Upload
phamcong
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 1 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR202
Nama Mata Kuliah : Kewarganegaraan
Capaian
Pembelajaran
Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu Bukti Keterangan
Angka Rata-rata
1.1 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air serta mendukung perdamaian dunia
CLP 1. Surat ket atasan, misal : mengikuti upacara 2. Sertifikat diklat yang menyatakan berhubungan dengan kewarganegaraan
1.2 memahami konsep bela negara dan cinta tanah air
CLP 1. Surat ket atasan, misal : mengikuti upacara 2. Sertifikat diklat yang menyatakan berhubungan dengan kewarganegaraan
1.3 melaksanakan kewajiban sebagai warga negara Indonesia
CLP 1. catatan kinerja 2. NPWP
1.4 mentaati hukum dan peraturan yang berlaku di Indonesia
CLP 1. SKCK
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 2 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin
c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 3 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________ Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR501
Nama Mata Kuliah : Bahasa Indonesia
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
1.5 Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan benar ditunjukkan dengan kemampuan membuat laporan kerja dengan baik
CLP 1. Logbook / Laporan kinerja
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin
c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 4 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin
c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
Kode Mata Kuliah : FAR109
Nama Mata Kuliah : Bahasa Inggris I
Capaian
Pembelajaran
Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
1.6 Mampu menggunakan Bahasa Inggris minimal secara pasif
CLP Sertifikat kursus Bhs Inggris
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 5 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR208
Nama Mata Kuliah : Bahasa Inggris II
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Keterangan
Nilai Rata-rata
1.7 Mampu memahami text dalam Inggris
PW 1. disediakan leaflet bhs inggris, TTK mampu memahami sebagian atau seluruh isi leaflet
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin
c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 6 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR210
Nama Mata Kuliah : Aplikasi Komputer
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
1.8 Mampu bekerja dengan menggunakan komputer
PW Ditanya apakah sudah terbiasa menggunakan komputer saat bekerja
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin
c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 7 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 405
Nama Mata Kuliah : Obat Tradisional
Capaian
Pembelajaran
Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu Bukti
Keteran
gan Nilai Rata-rata
4.20 Memahami jenis,
bentuk
morfologi daun,
akar
DPT No 42 (tentang akar) No 43 (tentang batang)
4.21 Memahami jenis,
bentuk anatomi
bunga dan buah
DPT Tidak ada soal Mengikuti 4.20 (soal No 42 & 43)
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 8 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 110
Nama Mata Kuliah : Anatomi fisiologi Manusia
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan Nilai Rata-rata
3.8 Mampu menyebutkan
fisiologis normal dari
sistem saluran cerna
DPL Nomor 9
Mampu menyebutkan
fisiologis normal dari
sistem saluran
pernapasan
Pertanyaan sendiri
3.20 mampu menyebutkan
fisiologis normal dari
sistem saluran
kardiovaskular
DPL Nomor 10
Mampu menyebutkan
fisiologis normal dari
sistem hormonal
Pertanyaan sendiri
3.9 mampu menyebutkan
penyakit/gangguan
pada sistem saluran
cerna
DPL Nomor 11
Mampu
menyebutkan
penyakit/gangguan
pada sistem saluran
pernapasan
Pertanyaan sendiri
3.21 mampu menyebutkan
penyakit/gangguan
pada sistem
kardiovaskular
Pertanyaan sendiri
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 9 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 10 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan:
Kode Mata Kuliah : FAR 106
Nama Mata Kuliah : Mikrobiologi dan Parasitologi
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu Bukti
Keterangan
Nilai Rata-rata
4.15 mampu
menerapkan hygiene
dan sanitasi
CLP Surat pernyataan atasan ttg penerapan Hygene &s sanitasi VPK (atasan)
4.24 memahami tentang
mikroorganisme
(mikroba dan parasit)
DPL Nomor 26
4.25 memahami prinsip
resistensi bakteri
DPL Nomor 27
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 11 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 12 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 203
Nama Mata Kuliah : IKM /PKM
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan Nilai Rata-rata
7.1 Pemahaman Epidemiolog DPT : 28
7.2 Pemahaman tentang Gizi DPT : 29
7.3Pemahaman tentang pelayanan Kesmas DPT : 30
7.4 Pemahaman tentang JKN DPT : 31
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 13 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan:
Kode Mata Kuliah : FAR305
Nama Mata Kuliah : KOMUNIKASI FARMASI
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu Bukti
Ketera
ngan Nilai Rata-rata
7.5 Pemahaman tentang Promkes DPT : No 32
7.6 Dapat bekerjasama dengan tim VPK : Ditanyakan ke atasan portofolio no 22
7.7 Dapat menyelesaikan konflik DPT : No 33
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 14 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 15 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 502
Nama Mata Kuliah : Biostatistik
Capaian
Pembelajaran
Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
8.1 Menjelaskan
prinsip dan dasar-
dasar statistika untuk
pengolahan data
DPT : No 34 & 35 VPK : tanya ke atasan tentang pengolahan data DPW 7.1 : keterlibatan dalam penelitian bidang farmasi, Bukti mengolah data statistic
8.2 Dapat menyajian
hasil penelitian
(dalam bentuk tabel
atau grafik)
CLO: Disediakan data hasil penelitian, diminta membuat tabel/grafik
8.3 mengoperasikan
komputer untuk
pengolahan data
dengan program
(SPSS/Excell)
CLO: Disediakan soal di komputer ttg excell sederhana mis: mean, median, grafik, tabel, dll
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 16 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 17 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calonpeserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 108
Nama Mata Kuliah : FARMASETIKA DASAR
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterang
an Nilai Rata-rata
2.1. Tugas dan tanggung jawab Unit Pelayanan Farmasi
CLP 1. surat keterangan atasan 2. Sertifikat pelatihan 3.sertifikat inhouse training ttg Pelayanan F.RS
2.2 Pelayanan farmasi lebih dari 5 tahun
CLP 1. Catatan harian di pelayanan kefarmasian 2. Surat Ket Atasan 3. Sertifikat pelatihan 4. sertifikat inhouse training 5. Surat Tugas
2.3 Pertemuan ilmiah yang membahas ilmu kefarmasian
CLP 1. Sertifikat pelatihan ttg kefarmasian 2. serifikat inhouse training
2.4. Meracik sediaan farmasi DPL : No 1
2.5 Analisis ketepatan dosis dalam resep
DPT : No 1, 2
2.6 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat dalam resep
DPT : No 3,4,5
2.8 Singkatan bahasa Latin dalam resep
DPT : No 8,9,10
2.9 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat sesuai dengan resep
DPL : No 2
2.10 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan obat
DPL : No 3
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 18 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
2.11 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus (hamil atau menyusui)
DPL : No 4
2.17 Penyimpanan obat secara baik dan benar (narkotika, obat keras dan antibiotik)
DPL : No 8
2.19 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai pembuatan etiket
TPD : No 1
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 19 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 204
Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN SEMI SOLID DAN LIQUID
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
4.1 Pemahaman CPOB
CLP Sertifikat pelatihan CPOB (sed semi solid & liq) / surat ket atasan
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT :No 20
4.4 Pembuatan sediaan semi
solid dan liquid
4.8 Preformulasi sediaan semi
solid dan liquid
DPT :No 22
4.14 Evaluasi sediaan semi solid
dan liquid
DPT :No 26
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:………. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 20 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 21 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR302
Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN STERIL
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
4.1 Pemahaman CPOB
CLP Sertifikat pelatihan CPOB (sed steril) / surat ket atasan
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT : No 20
4.5 Pembuatan sediaan steril
CLP No 5 Surat ket atasan tentang tugas & tanggung jawab bekerja dalam produksi steril
4.9 Preformulasi sediaan steril DPT No 23
4.10 Prinsip sterilisasi DPT No 24
4.14 Evaluasi sediaan steril DPT No 26
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 22 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 23 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR401
Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN SOLID
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
4.1 Pemahaman CPOB
CLP No 5 Sertifikat kursus/pelatihan CPOB (sed solid)
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT No 20
4.3 Pembuatan sediaan solid
CLP No 6 Surat Ket Atasan tentang tugas & tanggunng jawab dalam produksi solid
4.7 Preformulasi sediaan solid
DPT No 21
4.8 Evaluasi sediaan solid DPT No 26
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 24 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 25 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 205
Nama Mata Kuliah : Farmakologi dasar
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
3.1 Pernah mengikuti pertemuan ilmiah/pelatihan terkait farmakologi
CLP Sertifikat pertemuan ilmiah tentang farmakologi
3.2 Mampu membedakan antara nama generik, nama dagang dan nama paten
DPL No 12
3.3 Mampu menyebutkan nama dagang obat antimikroba, kemoterapi parasit, dan antifungi
DPL No 13
3.4 Mampu menyebutkan indikasi obat antimikroba …(misalnya: amoxicillin)
DPL No 14
3.5 Mampu menyebutkan indikasi dari obat kemoterapi parasit? (misalnya : pirantel pamoat atau dietilkarbamazin)
DPL No 15
3.6 Mampu menyebutkan
kontra-indikasi dari
antibiotika tertentu
DPL No 16
3.7 Mampu menyebutkan
efek samping dari
antibiotika
DPL No 17
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 26 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 27 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 303
Nama Mata Kuliah : Farmakologi I
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
3.8 mampu memahami fisiologis normal dari sistem saluran cerna
DPL No 9
3.9 mampu memahami penyakit/ gangguan pada sistem saluran cerna
DPL No 11
3.10 Mampu mengidentifikasi golongan obat-obat saluran cerna
DPT No 11
3.11 Mampu memilihkan obat saluran cerna dalam swamedikasi/pengobatan sendiri
DPL No 22 DPT no 12
3.12 Mampu menyebutkan indikasi obat saluran cerna(Obat lambung/ antidiare/antiemetik dll)
DPL No 18
3.13 Mampu menyebutkan kontra-indikasi dari obat saluran cerna
DPL No 19
3.14 mampu menyebutkan efek samping dari obat saluran cerna (misalnya: laxativa)
DPL No 20
3.15 mampu menyebutkan indikasi obat golongan SSP (misalnya diazepam)
DPL No 21 DPT No 13
3.16 Mampu menyebutkan kontra-indikasi dari obat analgetik, antiinflamasi, antipiretik
DPT No 14
3.17 Mampu menyebutkan efek samping dari … (misalnya: asetosal)
DPT No 15
3.18 Mampu menyebutkan indikasi obat otonom … (misalnyaepinefrin/adrenalin)
DPT No 16
3.19 Mampu menyebutkan kontra-indikasi dari obat otonom
DPT No 17
3.20 pemahaman tentang fisiologis normal dari sistem saluran kardiovaskular
DPL No 10
3.21 pemahaman tentang penyakit/ gangguan pada sistem kardiovaskular
DPL Belum ada pertanyaan
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 28 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
3.22 Mampu menyebutkan efek samping dari obat kardiovaskuler (misalnya Digoxin)
DPT No 18
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 29 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 303
Nama Mata Kuliah : FARMAKOGNOSI
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
4.6 Pengetahuan tentang cara pembuatan obat tradisional
CLP No 9 Sertifikat kursus/pelatihan dalam produksi obat tradisional
4.11 Cara pembuatan simplisia DPL No 23
4.12 Identifikasi simplisia DPT No 27
4.13 Prinsip pembuatan ekstrak DPT No 25
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 30 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 31 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR304
Nama Mata Kuliah : Kimia Farmasi I
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
4.22 memahami analisis senyawa
obat secara kualitatif
DPT: 44, 45
4.23 memahami analisis senyawa
obat secara kuantitatif
DPT: 47
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 32 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR404
Nama Mata Kuliah : Kimia Farmasi II
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
4.22 memahami analisis senyawa
obat secara kualitatif
(lanjutan)
DPT: 46
4.23 memahami analisis senyawa
obat secara kuantitatif
(lanjutan)
DPT: 48
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 33 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR111
Nama Mata Kuliah : Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
4.15 Penerapan hygiene dan sanitasi
CLP: VPK: Surat pernyataan atasan
4.16 Pertemuan ilmiah/pelatihan yang membahas kesehatan dan keselamatan kerja
CLP: sertifikat pelatihan VPK:
4.17 Penerapkan prinsip-prinsip K3
VPK: surat perny atasan
4.18 Tujuan dari penerapan Good Laboratorium Practice (GLP)
DPL: 4.18
4.19 Pelatihan Good Laboratory Practice (GLP)
CLP: sertifikat pelatihan
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 34 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 35 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calonpeserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 408
Nama Mata Kuliah : Ilmu Resep
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan kefarmasian
DPL: No 1
2.9 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat sesuai dengan resep
DPL: No 2
2.10 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan obat,
DPL: No 3
2.11 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus (hamil atau menyusui)
DPL: No 4
2.17 Penyimpanan obat secara baik dan benar (narkotika, obat keras dan antibiotik)
DPL: No 8
2.19 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai pembuatan etiket.
TPD No 1
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 36 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 37 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
NamaPeserta / Calonpeserta : ____________________________________
NamaPenilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 307
Nama Mata Kuliah : DISTRIBUSI FARMASI
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan kefarmasian
DPL: No 1
2.7. Hitungan harga obat dalam resep
DPT: No 6 & 7
2.9 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat sesuai dengan resep
DPL: No 2
2.10 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan obat,
DPL: No 3 (1 &2)
2.11 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus (hamil atau menyusui)
DPL: No 4
2.12 Penjelasan tentang tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD untuk 1 hari pemberian obat
DPL: No 5
2.13Penjelasan tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD yang didapatkan pada hari jumat atau satu hari sebelum hari libur
DPL: No 6
2.14 Pembuatan dan penjelasan model kemasan untuk resep UDD
DPL: No 7
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi , alat kesehatan
VPK: verifikasi
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 38 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
dan bahan medis habis pakai
dokumen/laporan
2.17 Penyimpanan obat secara baik dan benar (narkotika, obat keras dan antibiotik)
DPL: No 8
2.18 Administrasi dokumen sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
VPK: verifikasi dokumen/lap
2.19 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai pembuatan etiket.
TPD No 1
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 39 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR507
Nama Mata Kuliah : Farmasi Rumah Sakit
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
5.1 Mampu melakukan pekerjaan di unit pelayanan distribusi farmasi, seperti gudang farmasi, instalasi farmasi, dan gudang obat
CLP : 1. Log Book 2. Surat Ket. Atasan 3. Sertifikat khusus 4. Surat Tugas Verifikasi Pihak Ketiga (Atasan)
5.2 Mampu mendistribusikan obat, alat kesehatan atau bahan medis habis pakai
CLP : 1. Log Book 2. Program Kerja
Pelayanan Farmasi
Verifikasi Pihak Ketiga (Atasan)
5.3 Melakukan distribusi obat secara (Individual prescription (IP)
CLP : 1. Log Book 2. Program Kerja
Pelayanan Farmasi
Verifikasi Pihak Ketiga (Atasan)
5.4 Mampu melakukan distribusi obat secara one day dose (ODD)
CLP : 1. Log Book 2. Program Kerja
Pelayanan Farmasi
Verifikasi Pihak Ketiga (Atasan)
5.5 Mampu melakukan distribusi obat secara unit dose dispensing (UDD)
CLP : 1. Log Book 2. Program Kerja
Pelayanan Farmasi
Verifikasi Pihak Ketiga (Atasan)
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 40 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
5.6 Mampu melakukan distribusi obat secara ward floor stock (WFS)
CLP : 1. Log Book 2. Program Kerja
Pelayanan Farmasi
Verifikasi Pihak Ketiga (Atasan)
5.7 mampu menuliskan etiket pada obat, alat kesehatan atau bahan medis habis pakai yang akan didistribusikan
CPD No 2
5.8 mampu Komunikasi dengan baik kepada pasien atau keluarga, teman sejawat, dan tenaga kesehatan lain pada saat mendistribusikan obat, alat kesehatan atau bahan medis habis pakai
CPD No 3
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 41 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: 1. Formulir ini diisi oleh setiap assessor 2. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin 3. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 42 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 503
Nama Mata Kuliah : Perundang-undangan Kesehatan
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keteranan
Nilai Rata-rata
2.20 Pemahaman tentang perundang-undangan kesehatan yang berlaku
DPT : Nomor 36,37
2.21 Pemahaman tentang jenis-jenis obat (obat bebas, bebas terbatas, wajib apotik, narkotika, dan psikotropika)
DPT : Nomor 38,39
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 43 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 209
Nama Mata Kuliah : Kewirausahaan
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
6.8 Pemahaman prinsip dan konsep dasar pemasaran farmasi dan kewirausahaan
DPL : 33
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 44 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 406
Nama Mata Kuliah : Pemasaran Farmasi
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
NIlai Rata-rata
6.7Pemahaman prinsip pendokumentasian bahan obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai
DPL : 32
6.8 Pemahaman prinsip dan konsep dasar pemasaran farmasi dan kewirausahaan
DPL : 33
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 45 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 506
Nama Mata Kuliah : Spesialite dan terminologi kesehatan
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
2.6 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat dalam resep
DPT
Nomor : 3,4,5 11,12, 13, 16, 19
3.2 Penggolongan nama generik, nama dagang dan nama paten obat-obat esensial
DPL Nomor 12
3.23 Mampu menyebutkan spesialite dan menjelaskan istilah-istilah terkait dengan penyakit saluran cerna
DPL Belum ada soal, buat soal sendiri
3.24 Mampu menyebutkan spesialite dan menjelaskan istilah-istilah terkait dengan panyakit kardiovaskular
DPL Nomor 22
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 46 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 47 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 404
Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN DAN AKUNTANSI FARMASI
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
6.1 Mampu melakukan perencanaan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan habis pakai
CLP : 1. Catatan harian
(Log Book) 2. Sertifikat khusus 3. Surat tugas VPK (verifikasi atasan)
6.2 Mampu melakukan pengadaan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan habis pakai?
CLP : 1. Catatan harian
(Log Book) 2. Sertifikat khusus 3. Surat tugas VPK (verifikasi atasan)
6.3 Mampu melakukan proses penerimaan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan habis pakai?
CLP : 1. Catatan harian
(Log Book) 2. Sertifikat
khusus 3. Surat tugas
VPK (verifikasi atasan)
6.4 memahami prinsip peyimpanan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan habis pakai
DPL : Nomor 28
6.5 memahami prinsip pemusnahan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan habis pakai
DPL : Nomor 29
6.6 memahami prinsip pelaporan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan habis pakai
DPL : Nomor 31
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 48 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
6.1 Pemahaman administrasi pengelolaan sediaan farmasi (menghitung kebutuhan obat dan perbekalan farmasi)
CLP : 1. Log Book 2. Sertifikat kusus 3. Surat tugas VPK
6.1 pemahanan prinsip perencanaan kebutuhan obat
CLP : 1. Log Book 2. Sertifikat kusus 3. Surat tugas
VPK
6.6 Pemahaman prinsip pelaporan bahan obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai
DPL Nomor 31
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 49 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
NamaPeserta / Calonpeserta : ____________________________________
NamaPenilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 601
Nama Mata Kuliah : PKL RUMAH SAKIT
Capaian Pembelajaran Tanggal Penilaian Hasil Penilaian
Huruf Mutu Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan kefarmasian
2.5 Analisa ketepatan dosis dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat dalam resep
2.7. Hitungan harga obat dalam resep
2.8 Singkatan bahasa Latin dalam resep
2.9 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat sesuai dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus (hamil atau menyusui)
2.12 Penjelasan tentang tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD untuk 1 hari pemberian obat
2.13 Penjelasan tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD yang didapatkan pada hari jumat atau satu hari sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan penjelasan model kemasan untuk resep UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi , alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 50 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
2.17 Penyimpanan obat secara baik dan benar (narkotika, obat keras dan antibiotik)
2.18 Administrasi dokumen sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
2.19 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai pembuatan etiket.
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 51 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 509
Nama Mata Kuliah : PKL Puskesmas
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan kefarmasian
2.5 Analisa ketepatan dosis dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat dalam resep
2.7. Hitungan harga obat dalam resep
2.8 Singkatan bahasa Latin dalam resep
2.9 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat sesuai dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus (hamil atau menyusui)
2.12 Penjelasan tentang tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD untuk 1 hari pemberian obat
2.13 Penjelasan tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD yang didapatkan pada hari jumat atau satu hari sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan penjelasan model kemasan untuk resep UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi , alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
2.17 Penyimpanan obat secara baik dan benar (narkotika, obat keras dan antibiotik)
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 52 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
2.18 Administrasi dokumen sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
2.19 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai pembuatan etiket.
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 53 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR407
Nama Mata Kuliah : PKL INDUSTRI
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Nilai Rata-rata
4.2 Prinsip-prinsip CPOB/ CPOTB
4.3 Keterlibatan dalam produksi sediaan solid
4.4 Keterlibatan dalam produksi sediaan semi solid dan liquid
4.5 Keterlibatan dalam produksi sediaan steril
4.6 Keterlibatan dalam produksi sediaan obat tradisional
4.7 Prinsip preformulasi untuk sediaan solid
4.8 Prinsip preformulasi untuk sediaan salep/krim/pasta/ lotio/sirup/emulsi/suspensi
4.9 Prinsip preformulasi untuk sediaan steril
4.10 Prinsip-prinsip sterilisasi untuk alat dan bahan pembuatan sediaan farmasi
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _____________________
NIP.:……….. __________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 54 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 55 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 308
Nama Mata Kuliah : PKL Apotek
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan kefarmasian
2.5 Analisa ketepatan dosis dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat dalam resep
2.7. Hitungan harga obat dalam resep
2.8 Singkatan bahasa Latin dalam resep
2.9 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat sesuai dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus (hamil atau menyusui)
2.12 Penjelasan tentang tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD untuk 1 hari pemberian obat
2.13 Penjelasan tahapan/langkah kerja penyiapan resep UDD yang didapatkan pada hari jumat atau satu hari sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan penjelasan model kemasan untuk resep UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi , alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
2.17 Penyimpanan obat secara baik dan benar (narkotika, obat keras dan antibiotik)
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 56 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
2.18 Administrasi dokumen sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
2.19 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai pembuatan etiket.
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 57 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 102
Nama Mata Kuliah : Pendidikan Pancasila
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta pendapat atau temuan orisinal orang lain;
DPL no
Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa, bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan pancasila
DPL no
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 58 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 59 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 102
Nama Mata Kuliah : Agama
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
Pengamalan Ajaran dan nilai-nilai agama dalam kehidupan sehari-hari
DPL no
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 60 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 406
Nama Mata Kuliah : Farmasi Makanan dan Minuman
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata Memmahami tentang Mutu sediaan makanan dan minuman
DPT no
Memahami jenis-jenis Bahan Tambahan Pangan
DPT no
Memahami tentang Vitamin dan mineral dalam makanan dan minuman
DPT
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 61 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 103
Nama Mata Kuliah : Matematika
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
Analisa ketepatan dosis dalam resep DPT no
Hitungan harga obat dalam resep DPT no
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
POLTEKKES PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA
No. : FM/C.02/PPI/17
No. Sal : 01
Formulir Keputusan Penilaian RPL
Edisi / Rev : 0
Hal : 62 dari 62
Validasi Tgl : 9 Mei 2019
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR 107
Nama Mata Kuliah : PBAK (Pendidian Budaya Anti Korupsi)
Capaian Pembelajaran Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf Mutu
Bukti Keterangan
Nilai Rata-rata
Pemahahaman makna anti korupsi DPT no
Mengamalkan tindakan anti korupsi DPT no
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor : _________________________
NIP.:……….. ___________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta : _________________________
Tanda tangan : _______________________ Tgl. ___________
Keterangan: a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C