Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Relaps TTP ob ugotovitvi AML
Saša Anţej Doma
Primer bolnice
• 41-letna bolnica, prvič obravnavana zaradi TTP januarja 2013
• Do tedaj brez pridruţenih bolezni in redne terapije
• Kl.slika: utrujenost, TT 37,4 st.C, pikčaste koţne krvavitve,
podaljšana menstruacija
• Bilirubin 55/13 μmol/L, LDH 4,7 μkat/L,
• normalni ledvični retenti, brez nevroloških izpadov, CRP
• Mikroangiopatična hemolitična anemija+trombocitopenija
z/brez nevroloških/ledvičnih zapletov brez neke jasne druge
etiologije dovolj za postavitev dg TTP!
• Pravilen ukrep je čimprejšnja plazmafereza!
Zdravljenje: plazmafereze, Medrol 1 mg/kg tt
ADAMTS-13 Ag: 77 ng/mL (zniţan; ref.>350),
ADAMTS-13 aktivnost: 0 (norm. 58-106%),
protitelesa proti ADAMTS13 > 60 E/mL (ref.
• Po 2 letih in pol relaps
• Kl.slika: opazila modrice na golenih, podlakteh, kolku, pikčaste krvavitve po nogah, suh kašelj, temnejši urin.
• Brez redne terapije.
• 20-50% bolnikov s TTP ima relaps
• Večina relapsov znotraj 2 let
• Večja moţnost relapsa pri bolnikih s hudo zniţano aktivostjo ADAMTS13 in perzistentnimi protitelesi
• Mnogi bolniki imajo tudi po kompletni klinični popravi še trajno ali občasno znižan ADAMTS13, manjšina tudi inhibitorje - spremljanje???
• Testi hemostaze: normalni, D-dimer 0,348 mg/L
• Biokemija: bil 54/13 μmol/L, LDH 5,46 μkat/L,
• normalna ledvična funkcija, brez nevrološke prizadetosti
• ADAMTS-13 aktivnost: 0% (norm. 58-106%),
• ADAMTS13 antigen: 192 ng/mL (ref.460-884 ng/mL)
• protitelesa proti ADAMTS13 > 60 E/mL (norm.
• Zdravljena s plazmaferezami in Medrolom
• 9.dan zdravljenja prejela Mabthero
• po 12 plazmaferezah število trombocitov 6x109/L→100x109/L
• PKM: Hipercelularen KM, G:E je 2:1. 74% levkemičnih blastnih celic,
ki ustrezajo mieloblastom in monoblastom. Izsledek ustreza
akutni mielomonocitni levkemiji M4 po FAB.
• Normalen kariotip, FLT neg, NPM1 poz.
• Prenehala s plazmaferezami in Medrolom, pričela zdravljenje po
shemi DAC (zadnja plazmafereza 3 dni pred začetkom KT). Takrat
hb104, tr 88, LDH in bilirubin normalna.
• Ţe naslednji dan postala febrilna, odvzete so bile hemokulture,
uveden piperacilin/tazobaktam in po naslednji dan še vankomicin,
hitro postala pancitopenična. Zaradi hemodinamske nestabilnosti
premeščena EIT.
• Porast CRP na 201 mg/L, Pct 5,7 μg/L, LDH porasel na 7,32 μkat/L
• V EIT poleg zdravljenja sepse (povzročitelj ni bil izoliran) ponovno
pričeli s plazmaferezami in kortikosteroidi (po 10 dneh)
• Skupno prejela 4 dni kladribina, 5 dni citosarja
• Po potrebi je prejemala eritrocite in trombocite (hematurija,
ginekološke krvavitve)
• Zaradi bolečin v trebuhu napravljen CT trebuha: zastojna jetra,
povečana vranica, znaki hipervolemije
• Zaradi hude hipertenzije in glavobolov, ob tem tudi visok D-dimer
(11004 μg/L, ref.do 500) opravljen CT glave in CTA venografija: brez
večje patologije
• Povišan troponin 0,126 μg/L, proBNP 3695 ng/L
• Opravljenih 14 plazmaferez s 3000 mL SZP
• Po premestitvi na naš oddelek (pribl.14 dni po indukcijski KT)
• ADAMTS-13 antigen: 433 (ref.460-884 ng/mL),
• ADAMTS-13 aktivnost 0,4% (ref.58-106%),
• Protitelesa proti ADAMTS-13: >60 E/mL (ref.:
• Pred vzdrţevalnim zdravljenjem z visokimi odmerki Ara-C
• Hb: 103 g/L, tr:265x109/L, shizociti:2,8%
• LDH 3,73 µkat/L, bil 6/2 µmol/L
• ADAMTS13 aktivnost: 0,9% (norm. 58-106%),
• protitelesa 25 (norm.
TTP in maligna bolezen
• Sistemsko razširjene maligne bolezni lahko kaţejo znake trombotične mikroangiopatične anemije (TMA)
• 1. TMA lahko znak rakave bolezni same:
• Nenormalna angiogeneza v KM, agresivna rast tumorjev in sekundarna mielofibroza lahko poškodujejo endotelij ţilja kostnega mozga, kar sprosti ultravelike multimere vWF.
• Dodatno pomanjkanje ADAMTS13, najverjetno zaradi protiteles. Fragmentacija eritrocitov zaradi kontakta z intraluminalnimi fibrinskimi strdki ali tumorskimi emboli vodi v MAHA.
• Dodaten vpliv mucina na endotelijsko disfunkcijo.
• - pri ca ţelodca, dojke, prostate, pljuč., ... (5,7% metastatskih rakov)
• Od hematoloških bolezni TMA opisana pri ne-Hodgkinovem limfomu, ALL, MDS, Hodgkinovem limfomu, DP
• 2. TMA kot zaplet kemoterapije;
• --imunsko povzročena (oxcaliplatin) ali
• --zaradi (od odmerka odvisne) direktne toksičnosti (gemcitabin).
• Cisplatin, citozin-arabinozid idr. opisani v povezavi s HUS
• Alemtuzumab opisan kot sproţitelj HUSa (reverzibilen)
• 3. TMA v kontekstu presaditve kostnega mozga (npr. kron. ledvična
bolezen zaradi TMA)
Razlike med idiopatsko TTP in TMA
v sklopu razširjenega mlg • Obe shizocite, retikulocitozo in trombocitopenijo
• Hemoliza bolnikov s TTP se kaţe s povišano LDH, a pri razširjenih malignomih LDH navadno še višja
• Znaki DIK-a ne izključujejo TTP, vendar navadno vodijo v drugo diagnozo
• Hudo pomanjkanje ADAMTS13 (
Category All patients (n = 283)
Patients with
ADAMTS13 <
10% (n = 65)
Allogeneic HSCT 10 1 (10%)
Pregnant/postpartum 15 3 (21%)
Drug-associated (n = 38)
Quinine 20 0
Chemotherapeutic agents, calcineurin inhibitor 12 0
Other drugs 6 0
Bloody diarrhea 25 2 (8%)
Additional/alternative disorders (n = 88)
SLE 21 2 (10%)
Other autoimmune disorders 16 1 (7%)
Infections 23 4 (17%)
Malignancies 10 1 (10%)
Malignant hypertension 6 0
Other disorders 12 0
Idiopathic 107 51 (48%)
How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010; James N. George; Blood 2010
TMA in maligna bolezen
• Bolniki z MAHA in maligno boleznijo so navadno starejši kot tisti s
hudim pomanjkanjem ADAMTS13.
• Pogosta šibkost, izguba teţe in bolečine; daljše trajanje simtomov
kot pri primarni TTP (21:8 dni).
• Aktivno iskanje malignoma! (pri tistih s pozit.anamnezo)!
• Pregled kostnega mozga lahko pokaţe infiltracijo in potrdi diagnozo
TMA v sklopu maligne bolezni.
• Plazamafereze pri idiopatski TTP navadno pomagajo v nekaj dneh,
pri TMA zaradi mlg bolezni pa ne.
• Hvala za pozornost!