Relationship Relationship between between

Smoking and Smoking and CA esophagusCA esophagus• นสพ. ณั�ฐพงค์ เศรษฐวน�ชย์ 42460188• นสพ. ประภั�สสร จั�นโท 42460337

• นสพ. ปว�ณัา หาญนาแซง 42460360

ค์วามเป�นมาค์วามเป�นมา• มะเร งหลอดอาหาร เป�นมะเร งท�$พบว&าม�ค์วาม

ส�มพ�นธ์กั�บกัารบร�โภัค์ ป)จัจั�ย์ท�$ส*าค์�ญค์+อ กัารส,บบ-หร�$และกัารด+$มส-รา

• ป)จัจั�ย์เส�$ย์งอ+$น ๆ ได0แกั& achalasia, Barrette’s esophagus, corosive injury, GERD, tylosis, Plummer - Vinson syndrome,

กัารกั�นผั�กัผัลไม0น0อย์ กัารกั�นเน+2อปลา,เน+2อ,ว�ตาม�น เอ ซ� ในปร�มาณัน0อย์รวมท�2งกัารด+$มเค์ร+$องด+$มท�$ร 0อน

เช&น น*2าชา เป�นต0น

หล�กักัารและเหต-ผัลหล�กักัารและเหต-ผัล• ป)จัจั-บ�นพบว&า ค์วามช-กัของมะเร งหลอดอาหาร เพ�$มข62น

ประมาณั10% ต&อป8 2002( ,American College of Surgeons) ซ6$งถื+อว&าเร วมากั เป�นมะเร ง

ท�$ม�อ�ตรากัารตาย์ส,ง และย์�งพบในผั,0ชาย์มากักัว&าผั,0หญ�ง - 37 เท&า กัารส,บบ-หร�$และกัารด+$มส-ราเป�นป)จัจั�ย์ส*าค์�ญ

ในมะเร งหลอดอาหารชน�ด Squamous cell carcinoma

• กัารเป�นมะเร งหลอดอาหาร นอกัจัากัม�ผัลเส�ย์ต&อผั,0ป;วย์ และค์รอบค์ร�วอย์&างมากัแล0ว ย์�งม�ผัลต&องบประมาณัท�$ใช0

ในกัารร�กัษาและทร�พย์ากัรบ-ค์ค์ลของประเทศอ�กัด0วย์

Research Research MethodologyMethodology• 1. Reviews & questions• 2. Objectives• 3. Expected outcomes• 4. Study design• 5. Research tools• 6. Quality assurance• 7. Data analysis• 8. Operational plan

ทบทวนวรรณักัรรมทบทวนวรรณักัรรม• Esophageal cancer : results of an

American College of Surgeons patient care evaluation study จัากังานว�จั�ย์ของ John M.Daly, Willard A.Fry และค์ณัะ , American College of Surgeons : Oct 1999

• Study design : ผั,0ป;วย์มะเร งหลอดอาหาร(n = 5,044) จัากั 828 โรงพย์าบาล ต�2งแต&ป8

-19941997

• Result : อาย์-เฉล�$ย์ของผั,0ป;วย์ค์+อ 673. ป8 , ชาย์มากักัว&าหญ�ง 3 เท&า , ไม&ส,บบ-หร�$ 166. %

• Clinicopathologic significance of the expression of mutated p53 protein and the proliferative activity of cancer cells in patients with esophageal squamous cell carcinoma จัากังานว�จั�ย์ของ Masahide Ikeguchi, Hiroaki Saito และค์ณัะ , ค์ณัะแพทย์ศาสตร มหาว�ทย์าล�ย์ Tottori, ญ�$ป-;น : June 1997

• Objective : เพ+$อศ6กัษาค์วามส�มพ�นธ์ระหว&าง expression of mutated p53 protein และ proliferative activity of cancer cell ในมะเร งหลอดอาหาร

• Study desige : ผั,0ป;วย์มะเร งหลอดอาหาร 94 ค์น• Conclusion : Overexpression of mutated p53 protein

ตรวจัพบได0ใน early stage , mutated p53 น�2ไม&ได0ม�ผัลต&อ tumor invasion

ทบทวนวรรณักัรรมทบทวนวรรณักัรรม((ต&อต&อ))

ทบทวนวรรณักัรรมทบทวนวรรณักัรรม((ต&อต&อ))• www.bjsdx.com• In the US - ผั,0ป;วย์มะเร งหลอดอาหารท�$เส�ย์ช�ว�ตม�จั*านวน 10,000 – 11,000 ค์นต&อป8

- อ-บ�ต�กัารณัของ adenocarcinoma of esophagus เพ�$มข62นอย์&างรวดเร ว ในขณัะท�$ squamous cell carcinoma ย์�งค์งค์งท�$

- Age – adjusted incidence ค์+อ 58. cases/100,000 ค์น• Internationally - มะเร งหลอดอาหารเป�นสาเหต-กัารตาย์จัากัมะเร งท�$วโลกั เป�นล*าด�บท�$ 7

- - 30800 cases/100,000 ค์น- โดย์เฉพาะบางพ+2นท�$ : northern Iran, some areas of southern Russia,

northern China

• Sex - male : female = 7 : 1• Age - most commonly during the sixth and seventh

decades of life• Prognosis - Overall 5 year survival rate ประมาณั - 2025% ส*าหร�บ

ท-กั stage- Squamous cell carcinoma และ adenocarcinoma , stage by stage ม�

survival rate เท&ากั�น

ทบทวนวรรณักัรรมทบทวนวรรณักัรรม((ต&อต&อ))• Cancer, smoking and alcohol : International Journal of

Cancer(1999) จาก American Wine Alliance for Research and Education ของ Castellsager, N.Munoz, E.De Stefani, C.C.Victora, R.Castelletto, P.A.Rolon and M.J.Quintana

• ผั,0ป;วย์จั*านวน 830 ค์น และ match อาย์-และเพศ เกั บข0อม,ลใน 4ประเทศ(Argentina, Brazil, Paraguay, Uruguay) ซ6$งม�อ-บ�ต�กัารณัส,ง– heavy use of alcohol and/or tobacco,black tobacco with

excessive drinking(31.8 gram unit/day) = 100 times of abstainers

– moderate drinkers who smoked as little as 1-8 cigs/day = 12 folds of male abstainers และ 19 folds of female abstainers

- light drinking or smoking did not heighten the danger of the disease significantly

- มากักัว&า 90% ของมะเร งหลอดอาหารในผั,0ชาย์สามารถืหล�กัเล�$ย์งได0ถื0าลดกัารส,บบ-หร�$และกัารด+$มส-รา

ทบทวนวรรณักัรรมทบทวนวรรณักัรรม((ต&อต&อ))• Risk factors ของ Brenton L. Harris, B.A., Kemp

H. Kernstine, M.D. ใน Internally Peer Reviewed– กัารส,บบ-หร�$และกัารด+$มส-ราเป�นป)จัจั�ย์ส*าค์�ญท�$ท*าให0เกั�ดมะเร ง

หลอดอาหาร- กัารส,บบ-หร�$เพ�$มอ�ตรากัารตาย์ของมะเร งชน�ดน�2ประมาณั 5

เท&า- กัารด+$มส-ราม�ค์วามเส�$ย์งต&อกัารเกั�ดมะเร งชน�ดน�2ประมาณั - 4

6 เท&า- กัารส,บบ-หร�$และด+$มส-รา (combined) ม�ค์วามเส�$ย์ง 25 –

100 เท&า

คำ�าถามหลั�กคำ�าถามหลั�ก•การสู�บบ�หร��ม�คำวามสู�มพั�นธ์�ก�บการเป็�นมะเร�งหลัอดอาหาร หร อไม" ?

คำ�าถามรองคำ�าถามรอง•การสู�บบ�หร��ม�คำวามสู�มพั�นธ์�ก�บการ

เป็�นมะเร�งหลัอดอาหารชน$ดSquamous cell carcinoma หร อไม"?

ObjectiveObjective

•เพ+$อศ6กัษาค์วามส�มพ�นธ์ระหว&างกัารส,บบ-หร�$กั�บกัารเกั�ดมะเร งหลอดอาหาร

•เพ+$อน*าผัลกัารศ6กัษาไปใช0ในกัารส&งเสร�มส-ขภัาพ, ป=องกั�นกัารส,บบ-หร�$และช&วย์ลดอ-บ�ต�กัารณักัารเกั�ดโรค์ได0

Expected outcomeExpected outcome

Study designStudy design

• Case control study –Match-paired case : control = 1 : 3

• time frame ใช0ระย์ะเวลา 5 ป8( 1 ต.ค์ - . 2540 30 กั.ย์. 2545 )

Inclusion criteriaInclusion criteria

•Case–History of Smoking ช�ดเจัน– Histopathology : final

diagnosis is CA esophagustype ใดกั ได0

Exclusion criteriaExclusion criteria

•Case– GERD, reflux esophagitis, Hx of

achalasia, Barrette’sesophagus ,Gastric ulcer

– Other cancer with metastasis– Hx of corosive injury and

other chemicals.

Control selectionControl selection• เล+อกั control ได0จัากัผั,0ป;วย์ท�$นอนร�บกัารร�กัษาต�ว

ในโรงพย์าบาลพ-ทธ์ช�นราช ,ผั,0ป;วย์นอกั และญาต�ของผั,0ป;วย์ ซ6$งไม&ได0เป�นมะเร งหลอดอาหาร หร+อมะเร งท�$อว�ย์วะอ+$นท�$ม�กัารแพร&กัระจัาย์ และไม&ได0เป�นโรค์ทางปอด ได0แกั& COPD,CA lung,Emphysema เป�นต0น

• พ�จัารณัา control ต0องเป�นเพศเด�ย์วกั�บ case และพ�จัารณัาเล+อกั control ท�$ม�อาย์-อย์,&มากักัว&าหร+อน0อย์กัว&า case ไม&เกั�น 3 ป8

VariableVariable

• Independent : กัารส,บบ-หร�$ของท�2ง 3 กัล-&ม โดย์กั*าหนดให0ด�งน�2 ค์+อ–non exposed–< 15 yr.–>= 15 yr.

•Dependent : กัารเป�นหร+อไม&เป�น CA esophagus

Sample sizeSample size• ได0จั*านวนกัล-&มท�$ศ6กัษาท�2งหมด 160

ราย์ แต&ได0ประว�ต�เพ�ย์ง 106 ราย์ esophageal carcinomaผั,0ป;วย์ ( )จั*านวน ค์น ( )รวม ค์น

ไม&ได0ผัลช�2นเน+2อ 21 85

COPDเป�นผั,0ป;วย์ 3 82

GU PUPเป�นผั,0ป;วย์ หร+อ 7 75

ไม&ม�ประว�ต�หร+อประว�ต�ไม&ช�ดเจัน 14 61

ResultResult• แสดงจั*านวนและร0อย์ละของผั,0ท�$ส,บและไม&

ส,บบ-หร�$ ระหว&างกัล-&มท�$ศ6กัษาและกัล-&ม เปร�ย์บเท�ย์บ ในโรงพย์าบาลพ-ทธ์ช�นราช

พ�ษณั-โลกั ( )จั*านวน ค์น ร0อย์ละ ( )จั*านวน ค์น ร0อย์ละ

ไม&ส,บบ-หร�$ 30 49.18 56 30.6

< 15 ส,บ ป8 4 6.56 26 14.2

>= 15 ส,บ ป8 27 44.26 101 55.19

รวม 61 100 183 100

ประว�ต�กัารส,บบ-หร�$Case Control

Result (Cont.)Result (Cont.)

49.18

30.6

6.5614.2

44.2655.19

020406080

100

ไม&ส,บบ-หร�$ < 15 ส,บ ป8 >= 15 ส,บ ป8

แผนภู�ม$แสูดงจ�านวนร(อยลัะของผ�(ที่��สู�บแลัะไม"สู�บบ�หร��ระหว"างกลั�"มที่��ศึ-กษาแลัะกลั�"มเป็ร�ยบเที่�ยบ

CASE

CONTROL

Result (Cont.)Result (Cont.)

77.77%

10.00

%

66.66%

33.33%

2.02% 17.56%

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%

กัล-&มค์วบค์-ม ส*าน�กังานสถื�ต�แห&งชาต�

อ�ตราร(อยลัะของผ�(สู�บบ�หร��เป็ร�ยบเที่�ยบระหว"างกลั�"มคำวบคำ�มแลัะ 2544สู�าน�กงานสูถ$ต$แห"งชาต$ป็0

ชาย์หญ�งรวม

• จัากัแผันภั,ม�น�2กั*าหนดช&วงอาย์-ของผั,0ท�$ส,บบ-หร�$ 25 ป8ข62นไป

Result (Cont.)Result (Cont.)

85.86%0%

73.14% 65.57%

21.42

%

57.33%

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%

OPD + ญาต� ผั,0ป;วย์ใน

อ�ตราร(อยลัะของผ�(สู�บบ�หร��ในกลั�"มคำวบคำ�มโดยแบ"งออกเป็�นกลั�"มOPD+ ญาต$แลัะกลั�"มผ�(ป็4วยใน

ชาย์

หญ�ง

รวม

Result (Cont.)Result (Cont.)

• ข0อม,ลแสดงค์วามส�มพ�นธ์ระหว&างกัารส,บ บ-หร�$กั�บกัารเป�นมะเร งหลอดอาหาร โรง

พย์าบาลพ-ทธ์ช�นราช ป8 2541- 2545

0 1 2 3 Odds ratio 95% CI

ส,บบ-หร�$ 2 5 11 13

ไม&ส,บบ-หร�$ 6 5 6 13

Control จั*านวน ท�$ส,บบ-หร�$

Case 0.48 0.22 – 0.90

Result (Cont.)Result (Cont.)• ข0อม,ลแสดงค์วามส�มพ�นธ์ระหว&างกัารส,บบ-หร�$กั�บกัารเป�นมะเร ง

หลอดอาหารชน�ด squamous cell carcinoma ในโรงพย์าบาลพ-ทธ์ช�นราช ป8 - 2541 2545

0 1 2 3 Odds ratio 95% CI

ส,บบ-หร�$ 2 5 10 12

ไม&ส,บบ-หร�$ 5 5 4 13

Control จั*านวน ท�$ส,บบ-หร�$

Caseจั*านวน 0.5 0.22 - 0.95

Result (Cont.)Result (Cont.)• ตารางสร-ปค์วามส�มพ�นธ์ ( Odds ratio ) และ

ค์วามเช+$อม�$นทางสถื�ต� ( 95% confidence interval ) ของป)จัจั�ย์ท�$ศ6กัษา

ป)จัจั�ย์ท�$ศ6กัษา Odds Ratio 95% Confidence Interval

กัารส,บบ-หร�$และกัารเป�นมะเร งหลอดอาหาร 0.48 0.22 – 0.90

sccกัารส,บบ-หร�$และกัารเป�นมะเร งหลอดอาหารชน�ด 0.5 0.22 - 0.95

ว�จัารณัผัลกัารว�จั�ย์ว�จัารณัผัลกัารว�จั�ย์•คำวามสู�มพั�นธ์�ระหว"างการสู�บบ�หร��ก�บการเป็�น

มะเร�งหลัอดอาหาร– จัากักัารศ6กัษาค์ร�2งน�2 เม+$อท*ากัารทดสอบ

หาค์วามส�มพ�นธ์ระหว&างกัารส,บบ-หร�$กั�บกัารเป�นมะเร งหลอดอาหาร พบว&าม�ค์&า odds ratio เท&ากั�บ 048. แปลผัลว&า กัารส,บบ-หร�$เป�นป)จัจั�ย์ในกัารป=องกั�นกัารเป�นมะเร งหลอดอาหารในโรงพย์าบาลพ-ทธ์ช�นราช อย์&างม�น�ย์ส*าค์�ญทางสถื�ต� ( 95% confidence interval = 0.22 – 0.90 )

ว�จัารณัผัลกัารว�จั�ย์ ว�จัารณัผัลกัารว�จั�ย์ ((ต&อต&อ))• คำวามสู�มพั�นธ์�ระหว"างการสู�บบ�หร��ก�บการเป็�นมะเร�ง

หลัอดอาหารชน$ด squamous cell carcinoma– จัากักัารศ6กัษาพบว&า เม+$อท*ากัารทดสอบหาค์วามส�มพ�นธ์

ระหว&างกัารส,บบ-หร�$กั�บกัารเป�นมะเร งหลอดอาหารชน�ด squamous cell carcinoma พบว&าม� Odds ratio เท&ากั�บ 0.50 แปลผัลว&า กัารส,บบ-หร�$เป�นป)จัจั�ย์ในกัารป=องกั�นกัารเป�นมะเร งหลอดอาหารชน�ด squamous cell carcinoma อย์&างม�น�ย์ส*าค์�ญทางสถื�ต� ( 95% confidence interval = 0.22 – 0.95)

ว�จัารณัผัลกัารว�จั�ย์ ว�จัารณัผัลกัารว�จั�ย์ ((ต&อต&อ))• จัากักัารแปลผัลพบว&า กัารส,บบ-หร�$เป�นป)จัจั�ย์ป=องกั�น (Odds ratio < 1)

กัารเป�นมะเร งหลอดอาหารชน�ด squamous cell carcinoma ซ6$งไม&ส�มพ�นธ์กั�บข0อม,ลท�$ได0จัากักัารทบทวนวรรณักัรรม ท�2งน�2อาจัเน+$องจัากั อ�ตรากัารส,บบ-หร�$ของกัล-&มค์วบค์-มม�ค์&ามากักัว&าอ�ตรากัารส,บบ-หร�$ของกัล-&มประชากัร ท�$ได0จัากักัารส*ารวจัจัากัส*าน�กังานสถื�ต�แห&งชาต� ส*าน�กันาย์กัร�ฐนาย์กัร�ฐมนตร�กัล-&มศ6กัษาท�$ใช0ในกัารว�จั�ย์ค์ร�2งน�2 ม�ข0อจั*ากั�ดค์+อ กัล-&มศ6กัษาจัากักัารว�จั�ย์น�2เป�นผั,0ป;วย์มะเร งหลอดอาหารท�$ได0จัากัผั,0ป;วย์โรงพย์าบาลพ-ทธ์ช�นราชเท&าน�2น และกัล-&มค์วบค์-มเองกั ได0จัากัค์นท�$มาร�บบร�กัารของโรงพย์าบาลแห&งน�2เช&นเด�ย์วกั�นจั�ดว&าเป�น selection bias แบบ choice of comparison group ของกัารเล+อกักัล-&มค์วบค์-ม ท�2งน�2เน+$องจัากักัารส-&มต�วอย์&างของกัล-&มค์วบค์-มน�2นพบว&า กัล-&มค์วบค์-มม�อ�ตรากัารส,บบ-หร�$ส,งกัว&ากัล-&มศ6กัษาและย์�งส,งกัว&าอ�ตรากัารส,บบ-หร�$ของประชากัร

ข0อเสนอแนะข0อเสนอแนะ• ในกัารท*าว�จั�ย์ค์ร�2งน�2 ออกัแบบกัารว�จั�ย์เป�นแบบ

Retrospective โดย์เกั บ case ผั,0ป;วย์มะเร งหลอดอาหาร ระย์ะเวลา 5 ป8ย์0อนหล�ง เกั�ดป)ญหาในกัารเกั บข0อม,ลด�งน�2 – ไม&พบเวชระเบ�ย์น 54 ราย์– ไม&พบผัลช�2นเน+2อของผั,0ป;วย์มะเร งหลอดอาหารจัากัฐานข0อม,ลของ

แผันกัพย์าธ์�ว�ทย์า– case ท�$ม�อาย์-มากัม�ป)ญหาในกัารเล+อกั control เพราะ control

ท�$อาย์-มากัม�จั*านวนอย์,&น0อย์• ในกัารท*าว�จั�ย์ค์ร�2งต&อไปค์วรม�กัารเล+อกักัล-&มค์วบค์-มให0ม�กัารกั

ระจัาย์ให0มากัข62นเพ+$อให0ม�ค์วามใกัล0เค์�ย์งกั�บประชากัรมากัท�$ส-ด

หน�งส+ออ0างอ�งหน�งส+ออ0างอ�ง• ชาญว�ทย์ ต�นต�>พ�พ�ฒน และ ธ์น�ต ว�ชรพ-กักั . ต�าราศึ�ลัยศึาสูตร�. ส*าน�กั

พ�มพแห&งจั-ฬาลงกัรณัมหาว�ทย์าล�ย์ . 2544 ;345-348.• เต�มศร� ช*าน�จัารกั�จั . สูถ$ต$ป็ระย�กต�ที่างการแพัที่ย� . ส*าน�กัพ�มพแห&ง

จั-ฬาลงกัรณัมหาว�ทย์าล�ย์ . 2544.• ภั�รมย์ กัมลร�ตนกั-ล , มนตช�ย์ ชาลาประวรรตน และ ทว�ส�น ต�นประย์,ร .

หลั�กการที่�าว$จ�ยให(สู�าเร�จ . ส*าน�กัพ�มพแห&งจั-ฬาลงกัรณัมหาว�ทย์าล�ย์ . 2542.

• ท�สสน� น-ชประย์,ร และ เต�มศร� ช*าน�จัารกั�จั . สูถ$ต$ในว$จ�ยที่างการแพัที่ย�.ส*าน�กัพ�มพแห&งจั-ฬาลงกัรณัมหาว�ทย์าล�ย์ . 2541.

• ส�งวาล ร�กัษเผั&า , ร.ศ . พ.บ .. ระเบ�ยบว$ธ์�ว$จ�ยแลัะสูถ$ต$ในการว$จ�ยที่างคำลั$น$ก . ค์ณัะแพทย์ศาสตร มหาว�ทย์าล�ย์เช�ย์งใหม& . 2538

• ภูาพับางด(าน 4 . โรงพย์าบาลพ-ทธ์ช�นราช พ�ษณั-โลกั . 2531 ; 15-17.

กั�ตต�กัรรมประกัาศกั�ตต�กัรรมประกัาศ•ขอขอบพระค์-ณั

– อ.นพ. ธ์�ระ ศ�ร�อาชาว�ฒนา– อ.นพ. ส-ชาต� พรเจัร�ญพงศ– เจั0าหน0าท�$ส*าน�กังานสารสนเทศท-กัท&าน– อ.นพ. นพดล ส-ชาต�– ค์ณัะกัรรมกัารจัร�ย์ธ์รรมกัารว�จั�ย์ท-กัท&าน– รศ.อ.นพ. ศ-ภัส�ทธ์�> พรรณัาร-โณัท�ย์– ผั,0ป;วย์นอกั ญาต� และผั,0ป;วย์ในท-กัท&านท�$ให0ค์วามร&วมม+อ– เจั0าหน0าท�$ห0องสม-ด