REKAM MEDIS

Kasus

Seorang pasien mengalami apendiksitis, namun tidak mau dioperasi. Apa yang harus kita lakukan?

Pertama, kita bujuk dulu. Kita jelaskan prosedur, resiko jika tidak dioperasi, dan segala sesuatu tentang apendiksitis. Jika tetap tidak mau, maka pasien harus mengisi informed consent dan informed kosent tersebut disimpan di RM.

Batasan

~berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada (suatu) sarana pelayanan kesehatan

Jenis-jenis rekam medis (RM)

1. Rekam medis yang berorientasi sumber (Source Oriented Medical Record/POMR)~awalnya tumbuh dari kebutuhan untuk menjaga berkas-berkas konsultasi yg relatif tidak terstruktur~Informasi merupakan pencatatan secara kronologis dan secara berurutan dari data atau klinis

2. Rekam medis yang berorientasi masalah (Problem Oriented Medical Record/POMR)

~format yg lebih bagus adalah rekam medis berorientasi masalah, ini pertama kali diperkenalkan oleh Wedd LL pada tahun 1969 dalam usaha menunjukkan kekurangan SOMR dan untuk mempertinggi penanganan. Sekarang ini, RM jeni ini masih dikembangkan.

3. POMR terdiri dari 4 komponen yaitu master record, catatan perkembangan, bagan perjalanan dan dokumen dasar

Komponen I(Master record)

1. Biodata—nama, sosial ekonomi, alergi—penting untuk penanganan holistik pasien

2. Daftar masalah(problem list)—terdapat 2 kolom, yaitu data masalah aktif, misl: DM, ISPA dsb, dan data masalah inaktif, yaitu masalah yang telah terjadi, misl: post operasi appendicitis

3. Kesimpulan (report summaries)—berisi tabel untuk laporan berbagai kejadian, termasuk didalamnya refer penderita, rawat inap dll

4. Grafik—genogram atau vital sign

Komponen II: Catatan perkembangan dan sumber dokumen

Terdapat 2 format kolom

1. Format 2 kolom

~kolom I berisi data subyektif, obyektif dan assesmen(S P O), kolom II berisi planning(P)

2. Format 4 kolom

~masing-masing kolom berisi data subyektif, data obyektif, data assesment dan data planning

Komponen III-Bagan perjalanan

berguna untuk penyakit menular atau konsultasi teratur, contohnya check-up

Komponen IV-Sumber data

berisi data laboratorium, EKG, laporan radiologi

Prinsip-prinsip manajemen operasional berkas-berkas RM

1. Have a workable filling system(sistem penataan)—berdasarkan nomer, nama, nama keluarga, alamat dan kombinasinya

2. Have a filling discipline(disiplin dalam penataan)3. Have operational rules for missing record(memiliki peraturan operasional terhadap berkas-

berkas yang hilang)4. Have aculling prosedure(ada sistem pemusnahan)—biasanya maksimal pencatatan selama 7

tahun, kec RM anak dan kepentingan medico legal

Rekam medik dan kerahasiaan pasien

kerahasiaan informasi pasien dalam rekam medik tidak bisa ditawar-tawar

Orang-orang yang boleh melihat rekam medik terbatas pada 4 grup, yaitu:

1. Care : orang-orang yang memberikan perawatan langsung pada pasien,misl:dokter, apoteker, ahli radiologi

2. Consent: orang-orang yang disetujui/ditunjuk oleh pasien,misl: keperluan tanda tangan3. Compultion: orang-orang yang mempunyai kekuasaan hukum.Tidak seperti kerahasiaan hukum,

kerahasiaan medis tidak absolut dalam pandangan hukum4. Concern : minat publik

Manfaat rekam medic

1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien2. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis3. Melindungi kepentingan hukum pelbagai pihak4. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien5. Sumber data penelitian

6. Bahan rujukan pendidikan dan penelitian7. Kelengkapan dokumentasi8. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan

Hak dan kewajiban pada rekam medis

1. Hak dan kewajiban pasien

Pasien punya hak penuh terhadap terhadap semua keterangan yang tercantum dalam rekam medis

Petugas kesehatan tanpa sepengetahuan pasien sama sekali tidak dibenarkan menyebarluaskan keterangan tersebut

Kewajiban pasien dalam rekam medis ialah memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, pelbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dialami

2. Hak dan kewajiban petugas kesehatan

Hak petugas kesehatan ialah memperoleh keterangan yang benar dan lengkap

Dinilai tidak bertentangan dengan kode etik kedokteran bila menolak melayani pasien yang diketahui tidak jujur dengan keterangan yang disampaikan

Kewajiban petugas kesehatan pada umumnya ialah harus menjaga kerahasiaan isi rekam medis

3. Hak dan kewajiban sarana pelayanan kesehatan

Hak sarana pelayanan kesehatan ialah memiliki rekam medis yang dipergunakan, rekam medis sebagai berkas ialah milik dan inventaris sarana pelayanan, tetapi tidak untuk isinya, isinya adalah milik pasien

Dalam kaitan ini rumah sakit dapat menolak untuk memberikan berkas medis yang digunakan, sekalipun kepada pasien yang bersangkutan

Buku kesehatan anggota keluarga

Buku catatan kesehatan anggota keluarga—memotivasi agar setiap anggota keluarga menjaga kesehatannya

Isi—identitas, keadaan kesehatan, BB, tekanan darah, obat-obat yang pernah diberikan, nasehat gizi, keadaan yang dapat meniombulkan alergi, jadwal imunisasi, jadwal ANC, jadwal kunjungan ulang, jadwal pemeriksaan berkala

Intinya, RM itu miliknya rumah sakit dan ini merupakan dokumen rahasia. Hanya orang tertentu yang bisa melihat *sesuai yang sudah disebutkan di atas*. Kalau misalnya RM ini hilang, bisa repot juga bagian administrasi di RS. Karena obat dan perlakuan terhadap pasien semua sudah tertulis disana.