Ada Tidak

I ACUAN

1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 V

2 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS V

4 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 V

5 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran V

Ada Tidak

II REGULASI RS

1 Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS v

2 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan

program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien 3 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi

4 Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu

5 Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO

6 Sistem pencatatan dan pelaporan v

7 Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan

8 Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah

Sakit9 Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.

10 Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. V

11 Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.

12 Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi

data)

13 SPO validasi data

14 Definisi sentinel

15 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.

16 Penetapan KTD yang harus di analisa

17 Definisi KNC

18 SK Panitia Mutu RS

19 Program manajemen risiko

III DOKUMEN

1 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

2 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien

4 Sensus harian

5 Bukti evalausi

6 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

7 Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi

8 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen

informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:

9 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi

10 Bukti informasi yang disampaikan

REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENYUSUNAN DRAF

NOKETERANGAN

DOKUMEN

Ada TidakNO

KETERANGANDOKUMEN

11 Program pelatihan

12 Bukti pelatihan

13 Materi pelatihan

14 Kualifikasi pelatih

15 Evaluasi dan revisi yang dibuat

16 Penetapan indikator

17 Data yang dianalisis

18 Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis

19 Bukti telah dilakukan audit

20 Data indikator mutu

21 Laporan indikator mutu

22 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

23 Data indikator mutu

24 Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut

25 Hasil evaluasi indikator mutu berkala

26 Hasil analisis evaluasi indikator mutu

27 Hasil validasi data indikator mutu

28 Data yang disampaikan kepada publik

29 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien

30 Tindak lanjut atas hasil RCA

31 Hasil analisis KTD dan laporannya

32 Laporan KNC

33 Hasil analisis dan tindak lanjutnya

34 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien

35 Tindak lanjut dan hasilnya

36 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

37 Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

38 Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

39 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

40 Analisa risk manajemen

No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET.

Standar

PMKP.1

Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Rumah Sakit, Depkes, 1994   Pimpinan RS

Regulasi RS: Program Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RS   Ketua dan anggota

Komite/Tim/Panitia

Mutu dan Keselamatan

Pasien

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,

monitoring/ pengawasan, pelaporan

program peningkatan mutu dan

Keselamatan Pasien

Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Standar

PMKP.1.1.

Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien RS   Pimpinan RS

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan RS, Depkes 1994   Ketua dan anggota

Panitia Mutu dan

Keselamatan Pasien

Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),

Depkes 2008 Kepala unit kerja

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.

Dokumen: Laporan indikator mutu dan insiden

keselamatan pasienSensus harian

Notulen rapat

Standar

PMKP.1.2

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien   Pimpinan RS

Penetapan prioritas kegiatan yang di

evaluasi   Ketua dan anggota

Panitia Mutu dan

Keselamatan Pasien

Dokumen: Bukti evalausi    Kepala unit kerja

Bukti sasaran keselamatan pasien

merupakan prioritas

Seluruh staf

RS/pekerja dalam

Standar

PMKP.1.3.

Observasi : Ada software/program untuk

melakukan analisa data hasil evaluasi    Pimpinan RS

Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem

manajemen informasi program

peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.:

   Ketua dan anggota

Panitia Mutu dan

Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

1

REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPEMIMPINAN DAN

PERENCANAAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET.DOKUMEN YANG HARUS ADA

Standar

PMKP.1.4.

Dokumen : Kebijakan mekanisme penyampaian

informasi     Pimpinan RS

Bukti informasi yang disampaikan Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Standar

PMKP.1.5.

Dokumen: Program pelatihan      Pimpinan RS

Bukti pelatihan      Manajer SDM

Materi pelatiahn     Kepala unit diklat

Kualifikasi pelatih     Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Standar

PMKP.2.

Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual

Mutu/Design Mutu      Pimpinan RS

Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Penetapan indikator

Data yang dianalisis

Standar

PMKP.2.1.

Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran     Pimpinan RS

Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical Pathway,

Protokol/SPO

Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Dokumen: Bukti implemetasi clinical pathway di

rekam medisBukti telah dilakukan audit

Standar

PMKP.3.

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit      Pimpinan RS

Sistem pencatatan dan pelaporan Ketua dan anggota

panitia mutu

Dokumen: Data indikator mutu

Laporan

PMKP.3.1. Regulasi : Kebijakan indikator yang ditetapkan     Pimpinan RS

Sistem Pencatatan dan pelaporan

indikator      Ketua dan anggota

panitia mutu

Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP.3.2. Regulasi : Penetapan indikator manajerial di

rumah sakit.     Pimpinan RS

Sistem pencatatan, pelaporan dan

analisa data.     Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP. 3.3.

Regulasi Penetapan indikator sasaran

keselamatan pasien di rumah sakit.      Pimpinan RS

1

2

3 PEMILIHAN INDIKATOR

DAN PENGUMPULAN DATA

KEPEMIMPINAN DAN

PERENCANAAN

RANCANGAN PROSES

KLINIK DAN MANAJEMEN

No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET.DOKUMEN YANG HARUS ADA

Panduan Sistem pencatatan, pelaporan

dan analisa data.     Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Kepala unit kerja

Dokumen: Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Standar

PMKP.4.

Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan

pelaporan indikator (termasuk analisa

dan validasi data)

     Pimpinan RS

     Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Dokumen: Data indikator mutuKepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Elemen

Penilaian

PMKP.4.1.

DOKUMEN Data indikator mutu     Pimpinan RS

Hasil evaluasi berkala      Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasienKepala unit kerja

Standar

PMKP.4.2.

Dokumen : Hasil analisis evaluasi     Pimpinan RS

     Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Kepala unit kerja

Standar

PMKP.5.

Regulasi : SPO validasi data     Pimpinan RS

Dokumen : Hasil validasi data      Ketua dan anggota

panitia mutu dan

Kepala unit kerja

Standar

PMKP.5.1.

Regulasi : SPO validasi data     Pimpinan RS

Dokumen :      Hasil validasi data

Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

     Data yang disampaikan kepada

publik

Standar

PMKP.6.

Regulasi : Definisi sentinel      Pimpinan RS

Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien.

Ketua dan anggota

panitia keselamatan

Dokumen : Hasil Root Cause Analysis mengenai

adanya Insiden Keselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

3

4

PEMILIHAN INDIKATOR

DAN PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DAN ANALISIS

DARI INDIKATOR PENILAIAN

No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET.DOKUMEN YANG HARUS ADA

Standar

PMKP.7.

Regulasi : Penetapan KTD yang harus di analisa     Pimpinan RS

Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien

Ketua dan anggota

panitia keselamatan

pasien

Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya

Standar

PMKP.8.

Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien RS     Pimpinan RS

Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),

Depkes 2008

Ketua dan anggota

panitia keselamatan

pasien

Regulasi RS : Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien

Definisi KNC

Dokumen : Laporan KNC

Hasil analisis dan tindak lanjutnya

Standar

PMKP.9.

Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit     Pimpinan RS

Dokumen : Laporan bulanan dan analisis

peningkatan mutu dan keselamatan

Ketua dan anggota

panitia mutu dan

Bukti-bukti

perbaikan

Tindak lanjut dan hasilnya

Standar

PMKP.10.

Regulasi RS: Program peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit     Pimpinan RS

SK Panitia Mutu RS Ketua dan anggota

panitia mutu

Dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan upaya

peningkatan mutu pelayanan rumah

sakitBukti-bukti perbaikan/perubahan

Hasil analisis

Standar

PMKP.11.

Regulasi RS : Program manajemen risiko     Pimpinan RS

Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Ketua dan anggota

panitia mutu dan

keselamatan pasien

Analisa risk manajemen

MENCAPAI DAN

MEMPERTAHANKAN

PENINGKATAN

4

5

VALIDASI DAN ANALISIS

DARI INDIKATOR PENILAIAN