Rekanalisationstechniken bei Hämodialyse-Shunts … können perkutan thrombektomiert oder auch ggf. durch Stentgrafts ausgeschaltet werden, wenn sie nicht im Punktionsabschnitt liegen

Einleitung

Die interventionelle Radiologie bietet ein komplettesSpektrum an Interventionen für den kompliziertenDialyse-Shunt an. Dies deckt periphere arterielleZuflussstenosen, periphere und zentrale Venensteno-sen, Shunt-Thrombosen, chronische Verschlüsse undauch im Einzelfall Verschlüsse von Aneurysmen ab. DieDurchführung ohne Voll- oder Teilnarkose macht es fürnephrologische Partner interessant, da die Patienten inder Regel ambulant und ohne wesentlichen Zeitverlustbehandelt werden können und damit eine Dialyseplanbar bleibt, ohne zusätzliche temporäre Zugängeschaffen zu müssen. Allerdings muss–um einen ent-sprechenden Service aufzubauen–das gesamte Spek-trum von PTA (perkutane transluminale Angioplastie)bis Thrombektomie in akzeptabler Qualität angebotenwerden können. Dazu ist aber kein 24-h-Service erfor-derlich, sondern es genügt, dies innerhalb der norma-len Arbeitszeiten, ggf. noch am Samstag, vorzuhalten,da nur selten extreme Eile geboten ist. Die einzige Aus-nahme betrifft perforierende Aneurysmen und Venen,die als chirurgischer Notfall behandelt werden müssen.

Grundsätzlich gilt, dass Nephrologen, Gefäßchirur-

gen und interventionelle Radiologen sich im Team

um den Shunt-Patienten kümmern sollten , da jeder

Einzelfall anders gelagert ist und die optimale The-

rapie gemeinsam definiert werden muss.

Wie immer gibt es keine ausschließliche interventio-nelle oder chirurgische Option; die Verfügbarkeit unddie Schnelligkeit sprechen jedoch häufig für die inter-ventionelle Radiologie.

Shunt-Formen

Die bevorzugte Shunt-Form ist in Europa die Anlageeiner Unterarmfistel (Abb.1 u. Abb.2), bevorzugt amnicht dominanten Arm, gefolgt von der Oberarmfistel(Abb.3 u. Abb.4) und Implantat-Shunts mit Anlageeines subkutanen Loop am Unterarm und Anastomoseauf die A. brachialis bzw. die V. cephalica brachii oderbasilaris. Daneben gibt es natürlich zahlreiche techni-sche Varianten, z.B. mit einer operativen Vorverlage-

Rekanalisationstechnikenbei Hämodialyse-Shunts und -Grafts

Dierk Vorwerk

Übersicht

Einleitung 347Shunt-Formen 347Präinterventionelle Untersuchungund Bildgebung 348Indikationen und Kontra-indikationen zur Intervention 349Durchführung der Intervention 350Komplikationen und derenManagement 356Fazit 357

Interventionelle Radiologie Scan 4 ê2014 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1390911 êVNR 2760512014144212825

Fortbildung 347

Zusammenfassung

Die perkutane Behandlung komplizierter Hämo-

dialyseshunts hat sich zu einem Standardverfah-

ren entwickelt. Außer bei der Behandlung von

Stenosen mit herkömmlichen und speziellen Bal-

lonsystemen, die mit hohem technischem Erfolg,

verlässlicher Durchgängigkeit und geringer Kom-

plikationsrate durchgeführt werden können und

sich gegenüber operativen Massnahmen gut

behaupten können, ist die perkutane Thromb-

ektomie frisch verschlossener nativer Fisteln und

Implantatshunts ebenfalls mit hohem techni-

schem Erfolg durchführbar unter der Vorausset-

zung, dass neben einer einfachen Aspirations-

technik auch komplexere Thrombektomieverfah-

ren eingesetzt werden. Eine Kombination mit

Stentgrafts oder Stents ist in Einzelfällen erfor-

derlich. Als Kontrainikation zur perkutanen The-

rapie gilt der infizierte Shunt.Nur bei Angebot

eines umfassenden behandlungsangebotes und

bei kollegialer Koopreration mit Nephrologen

und Gefässchirurgen kann sich die interventio-

nelle Radiologie langfristig erfolgreich als Partner

in diesem Bereich positionieren.

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rung der Vene, um sie bei tiefer Lage einer Punktionbesser zugänglich zu machen.

Auch bei erneuter Shunt-Anlage werden im Allgemei-nen autologe Venen im proximalen Unterarmbereichund in der Ellenbogenregion bevorzugt; Interponat-Shunts unter Verwendung von Fremdimplantaten, wieGoretex-Segmenten, werden meist bei sehr kompli-zierten und ungünstigen Gefäßverhältnissen angelegt.In den USA hingegen werden Goretex-Interponat-Shunts sehr viel häufiger als Primär-Shunts angelegtund machen häufig den Großteil eines Krankengutsaus.

Die Vorteile der einzelnen Shunt-Formen liegen beiautologen Venen in der längeren Überlebensdauerbezüglich der Funktion; allerdings benötigen dieseShunts eine längere Reifezeit, bevor sie verwendetwerden können. Implantat-Shunts hingegen könnenrelativ zügig in Funktion genommen werden und bie-ten hohe Flüsse, zeigen aber eine deutlich kürzereFunktionszeit.

Die Aufgaben der interventionellen Radiologie bezie-hen sich aber nicht auf die primäre Shunt-Anlage, son-dern sie kommt bei der Revision komplizierter, d.h.stenosierter oder okkludierter, Shunts und zur Fluss-verbesserung neu angelegter, sich schlecht entwi-ckelnder Shunt-Anlagen zur Anwendung. Insofernkann sich hier das Spektrum der zu behandelndenShunt-Formen etwas anders darstellen, sind dochImplantat-Shunts pflegebedürftiger als autologeShunts.

Die Wahl des Zugangs, der Indikation und der ange-wendeten Interventionstechnik hängt von der Art undLokalisation der zu behandelnden Shunt-Verbindung,der Lokalisation der Läsion und der Art der Obstruktionab. ImWesentlichen entscheiden das Vorliegen vonStenose oder Thrombus, die Shunt-Art und dieObstruktionslokalisation über die Art des Vorgehens.

Präinterventionelle Unter-suchung und Bildgebung

Vor Intervention an Hämodialyse-Shunts ist in derRegel eine suffiziente klinische Untersuchung erforder-lich, um die Lokalisation und die Art der Störung näherzu bestimmen. Dabei gibt die einfache Palpation derA. brachialis und der A. radialis sowie der Shunt-Venenmit und ohne Stauung wichtige Informationen zumVenenverlauf und zum Vorliegen stenosierter undthrombosierter Abschnitte.

Mit sonografischen Methoden kann eine nicht invasivemorphologische und bedingt funktionelle Diagnostikan Hämodialyse-Shunts durchgeführt werden.

Während der Intervention sollte dann angiografischder gesamte Shunt-Verlauf einschließlich der abfüh-renden Shunt-Venen bis zur V. cava superior kontrol-liert werden. Die vollständige Erfassung des Shunt-Ver-laufs dient dem Ausschluss von Mehrfachläsionen. Beiunklaren anatomischen Verhältnissen der Venen undzur Bestimmung eines optimalen Zugangswegs kann

Abb.1 Unterarm-Shunt. a Stenose der distalen A. radialis und der Anastomose einesUnterarm-Shunt. b Komplette Flussblockade im Unterarm-Shunt bei einliegendem 5-F-Katheter. c PTA-Ballon in der A. radialis. d Nach PTA von Anastomose und A. radialis guterFluss bei geringer arterieller Dissektion.

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eine angiografische Darstellung unschwer über einetransbrachiale 22-G-Feinnadelangiografie erreichtwerden.

Indikationen und Kontra-indikationen zur Intervention

Indikationen

█ Shunt-Stenosen

Shunt-Stenosen sind häufig Ursachen nachfolgenderShunt-Thrombosen und sollten daher rechtzeitig diag-nostiziert und beseitigt werden. Klinisch zeigen sie sichdurch erhöhten venösen Gegendruck bei der Hämo-dialyse, verstärkte Rezirkulation oder verlängerte Blut-stillung, bei anastomosennaher Lage auch durch Kolla-bierung der Vene unter Sog oder insuffizienten arte-riellen Fluss. Bei Brescia-Cimino-Shunts sind sie häufigim Shunt-Bogen, bei Goretex-Shunts oft proximal(anatomisch) bzw. hinter (in Flussrichtung) oder an dervenösen Anastomose lokalisiert, können aber in allenVenenabschnitten vorkommen.

Die Indikation zur perkutanen Intervention stenosier-ter Hämodialyse-Shunts ist immer dann gegeben, wenneine Stenose mehr als 40–50% des Durchmessersbeträgt. Art, Länge und Lokalisation der Stenose alleinlassen keine Entscheidung darüber zu, ob sie auf eineBallondilatation ansprechen wird.

█ Shunt-Verschlüsse

Shunt-Thrombose. Die Thrombosierung von Hämodia-lyse-Shunts stellt eine der häufigsten Komplikationenmit 40–80% der Fälle dar, ist aber gut perkutan thera-pierbar. Eine Thrombosierung tritt häufiger beiImplantat-Shunts und dann als typische Komplikationdes späteren Verlaufs auf. Brescia-Cimino-Fisteln sindweniger anfällig für Thrombosen; bei ihnen stellendiese eher eine Komplikation in der früheren Reifungs-phase dar, sind aber auch im Spätverlauf aufzufinden.Die Ausdehnung der thrombosierten Anteile betrifft inImplantat-Shunts fast ausnahmslos den gesamtenImplantatschenkel, während sie bei nativen Shuntsstark in Abhängigkeit vom Alter der Thrombose undvon den Verläufen der Kollateralvenen variieren kann.Prädisponierend zur Thromboseentstehung sind Ste-nosen der nachgeschalteten Venenabschnitte oder desEinstromtrakts; sie können darüber hinaus durchGerinnungsstörungen, Hypotonie oder bestehendeaneurysmatische Venenabschnitte gefördert werden.

Chronischer Shunt-Verschluss. Bei nativen arteriovenö-sen Fisteln können segmentale chronische Verschlüsseauftreten, die über den Abfluss über Kollateralvenenteilkompensiert werden, aber zu einem vermindertenFlussvolumen führen. Solche Verschlüsse sind meistnarbig umgewandelt und lassen sich als segmentale,strangartige Verhärtungen der Vene tasten. In denmeisten Fällen sind solche Verschlüsse mit Draht undKatheter passierbar, auch wenn eine gewisse Tendenzzur Perforation besteht. Allerdings können diese Ver-schlüsse meist von 2 Seiten angegangen werden,

Abb.2 Unterarm-Shunt. a Anastomosennahe Stenose der V. cephalica antebrachii beiUnterarm-Shunt. b Deutliche Ballontaille trotz eines hohen Ballondrucks von 20 bar (Ballon:5mm). c Komplette Öffnung eines Schneideballons von 4mm bei 10 bar) d Bei erneuterDilatation jetzt komplette Öffnung des 5-mm-Ballons. e Postinterventionelles Ergebnis mitÖffnung der Stenose.


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sodass bei Fehlschlagen von einem Zugang eine Alter-native besteht.

Kontraindikationen

Kontraindikationen zur perkutanen Intervention stel-len akute Infektionen der Venen oder des Graft dar, dadabei eine allgemeine Sepsis ausgelöst werden könnte.Klinisch bestehen in diesem Fall Rötung, Schwellungund Schmerzhaftigkeit des betroffenen Abschnitts; nurselten liegt ein perivenöser Abszess vor.

Auch bei ausgedehnten venösen Thrombosen der

nativen Vene kann die Vene schmerzempfindlich

sein; dies allein ist kein Hinweis auf einen Infekt.

Aneurysmen stellen nur dann eine Kontraindikationzum perkutanen Vorgehen dar, wenn sie sehr ausge-dehnt und auch perforationsgefährdet sind. KleinereAneurysmen können perkutan thrombektomiert oder

auch ggf. durch Stentgrafts ausgeschaltet werden,wenn sie nicht im Punktionsabschnitt liegen oder zurPunktion nicht mehr gebraucht werden. Allerdings istvor Ausschaltung eines Aneurysmas interdisziplinär zuberatschlagen, ob einer operativen Resektion der Vor-zug gegeben werden sollte.

Frisch angelegte native arteriovenöse Shunts stellenetwa 2 Wochen nach der Operation keine Kontrain-dikation zur Intervention dar, auch wenn in der opera-tiven Anastomose von einer Überdilatation abgesehenwerden sollte.

Klinisch besteht eine Kontraindikation bei Patientenmit einem stark erhöhten Kaliumblutwert. DiesePatienten sollten zunächst dialysiert werden, z.B. übereinen temporären Venenverweilkatheter, bevor eineIntervention durchgeführt wird.

Durchführung der Intervention

Geräteanforderungen und Lagerung

Eine besondere Patientenvorbereitung oder spezielleAnlage ist nicht notwendig. Die Patienten werden ambesten auf einer üblichen Angiografieanlage mit

Abb.3 Oberarm-Shunt. a Doppelte Restenose bei vorverlagertem Oberarm-Shunt,einmal anastomosennah bei hohem Abgang der A. radialis und zusätzlich einmal weiterproximal. Zweifacher Zugang. b Aufhebung der stammnahen Stenose nach PTA undStentgraft. c Erweiterte anastomosennahe Stenose nach PTA.

Abb.4 Oberarm-Shunt. a Stenose im A.-cephalica-Bogen beiOberarm-Shunt. b Ergebnis nach PTA.



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schwenkbarem Tisch gelagert, der Arm imWinkel von70–80° vom Körper über den Tischrand ausgelagertund steril abgedeckt. Der Autor jodiert üblicherweiseden gesamten Arm des Patienten, um eine möglichstgroße Freiheit beim Zugang zu haben; die ipsilateraleHand wird mit einem sterilen Handschuh, der Auslegermit Sterilmaterial abgedeckt.

Der Körperstammwird mit einer üblichen Abdeckfolieabgedeckt. Ein Stauschlauch sollte unter dem Tuch amproximalen Oberarm angelegt sein, um ohne größereManipulationen ggf. die Armvenen stauen zu können.

Zugangswege

Der Zugangsweg wird durch die Lokalisation des Shuntund die Shunt-Art bestimmt. Bei Brescia-Cimino-Fis-teln wird fast immer ein venöser Zugang gewählt. DiePunktion der Shunt-Vene erfolgt bei angelegter Stau-binde. Ist die Vene kräftig und gut tastbar, kann direktmit einer großlumigen Kanüle anpunktiert und einregulärer 0,035 Inch starker hydrophiler Führungs-draht eingebracht werden. Ist die Vene dünnlumig undschlecht tastbar, so empfiehlt sich die Mikropunkti-onstechnik.

Die Punktion erfolgt retrograd (gegen den Shunt-Fluss)bei anastomosennahen, d.h. distalen, Läsionen unddistalen arteriellen Stenosen. Bei Stenosen in den pro-ximalen Abschnitten der abführenden Vene wird einedistale antegrade Punktionsstelle (mit dem Shunt-Fluss) in der Shunt-Vene gewählt. Bei Goretex-Shuntssollte die Punktion am Apex erfolgen: In Abhängigkeitdavon, ob die Stenose im arteriellen (retrograd) odervenösen Schenkel oder in den drainierenden Ober-armvenen lokalisiert ist, kann der Katheter dann inden entsprechenden Schenkel–oder in beide nach-einander–gesteuert werden.

Bei Läsionen der proximalen Vv. cephalica und subcla-via wird ein Zugang vom Arm aus über den Shuntbevorzugt. Der transfemorale Zugang bietet sich beiVerwendung großlumiger Ballons oder Stent-Besteckean, um die Shunt-Vene nicht zu stark zu traumatisieren.Eine kombinierte femorale und brachiale Kanülierungist gelegentlich zur kontinuierlichen Überwachung vonStent-Implantationen in die zentralen Venen erforder-lich. In kritischen Lokalisationen kann bei Stent-Appli-kation auch eine brachiofemorale Durchzugstechnikverwendet werden, um die transvenöse Strecke zuschienen, höhere Kraft aufzuwenden und ggf. eine

Embolisation des Stent in den pulmonalen Kreislauf zuverhindern.

Bei proximalen stammnahen arteriellen Läsionen kannder Zugang entweder retrograd durch Punktion derA. brachialis oder auch retrograd über eine Punktionder Shunt-Vene erreicht werden–wie immer beiLäsionen der Unterarmarterien. Bei abgeschwächtemBrachialispuls empfiehlt sich gelegentlich die Anwen-dung der Mikropunktionstechnik unter sonografischerKontrolle. Ein transfemoraler arterieller Zugang zurDilatation ist eigentlich kaum indiziert. Eine Ausnahmekönnten ipsilaterale Stenosen z.B. der A. subclavia sein.

Eine antegrade arterielle Punktion der A. brachialis inEllenbogenhöhe kann als 2.Zugang verwendet werden,wenn eine anastomosennahe venöse, aber auch arte-rielle Stenose nicht über den venösen Zugang passiertwerden kann oder wenn bei dem Passageversuch einenicht zu überwindende Dissektion aufgetreten ist. Esempfiehlt sich in diesem Fall eine Punktion in Mikro-punktionstechnik und die Einlage einer 4-F-Schleuse.Nach antegrader Sondierung der Läsion kann der Drahtdann mit einer Schlinge eingefangen werden und dieeigentliche Ballondilatation über den venösen Zugangerfolgen.

Vorgehen bei Shunt-Stenose

█ Durchführung

Mittel der Wahl ist die Ballondilatation. Es sollten 5-F-Flachprofilkatheter bevorzugt werden, die in Kombi-nation mit hydrophilen 0,035-Inch-Führungsdrähtenauch gut in Kurven oder in der zuführenden A. radialiseingesetzt werden können. Vor Einführung des Ballon-katheters wird die Läsion mit Katheter und hydrophi-lem Führungsdraht überwunden und bei retrograderVorgehensweise der Draht am besten über die arterio-venöse Anastomose in der Arterie platziert. Durch die-se Vorgehensweise können distale arterielle Läsionen,Anastomosenstenosen und distale venöse Stenosendilatiert werden. Nach eigener Erfahrung des Autors istdie Verwendung herkömmlicher Ballonsysteme in derRegel ausreichend.

Allerdings sind in den Shunt-Venen gelegentlich hoch-gradig resistente Stenosen anzutreffen, die auch höhe-ren Ballondrücken bis 15 bar erfolgreich widerstehen.Nach Erfahrung des Autors hat sich in diesen Fällen derEinsatz von Hochdruck-, Schneide- und Scoring-Ballonsbewährt, um solche hartnäckigen Stenosen zu dilatie-ren (s. Abb.2).


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Es finden sich noch weitere Sonderformen von Steno-searten, die das Ergebnis einer Ballondilatation beein-trächtigen können. Dazu zählt die kollabierende Steno-se, die nach Dilatation unmittelbar wieder in sichzusammenfällt. Darüber hinaus können durch denerhöhten Durchfluss eine Venendilatation und -elon-gation entstehen, die insbesondere in der Nachbar-schaft von stenosierten Venenklappen zu Knicksteno-sen führen können. Die Stenosen lassen sich zwar gutdilatieren, knicken nach Ballonblockung jedoch wiederin ihre Ursprungslage zurück und sind einer einfachenPTA kaum zugänglich. Die Dilatation zentraler Venenerfordert großlumige Ballons von 12–16mm Weite.

Während der Intervention sollten 2500–5000 IEHeparin appliziert werden. Eine Heparinisierungerfolgt während der angeschlossenen Dialyse; einedarüber hinausgehende Antikoagulation ist daher inder Regel nicht notwendig.

Erst während der Ballondilatation können resisten-

te Stenosetypen identifiziert werden. Da diese ins-

gesamt in der Minderzahl sind, sollte immer

zunächst eine normale Ballondilatation versucht

werden.

Ob medikamentenbeschichtete Ballons zu einer Ver-minderung der insgesamt beträchtlichen Restenosie-rungstendenz verhelfen können, ist derzeit unbekannt.Erste–allerdings sehr kleine–Serien haben für sie eineTendenz zur längeren Durchgängigkeit beschrieben;valide Daten fehlen allerdings bisher.

Die Ballondilatation ist häufig schmerzhaft. EineSchmerzvermeidung ist meist schwierig, da eineUmspritzung mit Lokalanästhetika nicht immerunproblematisch durchführbar ist [1] und eine Optionzur Regionalanästhesie in der Regel nicht besteht. DerPatient sollte rechtzeitig darauf aufmerksam gemachtwerden; dies hilft oft, den unangenehmen Überra-schungseffekt zu mildern.

█ Ergebnisse

Die perkutane Intervention am stenosierten Shuntzeigt gute Ergebnisse und hat sich etabliert. Der tech-nische Erfolg ist mit 95–98% je nach Shunt-Art hochund mit dem der chirurgischen Revision gut vergleich-bar. Echte randomisierte Vergleiche fehlen hingegen[2]. Die Lokalisation von Stenosen variiert erheblich. ImGraft liegen 85% der Stenosen in der Nähe der Graft-Venen-Anastomose, während bei Unterarmfisteln imumfangreichen Kollektiv von Turmel-Rodrigues u. Mit-arb. [3] etwa 50% anastomosennah, bei Oberarmfistelnetwa 50% im proximalen Oberarm gelegen waren.Grundsätzlich können Stenosen aber überall und mul-tipel im Shunt-Verlauf entstehen.

Die primäre Durchgängigkeit ist durch die hohe Nei-gung zu Restenosen (Abb.5) eingeschränkt und beträgtbei Turmel-Rodrigues u. Mitarb. [2] nach 6 Monaten53% (Grafts), 57% (Oberarmfisteln) und 67% (Unter-armfisteln). Die sekundäre Durchgängigkeit betrug indieser Untersuchung nach einem Jahr 60% (Grafts), 82%(Oberarm-Shunts) und 85% (Unterarm-Shunts). FürUnterarm-Shunts ist diese etwa gleich gut für throm-bosierte und stenosierte Fälle, während bei Grafts undOberarm-Shunts stenosierte Shunts eine deutlichhöhere sekundäre Durchgängigkeit aufwiesen. Venen-rupturen traten in etwa 8% der Fälle bei nativen Shuntsauf, ohne in der weit überwiegenden Zahl der Fälle kli-nisch relevant zu werden.

Nach den Angaben dieser Arbeit waren resistenteStenosen eher selten und traten mit einer Häufigkeitvon 1,3% (Unterarmfisteln) bzw. 5% (Oberarmfisteln)auf. Gemäß der eigenen Erfahrung des Autors findensie sich allerdings deutlich häufiger, insbesonderewenn sich die Definition auf solche Stenosen erstreckt,die zwar partiell dilatiert werden können, bei denen

Abb.5 Unreifer Shunt. a Unreifer Unterarm-Shunt mit hochgradiger venöser Stenose.Zugang nahe der Anastomose in antegrader Punktionsrichtung. b Nach retrograder Punk-tion der V. cephalica antebrachii Sondierung der Stenose sowie der Anastomose mit Drahtin der A. radialis. c Nach PTA deutlich verbesserter Abstrom über die Shunt-Vene.



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aber unter hohem Druck der Ballon nicht komplett zuöffnen ist und eine sog. Taille verbleibt (s. Abb.2). Diesesollte überwunden werden, um ein frühzeitigesZusammenziehen der Stenose zu vermeiden.

Die Komplikationsrate betrug etwa 2% [2,3] und warnicht nach Shunt-Art unterschiedlich (Abb.6).

Mortamais u. Mitarb. [4] haben sich mit der anastomo-sennahen Stenose von Unterarmfisteln beschäftigt,deren Eignung zur perkutanen Therapie als strittig dis-kutiert wird. Bei 75 Unterarmfisteln wurden 147 Inter-ventionen durchgeführt. Alle Stenosen umfassten dieersten 5cm der abführenden Vene. Die primäre (primärassistierte) Durchgängigkeit nach einem Jahr betrugpostinterventionell 46,6% (81,3%), nach 3 Jahren 25,5%(63,2%). Hochgradige und längere sowie frühzeitigpostoperativ nach Primäranlage auftretende Stenosenneigten zu vermehrten Interventionen; die primärassistierte Durchgängigkeit wurde aber nur bei Resi-dualstenosen über 50% negativ beeinflusst. Darausschließen die Autoren, dass auch anastomosennaheStenosen einer perkutanen Therapie gut zugänglichsind. Ähnliche Ergebnisse berichten auch Caeiro u.Mitarb. [5], wobei sie betonen, dass gute Durchgängig-keiten vor allem bei reifen Shunts erreicht werdenkönnen.

Jedoch kann auch der unreife autologe Venen-Shunt(Abb.7) mit verzögerter Flussentwicklung von eineminterventionellen Eingriff profitieren und danach aus-reifen [6]. Bei 74 Patienten konnten die Autoren einengroßen technischen Erfolg (in 73 von 74 Fällen) mitakzeptabler primärer (42–65%) und sekundärerDurchgängigkeit (96%) erreichen.

Bei sehr frischen Anastomosen ist Vorsicht gebo-

ten: Es sollten mindestens 4–6 Wochen zwischen

operativer Anlage und Intervention vergehen,

bevor eine Dilatation der Anastomose durchgeführt

wird, um eine Ruptur derselben zu vermeiden. Die-

se kann dann nur chirurgisch revidiert werden.

Vorgehen bei Shunt-Thrombose

Es stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, zudenen kombiniert chirurgisch-perkutane Ansätze, ver-schiedene Thrombolysetechniken und rein mechani-sche Ansätze zählen. Der Autor verwendet als Stan-dardvorgehen seit Jahren einen rein perkutanen Ansatzmit mechanischer Thrombektomie, der in der Folgebeschrieben wird.

█ Ballondilatation

Eine Ballondilatation von thrombotischen Shunt-Ver-schlüssen ist nicht grundsätzlich kontraindiziert, son-dern hat ihren besonderen Stellenwert in Abhängigkeitvon den lokalen Verhältnissen.

Durchführung. Nicht jeder thrombotische Verschlussgeht mit der Ausbildung größerer Gerinnsel einher. AlsSonderformwerden ventilartige, sehr kurze Thrombenbeobachtet, die nur den unmittelbaren Anastomosen-bereich verschließen. Nach vorsichtiger Passage des

Abb.6 Restenose. a Restenose am Ein- und Ausgang eines ePTFE-Stentgraft (Fluency; ausExpanded Polytetrafluoroethylen) mit Restthromben in der V. basilica bei Implantat-Shunt.b Nach Aspirationsthrombektomie PTA und Stentgraft-in-Stentgraft-Platzierung einer wei-teren, längeren Stentgraft-Prothese (Viabahn).

Abb.7 Komplika-tionen. a Rupturder V. cephalica imBogen nach PTAmit Kompressionder Vene. b NachStentgraft-Implan-tation Wiederher-stellung der Durch-gängigkeit undAbdichtung derRupturstelle.


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verschlossenen Segments kann ein PTA-Katheter amThrombus vorbeigebracht werden. Unmittelbar nachDilatation kann der Fluss wiederhergestellt werden;allerdings sollte der PTA-Katheter so positioniert sein,dass die Spitze im arteriellen System liegt und beiDilatation der Thrombus dadurch nicht nach arteriellabgepresst werden kann. Zudem können auch hoch-gradige und langstreckige Stenosen sekundär throm-bosieren, aber nur geringe Thrombusmengen aufwei-sen. Auch in diesem Fall kann nach Passage des Ver-schlusses die einfache PTA als einziges Hilfsmittel denFluss wiederherstellen. Zur Erfassung solcher Fälle unddamit zur Abschätzung des Erfolgs können insbeson-dere Palpation und Sonografie wichtige Informationenliefern.

Liegen jedoch größere Thrombusmassen im Gefäß-lumen vor, so ist die einfache Ballondilatation nicht zuralleinigen Therapie geeignet, sondern führt eher zurDislokation von Thrombusmaterial nach arteriell odervenös bzw. pulmonal. Dann sind ergänzende Technikenempfehlenswert.

█ Mechanische Thrombektomie

Als Alternative zur Lysetherapie wurden verschiedenemechanische Thrombektomiesysteme [7–9] insbeson-dere für das arterielle System entwickelt. Dazu zählen:█ Aspirationsthrombektomie█ mechanisch akzelerierte Aspiration durch Rotation,Ultraschall, Vibration

█ Embolektomie mit Systemenwie Fogarty-Ballon,OTW Ballonkatheter oder motorbetriebenemrotierendem Dormia-Korb

█ hydrodynamische Thrombektomie

Die technisch einfachste Methode stellt die Aspira-tionsthrombektomie mit 8–bis 9-F-Aspirationskathe-tern oder -Führungskathetern dar.

Durchführung. Bei Unterarmfisteln sollte die Throm-bektomie am besten von proximal venös durchgeführtwerden. Zunächst kann eine Aspiration in Kombinationmit einer Ballondilatation versucht werden. Liegenausgedehntere Thromben oder Aneurysmen vor, so isteine Kombination mit einem mechanischen Throm-bektomiesystem empfehlenswert.

Bei Oberarmfisteln reicht der thrombosierte Abschnitthäufig bis an die arteriovenöse Anastomose heran.Dann muss retrograd im thrombenfreien Abschnittpunktiert werden. Ist dies nicht möglich, empfiehlt sicheine Doppelpunktion der Vene in entgegengesetzterRichtung im thrombosierten Abschnitt. Zunächst sollte

der venöse Ausstrom, erst danach der arterielleZustrom thrombektomiert werden, umwährend derThrombektomie in Ruhe arbeiten zu können und nichtgegen den arteriellen Einstrom ankämpfen zu müssen.

Es kann gerade bei nativen Oberarmfisteln sehr

schwierig sein, diese suffizient zu thrombektomie-

ren, da sie oft Aneurysmen und einen beträcht-

lichen Venendurchmesser mit langen thrombosier-

ten Venenabschnitten aufweisen. In diesem Fall

kann ggf. ein Verzicht auf eine interventionelle

Thrombektomie angezeigt sein.

Bei Implantat-Shunt als Straight Graft empfiehlt sichein Vorgehen wie beim Oberarm-Shunt, mit gegenläu-figer Doppelpunktion des Graft; dabei wird die Throm-bektomie auch hier zunächst in venöser Richtungbegonnen. Der Grund dafür ist, dass nach Eröffnung derarteriellen Seite Druck auf dem Shunt besteht; dieskann zu Blutstillungsproblemen führen. Des Weiterenkönnen Thromben leichter nach pulmonal embolisiertwerden.

Bei dem häufigeren Loop-Graft (Abb.8) sollte eineApexpunktion erfolgen, mit einer 8–bis 9-F-Schleusezunächst die venöse Seite kanüliert und diese komplettthrombektomiert werden. Dabei kann mit dem leich-testen Mittel, einer Aspiration, begonnen werden. Beihartnäckigen Thromben können weitere Hilfsmitteleingesetzt werden, wie der PTD (rotierender Nitinol-korb), hydrodynamische Systeme (Angiojet) oderandere. Beim PTD-System bevorzugt der Autor, dasSystem über einen Draht zu führen, aber ohne Schleuseaus der Punktionsstelle herauszuziehen. Auf dieseWeise gelingt es, mehr Thrombenmaterial zu entfer-nen, da dieses nicht an der Schleuse abgestreift wird.

Die zugrunde liegende Stenose wird zunächst nichtbehandelt, um als natürlicher Filter für abgehendeThromben zu wirken. Anschließend wird die Schleusemit dem Dilatator in der Punktionsstelle gewendet undüber den Draht in den arteriellen Schenkel eingeführt.In der Folge wird dann mittels Aspiration oder andererVerfahren der arterielle Schenkel thrombektomiert.Dabei darf nicht bis zur Anastomose vorgegangen wer-den, um kein Material in die Arterie zu dislozieren. Derfeste Thrombus (sog. Whitish Clot) an der Anastomosewird dadurch entfernt, dass die Anastomose mit Drahtund Katheter vorsichtig sondiert wird, ein Führungs-draht in der A. brachialis belassen wird, ein Ballon mitden Maßen 6mm × 20mm – der Graft hat in der Regeleinen Durchmesser von 6mm – vor der Anastomoseaufgeblasen wird und im geblockten Zustand bis zur



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Punktionsstelle gezogen wird, nachdem die Schleusezuvor zurückgezogen worden ist. Dieses Manöver wirdeinige Male wiederholt, bis wieder ein voller Shunt-Fluss einsetzt. Dann wird die Schleuse wieder in denvenösen Schenkel gewendet und eine Thrombektomievon ggf. embolisierten Thrombusanteilen aus demvenösen Schenkel ergänzt.

Den häufigsten Schwachpunkt stellt die Punktionsstel-le am Apex dar, da sich dort gelegentlich Thromben-anteile fangen, die nicht in den venösen Schenkel wei-terrutschen. In diesem Fall kann zuerst versucht wer-den, diese manuell in den venösen Abschnitt zu „mel-ken“, um sie dann in der beschriebenen Weise zu ber-gen. Ist dies nicht möglich, kann eine 2.Entlastungs-punktion retrograd am venösen Schenkel durchgeführtwerden (6-F-Schleuse). Nach Sondierung des Loopkann dann ein 6-mm-Ballon am verbliebenen Throm-bus vorbeigeführt werden, um ihn anschließend nachAufweitung in den venösen Schenkel zu verschleppen.Um Platz zu gewinnen, sollte die Schleuse maximalzurückgezogen sein und gerade in dem Graft zu liegenkommen.

Ist der Graft komplett von lumeneinengenden Throm-ben befreit, kann die in fast allen Fällen zugrunde lie-gende Ausflusstraktstenose behandelt werden. Kommtes dort zur venösen Ruptur, empfiehlt sich eine pro-longierte Dilatation oder die Implantation eines Stent-graft, die beide der Erfahrung des Autors nach deutlichgeringere Restenosetendenzen zeigen als Stents.

Wichtig ist, dass eine Thrombektomie immer voll-

ständig sein muss und der erreichte Fluss hoch und

kräftig, um eine Thrombektomie erfolgreich zu

beenden und eine frühzeitige Rethrombosierung zu

vermeiden. Dies gelingt in der Regel nur unter

Kombination mehrerer Verfahren, wie Aspiration,

Ballonverschleppung und mechanischer Throm-

bektomie. Dass eine alleinige Aspiration erfolgreich

dieses Ziel erreicht, ist eher die Ausnahme und nur

bei ganz frischen Verschlüssen einmal gegeben.

Ergebnisse. Turmel-Rodrigues u. Mitarb. [2] berichtetenüber ihre Erfahrung mit der Aspirationsembolektomiein 255 Fällen bei 56 Unterarm-, 17 Oberarmfisteln und162 Einsätzen bei Implantat-Shunts. Sie empfehlen dieVerwendung von gekrümmten Führungskathetern von8–9 F anstelle von geraden Aspirationskathetern. Dertechnische Erfolg hing gemäß ihrer Untersuchung vomShunt-Typ ab und betrug 99% für Grafts, 93% fürUnterarmfisteln und 76% für Oberarmfisteln. Die Stent-Rate am Oberarm und in Grafts war hoch (41 und 45%).Die primäre bzw. die sekundäre Durchgängigkeit (d.h.interventionell assistiert bis zur chirurgischen Inter-vention) nach einem Jahr betrug 49 bzw. 81% beiUnterarmfisteln, 14 bzw. 83% in Grafts und 9 bzw. 50%bei Oberarmfisteln.

a b

c d

Arterie Vene

Abb.8 Shunt-Thrombektomie (Implantat-Shunt). schwarz=Ste-nose im venösen Ausstromtrakt gelb= fester Thrombus an derarteriellen Anastomose blaurot = thrombotisches Material im Graftselbst a Thrombose eines Implantat-Shunt (U-Loop). Der Pfeilkennzeichnet die Punktionsrichtung. b Nach mechanischerThrombektomie der venösen Schenkelseite Wendung der Schleusenach arteriell und vorsichtige Thrombektomie bis unterhalb derarteriellen Anastomose. Der Pfeil markiert die Punktionsrichtung.c Nach vorsichtiger Passage der Anastomose Ballonverschleppungdes arteriellen „Plug“ in den Graft. dMechanische Thrombektomiedes arteriellen Plug aus dem venösen Schenkel und anschließendeDilatation des venösen Abstromhindernisses.


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Die Aspirationsembolektomie kann auch als Mittel

der Wahl bei arteriellen Embolien während eines

Thrombektomieeingriffs eingesetzt werden, um

die Arterie wieder zu eröffnen.

Für verschiedene hydrodynamische Systeme wurdenebenfalls klinische Ergebnisse beschrieben. Diese errei-chen in 80–90% der Fälle eine komplette Thrombekto-mie [7–9]. In einer randomisierten Studie wurde diehydrodynamische Thrombektomie mit einer Spray-Thrombolyse verglichen und war mit 91 versus 95%fast gleich gut. Die Durchgängigkeit war mit 41 versus50% nach 3 Monaten nicht unterschiedlich.

Der Angiojet-Katheter wurde mit einer Spray-Lyseverglichen und erwies sich als technisch gleich gut.

Vorgehen bei chronisch-venösemVerschluss

Gelegentlich verschließen sich Shunt-drainierendeVenen, ohne dass die Diagnose frühzeitig gestellt wird.Dies kommt vor allem dann vor, wenn ein ausreichen-des Kollateralvenennetz zur Verfügung steht. Ein sol-cher Verschluss äußert sich in der Regel durch einenverzögerten Shunt-Fluss, einen erhöhten Venendruckunter Dialyse und eine verlängerte Nachblutungszeit.

Es ist gut möglich, in diesem Fall einen Versuch derRekanalisation auch bei chronischen Venenverschlüs-sen durchzuführen. Dabei hat sich nach Erfahrung desAutors die Kombination eines Führungskatheters miteinem geraden Draht mit beweglichem Kern zum Ein-tritt in das verschlossene Segment als hilfreich erwie-sen. Sind längerstreckige Segmente zu überwinden,kann dies auch mithilfe von hydrophilen Führungs-drähten oder auch hydrophil beschichteten Katheternerreicht werden, die die Passage durch die häufig starkstenosierten und geschrumpften Venensegmenteerleichtern. Die Vene wird anschließend ballondila-tiert; bei besonders rigiden Stenosen kann die Anwen-dung von Schneide- und Scoring-Ballons oder aucheine Stentgraft-Implantation erfolgen.

Eine Rekanalisation bei peripheren chronischen Ver-schlüssen gelingt nach eigenen Erfahrungen des Autorsin etwa 80% der Fälle. Aufgeben muss man, wenn vonbeiden Seiten her eine Passage nicht möglich ist oderein extraluminaler Weg auftritt. Die Wiederver-schlussrate ist etwas höher als bei Stenosen oder fri-schen thrombotischen Verschlüssen. Trotzdem ist einVersuch empfehlenswert, da das Vorgehen selbst bei

Perforation der Venenwand kaum Nebenwirkungenaufweist.

Eine besondere Herausforderung ist die perkutaneRekanalisation von symptomatischen chronischen Ver-schlüssen zentraler Venen. Für diese Fälle liegt keineeinfache chirurgische Alternative vor, und der Leidens-druck der Patienten ist groß. Die technische Erfolgsrateeiner perkutanen Rekanalisation ist nach Erfahrung desAutors hoch und beträgt 80–90%. Bei einfacher Bal-londilatation ist eine Rezidivstenose frühzeitig undhäufig möglich; dann kann die Dilatation ggf. durchStent-, besser durch Stentgraft-Implantation ergänztwerden.

Bei Stenosen der V. anonyma insbesondere rechts

ist zu beachten, dass dort erhebliche mechanische

Alterationen des Implantats auftreten.

Medikamentöse peri- undpostinterventionelle Therapie

Während des Eingriffs sollte eine intraarterielle Appli-kation von 5000 IE Heparin erfolgen. Ansonsten ist beigutem Shunt-Fluss und unbekannter Gerinnungsstö-rung keine weitere Therapie erforderlich.

Shunt-Patienten sind andauernd in klinischer Kontrol-le. Bei Abschluss des Eingriffs mit einer subkutanenPunktionsnaht muss der Faden 24–48h nach dem Ein-griff entfernt werden.

Komplikationen undderen Management

Komplikationen treten bei der Ballondilatation vonHämodialyse-Shunts relativ selten auf. Hauptkompli-kation ist eine venöse Ruptur mit einer Häufigkeit von2%, die–wenn sie in größeren Venen auftritt–mit einerausgeprägten Extravasation verbunden sein kann. Trotzdes arterialisierten Flusses führt eine solche Ruptur inden oberarm- oder schulternahen Venen eher zu loka-lisierten Hämatomen und sistiert häufig spontan. DieBehandlung besteht in einem Abbrechen der Interven-tion, prolongierter Ballontamponade und bei Persis-tenz ggf. Implantation eines Stentgraft. Tritt eine venö-se Ruptur in den Unterarmvenen auf, ist sie häufig mitder Entwicklung eines schmerzhaften Hämatoms ver-bunden, das bei den kleineren Unterarmvenen zurKompression der Vene mit konsekutivem Shunt-Ver-



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schluss führen kann; in diesem Fall sind eine sorgfäl-tige Überwachung und ggf. eine Heparinisierung ange-zeigt. Selten hat eine venöse Ruptur die Ausbildung vonvenösen Pseudoaneurysmen zur Folge. Schwere undflussreduzierende Dissektionen sind selten; die Häu-figkeit von Shunt- und Allgemeininfektionen durchperkutanes Vorgehen ist unbekannt. Dennoch sollte dietheoretische Möglichkeit bei diesem gefährdetenKrankengut zu genauer Einhaltung antiseptischerArbeitsbedingungen Anlass geben.

Bei Shunt-Thrombektomien kann es zur Embolisationin die zuführende Arterie kommen. Diese muss sofortbehandelt werden; Therapie der Wahl ist eine Aspira-tion. Je nach Shunt-Typ ist der Zugang dann erschwert.Bei Loop-Shunts ist der Winkel zwischen Graft-Schen-kel und zuführender Arterie spitzwinklig. Dannwirdam besten eine 6-F-Cross-over-Schleuse durch die lie-gende 8-F-Schleuse bis in die A. brachialis vorgescho-ben; über diese kann dann unschwer wiederholt eineAspirationsembolektomie durchgeführt werden, bisdie Arterie wieder frei ist. Bei Unterarm-Shunts kanneine Embolektomie entweder mithilfe eines Ballon-katheters (bei proximaler Lage) oder mittels Aspiration(bei distaler Lage) aus der A. radialis erfolgen. BeimOberarm-Shunt können eine retrograde Punktion derVene und die Einführung eines Aspirationskatheters indie Arterie die Situation meist problemlos klären.

Eine Dislokation von Thrombusanteilen in die pulmo-nale Strombahn kann bei Shunt-Thrombektomien auf-treten. Theoretisch kann dies zu manifesten Lungen-embolien oder auch zu paradoxen Embolien mitSchlaganfall führen. Klinisch manifeste Fälle sind beisorgfältiger Thrombektomie äußerst selten; allerdingssind bei bewusster Verschiebung größerer Thrombus-mengen in die pulmonale Strombahn–wie früher voneinigen Arbeitsgruppen propagiert–auch Todesfällebeschrieben worden. Die Rate symptomatischer Lun-genembolien liegt zwischen 0 und 1,5%. Vereinzelt sindFälle mit paradoxer Embolie beschrieben worden.

Shunt-Infektionen und Septikämien können bei uner-kannter Superinfektion auftreten. Dies geschieht aller-dings sehr selten; in der Literatur liegt die Rate bei 0,5%.Eine Sekundärinfektion eines Stent ist eine Rarität;bezüglich Stentgrafts gibt es dazu keine Daten.

Bei Patienten mit eingeschränktem arteriellem Fluss-bett kann es bei Erweiterung des Shunt-Flusses zu einerVerschlechterung der peripheren Durchblutung infolgeeines Steal-Effekts kommen. Dies ist vor Intervention

ggf. durch Darstellung des peripheren Gefäßbettsabzuklären.

Fazit

Interventionelle Techniken am komplizierten Dialyse-Shunt bieten ein weites Spektrum an Möglichkeiten zuBehandlung der häufigsten Probleme komplizierterShunt-Verbindungen auch beim unreifen nativenShunt. Dabei soll aber das gesamte Spektrum der Reka-nalisation und der mechanischen Thrombektomieangeboten und beherrscht werden. Halbherzigeinkomplette Thrombektomien führen häufig nicht zumgewünschten Erfolg und befriedigen weder Patientennoch Zuweiser.

Shunts sind nicht für die Ewigkeit gemacht. Sie sindunphysiologische–wenn auch elegante–Lösungswege,dem Patienten ein Weiterleben zu erlauben. Eine Kom-plikation ist dabei immer vorprogrammiert und sozu-sagen Teil der Sache. Das muss der Patient, das mussaber auch der Behandler verstehen und akzeptieren.Ziel ist es nicht, den Shunt nie mehr reintervenieren zumüssen, sondern durch rechtzeitige und gezielte Ein-griffe ein Überleben eines Shunt möglichst lange zusichern.

Über den Autor

Dierk Vorwerk

Prof. Dr.; 1976–1982 Studium der

Humanmedizin in Mainz und Kap-

stadt, 1983 Promotion. 1984–1990

Assistenzarzt an der RWTH Aachen in

der Klinik für Radiologische Diagnos-

tik (Direktor: Prof. Dr. R. W. Günther),

1990–1996 Oberarzt, 1996–1998 lei-

tender Oberarzt und seit 1998 Chef-

arzt des Instituts für Diagnostische und Interventionelle

Radiologie am Klinikum Ingolstadt. 1992 Habilitation an

der RWTH Aachen. Forschungsschwerpunkte: experi-

mentelle Forschung auf dem Gebiet der Laserangioplas-

tie, Biomaterialforschung, intravaskuläre Implantate und

Endoprothesen, Kavafilter, perkutane Thrombektomie-

verfahren und interventionelle Magnetresonanztomogra-

fie. Auszeichnungen: Wilhelm-Conrad-Röntgen-Preis,

Hermann-Holthusen-Ring, Präsident des Deutschen Rönt-

genkongresses 2008, Gruentzig-Lecturer, Hermann-Rie-

der-Medaille der DRG und Ehrenmitgliedschaft der ÖRG.


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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dierk Vorwerk

Direktor des Instituts für diagnostische und

interventionelle Radiologie

Klinikum Ingolstadt

Krumenauerstr. 25

D-85049 Ingolstadt

E-Mail: [email protected]

Interessenkonflikt: Vorträge Fa. Arrow gegen Honorar.

Literatur

1 Haines WY, Deets R, Lu N et al. Tumescent anesthesia reduces

pain associated with balloon angioplasty of hemodialysis fis-

tulas. J Vasc Surg 2012; 56: 1453–1456

2 Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al. Treatment of

stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts

by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:

2029–2036

3 Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al. Treatment of

failed arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventio-

nal radiology. Kidney Int 2000; 57: 1124–1140

4 Mortamais J, Papillard M, Girouin N et al. Endovascular treat-

ment of juxta-anastomotic venous stenoses of forearm radio-

cephalic fistulas: long-term results and prognostic factors. J

Vasc Interv Radiol 2013; 24: 558–564

5 Caeiro F, Carvalho D, Cruz J et al. Efficacy of percutaneous

transluminal angioplasty on dysfunctional fistulae because of

inflow stenosis. J Vasc Access 2013; 14: 231–238

6 Turmel-Rodrigues L, Mouton A, Birmelé B et al. Salvage of

immature forearm fistulas for haemodialysis by interventional

radiology. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 : 2365–2371

7 Vorwerk D, Schürmann K, Müller-Leisse C et al. Hydrodynamic

thrombectomy of haemodialysis grafts and fistulas: results of

51 procedures. Nephrol Dialys Transplant 1996; 11: 1058–

1064

8 Barth KH, Gosnell MR, Palestrant AM et al. Hydrodynamic

thrombectomy system versus pulse-spray thrombolysis for

thrombosed hemodialysis grafts: a multicenter prospective

randomized comparison. Radiology 2000; 217: 678–684

9 Vesely TM, Williams D, Weiss M et al. Comparison of the

angiojet rheolytic catheter to surgical thrombectomy for the

treatment of thrombosed hemodialysis grafts. Peripheral

AngioJet Clinical Trial. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 1195–

1205

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CME

CME-Fragen

█1Welcher Shunt-Typ wird in Europabei der Erstanlage bevorzugt?

A ulnare Fistel

B brachiozephale Fistel

C Implantat-Shunt am Unterarm

D radiozephale Fistel

E Subklavia-Loop

█2Welche Aussage zu Shunt-Stenosenund -Thrombosen ist richtig?

A Shunt-Stenosen führen nur in Ausnahmefällen zu einer Thrombosierung.

B Eine Stenose sollte erst ab einem Stenosierungsgrad von 70–80% des Durchmessers behandeltwerden.

C Shunt-Thrombosen bei nativen Fisteln sind immer ausgedehnt.

D Shunt-Thrombosen können perkutan mit großem technischem Erfolg behandelt werden.

E Implantat-Shunts thrombosieren in der frühen Reifungsphase.

█3Welche Aussage trifft nicht zu? A Auch beim infizierten Shunt kann eine perkutane Thrombektomie erfolgen.

B Aneurysmen können auch perkutan thrombektomiert werden.

C Implantat-Shunts zeigen in der Regel eine Stenose der venösen Anastomose.

D Stentgrafts haben eine bessere Durchgängigkeit als PTA oder Stent.

E Frisch angelegte native arteriovenöse Shunts stellen nur in den ersten 2 Wochen nach Operationeine Kontraindikation zur Intervention dar.

█4Welches Instrument eignet sichnicht zur Shunt-Thrombektomie?

A Aspirationskatheter

B rotierender Pigtail-Katheter

C hydrodynamisches Thrombektomiesystem

D rotierendes Nitinolkörbchen

E peripherer Venenkatheter

█5Welche der folgenden Aussagenist falsch?

A In Implantat-Shunts finden sich in der Regel ausgedehntere Thrombenmengen.

B Eine sorgsame Thrombektomie vermeidet einen frühzeitigen Reverschluss.

C Venöse Stenosen öffnen sich meist schon bei niedrigen Ballondrücken.

D Stenosen in nativen Unterarm-Shunts finden sich häufig anastomosennah.

E Bei nativen arteriovenösen Fisteln können segmentale chronische Verschlüsse entstehen.

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CME-Fragen Rekanalisationstechniken bei Hämodialyse-Shunts und -Grafts

█6Welche der folgenden Komplika-tionen ist nicht typisch für Shunt-Interventionen bei Stenosen?

A Dissektion der Vene

B arterielle Embolie

C Venenruptur

D Schmerzen bei der Ballondilatation

E Hämatombildung

█7Welche der folgenden Aussagenzum therapeutischen Vorgehentrifft zu?

A NachWissenslage ist die operative Shunt-Thrombektomie bei Implantaten der perkutanenTechniküberlegen.

B Eine alleinige Aspirationsembolektomie reicht in den allermeisten Fällen aus, Shunts zuthrombektomieren.

C Kleine Thromben in nativen Shunts können ggf. nur durch eine PTA behandelt werden.

D Thrombosen von Implantat-Shunts beruhen fast immer auf einem arteriellen Einflusshindernis.

E Arterielle Embolien bei Shunt-Interventionen werden am besten operativ behandelt.

█8Welche Zugangswege zu einerShunt-Stenose sind möglich:a transarteriell antegradb transvenös retrogradc transvenös antegrad

A nur b

B nur c

C a und c

D nur a

E a, b und c

█9Welche der folgenden Aussagen zurPrognose nach Intervention ist nichtzutreffend?

A Implantat-Shunts haben in der Regel eine kürzere Durchgängigkeit nach Intervention als nativeFisteln.

B Reinterventionen sind bei allen Shunts häufig notwendig, um die Durchgängigkeit zu erhalten.

C Oberarm-Shunts haben eine bessere Prognose als Unterarm-Shunts nach interventionellenEingriffen.

D Kleinere Lungenembolien treten häufig bei Shunt-Patienten auch ohne Intervention auf.

E Eine Rekanalisation eines peipheren chronischen Verschlusses ist abzubrechen, wenn einextraluminaler Weg auftritt.

█10Welche der folgenden Aussagenist korrekt?

A Arterielle Durchblutungsstörungen der ipsilateralen Hand sind keine Kontraindikation der PTA vonShunt-Stenosen.

B Nur die Beherrschung und ggf. die Kombination mehrerer Techniken ermöglichen eine hoheErfolgsquote bei der Thrombektomie von thrombosierten Shunt-Verbindungen.

C Die Neigung von venösen Stenosen bei Shunts zum Rezidiv ist als gering einzuschätzen.

D Nach erfolgreicher Shunt-Intervention ist eine Vollheparinisierung zwingend angezeigt.

E Nach einer Shunt-Intervention muss der Patient wegen der Kontrastmittelbelastung immerunmittelbar dialysiert werden.

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Rekanalisationstechniken bei Hämodialyse-Shunts … können perkutan thrombektomiert oder auch ggf. durch Stentgrafts ausgeschaltet werden, wenn sie nicht im Punktionsabschnitt liegen