Upload
kenneth-smith
View
61
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
RELATO DE CASO. HRAS – Hospital Regional da Asa Sul Pediatria. Orientadores : Dra. Elisa de Carvalho Dr. Paulo R.Margotto. Giancarlo Q. Fonseca Interno - ESCS. Caso Clínico - PS. ID : P., masculino, 6 anos, pardo, reside em Santo Antônio do Descoberto - DF. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
RELATO DE CASORELATO DE CASO
HRAS – Hospital Regional da HRAS – Hospital Regional da Asa SulAsa Sul
PediatriaPediatria
Giancarlo Q. FonsecaGiancarlo Q. FonsecaInterno - ESCSInterno - ESCS
Orientadores : Dra. Elisa de Carvalho
Dr. Paulo R.Margotto
Caso Clínico - PSCaso Clínico - PS IDID: P., masculino, 6 anos, pardo, reside em : P., masculino, 6 anos, pardo, reside em
Santo Antônio do Descoberto - DF.Santo Antônio do Descoberto - DF.
QPQP: “Cansaço há 1 dia”: “Cansaço há 1 dia”
HDAHDA: Há dois dias paciente iniciou dor em : Há dois dias paciente iniciou dor em joelho direito, que o impossibilitava de joelho direito, que o impossibilitava de andar. Vinha acompanhado, andar. Vinha acompanhado, posteriormente, de febre persistente e não posteriormente, de febre persistente e não aferida. Sem melhora, procurou aferida. Sem melhora, procurou atendimento em Santo Antônio do atendimento em Santo Antônio do Descoberto, sendo encaminhado ao Serviço Descoberto, sendo encaminhado ao Serviço de Ortopedia do HRT, onde foi imobilizado de Ortopedia do HRT, onde foi imobilizado o joelho e prescrito Nimesulida. o joelho e prescrito Nimesulida.
Caso Clínico - PSCaso Clínico - PS
HDA (cont.)HDA (cont.):: Evoluiu com persistência Evoluiu com persistência da febre mais cansaço. Procurou, no da febre mais cansaço. Procurou, no dia seguinte, novamente o CS em Santo dia seguinte, novamente o CS em Santo Antônio do Descoberto, sendo Antônio do Descoberto, sendo transferido de ambulância para o PS de transferido de ambulância para o PS de Pediatria deste serviço (HRAS). Mãe Pediatria deste serviço (HRAS). Mãe referiu que o paciente se apresentou referiu que o paciente se apresentou em jejum e com falta de apetite desde o em jejum e com falta de apetite desde o início do tratamento com o fármaco.início do tratamento com o fármaco.
Caso Clínico - PSCaso Clínico - PS
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO
MEG, gemendo, obnubilado, acianótico, anictérico,
taquipnéico, pedindo água, pele fria
PA: 70x40mmHgPA: 70x40mmHg FC:180bpmMassa: 18Kg FR: ?
AR: presença de tiragem. Expansibilidade e MV diminuídos.
Caso Clínico - PSCaso Clínico - PS
ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão periférica maior que 10s. Extremidades frias. Pulsos finos bilateralmente e quase impalpáveis.
Abdome: plano, abdome quente, normotenso, sem visceromegalias. RHA ausentes.
MMII: edema em joelho direito sem alteração de cor de pele e de calor local.
Conduta - PSConduta - PS
Dificuldade em obter amostra Dificuldade em obter amostra sangüínea arterial (pulso fino)sangüínea arterial (pulso fino)
Cuidados iniciais + reposição Cuidados iniciais + reposição volêmicavolêmica
ObservaçãoObservação
PrescriçãoPrescrição
22.11.0522.11.05 14h35min14h35min
Dieta zeroDieta zero 3 bolsas 360ml correr rápido com 2 3 bolsas 360ml correr rápido com 2
acessos venosos acessos venosos Ceftriaxona 1,8g EV agoraCeftriaxona 1,8g EV agora Oxacilina 900mg 6/6hOxacilina 900mg 6/6h Ranitidina 2x/dRanitidina 2x/d Dopamina Dopamina Cateter nasal O2 2l/minCateter nasal O2 2l/min Transferido para UTI pediátricaTransferido para UTI pediátrica
ExamesExames
Solicitados: Solicitados:
-Hemocultura-Hemocultura -PCR-PCR
-HC-HC -K+-K+
-Uréia-Uréia -Na+-Na+
-Creatinina-Creatinina -Cl--Cl-
-TGO e TGP-TGO e TGP -Ca+2-Ca+2
- Gasometria venosa- Gasometria venosa
ExamesExames
Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05) Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05)
Sangue VENOSOSangue VENOSO
pH: 7,338pH: 7,338 K: 2,7 mEq/l K: 2,7 mEq/l
pCO2: 23,7 mmHgpCO2: 23,7 mmHg Na: 135mEq/l (?)Na: 135mEq/l (?)
pO2: 35,2 mmHgpO2: 35,2 mmHg Cl: 109mEq/lCl: 109mEq/l
HCO3-: 14,6 mmol/lHCO3-: 14,6 mmol/l Ca: 2,07 mEq/lCa: 2,07 mEq/l
OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.solicitados.
SEPSESEPSE
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
“ QUANDO A FEBRE É CONTÍNUA, A SUPERFÍCIE EXTERNA DO CORPO ESTÁ FRIA E EXISTE INTERNAMENTE UMA GRANDE SENSAÇÃO DE CALOR E SEDE, A AFECÇÃO É MORTAL ”.
(Hipócrates – 400 A.C.)
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Há 50 anos pacientes com falência de Há 50 anos pacientes com falência de múltiplos órgãos não podiam ser mantidos múltiplos órgãos não podiam ser mantidos vivos e aqueles com infecções graves morriam vivos e aqueles com infecções graves morriam rapidamenterapidamente
1973: "Falência sistêmica seqüencial" foi 1973: "Falência sistêmica seqüencial" foi descrita primeiramente por Tilney descrita primeiramente por Tilney et alet al
São condições cada vez mais freqüentes em São condições cada vez mais freqüentes em serviços de emergência e unidades de terapia serviços de emergência e unidades de terapia intensiva (UTI) intensiva (UTI)
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Últimos 10 anos: progressos em biologia Últimos 10 anos: progressos em biologia
celular e molecular celular e molecular
Agressão bacteriana ou de seus subprodutos Agressão bacteriana ou de seus subprodutos não são os únicos responsáveis pela não são os únicos responsáveis pela deterioração clínica dos pacientes deterioração clínica dos pacientes
A resposta do hospedeiro desempenha papel A resposta do hospedeiro desempenha papel importante nos diferentes tipos de importante nos diferentes tipos de agressões, quer infecciosas ou não, e isso agressões, quer infecciosas ou não, e isso determina o tratamentodetermina o tratamento
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos:
segunda (32,2%) causa de morte e sexta (4,0%) causa de hospitalização
Idade entre 1 e 4 anos: quarta (27,5%) causa de morte e letalidade de 7,2%
Idade < 1 ano: letalidade de 8,8% com pico na região Norte do país (17,8%)
Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10(http: //tabnet.datasus.gov.br)
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES SIRSSIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória : Síndrome da Resposta Inflamatória
SistêmicaSistêmica (SIRS). Reação inflamatória (SIRS). Reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não-infecciosaqualquer agressão infecciosa ou não-infecciosa
InfecçãoInfecção: : fenômeno microbiano caracterizado fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória à presença de por resposta inflamatória à presença de microrganismos ou à invasão dos tecidos microrganismos ou à invasão dos tecidos normalmente estéreis normalmente estéreis
BacteremiaBacteremia: : presença de bactérias viáveis no presença de bactérias viáveis no sanguesangueSugeriu-se eliminar o termo septicemia, pois existem vários significados diferentes na
literatura médica
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES Sepse:Sepse: resposta inflamatória sistêmica do resposta inflamatória sistêmica do
organismo frente ao estímulo infeccioso. organismo frente ao estímulo infeccioso. Inclui a presença de dois ou mais de Inclui a presença de dois ou mais de alguns critérios clínicos para o diagnósticoalguns critérios clínicos para o diagnóstico
Hipotensão induzida por sepseHipotensão induzida por sepse: : PAS < PAS < 90mmHg ou PAD < 40mmHg na presença 90mmHg ou PAD < 40mmHg na presença de hipotensão de causa infecciosa de hipotensão de causa infecciosa
(Boneet al. Chest1992; 101: 1644-55).
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES
SepseSepse gravegrave: : sepse + disfunção orgânica, sepse + disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão hipotensão ou hipoperfusão
Choque sépticoChoque séptico: : sepse + hipotensão arterial sepse + hipotensão arterial persistente, mesmo após adequada reposição persistente, mesmo após adequada reposição volêmica + redução da perfusão, acidose volêmica + redução da perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado mental lática, oligúria e alteração do estado mental
Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemassistemas: : função orgânica alterada em função orgânica alterada em pacientes graves onde a homeostase não pacientes graves onde a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. pode ser mantida sem intervenção.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA 20-30% casos não se sabe o agente 20-30% casos não se sabe o agente
etiológicoetiológico
Uma das maiores causas de morte nas UTIs
10ª. causa mais freqüente de morte nos EUA
Sepse grave é responsável por mais de 215.000 mortes anuais a partir de uma população total de 750.000 pacientes nos EUA e com taxa média de mortalidade de aproximadamente 29%
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Bactérias gram negativas (maioria) e Bactérias gram negativas (maioria) e positivaspositivas
Maior freqüência: jovens e idososMaior freqüência: jovens e idosos
Riscos: Riscos: Prematuros, desnutridos, uropatias Prematuros, desnutridos, uropatias obstrutivas, queimados, politraumatizados, obstrutivas, queimados, politraumatizados, neutropênicos, neoplasias, quimioterápicos, neutropênicos, neoplasias, quimioterápicos, imunodepressores, drepanocitose, imunodepressores, drepanocitose, cardiopatias congênitas, transplantados, cardiopatias congênitas, transplantados, diabetes diabetes
BACTÉRIASBACTÉRIAS
Fatores de virulência
• Invasividade do microorganismoInvasividade do microorganismo• Inibição de fatores humorais inespecíficos Inibição de fatores humorais inespecíficos
de defesade defesa• Inibição da resposta imunitária protetoraInibição da resposta imunitária protetora• Resistência à ação de fagócitosResistência à ação de fagócitos• Produção de toxinasProdução de toxinas
BACTÉRIASBACTÉRIAS ExotoxinasExotoxinas: : Sintetizadas e liberadas pelas bactérias Sintetizadas e liberadas pelas bactérias
durante a fase exponencial de seu crescimento durante a fase exponencial de seu crescimento Recebem nomes diversos de acordo com o Recebem nomes diversos de acordo com o
local da célula-alvo e com o mecanismo de local da célula-alvo e com o mecanismo de ação ação
EndotoxinasEndotoxinas: : Tóxicos liberados somente após desintegração Tóxicos liberados somente após desintegração
da bactéria da bactéria Ativam o sistema proteolítico de contato, Ativam o sistema proteolítico de contato,
células fagocitárias, linfócitos e células células fagocitárias, linfócitos e células endoteliaisendoteliais
AGRESSORESAGRESSORES
NeonatalNeonatal: gram negativos na maioria
*Estreptococos grupo B*Estreptococos grupo B **ListeriaListeria*Salmonella*Salmonella *E. coli*E. coli*Proteus*Proteus *Pseudomonas*Pseudomonas*Klebsiella*Klebsiella *Enterobacter*Enterobacter**N. meningitidis N. meningitidis **EstafilococosEstafilococos
OutrosOutros: : PlasmodiumPlasmodium, rickettsias, fungos , rickettsias, fungos
AGRESSORESAGRESSORES
Lactentes e criançasLactentes e crianças• Diminui-se a incidência de gram Diminui-se a incidência de gram
negativosnegativos• Aumenta-se a de: Aumenta-se a de:
* Pneumococos (80-90%) * Pneumococos (80-90%)
* Estafilococos* Estafilococos
* Hemófilos* Hemófilos
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
EE
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Macrófago
Bactéria
Macrófago
Bactéria
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Últimos anos: maiores avanços na sepseÚltimos anos: maiores avanços na sepse
““Padrões moleculares” associados a Padrões moleculares” associados a patógenospatógenos
Receptores de reconhecimento dos padrõesReceptores de reconhecimento dos padrões
Infecção - inflamação - possível agressãoInfecção - inflamação - possível agressão
Macrófago - principal envolvido no Macrófago - principal envolvido no reconhecimento e na sinalização do LPSreconhecimento e na sinalização do LPS
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA LPS e proteoglicanos estimulam o macrófago LPS e proteoglicanos estimulam o macrófago
a sintetizar mediadores inflamatórios: IL-1, a sintetizar mediadores inflamatórios: IL-1, TNF-alfa e quimiocinasTNF-alfa e quimiocinas
Há ativação do sistema complemento, da Há ativação do sistema complemento, da coagulação sangüínea e do sistema agregador coagulação sangüínea e do sistema agregador de cininas, modulando a reação inflamatória de cininas, modulando a reação inflamatória
Célula endotelial sintetiza mediadores e sofre Célula endotelial sintetiza mediadores e sofre ação dos mediadores liberados pelo ação dos mediadores liberados pelo macrófago e do próprio LPSmacrófago e do próprio LPS
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Efeitos do estímulo na Efeitos do estímulo na célula endotelial:célula endotelial:
QuimiotáticosQuimiotáticos Pró-coagulantesPró-coagulantes Adesão leucocitária Adesão leucocitária
endotelialendotelialCID
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Aumento de produção de NO no endotélio, Aumento de produção de NO no endotélio,
músculo liso venoso, miocárdio e endocárdiomúsculo liso venoso, miocárdio e endocárdio
Hipoxemia e lesões de reperfusão causam Hipoxemia e lesões de reperfusão causam necrose necrose
dos enterócitos e danos endoteliais, permitindo dos enterócitos e danos endoteliais, permitindo aa
translocação bacteriana e de seus subprodutos translocação bacteriana e de seus subprodutos
graças ao aumento da permeabilidadegraças ao aumento da permeabilidade
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAMEDIADORES Fontes Efeitos
TNF alfa e beta Macrófagos estimulados por LPSInduz síntese de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, TXA2, PAF, NO, prostaglandinas, febre, liberação de ACTH
IL-1 Macrófagos e endotélio estimulados por TNF alfaInduz síntese de TNF alfa, IL-6, IL-8, leucotrienos, TXA2, prostaglandinas, febre, liberação de ACTH
IL-6 Leucócitos e endotélio estimulados por IL-1 e TNF alfaMatura plasmócitos, induz síntese de proteínas de fase aguda
IL-8 Monócitos e endotélio estimulados por TNF alfa e IL-1Quimiotaxia de neutrófilos e adesão de neutrófilos
PAFNeutrófilos e endotélio estimulados por TNF alfa, IL-1 e LPS
Ativa leucócitos, agrega plaquetas, broncoespasmo, aumenta permeabilidade capilar, induz síntese de NO e PGI2, vasodilatador
NO Endotélio e macrófagos Vasodilatação
ProstaglandinasMastócitos e endotélio estimulado por PAF, TNF alfa, IL-1, IL-2 e leucotrieno
Broncoespasmo, vasodilatação e febre
Leucotrienos Neutrófilos, monócitos, eosinóflos e mastócitos Ver efeitos da histamina
C3a e C5aImunocomplexos, LPS ou superfície dos microorganismos
Aumenta permeabilidade capilar, ativa leucócitos, permite adesão leucocitária e quimiotaxia
Radicais livres de O2 Leucócitos e endotélio Lesão endotelial e inativa proteases
Histamina Basófilos e mastócitosBroncoespasmo, aumento da permeabilidade capilar e vasodilatação
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Choque sépticoChoque séptico
Choque: hipoperfusão generalizadaChoque: hipoperfusão generalizada Choque distributivoChoque distributivo Redução da resistência vascular sistêmicaRedução da resistência vascular sistêmica Represamento do sangue venoso na Represamento do sangue venoso na
microcirculaçãomicrocirculação 2 Fases: compensada e descompensada2 Fases: compensada e descompensada
ENDOTOXINAS Constrição arteriolar e abertura dos shunts artério-venosos
SRAA e aumento do DC (FASE HIPERDINÂMICA)
Esgotamento da compensação (FASE HIPODINÂMICA)
VasodilataçãoDiminuição do retorno venoso
Edema de periferia
Diminuição do volume intravascular
Fisiopatologia do Choque Séptico
CHOQUE SÉPTICOCHOQUE SÉPTICO Grau de mudança metabólica: crucial para o pacienteGrau de mudança metabólica: crucial para o paciente
Prognóstico: duração e intensidadePrognóstico: duração e intensidade
Ácido: paralisação da musculatura dos vasos arteriais Ácido: paralisação da musculatura dos vasos arteriais
Dilatam-se vênulas ainda contraídas - aumento da Dilatam-se vênulas ainda contraídas - aumento da saída de líquidos para o interstíciosaída de líquidos para o interstício
Hematócrito sobe e viscosidade sangüínea aumenta: Hematócrito sobe e viscosidade sangüínea aumenta: diminuição da flexibilidade das hemácias, que se diminuição da flexibilidade das hemácias, que se agrupamagrupam
CHOQUE SÉPTICOCHOQUE SÉPTICO SIRIS: lesão endotelial e agregação plaquetária SIRIS: lesão endotelial e agregação plaquetária
Células endoteliais perdem capacidade de Células endoteliais perdem capacidade de produzir prostaciclinas - formação de agregados produzir prostaciclinas - formação de agregados de plaquetasde plaquetas
Agregados de plaquetas produzem fator pró-Agregados de plaquetas produzem fator pró-coagulante que penetra na circulação - CIDcoagulante que penetra na circulação - CID
Ativação rápida da coagulação - microtrombos, Ativação rápida da coagulação - microtrombos, consumo de plaquetas e de fibrina e risco de consumo de plaquetas e de fibrina e risco de sangramentossangramentos
CHOQUE SÉPTICOCHOQUE SÉPTICO
ASPECTOS MORFOLÓGICOS NO CHOQUE ASPECTOS MORFOLÓGICOS NO CHOQUE DESCOMPENSADODESCOMPENSADO
Perda de neurônios em casos graves + edema Perda de neurônios em casos graves + edema cerebralcerebral
Degeneração ou necrose hepática pela isquemia Degeneração ou necrose hepática pela isquemia (células centro-lobulares são mais sensíveis) (células centro-lobulares são mais sensíveis)
Mucosa (sensíveis à hipóxia) - erosões múltiplas Mucosa (sensíveis à hipóxia) - erosões múltiplas e hemorragias do estômago e dos intestinos - e hemorragias do estômago e dos intestinos - hemorragia e perda de proteção bacterianahemorragia e perda de proteção bacteriana
CHOQUE SÉPTICOCHOQUE SÉPTICO Lesões da mucosa permitem entrada de Lesões da mucosa permitem entrada de
bactérias intestinais na circulação bactérias intestinais na circulação
Necrose pancreáticaNecrose pancreática
Hemorragias nas supra-renaisHemorragias nas supra-renais
Infartos na hipófiseInfartos na hipófise
Infarto e focos de hemorragia no coraçãoInfarto e focos de hemorragia no coração
CHOQUE SÉPTICOCHOQUE SÉPTICO Dano alveolar difuso (neutrófilos e macrófagos):Dano alveolar difuso (neutrófilos e macrófagos):
* Edema intersticial * Edema intersticial * Microtrombos alveolares e exsudação * Microtrombos alveolares e exsudação
de fibrinade fibrina
Perfusão renal reduzida Perfusão renal reduzida * Agressão às células endoteliais* Agressão às células endoteliais* Necrose tubular aguda* Necrose tubular aguda* Edema renal e aumento do peso renal* Edema renal e aumento do peso renal* Constrição arteriolar - cai TFG * Constrição arteriolar - cai TFG * Oligúria e anúria* Oligúria e anúria
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Estado ToxiinfecciosoEstado Toxiinfeccioso
SNSN: anorexia, apatia, confusão mental, reflexos : anorexia, apatia, confusão mental, reflexos alterados, hipertermia ou hipotermia, alterados, hipertermia ou hipotermia, gemência, convulsões, coma, irritabilidade, gemência, convulsões, coma, irritabilidade, paresias e parestesias paresias e parestesias
ARAR: tosse, taquipnéia, bradipnéia, : tosse, taquipnéia, bradipnéia, sangramentos sangramentos
ACVACV: cianose, taquicardia, edema, pulsos finos, : cianose, taquicardia, edema, pulsos finos, sinais de ICC sinais de ICC
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Estado ToxiinfecciosoEstado Toxiinfeccioso
GIGI: vômitos, diarréia, distensão : vômitos, diarréia, distensão abdominal, perfuração intestinal, icterícia, abdominal, perfuração intestinal, icterícia, hepatoesplenomegalia, sangramentoshepatoesplenomegalia, sangramentos
AGUAGU: oligúria, anúria, hematúria : oligúria, anúria, hematúria
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Choque SépticoChoque Séptico
Hipotensão - tônus vascular reduzidoHipotensão - tônus vascular reduzido DC normal ou aumentado - aumento da DC normal ou aumentado - aumento da
FC e dos volumes diastólicos finaisFC e dos volumes diastólicos finais Hipoperfusão periférica e hipóxiaHipoperfusão periférica e hipóxia Alteração do estado mental: inquietação, Alteração do estado mental: inquietação,
agitação, confusão, letargia, comaagitação, confusão, letargia, coma
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Choque SépticoChoque Séptico
Hiperventilação - alcalose respiratória.Hiperventilação - alcalose respiratória. Oligúria ou anúriaOligúria ou anúria Acidose metabólica em muitosAcidose metabólica em muitos Sintomatologia da sepseSintomatologia da sepse
SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL PRECOCEPRECOCE: 4 dias: 4 dias
Germes do trato genital materno Germes do trato genital materno Gram positivos ou negativos Gram positivos ou negativos Alta mortalidadeAlta mortalidade
TARDIATARDIA: após 4 dias de vida: após 4 dias de vida Aquisição intra-hospitalar ?Aquisição intra-hospitalar ? Início insidioso, evolução lenta, febreInício insidioso, evolução lenta, febre
MUITO TARDIAMUITO TARDIA: após 1 mês de vida: após 1 mês de vida Procedimentos invasivos Procedimentos invasivos
SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕESMANIFESTAÇÕES
Brusco ou insidiosoBrusco ou insidioso HipoatividadeHipoatividadeResíduo gástricoResíduo gástrico Instabilidade térmica com Instabilidade térmica com
alteração persistente da alteração persistente da temperatura corporaltemperatura corporal
SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕESMANIFESTAÇÕES
Maior freqüênciaMaior freqüênciaDesconforto respiratório e Desconforto respiratório e
dispnéia abdominaldispnéia abdominalTaquicardia e cianoseTaquicardia e cianoseHipotermiaHipotermia Icterícia e hepatoesplenomegaliaIcterícia e hepatoesplenomegaliaSangramentosSangramentos
SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕESMANIFESTAÇÕES
FocaisFocais
* Onfalite* Onfalite * Impetigo* Impetigo
* Celulite* Celulite * Conjuntivite* Conjuntivite
* Otite* Otite * Infecção * Infecção urináriaurinária
* Pneumonia* Pneumonia * Meningite* Meningite
* Osteomielite* Osteomielite
EXAMES EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
O que podemos pedirO que podemos pedir
-Hemograma -Hemograma -Leucograma-Leucograma
-Coagulograma-Coagulograma -Glicemia-Glicemia
-Eletrólitos-Eletrólitos -ECG, ecocardiograma -ECG, ecocardiograma
-TGO, TGP, FA, bilirrubinas-TGO, TGP, FA, bilirrubinas -Uréia e -Uréia e creatininacreatinina
-PCR, VHS-PCR, VHS -Gasometria venosa-Gasometria venosa
-RX, TC ou RM-RX, TC ou RM -Cultura de material-Cultura de material
-Lactato-Lactato
EXAMES EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
Como confirmarComo confirmar
SuspeitaSuspeita: febre + hipotermia + taquicardia : febre + hipotermia + taquicardia + taquipnéia + alcalose respiratória + + taquipnéia + alcalose respiratória + leucocitose ou leucopenia com desvio à leucocitose ou leucopenia com desvio à esquerdaesquerda
Hemocultura positiva: específicaHemocultura positiva: específica 3 dias3 dias Sensibilidade: 50-75%Sensibilidade: 50-75%
EXAMES EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
Como confirmarComo confirmar
Hemograma: especificidade baixa Leucocitose com desvio à esquerda ?
Neutrofilia ? Plaquetopenia ? Granulocitopenia ?
Leucopenia e neutropenia indicam sepse grave
Anemia: hemólise por endotoxinas ou CID associada
Plaquetopenia: CID associadaPlaquetopenia: CID associada
EXAMES EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
Como confirmarComo confirmar
Fase aguda: PCR > 1mg/dl e VHS Fase aguda: PCR > 1mg/dl e VHS aumentado: sensíveis e inespecíficosaumentado: sensíveis e inespecíficos
Lactato: aumentado a partir da piora da Lactato: aumentado a partir da piora da perfusãoperfusão
Gasometria:Gasometria: Acidose metabólica Acidose metabólica PO2 normal ou alta e PCO2 normal ou PO2 normal ou alta e PCO2 normal ou
baixabaixa Hiponatremia freqüenteHiponatremia freqüente
EXAMES EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
Como confirmarComo confirmar
RimRim Uréia e creatinina aumentadosUréia e creatinina aumentados Albuminúria e leucociúriaAlbuminúria e leucociúria Urocultura: mais em sepse tardiaUrocultura: mais em sepse tardia
Transaminases: aumentadas ?Transaminases: aumentadas ?
Afastar meningiteAfastar meningite
Exame do PacienteExame do Paciente
Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05) Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05)
Sangue VENOSOSangue VENOSO
pH: 7,338pH: 7,338 K: 2,7 mEq/l K: 2,7 mEq/l
pCO2: 23,7 mmHgpCO2: 23,7 mmHg Na: 135mEq/l (?)Na: 135mEq/l (?)
pO2: 35,2 mmHgpO2: 35,2 mmHg Cl: 109mEq/lCl: 109mEq/l
HCO3-: 14,6 mmol/lHCO3-: 14,6 mmol/l Ca: 2,07 mEq/lCa: 2,07 mEq/l
OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.solicitados.
ABORDAGEMABORDAGEM
EE
TRATAMENTOTRATAMENTO
ABORDAGEMABORDAGEM
O que devemos ter em mente antes de agirmos ?
Escolher antibiótico correto para evitar aumento significativo da taxa de mortalidade Problema: dados epidemiológicos
Identificar o foco infeccioso: respiratório ? Sangüíneo Nervoso ? Cutâneo ?
Como está a vigilância hospitalar ?
ABORDAGEMABORDAGEM
Choque - Questionamentos Choque - Questionamentos
Existe déficit de volume ? Qual a Existe déficit de volume ? Qual a magnitude ?magnitude ?
Existe distúrbio osmolar de líquido ?Existe distúrbio osmolar de líquido ? Existe desequilíbrio ácido-básico ?Existe desequilíbrio ácido-básico ? Existe distúrbio do metabolismo do Existe distúrbio do metabolismo do
potássio ?potássio ? Qual o estado da função renal ?Qual o estado da função renal ?
TRATAMENTOTRATAMENTO
TRÍADETRÍADE
ESTABILIZAÇÃOESTABILIZAÇÃO
SUPORTESUPORTE
MEDICAÇÃOMEDICAÇÃO
MELHORAR O DÉBITO CARDÍACO
ASSEGURAR TRANSPORTE DE OXIGÊNIO AOS
TECIDOS
TRATAMENTOTRATAMENTO Garantir vias aéreas pérvias e ventilaçãoGarantir vias aéreas pérvias e ventilação OxigenoterapiaOxigenoterapia
Oxigênio 100%Oxigênio 100% Saturação O2: 95-100%Saturação O2: 95-100% Manter PO2 entre 65-70 mmHgManter PO2 entre 65-70 mmHg
Tratar causa básica: antibimicrobianosTratar causa básica: antibimicrobianos Corrigir distúrbios hemodinâmicosCorrigir distúrbios hemodinâmicos Acesso venoso de urgênicaAcesso venoso de urgênica Reposição volêmica rápida: 20-60ml/Kg 10min Reposição volêmica rápida: 20-60ml/Kg 10min
iniciaisiniciais Reavaliar após cada etapaReavaliar após cada etapa
TRATAMENTOTRATAMENTO
Drogas vasoativas: dopamina, adrenalina, Drogas vasoativas: dopamina, adrenalina, noradrenalina, dobutaminanoradrenalina, dobutamina
CID: realizar concentrado de plaquetasCID: realizar concentrado de plaquetas
Hidrocortisona em caso de insuficiência de Hidrocortisona em caso de insuficiência de adrenaladrenal
Estabilizar para DEPOIS transportarEstabilizar para DEPOIS transportar
TRATAMENTOTRATAMENTO
DopaminaDopamina Droga de eleiçãoDroga de eleição Baixas dosesBaixas doses: melhora perfusão renal e : melhora perfusão renal e
diurese (vasodilatador e aumenta fluxo diurese (vasodilatador e aumenta fluxo renal)renal)
Doses intermediáriasDoses intermediárias: efeitos : efeitos semelhantes ao da dobutaminasemelhantes ao da dobutamina
Altas dosesAltas doses: efeito pressor (inotrópico : efeito pressor (inotrópico positivo) e arritmogênicopositivo) e arritmogênico
TRATAMENTOTRATAMENTO
Não melhorou com dopamina ?Não melhorou com dopamina ?
Reduzir dose de dopaminaReduzir dose de dopamina
Associar com noradrenalina (< efeito Associar com noradrenalina (< efeito cronorópico positivo e maior efeito cronorópico positivo e maior efeito inotrópico positivo)inotrópico positivo)
TRATAMENTOTRATAMENTO
ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS
ControversoControverso
Cobertura empíricaCobertura empírica: casos graves após as : casos graves após as culturasculturas
Bacteremia: hospitalar ou comunitária ?Bacteremia: hospitalar ou comunitária ?
Antibioticoterapia inadequada aumenta 5x Antibioticoterapia inadequada aumenta 5x risco morterisco morte
TRATAMENTOTRATAMENTO
ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS
Menores de 2 meses (comunitário) Menores de 2 meses (comunitário)
Ampicilina + gentamicinaAmpicilina + gentamicina Ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima Ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima Cefalosporina + aminoglicosídeo (tratos Cefalosporina + aminoglicosídeo (tratos
GI e GU)GI e GU)
TRATAMENTOTRATAMENTO
ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS
Lactentes e Crianças (comunitário)Lactentes e Crianças (comunitário)
Oxacilina (pele e cobertura de estafilococos) Oxacilina (pele e cobertura de estafilococos) ++
Ceftriaxona Ceftriaxona Foco indefinido: trato respiratórioFoco indefinido: trato respiratórioCobertura contra etiologias mais Cobertura contra etiologias mais
freqüentesfreqüentesH. influenzaeH. influenzaePneumococos resistentes à penicilina Pneumococos resistentes à penicilina
(preferível vancomicina)(preferível vancomicina)
TRATAMENTOTRATAMENTO
ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS
Cefalosporina + aminoglicosídeo: foco Cefalosporina + aminoglicosídeo: foco hospitalarhospitalar
Imunodeprimidos: cobertura para: Imunodeprimidos: cobertura para: Gram negativoGram negativoFungosFungosEstafilococosEstafilococos
Fungos: anfotericina B, fluconazol, associaçãoFungos: anfotericina B, fluconazol, associação Melhor antimicrobiano: seguir antibiogramaMelhor antimicrobiano: seguir antibiograma
OSTEOMIELITEOSTEOMIELITE
OSTEOMIELITEOSTEOMIELITE Mais de 90% vasos: infecção Mais de 90% vasos: infecção
estafilocócica. Outros: salmonela, estafilocócica. Outros: salmonela, pseudomonas, estreptococos do grupo Apseudomonas, estreptococos do grupo A
ContaminaçãoContaminação: hematogênica (ferida, : hematogênica (ferida, furúnculo, amigdalite, broncopulmonar), furúnculo, amigdalite, broncopulmonar), fratura exposta, cirurgia óssea e celulitefratura exposta, cirurgia óssea e celulite
ObservarObservar: abscesso, disseminação de pus : abscesso, disseminação de pus ao longo da diáfise do osso, extrusão de ao longo da diáfise do osso, extrusão de pus para fora sob o periósteo, necrose, pus para fora sob o periósteo, necrose, periósteo neoformadoperiósteo neoformado
OSTEOMIELITEOSTEOMIELITE Quando suspeitar: dor intensa, sinais : dor intensa, sinais
flogísticos locais, limitação funcional do flogísticos locais, limitação funcional do membro, febre alta, estado toxêmico. No RN membro, febre alta, estado toxêmico. No RN não há toxemia evidentenão há toxemia evidente
Quadro Clínico: traumatismo ou foco : traumatismo ou foco infeccioso (ferida supurada), mais sexo infeccioso (ferida supurada), mais sexo masculino entre 3-12 anos, início abrupto com masculino entre 3-12 anos, início abrupto com MEG, palidez, prostração, sudorese, dor MEG, palidez, prostração, sudorese, dor intensa em osso, impotência da região afetadaintensa em osso, impotência da região afetada
No RNNo RN: irritabilidade, pseudoparalisia, : irritabilidade, pseudoparalisia, drenagem de material purulentodrenagem de material purulento
OSTEOMIELITEOSTEOMIELITE
ExamesExames Leucocitose intensa, granulações tóxicas, Leucocitose intensa, granulações tóxicas,
desvio à esquerda, VHS aumentado. desvio à esquerda, VHS aumentado.
BacteriológicoBacteriológico: hemocultura positiva em : hemocultura positiva em até 50% casos, aspiração local purulenta. até 50% casos, aspiração local purulenta.
ImagemImagem: cintilografia permite diagnóstico : cintilografia permite diagnóstico precoce nas primeiras 24h. A radiografia precoce nas primeiras 24h. A radiografia só permite após 12d. só permite após 12d.
OSTEOMIELITEOSTEOMIELITE
Conduta
HidrataçãoHidratação Dieta hipercalóricaDieta hipercalórica Imobilização do membro afetadoImobilização do membro afetado Oxacilina 200mg/Kg/d 6/6hOxacilina 200mg/Kg/d 6/6h Possível drenagem cirúrgicaPossível drenagem cirúrgica
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA BOGLIOLO - BOGLIOLO - Patologia GeralPatologia Geral. 1. ed. Rio de Janeiro - RJ. . 1. ed. Rio de Janeiro - RJ.
Guanabara Koogan. 2004.Guanabara Koogan. 2004.
MURAHOVSCHI, Jayme. MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria – Diagnóstico e Pediatria – Diagnóstico e TratamentoTratamento. São Paulo - SP. Editora Sarvier. 2003.. São Paulo - SP. Editora Sarvier. 2003.
WASHINGTON. WASHINGTON. Manual of Medical TherapeuticsManual of Medical Therapeutics. 29. . 29. ed. Rio de Janeiro – RJ. Guanabara Koogan. 1999.ed. Rio de Janeiro – RJ. Guanabara Koogan. 1999.
Tierney, Lawrence M. Tierney, Lawrence M. LANGE – Diagnóstico e LANGE – Diagnóstico e TratamentoTratamento. 41. ed. Rio de Janeiro – RJ. Editora . 41. ed. Rio de Janeiro – RJ. Editora Atheneu. 2004.Atheneu. 2004.
Concenso Brasileiro de Sepse – Hospital Albert Einstein e Concenso Brasileiro de Sepse – Hospital Albert Einstein e AMIBAMIBhttp://www.medicinaintensiva.com.br/consenso-sepse.htmhttp://www.medicinaintensiva.com.br/consenso-sepse.htm
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA Revista da Associação Médica Brasileira ISSN 0104-Revista da Associação Médica Brasileira ISSN 0104-
4230 4230 versão impressaversão impressa
Rev. Assoc. Med. Bras. v.45 n.1 São Paulo jan./mar. 1999. Rev. Assoc. Med. Bras. v.45 n.1 São Paulo jan./mar. 1999. SSíndrome da resposta inflamatória sistêmica/sepse ¾ índrome da resposta inflamatória sistêmica/sepse ¾ revisão e estudo da terminologia e fisiopatologia. revisão e estudo da terminologia e fisiopatologia. M. M. J. C. Salles, S. R. S. Sprovieri, R. Bedrikow, A. C. Pereira, J. C. Salles, S. R. S. Sprovieri, R. Bedrikow, A. C. Pereira, S. L. Cardenuto, P. R. C. Azevedo, T. M. Silva,V.Golin. S. L. Cardenuto, P. R. C. Azevedo, T. M. Silva,V.Golin.
PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998.
Video de Fisiopatologia da Sepse. 2005. Acessado em 05/12/05.Video de Fisiopatologia da Sepse. 2005. Acessado em 05/12/05.
http://www.sti-hspe.com.br/fisiopatsepse2005_files/Default.htmhttp://www.sti-hspe.com.br/fisiopatsepse2005_files/Default.htm
OBRIGADOOBRIGADO