmıştır. (COX-1 ve COX-2). Her iki enzim için seçici inhibitörler

geliştirilmiştir. Bu enzimler, hücre membranından geçişi sağlayan hidrofobik oluk veya kanal

oluştururlar. Araşidonik asit veya bir inhibitör bu oluğa bağlanır. İlginç olarak COX-2 proteini

COX-1’den biraz daha geniş kanal oluşturur ve buraya COX-2’nin seçici inhibitörü bağlanır.

18

Antipiretik analjeziklerin antinosiseptif inflamasyon bölgesinde ve santral sinir sisteminde

prostaglandin yapımını inhibe etmelerinden kaynaklanır. Yıllarca antipiretik analjeziklerin

esas etki mekanizmasının inflamasyon bölgesinde prostaglandin inhibisyonu yapmasından

kaynaklandığına inanılmaktaydı. Prostaglandinler primer afferent C liflerini sensitize ve

“sessiz nosiseptörleri” aktive ederek primer hiperaljeziyi oluşturur. Bu olayda

prostaglandinlerin moleküler hedefi olarak tetrodotoksin dirençli Na+ kanalları

gösterilmektedir. Son zamanlarda, sekonder hiperaljezi ve allodiniye bağlı olarak gelişen

periferik inflamasyona yanıt olarak omurilik arka kökte prostaglandinlerin oluştuğu

bildirilmektedir. Moleküler mekanizma açık değildir; omurilikte glisinerjik inhibisyon ile

prostaglandinlerin etkileşimi olabilir.

ÇALIŞMAMIZDA KULLANILAN NSAİ İLAÇLAR

LORNOKSİKAM (KLORTENOKSİKAM)

Lornoksikamın farmokolojik açılımı: 6-kloro-4-hidroksi-2-metil-N-piridil-2H-tiyeno(2,3e)-

1,2- tiazine-3-karbaksamid-1,1-dioksiddir. Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik özellikleri

olan, oksikam sınıfının ,yeni nonsteroidal antienflamatuar ilacı lornoksikam’ın, oral ve

parenteral formülleri mevcuttur. Bilinen oksikamlardan farkı, eliminasyon yarı ömrünün

nispeten kısa olmasıdır (3 - 5 saat). Bu, ilacın tolerasyonu açısından avantaj yaratabilecek bir

özelliktir (56).

Fizikokimyasal özellikleri: Lornoksikam; sarı renkli kristalize bir maddedir, pKa sı 4.7

olan oktanol/fosfat çözeltisi içinde (pH:7.4) dağılım katsayısı 1.8 olarak saptanır.

Lornoksikam; fizyolojik pH’ta yüksek oranda iyonize olması ve düşük lipofilik özellikte

olması sebebiyle yağ dokusunda yüksek dağılım hacmi gösterir.

Lornoksikamın etki şekli: Siklooksijenaz-1 ve siklooksijenaz-2 izoenzimlerinin dengeli

biçimde geçici olarak baskılanması yoluyla inflamasyon mediatörleri olan prostaglandinlerin

sentezinin inhibisyonuna dayanır (57). Birinci derece klinik deneylerinden elde edilen veriler

lornoksikamın; jinekolojik veya ortopedik bir cerrahi müdahalenin ardından meydana gelen

postoperatif ağrının tedavisinde, opioid analjeziklerden morfin, petidin (meperidin) ve

tramadol kadar etkili olduğunu ve ağız cerrahisinin ardından ağrıların tedavisinde diğer NSAİ

'ler kadar etkili olduğunu ortaya koymaktadır. Lornoksikam ayrıca, osteoartrit, romatoid artrit,

ankilozan spondilit, akut siyatik ve bel ağrısı semptomlarının ortadan kaldırılmasında, diğer

19

NSAİ’ler kadar etkilidir. Lornoksikamın gözlenen en sık yan etki gastrointestinal

rahatsızlıklardır (58). Bugüne kadar elde edilen sınırlı klinik tecrübeler, diğer birçok

NSAİ'lerde olduğu gibi lornoksikamın, orta ve şiddetli ağrı tedavisi için opioid analjeziklere,

daha iyi tolere edilen bir alternatif olabileceğini ortaya koymaktadır.

Farmakodinamik Özellikleri : Diğer nonsteroid antienflamatuar ajanlarda olduğu gibi

lornoksikam siklooksijenaz inhibisyonu aracılığıyla prostaglandin (PG) sentezini baskılar.

Fakat 5-lipoksijenazı baskılamaz. Lornoksikamın, in vitro olarak, sıçan polimorfonükleer

lökositlerde, PGD2 formasyonunu inhibe etme açısından tenoksikamdan 100 kat daha

kuvvetli (moler bazda) olduğu ve invivo olarak farelerde, araşidonik asitle indometasin veya

piroksikamdan daha etkin olduğu bildirilmiştir. Lornoksikam hem hayvan hem de insan

modellerinde analjezik ve antienflamatuar etkinlik göstermiştir. İnsan diş çekimi modelinde

dozla ilişkili analjezi göstermiş ve fareler üzerinde asetilkolinle indüklenen ağrı testinde

tenoksikamdan, yaklaşık 10 kat daha fazla analjezik aktivite göstermiştir. Ayrıca, poliartirite

bağlı ayak şişkinliğini önlemede tenoksikamdan 10 kat daha etkilidir (59). Sağlıklı gönüllüler

üzerinde yapılan karşılaştırılmalı araştırmalarda, lornoksikam (16 mg/gün), naproksen(1000

mg/gün)’e göre, daha az gastroduodenal hasar yaptığı endoskopik açıdan doğrulanmıştır.

Lornoksikam (8 mg/gün), indometasin (100 mg/gün) ‘e göre daha az fekal kan kaybına yol

açma eğilimi göstermiştir. Lornoksikam; 2 hafta süreyle günde iki kez 4 mg dozunda

verildiğinde, serum pepsinojen 1 seviyelerini (gastrik mukozal durum indeksi) artırmamıştır

(56). Sağlıklı gönüllüler ve renal bozukluğu olan hastalar üzerinde yapılan araştırmalarda,

lornoksikam verildikten sonra herhangi bir nefrotoksisite kanıtına rastlanmamıştır (60).

Farmakokinetik Özellikleri: Lornoksikam oral yoldan alındıktan sonra tamamen emilir

(ortalama 0.33-0.75 saat içinde). Lornoksikam 4 mg dozunda alındığında, 2.5 saat içerisinde

270 μg/L pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Günde iki kez 2 ila 6 mg doz aralığında doza

bağımlı olarak etki gösterir. Lornoksikamın emilimi gıda varlığında gecikir ve %20 oranında

azalır. Sağlıklı gönüllülerde, ilaç eliminasyonun gecikmesi ile ilişkili plazma

konsantrasyonlarının oldukça yüksek seviyede seyretmesi, lornoksikam metabolizmasının

bazı bireylerde bozulabileceğini ortaya koymaktadır. Lornoksikam düşük dağılım hacmi ile

(0,2 L/kg), plazma proteinlerine (büyük oranda albumine-HSA) yüksek konsantrasyonlarda

bağlanır (%99). Sinoyal sıvı da dahil perivasküler interstisyel alanlara kolayca yayılır.

20

Lornoksikamın kısa yarılanma ömrüne bağlı olarak tekrarlanan dozlarında farmakokinetik

özelliklerinde belirgin bir değişiklik bildirilmemiştir. Lornoksikam karaciğerde, etkin

olmayan 5’-hidroksi-lornoksikam metabolitine dönüşür. Renal (%42) ve fekal (%51) yolla

elimine olur. Bireyler arasında önemli ölçüde çeşitlilik gösteren, nispeten kısa bir terminal

plazma eliminasyonu yarı ömrü (sağlıklı genç gönüllülerde ortalama 3 - 5 saat) vardır .

Lornoksikamın farmakokinetikleri ileri yaş veya renal bozukluk nedeni ile önemli ölçüde

değişmeyecekmiş gibi görünmektedir. Ancak hepatik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda

etkin olmayan metabolit birikmesi meydana gelmiştir. İlacın enterohepatik eliminasyonunun

artması, ciddi renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda renal eliminasyonun azalmasını

telafi edebilir.

Terapötik Potansiyel

Akut ağrı: Az sayıda plasebo kontrollü öncül araştırmalar ve diğer karşılaştırmalı klinik

araştırmalar, lornoksikamın ağız cerrahisi veya başka bir cerrahi müdahalenin ardından etkili

analjezi sağladığını göstermiştir. İntravenöz yoldan verilen lornoksikamın (8 mg), petidin (50

mg) kadar etkili olduğu ve jinekolojik veya ortopedik cerrahinin ardından intravenöz analjezi

sağlama konusunda en az tramadol 50 mg kadar etkili olduğu bildirilmiştir . Lornoksikam

ortopedik operasyonlarda hasta kontrollü analjezi için de morfin ile karşılaştırılabilen bir

ilaçtır.

Kronik Ağrı: Kısa süreli (3 aya kadar), randomize, çift-kör araştırmalarda, lornoksikamın

etkinliğinin günde iki kez 4 mg’dan günde iki kez 8 mg kadar değişen dozda oral yoldan

verilmesiyle, osteoartritte; diklofenakla, romatoid artiritte; diklofenak, naproksen veya

piroksikamla, ankilozan spondilitte; indometasinle ve bel ağrısında; diklofenak veya

naproksenle benzer olduğu tespit edilmiştir .

Tolerabilite ve İlaç Etkileşimleri: Lornoksikamın tolerabilite profili NSAİ karakterindedir

ve gastroinstestinal rahatsızlıklar (ağrı, dispepsi, mide bulantısı, kusma) en yaygın görülen

istenmeyen olaylardır. Bu etkiler NSAİ’lerin COX enzimini inhibe etmesi sonucunda hem

proinflamatuar hem de gastroprotektif yararı olan prostoglandinleri inhibe etmesi sonucunda

ortaya çıkmaktadır. Güvenlik çalışmalarında yapılan ölçümlerde 160 mg’a kadar

lornoksikamın tek dozunun ciddi toksisite yaratmadığı saptanmıştır.

Beklendiği gibi parenteral yoldan alınan lornoksikam postoperatif ağrısı olan hastalarda,

parenteral opioid analjeziklerden daha iyi tolere edilme eğilimi göstermiştir . Lornoksikamın

farmakokinetikleri birlikte alınan antasitler veya ranitidin tarafından belirgin olarak

değiştirilmez. Lornoksikam; simetidin, warfarin, sülfonilüre, lityum, furosemid ve

21

metotreksatla farmakokinetik ve/veya farmakodinamik etkileşimi diğer NSAİ’lerle aynıdır.

Lornoksikam, hepatik ilaç metabolize edici enzimleri etkilemeyerek, sağlıklı gönüllülerde

yapılan çalışmalarda, fenazon(antipirin) klirensini değiştirmemiştir. Nifedipin,

dietilstilbestarol, klotrimatazol, mikanozol, fenprokurmon ve akenokumarol lornoksikamın

karaciğerde 5-Hidroksilasyonunu inhibe ederek metabolitlerinin oluşmasını önlerler .Renal

fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve warfarin, oral sülfonilüre, loop veya tiyazid diüretiği

veya digoksin kullanan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Antikoagülanlar veya trombosit

agregasyonunu inhibe edici ilaçlar ile beraber kullanımda kanama süresinin uzamasına neden

olabilmektedir.

Kontrendikasyonları :Lornoksikam veya preparatın diğer bileşenlerinden birine karşı

alerjisi olanlarda, salisilat veya diğer NSAİ ‘lere karşı aşırı duyarlılığı olanlarda, aktif veya

yerleşik mide veya duedenum ülseri olanlarda, böbrek fonksiyonu orta veya ağır düzeyde

kısıtlı olanlarda, ağır karaciğer yetersizliği olan hastalarda ve ağır kalp yetmezliğine sahip

hastalarda kontrendikedir. Koagülasyon parametrelerinde bozukluğu olanlarda dikkatli

kullanılmalıdır.

Doz ve Kullanım Şekli: Klinik deneylerde kullanılan en yaygın lornoksikam dozları, bel

ağrısı ve ankilozan spondilit tedavisi için, günde iki veya üç kez 4 mg veya günde iki kez 8

mg’dır (oral ). Postoperatif ağrı yönetimi için 4 mg , 8 mg veya 16mg tek ve tekrar dozlarıdır.

Oral veya intravenöz yoldan kullanılır (61).

22

TENOKSİKAM

Uzun yarı ömürlü nonsteroid antiinflamatuar ilaçtır. Antiinflamatuar, analjezik, antipiretik

ve antiromatizmal etkilidir. Günde tek doz kullanılır. Prostaglandin sentezini inhibe eder.

Fagosit ve histamin salınımı dahil çeşitli lökosit fonksiyonlarını önler. İnflamasyon

bölgesindeki çeşitli oksijen radikallerini ortadan kaldırır. Etkisini kısa sürede gösterir.

Gastrotoksik etkisi düşüktür.

Parenteral veya oral uygulamalardan sonraki farmakokinetiği benzerdir. Biyoyararlığı

%100, yaklaşık %99 kan proteinlerine bağlanma oranı vardır. Düşük sistemik klirens ve

eliminasyon yarılanma süresine (70 saat) sahiptir. Uzun süreli kullanımlarda vücutta birikim

yapmaz. İlaç etkileşimi çok düşüktür.Yaşlılarda böbrek veya karaciğer yetmezliği olanlarda

doz ayarlaması gerekmez (62).

Endikasyonları:

- Romatoid artrit

- Osteoartrit

- Artroz

- Ankilozan spondilit

- Tendinit, bursit, omuz artriti, kalça periartriti, burkulma ve incinmeler gibi eklem dışı

hastalıklar

- Epikondilit, siyatalji, lumbago, akut gut ve travmatik olgular gibi iskelet ve kas sisteminin

ağrılı, enflamatuar ve dejeneratif hastalıklar

- Postoperatif Ağrı (62,63,64).

Kontrendikasyonlar:

Tenoksikama aşırı duyarlı hastalar ile mide, duodenum ülseri, gastrointestinal kanama ve

kronik gastrit öyküsü veren olgularda kullanılmamalıdır. İleri derecede böbrek ve karaciğer

yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Yan Etkileri:

Tenoksikam ile yapılan bir yıl gibi uzun süreli klinik çalışmalarda önerilen günlük dozu

alan hastaların ilacı iyi tolere ettiği saptanmıştır (65).

Gastrointestinal sistem: (%11.4) Mide yanması, mide ağrısı, bulantı, ishal ve kabızlık.

Santral sinir sistemi: (%2.6) Baş ağrısı, baş dönmesi .

23

Deri ve yumuşak doku: (% 2.5) Döküntü, kaşıntı, eritem ve ürtiker, fotodermatoz. Stevens-

Johnson sendromu, Lyell sendromu gibi deri lezyonları çok enderdir.

Üriner sistem: (%1-2), BUN ve serum kreatinin yükselmesi.

Karağer ve safra yolları: (%1-2) SGOT, SGPT, GGT ve bilirubin yükselmesi.

Hematopoetik sistem: Hemoglobin azalması ve granülositopeni.

Tedavi süresince psikiyatrik (%1.7) ve metabolik (%1) yan etkiler de izlenebilir.

İlaç Etkileşmeleri:

Tenoksikam terapötik dozlarda antasitler, simetidin, oral antidiabetikler ve oral

antikoagülanlar ile farmakokinetik bir etkileşme yapmaz. Probenesid, tenoksikamın

eliminasyon hızını artırır. Kardiyotonik ve antihipertansif ilaçlarla bir etkileşme söz konusu

olmamakla beraber, potasyum tutucu. diüretiklerle birlikte kullanılmamalıdır(65).

Çalışmamızda, 20 mg’lık parenteral formu kullanılmıştır.

24

MATERYAL VE METOD

Bu çalışma; 2008 mart - 2008 temmuz Dr. Lütfi Kırdar Kartal Egitim ve Araştırma

Hastanesi Ameliyathanesinde Ortopedi, ve Plastik Cerrahi Kliniklerince elektif olarak

ameliyatı planlanan, ASA I , yaşları 15-65 arasındaki toplam 45 hastada uygulandı.

Aşağıda belirtilmiş durumu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi:

1. 15 yaş altı ve 65 yaş üstü olanlar,

2. Periferik damar hastalığı olanlar,

3. Kontrol altında olmayan hipertansiyonu olanlar,

4. Orak hücreli anemisi olanlar,

5. Kardiovasküler ve nörolojik hastalığı olanlar,

6. Daha önce geçirilmiş tromboemboli hikayesi olanlar,

7. Gebeler,

8. Antikoagülan tedavi alanlar,

9. Kullanılacak ilaçlara karşı alerjisi olanlar,

10. Ameliyat edilecek ekstremitede lokal enfeksiyonu olanlar,

11. Ameliyat süresi 120 dakika üzerinde olanlar.

Bu çalışmaya dahil edilecek hastalar ameliyat öncesinde uygulanacak işlem hakkında

bilgilendirildi ve yazılı onamları alındı. Tüm hastalara ameliyat edilmeyen koldan 20 G branül

ile i.v. damar yolu açıldıktan sonra operasyon odasına alındı. EKG(AMS CAMS II

ANESTHESIA MONITOR), noninvaziv kan basıncı(AMS CAMS II ANESTHESIA

MONITOR) ve puls oksimetre(AMS CAMS II ANESTHESİA MONITOR ile

monitörizasyonları yapıldı. Opere edilecek üst ekstremitede 22 G branül ile el sırtından venöz

damar yolu açılarak tespit edildi.

Çalışmaya alınan 45 hasta rasgele olarak 3 eşit gruba ayrıldı.

Grup I’deki hastalara %2 lidokain HCL 3 mg / kg olacak şekilde hazırlandı.(%2 ‘lik

100 mg lidokain / 5 ml içeren ampul Aritmal %2 – Biosel ) %0.9 NaCl ile 40 ml’ye

tamamlandı.

Grup II’deki hastalara %2 lidokain 3 mg / kg’a ek olarak Tenoksikam 20 mg ( 20 mg

tenoksikam içeren liyofilize enjektabl 20 mg, 1 flakon + 1 eritici ampul Oksamen- Mustafa

Nevzat) eklendi ve %0.9 NaCl ile 40 ml’ye tamamlandı.

25

Grup III’deki hastalara %2 lidokain 3 mg / kg ’a ek olarak Lornoksikam 8 mg( 8 mg

lornoksikam içeren enjektabl 1 flakon + 2 mL’lik çözücü ampul Xefo – Abdi İbrahim )

eklendi ve %0.9 NaCl ile 40 ml’ye tamamlandı.

Operasyonun gerçekleştirileceği ekstremite 3 dakika boyunca baş seviyesinden yukarıda

tutulduktan sonra distalden başlanarak proksimale dogru ''Esmarch'' bandaj sarıldı. Pnömatik

turnike üst kol bölgesinden altına pamuk sarıldıktan sonra yerleştirildi. Proksimal turnike

sistolik arter basıncının değerinin 100 mmHg üzeri veya 150 mmHg olacak şekilde şişirildi.

''Esmarch'' bandajının çözülmesinden sonra radial nabız ve tırnak altı kapiller dolumlarının

olmadığı görüldü. Ardından hazırlanan solüsyon 90 saniyeden uzun sürede uygulandı. İlaç

uygulamasının bitiminde süre başlatıldı. Oluşan analjezi ve anestezi, sensorial ve motor blok

kontrol edildi. Sensorial blok gelişmesi ön kolda ve eldeki median, radial ve ulnar sinirlerin

innerve ettiği bölgelere 6 ayrı noktadan 15-20 saniyelik aralıklarla iğne batırılarak (pinprick

testi) değerlendirildi.

Cerrahi analjezinin ortaya çıkış süresi; turnike altında iken enjeksiyonun

sonlanmasından itibaren her 3 majör sinir dağılım bölgesinde iğne batma duyusunun

algılanmasının kaybolmasına kadar geçen süre olarak belirlendi ve bulunan değerler

kaydedildi.

Motor blok için ise komple motor blok mevcudiyeti var veya yok olarak kaydedildi.

Turnike süresi olarak turnikenin şişirilmesinden ameliyatın sonunda turnikenin

gevşetilmesine kadar olan süre dakika olarak belirlendi.

Operasyon süresi olarak ameliyatın baslangıç zamanı ve sonlanma zamanı kaydedildi.

Aradaki geçen süre dakika olarak belirlendi.

Çalışma boyunca turnike öncesi, ilaç uygulama sonrası, operasyon başlangıcı, ve

operasyonun 5., 10., 15., 20., 30., 45. ve 60. dakikalarında, turnike açıldıktan sonra 5., 15, 30,

45., 60., dakikalarda hemodinamik ölçümlerle eş zamanlı olarak, Görsel Analog Skala

(Visual Analogue Scale – VAS), Sözel Ağrı Skalası (Verbal Pain Scale - VPS) değerlendirildi.

Görsel Analog Skala (VAS): Bu yöntemde 10 cm’lik çizgi skala üzerinde 0 = hiç ağrı

olmaması, 10 = dayanılmaz şiddette ağrı olacak şekilde görsel olarak değerlendirildi.

Sözel Ağrı Skalası (VPS): Sözel olarak çeşitli sıfatlara rakamsal değerler verilerek 4

puanlık skala ile (1 = ağrı yok; 2 = hafif ağrı; 3 = orta şiddette ağrı; 4 = şiddetli ağrı)

değerlendirildi.

26

Turnike açılması: Enjeksiyondan sonraki 40 dakika içerisinde operasyon sonlanmış

olsada bu süreden önce turnike indirilmedi. Operasyon sonunda turnike, dönüşümlü indirme

ve şişirme periodları ile aralıklı olarak indirildi. Operasyon tamamlanmadan cerrah tarafından

kanama kontrolü istendiğinde 5 sn. süren bir turnike indirilmesi ile kanama kontrolü

yaptırıldı. Daha uzun süreli kanama kontrolü gereken hasta popülasyonu çalışma dışı

bırakıldı. Turnike ilk olarak indirildikten sonra 10 sn. beklendi ve sonra tekrar şişirildi ve 1

dakikalık sabit bir süre beklendikten sonra yeniden indirildi. Aynı süreler kullanılarak bu

işlem 3 kez tekrarlandıktan sonra turnike tekrar şişirilmemek üzere indirildi. Turnike

indirilmesinden sonraki veri toplama işlemine bu andan sonra başlandı.

Turnike indirilmesini takiben, sensoryal blok geri dönüşü iğne batmasının algılanmasının

başladığı süre olarak değerlendirildi. Postoperatif ağrı baslangıcı cerrahi bölgesinde yanma

hissinin tanımlanması olarak kabul edildi. Hastalar turnike açılmasını takiben 60 dakika

postoperatif derlenme odasında gözlendi. Turnikenin açılmasından sonraki 5., 15., 30., 45.,

60. dakikalarda ve bunun dışında hasta ne zaman ağrıdan sikayet ederse VAS, VPS ve kalp

hızı, kan basıncı ve SpO2 açısından değerlendirildi. VAS>4 değerine ulaşınca veya VPS "orta"

olunca analjezik uygulandı ve ilk analjezik verilme zamanı kaydedildi. İlk analjezik verilme

zamanı postoperatif analjezinin bittiğinin göstergesi kabul edildi ve hastaların çalışma

kriterleri açısından takibine son verildi.

Hastalar tüm operasyon süresince ve postoperatif 60 dakika boyunca istenmeyen yan

etkilerin belirtileri açısından izlendi. Veriler kaydedildi.

İstatistiksel Değerlendirme:

Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı.Verilerin

değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra

grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş tek yönlü varyans analizi, alt grup

karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, gruplar arası karşılaştırmalarda

tek yönlü varyans analizi testi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi,

nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05

düzeyinde değerlendirildi. Tablo 3, Tablo 4, Tablo 5 protokol numaraları, ad-soyad (baş

harfleriyle), yaş, cinsiyet, boy, ağırlık, tanı ve ASA özelliklerini içeren hastaların dökümünü

göstermektedir.

27

Tablo 3 . Grup I'deki Hastaların Dökümü

No Protokol İsim Yaş Cinsiyet Boy(cm) Ağırlık Tanı ASA1 27745977480 N.S 60 K 165 75 Dupuytren Kontraktürü I2 53635567516 E.A 44 K 157 77 Dupuytren Kontraktürü I3 43429065700 Z.D 56 E 175 82 Dupuytren Kontraktürü I4 18467721512 C.M 58 E 170 70 Tendon Kesisi I5 49621248590 Ş.B 30 K 155 65 Tendon Kesisi I6 26150029982 S.A 50 K 152 74 Karpal Tünel Sendromu I7 17797397572 B.D 25 E 183 80 Tendon Kesisi I8 64360369344 M.A 24 E 171 74 Tendon Kesisi I9 18929024724 T.A 36 E 179 73 Tendon Kesisi I10 57394598460 C.K 58 E 185 84 Dupuytren Kontraktürü I11 35695714932 A.K 30 E 177 65 Tendon Kesisi I12 18638167088 H.I 27 K 155 74 Kitle Eksizyonu I13 28847384756 H.Ç 48 E 165 77 Tendon Kesisi I14 15683047532 N.Ç 22 K 155 52 Elde Kontraktür I15 41092166830 İ.G 19 E 175 70 Tendon Kesisi I Tablo 4 . Grup II'deki Hastaların Dökümü

No Protokol İsim Yaş Cinsiyet Boy Ağırlık Tanı ASA1 23584519232 M.G 36 E 177 84 Tendon Kesisi I2 27064785346 A.A 38 E 165 60 Tendon Kesisi I3 54370069600 K.K 30 K 156 78 Karpal Tünel Sendromu I4 25544009166 H.E 56 K 164 74 Karpal Tünel Sendromu I5 27473265354 B.O 23 K 168 53 Kitle Eksizyonu I6 25534736140 İ.F 26 K 174 65 Tetik Parmak I7 18311047836 M.M 33 E 172 74 Tendon Kesisi I8 45925006034 İ.V 40 K 170 82 Tendon Kesisi I9 54355093576 A.G 31 K 165 67 Kitle Eksizyonu I10 15986932542 S.Y 22 K 155 49 Tendon Kesisi I11 50296202436 İ.G 31 E 175 83 Tendon Kesisi I12 42256493960 N.Y 56 E 176 68 Kitle Eksizyonu I13 20015708586 H.G 38 K 167 72 Tetik Parmak I14 40936608062 O.T 55 K 174 82 Kitle Eksizyonu I15 49816676580 Ş.D 38 E 177 86 Tendon Kesisi I

Tablo 5 . Grup III'deki Hastaların Dökümü

No Protokol İsim Yaş Cinsiyet Boy Ağırlık Tanı ASA1 19114273200 N.K 26 E 173 70 Tetik Parmak I2 49816676580 Ş.D 38 K 165 55 Tendon Kesisi I3 53941680220 K.T 52 E 177 76 Kitle Eksizyonu I4 23096067142 N.A 36 E 170 75 Tendon Kesisi I5 15836250178 A.C 53 E 177 83 Tendon Kesisi I6 21884573794 M.G 48 E 155 65 Dupuytren Kontraktürü I7 49102168966 G.G 33 K 156 65 Karpal Tünel Sendromu I8 36349675654 S.D 50 K 164 67 Karpal Tünel Sendromu I9 16298793432 Z.C 43 E 155 74 Karpal Tünel Sendromu I10 52162065816 V.K 51 E 176 84 Dupuytren Kontraktürü I11 34891384246 S.K 52 K 165 76 Dupuytren Kontraktürü I12 30043705068 O.S 37 E 176 74 Tendon Kesisi I13 40969225120 S.Y 63 K 156 64 Karpal Tünel Sendromu I14 10300631194 T.E 39 E 165 59 Tendon Kesisi I15 21295975538 K.A 45 E 179 76 Dupuytren Kontraktürü

29

BULGULAR

DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER

RİVA uygulanan 45 hastaya ait demografik özellikler tablo 6 'da gösterilmiş olup,gruplar

arasında demografik özellikler açısından istatiksel bir fark bulunamamıştır.

Grup I, Grup II ve Grup III 'ün tablo 6'da gösterildiği gibi yaş, boy , kilo ortalamaları

arasında fark bulunamamıştır(p>0,05). Her üç grup arasında cinsiyet dağılımları arasında

istatiksel olarak anlamlı fark bulunamamaıştır( p>0,05).

Tablo 6. Grup I, II ve III hastaların Demografik Özellikleri (Ort. ± SS)

Lidokain Grub I

Lidokain+Tenoksikam

Grub II

Lidokain+Lornoksikam

Grub III F pYaş 37,6±12,98 37,8±13,36 33,8±10,5 0,50 0,610

CinsiyetErkek 9 (%60) 6 (%40) 10 (%66,7)Kadın 6 (%40) 9 (%60) 5 (%33,3) χ²:2,34 0,310

Boy 166,67±10,21 161,87±6,83 164,8±9,5 1,73 0,162Kilo 75,87±5,69 71,27±10,52 77,73±11,42 1,82 0,174

GRUPLARIN MOTOR BLOK, SENSORİYAL BLOK, TURNİKE SÜRESİ VE OPERASYON SÜRESİ

Gruplar arasında motor blok, sensoriyal blok, turnike süresi ve operasyon süresi açısından

yapılan istatiksel karşılaştırmalar Tablo 6, Tablo 7, Şekil 2, Şekil 3, Şekil 4 'te gösterilmiştir

Grup I, Grup II ve Grup III arasında motor blok varlığı açısından istatiksel farklılık

gözlenmiştir(p=0,0001).Grup I'in motor blok başlama süresi Lidokain+Tenoksikam,

Lidokain+Lornoksikam gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş

(p=0,0001), Lidokain+Tenoksikam ve Lidokain+Lornoksikam gruplarının motor blok

başlama süreleri arasında istatiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,653)(Tablo 6, Tablo 7. Şekil

2 ).

Grup I, Grup II ve Grup III arasında sensoriyal blok ortalamaları arasında istatistiksel

farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Grup I'in sensoriyal blok süresi , Grup II ve Grup III 'ten

istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,0001), Grup II'nin sensoriyal blok

süresi Grup III'ten istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,003)(Tablo 6,

Tablo 7, Şekil 3).

30

Grup I, Grup II ve Grup III arasında turnike süresi ortalamaları arasında istatistiksel

farklılık gözlenmemiştir (p=0,161)(Tablo 6,Tablo 7, Şekil 4).

Grup I, Grup II ve Grup III arasında operasyon süresi ortalamaları arasında istatistiksel

farklılık gözlenmemiştir (p=0,147)(Tablo 6, Tablo 7,Şekil 4).

Tablo 6 . Newman Kuels Karşılaştırma Testine göre Grup I, Grup II ve Grup III hastaların

motor blok, sensoriyal blok, turnike süresi ve operasyon süresi (Ort. dakika ± SS)

Newman Kuels Karşılaştırma Testi

Lidokain GrupI

Lidokain+Tenoksikam

GrupII


GrupIII F pMotor Blok Başlama Süresi 5,73±1,09 2,6±1,59 3±0,93 28,39 0,0001Sensoriyal Blok Süresi 45,13±5,3 71±4,46 78,2±7,02 139,86 0,0001Turnike Süresi 40±0 42±5,61 40±0 1,91 0,161Operasyon Süresi 25,8±3,53 25,67±9,16 27,87±6,07 1,62 0,147

Tablo 7.Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre Grup I, Grup II ve Grup III hastaların motor

blok, sensoriyal blok, turnike süresi ve operasyon süresi

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi MBBS SBL Grup I / L+T Grup II 0,0001 0,0001L Grup I / Grup III 0,0001 0,0001L+T Grup II / L+L Grup III 0,653 0,003

Şekil 2.Gruplardaki hastaların motor blok sürelerinin ortalama değerleri

31

Şekil 3. Gruplardaki hastaların sensoriyal blok sürelerinin ortalama değerleri

Şekil 4. Gruplardaki hastaların turnike süreleri ve operasyon sürelerinin ortalama değerleri

32

KALP ATIM HIZI (KAH)

Lidokain (Grup I), Lidokain+Tenoksikam (Grup II), Lidokain+Lornoksikam (Grup III)

gruplarının Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op

10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika, KAH ortalamaları arasında istatistiksel farklılık

gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo 8, Tablo 9, Şekil 5).

Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının TA 30.Dakika, TA

45.Dakika, TA 60. Dakika KAH ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir

(p<0,05).

Lidokain Grubunun 30.Dk KAH ortalamaları Lidokain+Tenoksikam ve

Lidokain+Lornoksikam gruplarının KAH ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuş.(p=0,008, p=0,009), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık

gözlenmemiştir (p>0,05).

Lidokain Grubunun 45.Dk KAH ortalamaları Lidokain+Lornoksikam gruplarının KAH

ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,001), diğer

gruplar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

Lidokain+Lornoksikam Grubunun 60.Dk KAH ortalamaları Lidokain+Tenoksikam ve

Lidokain gruplarının KAH ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

bulunmuş (p=0,0001, p=0,001), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir

(p>0,05).

Her grup kendi içinde değerlendirildiğinde Lidokain grubunun Turnike Öncesi, İlaç

Uygulama Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika, Op

20. Dakika, Op 30. Dakika, Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA

45.Dakika, TA 60. Dakika KAH ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim

gözlenmiştir (p=0,0001). Lidokain+Tenoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç Uygulama

Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika,

Op 30. Dakika, Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA

60. Dakika KAH ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir

(p=0,0001). Lidokain+Lornoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası,

Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika, Op 30.

Dakika, Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60.

Dakika KAH ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir

(p=0,0001).

33

Tablo 8.Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre Grupların KAH ( Ort. atım/dakika

± SS. )

Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma TestiKalp Atım Hızı(KAH)

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam

Grup II


Grup III F pTurnike Öncesi 80,73±5,06 80,8±9,19 76,13±4,69 2,44 0,101İlaç Uygulama Sonrası 79,4±3,76 79,67±6,22 75,53±4,39 2,34 0,095Operasyon Başlangıç 78,2±4,97 76,67±6,88 75,13±3,89 1,21 0,308Op. 5.Dakika 75,67±3,99 73,13±6,09 74,07±3,11 1,18 0,318Op 10. Dakika 74,2±3,53 71,87±6,09 72,73±3,39 1,03 0,368Op 15. Dakika 72,67±3,33 69,73±6,8 73,07±5,02 1,81 0,177Op 20. Dakika 73,87±3,93 70,27±4,82 72,73±5,23 2,31 0,112Op 30. Dakika 77,6±4,78 71,15±4,3 75,44±3,09 5,78 0,009Turnike Açma 5. Dakika 76,87±4,07 72,47±5,25 74,07±4,1 3,67 0,034Tur. 15.Dakika 79,2±4,51 74,47±6,33 75,87±4,45 3,31 0,046Tur. 30.Dakika 83,53±5,68 75,87±8,45 75,93±5,46 6,55 0,003Tur 45.Dakika 86±5,92 82,93±6,46 78,27±4,01 7,35 0,002Tur. 60. Dakika 90±4,77 88,13±5,36 81,67±3,66 13,28 0,0001F 15,14 28,8 6,80p 0,0001 0,0001 0,0001

Tablo 9.Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre Grupların Kalp Atım Hızı değerleri

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi Op 30dk TA 5Dk TA 15Dk TA 30Dk TA 45Dk TA 60DkL Grup I /L+T Grup II 0,015 0,028 0,042 0,008 0,297 0,519L Grup I /L+L Grup II 0,609 0,216 0,194 0,009 0,001 0,0001L+T Grup II / L+L Grup III 0,054 0,598 0,741 0,999 0,067 0,001

KAH Ortalama Değerleri

40

50

60

70

80

90

100

110

Tur.Ön. İU

S

Op.Baş

.

Op. 5.D

k

Op 10.

Dk

Op 15.

Dk

Op 20.

Dk

Op 30.

Dk

TA 5.Dk

TA 15.D

k

TA 30.D

k

TA 45.D

k

TA 60. D

k

Atım

/Dak

ika

L Gr.L+T GrL+L Gr

Şekil 5.Grupların Ortalama Kalp Atım Hızı değerleri 34

GRUPLARIN SİSTOLİK ARTER BASINÇ(SAB) DEĞERLERİ

Lidokain (Grup I), Lidokain+Tenoksikam (Grup II), Lidokain+Lornoksikam (Grup III)

gruplarının Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op

10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika, TA 30.Dakika, SAB ortalamaları arasında

istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).Lidokain, Lidokain+Tenoksikam,

Lidokain+Lornoksikam gruplarının TA 45.Dakika, TA 60. Dakika SAB ortalamaları arasında

istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p<0,05)(Tablo 10, Tablo 11, Şekil 6).

Lidokain+Lornoksikam Grubunun 45. ve 60.Dk SAB ortalamaları Lidokain+Tenoksikam

ve Lidokain gruplarının SAB ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

bulunmuş (p=0,017, p=0,007, p=0,0001), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık


Her gup kendi içinde değerlendirildiğinde Lidokain grubunun Turnike Öncesi, İlaç



45.Dakika, TA 60. Dakika SAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim

gözlenmiştir (p=0,0001)(Tablo 11). Lidokain+Tenoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç




gözlenmiştir (p=0,0001)(Tablo 11). Lidokain+Lornoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç




gözlenmiştir (p=0,0001)(Tablo 11).

35

Tablo 10. Grupların Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre

SAB (Ort. mmHg ± SS)

Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma TestiSistolik Arter Basıncı(SAB)

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam

Grup II


Grup III F pTurnike Öncesi 116,13±7,07 118,13±5,16 115,27±5,64 0,89 0,416İlaç Uygulama Sonrası 115,73±4,65 116,33±6,91 116,27±4,68 0,05 0,948Operasyon Başlangıç 113,53±8,59 115,93±5,91 116,73±5,64 0,89 0,419Op. 5.Dakika 114,4±4,14 114,07±8,4 115±4,81 0,09 0,913Op 10. Dakika 112,73±6,18 116,27±4,56 116,6±6,27 2,10 0,135Op 15. Dakika 110,47±6,5 112,93±8,47 115,8±5,27 2,26 0,117Op 20. Dakika 114,13±4,72 116,6±7,22 114,93±5,57 0,68 0,514Op 30. Dakika 121,6±4,34 114,31±5,09 114,67±5,45 4,01 0,031Turnike Açma 5. Dakika 116,13±7,45 115,73±6,54 115,87±3,16 0,02 0,983TA 15.Dakika 121,4±5,54 116,93±4,53 119,13±5,68 2,69 0,08TA 30.Dakika 122,2±6,06 121,73±4,42 123,47±6,74 0,36 0,702TA 45.Dakika 125,8±3,91 126,27±3,79 121,8±3,73 6,23 0,004TA 60. Dakika 127,4±4,01 129,33±3,64 120,67±4,94 17,33 0,0001F 6,57 12,38 3,02p 0,0001 0,0001 0,001

Tablo 11.Grupların Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre farklılık gösteren Sistolik Arter

Basıncı(SAB) değerleri

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi TA 45Dk TA 60DkLidokain Grup I /L+T Grup II 0,94 0,43Lidokain Grup I /L+L Grup II 0,017 0,0001LT Grup II / L+L Grup III 0,007 0,0001

36

SAB Ortalama Değerleri

100

105

110

115

120

125

130

135

Tur.Ön. İUS Op.Baş. Op.5.Dk

Op 10.Dk

Op 15.Dk

Op 20.Dk

Op 30.Dk

TA 5.Dk TA15.Dk

TA30.Dk

TA45.Dk

TA 60.Dk

mm

/Hg

L Gr.L+T GrL+L Gr

Şekil 6 .Gruplardaki hastaların Ortalama Sistolik Arter Basınçlarının değerleri

GRUPLARIN DİASTOLİK ARTER BASINÇ DEĞERLERİ

Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının Turnike Öncesi, İlaç


20. Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, SAB ortalamaları arasında istatistiksel farklılık

gözlenmemiştir (p>0,05).(Tablo 12, Tablo 13, Şekil 7)

Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının Op 15. Dakika, TA

60. Dakika DAB ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p<0,05).

Lidokain+Lornoksikam Grubunun 45. ve 60.Dk SAB ortalamaları Lidokain+Tenoksikam

ve Lidokain gruplarının DAB ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük

bulunmuş (p=0,017, p=0,007, p=0,0001), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık


Her grup kendi içinde karşılaştırıldığında Lidokain grubunun Turnike Öncesi, İlaç



45.Dakika, TA 60. Dakika DAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim

gözlenmemiştir (p=0,112)(Tablo 13). Lidokain+Tenoksikam grubunun Turnike Öncesi,

37

İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika,

Op 20. Dakika, Op 30. Dakika, Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA


gözlenmiştir (p=0,0001)(Tablo 13). Lidokain+Lornoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç





Tablo 12. Grupların Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma Testine göre DAB (Ort. mmHg ±

SS)

Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma TestiDiastolik Arter Basıncı(DAB)

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam

Grup II


Grup III F pTurnike Öncesi 70,87±4,03 74,33±10,67 68,13±5,22 2,76 0,075İlaç Uygulama Sonrası 68,73±6,77 69,67±9,69 72,07±6,27 0,74 0,482Operasyon Başlangıç 67,4±8,45 71±8,28 73,33±6,38 2,23 0,121Op. 5.Dakika 68,67±5,42 67,4±8,46 69,87±5,14 0,54 0,588Op 10. Dakika 65±7,19 68,53±10,37 70,33±6,83 1,61 0,212Op 15. Dakika 66,2±8,97 64,87±7,66 70,4±3,6 2,46 0,097Op 20. Dakika 68,33±6,14 63,47±7,4 68,13±5,07 2,89 0,067Op 30. Dakika 72±7,58 64,08±7,71 69,11±6,6 2,55 0,099Turnike Açma 5. Dakika 71,33±4,3 67,13±9,18 70,73±6,4 1,62 0,211TA 15.Dakika 74,33±4,95 69±6 74,93±5,84 5,08 0,011TA 30.Dakika 74,73±5,82 73,27±5,33 75,07±6,42 0,40 0,674TA 45.Dakika 75,27±6,25 74,2±5,25 75,27±5,23 0,18 0,835TA 60. Dakika 76,47±5,51 76±4,05 71,47±4,42 5,17 0,01F 1,64 5,88 3,62p 0,112 0,0001 0,0001

Tablo 13. Grupların Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre farklılık gösteren Diastolik Arter

Basıncı(DAB) değerleri

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi TA 15Dk TA 60DkLidokain Grup I /L+T Grup II 0,033 0,96Lidokain Grup I /L+L Grup II 0,954 0,016LT Grup II / L+L Grup III 0,016 0,031

38

DAB Ortalama Değerleri

40

50

60

70

80

90

100

Tur.Ön. İUS Op.Baş. Op. 5.Dk Op 10.Dk

Op 15.Dk

Op 20.Dk

Op 30.Dk

TA 5.Dk TA15.Dk

TA30.Dk

TA45.Dk

TA 60.Dk

mm

/Hg

L Gr.L+T GrL+L Gr

Şekil 7.Gruplardaki hastaların Ortalama Diastolik Arter Basıncı (DAB) değerleri

GRUPLARIN ORTALAMA ARTER BASINÇ DEĞERLERİ (OAB)



20. Dakika, , TA 45.Dakika, OAB ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir

(p>0,05)(Tablo 14, Tablo 15, Şekil 8)

Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının Op 30. Dakika, TA

15.Dakika TA 60. Dakika OAB ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir

(p<0,05). Lidokain Grubunun Op 30.Dk OAB ortalamaları Lidokain+Tenoksikam ve

Lidokain+Lornoksikam grubunun OAB ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede

yüksek bulunmuş (p=0,015, p=0,049), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık

gözlenmemiştir (p>0,05). Lidokain+Tenoksikam Grubunun TA 15.Dk OAB ortalamaları

Lidokain ve Lidokain+Lornoksikam gruplarının OAB ortalamalarından istatistiksel olarak

anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,002, p=0,001), diğer gruplar arasında istatistiksel

farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Lidokain Grubunun TA 60.Dk OAB ortalamaları

Lidokain+Lornoksikam grubunun OAB ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede

yüksek bulunmuş (p=0,031), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir

(p>0,05).

39

Her grup kendi içinde değerlendirildiğinde Lidokain grubunun Turnike Öncesi, İlaç



45.Dakika, TA 60. Dakika OAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim

gözlenmiştir (p=0,0001)(Tablo 15). Lidokain+Tenoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç




gözlenmiştir (p=0,0001)(Tablo 15). Lidokain+Lornoksikam grubunun Turnike Öncesi,

İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika,

Op 20. Dakika, Op 30. Dakika, Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA



Tablo 14. Grupların Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma Testine göre OAB (Ort. mmHg ±

SS)

Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma TestiOrtalama Arter Basıncı(OAB)

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam

Grup II


Grup III F pTurnike Öncesi 77,67±5,63 80,47±8,33 76,67±5,7 1,3 0,281İlaç Uygulama Sonrası 77,33±5,3 80,13±8,95 80,87±6,3 1,06 0,356Operasyon Başlangıç 77,4±7,95 78,27±8,51 80,67±7 0,70 0,503Op. 5.Dakika 76,4±5,82 74,4±9,57 78±6,89 0,85 0,436Op 10. Dakika 76,6±8,36 73,27±8,23 78,4±7,32 1,60 0,215Op 15. Dakika 74,13±8,43 73±8,52 76,53±6,27 0,80 0,456Op 20. Dakika 77,07±5,44 73±7,89 74,4±5,24 1,61 0,212Op 30. Dakika 82±4,47 71,62±7,25 72,89±6,17 4,78 0,018Turnike Açma 5. Dakika 79,2±3,53 74,6±8,29 77,87±5,72 2,21 0,122TA 15.Dakika 82,33±3,79 75,6±5,74 82,47±5,28 9,23 0,0001TA 30.Dakika 84,27±5,89 79,73±6,02 82,67±7,72 1,83 0,174TA 45.Dakika 86±5,17 84,27±5,47 83,27±5,09 1,04 0,362TA 60. Dakika 88,27±5,75 86,73±5,65 83,2±4,26 3,65 0,034F 5,43 9,05 4,14p 0,0001 0,0001 0,0001

40

Tablo 15.Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre farklılık gösteren Ortalama Arter Basıncı

Değerleri

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi Op 30Dk TA 15Dk TA 60DkLidokain Grup I /L+T Grup II 0,015 0,002 0,707Lidokain Grup I /L+L Grup II 0,049 0,997 0,031LT Grup II / L+L Grup III 0,894 0,001 0,170

OAB Ortalama Değerleri

40

50

60

70

80

90

100

Tur.Ön. İUS Op.Baş. Op.5.Dk

Op 10.Dk

Op 15.Dk

Op 20.Dk

Op 30.Dk

TA 5.Dk TA15.Dk

TA30.Dk

TA45.Dk

TA 60.Dk

mm

/Hg

L Gr.L+T GrL+L Gr

Şekil 8. Gruplardaki hastaların Ortalama Ortalama Arter Basıncı Değerleri

PERİFERİK OKSİJEN SATURASYONU(SpO2)




45.Dakika, TA 60. Dakika SPO2 ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir

(p>0,05)(Tablo 16, Şekil 9).

Lidokain grubunun Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op.

5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika, Op 30. Dakika, Turnike Açma 5.

Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika SPO2 ortalamaları

arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmemiştir (p=0,797).

41

Lidokain+Tenoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon

Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika, Op 30. Dakika,

Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika SPO2

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmemiştir (p=0,197).

Lidokain+Lornoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon


Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika SPO2

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmemiştir (p=0,180).


SPO2 (Ort. % ± SS)

Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma TestiPeriferik Oksijen Saturasyonu(SPO2)

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam

Grup II


Grup III F pTurnike Öncesi 98,67±0,82 98,53±1,06 98,13±0,83 1,40 0,259İlaç Uygulama Sonrası 98,8±0,78 98,27±0,96 98,53±0,64 1,66 0,203Operasyon Başlangıç 98,67±0,9 98,33±0,98 98,87±0,52 1,61 0,212Op. 5.Dakika 98,73±0,88 98,13±0,99 98,33±0,72 1,84 0,172Op 10. Dakika 98,73±0,96 98,6±0,91 98,73±0,88 0,11 0,9Op 15. Dakika 98,6±0,99 98,27±0,96 98,47±0,64 0,55 0,581Op 20. Dakika 98,8±0,68 98,4±1,06 98,4±0,74 1,14 0,331Op 30. Dakika 98,6±1,52 98,46±0,88 98,11±0,93 0,46 0,635Turnike Açma 5. Dakika 98,67±0,62 98,14±1,03 98,6±0,74 1,79 0,179TA 15.Dakika 98,73±0,7 98,43±0,94 98,4±0,63 0,87 0,427TA 30.Dakika 98,8±0,86 98,43±1,16 98,6±0,51 0,65 0,525TA 45.Dakika 98,73±0,8 98,29±1,14 98,33±0,9 0,99 0,382TA 60. Dakika 98,53±0,64 98,43±1,09 98,6±0,51 0,18 0,837F 0,64 1,35 1,39p 0,797 0,197 0,180

42

Şekil 9.Grupların Ortalama Periferik Oksijen Saturasyonu(SPO2) Değerleri

GRUPLARIN VAS DEĞERLERİ

Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının İlaç Uygulama

Sonrası, TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VAS ortalamaları

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p<0,05). Lidokain Grubunun İlaç Uygulama


Lidokain+Tenoksikam ve Lidokain+Lornoksikam gruplarının VAS ortalamalarından

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001), diğer gruplar arasında

istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo 17,Tablo 18, Şekil 10).




sonrası, TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VAS ortalamaları

Lidokain+Tenoksikam ve Lidokain+Lornoksikam gruplarının VAS ortalamalarından

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001), diğer gruplar arasında

istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).Operasyon başlangıcı 5.,15.,20.,30. dakika,TA

5.dakika ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur(p=0,025

p=0,003).

43



Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VAS

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001).


VAS (Ort ± SS)

Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma TestiVAS

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam

Grup II


Grup III F pTurnike Öncesi 2,13±0,83 2,07±0,59 1,73±0,59 1,48 0,240İlaç Uygulama Sonrası 1±0 0±0 0,07±0,26 211 0,0001Operasyon Başlangıç 0±0 0±0 0±0 . .Op. 5.Dakika 0±0 0±0 0±0 . .Op 10. Dakika 0±0 0±0 0±0 . .Op 15. Dakika 0±0 0±0 0±0 . .Op 20. Dakika 0±0 0±0 0±0 . .Op 30. Dakika 0±0 0±0 0±0 . .Turnike Açma 5. Dakika 0±0 0±0 0±0 . .TA 15.Dakika 0,93±0,7 0±0 0±0 26,39 0,0001TA 30.Dakika 2,33±0,82 0,27±0,46 0,07±0,26 75,16 0,0001TA 45.Dakika 3±0,38 0,73±0,59 0,73±0,59 90,92 0,0001TA 60. Dakika 3,07±0,26 1,33±0,49 1,2±0,41 102,48 0,0001F 75,18 72,62 42,59p 0,0001 0,0001 0,0001

Tablo 18.Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre farklılık gösteren VAS Değerleri

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi İUS TA 15Dk TA 30Dk TA 45Dk TA 60DkLidokain Grup I/L+T Grup II 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001Lidokain Grup I /L+L Grup II 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001LT Grup II / L+L Grup III 0,445 0,999 0,595 0,999 0,633

44

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Tur.Ön. İUS Op.Baş. Op. 5.Dk Op 10. Dk Op 15. Dk Op 20. Dk Op 30. Dk TA 5.Dk TA 15.Dk TA 30.Dk TA 45.Dk TA 60. Dk

VAS Ortalama DeğerleriL Gr.L+T GrL+L Gr

Şekil 10.Gruplardaki hastaların Ortalama VAS Değerleri

GRUPLARIN VPS DEĞERLERİ

Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının Turnike Öncesi,

Operasyon Başlangıç, Op. 5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika, Op 30.

Dakika, Turnike Açma 5. Dakika , TA 60. Dakika VPS ortalamaları arasında istatistiksel

farklılık gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo 19, Tablo 20, Şekil 11, Şekil 12).


Sonrası, TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VPS ortalamaları


Sonrası, TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika VPS ortalamaları Lidokain+Tenoksikam

ve Lidokain+Lornoksikam gruplarının VPS ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001, p=0,042, p=0,015), diğer gruplar arasında istatistiksel

farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

Lidokain grubunun Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon Başlangıç, Op.

5.Dakika, Op 10. Dakika, Op 15. Dakika, Op 20. Dakika, Op 30. Dakika, Turnike Açma 5.

Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VPS ortalamaları

arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001)

45



Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VPS


Lidokain+Lornoksikam grubunun Turnike Öncesi, İlaç Uygulama Sonrası, Operasyon


Turnike Açma 5. Dakika , TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VPS


Tablo 19. Grupların Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre VPS (Ort. ± SS)

Newman Kuels Çoklu Karşılaştırma TestiVPS

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam

Grup II


Grup III F pTurnike Öncesi 1,93±0,26 1,8±0,41 1,8±0,41 0,65 0,527İlaç Uygulama Sonrası 1,93±0,26 1±0 1,07±0,26 91,5 0,0001Operasyon Başlangıç 0,93±0,26 1±0 1±0 0,999 0,376Op. 5.Dakika 0,93±0,26 1±0 1±0 0,999 0,376Op 10. Dakika 0,93±0,26 1±0 1±0 0,999 0,376Op 15. Dakika 0,93±0,26 1±0 1±0 0,999 0,376Op 20. Dakika 0,93±0,26 1±0 1±0 0,999 0,376Op 30. Dakika 1±0 1±0 1±0 . .Turnike Açma 5. Dakika 1±0 1±0 1±0 . .TA 15.Dakika 1,73±0,46 1±0 1±0 38,5 0,0001TA 30.Dakika 1,93±0,26 1,33±0,49 1,07±0,26 23,87 0,0001TA 45.Dakika 2,13±0,35 1,73±0,46 1,67±0,49 5,02 0,011TA 60. Dakika 2,13±0,35 2±0 2±0 2,15 0,129F 55,09 38,88 42,35p 0,0001 0,0001 0,0001

Tablo 20.Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi'ne göre farklılık gösteren VPS Değerleri

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi İUS TA 15Dk TA 30Dk TA 45DkLidokain Grup I /L+T Grup II 0,0001 0,0001 0,0001 0,042Lidokain Grup I /L+L Grup II 0,0001 0,0001 0,0001 0,015LT Grup II / L+L Grup III 0,664 0,999 0,107 0,908

46

0

0,5

1

1,5

2

2,5


Op 15.Dk

Op 20.Dk

Op 30.Dk

TA 5.Dk TA 15.Dk TA 30.Dk TA 45.Dk TA 60.Dk

VPS Ortalama DeğerleriL Gr.L+T GrL+L Gr

Şekil 11.Gruplardaki hastaların Ortalama VPS Değerleri

VPS Ortalama Değerleri

0

0,5

1

1,5

2

2,5


Op 15.Dk

Op 20.Dk

Op 30.Dk

TA 5.Dk TA15.Dk

TA30.Dk

TA45.Dk

TA 60.Dk

L Gr.

L+T Gr

L+L Gr

Şekil 12.Gruplardaki hastaların Ortalama VPS Değerleri

47

İLK ANALJEZİK İHTİYAÇ SÜRESİ

Her üç grubun operasyon bitiminden ve turnike açılmasından itibaren illk analjezik

ihtiyaç zamanları aşağıdaki tablo 21'de karşılaştırılmştır.

Tablo 21. Grupların İlk Analjezik İhtiyaç Süreleri Ort. saat ± SS)

Lidokain Grup I

Lidokain+Tenoksikam Grup II

Lidokain+Lornoksikam Grup III

p

İlk analjezik ihtiyaç süresi / saat

2.51 ± 1,09 5,00 ± 1.73 4,71 ± 1,91 0,001*

p<0.01 ileri düzeyde anlamlı*

Grup I' deki olguların ilk analjezik ihtiyaç duyma süreleri Grup II ve Grup III 'e göre

istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). Yani sadece lidokain kullanılan

hasta grubunda, lidokaine lornoksikam eklenmiş ve lidokaine tenoksikam eklenmiş hasta

grubundan daha erken dönemde ek analjeziklere ihtiyaç duyulmuştur. Bu sonuçlar, RİVA'da

lokal anesteziklere NSAİİ eklemenin analjezi kalitesini artırdığını göstermiştir.

KOMPLİKASYONLAR

Yaptığımız çalışmada her üç grupta da anlamlı ve kayda değer komplikasyona

rastlanılmadı.

48

TARTIŞMA RİVA, ameliyat sonrası komplikasyonlarının az olması, derlenmenin hızlı olması,

maliyetinin düşük olması, kolay uygulanabilmesi nedeniyle, bir saat ya da daha kısa süren el,

el bileği ve ön kol operasyonlarında tercih edilen bir yöntemdir (21).

Turnikenin yanlışlıkla açılması, intraoperatif dönemde olan sızıntılar, operasyonun erken

bitmesine bağlı turnikenin erken açılması halinde lokal anesteziklere ait yan etkiler

görülebilmektedir (6).

Lokal anesteziğin ekstremiteye iskemik kaf kullanarak i.v. uygulanması; basit hızlı ve

etkili bir uygulamadır ve düşük teknik başarısızlık insidansına ve yüksek derecede

güvenilirliğe sahiptir (3). Bier’in tekniği ilk kez tanıtması, Holmes’in metodu modifiye

etmesinden bugüne kadar tekniği geliştirmede sadece iki önemli değişiklik yapılmıştır:

1) Hoyle (1934) tarafından çift kaflı turnikenin kullanılması (66).

2) Uzamış ekstremite cerrahisinde sürekli RİVA kullanımının Brown tarafından 1966’da

tariflenmesi (67). Bundan sonra yapılan çalışmalar güvenliği arttırmak ve daha uzun süreli

postoperatif analjezi sağlamaya yöneliktir (68).

RİVA ile ilgili mevcut az sayıdaki tartışmalardan biri, tekniği uygularken kullanılacak en

uygun ilaç seçimini içermektedir. Bu bağlamda, lidokain en çok kullanılan lokal anesteziktir.

Bir çok Avrupa ülkesinde ise, prilokain en az toksik olan ajan olması nedeniyle uzun süredir

kullanılmaktadır (68).

Sistemik toksisteyi azaltmak amacıyla lokal anestezik miktarı ve konsantrasyonu

azaltılmaya ve lokal anestezi oluşturabilecek en düşük doz lokal anestezik bulunmaya

çalışılmaktadır. Düşük konsantrasyon ve dozda yeterli anestezi oluşmasını desteklemek

amacıyla, lokal anesteziklere farklı adjuvan ilaçlar ilave edilmektedir. Son yıllarda, RİVA’da

duyusal ve motor bloğun oluşumunu hızlandırmak ve anestezi kalitesini arttırmak amacıyla

klonidin, morfin, meperidin, fentail, sufentanil, tramadol, kas gevsetici, NSAİ' ler,

deksametazon, magnezyum eklenmesine ve farklı lokal anestezik kullanılmasına yönelik

çalışmalar yapılmaktadır (41,42,43,44,45).

Meperidinin lokal anestezik etkisi mevcuttur ve RİVA’da adjuvan olarak kullanılabilir.

Meperidin 40 ml % 0.25 ve lidokain % 0.5 kombinasyonu ile yapılan Acalovschi ve

arkadaşlarının çalışmasında, lokal anestezik etkisinin başlama hızı artmış, iyi motor blok

sağlanmış ve bloktan derlenme yavaşlamıştır. Bununla beraber, baş dönmesi, sersemlik,

49

bulantı, kolda geçici kabarma, kaşıntı ve enjeksiyon yerinde ağrı gibi etkilerin de olduğu

bildirilmiştir (5).

Halen tartışmalı olmakla beraber, morfinin periferik analjezik etkisinin olduğu da

bilinmektedir. Gupta ve arkadaşlarının bir çalıışmasında RİVA’da prilokaine düşük doz

morfin (1 mg) eklendiğinde ağrı skorları ve postoperatif analjezik ihtiyacı bakımından gruplar

arasında bir fark saptanmamıştır (69). Erciyes ve arkadaşları buna karşın 6 mg morfin ilave

edildiğinde morfin eklenen grupta tek başına prilokain grubuna göre analjezi başlama

süresinin daha kısa, anesteziden derlenme ve analjezi süresinin daha uzun olduğunu

bildirmişlerdir (70).

Şakirgil ve arkadaşları morfine (0.1 mg/kg) ropivakain ekleyerek yaptıkları çalışmada

morfin uygulanan grupta cerrahi analjezi başlama süresi ve ilk analjezik ihtiyacına kadar

geçen süreyi uzun bulmuşlardır (71).

Hoffmann ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, prilokaine sufentanil eklenen grupta

sensorial blok başlangıç zamanı prilokain grubuna göre daha kısa bulunmuştur (72).

Fahim ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, lidokaine sufentanil eklenen grupta sensorial

ve motor blok baslangıç zamanı lidokain grubuna göre daha kısa bulunmuş, ancak turnike

açılmasını takiben baş dönmesi görülmüştür (73).

Acalovschi ve arkadaşları (74) ile Fahim ve arkadaşları lidokaine 100 mg tramadol ilave

etmişken (73) , Tan ve arkadaşları (75), Özcan ve arkadaşları (76) 50 mg tramadol ilave

etmeyi uygun görmüşler ve sensorial blok baslangıç süresinin kısaldığını tespit etmişlerdir.

Ketorolak, tenoksikam gibi nonsteroidal antienflamatuar ajanlar da lidokain veya prilokain

ile postoperatif analjeziyi geliştirmek veya turnike ağrısına toleransı arttırmak amacıyla

kullanılmıştır (77, 78).

RİVA’da deksametazonun lokal anesteziklere eklenmesinin sensorial ve motor bloğu

uzatabileceğini gösteren çalışmalar da mevcuttur (15).

H1-reseptör blokerleri difenhidramin de lidokain veya prilokainle kombine edilerek

RİVA’da kullanılmış ve lokal anestezik ajanın etkisini potansiyalize ettiği bulunmuştur.(8,79)

Anesteziklerin kas gevşeticilerle kombinasyonu ile elde edilen sonuçlar tek başına lokal

anesteziklerin kullanılmasından daha anlamlı bulunmamıştır. Motor paralizinin uzun sürmesi,

postoperatif dönemde istenmeyen yan etkilerinin görülmesi ve derlenmenin uzun sürmesi, bu

grup ilaçların kullanımını kısıtlamaktadır (6.9).

RİVA’da lidokaine eklenen atrakuryum veya alfentanil ile sensorial blok başlama zamanı

kısayken, motor blok baslangıç zamanı intra ve postoperatif ağrı skorları, postoperatif

50

analjezi zamanı tüm gruplarda aynı çıkmıştır (6,9).

Adjuvan ajan kullanımında analjezik özellik taşıyan ilaçların seçilmesi ve bu konuda

çalışmaların devam etmesi bizi RİVA'da analjezik özelliği olan lornoksikam ve tenoksikam

seçmeye yöneltti.

Gentili ve arkadaşları RİVA'da klonidinin turnike ağrısını azaltmadaki etkisini ilk

bildirenler olmuştur(80).

Reuben ve arkadaşları kompleks rejyonel ağrı sendromunun önlenmesinde RİVA'nın

klonidinle birlikte uygulanmasının güvenirliğini ve etkinliğini değerlendirmişler. Klonidinin

kayda değer yan etkileri olmaksızın uygulanabilirliğinin kullanışlı bir tedavi metodu olduğunu

bulmuşlardır. (81)

Gorgias ve arkadaşları yaptıkları çalışmada lidokaine klonidin eklenmesinin turnike

ağrısının başlangıcını geciktirdiği ve turnike ağrısını kesmek için analjezik kullanımını

azalttığını bulmuşlardır (82).

Lurie ve arkadaşları RİVA'da lidokaine eklenen 1μg/kg klonidinin turnike ağrısının

başlangıç zamanı geciktirdiğini bulmuşlardır (83).

Lidokain RİVA’da en sık kullanılan lokal anesteziklerden biridir ve en çok % 0.5-1’lik

konsantrasyonları tercih edilmektedir. Biz de çalışmamızda % 0.5 lidokain kullandık ve

lidokain ile lidokaine ilave ettiğimiz 20 mg tenoksikam ve 8 mg lornoksikan intraoperatif ve

turnike sonrası, anestezi ve analjezi üzerine olan etkilerini değerlendirdi.

Bir oksikam türevi olan tenoksikam postoperatif ağrı tedavisinde de kullanılan nonsteroid

antienflamatuar ilaçlardandır. Nonsteroid antienflamatuar ajanlar siklooksijenaz enzimi

üzerine etki ederek, araşidonik asitten prostaglandin oluşumunu inhibe eder (84). Lökosit

fonksiyonlarını inhibe etme yeteneği ve oksijen radikallerinin temizlenmesini hızlandırması

tenoksikamın antienflamatuar aktivitesine katkıda bulunur (85).

Doku hasarı sonucunda sinir uçlarından kimyasal maddeler ve enzimlerin salınımı ile

enflamasyon ve hiperaljezi ortaya çıkar (86). Primer afferent nöronun, nöral uyarının

iletilmesi ve travma yerinde enflamasyon mediatörlerinin periferik salınımı olmak üzere iki

ayrı rolü bulunmaktadır (87). Enflamasyon sonucunda salınan bradikinin, seratonin, P

maddesi ve histamin nosiseptörleri aktive eder (86).

Bradikinin fosfolipaz A aktivasyonu ile prostaglandin sentez ve salınımını uyarırken,

prostaglandinler bradikinin etkisini potansiyelize eder ve kimyasal mediyatörlere

nosiseptörlerin duyarlaşmasına neden olarak hiperaljeziyi kolaylaştırırlar (87).

51

Primer hiperaljezi nosiseptörlerin duyarlı hale gelmesi olarak açıklanabilirken, sekonder

hiperaljezi periferik ve santral sinir sitemindeki değişiklikler sonucu oluşur (84). Cerrahi

travma ile primer veya sekonder hiperaljezi arasındaki ilişkinin kırılmasının postoperatif

ağrıyı azaltacağı belirtilmiştir (88). Bu nedenle tenoksikam ve lornoksikam gibi NSAİ' ler

enflamatuar mediatörlerin sentezini inhibe ederek periferik nosiseptörlerin aktivasyonunu

azaltabilmesi beklenebilir. Ayrıca izole bir bölgeye verilen aynı doz analjezik ajanın sistemik

uygulamaya göre daha kuvvetli bir analjezik etki sağlayacağı da düşünülebilir (89).

Jones ve Pugh (90) prilokaine 20 mg tenoksikam ilavesi ile yaptıkları RİVA çalışmasında

1. gruba yalnız prilokain ile RİVA, 2. gruba prilokain + 20 mg tenoksikam ile RİVA, 3. gruba

da prilokain ile RİVA yapıp 20 mg tenoksikamı diğer koldan intravenöz uygulamıştır. Bu

çalışmada aynı dozda tenoksikamın RİVA’da kullanımının intravenöz kullanımından daha

fazla analjezi sağlandığı sonucuna varmışlardır.

Kanbak ve arkadaşları (89) RİVA’da lidokaine 40 mg ketorolak ve 20 mg tenoksikam

ekleyerek yaptıkları çalışmada tenoksikam grubunda cerrahi bitimine kadar hiç turnike ağrısı

gözlemezlerken, ketorolak grubunda ise 30. dk.’dan sonra ağrı gözlemişlerdir. Turnike

ağrısının tenoksikam grubunda ketorolak grubuna göre anlamlı derecede düşük olmasını

tenoksikamın iskemiye bağlı olarak ortaya çıkan oksijen radikallerini hızla

temizleyebilmesine bağlamışlar. Postoperatif erken dönemde de VAS’ın ketorolak grubunda

tenoksikam grubuna göre daha düşük olduğunu gözlemişler, fakat geç dönemde iki grup

arasında fark bulamamışlardır.

Zekiye ve arkadaşları (91) RİVA' da lidokaine 20 mg tenoksikam ve 8 mg deksametazon

ekleyerek yaptıkları çalışmada ise duyu bloğu başlaması daha erken oluşmuştur.

Deksametazon ilavesi daha fazla motor blok da sağlamıştır. Ayrıca gerek tenoksikam gerekse

deksametazon yan etki insidansında artma olmaksızın iyi bir peroperatif anestezi ve analjezi

oluşturmuş ve postoperatif analjezi kalitesini de arttırarak daha rahat bir postoperatif dönem

sağlayarak postoperatif analjezik kullanımını da azaltmıştır.

Şen ve arkadaşları (92) RİVA'da lidokain ve lidokain+lornoksikam 8 mg ile yaptıkları

çalışmada lornoksikam eklenen grupta duyusal blok başlama zamanında kısalma, turnike

ağrısında azalma, anestezi kalitesinde artma, hem ameliyat sırasında hemde ameliyat sonrası

dönemde anlajezi süresi ve ilk analjezik ihtiyaç zamanında uzama tespit etmişler.

52

Bizim yaptığımız çalışmada %2 lidokaine eklenen 20 mg tenoksikam ve 8 mg

lornoksikamın sensoryal blok başlama ve geri dönüş, motor blok varlığı, ilk analjezik

gereksinim zamanı,peroperatif ve postoperatif VAS ve VPS değerleri,kalp atım

hızı,SAB,DAB,OAB,oksijen saturasyonları karşılaştırılmıştır.

Çalışmamıza alınan hastalarda demografik verilerin, kontrol hemodinamik verilerin,

turnike ve operasyon sürelerinin ortalamalarının karşılaştırılmasında fark bulunmaması

grupların eşit seçildiğini düşündürdü.

Hemodinamik parametreler; KAH, SAB, DAB, OAB değerleri grupların kendi içlerinde

zamana göre değişiklik göstermiş olup istatiksel olarak anlamlı bulunmuş olup; bunu da

analjezik etkinin zayıflamaya başlaması ve bununda hemodinamik yanıtta kalp hızında ve

sistolik,diastolik ve ortlama arter basıncındaki değişmelere sebep olabileciği kanısına varıldı.

Fakat gruplar arasında inraoperatif ve postoperatif fark görülmedi.

Sensorial blok açısından guplar değerlendirildiğinde her üç grupta da yeterli bulundu.Ama

gruplar kendi aralarında değerlendirildiğinde Lidokain, Lidokain+Tenoksikam,

Lidokain+Lornoksikam gruplarının sensoriyal blok ortalamaları arasında istatistiksel farklılık

gözlenmiştir (p=0,0001). Lidokain grubunun sensoriyal blok süresi Lidokain+Tenoksikam,

Lidokain+Lornoksikam gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş

(p=0,0001), Lidokain+Tenoksikam grubunun sensoriyal blok süresi Lidokain+Lornoksikam

grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,003).

Motor blok açısından değerlendimizde Lidokain, Lidokain+Tenoksikam,

Lidokain+Lornoksikam gruplarının motor blok başlama ortalamaları arasında istatistiksel

farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Lidokain grubunun motor blok başlama süresi

Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarından istatistksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001), Lidokain+Tenoksikam ve Lidokain+Lornoksikam

gruplarının motor blok başlama süreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir

(p=0,653).

RİVA’nın önemli dezavantajlarından biri turnike açılmasını takiben analjezinin çabuk

ortadan kalkması ve postoperatif analjezik kullanımına ihtiyaç göstermesidir. Postoperatif

analjeziyi arttırmak için, pek çok çalışma yapılmıştır.

Turan ve arkadaşlarının (93) RİVA’da prilokain ve neostigmin kullanarak yaptıkları

çalışmada, neostigmin eklenen grupta ilk analjezik ihtiyaç zamanının uzadığı bulunmuştur.

Yine Turan ve arkadaşlarının (94) başka bir çalışmasında, lidokaine magnezyum eklenen

53

grupta postoperatif analjezik gereksinim zamanı daha uzun bulunmuştur.

Öztürk ve arkadaşlarının (95) çalışmasında, postoperatif ağrı başlama zamanı lidokaine

tenoksikam eklenen grupta diğerlerinden daha uzun bulunmuştur. Tuncer ve arkadaşlarının

(96) RİVA çalışmasında prilokaine meperidin eklenmesinin postoperatif ağrı şiddetini azalttığı

bulunmuştur.

Bizim yaptığımız çalışmada ise Grup L+T (Grup II) ve Grup L+L (Grup III)' nin Grup L

(Grup I)' ye göre ilk analjezik ihtiyacını geciktirdiği istatiksel olarak anlamlı olup Grup L+T

ile Grup L+L arasında fark bulunamamıştır.

Çalışmamızda peroperatif ve postoperaif ağrı değerlendirilmesinde VAS ve VPS skalaları

kullanıldı. Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının İlaç

Uygulama Sonrası, Turnike açma (TA) 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60.

Dakika VAS ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p<0,05). Bu sonuçlar

bize lidokaine eklediğimiz lornoksikam ve tenoksikam gibi NSAİ' lerin, hastaların VAS

değerlerinde sadece lidokain kullanılan gruba göre daha geç artış görülmüştür. Buda bize

NSAİ' lerin RİVA' da lokal anesteziklere eklenmesiyle, postoperatif dönemde analjezi

kalitesini artırdığını göstermiştir. Lidokain Grubunun İlaç Uygulama Sonrası, TA 15.Dakika,

TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VAS ortalamaları Lidokain+Tenoksikam ve

Lidokain+Lornoksikam gruplarının VAS ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık

gözlenmemiştir (p>0,05).VPS değerlerindede, VAS değerlerine benzer sonular elde

edilmiştir. Lidokaine eklenen tenoksikam ve lornoksikam kendi aralarında karşılaştırıldığında

peroperatif, postoperatif ve ilk analjezik ihtiyaçları açısından anlamlı bir fark bulunumamıştır.

54

SONUÇ

RİVA, yıllar önce olduğu gibi, günümüzde de, ekstremite cerrahisinde, tercih edilen ve

kolay uygulanabilen bir yöntemdir. Dezavantajlarından bazıları, kullanılan turnikeye, bir

kısmı da lokal anestezik ajanlara aittir. Turnike açılmasını takiben, analjezik ve anestezik

etkilerin hızla ortadan kalkması, adjuvan ajanların kullanımını gündeme getirmiştir.

Hem cerrahi anestezinin oluşmasını hızlandırmayı, hemde postoperatif analjeziji artırmak

amacıyla çalışmamaızda 15 hastaya sadece %2 lidokain 3 mg/kg, 15 hastaya %2 lidokain 3

mg/kg + tenoksikam 20 mg ve 15 hastaya %2 lidokain 3 mg/kg + lornoksikam 8 mg ile RİVA

uyguladık.

Hastalaramızda sensoryal blok süresi NSAİİ eklenen gruplarda daha uzun sürdüğü tespit

edildi. Fakat her iki farklı NSAİİ arasında bir fark bulunamadı.

Hastalarımızda değerlendirilen ağrı skalası, VAS ve VPS; Turnike sonrası, ilaç

uygulama,operasyon devamı ve turnike açılması sonrası sadece lidokain uygulanan hastalarda

daha erken yükselme görülürken nsaid ilaç eklediğimiz 2 grupta daha geç yükselme

görülmüştür. NSAİİ eklenmiş 2 grubun kendi arasında anlamlı bir fark görülmemiştir.

Postoperatif ilk analjezik gereksinim süresi NSAİİ eklenen grupta daha uzun bulundu.Yine

iki NSAİİ arasında bir fark gözlenmedi.

Hemodinamik parametreler açısından sadece lidokain uygulanan hastalarda analjezi

kalitesinin NSAİİ eklenmiş gruba göre daha zayıf olmasından dolayı daha erken değişiklikler

meydana gelmiştir. Buna karşın periferik O2 saturasyonunda herhangi bir değişiklik

gözlenmedi.

Sonuç olarak RİVA' da lokal anesteziklere NSAİİ eklenmesi, hastalarda anestezi ve analjezi

kalitesi açısından avantaj yaratmıştır. Bizde RİVA uygulanacak hastalara, lokal anesteziklere

daha iyi anestezi ve analjezi sağlaması için NSAİİ eklenmesini öneriyoruz.

55

ÖZET

Ekstremite operasyonlarında basit ve güvenilir bir yöntem olması nedeniyle yaygın şekilde

yıllardır kullanılan rejyonel intavenöz anestezide (RİVA), operasyona erken başlamayı,

peroperatif analjeziyi arttırmayı ve aynı zamanda postoperatif analjezi süresini uzatmayı

amaçladık. Çalışmamızda peroperatif ve postoperatif dönemde kalp atım hızı, ortalama arter

basıncı, oksijen saturasyonu, solunum sayısı, VAS, VPS, motor varlığını ve sensorial blok

süresini ilk analjezik gereksinim zamanlarını karşılaştırdık.

Çalışmamıza dahil edilen ASA I-II grubu 15-65 yaşları arasında 45 hastaya üst ekstremite

operasyonları sırasında RİVA uygulandı. Grup I’deki hastalara %2 lidokain HCL 3 mg / kg

,Grup II’deki hastalara %2 lidokain 3 mg / kg’a ek olarak tenoksikam 20 mg, Grup III’teki

hastalara %2 lidokain 3 mg / kg ’a ek olarak Lornoksikam 8 mg uygulandı.

Grupların peroperatif ve postoperatif değerlendirilmesi sonucunda kalp atım hızları, oksijen

saturasyonları arasında anlamlı fark yoktu. Sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı,

ortalama arter basıncı, ortalama değerleri karşılaştırıldığında; Grup I’in turnike açıldıktan

sonraki 15., 30., 45., 60. dakika ortalama değerleri Grup II ve Grup III’ e göre istatistiksel

olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Buda Grup I' de daha erken ağrı hissedilmeye

başlanmısının hemodinamiğe, tedavi edilmeyi gerektirmeyecek düzeyde etki ettiğini

düşündürdü.

Grup II ve Grup III' te sensorial blok süresi, ilk analjezik ihtiyaç süreleri Grup I' e göre

daha uzun bulunmuştur. Yine aynı şekilde Grup II ve Grup III' te VAS, VPS değerlerinde

Grup I ' e göre daha geç artma tespit edilmiştir.

Sonuç olarak RİVA' da lokal anestezik solüsyonuna tenoksikam 20 mg ve lornoksikam 8

mg ilave edilmesi peroperatif anestezi analjezi kalitesini artırmıştır.

56

KAYNAKLAR

1. Collins VJ. Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia. Pennsylvania:

Lea & Febiger; 1993: 1199-281.

2. Sean JE, Vonda B, Cephas PS. Intravenous regional anesthesia: a reviev Seminars in

Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 1998; 1: 2-9.

3. Süer AH, Dağlı G, Coşar A. Morfin eklenmesi, RİVA’ da lokal anestezik gereksinimini

azaltır mı? Ağrı dergisi 1997; 9(3): 38-42.

4. Erdine S. Rejyonel Anestezi. İstanbul: Nobel tıp kitabevleri 2005, 1-44;104-108.

5. Acalovschi I, Cristea T. Intravenous regional anesthesia with meperidine. Anesth & Analg

1995; 81: 539-43.

6. Güldoğuş, F, Orbay O, Karakaya D. Regional intravenöz anestezide lidokain,

lidokain+fentanil ve lidokain+atrakuryum kombinasyonları değerlendirilmesi. Türk Anest. ve

Reani. Cem. Mecmuası 2001; 29: 129- 34.

7. Elhakim M, Sadek RA. Addition of atracurium to lidocaine for intravenous anesthesia.

Acta Anesthesiol Scand 1994; 38: 542-544.

8. Ateş Y, Çetin S, Özgünay S. H1-receptor blockers promote faster onset of sensory

blockade but is not free of postoperative side effects in intravenous regional anesthesia. IMRA

1999;11(3): 146 (posters).

9. Talo R, kunt N, Kafali H: The comparison of lidocain and lidocain + rocuronium

combination on intravenous regional anesthesia. IMRA 1999;11 (3):144.

10. Thapar P, Skerman H. Evaluation of 0.2 % lidocain with fentanyl and d-tubocurarine

for intravenous regional anesthesia. Anesth & Analg 1997; 84:342- 5.

11. Lurie SD, Klatt ML. Dose response study of intravenous regional anesthesia with

demerol. Anesth & Analg 1998; 86: 286-92

12. Amiot JF, Bouju PH, Palacci JH, et al. Intravenous regional anesthesia with ketamine.

Anesthesia 1985; 40: 899-901.

13. Jones NC, Pugh SC. The additation of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional

anesthesia. Anesthesia, 1996; 51:446-448

14. Steinberg RB, Reuben SS, Gardner G. The dose response relationship of keterolac as a

companent of intravenous regional anesthesia with lidocaine. Anesth Analg 1998; 86:791-793.

15. Bigat Z, Boztuğ N. Riva’da lidokain ve lidokain’e eklenen tenoksikam ve

deksametazonun karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Dergisi 2004; 32: 200- 206.

57

16. Reuben SS, Steinberg RB, Klatt JL; Klatt ML. Intravenous regional anesthesia using

lidocaine and clonidine. Anesthesiology 1999; 91: 654-658.

17. Holmes CM. Intravenous regional anesthesia: a useful method of producing analgesia of

the limbs. Lancet 1963, 1: 245-7

18. Rosenberg PH. Intravenous regional anesthesia: nerve block by multiple mechanisms

(1992 ASRA Lecture). Regional Anesthesia 1993; 18: 1-5.

19. Casey WF. Intravenous regional anesthesia: Bier’s block. Issue 1 1992; 2:1-3.

20. Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G. Anasthesia. 2nd Ed. Massachusetts: Blackwell

Scientific Publictions; 1994, 1445-56.

21. Brown EM, Mcgriff Jt, mallinowski RW. Intravenous regional anesthesia (Bier’s block):

review of 20 years experience. Can J Anesthesia 1989; 36(3): 307-10.

22. Risdall JW, Young PC, et al. A comparison of intercuff and single cuff techniques of

intravenous regional anesthesia using 0.5 % prilokaine mixed with technetium 99m-labelled

BRIDA. Anesthesia 1997; 52: 842-8.

23. Bier A. Über einen neuen Weg: Localananästhessie an den Gliedmaassen zu erzeguen.

Arc Klin Chir 1908; 52: 842-8.

24. Cynthia LH, Brian WC, et al. A North American survey of intravenous regional

anasthesia. Anesth & Analg 1997; 85: 858-63.

25. Sukhani R, Garcia CJ. Lidocain disposition following intravenous regional anesthesia

with different deflation techniques. Anesth & Analg 1989; 68: 633-7.

26. Duffy PJ. The Arterial Tourniquet. The global textbook of anesthesiology Ontario: The

Ottawa Hospital; 2000, 1-19.

27. Estebe JB, Le Naoures A, Chemaly L. Tourniquet pain in a volunteer study: effect of

changes in cuff with and pressure. Anesthesia 2000; 55(1): 21-6.

28. Pauers RS, Caocci MA. Low pressure pneumatic tourniquets: effectiveness at minimum

recommended inflation pressure. J Foot Ankle Surgery 1994; 336: 605-9.

29. Tetzlaff JE; Yoon HJ, Walsh M. Regional Anaesthetic technique and the incidence of

tourniquet pain. Can J Anaesthesia 1993; 40(7): 591-5.

30. Bradford EM. Haemodynamic changes associated with the application of lower limb

tourniquets. Anesthesia 1969; 24(2): 190-7.

31. McGarth BJ, Hsia J, Epstein B. Massive pulmonary embolism following tourniquet

deflation. Anesthesiology 1991; 74 (3): 618-20.

58

32. Wilgis EFS. Observations on the effect of tourniquet ischemia. J Bone Joint Surgery

1971; 53(a): 1343-6.

33. James JJ, Graf H. Tourniquet pain: The response to the maintenence of tourniquet

inflation on the upper extremity of volunters. Regional Anesthesia 1991; 16: 314-7.

34. Douglas TH, Michael A. Upper extremity tourniquet tolerance. The Journal of Hand

Surgery 1993;18(2): 206-9.

35. Crews JC, Hilgenhurst G, Leavitt B, et al. Tourniquet pain: the response to the

maintenence of tourniquet inflation on the upper extremity of volunters. Regional Anesthesia

1991; 16: 314-317.

36. Fleming SA, Veiga-Pires JA, McCutcheon RM. A demonstration of the site of action of

intravenous lignocaine. Can Anaesth Soc J 1966; 13: 21-7.

37. Sorbie C, Chacha P. Regional anaesthesia by the intravenous route. Br Med J 1965; 1:

957-60.

38. Raj PP, Garcia CE, Burleson JW. A demonstration of the site of action intravenous

regional anaesthesia. Anesth & Analg 1972; 51: 776-86.

39. Akçasu A. Lokal anesteziklerin etki mekanizmaları. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Cemiyeti Mecmuası 1976; 4 (2): 44-51

40. Çukurova Üniversitesi web sitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ders notları.

http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/my%20webs/rejlokal.htm,15/08/2005

41. Young WS 3rd, Wamsley JK, Zarbin MA, Kuhar MJ. Opioid receptors undergo axonal

flow. Science. 1980 Oct 3;210(4465):76-8.

42. Dodson BA, Miller KW. Evidence for a dual mechanism in the anesthetic action of an

opioid peptide. Anesthesiology. 1985 May; 62(5) : 615-20.

43. Gissen AJ, Gugino LD, Datta S, Miller J, Covino BG. Effects of fentanyl and sufentanil

on peripheral mammalian nerves. Anesth Analg. 1987 Dec ; 66(12) : 1272-6.

44. Oldroyd GJ, Tham EJ, Power I. An investigation of the local anaesthetic effects of

pethidine in volunteers. Anaesthesia. 1994 Jun;49(6):503-6.

45. Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia

for surgical procedures. Can J Anaesth. 2002 Jan;49(1):32-45. Review.

46. Colbert ST, Curran E, O'Hanlon DM, Moran R, McCarroll M. Intraarticular tenoxicam

improves postoperative analgesia in knee arthroscopy. Can J Anaesth. 1999 Jul;46(7):653-7.

59

47. Cook TM, Tuckey JP, Nolan JP. Analgesia after day-case knee arthroscopy: double-blind

study of intra-articular tenoxicam, intraarticular bupivacaine and placebo. Br J Anaesth. 1997

Feb;78(2):163-8.

48. Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional anesthesia

using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg. 1995 Jul;81(1):110-3.

49. Subhedar DV, Gevirtz CM, Malik V, Pimental M. Intravenous Regional Anesthesia:

Prospective evaluation of %0.25 lidocaine with fentanyl and rocuronium. Anesthesiology

85:A15, 1996 52

50. Reisli R, Çelik J at all. The effects of adding diphenhydramine to lidokaine in intravenous

regional anesthesia. ESRA kitapçığı, 2001

51. Heavner JE, Leinonen L, Haasio J, Kytta J, Rosenberg PH. Interaction of lidocaine and

hypothermia in Bier blocks in volunteers. Anesth Analg. 1989 Jul;69(1):53-9.

52. Kircha S, Barsa J, Fink BR. Potentiation of nerve block in vivo by physiological

adjuvants in the solution. Br J Anaesth. 1983 Jun;55(6):549-53.49

53. McKeown DW, Scott DB. Influence of the addition of potassium to 0.5% prilocaine

solution during I.V. regional anaesthesia. Br J Anaesth. 1984 Oct;56(10):1167-70.

54. Kayaalp O, Tıbbi Farmakoloji 10. Baskı Hacettepe Taş Kitapçılık Ankara 2002;801-804.

55. Kayaalp O, Tıbbi Farmakoloji 10. Baskı Hacettepe Taş Kitapçılık Ankara 2002;511-512.

56. Cooper S., Hersh E.,Smith B. Lornoxicam:Analgesic efficacy and safety of a new oxicam

derivate, Advances in therapy, 1996 ; 13: 67-77

57. Futaki N,Takashi S,Kitagava T. Anti inflamatory ,analgesic, antipiretic and

cyclooksigenase inhibitory effect of a NSAID agent ,lornoxicam. Jpn pharmacol Ther 1997

;25: 55-71

58. L.Aabaken, Osnes M.Gastrointestinal tolerability of lornoxicam compared to that of

naproxen in healty male voluenteers,Blackwell scienceLtd ,1996. 151-156

59. Balfour J.A, Fitton A,Brarradell LB, Lornoxicam, areview of its pharmacology and

theropatic potential in the manegament of painful and inflamatory conditions, Drugs 1996

60. Radhover S,Rabasseda X.,lornoxicam-a new potent NSAID with an improved tolerability

profile ,2000 :55-76

61. Staunstrup H, Ovensen J, Larsen UT, Efficacy and tolerability of lornoxicam in

postoperative pain, J.Clin pharmacol, August 1999 :834-41

60

62. Jones R.D.M, Miles W, Prannerd R, Lang C, Chılvers M, Lo S.K. Tenoksikam IV in

Major Gynaecological Surgery, Pharmacokınetic Pain Relief and Haematological Effects.

Anaesth Intensive Care 2000; 28:491-50

63. Langdon et al; A multicentre study of tenoxicam for the treatment of Osteoarthritis and

Rheumatoid Arthritis in General Practise. The Journal of International Med Research 1990;

18(6):489-96

64. O’Hanlon DM, Thambipillai T, Colbert ST, Keane PW, Given HF. Timing of preemptive

tenoksikam is important for postoperative analgesia.Can J Anaesth 2001; 48(2):162-6

65. Todd PA, Clissold SP. Tenoxicam: An update of its pharmacology and therapeutic

efficacy in rheumatic diseases. Drugs 1991; 41:625-646.

66. Hoyle JR, Fischer GF. Tourniquet for intravenous regional analgesia. Anaesthesia 1964;

45: 319-21.

67. Brown EM, Weissman F. Prolonged IVRA: a case report. Anaesth. & Analg. 1966; 45:

319-21.

68. De Andres J. Intravenous regional anaesthesia (IVRA). Choice of local anesthetic. In:

Zundert AV, ed. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy: VIII Annual ESRA

Congress, 1999 , İstanbul. 1998. İstanbul: ESRA and Hadjigeoriou; 1999, 220-6.

69. Gupta A, Bjornsson A, Sjoberg F, Bengtsson M. Lack of peripheral analgesic effect of

low-dose morphine during intravenous regional anaestesia. Reg Anest 1993; 18: 250-3.

70. Erciyes N., Akturk G., Solak M., Dohman D.: Morphine/prilocaine combination for

intravenous regional anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 845- 846.

71. Sakirgil E, Günes Y, Özbek H, Özcengiz D. Minör el cerrahisinde rejyonal intravenöz

anestezide ropivakain, ropivakain-tramadol ve ropivakain-morfinin karşılaştırılması. Ağrı

2005; 17(2): 52-58.

72. Hoffmann V, Vercauteren M, Van Steenberge A, Adriaensen H. Intravenous regional

anesthesia. Evaluation of 4 different additives to prilocaine. Acta Anaesthesiol Belg.

1997;48(2):71-6.

73. Fahim MR, Eldeen HMB, Saad W. The Addition of Sufentanil, Tramadol or

Dexmedetomidine to Lidocaine or Intraveneous Regional Anaesthesia, Eg J Anaesth 2005;

21: 283-288.

74. Acalovschi I, Cristea T, Margarit S. Tramadol added at lidocaine for Intreaveneous

regional anaesthesia. Anesth & Analg 2000; 90: 523-9.

61

75. Tan SM, Pay LL, Chan ST. Intravenous regional anesthesi using lidocaine and tramadol.

Ann Acad Med Singapore 2001; 30(5): 516-9.

76. Özcan S, Üstün H, Baran FN. Lidocaine and tramadol hydrocloride in intravenous

regional anaesthesia. IMRA 1999; 11(3): 145-8.

77. Jones NC, Pugh SC. The addition of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional

anaesthesia. Anaesthesia 1996; 51: 446-8.

78. Öztürk ZC, Babacan A. İntravenöz rejyonel anestezide farklı ilaç kombinasyonlarının

karşılaştırılması. Ağrı 2005; 17(2): 233-240.



80. Gentili M, Bernard JM, Bonnet F. Adding clonidine to lidocaine for intravenous regional

anesthesia prevents tourniquet pain. Anesth & Analg 1999; 88: 1327-30.

81. Reuben SS, Steinberg RB, Klatt JL; Klatt ML. Intravenous regional anesthesia using

lidocaine and clonidine. Anesthesiology 1999; 91: 654-658.

82. Gorgias NK, Maidatsi PG, Kyriakidis AM. Clonidine versus ketamine to prevent

tourniquet pain during intravenous regional anesthesia with lidocaine. Reg Anesth Pain Med

2001; 26: 512-7.

83. Lurie SD, Reuben SS, Gibson CS. Effect of clonidine on upper extremity tourniquet pain

in healthy volunteers. Reg Anest Pain Med 2000; 25: 502-5..

84. Dahl JB, Kehlet H. Nonsteroidal antiinflammatory drugs: rationale for use in severe

postoperative pain. BMJ 1991; 66:703-712.

85. Todd PA, Clissold SP. Tenoxicam: An update of its pharmacology and therapeutic

efficacy in rheumatic diseases. Drugs 1991; 41:625-646.

86. Cousins MJ. Acute pain and the injury response: immediate and prolonged effects. Reg

Anesth 1989; 14:162-179

87. Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assesment of ketorolac as adjuvant to fentanyl

patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic-prostotectomy. Anesthesiology

1993; 78:642-648.

88. Raja SN, Meyer RA, Campbell JN. Perpheral mechanisms of somatic pain.

Anesthesiology 1988; 68:571-590.

89. Kanbak O, Sucu Y, Göğüş N, Gümüş H, Akansel S. RİVA’da ketorolak ve tenoksikam

kullanımı. Anestezi Dergisi 1996; 4(1):38-41.

62

90. Jones NC, Pugh SC. The addition of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional

anaesthesia. Anaesthesia, 1996; 51:446-448.

91. Zekiye B, Neval B, Nihan Ç, Necmiye H, Ertuğrul E.RİVA’da Lidokain ve Lidokain’e

Eklenen Tenoksikam ve Deksametazonun Karşılaştırılması. Türk Anest. Rean. Der. Dergisi

2004; 32: 200-206

92. Şen S,Uğur B,Aydın ON,Oğurlu M,Gezer E,Savk O.The analgesic effect of lornoxicam

when added to lidocaine for intravenous regional anaesthesia.Br J Anaest.2006 ;97 (3):408-

13.

93. Turan A, Karamanlıoğlu B, Memiş D, Kaya G, Pamukçu Z. Intravenous regional

anesthesia using prilocaine and neostigmine. Anesth Analg 2002; 95(5): 1419- 22.

94. Turan A, Memiş D, Karamanlıoğlu B, Güler T, Pamukçu Z. Intravenous regional

anesthesia using lidocaine and magnesium. Anesth Analg 2005; 100(4): 1189-92.



96. Tuncer S, Barıskaner H, Pirbudak L, Otelcioglu S. Rejyonel intrevenöz anestezide

prilokain ve prilokain meperidin kombinasyonunun karşılaştırılması. Ağrı 2000; 12(3): 26-29

63

Documents

rejyonel intravenöz anestezide lidokain, lidokain -tenoksikam ve