Relazione al Decreto di approvazione del … · Web viewL’articolo 1, commi 274 e ss., della legge 266/2005 (legge Finanziaria 2006) ha confermato gli obblighi a carico delle Regioni

Prosecuzione piano di rientro 2007/2009

l Programmi Operativi per l’anno 2010

PREMESSA

Il presente documento è elaborato in ossequio alle indicazioni del Tavolo e del Comitato

di verifica rese nella riunione del 3 febbraio 2010, tenendo conto dei suggerimenti forniti in

occasione della riunione del 24 marzo 2010.

Per le finalità di cui sopra, vengono confermati gli obiettivi del piano di rientro, non

raggiunti al 31.12.2009 ed integrati, in relazione agli obiettivi posti dal Consiglio dei Ministri in

sede di nomina del Commissario ad Acta, sia con la declinazione di questi e delle correlate

azioni sia con l’individuazione di altre azioni specifiche e tenendo, altresì, conto del nuovo patto

per la salute del 3.12.2009 nonché della legge 191/2009, finanziaria 2010.

1 Contesto di riferimento

1.1 Il contesto normativo e il Piano di Rientro

L’articolo 1, comma 180 della legge 311/2004 (legge finanziaria 2005) ha previsto la

possibilità, per Regioni che presentavano situazioni di squilibrio economico-finanziario e di

mancato mantenimento dei Livelli Essenziali di Assistenza, di elaborare un programma

operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario

regionale da sottoscrivere, con apposito Accordo, con il Ministero dell’economia e delle finanze

e con il Ministero della Salute. Con l’Accordo si individuano gli interventi necessari per il

perseguimento dell’equilibrio economico, nel rispetto dei LEA e gli adempimenti previsti dalla

successiva intesa fra Governo e Regioni, stipulata il 23 marzo 2005.

Con l’Intesa del 23 marzo 2005, infatti, sono stati individuati una serie di adempimenti

organizzativi e gestionali in linea con i precedenti provvedimenti e accordi di contenimento

della spesa.

La sottoscrizione dell’Accordo di approvazione del Piano di rientro è condizione necessaria

per la riattribuzione delle quote di premialità non assegnate alla regione a seguito dei 1

disavanzi rilevati nei tavoli di monitoraggio. Tali quote vengono erogate in maniera parziale e

graduale sulla base della verifica della effettiva attuazione del programma operativo.

L’articolo 1, commi 274 e ss., della legge 266/2005 (legge Finanziaria 2006) ha confermato gli

obblighi a carico delle Regioni di cui alla legge 30 dicembre 2004, n. 311 art. 1, comma 174 e

intesa 23.3.05 con consequenziale innalzamento nella misura massima delle aliquote IRPEF

e IRAP regionali qualora i provvedimenti adottati non risultino idonei al ripianamento del

disavanzo.

L’Intesa Stato-Regioni e P.A. del 5 ottobre 2006 ha recepito il “Patto della Salute” per il

triennio 2007/2009, con la previsione di un fondo transitorio per le Regioni con elevati

disavanzi, ed un accordo normativo e programmatico volto alla riorganizzazione del settore

sanitario. L’Intesa è stata recepita dalla legge n. 296/2006 (Finanziaria 2007) che ha

disciplinato i Piani di rientro e l’attività di affiancamento da parte dei Ministeri.

Il 25 febbraio 2007, la Regione Lazio, nella persona del suo presidente, ha sottoscritto

l’Accordo sul Piano di Rientro con il Ministero della Salute, il Ministero dell’Economia e delle

Finanze, poi recepito con D.G.R. n. 149 del 6 marzo 2007.

1.2 La mancata realizzazione degli obiettivi del piano di rientro. Il Commissariamento e gli obiettivi affidati al Commissario.

1.2.1 I principali obiettivi del piano di rientro non completamente realizzati

2

Il Piano di Rientro aveva individuato i seguenti obiettivi generali e specifici:

Obiettivi generali e specifici

OBIETTIVO GENERALE OBIETTIVI SPECIFICI

1Ridefinizione della rete e dell’offerta di servizi ospedalieri

1.01 Individuazione dei fabbisogni, ridefinizione e riqualificazione dell'offerta.

1.02

Riduzione di 3462 posti letto ospedalieri per acuti (1470 pl entro il 2007,1273 pl entro il 2008, 719 pl entro il 2009), al fine del raggiungimento dell’indice di 3.5 posti letto per mille abitanti.

1.03Riassetto organizzativo dell'attività assistenziale con effetti sul governo della dinamica dei costi.

2

Riorganizzazione del livello dell’assistenza territoriale e sviluppo del sistema delle cure primarie

2.01Potenziamento delle attività distrettuali per il governo della domanda orientato a garantire la continuità assistenziale e l’accesso alle cure appropriate.

2.02 Riorganizzazione delle attività territoriali per una diversa allocazione delle risorse.

2.03 Politica del farmaco.

3

Governo della dinamica dei costi di produzione delle prestazioni e dei servizi direttamente gestiti

3.01 Contenimento dei costi diretti di produzione.

3.02 Controllo sull’andamento complessivo dei costi e riorganizzazione del debito commerciale.

4Conseguimento dei

risparmiprevisti dalla

normativa nazionale

4.01 Misura nazionale AIFA – delibera 28 settembre2006: effetto sul 13%

4.02 Misura nazionale AIFA – delibera 28 settembre2006: effetto sul 3%

4.03Maggiori entrate da ticket sulla specialistica e ticketsul pronto soccorso – codici bianchi – settorepubblico

4.04Minori spese da sconto da laboratori privati,farmaci off label, dispositivi medici e ticket pressostrutture pubbliche

4.05Riduzione del costo del personale secondo quantoprevisto dalla normativa nazionale

Una parte degli obiettivi non è stata completamente realizzata, sebbene siano state avviate

iniziative in tutti i settori, in particolare dall’intervento del commissariamento.

Di seguito si riportano i “nodi non sciolti” che hanno evidenziato le maggiori criticità nel

percorso attuativo del piano di rientro per cause di diverso ordine quali: il mancato

potenziamento della struttura regionale che doveva governare tutti i processi di riordino, 3

scarsa affidabilità di alcuni dati utilizzati per la programmazione delle attività e per la

definizione degli obiettivi di piano, la particolare dinamica demografica della popolazione che,

alla fine del triennio, si presentava con oltre 320.000 abitanti in più rispetto a quella

contemplata nel piano, l’accentuata conflittualità insorta ad iniziativa di alcuni imprenditori a

difesa dei propri interessi, etc.

1) Ridefinizione della rete ospedaliera e dei servizi ospedalieri.

L’obiettivo generale non è stato completamente realizzato nella parte in cui prevedeva

l’adozione del piano della rete ospedaliera poiché il piano proposto nel mese di luglio 2009 è

stato accantonato e la sua adozione rinviata a data successiva alle elezioni. D’altra parte la

Regione ha definito, nell’ambito del Piano Sanitario Regionale, i criteri per la ridefinizione

della rete ed ha adottato tutti gli atti programmatori necessari all’adeguamento allo standard

di 4,5 posti letto per mille abitanti.

In ordine alla rete ospedaliera, per la parte relativa all’individuazione della ridefinizione e

riqualificazione dell’offerta, sono stati adottati due decreti commissariali nel 2008 (n. U0025 e

U0043). Detti decreti hanno ridefinito l’assetto della rete per la parte relativa ai posti letto per

acuti, rinviando la programmazione nel settore della riabilitazione e lungodegenza post

acuzie, settore che nella Regione Lazio presentava particolare criticità ed eccesso dell’offerta.

I suddetti decreti, il secondo integrativo e modificativo del primo, hanno trovato parziale

esecuzione, in particolare per quanto riguarda le strutture pubbliche e le strutture private

classificate. Le case di cura di modeste dimensioni, per la gran parte delle quali era prevista

la soppressione o riconversione, hanno sottoscritto una intesa con la Regione Lazio per la

loro riqualificazione mediante accordi recepiti con decreto n. U0005 del 2009. Per quanto

riguarda la riabilitazione e la lungodegenza si è provveduto a sopperire alla precedente

mancanza di interventi con due decreti nel 2009 (n. U0041 e U0056) che hanno disciplinato il

settore e ridotto i posti letto fino alla concorrenza di un posto letto per mille abitanti.

Alla fine del triennio di riferimento del piano di rientro, l’obiettivo di riconduzione allo standard

dei posti letto poteva ritenersi raggiunto ma l’obiettivo specifico di adozione del piano di

riqualificazione della rete ospedaliera è stato rinviato, perdendo così l’ opportunità di agire in

modo strutturale sui costi del servizio sanitario regionale.4

Oggi il quadro complessivo risulta mutato in conseguenza della modifica degli standards di

cui al nuovo Patto per la Salute e dell’evoluzione demografica per cui la questione viene

nuovamente affrontata con i presenti programmi operativi.

All’interno degli obiettivi specifici, altri obiettivi di rilievo, tra quelli che non hanno trovato

completa realizzazione, hanno riguardato l’attuazione della legge regionale n. 4/2003 circa il

processo di autorizzazione ed accreditamento, la ridefinizione dei protocolli d’intesa con le

Università e la definizione degli accordi di fornitura delle prestazioni da parte dei soggetti

erogatori, con particolare riferimento agli IRCCS privati ed agli ospedali gestiti da Istituti

Religiosi. Anche questi obiettivi vengono ripresi nei programmi operativi per l’anno 2010.

2) Riorganizzazione del livello dell’assistenza territoriale e sviluppo del sistema delle cure primarie

All’interno degli obiettivi specifici riguardanti l’obiettivo generale n. 2, era prevista una serie

corposa di obiettivi operativi solo in parte realizzati.

Gli atti aziendali sono rimasti congelati in assenza del definitivo riordino della rete ospedaliera

e dei connessi criteri organizzativi a cui ha fatto riscontro la mancanza di criteri e indirizzi per

l’organizzazione della rete distrettuale. Di contro, sono stati assicurati stati di avanzamento

del riordino della rete laboratoristica, l’accordo con i medici di medicina generale,

l’implementazione di PAC e D. Service.

Con i programmi operativi del 2010 saranno riaffrontati i temi riguardanti l’assistenza

specialistica all’interno dell’assistenza primaria e il riordino di tutto il settore della

riabilitazione. In merito alla politica del farmaco sono state introdotte una serie di iniziative.

Quelle che hanno prodotto maggiori risultati sono sicuramente la ricontrattazione delle

condizioni e l’ulteriore implementazione della distribuzione per conto nonché la rimodulazione

della compartecipazione.

La spesa territoriale è migliorata ma resta alto il livello della spesa ospedaliera e, comunque,

gli obiettivi sono stati solo parzialmente realizzati.

3) Contenimento dei costi di produzione

5

Tutto il sistema di monitoraggio e controllo, regolarizzazione dei pagamenti e del debito

commerciale hanno evidenziato un notevole positivo stato di avanzamento ma i risultati di

gestione non possono ritenersi realizzati. La quantificazione delle possibili economie riportata

nel piano di rientro non era né verosimile né realizzabile, Peraltro, l’incremento di oltre

300.000 abitanti durante l’arco di vigenza del piano, comporta una proiezione di maggiore

spesa a regime di circa 500 milioni di euro non considerata mentre alcuni valori riportati nel

piano risultano imprecisi e la valorizzazione delle economie non sempre congrua. Al blocco

del turn over ha fatto riscontro l’aumento degli oneri per specialisti ambulatoriali interni e

prestazioni aggiuntive; le esternalizzazioni erano caratterizzate da contratti di lungo periodo

sui quali è difficile intervenire.

Per quanto sopra, anche in materia di costi del personale nonché di acquisti di beni e servizi

sono necessari ulteriori decisi interventi da contemplare nei programmi operativi.

1.2.2 Il Commissariamento e gli obiettivi affidati al Commissario.

Dal procedimento di verifica e monitoraggio del Piano di Rientro, effettuato dal Tavolo di

Verifica degli adempimenti e dal Comitato permanente per la verifica dei LEA, secondo le

modalità previste nell’accordo sottoscritto ai sensi dell’art. 1, comma 180 della legge 30

dicembre 2004, n. 311 e successive modificazioni, Tavolo e Comitato hanno riscontrato il

mancato rispetto degli adempimenti previsti dal piano stesso, in relazione alla realizzabilità

degli equilibri finanziari nella dimensione e nei tempi programmati, in funzione degli interventi

6

di risanamento, riequilibrio economico finanziario e di riorganizzazione del sistema sanitario

regionale. Conseguentemente, in attuazione all’art.4 della Legge 29/11/2007 n.222 di

conversione del Decreto Legge del 1/10/2007 n.159, il Presidente del Consiglio dei Ministri

ha diffidato la Regione ad adottare tutti gli atti amministrativi, organizzativi e gestionali, nel

termine di quindici giorni. Non avendo la Regione adempiuto nel termine e nei modi previsti

o, comunque, avendo adottato atti e azioni inidonei ed insufficienti al raggiungimento degli

obiettivi programmati nel Piano di Rientro, il Consiglio dei Ministri su proposta e di concerto

con i Ministeri competenti a norma del comma 2 del suddetto art.4, ha nominato quale

Commissario ad Acta per l’intero periodo di vigenza del Piano il Presidente pro tempore della

Regione Lazio con Delibera dell’11 luglio 2008.

Nella stessa delibera di nomina sono stati contestualmente indicati dodici obiettivi

costituiti da interventi prioritari da realizzare, finalizzati a dare attuazione al Piano di Rientro.

Successivamente il Consiglio dei Ministri, con deliberazione del 17 ottobre 2008, a norma del

D.L. n. 154 del 7 ottobre 2008, ha proceduto alla nomina di un sub Commissario.

A seguito delle successive dimissioni del Presidente pro-tempore da Presidente della

Regione Lazio e da Commissario ad Acta, il Consiglio dei Ministri, nella seduta del 28 ottobre

2009, ha nominato quale nuovo commissario ad Acta, fino all’insediamento del nuovo

Presidente della Giunta, il Prof. Elio Guzzanti, confermando i contenuti del mandato

commissariale già affidato al Presidente pro-tempore, riassunti nei suddetti dodici obiettivi

aventi la finalità di razionalizzazione e di rientro dal disavanzo, di seguito riportati:

1) razionalizzazione e contenimento della spesa per il personale con particolare

riferimento al blocco del turn-over, alla rideterminazione dei fondi per la contrattazione

integrativa aziendale e alla diminuzione delle posizioni organizzative e di

coordinamento;

2) razionalizzazione della spesa per acquisto di beni e servizi con particolare riferimento

alla realizzazione di un sistema centralizzato di acquisti, alla standardizzazione dei beni

e dei servizi da acquisire, alla ottimizzazione della rete logistica e distributiva;

3) intervento sulla spesa farmaceutica convenzionata con prioritario riferimento alla

revisione dell’accordo vigente con le farmacie convenzionate in materia di c.d.

7

“distribuzione per conto”, alle misure per l’incremento dell’appropriatezza prescrittiva e

all’allargamento ulteriore delle forme di distribuzione diretta;

4) intervento sulla spesa farmaceutica ospedaliera finalizzato a un suo riallineamento

agli obiettivi programmati in sede nazionale;

5) definizione dei contratti con gli erogatori privati accreditati e ridefinizione delle relative

tariffe;

6) stipula dei protocolli di intesa con le Università pubbliche e private;

7) riassetto della rete ospedaliera con adeguati interventi per la dismissione

/riconversione dei presidi non in grado di assicurare adeguati profili di efficienza e di

efficacia e revoca degli accreditamenti per le corrispondenti strutture private accreditate;

8) completamento del riassetto della rete laboratoristica e di assistenza specialistica

ambulatoriale;

9) riequilibrio dell’offerta a favore delle strutture territoriali intermedie e dell’assistenza

domiciliare;

10) introduzione di misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie in misura

proporzionata al disavanzo residuo stimato per l’anno 2008;

11) approvazione del piano sanitario regionale in coerenza con il Piano di rientro;

12) modifica dei provvedimenti approvati dalla Regione in carenza o difformità dal

preventivo parere di approvazione da parte dei Ministeri interessati all’attività di

affiancamento, in coerenza con le linee del Piano di rientro.

1.3 I programmi operativi 2010

In sede di verifica del 10 dicembre 2009, Tavolo e Comitato hanno ritenuto insufficienti

le manovre adottate ai fini del rientro ed hanno richiesto alla Regione Lazio, in applicazione

dell’art. 13, comma 14, del Nuovo Patto per la Salute 2010-2012, quale regione già

sottoposta al Piano di Rientro e già Commissariata, di presentare programmi operativi coerenti con gli obiettivi finanziari programmati, predisposti dal commissario ad acta, nonché

8

le relative azioni di supporto contabile e gestionale. Nella stessa riunione di verifica, Tavolo e

Comitato hanno altresì dato mandato alla Regione di assicurare alcuni interventi alle

scadenze prefissate, che, se rispettate, consentirebbero il trasferimento di fondi non ancora

assegnati.

La legge 191/2009, legge finanziaria 2010, ha confermato i contenuti del Patto per la

Salute e quindi il mandato di predisporre i programmi operativi.

In data 18 dicembre 2009 è stato già ha assicurato il primo adempimento adottando il

P.S.R. 2010-2012, in cui sono indicate le linee strategiche del Servizio Sanitario Regionale

per il triennio, con una valutazione di compatibilità economica.

In data 29.12.2009 il Commissario, con decreto n. U0096, ha adottato i programmi

operativi.

I programmi operativi riferiti all’anno 2010 sono articolati con riferimento ai suddetti dodici

obiettivi, a cui sono aggiunti altri interventi in linea con le indicazioni del nuovo patto per la

salute.

1.4 Gli adempimenti, la situazione finanziaria e il cronoprogrammaIn relazione agli obiettivi economici dei programmi operativi non si può nascondere una grave

criticità collegata alla situazione finanziaria. Una corretta gestione economica non può

prescindere da una equilibrata gestione finanziaria che determina una forte alea quanto ai

possibili risultati. Quest’ultima è relativamente governabile dalla Regione essendo

essenzialmente vincolata ai trasferimenti da parte dello Stato. La Regione Lazio continua

ormai da oltre un semestre a non essere nelle condizioni di far fronte ai propri impegni a causa 9

della indisponibilità di risorse, non ancora trasferite dallo Stato, anche a causa del non

assolvimento di alcuni adempimenti, rilevato per gli anni 2007/2008 nella sede congiunta del

Tavolo e Comitato di cui agli artt. 9 e 12 dell’Intesa del 23 marzo 2005.

In modo particolare, fino alla verifica del 10.12.09, ostava al completamento degli

adempimenti, la mancata riconduzione dei posti letto ospedalieri all’interno dello standard di

4,5 posti letto per 1000 abitanti di cui alla richiamata intesa del 23.3.2005 e la parallela

mancata adozione della programmazione del riordino della rete ospedaliera comprensiva non

solo dei posti letto per acuti ma anche di quelli dedicati a riabilitazione e lungodegenza post

acuzie.

È da rilevare che le difficoltà nel completamento degli adempimenti non possono valutarsi

come una circostanza anomala e inaspettata in quanto è prevalentemente connessa alla

insufficienza della struttura amministrativa regionale a far fronte sia alla normale ordinaria

attività, sia agli adempimenti connessi al Piano di Rientro e, parallelamente, a quelli

contemplati nelle verifiche ai fini dell’accesso alla quota congelata (5% e 3%) dei trasferimenti

da parte dello Stato quale concorso al finanziamento del S.S.N.

Il Piano di Rientro prevedeva tra i suoi obiettivi quello del rafforzamento della struttura

amministrativa e la implementazione dei procedimenti amministrativi. La Regione si era

impegnata, insieme al potenziamento della struttura amministrativa, anche alla rigorosa

organizzazione dei procedimenti di monitoraggio, controllo e verifica della spesa sanitaria. Ciò

in considerazione del fatto che una delle grandi criticità emerse a livello organizzativo

regionale era rappresentata dal mancato coordinamento fra le strutture amministrative

dell’assessorato al Bilancio e quelle dell’assessorato alla Sanità.

Di fatto, al momento della conclusione del piano di rientro, dopo un triennio, gli interventi di

potenziamento della struttura amministrativa sono stati pressoché nulli poiché essi si sono

limitati all’inserimento di poche unità e ad alcune sostituzioni o trasferimenti, in una struttura

assessorile che dispone di una dotazione organica ridottissima che si può stimare pari alla

metà di quanto necessario. E’ da rilevare la scarsa sensibilità al problema che mette in seria

difficoltà non solo il governo regionale ma anche la struttura commissariale.

Nella seduta del 10 dicembre 2009, valutata la complessiva situazione della Regione, sia sul

piano degli adempimenti che delle criticità finanziarie, gli stessi Tavolo e Comitato, ai fini

dell’attuazione di quanto previsto dall’articolo 1, comma 2, del decreto legge 7 ottobre 2008, n.

10

154, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 dicembre 2008, n. 189, e considerato quanto

disposto dal nuovo Patto per la salute, in particolare all’articolo 13, comma 14, nel presupposto

che siano adottati provvedimenti legislativi conseguenti, hanno definito un programma di

trasferimento di risorse legato ad una serie di adempimenti, di seguito riportati:

premesso che le risorse spettanti alla regione Lazio fino a tutto l’anno 2008, sono pari

complessivamente a 1.735 mln di euro, in coerenza con quanto previsto dall’accordo

del 28 febbraio 2007, le stesse potrebbero essere erogate secondo il seguente schema:

1. il 20% subordinatamente all’invio entro il 31 dicembre 2009, e alla conseguente verifica

positiva:

a. degli ulteriori contratti firmati con gli erogatori privati accreditati per l’anno 2009;

b. dei programmi operativi di cui all’articolo 13, comma 14, del nuovo Patto per la salute

del 3 dicembre 2009 ed in particolare:

i. dei decreti che stabiliscono i tetti delle prestazioni acquistabili da privato

accreditato, articolati per tipologia, per l’anno 2010 a seguito della ricognizione del

fabbisogno;

ii. della documentazione comprovante l’adozione di nuovi procedimenti contabili e

gestionali sia per il livello aziendale che regionale da adottarsi a partire dall’anno

2010;

iii. del provvedimento relativo al contenimento del costo del personale per l’anno

2010 ivi ricomprendendo il blocco del turn-over, la rideterminazione dei fondi della

contrattazione integrativa e la diminuzione delle posizioni organizzative e di

coordinamento, in coerenza con quanto disposto dall’articolo 12 del nuovo Patto per

la salute del 3 dicembre 2009;

c. del Piano sanitario regionale;

d. della documentazione in ordine agli adempimenti 2006 e 2007 che presentano ancora

criticità, ivi compresa l’attuazione del progetto Tessera sanitaria;

e. di completare la sospensione degli atti e dei provvedimenti in contrasto con il Piano di

rientro;

f. del provvedimento di copertura del residuo disavanzo relativo all’anno 2008;

2. le ulteriori risorse in presenza dell’effettiva operatività delle misure previste dal Piano, tali da

garantire il raggiungimento dell’obiettivo dell’equilibrio di bilancio. In particolare:

11

il 30% subordinatamente alla trasmissione entro il 31 gennaio 2010 e alla conseguente

valutazione positiva della seguente documentazione:

a. della relazione sullo stato di avanzamento della riorganizzazione della rete

laboratoristica pubblica e privata;

b. della definizione degli schemi tipo di contratto con gli erogatori privati per l’anno 2010 e

trasmissione dei relativi contratti firmati;

c. della definizione e sottoscrizione dei protocolli d’intesa con le Università pubbliche e

private;

d. dell’adozione delle tariffe per le prestazioni sanitarie laddove mancanti;

e. la gestione Commissariale si impegna, in presenza di deroga normativa, a produrre, nel

caso di prefiguri un disavanzo per l’anno 2009 una adeguata manovra di bilancio nella

misura necessaria;

il 20% subordinatamente alla trasmissione entro il 15 aprile 2010 e alla conseguente

valutazione positiva della seguente documentazione:

a. del provvedimento concernente il riassetto della rete ospedaliera in coerenza con quanto

disposto dal nuovo Patto per la salute del 3 dicembre 2009 in materia di standard di posti

letto;

b. dei provvedimenti propedeutici alla conclusione delle procedure di accreditamento degli

erogatori privati in coerenza con quanto previsto dal nuovo Patto per la salute del 3

dicembre 2009

c. dell’attuazione degli impegni concernenti il progetto tessera sanitaria.

Da quanto sopra appare evidente che residua una quota del 30% per la quale devono essere

ancora individuati modalità e tempi di erogazione.

All’atto dell’adozione della prima stesura dei programmi operativi (29.12.2009) si dava atto,

secondo le valutazioni regionali, di quanto segue:

- Completamento degli adempimenti relativi agli anni 2006 e 2007: sono stati assicurati

gli adempimenti richiesti.

12

- Documentazione comprovante l’adozione di nuovi procedimenti contabili e gestionali sia

per il livello aziendale che regionale da adottarsi a partire dall’anno 2010: con distinta

relazione da redigersi da parte della competente direzione regionale si riferisce circa le

iniziative intraprese dal 2007 in poi e che costituiscono la base per il perfezionamento

del sistema a partire dal 2010.

- Ulteriori contratti con gli erogatori privati accreditati. I contratti non sottoscritti al

momento della verifica del 10.12.2009 riguardavano:

a) una unica Casa di cura, limitatamente all’attività di riabilitazione, resasi non disponibile

alla sottoscrizione, per la quale è stato notificato copia del contratto con vincolo di

restituzione debitamente sottoscritto e, in mancanza l’avvio del procedimento di

sospensione dell’accreditamento;

b) istituti classificati, anch’essi non disponibili alla sottoscrizione ed ai quali è stata

notificata copia di contratto sottoscritto dalla Regione con vincolo di restituzione di copia

firmata dall’ente con riserva di attuazione dell’art. 79 della legge 133/08;

c) IRCCS privati S. Raffaele Pisana e S. Lucia per i quali è stato adottato specifico decreto

di fissazione dei tetti di spesa con allegato schema di contratto ed invito alla

sottoscrizione.

Per effetto di tali ultime iniziative il Commissario riteneva che tutte le prerogative ed

incombenze regionali in materia di sottoscrizione dei contratti potevano ritenersi assolte.

Inoltre, con riferimento degli altri adempimenti, dava atto:

a) provvedimento di copertura del disavanzo 2008 residuo: il provvedimento è stato

adottato dagli organi di governo regionale.

b) relativamente agli atti ed ai provvedimenti in contrasto con il Piano di Rientro,

ridisciplinata l’attività di Recup, non si riteneva doversi adottare ulteriori provvedimenti.

La valutazione positiva di quanto sopra e dei programmi operativi era ritenuta fondamentale

perché diversamente ogni pianificazione economica diventa aleatoria essendo resa critica

dagli oneri finanziari che, già oggi, si attestano a livelli insostenibili.

Tutto quanto sopra premesso, fermo restando il proseguimento o l’attivazione delle azioni

previste nel Piano di Rientro, da ritenere in prosecuzione ed al quale si faceva specifico

richiamo per la parte non ancora compiutamente realizzata, nonché la programmazione

13

prevista nel Piano Sanitario Nazionale, alla quale si faceva altrettanto riferimento, venivano

riportati gli ulteriori programmi operativi integrativi e di dettaglio per l’anno 2010 con riferimento

agli obiettivi affidati al Commissario ad acta nel provvedimento di nomina nonché quelli indicati

nella seduta del Tavolo e Comitato del 10.12.2009.

Si precisava, infine, che, relativamente ai programmi riportati, alcuni interventi erano

immediatamente e direttamente operativi ed efficaci, altri erano rimessi a contestuali specifici

provvedimenti ed altri ancora erano demandati a successivi provvedimenti da adottarsi in

corso di anno. Conseguentemente venivano già emanate disposizioni attuative ai Direttori

Generali con apposita circolare del 12 gennaio 2010.

1.5 INTEGRAZIONE PROGRAMMI OPERATIVI E VERIFICA DEL 3.02.2010Con successivo decreto n. U0009 del 26 gennaio 2010, il commissario ha proceduto, in

relazione all’adempimento previsto dall’art.13, comma 14 del patto per la salute del 3.12.2009,

all’integrazione dei programmi operativi di cui al decreto n. U0096/2009 con modifiche,

chiarimenti e individuazione di termini temporali.

14

In occasione della seduta congiunta del 3 febbraio 2010 del tavolo e comitato per la verifica

dell’assicurazione dei LEA e degli adempimenti da parte della Regione Lazio, come da

verbale, con riferimento ai programmi operativi, è stato constatato quanto segue:

“- con riguardo al programma operativo per l’anno 2010 si fa presente che è necessario integrare tale programma con un dettagliato cronoprogramma degli interventi previsti ed inserire i modelli CE ed LA tendenziali e programmatici per l’anno 2010;

- con riguardo al decreto sui tetti di spesa per l’anno 2010 sono necessari chiarimenti in merito alla inclusione dei costi relativi alle funzioni assistenziali;

- con riguardo al decreto sul blocco del turn over si prende atto che è stato confermato il blocco del turn over anche sull’anno 2010 con le medesime percentuali dell’anno 2009;

- con riguardo alla relazione sui procedimenti contabili nella regione e nelle aziende si prende atto della prosecuzione dell’impegno regionale al potenziamento dei procedimenti contabili e del monitoraggio, già riscontrato nel corso della riunione del 1° aprile 2009, e si raccomanda un più puntuale attenzione nella redazione degli stati patrimoniali”;

Al fine di adempiere a quanto richiesto in sede di verifica si è proceduto, col presente atto, alla

dei revisione dei contenuti dei decreti n. U0096/2009 e U0009/2010 con ulteriori integrazioni

circa il crono programma e CE ed LA analitico richiesti, con contestuale adeguamento in

relazione alle iniziative ed esiti delle attività nel frattempo avviate.

Il relativo documento è stato trasmesso quale proposta agli organismi di verifica. In occasione

dell’incontro del 24 marzo 2010 il documento è stato positivamente valutato, nel complesso,

con la formulazione di alcuni suggerimenti di inserimento di ulteriori elementi conoscitivi che

vengono inseriti nel contesto della presente definitiva stesura.

Si precisa in proposito che i presenti programmi sono riferiti all’intero anno 2010, fermo

restando e fatte salve le determinazioni che potranno intervenire in conseguenza

dell’insediamento del Presidente della Regione Lazio , all’esito delle recenti elezioni, che

assumerà la funzione di Commissario. Si fa presente inoltre che la tempistica prevista per

l’approvazione di un eventuale nuovo piano di rientro è tale che il commissariamento non potrà

che permanere per gran parte dell’anno corrente. In ogni caso le cadenze temporali previste

nei programmi operativi sono da riferire agli organi commissariali e non, pro tempore e fatte

salve le relative determinazioni.

15

2. Programmi Operativi

I programmi operativi e gli interventi riportati nel presente documento che siano oggetto

di prerogative di natura sindacale saranno posti in essere previa attuazione delle procedure

previste dai vigenti CCNL.

2.1 - Ridefinizione e contenimento della spesa per il personale con particolare riferimento al blocco del turn over, alla rideterminazione dei fondi per la contrattazione integrativa aziendale ed alla diminuzione delle posizioni organizzative.

Obiettivo Operativo Azione

2.1.1 Blocco del Turn Over nell'anno 2010 Decreto Commissariale n. U0094 del 23.12.2009

2.1.2 Rideterminazione fondi contrattuali Completamento verifica e affidamento obiettivo Direttori Generali

2.1.3 Riduzione unità operative, posizioni organizzative e di coordinamento

Ricognizione numero posizioni e Obiettivo Direttori Generali con circolare attuativa dei Programmi Operativi

2.1.4

Altre iniziative:a) Assegnazione dei dipendenti alle mansioni di competenzab) Riduzione prestazioni aggiuntivec) Gestione corretta servizio mensad) Articolazione orario di lavoro

Ricognizione situazione e Obiettivo Direttori Generali con circolare attuativa dei Programmi Operativi

Premesso che la proiezione della spesa per il personale relativa all’anno 2009 risulta superiore

rispetto a quanto programmato nel Piano di rientro in conseguenza degli adeguamenti

contrattuali, con contestuale riduzione degli accantonamenti, si riporta il dettaglio dei seguenti

interventi programmatici:

16

2.1.1 blocco turn-over Nell’anno 2009 la Regione ha disposto il blocco del turn-over nella misura del 90% delle

cessazioni dal servizio. La modalità, opportunamente introdotta, di avvio delle procedure di

copertura dei posti vacanti, tramite autorizzazione con decreto commissariale, ha garantito il

rispetto del blocco, tanto che nell’anno sono state concesse autorizzazioni in misura anche

inferiore al 10% reale, con conseguente riduzione degli organici delle aziende sanitarie e

IRCCS pubblici di circa 1400 unità ed economie anche superiori ai 24/mln di euro

programmati, tenendo esclusi i costi dei rinnovi contrattuali.

Le limitate autorizzazioni sono state concesse tenendo già conto delle caratteristiche e delle

peculiarità delle figure professionali, anticipando, così, il processo di riorganizzazione del

sistema con particolare riferimento al settore ospedaliero.

Per l’anno 2010 il blocco del turn-over è stato confermato nella stessa misura. Pur trattandosi

del secondo anno consecutivo di vincoli alle assunzioni, si ritiene che lo stesso possa essere

sostenibile in considerazione del programmato riordino della rete ospedaliera con

riconversione e riqualificazione di posti letto per acuti riabilitazione e lungodegenza,

accorpamenti di strutture e conseguenti processi di mobilità del personale in esubero a

copertura delle carenze in particolare sul territorio. Conseguentemente, tenuto conto delle

programmate cessazioni del personale in servizio, si può programmare una riduzione nel 2010

di ulteriori 1023 unità con una economia prudenzialmente stimata in 30/mln. di euro.

L’Ufficio commissariale si riserva, comunque, la possibilità di autorizzare ulteriori deroghe al

divieto, di carattere straordinario e per specifiche finalità quali la riduzione delle prestazioni

aggiuntive ovvero l’internalizzazione di attività assistenziali dirette che, allo stato attuale, sono

affidate a terzi.

Tali autorizzazioni, sussistendone le condizioni, saranno concesse a domanda delle aziende

sanitarie corredata da apposito piano di fattibilità nel quale dovranno essere evidenziate

economie superiori almeno del 10% al costo del personale da assumere. Tali provvedimenti

saranno, comunque, sottoposti a validazione preventiva da parte dei ministeri affiancanti.

Di seguito si riporta il dettaglio per trimestre e per area di contrattazione del numero dei

dipendenti che cesseranno dal servizio nel 2010 i cui posti di organico non saranno coperti

nella misura del 90% e le conseguenti economie.

17

In relazione ai dati inseriti in tabella si precisa che dall’effetto economico è scorporato quello

che inciderebbe sull’entità dei fondi contrattuali che viene scontato nel relativo obiettivo.

Le cessazioni, sebbene normalmente avvengono ad inizio del trimestre, sono

convenzionalmente calcolate dalla metà di ciascun trimestre, cautelativamente.

Sempre prudenzialmente, l’effetto quantificato in euro 33.142.045 viene arrotondato per difetto

in euro 30 milioni.

Cessati Totali 1° TRIM. 2° TRIM. 3° TRIM. 4° TRIM. Totale stima 2010

DI R. MED 150 63 32 24 269 DI R. SPTA 18 15 9 10 52 COMP. 398 198 120 100 816 Totale personale 566 276 161 134 1.137

Calcolo Costo medio trimestrale (dati IV trim 2009_

tab. B)

Unitò al IV trimestre 2009

C. Totale IV trim 2009 CM mensile

Costo Me_ mensi

le f.di

Costo_ Me al netto dei

f.di.

DI R. MED 10.116 1.117.676 9.207 1.730 7.477 DI R. SPTA 1.867 168.299 7.512 1.165 6.347 COMP. 40.145 1.667.813 3.462 644 2.818 Totale 52.128 2.953.787,90 Al costo medio trimestrale totale è stato sottratto il costo medio dei fondi la cui riduzione è oggetto di un'altra manovra

Stima risparmio sul 90% dei cessati per

trimestre di riferimento

Stima risparmio I trim 2010

Stima risparmio II trim 2010

Stima risparmio III

trim 2010

Stima risparmio

IV trim 2010

Totale risparmio

atteso

DI R. MED 10.598.692 3.179.608 969.023 242.256 14.989.579 DI R. SPTA 1.079.611 642.626 231.345 85.683 2.039.265 COMP. 10.597.586 3.765.833 1.369.394 380.387 16.113.200 Totale 22.275.890 7.588.066 2.569.762 708.326 33.142.045

Risparmio sui cessati al I trimestre: Costo medio trimestrale * 90% dei cessati * 10,5 mesiRisparmio sui cessati al I I trimestre: Costo medio trimestrale * 90% dei cessati * 7,5 mesiRisparmio sui cessati al I I I trimestre: Costo medio trimestrale * 90% dei cessati * 4,5 mesiRisparmio sui cessati al I V trimestre: Costo medio trimestrale * 90% dei cessati * 1,5 mesi

Tabella 1

N. B. Sebbene le cessazioni avvengono normalmente alle finestre del 1° gennaio e 1° luglio, cautelativamente si è considerato che in ciascun trimestre le stesse avvengano mediamente a metà trimestre

18

2.1.2 Rideterminazione fondi contrattualiIl Piano di Rientro, la legge 266/05, l’articolo 79 della legge n. 133/09, gli obiettivi affidati al

Commissario ad acta, il patto per la salute, la legge 191/09, tutti prevedono la rideterminazione

dei fondi contrattuali per la contrattazione integrativa aziendale e la diminuzione delle posizioni

organizzative e di coordinamento.

Un primo importante intervento in tale settore è stato già avviato nel 2009 ed ha prodotto

significative economie. Per evitare iniziative non compatibili col processo di economizzazione

in corso è stata sospesa l’efficacia degli atti aziendali delle aziende sanitarie, al fine di evitare

l’implementazione di nuove strutture.

Col P.S.R. sono state adottate le linee di indirizzo per la programmazione della rete

ospedaliera con l’individuazione del dimensionamento minimo delle strutture e riconversioni

funzionali a perseguire livelli di efficienza ed efficacia.

Il Piano di riordino della rete ospedaliera, secondo il mandato ricevuto da Tavolo e Comitato,

dovrà essere adottato entro il 15 aprile 2010. Lo stesso dovrà contenere principi e criteri

puntuali per la riorganizzazione della rete ospedaliera e organizzazione dei servizi territoriali. Il

periodo immediatamente successivo sarà caratterizzato dall’avvio del processo di attuazione

di tali principi e criteri. Tale processo costituirà anche la sede della riadozione degli atti

aziendali con la conseguente riduzione delle strutture (U.O.C. e U.O.S.D. in particolare)

nonché delle posizioni organizzative.

In aggiunta a quanto già operato fino al 2009, ai Direttori generali pro tempore è affidato

l’obiettivo della riadozione degli atti aziendali entro il terzo trimestre 2010 a seguito della

adozione dei principi e criteri per il riordino della rete ospedaliera che contemplerà anche

l’allocazione delle strutture territoriali, con l’obiettivo della riduzione di un ulteriore 10% delle

unità operative e consequenziali riduzioni degli incarichi di direzione e responsabilità nonché

delle posizioni organizzative. In tale sede dovranno essere previste riduzioni stabili di

personale in coerenza col blocco del turn-over con consequenziale ulteriore riduzione dei fondi

contrattuali. Tale operazione, insieme al completamento del contraddittorio in corso con le

aziende sanitarie circa la verifica della corretta determinazione dei fondi contrattuali, dovrà

consentire una concreta riduzione dei fondi.

A tal fine sono state monitorate e valutate le tabelle dei fondi dal 1997 ad oggi, rielaborate

dalle Aziende dopo gli interventi di variazione richiesti. Per quanto riguarda le anomalie

19

riscontrate, sono state predisposte distinte tabelle riepilogative per ciascuna azienda, nonché

si è proceduto a valutare alcuni indici considerati rappresentativi della situazione quali la quota

media pro capite per fondo, l’incidenza della spesa per le posizioni organizzative e quella per il

conferimento degli incarichi di coordinamento.

Di seguito si riporta la tabella riepilogativa delle irregolarità contestate alle aziende sanitarie

costituite da anomalie dirette ad incrementare la consistenza dei fondi stessi la cui fonte non

trova rispondenza nei contratti.

ROMA A Totale generale con oneri riflessi ed I rap 224.205,73 ROMA B Totale generale con oneri riflessi ed I rap 2.675.238,93 ROMA C Totale generale con oneri riflessi ed I rap 1.165.764,55 ROMA D Totale generale con oneri riflessi ed I rap 33.876,86 ROMA E Totale generale con oneri riflessi ed I rap 1.483.559,67 ROMA F Totale generale con oneri riflessi ed I rap 3.061.398,38 ROMA G Totale generale con oneri riflessi ed I rap 686.309,33 ROMA H Totale generale con oneri riflessi ed I rap 2.784.291,57 S. GI OVANNI ADDOLORATA Totale generale con oneri riflessi ed I rap 5.429.268,72 A. CAMILLO FORLANI NI Totale generale con oneri riflessi ed I rap 391.092,76 S. FI LI PPO NERI Totale generale con oneri riflessi ed I rap 405.584,66 S. ANDREA NON QUANTI FI CABI LEFROSI NONE Totale generale con oneri riflessi ed I rap 2.072.326,79 LATINA Totale generale con oneri riflessi ed I rap 820.952,79 RI ETI Totale generale con oneri riflessi ed I rap 1.031.113,93 VI TERBO NON RI SCONTRATE ANOMALI E PTV NON RI SCONTRATE ANOMALI EARES 118 NON QUANTI FI CABI LEIFO Totale generale con oneri riflessi ed I rap 581.527,90 SPALLANZANI Totale generale con oneri riflessi ed I rap 192.976,76 PUI NON QUANTI FI CABI LE

TOTALE GENERALE 23.039.489,33

RIEPILOGO GENERALE

In relazione a quanto sopra l’intervento deve necessariamente ritenersi diviso in più fasi:

la prima, da concludersi entro il 30.06.2010, ma con effetto per l’intero anno, consistente nel

completamento del percorso in atto finalizzato alla revisione dei fondi contrattuali di tutte le

aree di contrattazione sulla base della dotazione organica vigente, finalizzata a ricondurre in

ambiti di correttezza la quantificazione dei fondi attualmente determinati dalle aziende

sanitarie.

Per tale attività, al netto di quanto già realizzato nel 2009 e di quanto non più recuperabile per

il decorso del tempo è quantificata prudenzialmente per il 2010 una economia pari a 12 milioni

di euro.

20

Il programma proseguirà con una ulteriore fase di ricognizione delle criticità rilevate,

contraddittorio con le aziende a cui seguiranno disposizioni cogenti di rideterminazione dei

fondi con apposito provvedimento.

La fase successiva riguarderà, come si è detto, l’attuazione dei principi e criteri per la

riorganizzazione della rete dei servizi che comporterà possibili accorpamenti di unità operative

con consequenziale riduzione stabile della dotazione organica e rideterminazione in riduzione

dei fondi.

In tale percorso vanno garantite corrette relazioni sindacali sia in quanto previste dai CCNL,

sia perché a tutti i livelli sia acquisita la consapevolezza della gravità della situazione

finanziaria della regione e della esigenza di razionalizzare la spesa.

21

2.1.3 Riduzioni unità operative, posizioni organizzative e di coordinamento.

La riduzione delle unità operative, delle posizioni organizzative e di coordinamento è stata già

realizzata in parte nei due anni pregressi ed un ulteriore intervento è previsto in sede di

riadozione degli atti aziendali conseguenti al riordino della rete ospedaliera come chiarito al

punto 2.1.2. Il termine per tale intervento da parte delle aziende e degli istituti del SSR è

previsto entro 90 giorni dall’adozione della rete ospedaliera e dei servizi territoriali e, quindi,

con presumibile reale attuazione nell’ultimo trimestre dell’anno.

a) Riduzione unità operativePer quanto riguarda le unità operative è individuato il seguente crono programma:

a. Adozione del provvedimento concernente principi e criteri per il riordino della rete

ospedaliera e dei servizi territoriali entro il 15.04.2010,

b. Procedimento di valutazione, verifica e notifica alle aziende sanitarie entro il

30.06.2010;

c. Adozione nuovi atti aziendali entro il 30.09.2010 con riduzione del 10% delle

Unità Operative Complesse, Semplici e a valenza dipartimentale;

d. Concreta attuazione entro il 31.12.2010 in coincidenza con la scadenza del

termine per l’attuazione dei nuovi standards di posti letto ex intesa del 3

dicembre 2009 nel nuovo patto per la salute.

Le economie derivanti da tale procedimento sono attribuibili all’anno 2011.

b) Riduzione posizioni organizzative e di coordinamentoAi fini di cui ai presenti programmi operativi vanno tenute presenti le peculiarità dei due istituti.

Il numero delle posizioni organizzative è definito in sede di contrattazione integrativa aziendale

ed è legato al modello organizzativo ed alle relative strutture. Conseguentemente, anche per

queste, interventi concreti potranno realizzarsi all’esito della riorganizzazione dei servizi.

Circa le posizioni di coordinamento queste riguardano prevalentemente l’indennità

contrattualmente prevista per le figure ex caposala e capotecnico sanitario che è indipendente

dalla specifica funzione. Le relative economie, in caso di cessazione dal servizio vanno

riattribuite al fondo per le fasce. Di seguito si riporta la ricognizione al 31.12.2009 delle

posizioni organizzative e di coordinamento.

22

Azienda

Ruolo sanitario

Ruolo tecnico

Ruolo amministrativo totale Ruolo

SanitarioRuolo

tecnicoRuolo

Amministrativo

totale

ASL RM/ A 50 45 95 126 126ASL RM/ B 38 6 44 131 131ASL RM/ C 22 0 19 41 178 9 187ASL RM/ D 24 5 21 50 126 18 0 144ASL RM/ E 11 8 15 34 11 4 0 15ASL RM/ F 1 1 16 18 84 6 0 90ASL RM/ G 20 0 21 41 153 12 0 165ASL RM/ H 67 5 37 109 287 31 0 318

Az.Osp. San Camillo 34 1 21 56 166 31 197Az. Osp. S.Giovanni 20 6 11 37 94 5 99Az. Osp.San Filippo 10 0 3 13 86 0 0 86

Policlinico Umberto I 36 1 76 113 7 0 0 7Policlinico Tor Vergata 12 0 1 13 59 0 0 59

San Andrea 3 1 8 12 72 72IFO 6 2 2 10 81 0 0 81

Spallanzani 15 1 7 23 17 0 0 17Viterbo 25 5 14 44 148 9 0 157

Rieti 0 0 0 0 101 4 0 105Latina 0 0 0 0 109 9 0 118

Frosinone 0 0 0 0 103 10 0 113Ares 118 24 6 17 47 31 11 32 74

Tot. Parz.le 418 42 340 2170 150 41800 2361Totale generale Totale generale

Posizioni organizzative Posizioni di coordinamento

La tabella pone in evidenza delle situazioni molto differenziate fra le aziende sanitarie che

presuppongono un intervento riequilibrante il cui esito in termini di economia va inserito

all’interno di rideterminazione dei fondi contrattuali all’esito del completamento della

programmazione regionale.

23

2.1.4 Altre iniziative in materia di personaleAltre iniziative di razionalizzazione e risparmi in materia di spesa per il personale

riguarderanno:

a) Verifica delle situazioni di esercizio di fatto di mansioni non corrispondenti alle qualifiche

di appartenenza e restituzione, sussistendone le condizioni, dei dipendenti interessati allo

svolgimento dei compiti propri del profilo professionale per il quale sono stati assunti.

Nelle ipotesi di acclarata parziale inidoneità alle proprie mansioni nell’ambito delle

strutture di appartenenza, in particolare in ambito ospedaliero (inidoneità a turni notturni,

a mobilizzazione dei pazienti, ecc.) saranno attivati processi di mobilità, anche

interaziendale, verso attività compatibili. Tale intervento, seppur non produttivo di effetti

economici immediati, ha diverse finalità. Innanzi tutto tende a ricondurre i rapporti di

lavoro nei suoi corretti ambiti. In aggiunta può essere elemento concorrente a sostenere il

blocco del turn-over.

In termini di verifiche del rispetto della presente iniziativa, entro il 30.06.2010 e

31.12.2010 sarà effettuata la ricognizione del personale interessato alla riallocazione.

b) Interventi riduttivi del costo delle prestazioni aggiuntive

L’intervento riguardante il costo delle prestazioni aggiuntive è immediatamente attivabile

anche se la sua realizzabilità è resa difficoltosa dal blocco del turn-over. Pertanto, i relativi

risultati saranno più facilmente realizzabili nel secondo semestre del 2010 dopo il riordino

della rete ospedaliera. In ogni caso è programmata una riduzione del 10% delle stesse nel

2010 e comunque almeno 3,4 milioni di Euro. Le riduzioni potranno incidere diversamente in

termini percentuali in relazione al livello del ricorso a detto istituto, come riportato nelle

tabelle che seguono

24

Monte ore

Costi sostenuti +

oneri

Monte ore

Costi sostenuti +

oneri

Monte ore

Costi sostenuti + oneri

Monte ore Costi

sostenuti + oneri

Monte ore


Monte ore


Monte ore


Monte ore


Monte ore Costi

sostenuti + oneri

RM/ A - - - - - 18.075 - 128.502 - - - - - - - - - 146.577 RM/ B 7.096 394.843 - - 1.480 74.917 7.303 416.538 709 37.581 1.716 85.840 4.158 224.805 - - 22.461 1.234.524 RM/ C - - - - - - - - - - - - - - - - - - RM/ D - - 2.090 113.332 - - - - - - 333 20.305 - - - - 2.422 133.637 RM/ E - - - - - - - - - - - - - - - - - - RM/ F 3.157 205.537 - - 1.865 121.435 965 62.790 930 60.516 3.505 228.167 226 14.739 - - 10.648 693.183 RM/ G 19.654 1.560.154 - - - - 1.976 260.855 - 7.673 4.088 803.215 - - - - 25.718 2.631.897 RM/ H 28.422 2.131.650 4.560 269.100 1.836 91.800 20.526 1.521.450 4.644 232.200 7.392 407.700 648 32.400 - - 68.028 4.686.300

FROSI NONE 44.809 252.871 17.834 1.003.854 1.624 102.547 33.942 2.209.624 14.855 832.296 11.262 732.288 - - - - 124.326 5.133.480 LATI NA 162 10.546 418 27.181 1.581 102.945 7.156 465.852 2.840 184.902 3.264 212.548 1.337 86.997 372 111.150 16.758 1.090.971 RI ETI 16.623 1.252.975 3.547 274.719 2.970 151.559 5.540 410.937 2.292 183.250 7.366 410.216 772 59.529 - - 39.110 2.743.184

VI TERBO - 1.148.356 - - - 29.040 - 490.203 - 195.132 - 233.622 - 351.373 - - - 2.447.725 S. ANDREA 7.725 496.368 1.182 92.562 - - 4.284 300.398 - - 85.460 249.929 - - 13.191 1.224.718 S. CAMI LLO - 99.721 7.000 555.660 - - - - - 399.149 1.336 106.052 - - - - 8.336 1.160.582 S. FILIPPO 395 22.215 - - - - 8.951 613.118 - - 133 7.461 - - - - 9.478 642.794 S. GIOVANNI - - - - - - - - - - - - - - - - - -

POLICL. UMBERTO I ° - 215.664 - 99.892 - - - 88.047 - - - - - - - - - 403.603 FONDAZI ONE TOR VERGATA - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L. SPALLANZANI - - - - - - - - - - 355 23.111 - - - - 355 23.111

I .F.O. 2.098 136.602 - - - - - - - - - - - - - - 2.098 136.602 ARES 118 - - 10.072 437.240 - - - - - - - - - - - - 10.072 437.240

Totale Generale 353.002 24.970.128

PRESTAZIONI AGGIUNTIVE DIRIGENZA MEDICA

AZIENDA

ALTRE DI SCIPLI NE AREA

MEDICI NA DI AGNOSTICA E

DEI SERVI ZI

ANESTESIA E RI ANIMAZIONE

MED. E CHIR. ACCETT. ED URGENZA

CARDIOLOGIA RADI ODI AGNOSTI CA ALTRE

DI SCI PLI NE AREA CHIRURGICA

ALTRE DI SCIPLI NE AREA

MEDICA

ALTRE DI SCI PLI NE

AREA SANITA' PUBBLICA

Totale

n.b. - l'Azienda USL RM/E attiverà tale istituto dal prossimo mese di maggioLa Fondazione PTV non svolge attività in regime di prestazioni aggiuntiveL'Azienda USL di Rieti laddove ha indicato i turni di lavoro, gli stessi sono stati moltiplicati x 12 orePer l'Azienda USL di Frosinone si è provveduto a calcolare i dati rapportandoli all'anno di riferimento

25

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

Monte ore Costi sostenuti + oneri

RM/ A - 70.791,92 - 27.974,34 - - - 98.766,26 RM/ B 9.676,23 212.875,38 1.973,27 43.411,85 19.229,99 399.598,80 30.879,49 655.886,03 RM/ C 1.872,00 87.338,16 - - 936,00 3.743,06 2.808,00 91.081,22 RM/ D - - - - - - - - RM/ E - - - - - - - - RM/ F 7.556,00 249.937,79 1.491,00 49.301,24 175,00 5.800,03 9.222,00 305.039,06 RM/ G 8.086,41 827.861,54 - - 474,75 388.041,10 8.561,16 1.215.902,64 RM/ H - - - - - - - -

FROSINONE - - 26.527,50 720.241,98 - - 26.527,50 720.241,98 LATINA 24.748,00 982.264,00 11.477,00 455.526,00 4.655,00 184.726,00 40.880,00 1.622.516,00 RIETI 2.152,49 90.530,89 3.618,91 145.645,29 - - 5.771,40 236.176,18

VITERBO - 225.984,00 - 91.772,14 - - - 317.756,14 S. ANDREA - 969.473,03 - - - 963.666,26 - 1.933.139,29 S. CAMILLO - - - - 14.636,00 701.403,00 14.636,00 701.403,00 S. FILIPPO 5.676,00 303.184,27 2.836,00 191.791,76 - - 8.512,00 494.976,03

S. GIOVANNI - - - - - - - - POLICL.

UMBERTO I° - - - 27.152,71 - 18.017,41 - 45.170,12

FONDAZIONE TOR VERGATA - - - - - - - -

L. SPALLANZANI 16.535,25 477.773,44 1.175,01 33.951,13 - - 17.710,26 511.724,57

I.F.O. 1.356,00 47.824,78 - - - - 1.356,00 47.824,78 ARES 118 - - - - - - - -

Totale Generale 166.863,81 8.997.603,30

Totale

PRESTAZIONI AGGIUNTIVE COMPARTO

AZIENDA

INFERMIERI TECNICI LAB. E/ O RAD. ALTRO PERSONALE COMPARTO

n.b. - l'Azienda USL RM/E attiverà tale istituto dal prossimo mese di maggioLa Fondazione PTV non svolge attività in regime di prestazioni aggiuntive* l'Azienda RM/G ha calcolato il costo degli infermieri sommandolo a quello dei tecnici di lab.Per l'Azienda USL di Frosinone si è provveduto a calcolare i dati rapportandoli all'anno di riferimento

26

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

Monte oreCosti

sostenuti + oneri

RM/ A 0,00 16.877,40 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 16.877,40RM/ B 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00RM/ C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00RM/ D 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00RM/ E 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00RM/ F 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00RM/ G 0,00 24.871,85 0,00 3.279,35 0,00 0,00 0,00 15.876,00 0,00 44.027,20RM/ H 36,00 1.800,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 36,00 1.800,00

FROSINONE 352,00 19.722,41 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 352,00 19.722,41LATINA 208,00 13.541,00 0,00 0,00 0,00 0,00 39,00 2.539,00 247,00 16.080,00RIETI 1.633,00 107.432,35 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.633,00 107.432,35

VITERBO 0,00 38.514,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 38.514,00S. ANDREA 0,00 16.031,91 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 16.031,91S. CAMILLO 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00S. FILIPPO 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

S. GIOVANNI 1.261,00 50.112,33 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.261,00 50.112,33POLICL.

UMBERTO I° 0,00 1.583,79 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.583,79

FONDAZIONE TOR VERGATA 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

L. SPALLANZANI 373,75 24.331,13 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 373,75 24.331,13

I.F.O. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00ARES 118 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Totale Generale 3.902,75 336.512,52

Totale

PRESTAZIONI AGGIUNTIVE DIRIGENZA S.P.T.A.

AZIENDA

DIRIGENZA SANITARIA DIRIGENZA PROFESSIONALE DIRIGENZA TECNICA DIRIGENZA

AMMINISTRATIVA

n.b. - l'Azienda USL RM/E attiverà tale istituto dal prossimo mese di maggioLa Fondazione PTV non svolge attività in regime di prestazioni aggiuntiveL'Azienda USL di Rieti laddove ha indicato i turni di lavoro, gli stessi sono stati moltiplicati x12 orePer l'Azienda USL di Frosinone si è provveduto a calcolare i dati rapportandoli all'anno di riferimento

27

c) Attività di verifica, in ordine alla istituzione del servizio mensa o, in alternativa, l’esercizio del

diritto alla mensa con modalità sostituiva (buoni pasto), circa la corretta applicazione degli artt.

29 CCNL integrativo del 20.9.2001 (comparto sanità) e 24 CCNL del 8.6.2000 di entrambe le

aree dirigenziali. Tale verifica dovrà riguardare la compatibilità con le risorse finanziarie

disponibili e l’esercizio del diritto in relazione all’articolazione dell’orario di lavoro. E’ in corso la

rilevazione delle iniziative adottate dalle aziende sanitarie che sarà completata entro il

30.04.2010. L’attuazione di tale intervento consentirà di realizzare economie che, allo stato,

sono quantificabili in euro 2 milioni.

d) Analisi dell’organizzazione del lavoro e verifiche in ordine alla articolazione dell’orario

di lavoro. Detta analisi e le verifiche consequenziali dovranno garantire che le aziende ed enti

del S.S.R., ai sensi della vigente disciplina normativa e contrattuale, provvedano alla

definizione dell’orario di lavoro del personale sanitario secondo un’articolazione che, tenuto

conto degli incarichi affidati e degli obiettivi di budget negoziati a livello aziendale con i

dirigenti, sia tesa a garantire il mantenimento dei livelli di efficienza delle strutture cui il

personale è assegnato nonché l’erogazione delle prestazioni assistenziali in conformità dei

L.E.A.

A tal fine, i Direttori Generali dovranno attivare processi di revisione della programmazione ed

articolazione dell’orario di lavoro di tutto il personale sanitario (medico e non) che tengano

conto delle seguenti disposizioni funzionali al contenimento degli obiettivi di spesa del

personale:

eliminare situazioni di contemporanea presenza di più sanitari durante il cambio del

turno di servizio per periodi superiori a quelli strettamente legati al passaggio delle

consegne (es., scambio di informazioni in merito alle condizioni di salute dei pazienti)

ed a garantire la continuità dell’assistenza;

;

evitare che le eventuali sovrapposizioni d’orario vengano autorizzate, e quindi retribuite,

in regime di lavoro straordinario (le stesse possono essere considerate quale periodo di

tempo da confluire nel monte ore da recuperare).

evitare situazioni di presenza nel medesimo turno di servizio di più unità personale non

necessario sulla base dei carichi di lavoro effettivi.

28

La consequenziale riorganizzazione dell’orario di lavoro dovrà essere adottata previa

concertazione con le OO.SS., secondo le procedure di cui all’art. 6, lett. b), CCNL dell’8

giugno 2000.

Entro il 30.06.2010 sarà avviata la ricognizione ed accertamento dell’esatto adempimento

delle presenti indicazioni da parte dei Direttori Generali.

Sul piano economico, il rispetto di quanto sopra concorre alla riduzione del fondo per lavoro

straordinario. La conseguente economia è quantificabile solo all’esito della verifica.

Riepilogo effetti economici su riduzione spesa per il personale

Obiettivo Operativo Stima Effetti economici Di cui

2.1.1Blocco del Turn Over nell'anno 2010

30.000.000 Spesa per il personale

2.1.2Rideterminazione fondi contrattuali


2.1.3

Riduzione unità operative, posizioni organizzative e di coordinamento

-

2.1.4

Altre iniziative:a) Assegnazione dei dipendenti alle mansioni di competenza

-

b) Riduzione prestazioni aggiuntive

3.400.000,00 Spesa per il personale

c) Gestione corretta servizio mensa

2.000.000,00 Beni e servizi

d) Articolazione orario di lavoro -

Totale 47.400.000*

* Di cui: 41.800.000 Personale 3.600.000 Irap 2.000.000 Beni e servizi

29

Obiettivo 2.2 - Razionalizzazione della spesa per acquisto dì beni e servizi con particolare riferimento alla realizzazione di un sistema centralizzato di acquisti, alla standardizzazione dei beni e dei servizi da acquisire, alla ottimizzazione della rete logistica e distributiva.


2.2.1

Centralizzazione degli acquisti e consequenziale

a) Espletamento di almeno n.8 Gare centralizzate di notevole impatto oltre alle due già espletate b) Adesione alle convenzioni Consip

standardizzazione beni e servizi

ottimizzazione rete logistica e distributiva

obiettivi realizzabili attraverso centralizzazione degli acquisti in tema di standardizzazione e ottimizzazione

2.2.2

Altri interventi:

a) Contrasto all'utilizzo del criterio d'infungibilità;

Direttiva a DG per responsabilizzazione al fine di evitare acquisti senza gare

b) Interventi in materia di attività esternalizzate;

Direttiva tendente a ricontrattazioni con economie nelle more delle gare centralizzate

c) Interventi in materia di acquisto di tecnologie;

Divieto ricorso a leasing e noleggi_Acquisti solo previa autorizzazione (già emanate disposizioni in merito)

d) Interventi in materia di cespiti ammortizzabili;

Obbligo utilizzo registro beni ammortizzabili per beni presso terzi riutilizzabili dopo la restituzione _(già emanate disposizioni in merito)

e) Corretto utilizzo dell'utenza telefonica

Vincolo utilizzo solo per motivi di servizio_ (già emanate disposizioni in merito)

f) Corretto utilizzo della rete informatica

Limitazioni all'uso di internet_(già emanate disposizioni in merito)

g) Riduzione costi consulenze Già emanate disposizioni in merito h) Accordi pagamenti Fatturazione elettronica e centralizzazione pagamenti

2.2.1 Centralizzazione degli acquisti30

a) Gare centralizzate

In un’ottica di razionalizzazione della domanda e di attuazione di un piano di programmazione

degli approvvigionamenti, la Centrale Acquisti ha avviato una serie di iniziative centralizzate

per aggredire alcune categorie di beni e servizi ritenute più critiche e strategiche.

Nel dettaglio si descrive di seguito lo stato dell’arte rispetto al piano di attività previsto:

Vaccini: sono stati aggiudicati 21 lotti per vaccini ad uso umano attraverso una gara a

procedura aperta e una procedura negoziata ottenendo un risparmio di ca. 1.800.000 euro

e l’aggiudicazione del vaccino inattivato antinfluenzale ad uno dei prezzi più bassi di Italia.

Farmaci: è stata aggiudicata la prima gara farmaci che comprendeva tutte le molecole non

coperte da brevetto di uso comune. Sono stati aggiudicati 1440 lotti per un valore di circa

240 milioni di euro ed un risparmio di 67 milioni di euro rispetto ai prezzi precedentemente

pagati. I prodotti in esclusiva (infungibili) e quelli di uso e valore residuali sono stati

ricompresi in successive procedure di acquisto centralizzate che si prevede di bandire entro

marzo 2010.

Dispositivi Medici Categoria D (Disinfettanti, Antisettici e Proteolitici): la Centrale

Acquisti ha provveduto alla pubblicazione della gara a procedura aperta. L’aggiudicazione è

prevista nel mese di marzo 2010.

Emoderivati: la Centrale Acquisti ha provveduto alla pubblicazione della gara a procedura

aperta. L’aggiudicazione è prevista ad aprile 2010.

Tesoreria Unica delle Aziende del SSR: la Centrale Acquisti ha provveduto alla

pubblicazione della gara a procedura aperta per l’individuazione del nuovo Istituto

Tesoriere. L’aggiudicazione è prevista nel mese di maggio 2010.

Vigilanza: la Centrale Acquisti ha provveduto alla pubblicazione della gara a procedura

ristretta per servizi di vigilanza, custodia e sicurezza. L’aggiudicazione è prevista nel mese

di giugno 2010.

Ossigenoterapia domiciliare: è stata pubblicata la gara a procedura aperta con capofila

l’Azienda Sanitaria Locale di Latina. L’aggiudicazione è prevista a giugno 2010. Grazie al

passaggio di tutte le ASL della Regione alla distribuzione diretta, realizzato tramite la gara,

si potrà conseguire un risparmio di almeno 8 milioni di euro all’anno.

31

Dispositivi Medici Categoria A (Dispositivi da somministrazione, prelievo e raccolta): la documentazione di gara è stata approvata dalla Centrale Acquisti e consegnata alla

capofila l’Azienda Sanitaria Locale Roma G per l’imminente pubblicazione.

Dispositivi Medici Categoria M (Dispositivi per medicazioni generali e specialistiche) :

la documentazione di gara è stata approvata dalla Centrale Acquisti e consegnata alla

capofila l’Azienda Sanitaria Locale Roma B per l’imminente pubblicazione.

Dispositivi Medici Categoria H (Dispositivi da sutura): la documentazione di gara è stata

approvata dalla Centrale Acquisti e consegnata alla capofila l’Azienda Ospedaliera San

Filippo Neri per l’imminente pubblicazione.

Pulizie: entro aprile la Centrale Acquisti provvederà alla pubblicazione della gara a

procedura aperta che prevede una suddivisione in lotti territoriali.

Brokeraggio: entro giugno 2010 la Centrale Acquisti provvederà alla pubblicazione della

gara a procedura aperta, propedeutica all’espletamento della gara centralizzata sui Servizi

Assicurativi la cui pubblicazione è prevista entro l’anno 2010.

Ristorazione: entro giugno 2010 la Centrale Acquisti provvederà alla pubblicazione della

gara a procedura aperta che prevede una suddivisione in lotti territoriali.

Gestione Camere Mortuarie: entro il mese di marzo 2010 la Centrale Acquisti definirà la

strategia per affrontare tale servizio.

Lavanolo: la Centrale Acquisti provvederà alla pubblicazione della gara entro il terzo

trimestre del 2010.

Protesica: La legge finanziaria per il 2008 ha previsto un incremento della spesa

dell’elenco 1 del Dm 332 del 1999 pari all’inflazione programmata. Questo comporta che la

Regione Lazio è stata chiamata al tavolo degli adempimenti 2008 per il dato della spesa. La

verifica in corso sta evidenziando il profilarsi di un superamento della soglia dell’inflazione

programmata oltre all’assenza di procedure amministrative di controllo regionali ed una

prolificazione delle componenti di spesa inserite nella voce assistenza protesica, poiché la

competenza regionale per la gestione l’assistenza protesica era stata affidata

all’Assessorato delle politiche sociali, che ha operato sino ad oggi al di fuori dei vincoli e

degli impegni previsti dal Piano di Rientro.

Pertanto la Regione intende:

32

Attribuire la competenza regionale della gestione dell’assistenza protesica alla

Direzione programmazione.

Istituire uno specifico gruppo di lavoro, in collaborazione con Laziosanità, che avrà il

compito di:

o Definire le procedure regionali di monitoraggio informatizzato (flussi informativi)

Asl/Regione.

o Razionalizzare i criteri di ammissibilità della spesa protesica.

o Definizione dei criteri per elaborare il fabbisogno per ciascuna delle Asl.

o Partecipare al gruppo di lavoro per le Gare centralizzate.

Il gruppo terminerà i lavori entro il 30/06/2010

Multiservizio Tecnolologico e Fornitura di Vettori Energetici: l’attività di revisione dei

prezzi si è conclusa e si è dato avvio alla valutazione preliminare dei progetti di

riqualificazione energetica proposti dalle singole Aziende Sanitarie.

Nella pianificazione strategica e nella realizzazione delle gare centralizzate, la Centrale

Acquisti ha posto particolare importanza nella ricerca dell’innovazione. Tale innovazione ha

riguardato sia le modalità di svolgimento delle gare, sia attraverso la costituzione di gruppi di

lavoro con specialisti ed esperti di ogni Azienda Sanitaria, sia tramite l’utilizzo di sistemi

telematici, che l’organizzazione dei servizi, oggetto stesso delle iniziative di acquisto.

Di seguito i principali elementi di innovazione proposti in alcune delle gare realizzate ad oggi:

Denominazione Gara

Principali elementi di innovazione

Gara Medicinali La Centrale Acquisti ha realizzato una gara telematica ex DPR

101/02 utilizzando la piattaforma di Consip per svolgere la gara

interamente in forma telematica garantendo alle Ditte concorrenti la

possibilità di collocare l’offerta direttamente on line, con conseguenti

vantaggi in termini di velocità dell’azione amministrativa e di 33

snellimento delle procedure.

Suture

L’iniziativa rappresenta la prima gara centralizzata per fili di sutura

chirurgica in Italia. Grazie all’attento lavoro tecnico è stato infatti

possibile standardizzare i fabbisogni delle Aziende Sanitarie

secondo criteri che permettano sia di rispettare le esigenze

specifiche legate all’impiego del dispositivo (manualità / abitudine del

chirurgo) sia di indurre una reale concorrenza fra le Imprese,

definendo un catalogo/nomenclatore di fili di sutura chirurgica per i

principali settori di utilizzo.

Ossigenoterapia

Nella gara sono stati introdotti notevoli elementi di innovatività quali:

l’introduzione di un sistema di telemonitoraggio che

consentirà ai professionisti delle Aziende Sanitarie di poter

monitorare in tempo reale i più importanti parametri vitali dei

pazienti più critici, individuati dai medici specialisti.

la strutturazione di un processo di customer satisfaction a

cura e onere delle ditte Fornitrici con il supporto delle

Aziende Sanitarie che darà rilievo contrattuale alla

soddisfazione dei pazienti rispetto al servizio offerto

Vigilanza

La gara presenta un impatto innovativo nell’organizzazione del

servizio, caratterizzato da un forte contenuto tecnologico

(incremento dell’utilizzo di sistemi automatizzati di controllo e

vigilanza) e dalla riformulazione delle prestazioni dei servizi di

vigilanza armata e quelli non armati tendenti ad una progressiva

razionalizzazione a livello regionale.

Pulizia È stato introdotto un processo strutturato di verifica della qualità del

servizio che prevede vari livelli:

sistema di autocontrollo delle Imprese (verifiche ispettive,

Piano della qualità) la cui attuazione verrà monitorata dalle

Aziende Sanitarie;

verifiche di qualità da parte delle Aziende Sanitarie condotte

in maniera strutturata e attraverso strumenti tecnologico che

34

renderanno misurabili ed oggettivi i livelli di sevizio;

un sistema di customer satisfaction condotte da soggetti terzi

che valuteranno la soddisfazione di pazienti e dipendenti.

Tesoreria E’ stato costruito un capitolato di gara caratterizzato da una serie di

elementi fortemente innovativi in grado di portare vantaggi a tutti gli

attori coinvolti nel processo di gestione del servizio i tesoreria:

Aziende Sanitarie, Regione Lazio e cittadini utenti del SSR.

In particolare, i fattori di cambiamento possono essere riassunti

come segue:

1. Introduzione strumenti informatici per la gestione del servizio

di tesoreria e dei servizi connessi: dall’introduzione del

mandato informatico in tutte le Aziende Sanitarie del Lazio e

alla creazione di un sistema informativo centralizzato di

competenza della Regione Lazio in grado di monitorare

l’andamento dei flussi di tesoreria delle Aziende Sanitarie.

2. Cashpooling: payback - contributo corrisposto annualmente

Tesoriere alla Regione Lazio, calcolato secondo la tecnica del

cash pooling derivante da una gestione centralizzata dei conti

di tesoreria delle Aziende Sanitarie.

3. Linee telefoniche dedicate: impegno per il Tesoriere ad

attivare, a titolo gratuito, nuove linee telefoniche

espressamente dedicate alle apparecchiature POS presso le

strutture delle Aziende Sanitarie.

4. Presentazione di un piano di innovazione che prevede la

realizzazione due progetti fortemente innovativi per la

gestione dei servizi di tesoreria:

- Carta per gli Acquisti in economia: concessione agli uffici

di competenza dell’Azienda Sanitaria di una Carta

ricaricabile, per affidamenti diretti nell’ambito degli acquisti

in economia verso i fornitori del SSR.

35

- Nuovi strumenti di pagamento del ticket sanitario:

finalizzato alla semplificazione dei processi di pagamento

del ticket sanitario attraverso l’introduzione di nuovi

strumenti e punti di accesso che rendano più agevole

all’utente la fruizione dei servizi offerti dal SSR.

Le gare centralizzate, oltre al carattere di forte innovazione, puntano ad ottenere vantaggi, per

tutte le Aziende Sanitarie, in termini di risparmio economico e di processo: le gare per i farmaci

e i vaccini, per esempio, hanno dato già buoni risultati i cui effetti positivi si verificheranno nel

2010.

Gli effetti economici delle suddette procedure saranno quantificabili solo all’esito delle stesse,

ma l’esperienza già realizzata per farmaci e vaccini può far contare su consistenti economie

che su base triennale sono stimate in ca. 168 milioni di euro. Per l’anno 2010 è valutabile una

economia per la frazione di anno interessata di almeno 30 milioni.

Si riportano di seguito le gare in programma ed i risparmi attesi:

36

N. GARA

DATA PREVISTA

PUBBLICAZIONE

SPESA TRIENNALE REGIONAL

E

ENTE APPALTANT

E

DURATA IN ANNI

RISPARMIO ATTESO

TRIENNALE CON GARE

CENTRALIZZATE

1 VACCINI Aggiudicata 36.935.571 Regione Lazio 2 € 1.800.000

2 FARMACI 1 In fase di aggiudicazione

240.587.201

Regione Lazio 3 € 67.000.000

3 ANTISETTICI E DISINFETTANTI Pubblicata 4.769.549 Regione

Lazio 3 € 1.000.000

4 OSSIGENO DOMICILIARE Pubblicata 56.250.000 Asl Latina 4+2 € 24.750.000

5 VIGILANZA Pubblicata con procedura 77.623.011 Regione

Lazio 3 € 2.000.000

6 AGHI E SIRINGHE mar-10 18.185.896 Asl Roma G 3 € 4.500.000

7 MEDICAZIONI mar-10 15.500.000 Asl Roma B 3 € 1.500.0008 EMODERIVAT feb-10 106.000.00

0Regione Lazio 3 € 10.600.000

9 TESORERIA feb-10 Regione Lazio 5+2

10 SUTURE mar-10 12.000.000 A.O. San

Filippo Neri 3 € 1.000.000

11

FARMACI 2 COMPRESI INFUNGIBILI

mar-10 585.000.000

Regione Lazio 3 € 30.000.000

12 PULIZIE apr-10 240.000.00

0Regione Lazio 4 € 24.000.000

13 RISTORAZIONE 2010 Regione

Lazio - 14 BROKERAGGIO 2010 Regione

Lazio - 15 LAVANOLO 2010 Regione

Lazio - 16

SERVIZI FUNEBRI 2010 Regione

Lazio - 17 ASSICURAZIONI 2010 Regione

Lazio - 18 PROTESICA 2010 Regione

Lazio - € 1.000.000

TOTALE RISPARMIO ATTESO TRIENNALE CON GARE CENTRALIZZATE € 169.150.000*

* Di cui: 30.000.000 per l’anno 2010 distinti tra: 12.000.000 Prodotti Farmaceutici

18.000.000 Beni e servizi

37

b) Accordo Consip

Il 24 febbraio 2009, è stato siglato un accordo di collaborazione la Regione Lazio, il Ministero

dell’Economia e delle Finanze e la Consip, finalizzato allo sviluppo di un sistema di e-

procurement sul territorio regionale del Lazio e la conseguente diffusione di strumenti

informatici per l’acquisto di beni e servizi, con particolare riguardo al Mercato Elettronico della

PA (MEPA), nel quadro del più ampio Sistema a rete nazionale.

Nel dettaglio, infatti, Consip, oltre a mettere a disposizione a titolo gratuito la piattaforma

tecnologica per l’espletamento delle gare on line, è in grado di fornire assistenza e Know how

per la gestione dei processi legati alle procedure telematiche di acquisto, e supporto alla

Regione Lazio relativamente alla centralizzazione degli acquisti delle Strutture Sanitarie del

Lazio. La piattaforma Consip, inoltre, viste le sue peculiarità di strumento tecnologico ed

informativo del MEF, consentirebbe una visibilità e un contatto con tutti i fornitori ed operatori

commerciali presenti sul territorio nazionale.

A queste valutazioni si aggiunge il recepimento del Decreto U0005 del 02/09/2008 del

Commissario ad Acta, secondo cui le Aziende Sanitarie del Lazio, per gli acquisti relativi a beni

e servizi al di sotto della “soglia comunitaria”, hanno l’obbligo di fare ricorso, con decorrenza

dal 15 settembre 2008, al mercato elettronico gestito dalla CONSIP S.p.A.

La Centrale Acquisti, di concerto con la Consip, ha avviato delle sessioni formative per

l’utilizzo del Mercato elettronico agli operatori delle Aziende Sanitarie suddivise per cluster in

base al livello di competenza maturato. A seguito della formazione effettuata, i referenti delle

Aziende Sanitarie hanno acquisito le competenze necessarie per accedere ed operare sul

Mercato Elettronico.

Al fine di ampliare l’offerta di prodotti sanitari presente sul MEPA, è stato inviato alle strutture

Sanitarie della Regione Lazio un questionario di valutazione per analizzare le esigenze

specifiche di ciascuna struttura relativamente al possibile inserimento di nuove categorie

merceologiche. Per alcune categorie merceologiche, ritenute idonee ad essere vendute sul

mercato elettronico per le loro caratteristiche intrinseche di basso contenuto tecnologico e

38

specializzazione, è stato chiesto di indicare la priorità di inserimento desiderata e la tipologia di

spesa, se al di sopra o al di sotto della soglia comunitaria.

Tale indagine ha portato alla pubblicazione del Bando per beni specifici per la Sanità, relativo

a prodotti quali: strumenti e materiale da laboratorio, apparecchiature elettromedicali, prodotti

chimici e farmaceutici, dispositivi medico chirurgici.

Nel corso del 2009 si è registrato un notevole incremento degli acquisti su MEPA da parte

delle Aziende Sanitarie Regionali con un totale transatto di € 10.581.000,00 rispetto ai €

4.258.805,41 di tutto il 2008. Relativamente agli acquisti in Convenzioni nel 2009 si è

registrato un transatto di € 21.791.410,00.

Al fine di monitorare costantemente gli acquisti effettuati su MEPA e in Convenzioni dalle

Aziende Sanitarie del Lazio, la Consip, inoltre,ha messo a disposizione della Regione Lazio un

Cruscotto Direzionale di Monitoraggio per effettuare analisi statistiche sui dati di acquisto.

39

2.2.2 Altri interventi sulla spesa per beni e servizi

Parallelamente alla centralizzazione degli acquisti l’attenzione della regione sarà rivolta a

settori che possono presentare criticità. Essi sono individuati come segue:

a) Contrasto all’improprio utilizzo del criterio d’infungibilità limitativo delle procedure concorrenziali

Pertanto, ai fini dell’acquisto di farmaci, di dispositivi medici o di altro materiale sanitario da

parte delle aziende ed istituti del S.S.R., eventuali dichiarazioni di infungibilità degli utilizzatori

o dei richiedenti devono essere corredate da relazione sottoscritta, idoneamente motivata e

documentata, e confermata dal collegio di direzione, contenente specifica dichiarazione di

essere a conoscenza delle possibili responsabilità contabili per danno erariale.

Il percorso di centralizzazione degli acquisti di per sé evita tali possibili rischi di non

trasparenza. Ciononostante è affidato ai Direttori generali il suddetto vincolo, sia per i beni il

cui acquisto rimane in capo alle aziende, sia nelle more dell’espletamento per le procedure

degli acquisti centralizzati.

b) Interventi in materia di attività esternalizzate

Già nel corso del primo semestre sarà completata un’attività, attualmente in corso, di

ricognizione e benchmark delle esternalizzazioni di servizi con interventi tendenti ad allineare i

contratti, in sede di rinnovo, in attesa dell’aggiudicazione delle nuove gare, alle migliori

condizioni che emergeranno dal monitoraggio. In ogni caso è affidato ai Direttori Generali è

affidato l’obiettivo di ridurre del 5% il costo dei servizi esternalizzati rispetto al 2009, attraverso

un mix di risparmi dati dai ridotti prezzi d’acquisto, ottenuti con le gare centralizzate, nonché da

un contenimento dei consumi. Tale riduzione va applicata ai rapporti in scadenza sia per

l’eventuale proroga nell’ipotesi di successiva centralizzazione sia in sede di nuova gara se di

competenza dell’azienda. Considerato che alcuni servizi sono destinati ad essere ri aggiudicati

con gara centralizzata e che solo una parte degli altri è in scadenza nel 2010 è quantificabile

un’economia nel corrente anno pari a 10 milioni di euro. Il completamento delle procedure di

40

cui sopra contribuirà, contestualmente alla realizzazione delle economie, anche alla

standardizzazione di beni e servizi nonché ad ottimizzare la rete distributiva.

c) Interventi in materia di acquisto di tecnologie

Il bilancio consolidato del sistema sanitario regionale evidenzia un rilevante costo per canoni di

noleggio e leasing, in particolare per gli acquisti di impianti e di attrezzature sanitarie.

È verosimile che tali acquisti possano non tenere conto del reale fabbisogno delle singole

tecnologie con il rischio di duplicazioni, inutilizzi ed eccessi di offerta in mancanza di un

processo di H.T.A.,. oltre a comportare spese per la realizzazione delle strutture che devono

accogliere dette tecnologie nonché assunzioni di personale e spese per materiali di consumo.

La possibilità, poi, di procedere ad acquisizioni con contratti di noleggio, prescindendo da

valutazioni regionali che sarebbero state effettuate in sede di finanziamento per investimenti,

rende ancora più critica la situazione.

Per quanto sopra e per contrastare le suddette criticità, per l’anno 2010 è introdotto il divieto di

acquisire tecnologie sanitarie, di valore superiore a 150.000 euro, anche mediante stipula di

contratti di noleggio o leasing, in mancanza di specifica autorizzazione da concedersi da parte

del Commissario ad acta a seguito di richiesta motivata, previa istruttoria congiunta delle

direzioni regionali competenti.

In relazione al livello di richieste sarà valutata l’opportunità di istituire un gruppo di lavoro per la

valutazione del fabbisogno e dell’impatto dell’introduzione di nuove tecnologie secondo la

metodologia dell’Health Technology Assessment (HTA). Ai fini della quantificazione

dell’economie, considerata la durata ricorrente del leasing in 3/5 anni, i contratti in scadenza

nel 2010, le esigenze di rinnovo o le nuove attivazioni, è quantificabile in euro 5.000.000.

d) Interventi in materia di cespiti ammortizzabili

41

Le aziende sanitarie che ancora non avessero provveduto sono tenute ad istituire il libro dei

cespiti ammortizzabili di proprietà, disponibili presso terzi, nel quale rilevare gli acquisti di beni

ad utilità pluriennali riconducibili per natura all’assistenza integrativa e protesica territoriale da

privato (es. carrozzine). Tale obbligo, già normativamente previsto, ma verosimilmente poco

osservato, consente di monitorare gli ausili e gli altri beni concessi in uso ai pazienti con

conseguente ritiro dopo l’uso e il riutilizzo. La stima di economie realizzabili è pari a 5 milioni di

euro.

e) Corretto utilizzo dell'utenza telefonica

I direttori Generali delle aziende sanitarie devono adottare ogni possibile misura per garantire

la correttezza dell’utilizzo, da parte dei dipendenti, delle utenze telefoniche, disponendo che

l’utilizzo per motivi personali abbia carattere di assoluta eccezionalità e con oneri a carico

dell’utilizzatore, nonché, assicurando idonei mezzi di controllo.

Tali iniziative dovranno consentire di realizzare una riduzione delle spese per

telecomunicazione in misura pari al 10% nel 2010, anche attraverso l’utilizzo di telefonia VOP

in ambito aziendale.

La spesa telefonica sostenuta nel 2009 ammonta ad euro 27 milioni, l’economia del 10% è

pertanto pari a 2,7 milioni di euro. A tal proposito, sono state emanate disposizioni con

circolare prot. N. 39/CA del 12. 01.2010.

f) Corretto utilizzo della rete informatica

L’uso della rete informatica e dei relativi servizi dovrà informarsi ai seguenti principi:

L’utilizzo della rete è consentito esclusivamente per fini istituzionali.

Il collegamento a Internet, reso disponibile sulle stazioni di lavoro fisse o mobili, è finalizzato

allo svolgimento dell’attività lavorativa.

E’ vietato lo scarico di software di carattere non istituzionale, prelevato da siti esterni anche

di tipo freeware.

42

L’accesso alla rete è consentito esclusivamente attraverso i canali istituzionali e qualsiasi

altro dispositivo di accesso deve essere esplicitamente autorizzato.

E’vietata la partecipazione a Forum non professionali, l’utilizzo di chat-line (esclusi gli

strumenti autorizzati) e di bacheche elettroniche.

Il dipendente è direttamente e totalmente responsabile dell’accesso alla rete e ad Internet,

dei contenuti che vi ricerca, dei siti che contatta, delle informazioni che immette e delle

modalità con cui opera.

E’ vietata l’installazione, non concordata con la direzione aziendale di strumenti che

aumentino la possibilità di connessione alla rete – Hub e Switch – perché possono causare

grave nocumento alle prestazioni della rete stessa.

Gli effetti del rispetto delle suddette disposizioni non sono quantificabili sebbene agiranno

positivamente in termini di consumi energetici, di rete informatica e di impegno lavorativo.

g) Ulteriori interventi riduttivi di consulenze

Consulenze non sanitarie da cessare alle relative scadenze, ivi compresi i rapporti di

collaborazione professionale, in modo da ridurre almeno del 20% la relativa spesa rispetto a

quella sostenuta per il 2009;

Consulenze sanitarie e collaborazioni varie da ridurre in misura non inferiore al 10% rispetto

alla spesa sostenuta nel 2009. In ogni caso va realizzata una economia intorno ai 10 milioni

di euro nel 2010. Tenendo conto della scadenza dei rapporti in corso detto obiettivo è stato

affidato ai Direttori Generali con circolare prot. N. 39/CA del 12.01.2010.

Il prospetto che segue dà evidenza dei costi delle consulenze e delle relative economie

programmate.

43

Descrizione 2008 +/ - 2009 +/ - 2010Consulenze sanitarie e sociosanitarie da privato - 48.495.228 - 5.622.287 - 42.872.940 - 2.600.000 - 40.272.940

Consulenze non sanitarie da privato - 13.310.514 - 1.006.091 - 12.304.423 - 1.400.000 - 10.904.423

Totale Consulenze San e Non San. Da Privato - 61.803.734 - 6.628.378 - 55.175.355 - 4.000.000 - 51.175.354

Collaborazioni coordinate e continuative sanitarie e socios. da privato - 20.444.935 - 1.807.169 - 18.637.766

Lavoro interinale -area sanitaria - 7.901.880 1.384.538 - 9.286.418

Altre collaborazioni e prestazioni di lavoro -area sanitaria - 15.709.284 - 644.796 - 15.064.488

Totale Collaborazioni San Da Privato - 44.056.099 - 1.067.428 - 42.988.671 - 2.500.000 - 40.488.671

Collaborazioni coordinate e continuative non sanitarie da privato - 8.901.285 1.824.417 - 10.725.702

Lavoro interinale -area non sanitaria - 15.980.710 - 1.063.469 - 14.917.240

Altre collaborazioni e prestazioni di lavoro -area non sanitaria - 2.923.988 65.292 - 2.989.280

Totale Collaborazioni Non San Da Privato - 27.805.983 826.240 - 28.632.223 - 3.500.000 - 25.132.223

TOTALE 133.665.816- 6.869.566- 126.796.249- 10.000.000- 116.796.248-

- 2.500.000

- 3.500.000

- 40.488.671

- 25.132.223

h) Accordo Pagamenti

Il nuovo Sistema di fatturazione elettronica avviato con gli “Accordi di Pagamento”, ha

conseguito risultati positivi in termini di controllo e trasparenza della fasi di liquidazione e

pagamento, riduzione del contenzioso e più in generale di governo della spesa accertando i

costi dal momento della loro generazione: dall’emissione dell’ordine fino al pagamento delle

relative fatture.

In sintesi si possono riassumere quattro vantaggi immediatamente evidenti per il SSR:

A. Regolarizzare il sistema dei pagamenti dei soggetti che intrattengono rapporti con il SSR

(Strutture Erogatrici e Fornitori): garantire una continuità nel flusso di cassa che consenta

sia al Sistema Sanitario Regionale che alle imprese sue fornitrici di effettuare una

programmazione finanziaria, nonché consentire alle Aziende Sanitarie il riequilibrio tra

cassa e competenza, obiettivo qualificante del Piano di Rientro. La mancanza di un flusso

continuo e regolare nel pagamento e la mancanza di allineamento tra cassa e competenza

ha portato infatti negli anni passati a pagare il debito pregresso con le risorse correnti,

generando a sua volta nuovo debito per insufficienza di denaro necessario al pagamento

delle spese correnti; ad oggi la rata mensile del Fondo Sanitario Regionale viene

totalmente dedicata agli impieghi di competenza, con effetti positivi attesi anche sui conti di

anticipazione di tesoreria delle Aziende Sanitarie. In particolare nell’anno 2009 si è visto

44

come, in assenza delle rimesse destinata alla copertura dei debito pregresso, è stato

necessario utilizzare i fondi 2009 per il pagamento dei crediti 2008, costringendo di

conseguenza le Aziende a utilizzare al massimo la propria anticipazione per cassa di

tesoreria con un incidenza di molti milioni di euro, sui conti delle Aziende Sanitarie per la

quota di interessi verso il Tesoriere.

B. Riduzione delle somme per interessi di ritardato pagamento : assicurando regolarità e

continuità nel pagamento del dovuto, i fornitori sono disponibili a rinunciare agli interessi

fino al 180° giorno dall’immissione della loro fattura nel sistema regionale, accordando

inoltre, oltre tale data, il solo tasso legale (1% previsto dall’art 1284 del c.c.). Ciò riveste

estrema importanza in termini di risparmi per l’Amministrazione, in un momento storico in

cui fornitori non sono più disposti a rinunciare agli interessi per ritardato pagamento a

motivo, da una parte, della contingente situazione di crisi nella quale versa l’economia

mondiale e la necessità, pertanto, di disporre di liquidità per garantire la sopravvivenza di

qualsiasi attività produttiva, dall’altra, della odierna giurisprudenza in materia di ritardi di

pagamento degli operatori che trattano con le Pubbliche Amministrazioni, tra cui le recenti

Sentenze del TAR che hanno riconosciuto ai fornitori delle Aziende Sanitarie, il diritto

all’escussione degli interessi che decorrono alla scadenza del termine legale ( 31° giorno

dall’emissione della fattura) così come stabilito dal Decreto Legislativo 231/2002 (in

attuazione della direttiva 2000/35/CE).

C. Eliminazione del fenomeno speculativo connesso ai crediti sanitari : la situazione che si era

creata negli anni pregressi aveva fatto del Lazio un mercato fortemente attrattivo in cui

speculare con l’acquisto dei crediti sanitari, partendo da molti broker locali e studi legali che

acquistavano per poi rivendere sul mercato nazionale ed internazionale a società

finanziarie aggressive che erano arrivate ad acquistare nel Lazio a prezzi del 103% del

valore del credito – certificato o non certificato – grazie alla certezza del guadagno

nettamente superiore rispetto all’investimento iniziale. E’ tale situazione che ha portato nel

luglio 2008 un pignoramento alle casse della Regione Lazio per 550 milioni (dovuti a crediti

relativi agli anni 2000 - 2007) da parte di legali e società di factoring non intenzionati a

transigere in alcun modo sugli interessi riconosciuti dalle sentenze a loro favorevoli, ma

disposti solo a riconoscere una percentuale minima di sconto. Tale mole di interessi si

45

ritrovano oggi nei bilanci 2009 delle Aziende Sanitarie che durante l’anno 2009 sono state

costrette a pagare non solo la sorte capitale ma appunto i dovuti interessi nonché le

esorbitanti spese legali.

D. Rilevazione di una forte discesa del Dso (Days of Sales Outstanding) - partendo da un dato

di 448 giorni a giugno 2007 che arrivano a 180 giorni a dicembre 2009: la riduzione dei

tempi di pagamento, determina, vantaggi per l’Amministrazione non solo in termini di

diminuzione degli interessi dovuti ai fornitori ma anche di miglioramento dei prezzi di

acquisto, attraverso l’opportunità di effettuare negoziazioni a condizioni di vendita più

favorevoli, su cui non vengono ribaltati i costi che le imprese devono sostenere per

l’accesso al credito.

L’obiettivo ultimo è, quindi, quello di regolarizzare il processo dei pagamenti dei fornitori della

Regione Lazio, garantire un bilanciamento tra cassa e competenza, una continuità ed una

stabilità di flussi, cercando, al tempo stesso, di rendere il bacino regionale meno appetibile per

la speculazione per milioni, di factor presenti sul mercato.

E’ quantificabile una economia nel 2010 di 30 milioni di euro.

46

Riepilogo per interventi su beni e servizi

Obiettivo Operativo Stima Effetti economici Di cui

2.2.1

Centralizzazione degli acquisti e conseguenziale 30.000.000,00

Prodotti farmaceutici per 12.000.000

Beni e servizi per 18.000.000



-

2.2.2

Altri interventi:


-

b) Interventi in materia di attività esternalizzate; 10.000.000,00 Beni e servizi

c) Interventi in materia di acquisto di tecnologie; 5.000.000,00 Beni e servizi

d) Interventi in materia di cespiti ammortizzabili; 5.000.000,00 Protesica

e) Corretto utilizzo dell'utenza telefonica 2.700.000,00 Beni e servizi f) Corretto utilizzo della rete informatica - g) Riduzione costi consulenze 10.000.000,00 Consulenze

h) Accordi pagamenti 30.000.000,00 Interessi Totale 92.700.000,00

47

2.3 - Intervento sulla spesa farmaceutica convenzionata con prioritario riferimento alla revisione dell'accordo vigente con le farmacie convenzionate in materia di c.d. "distribuzione per conto", alle misure per l'incremento dell'appropriatezza prescrittiva e all'allargamento ulteriore delle forme di distribuzione diretta.


2.3.1Utilizzo dati ed indicatori sistema TS da parte delle Asl e Responsabilizzazioni

Adozione decreto entro il 31.05.2010

2.3.2 Controllo esenzioni Intese per interventi Guardia di Finanza e attivazione sistemi di controllo

2.3.3 Promozione farmaci equivalenti Decreto entro il 31.03.2010 su utilizzo farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina

2.3.4 Distribuzione diretta Ulteriori iniziative implementative

2.3.5Rimodulazione compartecipazione in caso di mancata realizzazione degli obiettivi


Come è stato evidenziato nella parte relativa alla valutazione della sostenibilità economica del

P.S.R. 2010/2012, nel settore della spesa farmaceutica convenzionata si è intervenuti nel

2009 sia con atti di indirizzo per l’utilizzo economico e appropriato di alcune categorie

farmaceutiche (inibitori di pompa, statine, biologici per artrite reumatoide), sia con la

compartecipazione alla spesa.

Contestualmente è stato rivisto e rinnovato l’accordo con le farmacie convenzionate per la

distribuzione diretta tramite le stesse dei farmaci inclusi nel PHT (cosiddetta distribuzione per

conto). Il nuovo accordo ha previsto una consistente riduzione dei margini (rectius compensi)

riconosciuti alla filiera distributiva e l’ampliamento delle categorie farmaceutiche interessate

alla DPC. L’accordo ha consentito un risparmio consistente sulla dispensazione di tali farmaci

che si è aggiunto a quello derivante dalla compartecipazione.

Nonostante i suddetti interventi la Regione Lazio continua a posizionarsi tra le prime regioni in

termini di consumi farmaceutici rendendosi evidentemente necessari ulteriori interventi che

48

dovranno consentire di ridurre il disavanzo o liberare risorse da destinare ad altri servizi

nell’ambito dell’assistenza territoriale.

Si riporta di seguito il trend della spesa farmaceutica convenzionata e di quella

attraverso la distribuzione per conto.

Mese 2.006 2.007 2008 2009Gennaio 135.791.616,00 124.334.934,00 120.739.505,00 107.587.062,00 Febbraio 123.843.636,00 109.264.164,00 109.006.690,00 98.268.517,00 Marzo 140.821.797,00 121.917.966,00 105.947.106,00 107.125.997,00 Aprile 121.537.202,00 100.289.301,00 109.085.003,00 102.917.119,00 Maggio 144.018.564,00 116.699.361,00 111.785.564,00 102.956.090,00 Giugno 132.913.406,00 105.985.226,00 104.521.116,00 101.766.380,00 Luglio 129.765.666,00 112.534.492,00 112.180.119,00 106.311.996,00 Agosto 98.539.908,00 84.115.298,00 79.272.673,00 73.191.640,00 Settembre 121.266.899,00 101.893.261,00 102.600.913,00 97.935.217,00 Ottobre 119.550.198,00 116.059.996,00 101.827.500,00 101.765.477,00 Novembre 120.325.182,00 114.919.630,00 96.211.736,00 105.972.880,43 Dicembre 114.712.503,00 104.140.497,00 102.196.232,00 96.032.926,98

Totale 1.503.086.577,00 1.312.154.126,00 1.255.374.157,00 1.201.831.302,41 *

65,00 75,00 85,00 95,00

105,00 115,00 125,00 135,00 145,00

Mili

oni

Spesa Farmaceutica Convenzionata

2006 2007 2008 2009

*1.187.596.754 al netto del Pay Back

49

1.503,09 1.312,15

1.255,37 1.201,83

-

200,00

400,00

600,00

800,00

1.000,00

1.200,00

1.400,00

1.600,00

1.800,00

2.006 2.007 2008 2009

Mili

oni

Andamento Spesa Farmaceutica Convenzionata

50

Mese 2007 2008 2009Gennaio 3.578.193,78 9.973.595,52 9.958.597,91 Febbraio 5.846.909,43 11.026.185,08 11.268.765,60 Marzo 7.074.818,27 11.575.167,14 16.504.513,49 Aprile 6.692.265,59 12.208.719,93 17.308.243,88 Maggio 8.504.114,61 12.335.676,85 17.713.169,73 Giugno 8.836.789,04 11.671.860,41 17.854.634,47 Luglio 9.462.553,51 12.653.574,96 20.103.484,58 Agosto 6.744.269,64 8.561.767,85 13.602.426,16 Settembre 8.155.128,26 11.171.341,46 17.006.803,98 Ottobre 8.747.276,47 10.803.492,92 18.341.247,77 Novembre 8.881.879,16 9.954.239,27 16.923.490,83 Dicembre 8.575.953,20 10.978.351,19 18.243.847,59

Totale 91.100.150,96 132.913.972,58 194.829.225,99

2007 2008 2009Costo diretto 52.838.087,56 77.900.522,44 116.007.569,45 Remunerazione 11.996.306,04 17.565.986,08 17.861.447,68

Totale Costi 64.834.393,60 95.466.508,52 133.869.017,13

Risparmio 26.265.757,36 37.447.464,06 60.960.208,86

2007 2008 2009Convenzionata 1.312.154.126,00 1.255.374.157,00 1.201.831.302,41 Costi DPC 64.834.393,60 95.466.508,52 133.869.017,13

Totale 1.376.988.519,60 1.350.840.665,52 1.335.700.319,54

Valore dei farmaci Erogati in DPC

Costi della distribuzione DPC

Costo Complessivo Farmaceutica

N.B. La riduzione complessiva va valutata anche tenendo conto che l’incremento della popolazione determina un aumento della spesa di 15/20 milioni di euro annui.

51

-

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

2007 2008 2009

Mili

oni

Risparmio derivante dalla DPC

Distr. Convenzionata

DPC

Pur considerando che la popolazione laziale si è incrementata al 31.12.2008 dell’1,1% rispetto

all’anno precedente ciò non giustifica il mancato pieno effetto degli interventi messi in atto così

come si era preventivato

Ciò è dovuto essenzialmente a tre fattori:

A. l’incremento delle prescrizioni;

B. l’aumento della numerosità dei soggetti esenti;

C. l’aumento dei consumi di farmaci più costosi.

Per contrastare il fenomeno e ricondurre la spesa farmaceutica più prossima alla media

nazionale ed al vincolo del 13,3% previsto, nel 2010 si programmano le seguenti iniziative:

52

2.3.1 Utilizzo dati ed indicatori sistema TS da parte delle Asl e Responsabilizzazioni.

I direttori generali delle Asl mediante l’utilizzo dei dati disponibili nel sistema informativo con

l’utilizzo del sistema Tessera Sanitaria dovranno procedere a:

a) Analisi dei dati dei prescrittori ed economici per ambiti distrettuali;

b) Affidamento di budget distrettuali per la spesa farmaceutica convenzionata;

c) Avviare a livello di distretto incontri con i prescrittori al fine di analizzare e condividere i dati

con l’obiettivo di responsabilizzare gli stessi,

d) Effettuare tutti i possibili controlli sulla regolarità ed appropriatezza delle prescrizioni.

Circa il tema dell’utilizzo del sistema Tessera Sanitaria si rinvia anche al punto 2.13.6

Le iniziative devono consentire un migliore governo del sistema con effetto prudenzialmente

stimabile in 6 milioni di euro.

2.3.2 Controlli sulle esenzioniEsiti di controlli effettuati in altre regioni in merito alla sussistenza del titolo alle esenzioni

hanno posto in evidenza situazioni di indebita fruizione del beneficiari.

Per contrastare o prevenire tale fenomeno dovranno essere attivate tempestivamente sia a

livello centrale, che a livello di Asl, attività di verifica anche mediante rapporti di collaborazione

con l’amministrazione finanziaria e la Guardia di Finanza. L’effetto di tale intervento più che sul

recupero di indebita esenzione punta sulla prevenzione di abusi mediante comunicazione e

responsabilizzazione dei cittadini per cui si stima un effetto simbolico di 100 mila euro.

2.3.3 Promozione farmaci equivalentiAl fine di promuovere l’utilizzo appropriato dei farmaci equivalenti, attesa la perdita del brevetto

di un farmaco appartenente alla classe dei sartani ( ATC C09C), si programma l’adozione

entro il 31.03.2010, di un provvedimento finalizzato alla promozione dell’appropriatezza e

razionalizzazione dell’uso dei farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina (Ace

inibitori/sartani). L’iniziativa è in grado di produrre un risparmio di circa 15 milioni su base

annua quantificabile in 10 milioni per 8 mesi.

53

2.3.4 Distribuzione “diretta” e “per conto”L’accordo per la distribuzione dei farmaci da parte delle farmacie convenzionate per conto del

S.S.R. prosegue nel 2010. L’inserimento degli emoderivati avvenuto dal 1 marzo 2009

produrrà, nel 2010, ulteriori economie.

Parallelamente alla distribuzione per conto i direttori generali saranno invitati ad implementare

ulteriori iniziative, oltre a quelle già in essere, di distribuzione diretta tramite le proprie strutture

a seguito di dimissioni da ricovero o dopo visita specialistica e, comunque, alla massima

attuazione possibile della legge 405/01. L’insieme delle iniziative potrà produrre economie

stimabili in 4 milioni di euro.

L’obiettivo complessivo per il 2010 è quello di tendere al rispetto dell’incidenza della spesa

farmaceutica convenzionata al tetto previsto del 13,3% sulla spesa complessiva come

determinata dalle norme vigenti (1,310 milioni).

2.3.5 Rimodulazione compartecipazioneEntro il 30.06.2010, dopo la verifica dell’andamento della spesa nei primi 4 mesi, se il trend

non dovesse risultare in linea con gli obiettivi, verrà valutata la prospettiva della rimodulazione

della compartecipazione.

Il possibile effetto economico dovrà risultare compensativo del mancato effetto degli altri

interventi.

54

Riepilogo interventi e stima effetti economici obiettivo 2.3

Obiettivo Operativo Stima effetti economici Di cui

2.3.1Utilizzo dati ed indicatori sistema TS da parte delle Asl e Responsabilizzazioni

6.000.000 Spesa Farmaceutica

2.3.2 Controllo esenzioni 100.000 Spesa Farmaceutica

2.3.3 Promozione farmaci equivalenti 10.000.000 Spesa Farmaceutica

2.3.4 Distribuzione diretta 4.000.000 Spesa Farmaceutica

2.3.5Rimodulazione compartecipazione in caso di mancata realizzazione degli obiettivi

TOTALE 20.100.000

55

2.4. interventi sulla spesa farmaceutica ospedaliera


2.4.1

a) Centralizzazione preparazioni antiblastiche

Creazione unico centro deputato alla preparazione in ambito aziendale o eventuale convenzionamento con strutture pubbliche dotate di laboratorio centralizzato che effettuino tale attività

b) procedure rotazione scorte e gestione armadi farmaceutici Formalizzazione procedure

c) promozione raccolta plasma e monitoraggio prescrizione emoderivati

Indirizzi alle aziende adozione modulistica e monitoraggio regionale

d) gestione farmaci soggetto a monitoraggio intensivo AIFA Responsabilizzazione rispetto alle procedure

e) indirizzi su antibiotico terapia Linee Guida entro il 30.05.2010

f) monitoraggio consumi antiretrovirali Adozione schede di monitoraggio

g) Appropriatezza prescrittiva e contrasto alle infezioni nosocomiali informazione e documentazione sul farmaco farmacovigilanza

Attivazione progetti regionali

2.4.1 –Atto di indirizzo su vari settori d’intervento

La spesa farmaceutica ospedaliera, come è noto, nella media delle regioni italiane, è

notevolmente superiore al tetto previsto nella misura del 2,4% rispetto alla spesa totale.

Il livello di tale tipologia di spesa ha una significatività relativa in quanto è influenzato dal

modello di sistema ospedaliero, dalla presenza di strutture pubbliche (e posti letto) per le quali

tale spesa è contabilmente rilevata, dal tasso di ospedalizzazione, dal livello di distribuzione

diretta da parte delle strutture private messa in mobilità (file f) e così via.

Anche per tale spesa, comunque, sono necessari interventi cogenti. Con Decreto n. 74 del

23.11.2009 è stato riadottato il nuovo piano di contenimento della spesa farmaceutica

ospedaliera che contempla:

56

centralizzazione delle preparazioni antiblastiche e nutrizione parentale;

formalizzazione delle procedure per la rotazione delle scorte e minimizzazione dei

farmaci scaduti;

corretta gestione degli armadi farmaceutici;

monitoraggio e verifica della prescrizione di emoderivati;

promozione della raccolta del plasma e incrementi quantitativi degli emoderivati forniti in

conto lavorazione;

monitoraggio e corretta gestione dei farmaci soggetti a monitoraggio intensivo AIFA;

linee di indirizzo per l’antibiotico-terapia intra ospedaliera e monitoraggio prescrittivo;

monitoraggio dei consumi di farmaci antiretrovirali;

progetti di appropriatezza prescrittiva di farmaci antidepressivi, antiaggreganti,

oncologici, nonché iniziative in materia di infezioni nosocomiali;

creazione della rete regionale dei centri di informazione e documentazione sul farmaco;

corso di formazione in farmacovigilanza.

Per quanto riguarda i singoli settori di intervento che costituiscono gli obiettivi operativi si rinvia

al decreto n. U0074 del 23.11.2009 che è stato di recente oggetto di parere favorevole

dell’AIFA.

A tal fine, in relazione agli obiettivi e azioni previste si chiarisce quanto segue:

a) Centralizzazione dell’allestimento farmaci oncologici iniettabili con l’obiettivo di sicurezza,

appropriatezza ed economicità. Monitoraggio dei farmaci oncologici innovativi presenti nei

registri AIFA

La spesa per i primi nove farmaci oncologici si è attestata nel 2009 a € 98.418.333

Il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva dei farmaci oncologici viene effettuata tramite

un confronto tra i dati derivanti dalla banca dati tracciabilità del farmaco del Ministero della

Salute, gli arruolamenti e le terapie registrate nei registri AIFA e la movimentazione nel flusso

FARMED . Dai controlli effettuati sono state generate richieste di chiarimenti alle strutture per

le quali si osservavano discrepanze.

Le due misure sopracitate e l’attivazione di tutti i meccanismi regolatori previsti dall’AIFA (pay-

back, pay by results e cost-sharing) dovrebbero portare ad un risparmio stimato dal 3 al 6%

annuo e quantificato in 2,5 milioni per il 2010.

57

b) La definizione e formalizzazione delle procedure interne consentiranno di migliorare la

logistica, la rotazione delle scorte e la riduzione dei farmaci scaduti. Gli effetti economici sono

valutabili a consuntivo.

c) Monitoraggio e verifica appropriatezza sulla prescrizione di emoderivati con particolare

attenzione ad albumina, antitrombina III ed immunoglobuline umane.

La verifica effettuata in tutte le strutture ospedaliere pubbliche ha evidenziato l’adozione di

schede di richieste personalizzate di tali prodotti.

E’ allo studio un modello unico regionale che consenta l’uniformità e il confronto tra strutture.

La spesa del 2009 è stata di € 27.823.862,00 e il risparmio presunto potrebbe oscillare per il

2010, tra il 6 e il 10%, prudenzialmente stimato in euro 1,5 milioni.

d) Il decreto n. U0074/2009 dispone a carico dei prescrittori e aziende le modalità di gestione

dei farmaci soggetti a monitoraggio intensivo AIFA con conseguente responsabilizzazione

degli operatori.

e) Adozione puntuale delle linee guida ISS per la antibiotico- profilassi perioperatoria e

predisposizione di linee di indirizzo redatte dal PTOTR per l’uso degli antibiotici in ambiente

ospedaliero.

La spesa per il 2009 per i 4 antibiotici citati nel decreto è stata di € 10.060.130,00.

Entro il 30 aprile 2010 saranno adottate le linee di indirizzo e una scheda unica regionale per i

4 antibiotici citati nel Decreto che permetterà il più completo monitoraggio e il confronto tra le

varie strutture.

Le misure relative alla appropriata gestione della terapia antibiotica comporteranno un

risparmio annuale stimato in circa € 3.000.000,00, di cui euro 2 milioni nel 2010.

f) Per quel che concerne la terapia antiretrovirale oltre alla raccolta delle schede prescrittive

dei farmaci e alla predisposizione di una scheda unica regionale, dato l’elevato incremento,

anche a livello nazionale della spesa prodotta da tali molecole si sta verificando la possibilità di

adottare linee di indirizzo regionali che nell’ambito di una razionalizzazione della spesa

orientino i consumi verso farmaci con il miglio rapporto costo-efficacia.

Attualmente l’analisi prescrittiva ha evidenziato una percentuale di pazienti non residenti in

terapia con antiretrovirali pari a oltre il 13% dei pazienti trattati.

Tali misure combinate (compensazione interregionale e appropriatezza) potrebbero

determinare un risparmio di € 4.000.000,00, di cui 2.000.000 nel 2010.

58

g) I progetti regionali di appropriatezza prescrittiva, a costo zero per la Regione in quanto sono

parte integrante dei progetti di farmacovigilanza AIFA, sono in parte già avviati ed altri in fase

definitiva di attivazione.

Parallelamente alle suddette iniziative, come si è già descritto, si è dato concreto avvio alla

centralizzazione degli acquisti. Nel corso del 2010 è programmata una intensificazione delle

attività di monitoraggio dei consumi al fine di acquisire tutte la informazioni necessarie ad

avviare ulteriori iniziative di contenimento.

Per effetto dei suddetti interventi, l’obiettivo del tetto di spesa nel 2010 è modificato in euro 610

milioni per il complesso dei prodotti farmaceutici con una riduzione di circa 23 milioni rispetto al

2009, di cui 8 per effetto della realizzazione dei seguenti obiettivi:


2.4.1

a) Centralizzazione preparazioni antiblastiche 2.500.000 Prodotti

Farmaceutici

b) procedure rotazione scorte e gestione armadi farmaceutici -

c) promozione raccolta plasma e monitoraggio prescrizionei emoderivati

1.500.000 Prodotti Farmaceutici

d) gestione farmaci soggetto a monitoraggio intensivo AIFA -

e) indirizzi su antibiotico terapia 2.000.000 Prodotti Farmaceutici

f) monitoraggio consumi antiretrovirali 2.000.000 Prodotti

Farmaceutici


-

Totale 8.000.000

N.B. L’effetto della centralizzazione degli acquisti è quantificato nel relativo obiettivo

59

2.5 - Definizione dei contratti con gli erogatori privati accreditati e ridefinizione delle relative tariffe.


2.5.1DEFINIZIONE

CONTRATTI CON GLI OPERATORI

a) Assistenza specialistica da privato Decreto fissazione contenuti contratti entro il 15.04.2010Stipula contratti entro il 30.04.2010

b) riabilitazione residenziale - semiresidenziale territoriale da privato

Decreto fissazione contenuti contratti entro il 15.04.2010Stipula contratti entro il 30.04.2010

c) assistenza ospedaliera per acuti

I° CASE DI CURA- definitivo incontro con i rappresentanti regionali entro il 31.03.2010- adozione decreto contenuti contratti entro il 10.04.2010;- stipula contratti entro il 30.04.2010

II° POLICLINICI NON STATALI:- stipula contratti entro il 30.04.2010

III° ISTITUTI CLASSIFICATI- definitivo incontro con i rappresentanti regionali entro il 10.04.2010- adozione decreto contenuti contratti entro il 30.04.2010;- stipula contratti entro il 15.05.2010

IV° IRCCS PRIVATI- stipula contratti entro il 30.04.2010

V° RIABILITAZIONE LUNGODEGENZA- decreto fissazione contenuti entro il 15.04.2010- stipula contratti entro il 30.04.2010

d) hospice - RSA Decreto fissazione contenuti contratti entro il 18.03.2010Stipula contratti entro il 15.04.2010

e) strutture neuropsichiatriche Schema contratto entro il 15.04.2010Decreto riordino settore entro il 30.04.2010

2.5.2Ridefinizione

tariffe

a) Riduzioni di tariffe per prestazioni di laboratorio Adozione decreto entro il 15.04.2010

b) Riduzione cicli di fisioterapia Confronto con operatori ed eventuale adozione decreto entro il 31.05.2010

c) Riarticolazione tariffe osp.re Maggiore differenziazione delle tariffe

60

Contesto e criticitàa) ContestoIl sistema sanitario della Regione Lazio presenta diversi aspetti che lo caratterizzano come un

sistema tarato sull’offerta che, nel tempo, ha incentivato un eccesso di domanda non sempre

connessa ad effettivo bisogno sanitario e che può aver determinato una risposta inappropriata

sul piano organizzativo.

Ciò si è sicuramente verificato in ambito ospedaliero con particolare riferimento alla

riabilitazione e lungodegenza post-acuzie e, per taluni aspetti, anche in ambito territoriale con

riferimento alla riabilitazione estensiva e di mantenimento, a causa di carenza di strutture

alternative.

Per contrastare tali fenomeni occorre attivare un numero congruo di posti letto di RSA, in parte

mediante nuove realizzazioni e in parte mediante riconversioni di altre strutture. Sono

sicuramente candidate a tale riconversione strutture riabilitative e di lungodegenza ridondanti

anche per l’intervento di nuovi standards di cui al patto per la salute del 3.12.2009.

Il nuovo Patto per la salute prevede una riduzione a 0,7 posti letto per mille abitanti

degli attuali posti letto di riabilitazione e lungodegenza post acuzie ospedaliera. La Regione

Lazio è attualmente attestata su uno standard di 1 posto letto per mille abitanti, per cui

bisogna avviare percorsi di riduzioni e riconversioni di un consistente numero di posti letto che

si aggiunge a quelli già ridotti nel 2009. Tali riconversioni dovranno indirizzare l’offerta verso

settings assistenziali di minore complessità e in particolare verso strutture territoriali quali le

RSA e di riabilitazione estensiva e altresì, da queste ultime verso le stesse RSA, l’assistenza

ambulatoriale e domiciliare.

Il PSR, cui si rinvia, evidenzia in maniera puntuale la situazione dell’offerta nella regione ed i

consequenziali obiettivi.

b) CriticitàAssetto e strutturazione tipici dei sistemi sanitari regionali sono caratterizzati da una

prevalenza di servizi pubblici e dal concorso di strutture private, più o meno rilevante, nella

erogazione di prestazioni sanitarie.

61

La Regione Lazio presenta una situazione particolare che, per un verso, può valutarsi come

elemento di garanzia, di completezza, qualità ed eccellenza ma, per altro verso, è fonte di

notevoli criticità nei rapporti.

La Regione ha una popolazione di poco superiore al 9% di quella nazionale ma sul suo

territorio insistono:

- n° 6 ospedali religiosi classificati che rappresentano il 30% circa dell’offerta

ospedaliera nazionale di tale tipologia di erogatori;

- n° 5 policlinici universitari che rappresentano oltre il 20% della presenza di tali

istituzioni sul territorio nazionale. Tra questi figurano gli unici due policlinici non

statali esistenti in Italia e una sperimentazione di Fondazione che gestisce il

Policlinico Tor Vergata;

- l’ospedale Bambino Gesù, struttura extra territoriale di grande qualificazione, che

determina oltre 100 milioni di mobilità passiva per prestazioni rese a cittadini laziali

remunerate, per accordi interregionali, oltre che a tariffa, con consistenti quote extra

tariffa.

- Consistente offerta di riabilitazione di altra struttura extra territoriale (ACISMOM) le

cui prestazioni sono difficilmente contrattabili perché remunerate, come per il

“Bambino Gesù”, in mobilità extra regionale;

- N° 7 IRCCS pubblici e privati (di cui uno gestito da istituto Religioso) con forte

offerta di posti letto di riabilitazione di cui la regione è eccessivamente dotata;

- Concentrazione dell’offerta di riabilitazione e lungodegenza post acuzie nel sistema

privato con i conseguenti rischi di utilizzo non in continuità con gli episodi acuti;

- Sistema di assistenza neuropsichiatrica concentrata in strutture private che stenta a

trovare la sua idonea organizzazione;

- Rete ospedaliera pubblica in parte ridondante per la quota di strutture ospedaliere di

ridotte dimensioni inadeguate per caratteristiche e tipologia

- Presenza di ridondanze nell’ambito della suddetta rete ospedaliera riferibili a

servizi/unità assistenziali talvolta duplicate e non definite in una logica di rete

coordinata.

I riflessi più delicati di tali criticità, in termini di governo della domanda/offerta di prestazioni e

regolamentazione dei rapporti, riguardano tutto il complesso delle suddette strutture.

62

Procedendo per gradi per quanto riguarda le strutture extraterritoriali è sostanzialmente

precluso alla regione poter affidare volumi e tipologie di prestazioni per cui è costretta a

riconoscere tutto quanto viene addebitato, fatti salvi i controlli.

Per quanto riguarda gli Istituti Religiosi Classificati ormai da un quinquennio non è possibile

stipulare gli accordi di fornitura per indisponibilità dei detti soggetti ad accettare il sistema di

remunerazione previsto per gli erogatori a causa di una rivendicata equiparazione alle strutture

pubbliche con la conseguente richiesta di remunerazione di fattori produttivi oltre alle tariffe

(che sarebbero omnicomprensive), o di ripiano di disavanzi. E’ evidente la situazione di

difficoltà che deriva da tale posizione in termini di governo del sistema e di contenzioso che ne

consegue (diverse decine di ricorsi amministrativi). Non può nascondersi, per tale settore,

l’esigenza di un intervento normativo chiarificatore di livello nazionale e, in mancanza, di livello

regionale anche con riferimento all’applicabilità dei vari istituti previsti dal DLgs 502/92 e s.m.

Gli IRCCS presentano una situazione analoga a quella degli Istituti Classificati.

Per quanto riguarda i Policlinici universitari la situazione è altrettanto delicata.

a) Il Policlinico Tor Vergata è oggetto di una sperimentazione atipica. E’ stata costituita

una fondazione di diritto privato i cui soci fondatori sono la Regione e l’Università,

cioè soggetti pubblici che, pertanto, vanno a comporre con i propri rappresentanti

l’organo di amministrazione. Il Policlinico, sulla base dei trasferimenti assicurati dalla

Regione per remunerazione delle prestazioni e finanziamento a costo standard di

funzioni presenta una perdita di gestione strutturale di circa 70/80 milioni annui. La

sperimentazione, confermata con legge regionale, ha avuto inizio il 1° luglio 2008. Da

quella data si pone il problema della copertura del disavanzo che si ritiene non possa

porsi a carico del S.S.R. bensì deve far carico ai soci della fondazione. La

sperimentazione presenta anche un’altra atipicità costituita dal fatto che la pregressa

azienda ospedaliera - universitaria non è stata sciolta e continua a mantenere la

gestione del personale dipendente con rimborso degli oneri da parte della

Fondazione. E’ di tutta evidenza che la situazione va meglio inquadrata e vanno

definiti i contorni istituzionali, ruoli e rapporti nel rispetto del DLgs. 517/99.

b) I due policlinici non statali unici in Italia sono Il Campus Biomedico e il Policlinico

Gemelli, quest’ultimo facente capo all’università Cattolica del Sacro Cuore. Entrambi

hanno una gestione in perdita: non particolarmente grave quella del Campus, date

63

anche le dimensioni più ridotte; molto preoccupante quella del Gemelli. Quest’ultima

struttura viene finanziata dalla Regione mediante remunerazione delle prestazioni e

riconoscimento di funzioni ex art. 8 sexies del DLgs 502/92 e s.m. Per le funzioni,

all’interno delle quali è inserita anche la maggiorazione dell’8%, prevista per la

presenza della facoltà di medicina, sul volume delle prestazioni, nel 2009 è stato

riconosciuto un importo pari a circa 80 milioni di euro che si aggiunge al volume di

prestazioni pari a circa 270 milioni di prestazioni ospedaliere (a fronte di 356

contrattualizzati) e 50 milioni di attività di specialistica ambulatoriale oltre a circa 50

milioni di erogazione di farmaci (file f). Come appare evidente la Regione riconosce

la remunerazione di funzioni in misura pari a circa il 25% del valore delle prestazioni.

Ciononostante il Policlinico denuncia un livello dei costi da coprire pari a 580 milioni

annui mentre la regione, con risorse del SSR ne ha budgettizzati 530 e sulla scorta

delle prestazioni effettivamente rese, può riconoscere non più di 500 milioni. In

relazione a quanto sopra vanno analizzati alcuni aspetti che nel 2010 è opportuno

tenere in considerazione. La percentuale integrativa delle tariffe, prevista nella misura

dell’8%, più che essere considerata una remunerazione di funzione va considerata

come integrazione delle tariffe, quindi considerata nel volume di prestazioni affidate. Il

riconoscimento e valorizzazione delle funzioni va ridefinito, eventualmente anche in

contraddittorio, in relazione al livello di eccellenza e complessità della struttura.

Questi sono gli ambiti di possibile intervento che sono ben diversi dalle rivendicazioni

del Policlinico. Quest’ultimo richiede il riconoscimento, oltre alle tariffe e funzioni, del

costo degli oneri contrattuali e indennità di esclusività del personale medico che

normativamente non è consentito. Per tale finalità ha promosso un arbitrato che si è

concluso con un discutibile lodo che la Regione ha appellato. Conclusivamente,

anche per i policlinici non statali, si evidenzia la necessità di interventi normativi

regolatori.

c) Il settore della riabilitazione e lungodegenza è stato ampiamente trattato nel PSR

2010/2012 cui si rinvia; mentre, per l’assistenza neuropsichiatrica, l’anno 2010 deve

essere necessariamente l’anno della regolarizzazione del sistema.

64

Per il 2010 vengono fissati i seguenti tempi, criteri e volumi massimi di prestazioni affidati alle

strutture private accreditate:

2.5.1. a) Assistenza specialistica da privatoNel 2009, dopo una serie di incontri, non è stato possibile, per indisponibilità delle

organizzazioni regionali, sottoscrivere l’intesa ex art. 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.

Con Decreto n. 9 del 2009 sono stati comunque fissati i criteri e i vincoli finanziari per la stipula

degli accordi confermando i tetti di spesa del 2008. Per il 2010 il decreto n. U0096/2009 ha

previsto che “Il settore non è oggetto di particolari interventi di riduzione di spesa, bensì di

governo dell’appropriatezza al fine di realizzare, ad invarianza di risorse, spazi per il processo

di deospedalizzazione che comporta la necessità di garantire forme di assistenza distrettuale

alternativa.” Tale formulazione dell’obiettivo è stato meglio chiarito nel decreto n. U009 del

2010 laddove è stato precisato che:

I contratti devono tenere conto di una serie di variabili quali:

- processo di deospedalizzazione, di riconversione, di territorializzazione in corso;

- prospettiva di rimodulazione di alcune tariffe e riduzione di cicli di prestazioni;

- eventualità di rimodulazione del ticket con particolare interessamento degli esenti;

- controlli sulle esenzioni, in particolare quelle per reddito;

La serie di interventi necessita di analisi istruttorie e conseguenti tempi tecnici.

In ogni caso è programmata una riduzione della spesa pari a 10/mln. di euro.

A tal fine il programma operativo originario veniva integrato come segue.

Stipula intesa regionale con le organizzazioni rappresentative delle strutture specialistiche

private entro il 31.1.2010 ipotizzando una riduzione provvisoria percentuale dei tetti di spesa.

Affidamento volumi definitivi dopo l’attivazione degli interventi e comunque entro il 30.6.2010.

In mancanza dell’intesa regionale era previsto l’invio di direttive alle ASL contenenti

disposizioni e schemi di contratto per la successiva stipula entro 30 giorni.

Nel decreto n. U0096/2009 è stato inoltre precisato che:

Per l’anno 2010 saranno confermati sostanzialmente i volumi di spesa previsti per il 2009 con

l’adeguamento necessario per le istituzioni equiparate. Conseguentemente si dovrà procedere

65

alla sottoscrizione degli accordi ad invarianza di tetti di spesa rispetto al 2009 eventualmente

con osmosi tra le tipologie e discipline, in caso di realizzazione dell’intesa ex art. 8 quinquies

del D.Lgs. 502/92 e s.m. e comunque fermo restando il tetto di spesa regionale fissato con il

presente documento e col decreto attuativo.

Le suddette previsioni sono state impropriamente interpretate da alcune associazioni

rappresentative di strutture specialistiche private accreditate che hanno confuso una

previsione economica riferita al tetto di spesa complessivo regionale come diretta a ciascun

operatore. E’ opportuno pertanto chiarire che:

- è prevista una riduzione della spesa per l’intero settore della specialistica da privato non

inferiore a 10 milioni di euro rispetto ai volumi affidati nel 2009;

- è previsto l’adeguamento (non riduzione) per le strutture religiose (ospedali classificati)

in funzione della giurisprudenza amministrativa che ha vietato la limitazione dei volumi

di prestazioni e il Patto per la salute del 3.12.2009 che ha previsto una revisione del

sistema di remunerazione che riguarda dette strutture. Alla luce di quanto sopra sono

proseguiti i confronti che hanno portato ad una proposta regionale accolta da due

associazioni maggiormente rappresentative che sarà oggetto di decretazione.

Con le altre strutture (Irccs privati, Istituti religiosi, Policlinici non statali) si procederà a

contrattazione unica per il complesso delle prestazioni ospedaliere e territoriali da definire

di concerto entro il 20 aprile 2010 ovvero, in mancanza, mediante affidamento di volumi di

prestazione entro il 30 aprile 2010, ferma restando l’economia complessiva di 10 milioni di

euro rispetto alla spesa del 2009.

2.5.1 b) Riabilitazione territoriale da privato residenziale e semiresidenzialeIl livello assistenziale è stato destinatario di una riduzione dei volumi economici nel 2009 in

misura pari all’8% rispetto al 2008 di cui 2% riattribuibile in presenza di particolari situazioni. La

spesa tendenziale del 2009, relativamente all’attività delle strutture private accreditate, si

attesta intorno a 233 milioni di euro.

Per tale livello assistenziale è attivo un gruppo di lavoro per la riorganizzazione del settore.

66

Le prime risultanze di tale lavoro evidenziano un elevato livello di accesso a tale setting

assistenziale. Una rilevante percentuale di pazienti, in particolare quelli oggetto di assistenza

di mantenimento, potrebbe essere assistito in RSA o in ambito specialistico e/o domiciliare.

Conseguentemente è in corso la riclassificazione dei pazienti con assegnazione al corretto

livello assistenziale e, comunque, con rideterminazione della tariffa e introduzione della quota

di compartecipazione.

In conseguenza della prevista adozione del riordino della rete ospedaliera le iniziative da

assumere sono integrate con la necessità di riconvertire posti letto di riabilitazione e

lungodegenza ospedaliera in residenzialità territoriale e parte della riabilitazione territoriale in

RSA e attività ambulatoriale. Ciò in quanto da alcuni indicatori, quali il tasso di

ospedalizzazione e la durata dei ricoveri, nei settori riabilitativi e di lungodegenza, confermano

l’esistenza di inappropriatezza organizzativa ed eccedenza di offerta.

I tempi sono in parte legati a quelli della realizzazione dello standard di posti letto ospedalieri,

secondo quanto previsto dal Patto per la salute del 3.12.2009, entro la fine del corrente anno. I

risultati realizzabili a breve sono collegati all’intervento disciplinato col Decreto commissariale

n. U0095/2009, che ha previsto forme di compartecipazione dall’ 1.4.2010.

In virtù di quanto sopra sono stati fissati i tetti complessivi in 218 ml di euro. Ai fini dell’accordo

regionale è stata già registrata l’indisponibilità delle associazioni di categoria a stipulare

un’intesa opponendo sia la riduzione del tetto di spesa che l’applicazione della

compartecipazione. Entro il 15.04.2010, è programmata l’adozione del decreto di fissazione

dei budget e schemi di contratto tendo conto delle quote di compartecipazione stimate in 1,2

milioni di euro mensili, con una prevista economia di circa 15 milioni rispetto al 2009 derivante

anche da possibili riconversioni.

67

2.5.1 c) Assistenza ospedalieraL’analisi dell’offerta ospedaliera della Regione Lazio sia per le condizioni acute che per

prestazioni di riabilitazione e lungodegenza post-acuzie è ampiamente descritta nel PSR ove

sono individuati gli obiettivi di riallineamento agli standard previsti dal patto della salute del

3/12/2009 sia nella sede del PSR che in premessa del presente obiettivo.

Sono state evidenziate le criticità connesse alla particolare offerta sia in termini quantitativi che

qualitativi (presenza di istituti classificati, Policlinici, strutture extraterritoriali, ecc.).

Trattasi di condizioni che rendono estremamente difficoltoso il governo del sistema.

Per l’anno 2010 è programmato, come previsto dal nuovo Patto per la salute il riordino della

rete ospedaliera finalizzato a razionalizzare il sistema, in attuazione dei criteri previsti dal PSR,

anche mediante:

- Valutazione posti letto per acuti disattivabili e/o riconvertibili per raggiungere lo standard

di 3.3 pl per 1000 abitanti con contestuale riconfigurazione della rete ospedaliera

pubblica e privata;

- Definizione di interventi per la riduzione dell’offerta di posti letto di riabilitazione e

lungodegenza post-acuzie per raggiungere lo standard di 0.7 pl per 1000 abitanti;

- Prioritaria riconversione dei posti letto eccedenti in residenzialità extra ospedaliera;

- Ridefinizione dei rapporti con gli istituti classificati, IRCCS e Policlinici anche alla luce

delle indicazioni di livello nazionale che perverranno in materia di revisione del sistema

accreditamento – contratti previsto nel patto della salute;

- Trasferimento di prestazioni dal regime di ricovero al regime ambulatoriale in attuazione

del Patto per la salute 3/12/2009.

Alle case di cura private, per la parte relativa ai posti letto per acuti che è stata oggetto di

interventi restrittivi nel 2009, è stata proposta una intesa transitoria con eventuale minima

68

riduzione dei tetti di spesa (2%) e consequenziale stipula dei contratti entro il 28 febbraio

2010.

All’esito dei percorsi descritti nei programmi operativi per pervenire all’adozione della rete

ospedaliera si sarebbe provveduto alla consequenziale successiva revisione dei contratti. Le

organizzazioni rappresentative regionali hanno dichiarato irricevibile la proposta rendendosi

indisponibili ad una concertazione. Ciò comporta la necessaria adozione del decreto di

approvazione dello schema contrattuale e dei tetti di spesa che si programma entro il

10.04.2010, all’esito di un ultimo tentativo di concertazione.

Per quanto riguarda:

- Policlinici non statali – IRCSS privati – ospedali classificati

Sono note le criticità che hanno caratterizzato i rapporti nel 2009. Entro il 30 aprile 2010,

anche per dette istituzioni, in mancanza di accordi saranno fissati i tetti di spesa e,

necessariamente, unilateralmente affidati.

- Strutture di riabilitazione e lungodegenza post acuzie

Anche per tale setting assistenziale si è esperito il tentativo tendente a concordare un

programma di riconversioni e fissazione dei volumi di prestazioni da remunerare. In mancanza

di intesa dovranno essere affidati tetti di spesa coerenti con l’obiettivo previsto. Per tale

adempimento è fissato il termine del 15.04.2010.

Tutte le iniziative riportate consentono di programmare un livello di spesa ospedaliera inferiore

vicina al 2% rispetto a quella sostenuta nel 2009 per tutti i soggetti privati accreditati per un

tetto complessivo pari a 1.474 milioni di euro, arrotondandosi in tale importo quello di cui al

provvedimento sui tetti di spesa adottato con riduzione della spesa in misura pari a 25/mln,

rispetto ai dati di preconsuntivo 2009 comprensivo dell’intervento relativo alla

compartecipazione sugli accessi al pronto soccorso.

Va rilevato che contabilmente è prevista una quota di rischio pari a 71 milioni aventi, almeno in

parte la finalità di coprire l’onere per il riconoscimento della differenza tariffaria per le

prestazioni di riabilitazione cod. 75 e integrazione delle risorse destinate a funzioni.

69

2.5.1 d) Altra assistenza da privato 1) HospiceLe riconversioni di strutture ospedaliere in strutture residenziali extra ospedaliere programmata

nel PSR ed avviate in corso di anno saranno orientate al potenziamento delle residenzialità di

minore impegno assistenziale.

Tra le strutture interessate figurano gli hospice per i quali si confermano i criteri e volumi

previsti nel 2009 per quelle già attive. Il tetto di spesa verrà incrementato di 8 milioni di euro

che verranno provvisoriamente accantonati per garantire la copertura delle nuove attivazioni

con contestuale riduzione programmata della spesa ospedaliera di cui si è fatto cenno. Con

decreto n. U0023 del 18 marzo 2009, sono stati disciplinati i contenuti degli accordi e le

relative tariffe.

2) Strutture neuropsichiatricheNel primo semestre 2010 dovrebbe essere completato il processo di riorganizzazione del

settore, avviato nel 2009 e programmato nel PSR. Sul piano economico l’operazione

consentirà una riduzione del costo per l’attività accreditata i cui tetti di spesa si programmano

in 45,7 milioni di euro, con una riduzione di 4 milioni di euro rispetto al 2009.

I nuovi standards imposti dal Patto per la salute del 3.12.2009 implicano una modifica al

processo di riorganizzazione del settore attualmente in corso.

Il relativo setting assistenziale va inquadrato prevalentemente nell’ambito dell’assistenza

territoriale.

E’ in corso il confronto con le rappresentanze degli operatori con l’obiettivo di pervenire entro il

30.4.2010 alla stipula di intesa sulla riorganizzazione del settore fatte salve le eventuali diverse

determinazioni del Presidente della Regione Lazio nella funzione di nuovo Commissario.

Nel frattempo con o senza intesa regionale verrà disposta la stipula dei contratti secondo

schemi da adottare entro il 15.04.2010 con l’economia annuale prevista.

70

3) RSAL’attivazione delle residenze sanitarie assistenziali nella misura necessaria, ma graduale, per

rispondere al relativo bisogno assistenziale rappresenta un passaggio fondamentale nella

riorganizzazione dell’assistenza residenziale della Regione Lazio.

Nel 2010 si conta di attivare almeno 1.000 posti letto nel rispetto delle priorità costituite dalle

riconversioni, attivazioni a gestione pubblica e nelle aree sotto dotate.

Il maggior costo a carico del SSR può quantificarsi in circa 20 milioni di euro annui pari al 50%

delle tariffe. È definito, pertanto, un accantonamento di 15 milioni di euro destinati a tale

scopo, tenuto conto della tempistica delle nuove attivazioni.

Tale onere, incrementativo del budget 2010, rispetto al 2009, troverà copertura nei minori

oneri per le attività dismesse. Ai fini della stipula dei contratti è stato adottato decreto n. U0026

del 23 marzo 2010.

Per le altre attività rientranti nella categoria dell’altra assistenza da privati si procederà a

monitoraggio accurato e controlli di appropriatezza e coerenza col fabbisogno.

Complessivamente per tale aggregato di spesa si programma un livello massimo di 398 milioni

di euro, come di seguito riportato:

71

Prestazioni 2010 ProvvedimentiRSA 117.400.000,00 DC 26/2010 *Tossicodipendenze 15.700.000,00 Decreto in adozioneHospice 52.000.000,00 DC 23/2010Sociosanitaria 44.090.400,00 Non previstoTermale 8.000.000,00 Decreto in adozionePsichiatria Residenziale e Semiresidenziale 45.700.000,00 Decreto in adozioneAltre prestazioni psichiatriche 37.540.000,00 Decreto in adozione

Tot. Prestazioni Altra Assistenza 320.430.400,00

File F 51.740.000,00 Non previstoTrasporti 25.829.600,00 Non Previsto

Totale Voce di costo Altra Assistenza 398.000.000,00

* I l Decreto prevede un livello massimo di finanziamento a regime pari ad Euro126.333.000 - In considerazione del processo di rinconversione e ampliamento dell'offertadi RSA iniziato ma non ancora completato, al I trim 2010, il costo atteso per il 2010 èrivisto in ragione del completamento atteso nei soli 9 mesi rimasti.

2.5.2. Revisione tariffeL’intesa che ha sancito il nuovo Patto per la salute ha individuato alcune misure utili al

perseguimento degli obiettivi di riequilibrio, tra le quali figurano interventi in materia tariffaria.

Una accurata analisi del settore ha consentito di verificare:

la congruità e la coerenza delle misure già adottate nel 2009 in materia di durata della

degenza e regressione tariffaria con il decreto n. 41/09 riguardante la riabilitazione e la

lungodegenza ospedaliera;

la possibilità di nuovi ulteriori interventi che saranno adottati con appositi provvedimenti

attuativi del presente programma operativo e di seguito riportati:

a1) Riduzione delle tariffe relative alle prestazioni di FT3, FT4 e TSH in regime

ambulatoriale allineandole a quelle adottate in altre regioni, nettamente inferiori a quelle

della regione Lazio nonché riduzioni delle tariffe di altre prestazioni di laboratorio.72

Dall’analisi dei volumi di prestazioni erogate dal 2001 al 2009 emerge un andamento

fortemente crescente per la prestazione FT3, la FT4 e TSH. L’incremento registrato da tali

prestazioni è nettamente superiore a quello riscontrato per l’intera branca di Laboratorio

Analisi. Per effetto del suddetto intervento è stimabile una economia di 8 milioni di euro in

parte da riutilizzare per la deospedalizzazione.

a2) Rimodulazione delle tariffe per la prestazione IgE specifica allergologica

La Regione Lazio con la delibera n. 404 del 30.5.2008 ha rettificato la DGR n. 114/08,

modificando l’erogazione e la relativa modalità di tariffazione della prestazione 90.68.1 “IGE

specifiche allergologiche” da “per pannello fino a 12 allergeni” a “singolo allergene”,

mantenendo tuttavia la tariffa già presente.

Altre regioni a seguito di analoga modifica hanno provveduto a ridurre contestualmente la

tariffa; ad esempio, la Regione Lombardia ha identificato una tariffa pari a € 8,97 per singolo

allergene (DGR Lombardia n. 8/8501 del 26.11.2008).

Con separato atto si provvederà alla rimodulazione tariffaria in riduzione di quella di cui alla

citata DGR n. 404/2008. per tale intervento è quantificabile nel 2010 una economia di un

milione di euro.

b) Riduzione dei cicli di terapia di Medicina Fisica e Riabilitazione in regime ambulatoriale.

L’obiettivo è quello di contenere, nell’arco dell’anno e per patologia, il numero di cicli di terapia

fisica relativamente alle 6 prestazioni a maggior assorbimento di risorse economiche, anche in

base alle indicazioni previste dalla DGR n. 4112/98 e dal DPCM 29/11/01.

A tal fine va rilevato che il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre

2001 di definizione dei LEA al punto c) relativo alle prestazioni di medicina fisica, riabilitativa

ambulatoriale prevede che l'erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è

condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici

definiti, l'età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione,

ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non

associazione con altre prestazioni definite, ecc.). Nel corso dell’anno 2006/2007 è stato istituito

presso l’Assessorato alla Sanità regionale il “Tavolo della medicina specialistica”. Il gruppo di

73

lavoro ha predisposto, per la medicina fisica, una revisione del nomenclatore tariffario

regionale che prevedeva per ciascuna prestazione, un numero massimo di cicli annui e la

definizione di indicazioni clinico-diagnostiche.

Sulla base di tale lavoro sono state effettuate da parte dell’ASP elaborazioni sui dati di

produzione con la conseguente stima di un possibile recupero economico a seguito

dell’applicazione delle limitazioni temporali proposte. Tale recupero dovrà compensare la

maggiore attività derivante dai trasferimenti di prestazioni dalla residenzialità.

Precisazioni in ordine ai punti a) e b)Va precisato che le suddette iniziative potranno produrre effetti di economie superiori a 10

milioni previsti per la specialistica privata. Come previsto nell’apposito decreto sui budget per

la specialistica, l’eccedenza sarà riutilizzata nello stesso settore per garantire la

deospedalizzazione e la riduzione delle liste d’attesa. I relativi provvedimenti dovranno essere

adottati entro il 31/05/2010.

C) Riarticolazione tariffe per classi di strutture

La Regione Lazio riconosce le tariffe massime ministeriali indipendentemente dal livello di

complessità delle strutture di ricovero ospedaliero. Entro il primo semestre 2010 si prevede di

procedere alla classificazione delle stesse in più classi con conseguente differenziazione delle

tariffe. Tale intervento, ad invarianza di spesa, consentirà un più equo sistema di

remunerazione mediante integrazione tra tariffe e funzioni.

74


Obiettivo Operativo Economia in milioni di euro

2.5.1DEFINIZIONE CONTRATTI

CON GLI OPERATORI

a) Assistenza specialistica da privato 10.000.000

b) riabilitazione residenziale - semiresidenziale territoriale da privato 15.000.000

c) assistenza ospedaliera per acuti 20.000.000

d) hospice - RSA - 23.000.000

e) strutture neuropsichiatriche 4.000.000

2.5.2Ridefinizione

tariffe

a) Riduzioni di tariffe per prestazioni di laboratorio vedi p.to 2.5.1

b) Riduzione cicli di fisioterapia vedi p.to 2.5.1

c) Riarticolazione tariffe osp.re vedi p.to 2.5.1TOTALE 26.000.000

75

2.6 - Stipula dei protocolli di intesa con le Università pubbliche e private, in coerenza con le iniziative di riordino delle modalità di finanziamento della didattica e della ricerca in programma dal Governo.


2.6.1 Definizione rapporti Regione con Università La Sapienza Stipula protocollo

2.6.2 Definizione rapporti Regione con Università Cattolica del Sacro Cuore Stipula protocollo

2.6.3 Definizione rapporti Regione con Università Tor Vergata Stipula protocollo

Richiamato quanto già riportato in ordine alla criticità dei rapporti con i policlinici si rileva che

Tavolo e Comitato hanno fissato al 31 gennaio 2010 il termine entro il quale i protocolli

d’intesa con le Università devono essere sottoscritti. A tal fine sono state attivate tutte le

iniziative necessarie convocando e tenendo incontri con le rispettive delegazioni.

La situazione delle aziende integrate ex art. 2 D.Lgs. 517/99 è la seguente:

2.6.1 Stipula protocollo d’intesa con l’Università La Sapienza per la disciplina dei

rapporti riguardanti i policlinici Umberto I e S. Andrea. La Commissione

paritetica non ha prodotto un documento condiviso per contrasti comunicati al

Ministero della Salute per quanto di competenza con protocollo n. 220A del 3

settembre 2009. Allo stato si è in attesa delle determinazioni ministeriali. Fino

all’intervento di tali determinazioni la Regione non può assumere altre

iniziative.

2.6.2 Policlinico Gemelli: protocollo scaduto. I lavori avviati dalla commissione

paritetica erano pervenuti ad un livello prossimo all’intesa in quanto, risolti

alcuni contrasti, si poteva pervenire alla proposta condivisa. In corso dei

lavori della commissione paritetica i rappresentanti dell’Università Cattolica

del Sacro Cuore hanno ritirato la disponibilità ad una intesa rivendicando il

diritto al riconoscimento di fattori produttivi quali gli oneri contrattuali per il

personale dipendente in aggiunta alla remunerazione di prestazioni e

funzioni. Sono stati ripresi i rapporti su iniziativa della Regione che ha

riproposto il documento da condividere e si è in attesa di risposta.

Verosimilmente anche per la definizione del suddetto rapporto sarà 76

necessario sottoporre al Ministero della Salute, le posizioni contrastanti per le

determinazione consequenziali.

2.6.3 Policlinico Tor Vergata: protocollo scaduto. La commissione paritetica ha

condiviso lo schema di protocollo che è stato trasmesso ai ministeri per la

valutazione con prot. n. 69° del 24 febbraio 2010.

Tenuto conto di quanto osservato in sede di incontro del 24 marzo 2010

presso il Tavolo e Comitato di verifica, l’intera situazione dei rapporti va

rivista nell’ottica dell’aderenza alle disposizioni di cui al DPR 517/99

Ai fini degli adempimenti regionali va comunque chiarito che, trattandosi di protocolli da

sottoscrivere da parte di due soggetti, non può concretizzarsi una inadempienza regionale nel

termine previsto a causa della indisponibilità di altro soggetto.

SI fa rilevare che il protocollo d’Intesa con l’università Campus Biomedico è in corso di validità.

Non va, infine, trascurata la constatazione dell’eccezionalità della presenza nella città di

Roma, di cinque ospedali d’insegnamento, centri di elevata complessità che rappresentano un

quarto dell’offerta ospedaliera per acuti dell’intera regione.

Ai fini del rispetto degli adempimenti rientranti nei programmi operativi per il 2010, con tali

strutture saranno definiti i rapporti attraverso accordi contrattuali finanziati entro il limite

massimo delle risorse rese disponibili nel 2010 come previsto nell’obiettivo n. 5.

A tal fine, attesa l’esperienza dell’anno decorso, sarà opportuno valutare il giusto equilibrio fra

prestazioni remunerate a tariffa e attività/funzioni da remunerare a costo standard anche al

fine di valorizzare i settori di eccellenza presenti nelle strutture.

Non sono previsti effetti economici dall’attuazione del presente obiettivo.

77

2.7 - Riassetto della rete ospedaliera con adeguati interventi per la dismissione/riconversione dei presidi non in grado di assicurare adeguati profili di efficienza e di efficacia e revoca/riconversione degli accreditamenti per le corrispondenti strutture private accreditate.


2.7.1 Riordino rete ospedaliera e organizzazione della rete territoriale

Adozione decreto entro il 15 aprile 2010 contenente principi e criteri per la riorganizzazione della rete ospedaliera e organizzazione dei servizi territoriali

In materia di riordino della rete ospedaliera il Piano Sanitario Regionale ha dettato

puntualmente i criteri per la ridefinizione della stessa tenendo conto delle osservazioni del

Ministero della salute in ordine ai decreti n. 25 e 43 del 2008 che non disciplinavano il settore

della riabilitazione e della lungodegenza per acuzie nonché del nuovo Patto per la salute del

3.12.2009 e della legge 191/2009.

Tavolo e Comitato hanno fissato il termine del 15.04.2010 per l’adozione del riordino e l’Ufficio

commissariale provvederà nei termini fissando principi e criteri per la riorganizzazione della

rete ospedaliera e l’organizzazione dei servizi territoriali, un ambito che è in attesa da anni di

una disciplina che coordini le attività e i servizi esistenti nel territorio e che potenzi, integri e

modifichi le aree fortemente carenti di assistenza primaria di cui al Dlgs 229/99, e le relative

aggregazioni professionali ( Utap, ecc) e la residenzialità sanitaria e socio sanitaria.

Il processo di attuazione della riorganizzazione è sicuramente complesso e va realizzato in

“progress” anche con iniziative che precedono ed accompagnano la realizzazione del nuovo

modello avviato col Piano di rientro e delineato dal PSR al quale si darà esecuzione per la

parte degli obiettivi riferiti all’anno 2010.

Come è stato messo in evidenza nel PSR il piano di rientro triennale dal disavanzo 2007/2009

aveva anticipato il processo di definizione degli obiettivi del PSR che devono coerentemente e

prioritariamente essere orientati a:

Riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera, anche mediante i nuovi modelli alternativi

di assistenza predisposti a garanzia del miglioramento dei livelli complessivi di

78

appropriatezza del sistema e del conseguente allineamento dei tassi di

ospedalizzazione a quelli medi nazionali;

Riconversione dei piccoli ospedali e l’accorpamento di altri in strutture più moderne ed

efficienti e potenziamento della rete dei servizi territoriali.

Il Piano di rientro, però, non è stato puntualmente e completamente realizzato. Ciò è dovuto

sia al ritardo nella adozione dei documenti programmatici ed avvio delle consequenziali

iniziative, sia ad obiettive difficoltà. Infatti i costi di una rete ospedaliera invecchiata costituita

da numerosi piccoli ospedali con spese manutentive elevate, forte dispersione del personale

addetto sono difficili da modificare nel breve periodo. Con la stipula dell’intesa sul nuovo patto

per la salute oltre a ridefinire lo standard dei posti letto è stata fissata la scadenza del

31.12.2010 sia per la riconduzione della rete ai nuovi standards, sia per l’accreditamento

definitivo.

Con provvedimenti attuativi di quello da adottare entro il 15 aprile 2010 è previsto che si

proceda con la necessaria gradualità, alla revoca degli accreditamenti in eccesso, in

particolare per la riabilitazione e lungodegenza alle previste riconversioni.

In ogni caso, allo stato attuale, attraverso il governo del personale mediante le autorizzazioni

in deroga al blocco del turn-over e il congelamento degli atti aziendali si sta già provvedendo

ad una prima fase di riorganizzazione che salvaguardi i centri di eccellenza e avvii il processo

di razionalizzazione.

Oltre al corretto governo delle risorse umane si sta attivando un percorso di rivisitazione di

processi e spese per acquisizione di beni e servizi, tra cui farmaci, dispositivi ed

esternalizzazioni varie.

In tale ottica, oltre alla centralizzazione degli acquisti, è stato avviato un percorso di

condivisione, con i direttori generali, di iniziative di razionalizzazione del modello organizzativo

e contenimento della spesa che riguarderanno, tra l’altro:

1. analisi della struttura organizzativa aziendale ed implementazione dei dipartimenti;

2. livelli elaborazione e/o adesione a linee guida;

3. composizione e funzionamento di organismi collegiali quali il collegio di direzione;

4. governabilità della spesa farmaceutica ospedaliera;

5. implementazione della contabilità analitica;

79

6. altri interventi sulla spesa per beni e servizi tra cui dispositivi, ausili, leasing e noleggio

attrezzature, accordi locali con case di cura ed altri erogatori, controllo utilizzo utenze

telefoniche, contenzioso e spese legali.

Gli effetti del riordino della rete ospedaliera, in merito ai suddetti correlati interventi potranno

essere valutati solo in progress e sono, sostanzialmente, già quantificati nell’ambito della

spesa del personale e per beni e servizi. Peraltro la completa attuazione delle riconversioni

dovrà consentire di assicurare parte delle risorse per la organizzazione dei servizi territoriali, la

cui organizzazione a regime dovrebbe comportare una razionalizzazione e contenimento delle

spese relative alla specialistica e alla farmaceutica.

Obiettivo Operativo Azione Stima effetti economici

2.7.1Riordino rete ospedaliera e organizzazione della rete territoriale

Adozione decreto entro il 15 aprile 2010 contenente principi e criteri per il riordino della rete ospedaliera e dei servizi territoriali

Gli effetti in termini di economie sono valutabili solo nelle fasi attuative e comunque quantificati nei programmi riguardanti il personale, la farmaceutica e beni e servizi, e in particolare la specialistica.

80

2.8 - Completamento del riassetto della rete laboratoristica e di assistenza specialistica ambulatoriale.


2.8.1 Riorganizzazione rete laboratoristica pubblica e ottimizzazione prestazioni e costi

Riduzione di laboratori pubbliciRiduzione personaleUtilizzo capitolato standardLaboratorio logico unico

2.8.2 Rete trasfusionale Attuazione decreto n. U0082 del 16.12.20092.8.3 Riorganizzazione rete laboratoristica privata Adozione decreto requisiti entro il 15.05.2010

2.8.1 Riorganizzazione rete laboratoristica pubblica e ottimizzazione prestazioni e costi Con riferimento all’obiettivo n. 2.5 si è fatto riferimento al livello assistenziale dell’attività

specialistica ambulatoriale sia per ciò che attiene ai contratti con le strutture private sia per

quanto riguarda la rivisitazione di alcune tariffe.

Con particolare riferimento al presente obiettivo il procedimento attuativo del Piano per la

Riorganizzazione della Rete della Medicina di Laboratorio di cui in particolare alla DGR 1040

del 21 dicembre 2007, ed ai Decreti Commissariali n.10/08, n.8/09, n.37/09, approvati dal

Ministero ed oggetto di monitoraggio attuativo, è proseguito nel 2009 con il riordino dei servizi

trasfusionali, secondo quanto disposto dall’art. 5, comma 1 della Legge 21 ottobre 2005, n.

219.

Nel 2010 proseguirà il percorso del piano di riorganizzazione dei laboratori che nel triennio

2007/2009 ha evidenziato i risultati di cui alla tabella che segue, contenente anche gli obiettivi

per il 2010:

81

Anno 2007 Anno 2008 Anno 2009* ∆2007-2009 Obiettivo 2010 ∆2009-2010Totale 102 83 79 -22,5% 75 -5%

Specialità Patologia Clinica 56 54 50 -10,7%Specialità Biochimica Clinica 17 10 10 -41,2%

Specialità Microbiologia 10 8 8 -20,0%Specialità Varie 19 11 11 -42,1%Totale Personale 2.274 2.132 2.006 -11,8% 1.970 -2%

Unità Tecniche (Dirigenti Medici/Biologi/Chimici +

Tecnici di Laboratorio) 1.827 1.715 1.645 -10,0%

Altro Personale (infermieri, OTA/OS, amministrativi e

operatori vari)447 416 361 -19,2%

N° Prestazioni Totali 66.535.512 70.266.323 76.442.161 14,9% 78.000.000 2%N° Prestazioni per esterni 28.501.424 31.608.806 35.215.482 23,6%N° Prestazioni per interni 38.034.088 38.657.517 41.226.678 8,4%

Totale Costi € 214.185.865 € 206.529.764 € 215.239.628 0,5% € 215.239.628 0%Costi Mat di Consumo € 94.307.807 € 90.021.746 € 93.576.074 -0,8%

Costo Godimento Beni Terzi € 7.225.971 € 6.190.781 € 7.226.067 0,0%Costi personale € 112.652.086 € 110.317.237 € 114.437.488 1,6%

Anno 2007 Anno 2008 Anno 2009* ∆2007-2009 Obiettivo 2010 ∆2009-2010Totale Laboratori 102 83 79 -22,5% 75 -5%

Classe 1 23 25 30 30,4% 30 0%Classe 2 21 20 19 -9,5% 19 0%Classe 3 18 14 11 -38,9% 10 -9%Classe 4 40 24 19 -52,5% 16 -16%

*i dati relativi al 2009 scaturiscono da una proiezione dei primi 5 mesi dell'anno.Classe 1 - Laboratori che erogano più di 1.000.000 di

N° laboratori

*i dati relativi al 2009 scaturiscono da una proiezione dei primi 5 mesi dell'anno.

Prestazioni

Costi

Regione Lazio

Dati laboratori pubblici Regione LazioRegione Lazio

N° laboratori

Personale

N.B.

I costi sono mantenuti costanti ritenendosi compensata la riduzione del personale con gli

aumenti contrattuali e l’incremento delle prestazioni con la razionalizzazione degli acquisti.

Ai fini delle procedure degli acquisti nel 2010 alle aziende sanitarie sarà imposto l’utilizzo del

capitolato standard che consentirà l’ottimizzazione, l’uniformità delle procedure e

l’allineamento dei costi.

E’ prevista, infine, nel 2010, la sperimentazione della centralizzazione degli esami presso

singole strutture in relazione alle tipologie di determinazioni (laboratorio logico unico e sub reti

di specialità).

82

2.8.2 Riorganizzazione settore trasfusionale

Con decreto U0082 del 16 dicembre 2009 la Regione ha attuato la riorganizzazione del settore

trasfusionale, ricompresa nelle Linee Guida ministeriali del 2007 e confermata dalla più

dettagliata Linea Guida Ministero-Agenas del marzo 2009 (Linee di Indirizzo per la

Riorganizzazione dei Servizi di Medicina di Laboratorio nel Servizio Sanitario Nazionale),

A seguito dell’attuazione del decreto di riorganizzazione del settore trasfusionale viene

prevista:

- l’implementazione delle attività di raccolta sino all’autosufficenza;

- il potenziamento della raccolta in aferesi;

- l’applicazione delle metodiche di autotrasfusione e verifica del buon uso del sangue ed

emocomponenti;

- la razionalizzazione del modello organizzativo garantendo il servizio di emergenza

urgenza nelle 24 ore solo nelle sedi dipartimentali, provinciali e sedi di DEA di II livello;

- la centralizzazione delle attività produttive e di qualificazione biologica presso le sedi

dipartimentali, considerando che al fine di realizzare le economie previste con il piano di

rientro i dipartimenti si serviranno delle strutture di medicina di laboratorio presenti nelle

sedi dipartimentali, nel rispetto delle disposizioni impartite dalla Direzione Regionale

Programmazione Sanitaria.

Il risparmio derivante dalla riconduzione dei servizi di guardia alle sedi dipartimentali e dei

DEA di II livello , determinato dalla più razionale utilizzazione delle risorse di personale,

dalla riduzione degli oneri generali e dalle minori nuove assunzioni, è stimato nel triennio in

Euro 1,63 milioni.

Il risparmio derivante dalla centralizzazione delle attività di qualificazione biologica è stimato

nel triennio in Euro 2,4 milioni.

Gli ulteriori risparmi derivanti dall’incremento e dalla centralizzazione delle attività di

produzione sono stimati in circa 10,95 milioni nel triennio. L’economia stimabile per il 2010 per

la parte non quantificata nella spesa per beni e servizi è stimabile in euro 3 milioni.

83

2.8.3 Riorganizzazione rete laboratoristica privata

Il passaggio fondamentale per pervenire alla riorganizzazione della rete laboratoristica privata

è costituito dall’adozione di alcuni provvedimenti che disciplinino puntualmente il settore, con

particolare riferimento a:

- Requisiti per l’accreditamento;

- Procedure Lab service tra strutture sanitarie,

- Procedure di trasferimento dei campioni biologici tra strutture sanitarie.

Tutti i suddetti regolamenti saranno adottati entro il 30.06.2010.

Nel rispetto delle indicazioni che perverranno a livello nazionale, i regolamenti contempleranno

anche la soglia minima di determinazioni quale requisito per l’accreditamento.



2.8.1 Riorganizzazione rete laboratoristica pubblica e ottimizzazione prestazioni e costi -

2.8.2 Rete trasfusionale 3.000.000,00 Beni

e servizi


Totale 3.000.000

84

2.9 - Riequilibrio dell'offerta a favore delle strutture territoriali intermedie e dell'assistenza domiciliare.


2.9.1 Trasferimento prestazioni dal regime di ricoveroDecreto attuativo entro il 15 aprile

20102.9.2 Attivazione strutture territoriali intermedie Provvedimenti

attuativi in progress

85

2.9.1 Trasferimento prestazioni ospedaliere di cui ai DRG ad alto rischio di inappropriatezza e fissazione relative tariffe

Nel “Patto per la salute” del 3 dicembre 2009, nell’Allegato A (cfr articolo 6, comma 5) vengono

riportate le “Prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in regime di day surgery –

trasferibili in regime ambulatoriale”. Si programma pertanto la loro trasferibilità dal regime di

ricovero a quello ambulatoriale. Per alcune prestazioni (non già in branca 80 o non assimilabili

a prestazioni già attive o previste come APA nel Lazio), si dovrà prevedere un graduale

trasferimento dal regime ordinario a quello diurno e solo successivamente al regime

ambulatoriale. Ai fini di cui sopra si provvederà a rimodulare le tariffe per le prestazioni

attualmente contemplate nel regime dei pacchetti di prestazioni ambulatoriali (APA)

Si riporta di seguito una tabella esemplificativa che sarà oggetto di apposito decreto da

adottarsi entro il 15.04.2010.Prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in regime di day surgery - trasferibili in regime ambulatoriale

PROPOSTANOTA CODICE DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI TARIFFA NOTE

1 H 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo) 750,00 APA vigente

2 H 04.44 LIBERAZIONE DEL TUNNEL TARSALE (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo) 750,00 Tariffa in Decreto APA in corso

di emanazione

3 H 08.72

RICOSTRUZIONE DELLA PALPEBRA NON A TUTTO SPESSORE escluso:RIPARAZIONE DI ENTROPION O ECTROPION CON RICOSTRUZIONE DELLA PALPEBRA (08.44) RICOSTRUZIONE DELLA PALPEBRA CON LEMBO O INNESTO (08.6)

516,50 Tariffa in branca 80 (DGR 712/00)

4 H 08.74

RICOSTRUZIONE DELLA PALPEBRA A TUTTO SPESSORE escluso:RIPARAZIONE DI ENTROPION O ECTROPION CON RICOSTRUZIONE DELLA PALPEBRA (08.44) RICOSTRUZIONE DELLA PALPEBRA CON LEMBO O INNESTO (08.6)


5 H 13.41 INTERVENTO DI CATARATTA CON O SENZA IMPIANTO DI LENTE INTRAOCULARE Incluso: Impianto di lenti, Visita preintervento e visite di controllo entro 10 giorni, Biometria. Non codificabile con 95.13.

1.000,00 APA vigente

6 H 13.70.1 INSERZIONE DI CRISTALLINO ARTIFICIALE A SCOPO REFRATTIVO (in occhio fachico) 1.000,00 Tariffa assimilata ad

APA 13.41

7 H 13.72 IMPIANTO SECONDARIO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE 1.000,00 Tariffa assimilata adAPA 13.41

8 HR 13.8 RIMOZIONE DI CRISTALLINO ARTIFICIALE IMPIANTATO 1.032,91 Tariffa in vigente branca 80

9 H R 53.00.1 * RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA INGUINALE DIRETTA O INDIRETTA (Incluso: Visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita postintervento) 1.040,00 Tariffa Regione Veneto

(DGR 3734/07)

10 H R 53.00.2 * RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA INGUINALE CON INNESTO O PROTESI DIRETTA O INDIRETTA (Incluso: Visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita post intervento)

1.040,00 Tariffa Regione Veneto(DGR 3734/07)

11 H R 53.21.1 * RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE CON INNESTO O PROTESI (Incluso: Visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita post intervento)

1.040,00 Tariffa Regione Veneto(DGR 3734/07)

86

12 H R 53.29.1 * RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE (Incluso: Visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita post intervento) 1.040,00 Tariffa Regione Veneto

(DGR 3734/07)

13 H R 53.41 * RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE CON PROTESI (Incluso: Visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita post intervento) 1.040,00

Tariffa assimilata a quella della Regione Veneto(DGR 3734/07)

14 H R 53.49.1 * RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE (Incluso: Visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita post intervento) 1.040,00

Tariffa assimilata a quella della Regione Veneto(DGR 3734/07)

15 H R 77.56 RIPARAZIONE DI DITO A MARTELLO/ARTIGLIO (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo)

750,00 Tariffa assimilata ad APA 04.43

16 H R 80.20 ARTROSCOPIA SEDE NON SPECIFICATA (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo) 516,50 Tariffa in vigente branca 80

17 H 81.72 ARTROPLASTICA DELL' ARTICOLAZIONE METACARPOFALANGEA E INTERFALANGEA SENZA IMPIANTO (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo)

800,00 Tariffa dedotta da valutazioni tariffe in regime diurno

18 H 81.75 ARTROPLASTICA DELL' ARTICOLAZIONE CARPOCARPALE E CARPOMETACARPALE SENZA IMPIANTO (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo)

800,00 Tariffa dedotta da valutazioni tariffe in regime diurno

19 H 84.01 *AMPUTAZIONE E DISARTICOLAZIONE DI DITA DELLA MANO (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo)

1.000,00 Tariffa dedotta da valutazioni tariffe in regime diurno

20 H 84.02 *AMPUTAZIONE E DISARTICOLAZIONE DEL POLLICE (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo)

1.000,00 Tariffa dedotta da valutazioni tariffe in regime diurno

21 H 84.11 * AMPUTAZIONE DI DITA DEL PIEDE (Visita anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita di controllo) 1.000,00 Tariffa dedotta da valutazioni

tariffe in regime diurno

22 H 98.51.1

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA DEL RENE, URETERE CON CATETERISMO URETERALE. Prima seduta. Incluso: visita anestesiologica, anestesia, esami ematochimici, cistoscopia, ecografia dell'addome inferiore, visita urologica di controllo. Non associabile a 98.51.2


23 H 98.51.2LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA DEL RENE, URETERE CON CATETERISMO URETERALE per seduta successiva alla prima. Incluso: ecografia dell'addome inferiore, visita urologica di controllo. Non associabile a 98.51.1


24 H 98.51.3 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA DEL RENE, URETERE E/O VESCICA. Per seduta. Incluso: ecografia dell'addome inferiore, visita urologica di controllo. 774,69 Tariffa in branca 80

(DGR 712/00)

2.9.2 Attivazione strutture territoriali intermedie87

Già nel corso del 2009 la riconversione di 230 posti letto in RSA e Hospice, di cui al decreto n.

5/09, che ha segnato un notevole passo verso la territorializzazione delle attività, ulteriori

iniziative sono state adottate ai fini del riequilibrio dell’offerta.

In attuazione dello stesso decreto n. 5 sono stati adottati ulteriori provvedimenti introduttivi o

implementativi di APA – PAC, nonché attività ambulatoriale in luogo di attività ospedaliere.

Con la ridefinizione dell’attività degli Hospice, pur con una riduzione della spesa complessiva,

è stato aumentato di un terzo il numero delle prestazioni domiciliari oncologiche agli stessi

affidato. Col decreto n. 258 del 15/10/2009 è stato sottoscritto un accordo per la riconversione

delle Case di Cura S. Giuseppe e Villa Azzurra di posti letto ospedalieri in posti letto di RSA

con riduzione di oltre 2 milioni del tetto di spesa.

Il percorso proseguirà nel 2010 in conseguenza dell’avvio dell’attuazione del P.S.R.

2010/2012 nella parte in cui, recependo i contenuti del Patto per la salute del 3.12.2009, si

programma:

- riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri da 4,5 a 4 posti letto per mille

abitanti, di cui 0,7 destinati a riabilitazione e lungodegenza post-acuzie. In particolare

sarà necessario dare avvio alla riconversione dei posti letto di riabilitazione e

lungodegenza in eccesso in strutture territoriali, da realizzare per fasi nei termini e tempi

previsti dal Patto per la salute e dal P.S.R.;

- proposta agli erogatori privati, ai fini della riconversione di strutture di riabilitazione e

lungodegenza dell’attivazione di percorsi finalizzati a garantire la continuità

assistenziale con il trasferimento di risorse verso strutture intermedie territoriali (RSA),

prestazioni ambulatoriali (riabilitative) e domiciliari.

E’ auspicabile per tale obiettivo un percorso condiviso ma, nell’eventualità negativa, si

dovrà procedere in ogni caso alla relativa programmazione con provvedimento da

adottarsi entro il 30.06.2010, al fine di garantire la conclusione del percorso entro il

31.12.2010.

Nel frattempo, al fine di garantire la percorribilità del riordino della rete ospedaliera con

rientro nei nuovi standards di dotazione di posti letto, sono state avviate le procedure

per l’attivazione di RSA, strutture di cui la Regione è estremamente carente. Tale

carenza, peraltro rende difficoltosa la gestione delle strutture ospedaliere che sono

costrette ad allungare i tempi di degenza in mancanza di residenze territoriali.

88

- l’attivazione concreta del P.S.R. 2010/2012 vedrà poi l’avvio delle attività dei presidi

territoriali di prossimità nello stesso individuati.


Obiettivo Operativo Stima effetti economici

2.9.1 Trasferimento prestazioni dal regime di ricoveroPer quanto riguarda i privati gli effetti sono quantificati nell'obiettivo 2.5

2.9.2 Attivazione strutture territoriali intermedie

Economie realizzabili in termini di beni e servizi nelle strutture pubbliche e di budget nelle strutture private già valorizzate nei programmi 2.2 2.4 e 2.5

89

2.10 - Introduzione di misure di compartecipazione.

Premesso che con decreto commissariale n. U0095 del 2009 è stata introdotta, a

decorrere dall’1/4/2010, la compartecipazione sulle prestazioni di riabilitazione estensiva

territoriale per la fase di mantenimento i cui riflessi economici sono contabilizzati in riferimento

allo specifico obiettivo, nel corso del 2010 si prospettano ulteriori interventi nel campo

dell’assistenza farmaceutica e delle prestazioni di pronto soccorso.


2.10.1 Compartecipazione al costo sulla farmaceutica e specialistica

Rimodulazione dopo verifica al 31.03.2010 ed entro il 30.06.2010 in caso di eccesso di spesa

2.10.2 Compartecipazione su prestazioni di pronto soccorso

introduzione in avvio sui codici bianchi entro il 31.05.2010

2.10.1 Rimodulazione compartecipazione su farmaceutica e specialistica90

La regione, in attuazione del Piano di rientro, ha già adottato misure di compartecipazione al

costo delle prestazioni sanitarie.

Il tema della compartecipazione alla spesa è alquanto delicato, ma fondamentale al fine della

responsabilizzazione di prescrittori, erogatori e cittadini.

In attuazione del Piano di Rientro sono state già adottate iniziative in materia di

compartecipazione alla spesa per assistenza farmaceutica e specialistica.

Dopo le prossime verifiche sull’andamento della spesa, saranno valutate eventuali nuove

iniziative con particolare riferimento alla compartecipazione sulla spesa farmaceutica e

specialistica.

2.10.2 Compartecipazione su prestazioni di pronto soccorsoNel settore dell’attività specialistica assume particolare rilievo, e nel contempo, criticità il livello

di accesso da parte dei cittadini al pronto soccorso con erogazione, in tale ambito, di

prestazioni inappropriate. Si tratta, il più delle volte, di accessi non caratterizzati da condizioni

di emergenza-urgenza e che eludono la compartecipazione alla spesa sanitaria. Peraltro, il

S.S.R. riconosce, quale remunerazione di funzione, alle strutture private, una tariffa per gli

accessi al pronto soccorso.

In relazione all’andamento della suddetta spesa, al fine di contenerla e, al tempo stesso,

contrastare l’inappropriatezza degli accessi, sarà adottato apposito provvedimento con il quale

si procederà alla rideterminazione tariffaria delle prestazioni ed alla introduzione della

compartecipazione secondo i codici d’accesso oltre ad eventuali incentivi/disincentivi per

codice colore e/o in base a soglie temporali per valutare i tempi utilizzati per visitare i pazienti

dal momento del triage.

91

L’iniziativa oltre a disincentivare gli accessi inappropriati al pronto soccorso può determinare

economie quantificabili in 5 milioni di euro, sul riconoscimento della funzione per accessi

seguiti da ricoveri.



2.10.1Compartecipazione al costo sulla farmaceutica e specialistica

L'eventuale introduzione dovrà consentire di mantenere la spesa farmaceutica e specialistica entro i limiti programmati

2.10.2Compartecipazione su prestazioni di pronto soccorso

5.000.000,00 Assistenza ospedaliera

TOTALE 5.000.000,00

92

2.11 - Approvazione del piano sanitario regionale in coerenza con il Piano di Rientro.Il Piano Sanitario Regionale in una prima fase è stato elaborato dall’Agenzia di Sanità Pubblica

della Regione Lazio. Una prima stesura è stata trasmessa il 31.03.2009 al Ministero del

Lavoro della Salute e delle politiche sociali che ha formulato una serie di osservazioni. Alla

luce delle suddette osservazioni e di quelle delle Università era stato elaborato un documento

che è stato oggetto di consultazioni, anche in commissione sanità e consiglio regionale, con

ulteriori integrazioni e modifiche.

Nel frattempo sono intervenute tre circostanze nuove: la nomina del Commissario ad acta

esterno in sostituzione del Presidente della Regione dimissionario, la stipula dell’Intesa circa il

nuovo Patto della Salute in data 3 dicembre 2009 ed, infine, la fissazione del termine ultimo

del 31 dicembre 2009 per l’adozione del Piano.

Conseguentemente l’Ufficio commissariale, con la collaborazione dell’ASP, ha proceduto a

riformulare il documento completandolo nella carente ed adeguandolo alle disposizioni

contenute nell’Intesa del 3.12.2009.

Il Piano è stato, quindi, adottato il 18.12.2009 ed immediatamente è stato trasmesso al

Ministero della Salute.

E’ di tutta evidenza che, attese le criticità finanziarie della regione e la anomala allocazione

delle risorse per livelli di assistenza, al piano sanitario dovranno fare seguito con la massima

tempestività i provvedimenti attuativi, in particolare il riordino della rete ospedaliera, la

promozione dell’assistenza primaria e la territorializzazione in generale dell’assistenza, nel

rispetto dell’art. 1, c. 7, del nuovo Patto per la Salute.

Col P.S.R., è stata anche valutata la sostenibilità economico/finanziaria del sistema sanitario

regionale, è stata definita la programmazione per il triennio 2010/2012, rapportata ai livelli

essenziali di assistenza e sono state individuate le iniziative necessarie a garantirle. Gli

obiettivi individuati nel piano, sono di seguito sintetizzati.

Responsabilizzazione sull’uso delle risorse a tutti i livelli, con particolare riferimento a

prescrittori e cittadini;

Garanzia delle prestazioni nei limiti del reale bisogno in presenza di un eccessivo livello

di offerta;

Perseguimento dell’appropriatezza;

93

Corretta allocazione delle risorse tra i livelli assistenziali;

Deospedalizzazione;

Investimento nella prevenzione, territorializzazione dell’assistenza e promozione

dell’assistenza primaria;

Razionalizzazione della spesa farmaceutica, sia in ambito ospedaliero che territoriale;

governo e qualificazione dell’assistenza specialistica;

Riconduzione dell’offerta di prestazioni riabilitative a standards accettabili promuovendo

l’appropriatezza e le riconversioni di strutture in RSA.

Governo della spesa per prestazioni integrative e protesiche tali da consentire di

tendere a livelli medi nazionali.

Il complesso delle iniziative previste dovrà consentire la riallocazione più equilibrata delle

risorse rispetto ai livelli di assistenza e, nel contempo, ridurre progressivamente il disavanzo in

modo da ricondurlo nei limiti della capacità fiscale regionale e, nel 2012, al di sotto del 5%

previsto dalla suddetta intesa quale condizione per non essere più sottoposti al piano di

rientro, riportando la gestione negli ambiti ordinari e nel rispetto della piena autonomia

regionale.

Il nuovo piano prevede, per ciascuno dei tre anni di riferimento, obiettivi economici

complessivi. Sia gli obiettivi di sistema individuati nel P.S.R. cui si fa riferimento che gli obiettivi

economici nonché quelli affidati dal Consiglio dei Ministri al commissario ad acta per

l’attuazione del Piano di rientro sono coerenti con gli ambiti individuati dall’intesa del 3.12.2009

concernenti il sistema di monitoraggio dei fattori di spesa di cui all’articolo 2 e riguardanti:

a) riorganizzazione delle reti regionali di assistenza ospedaliera;

b) assistenza farmaceutica;

c) governo del personale;

d) qualificazione dell'assistenza specialistica;

e) meccanismi di regolazione del mercato e del rapporto pubblico privato;

f) accordi sulla mobilità interregionale;

g) assistenza territoriale e post acuta;

h) potenziamento dei procedimenti amministrativo contabili, ivi compreso il progetto tessera

sanitaria;

i) rilancio delle attività di prevenzione.

94

Adeguamento del PSR ai presenti Programmi operativiI contenuti, gli effetti e la programmazione economica di cui al PSR, per la parte in contrasto

con i presenti programmi operativi devono ritenersi modificati con l’adozione del presente

documento.

95

2.12 - Verifica dei provvedimenti regionali che presentino eventuali significative discordanze rispetto al parere preventivo di approvazione da parte dei Ministeri interessati d'attività di affiancamento.I provvedimenti regionali approvati dalla Regione Lazio in carenza o difformità dal preventivo

parere di approvazione da parte dei ministeri interessati presentano differenti caratteristiche:

Il provvedimento n. DGR 1051 del 27.12.2007 (blocco TO 2008): il provvedimento, per il

2008, ha esaurito la capacità di produrre effetti confluiti nelle rendicontazioni contabili

dell’esercizio. Per il 2009 è stato adottato il decreto commissariale n. 39 del 14

novembre 2008 validato dai ministeri interessati;

Il provvedimento n. DGR 1052 del 27.12.2007 (Fondi Contrattuali) è stato riadottato con

decreto commissariale n. 48 del 4 dicembre 2008 e validato dai ministeri interessati;

Per quanto riguarda i provvedimenti interessanti i volumi di prestazioni, relativi agli anni

precedenti, gli stessi hanno esaurito la loro capacità di produrre effetti i quali peraltro,

sono confluiti nelle rendicontazioni contabili dei relativi esercizi con perdite

integralmente coperte (DGR 206 del 21.03.2008 – DGR 175 del 21.03.2008 – DGR 173

del 21.03.2008 – DGR 172 del 21.03.2008 – DGR 174 del 21.03.2008 a loro volta

modificate ed integrate con decreti commissariali n. 19/2008 – 20/2008 – 21/2008 –

22/2008 e 23/2008;

La DGR n. 1053 del 27.12.2007 (Approvazione schema tipo di protocollo d’Intesa tra

Regione Lazio e le Università Statali) non ha avuto esecuzione, ed è in corso il

procedimento per la stipula dei protocolli nel rispetto delle osservazioni ministeriali;

La DGR n. 1054 del 27.12.2007 (Approvazione schema tipo di protocollo d’Intesa tra

Regione Lazio e le Università non Statali), non ha avuto esecuzione e sono state

avviate le procedure per la stipula del nuovo protocollo d’intesa con il Policlinico Tor

Vergata.

La DGR n. 1059 del 27.12.2007 (Assegnazione fondi regionali Ospedale dei Castelli) è

oggetto di esame al fine di successivi interventi;

Alla DGR n. 1060 del 27.12.2007 (Life Hospital) ha fatto seguito ridefinizione dei

budgets alle strutture interessate con riduzione, e tenuto conto da quanto osservato da

Tavolo e Comitato ;

96

La DGR n. 1055/2007 (Distribuzione per il tramite delle farmacie di presidi per diabetici),

non è stata eseguita e la materia è stata ridisciplinata con il nuovo accordo per la

distribuzione per conto, approvato con decreto commissariale n. 63/2009;

Per tutti gli altri schemi di delibera per i quali i ministeri non avevano approvato il testo

definitivo, ovvero ne avevano chiesto modifiche e/o integrazioni, si comunica che gli

stessi non hanno trovato la definitiva approvazione in Giunta Regionale.

RECUPIn sede di verifica del Tavolo e Comitato è stata evidenziata l’inadempienza circa

l’emanazione di un nuovo provvedimento riguardante la riorganizzazione del servizio

Recup.

Con decreto n. U0021 del 16 marzo 2010 si è dato atto della non esecuzione della

precedente deliberazione n. 819/2008 della Giunta Regionale ed è stato formulato il

nuovo programma.

97

2.13: Altri interventi:


2.13.1 Specialisti ambulatoriali interni Blocco del Turn Over

2.13.2 Accreditamento Programma interventi e relativa attuazione

2.13.3 verifica operato direttori generali Affidamento obiettivi e verifica

2.13.4 Gestione contenzioso Potenziamento struttura e assicurazione procedimenti

2.13.5 Potenziamento struttura amministrativa Implementazione risorse

2.13.6 Tessera sanitaria Rispetto programma

2.13.7 Potenziamento gestione dei flussi informativi

Affidamento coordinamento attività

98

2.13.1 Specialisti ambulatoriali interni (Sumai)La spesa per specialisti ambulatoriali interni ha superato nel 2009 la soglia di 100/mln di euro.

Il valore della produzione, in termini di tariffe, dei servizi dagli stessi garantiti è valutata

inferiore a tale livello dei costi, risultando improduttivi tutti gli ulteriori costi sostenuti (personale

di supporto, beni e servizi).

Ciò è attribuibile sia al negativo rapporto costo /beneficio nella gestione dell’attività

specialistica ambulatoriale interna in ambito territoriale sia all’utilizzazione, in alcune situazioni,

di detti professionisti in attività diverse da quelle ambulatoriali. Per tale tipologia di rapporti nel

2010 sono vietati nuovi conferimenti d’incarichi o incrementi di orario e contestualmente sarà

avviata la riorganizzazione del settore con l’utilizzo degli specialisti per le proprie specifiche

funzioni.

Al fine di evitare criticità a causa di scoperture di discipline che potrebbero intervenire per il

blocco del turn over è consentito alle Asl di procedere a ridistribuzione delle ore tra le

discipline.

Sono in corso le rilevazioni di dati attualmente non in possesso degli uffici regionali, quali il

numero, la dislocazione, la proprietà pubblica o i costi di affitto dei poliambulatori territoriali,

nonché il numero degli specialisti ambulatoriali interni ivi operanti, relative specializzazioni, le

ore di attività settimanali per branca specialistica e il relativo numero di prestazioni. Seguirà

una rilevazione del personale non medico addetto ai poliambulatori, distinto per categorie e

qualifica, nonché il costo dei beni e servizi, comprese le utenze.

Deve comunque essere garantita una economia nel 2010 di 1,5 milioni di euro.

2.13.2 AccreditamentoPremesso che al processo di accreditamento viene riconosciuto un ruolo fondamentale per il

suo concorso alla regolazione del sistema, alla sua sostenibilità, alla garanzia della qualità ed

efficacia delle prestazioni nonché alla sicurezza di operatori e pazienti, si riportano di seguito

gli ambiti normativi e programmatici.

La Legge n. 296/06, finanziaria 2007, ha individuato nel 1 gennaio 2010 la data dalla quale

cessano gli accreditamenti provvisori delle strutture private di cui all’art. 8 quater del D.Lgs. n.

502/92 e s.m.

99

Il S.S.R. nella sua organizzazione amministrativa, non è stata in grado di assicurare tutte le

attività necessarie per garantire il passaggio dall’accreditamento provvisorio a quello definitivo.

Col Patto per la salute sancito il 3.12.2009, Stato e regioni hanno condiviso la necessità di un

differimento del termine al 1.1.2011.

Tavolo e Comitato di verifica nella seduta del 10.12.2009 hanno affidato alla Regione

l’obiettivo di trasmettere, entro il 15 aprile 2010 i provvedimenti propedeutici alla conclusione

delle procedure di accreditamento degli operatori privati in coerenza con quanto previsto dal

nuovo Patto della salute del 3.12.2009

Ai fini del perseguimento dell’obiettivo previsto dall’art. 7 comma 2 del Patto per la Salute del

3.12.2009 – conclusione entro il 31.12.2010 del processo per l’accreditamento definitivo delle

strutture private operanti per conto del Servizio Sanitario Nazionale – è necessario evidenziare

che la complessa e critica situazione organizzativa della Regione Lazio (segnalata in altri punti

del presente documento) è, in questo settore, particolarmente grave.

In estrema sintesi ed al fine di individuare con chiarezza il percorso che si rende necessario

adottare, si riassumono gli aspetti critici del settore in questione:

Preliminarmente andava adottato un atto ricognitivo alla luce del P.S.R. che si

configuri come un completo ed esaustivo Piano dei Fabbisogni costituente “rete” entro cui

inserire le determinazioni in ordine all’accreditamento dei soggetti privati, tanto con

riferimento alla appropriata quantità di singole tipologie di prestazioni assistenziali che si

intendono rendere all’interno del sistema di erogazione pubblico regionale, quanto in

ordine ad una adeguata ed equa dislocazione degli erogatori sulle diverse aree del

territorio regionale anche con riferimento alla specificità e complessità delle prestazioni

assistenziali da assicurare. Tale atto è stato adottato con decreto commissariale n.

U0017 del 9 marzo 2010.

È necessario definire, per tutte le tipologie di attività assistenziale, i requisiti strutturali

ed organizzativi, aggiuntivi rispetto a quelli adottati per l’autorizzazione all’esercizio, da

richiedere agli erogatori privati per poter conseguire l’accreditamento istituzionale;

Devono essere, in alcuni casi, definiti nuovi ed adeguati modelli tariffari che vadano di

pari passo con i requisiti richiesti per l’accreditamento;

100

Oltre a questi passaggi, che potrebbero essere definiti “ordinari” è necessario

evidenziare come la situazione della Regione Lazio sconti un passaggio aggiuntivo

propedeutico a quelli sopra richiamati e che rende estremamente gravoso l’intero

percorso. Infatti, per effetto dell’approvazione della L.R. 4/2003 avrebbe dovuto

realizzarsi un articolato processo di rinnovata attribuzione dell’autorizzazione all’esercizio

per le strutture già esistenti ed attive sul territorio (tanto già convenzionate e

provvisoriamente accreditate quanto operanti in regime puramente privato), che, nella

sostanza, ne avrebbe consentito l’adeguamento ai nuovi requisiti minimi così come

previsti dal D.P.R. 14.1.1997 e dalla conseguente DGR 424/2006, percorso propedeutico,

che naturalmente avrebbe dovuto coinvolgere per la parte di verifica sul territorio i

competenti Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali ed al termine del

quale si sarebbe potuta aprire la fase di conferma o di rilascio ex novo degli

accreditamenti istituzionali necessari a soddisfare il fabbisogno assistenziale sopra

rammentato. Tale percorso non si è però minimamente realizzato ed, allo stato, giacciono

presso gli uffici regionali competenti o le strutture delegate circa duemila istanze per le

quali tale processo di autorizzazione definitiva all’esercizio (ai sensi della L.R. 4/2003)

deve essere avviato integralmente.

In relazione a quanto sopra è possibile delineare il seguente percorso:

Col decreto n. U0017 del 9 marzo 2010, alla luce del provvedimento Commissariale n.

87 del 18.12.2009 di approvazione del Piano Sanitario 2010/2012 e con l’apporto

dell’Asp, sono stati desunti i fabbisogni assistenziali coerenti con le indicazioni ivi

contenute e con le previsioni del Patto per la Salute, definendo in maniera più puntuale

la cornice entro la quale procedere agli accreditamenti istituzionali.

Conseguentemente può essere avviato, in collaborazione con l’ASP, il lavoro di

definizione dei requisiti aggiuntivi per l’accreditamento e di revisione dei sistemi tariffari

– termine stimato per l’adozione degli atti formali: metà aprile 2010

Contemporaneo potenziamento della struttura regionale competente, e avvio del processo di

verifica delle istanze per il rilascio dell’autorizzazione sanitaria all’esercizio.

ai sensi della L.R. 4/2003 per le strutture già esistenti e per quelle che risultassero

attivabili sulla base dell’analisi dei fabbisogni di cui sopra; al tempo stesso deve essere

implementata una apposita informatizzazione del sistema che risulta indispensabile per

101

poter adeguatamente governare una realtà complessa quale quella laziale – termine

stimato per il rilascio delle autorizzazioni definitive: fine settembre 2010;

Nell’ultimo quadrimestre dell’anno è possibile programmare il sistema a regime per il

rilascio degli accreditamenti definitivi entro il 31.12.2010.

2.13.3 Verifica operato Direttori Generali (obiettivi)Il processo di affidamento degli obiettivi ai direttori generali e la conseguente valutazione

periodica non ha trovato concreta e sostanziale attuazione nella Regione Lazio.

Per l’anno 2010 tale carenza va necessariamente colmata essendo interesse non solo del

S.S.R. ma anche delle stesse direzioni strategiche aziendali la certezza di un percorso

caratterizzato da obiettivi puntuali, purché realizzabili, e conseguente valutazione che possa

valorizzare e riconoscere in un contesto meritocratico, la capacità di governo.

Pertanto, contestualmente al riparto delle risorse destinate alle strutture del S.S.R. dovrà

procedersi all’affidamento degli obiettivi annuali e fissare i criteri di valutazione al fine di

condividere la responsabilizzazione sui risultati.

In ogni caso, i programmi operativi contenuti nel presente documento, già costituiscono, per la

parte attuabile dalle aziende ed istituti, obiettivi per il 2010.

A tal fine con nota n. 39/CA del 12.1.2010 sono stati forniti i primi indirizzi ai direttori generali

con riferimento ai programmi operativi di immediata attuazione. I relativi adempimenti saranno

oggetto di costante monitoraggio e verifica e saranno integrati in relazione ai provvedimenti in

via di adozione.

Per effetto dell’intervento della sentenza della Corte Costituzionale che ha dichiarato

l’illegittimità costituzionale di una serie di articoli della L.R. n. 14/08, tra cui quello riguardante

la proroga al 30 giugno 2010 dei Direttori Generali, il Commissario ad acta, per far fronte alla

situazione creatasi a seguito della decisione della Corte Costituzionale, al fine di “assicurare la

continuità nello svolgimento di incarichi che – per il loro carattere apicale – non tollerano

vacatio”, ha provveduto, con Decreto commissariale, a confermare la proroga, secondo la

normativa regionale vigente, per assicurare la continuità della gestione manageriale da parte

102

degli attuali Direttori Generali, fatte salve le eventuali determinazioni del Presidente della

giunta Regionale insediato a seguito delle recenti elezioni regionali, e assegnando ai Direttori

Generali precisi mandati e vincoli.

In ogni caso, alla luce di recenti evidenze riguardanti iniziative delle aziende sanitarie che

sembrano in contrasto con le disposizioni regionali, in particolare per ciò che attiene il rispetto

delle procedure per le deroghe al turn over, i Direttori Generali sono stati chiamati a non

assumere iniziative in contrasto con gli obiettivi del piano di rientro attualmente in prorogatio e

dei presenti programmi operativi.

In particolare, non dovranno essere avviate procedure d’istituzione di nuovi servizi in

pendenza della esecutività degli atti di programmazione regionale, procedure di gara in

contrasto con la centralizzazione degli acquisti e con le disposizioni normative, attivazione di

convenzioni per l’acquisizione di servizi in carenza di preventiva autorizzazione regionale,

procedure di acquisizione di risorse umane, sotto qualsiasi forma (bandi di concorso, avvisi

pubblici, convenzioni ed altre forme contrattuali) non preventivamente autorizzate.

103

2.13.4 Gestione Contenzioso La gestione del contenzioso con le strutture accreditate rappresenta una delle maggiori criticità

del S.S.R., anche con riferimento all’impatto economico in caso di soccombenza.

La sanità della Regione Lazio è stata caratterizzata da un sistema tarato prevalentemente

sull’offerta e con scarso rilievo degli effettivi bisogni assistenziali. Tale circostanza ha

ingenerato in molti operatori l’aspettativa di flussi economico-finanziari svincolati dalla capacità

e della sostenibilità economica del sistema. Ciò è avvenuto nonostante la normativa contenuta

negli artt. 8 quater e 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/92 e s.m., che limita il diritto alla

remunerazione delle prestazioni con riferimento al fabbisogno ed alla copertura finanziaria. In

sostanza, come ha recentemente osservato il TAR Lazio, le strutture si sono sentite protette

dal rischio imprenditoriale ingenerandosi una sorta di diritto a indebite rendite di posizione.

Conseguentemente in presenza degli altri interventi riequilibratori che si sono dovuti avviare

per far fronte al disastro finanziario del S.S.R., obiettivamente dovuto anche all’inefficienza del

settore pubblico, la risposta della parte privata è stata caratterizzata da una forte litigiosità che

è stata fonte di centinaia di contenziosi, tutt’ora pendenti.

Purtroppo la struttura regionale non si è trovata adeguata a far fronte a tale mole di

contenzioso per cui la difesa della Regione è risultata poco efficace e molto spesso assente,

causandosi una ricorrente soccombenza. Tale stato di cose, verosimilmente, ha ingenerato

negli operatori il convincimento che l’instaurazione del contenzioso potesse essere lo

strumento per realizzare i propri obiettivi accreditativi, prestazionali ed economici.

Da quanto sopra deriva l’assoluta, urgente, necessità di integrazione funzionale delle direzioni

regionali con l’avvocatura regionale per la concertazione delle linee difensive e la garanzia

delle relative procedure ed il potenziamento delle risorse umane.

In tal senso è stata avanzata specifica richiesta dalla direzione competente agli organi di

governo regionale.

Altro obiettivo per il 2010 è quello di costituirsi nei termini in tutti i giudizi dove vi è interesse e

ad ottemperare alle eventuali ordinanze istruttorie.

La tematica è strettamente connessa al potenziamento della struttura amministrativa regionale

di cui al punto seguente, con particolare riferimento alle attività di supporto, verifica e controllo

del piano di rientro, e investe anche il ruolo dell’Agenzia di sanità pubblica

104

2.13.5 Potenziamento struttura amministrativa regionaleAnalogamente a quanto riferito per ciò che attiene il contenzioso, va evidenziata la carenza di

risorse umane nella direzioni regionali dell’assessorato.

Settori fondamentali, quali quello della programmazione sanitaria, accreditamento, accordi e

contratti sono assolutamente carenti di risorse umane. Ciò ha determinato negli anni notevoli

ritardi in quasi tutti i procedimenti.

Più volte e con diverse modalità è stato interessato il governo regionale perché fosse

affrontato tale problema. E’ opportuno in questa sede porre in evidenza come l’estrema

complessità degli adempimenti posti a carico delle regioni e la meticolosità delle verifiche

presuppongono una struttura amministrativa ben diversa da quella attuale, né in tale

condizione è addebitabile all’ufficio commissariale l’esito non sempre positivo delle verifiche, le

inadempienze o i relativi ritardi e la conseguenza in termini di trasferimento dei fondi.

Considerato che non rientra nelle prerogative commissariali la selezione e acquisizione di

risorse umane, ai fini di un efficace governo del sistema sanitario, il presente programma

intende ancora una volta responsabilizzare i competenti livelli decisionali all’esigenza del

potenziamento della struttura amministrativa regionale deputata al Servizio sanitario. In tale

contesto va sicuramente ripensato il ruolo dell’Asp ed il coordinamento delle relative funzioni

con quelle della struttura regionale.

Obiettivo per il 2010 è quello del tempestivo rispetto degli adempimenti previsti nel nuovo

Patto della Salute, nonché di quelli previsti a carico delle regioni ai fini delle verifiche da parte

del Tavolo e Comitato.

105

2.13.6 Tessera sanitariaIn riferimento alle criticità evidenziate nel corso delle riunione congiunta del tavolo tecnico per

la verifica degli adempimenti regionali con il comitato permanente per la verifica dei livelli

essenziali di assistenza del 10 novembre, del 10 dicembre 2009 e del 3 febbraio 2010 ed al

fine di superarle, si procederà come segue:

1. Richiesta alla RGS affinché la Sogei Spa renda disponibile

un flusso informativo, con cadenza mensile, in cui siano evidenziati i ricettari che

non siano risultati abbinati a un medico prescrittore.

Con questo flusso si intendono individuare le situazioni più critiche per procedere

all’analisi dei fenomeni che hanno prodotto una scadente percentuale di

abbinamento medico/ricettari nella Regione e per attivare le opportune

procedure finalizzate ad eliminare tale problematica; il flusso informativo Sogei,

che per sua natura può essere solo di supporto all’azione della Regione ma non

può emendare situazioni pregresse, si rende necessario sino al riscontro positivo

delle azioni correttive.

2. Richiesta alle ASL del Lazio, ai fini del monitoraggio dell’uso del

sistema TS, di elaborazioni di report, da inviare mensilmente alla Direzione

regionale, in cui siano analizzati gli indicatori significativi della spesa sanitaria,

nelle sue componenti della farmaceutica e della specialistica, con particolare

evidenza delle criticità eventualmente riscontrate e con indicazione della azioni

correttive e di controllo che si intende mettere in atto.

3. Relativamente al progetto presentato dalla Regione Lazio per la richiesta di

adesione al comma 1 dell’art. 4 del DPCM 26/03/2008 di attuazione dell’art. 1,

comma 810, lettera c), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, in materia di regole

tecniche e trasmissione dati di natura sanitaria nell’ambito del Sistema pubblico

di connettività, pubblicato in G.U. N. 124 DEL 28/05/2008,sarà osservata a

tempistica di attuazione del progetto.

4. Relativamente alla gara per la fornitura di servizi per l’acquisizione dei dati delle

ricette cartacee in attuazione del decreto commissariale n. 42 del 19/6/2009,

concernente la definizione del sistema informativo regionale con superamento

del Sistema Cosisan dall’1/1/2010, la relativa gara è stata sospesa dal T.A.R..

106

Conseguentemente è stato necessario ricontrattare un prolungamento per 8

mesi di una parte dell’attività di COSISAN comunque con una riduzione delle

prestazioni e dei costi, fermo restando l’utilizzo regionale coordinato del sistema

Tessera Sanitaria, con economia pari a circa 600.000 euro.

2.13.7 Potenziamento gestione dei flussi informativi

Nel corso delle verifiche da parte dell’apposito comitato sono sempre state rilevate

criticità negli adempimenti riguardanti i flussi informativi. Ciò può ritenersi in parte dovuto alla

scarsa incisività della funzione di stimolo e coordinamento delle relative attività. Tale criticità

determina non solo la condizione di inadempienza ma anche carenze e ritardi nella

disponibilità di informazioni che rendono difficoltoso il monitoraggio e il governo del sistema.

Al fine di dare avvio ad attività concrete finalizzate alla regolarizzazione di tutti flussi SIS, si

individua nell’area Servizio Informativo Sanitario della Direzione Risorse Umane e finanziarie del

SSR l’ ufficio regionale competente per il coordinamento e controllo sulla qualità e completezza

dei dati, introducendo anche forme di contestazione e sanzionatorie in caso di inadempienza.

Considerato che il Ministero della Salute, nell’ambito delle attività di affiancamento alle regioni in

piano di rientro, ha intrapreso un’azione finalizzata al “Potenziamento dei flussi informativi”,

riscontrando una reale carenza d’informazioni, in particolare sull’assistenza territoriale, in

relazione di nuovi flussi informativi (SIAD, EMUR e FAR), un primo impegno è costituito

dall’attuazione del Piano di Adeguamento per tali flussi.

107


Obiettivo Operativo Economia in milioni di euro Di cui

2.13.1 Specialisti ambulatoriali interni 1.500.000 Specialistica

Ambulatoriale

2.13.2 Accreditamento -

2.13.3 verifoca operato direttori generali -

2.13.4 Gestione contenzioso -

2.13.5 Potenziamento struttura

amministrativa -

2.13.6 Tessera sanitaria 600.000 Beni e servizi

2.13.7 Potenziamento gestione dei flussi informativi -

TOTALE 2.100.000,00

3. Sintesi effetti e programmazione economica per il 2010108

Il proseguimento del Piano di rientro, i presenti programmi operativi e l’avvio del percorso di

attuazione del Piano Sanitario Regionale devono puntare da una parte alla garanzia del

miglioramento di sistema e della condizioni di salute e dall’altra alla sua sostenibilità

economica. I costi della produzione del S.S.R. nell’anno 2008 sono stati 11.127/mln. di euro,

comprensivi degli ammortamenti, con un disavanzo pari a circa 1.700/mln. di euro. Parte

dell’incremento del concorso statale al finanziamento relativo all’anno 2009 è risultato in gran

parte assorbito dagli oneri per i rinnovi contrattuali e dalla quota capitaria necessaria per

garantire l’assistenza della nuova popolazione.

Nel 2009 i costi totali, rilevati con il CE 4° trimestre, sono di euro 10.997/mln, compresi gli

ammortamenti.

Il valore della produzione ammonta a 9.784/mln. di euro circa (9.677/mln al netto del saldo

negativo di mobilità) con un disavanzo di euro 1.321 milioni che, valutando possibili rischi,

viene elevato a 1.391.

Nel P.S.R. è ipotizzata la seguente programmazione delle risorse.

2009 2010 2011 2012Assistenza Previsione Obiettivo Obiettivo Obiettivo

Prevenzione 3,80% 4% 4,20% 4,40%Ass. Ospedaliera 52,50% 51% 50,00% 47,80%Ass. Territoriale 43,70% 45% 45,80% 47,80% Totale 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Costi della ProduzionePrevenzione - 413.302.097,54 - 437.054.839,52 - 461.007.581,50 - 485.380.323,47 Ass. Ospedaliera - 5.710.094.768,70 - 5.572.449.203,88 - 5.488.185.494,00 - 5.272.995.332,26 Ass. Territoriale - 4.752.974.121,76 - 4.916.866.944,60 - 5.027.177.912,50 - 5.272.995.332,26 Saldo di Mobilità - 106.245.496,67 - 106.245.496,67 - 106.245.496,67 - 106.245.496,67 Totale Costi - 10.982.616.484,67 - 11.032.616.484,67 - 11.082.616.484,67 - 11.137.616.484,66 Rischi Associati - 80.000.000,00

Totale Ricavi 9.711.812.100,27 10.038.708.100,27 10.305.104.772,27 10.601.306.137,78 Disavanzo - 1.350.804.384,40 - 993.908.384,40 - 777.511.712,40 - 536.310.346,88

109

Atteso che in attuazione del P.d.r. 2007/2009 sono stati messi in atto interventi

prevalentemente riguardanti il settore privato, gli effetti economici del P.s.r. sostanzialmente

per quanto riguarda la riallocazione delle risorse, sono collegati all’attuazione del riordino della

rete ospedaliera e, pertanto, sono connessi ai suoi tempi di attuazione. Investendo tale

riordino prevalentemente le strutture pubbliche, i relativi tempi di attuazione non possono

necessariamente ritenersi brevi e i risultati graduati negli anni.

Si tratta di avviare un percorso complesso che richiede la dismissione di attività, gli

adeguamenti strutturali, tecnologici, di arredi, ecc., processi di mobilità di personale,

formazione dello stesso e così via.

Un arco temporale triennale può ritenersi sufficiente per realizzare una situazione a

regime accompagnando gli stati di avanzamento con eventuali perfezionamenti.

Il blocco del turn-over e la riconversione di strutture in attività territoriali ed a ciclo

diurno, eliminando la presenza notturna di personale e parte dei costi di gestione e consumi

può determinare le prime economie già nel 2010.

L’accorpamento e la riduzione di unità complesse, la loro riorganizzazione, la

ridefinizione dei fondi contrattuali, la messa in comune delle risorse, l’attuazione delle reti, il

miglioramento del macrosistema emergenza-urgenza, potranno portare ulteriori economie.

Il risultato evidenziato nel P.S.R. di un disavanzo pari a 993/mln. è sufficientemente

realistico.

Il Patto del 3 dicembre pone alle regioni, dal 2010, il vincolo dell’equilibrio economico mediante

copertura del disavanzo con utilizzo della sola fiscalità. La stima degli effetti della manovra è

quantificata in 825,8/mln. di euro per cui col presente documento di programmi operativi va

adeguata la programmazione finanziaria riportata nel PSR, riferita all’anno 2010, rendendola

compatibile con la copertura sopraindicata.

Si riportano, pertanto di seguito:

3.1 Schema contenente, in termini economici, la sintesi degli obiettivi per il 2010;

3.2 Quadro sinottico revisione 2010 (All. 1);

3.3 Modello CE analitico (All. 2);

3.4 Programmatico LA 2010 (All. 3);

3.5 Tendenziale LA 2010 (All. 4).

110

3. 1 Riepilogo interventi e stima effetti economici

Obiettivo Operativo Azione Stima effetti economici Di cui

2.1.1 Blocco del Turn Over nell'anno 2010 Decreto Commissariale n. U0094 del 23.12.2009 30.000.000 Spesa per il

personale

2.1.2 Rideterminazione fondi contrattualiCompletamento verifica e affidamento obiettivo Direttori Generali


2.1.3 Riduzione unità operative, posizioni organizzative e di coordinamento

Ricognizione numero posizioni e Obiettivo Direttori Generali con circolare attuativa dei Programmi Operativi

-

2.1.4

Altre iniziative:a) Assegnazione dei dipendenti alle mansioni di competenza

Ricognizione situazione e Obiettivo Direttori

Generali con circolare attuativa dei Programmi

Operativi

-

b) Riduzione prestazioni aggiuntive 3.400.000 Spesa per il personale

c) Gestione corretta servizio mensa 2.000.000 Beni e servizi

d) Articolazione orario di lavoro -

2.1 TOTALE 47.400.000

2.2.1

Centralizzazione degli acquisti e consequenziale

a) Espletamento di almeno n.8 Gare centralizzate di notevole impatto oltre alle due già espletate b) Adesione alle convenzioni Consip

30.000.000,00

Prodotti farmaceutici per

12.000.000Beni e servizi

per 18.000.000



obiettivi realizzabili attraverso centralizzazione degli acquisti in tema di standardizzazione e ottimizzazione

-

2.2.2

Altri interventi:


Direttiva a DG per responsabilizzazione al fine di evitare acquisti senza gare

-

b) Interventi in materia di attività esternalizzate;

Direttiva tendente a ricontrattazioni con economie nelle more delle gare centralizzate


111

c) Interventi in materia di acquisto di tecnologie;

Divieto ricorso a leasing e noleggi_Acquisti solo previa autorizzazione (già emanate disposizioni in merito)


d) Interventi in materia di cespiti ammortizzabili;

Obbligo utilizzo registro beni ammortizzabili per beni presso terzi riutilizzabili dopo la restituzione _(già emanate disposizioni in merito)

5.000.000,00 Protesica

e) Corretto utilizzo dell'utenza telefonicaVincolo utilizzo solo per motivi di servizio_ (già emanate disposizioni in merito)


f) Corretto utilizzo della rete informaticaLimitazioni all'uso di internet_(già emanate disposizioni in merito)

-

g) Riduzione costi consulenze Già emanate disposizioni in merito 10.000.000,00 Consulenze

h) Accordi pagamentiFatturazione elettronica e centralizzazione pagamenti

30.000.000,00 Interessi

2.2 TOTALE 92.700.000

2.3.1 Utilizzo dati ed indicatori sistema TS da parte delle Asl e Responsabilizzazioni

Adozione decreto entro il 31.05.2010 6.000.000 Spesa

Farmaceutica

2.3.2 Controllo esenzioniIntese per interventi Guardia di Finanza e attivazione sistemi di controllo

100.000 Spesa Farmaceutica

2.3.3 Promozione farmaci equivalenti

Decreto entro il 31.03.2010 su utilizzo farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina

10.000.000 Spesa Farmaceutica

2.3.4 Distribuzione diretta Ulteriori iniziative implementative 4.000.000 Spesa

Farmaceutica

2.3.5Rimodulazione compartecipazione soggetti esenti in caso di mancata realizzazione degli obiettivi


2.3 TOTALE 20.100.000

2.4.1

a) Centralizzazione preparazioni antiblastiche

Creazione unico centro deputato alla preparazione in ambito aziendale o eventuale convenzionamento con strutture pubbliche dotate di laboratorio centralizzato che effettuino tale attività

2.500.000 Prodotti farmaceutici

b) procedure rotazione scorte e gestione armadi farmaceutici

Formalizzazione procedure -

c) promozione raccolta plasma e monitoraggio prescrizionei emoderivati

Indirizzi alle aziende adozione modulistica e monitoraggio regionale

1.500.000 Prodotti farmaceutici

d) gestione farmaci soggetto a monitoraggio intensivo AIFA

Responsabilizzazione rispetto alle procedure -

e) indirizzi su antibiotico terapia Linee Guida entro il 30.05.2010 2.000.000 Prodotti

farmaceutici f) monitoraggio consumi antiretrovirali Adozione schede di

monitoraggio 2.000.000 Prodotti farmaceutici

112


Attivazione progetti regionali -

2.4 TOTALE 8.000.000

2.5.1DEFINIZIONE CONTRATTI

CON GLI OPERATORI

a) Assistenza specialistica da privato


10.000.000 Assistenza specialistica

b) riabilitazione residenziale - semiresidenziale territoriale da privato


15.000.000 Assistenza Riabilitativa

c) assistenza ospedaliera per acuti

I° CASE DI CURA- definitivo incontro con i rappresentanti regionali entro il 31.03.2010- adozione decreto contenuti contratti entro il 10.04.2010;- stipula contratti entro il 30.04.2010

II° POLICLINICI NON STATALI:- stipula contratti entro il 30.04.2010

III° ISTITUTI CLASSIFICATI- definitivo incontro con i rappresentanti regionali entro il 10.04.2010- adozione decreto contenuti contratti entro il 30.04.2010;- stipula contratti entro il 15.05.2010

IV° IRCCS PRIVATI- stipula contratti entro il 30.04.2010

V° RIABILITAZIONE LUNGODEGENZA- decreto fissazione contenuti entro il 15.04.2010- stipula contratti entro il 30.04.2010

20.000.000 Assistenza Ospedaliera

d) hospice - RSA


- 23.000.000 Altra assistenza

e) strutture neuropsichiatricheSchema contratto entro il 15.04.2010Decreto riordino settore entro il 30.04.2010

4.000.000 Altra assistenza

2.5.2Ridefinizione

tariffe

a) Riduzioni di tariffe per prestazioni di laboratorio

Adozione decreto entro il 15.04.2010 vedi p.to 2.5.1

b) Riduzione cicli di fisioterapia Confronto con operatori ed eventuale adozione vedi p.to 2.5.1

113

decreto entro il 31.05.2010

c) Riarticolazione tariffe osp.reMaggiore differenziazione delle tariffe

vedi p.to 2.5.1

2.5 TOTALE 26.000.000 2.6.1 Definizione rapporti Regione con

Università La Sapienza Stipula protocollo 2.6.2 Definizione rapporti Regione con

Università La Cattolica Stipula protocollo 2.6.3 Definizione rapporti Regione con

Università Tor Vergata Stipula protocollo 2.6 TOTALE -

2.7.1 Riordino rete ospedaliera e organizzazione della rete territoriale

Adozione decreto entro il 15 aprile 2010 contenente principi e criteri per la riorganizzazione della rete ospedaliera e organizzazione dei servizi territoriali

Gli effetti in termini di economie sono valutabili solo nelle fasi attuative e comunque quantificati nei programmi riguardanti il personale, la farmaceutica e beni e servizi, e in particolare la specialistica.

2.7 TOTALE -

2.8.1Riorganizzazione rete laboratoristica pubblica e ottimizzazione prestazioni e costi

Riduzione di laboratori pubbliciRiduzione personaleUtilizzo capitolato standardLaboratorio logico unico

-

2.8.2 Rete trasfusionale Attuazione decreto n.

U0082 del 16.12.2009 3.000.000,00 Beni e servizi


Adozione decreto requisiti entro il 15.05.2010 -

2.8 TOTALE 3.000.000

2.9.1 Trasferimento prestazioni dal regime di ricovero

Decreto attuativo entro il 15 aprile 2010

Per quanto riguarda i privati gli effetti sono quantificati nell'obiettivo 2.5

2.9.2 Attivazione strutture territoriali intermedie Provvedimenti attuativi in progress

Economie realizzabili in termini di beni e servizi nelle strutture pubbliche e di budget nelle strutture private già valorizzate nei programmi 2.2 2.4 e 2.5

2.09 TOTALE -

2.10.1 Compartecipazione al costo sulla farmaceutica e specialistica

Rimodulazione dopo verifica al 31.03.2010 ed entro il 30.06.2010 in caso di eccesso di spesa

L'eventuale introduzione dovrà consentire di mantenere la spesa farmaceutica e specialistica entro i limiti programmati

114

2.10.2 Compartecipazione su prestazioni di pronto soccorso

introduzione in avvio sui codici bianchi entro il 31.05.2010

5.000.000,00 Assistenza ospedaliera

2.10 TOTALE 5.000.000 2.11.1 Approvazione del Piano sanitario regionale -

2.11 TOTALE - 2.12.1 verifica provvedimenti regionali -

2.12 TOTALE - 2.13.1 Specialisti ambulatoriali interni Blocco del Turn Over 1.500.000,00 Specialistica

Ambulatoriale2.13.2 Accreditamento Programma interventi e

relativa attuazione - 2.13.3 verifica operato direttori generali Affidamento obiettivi e

verifica -

2.13.4 Gestione contenziosoPotenziamento struttura e assicurazione procedimenti

-

2.13.5 Potenziamento struttura amministrativa Implementazione risorse - 2.13.6 Tessera sanitaria Rispetto programma 600.000,00 Beni e servizi2.13.7 Potenziamento gestione dei flussi

informativi - 2.13 TOTALE 2.100.000

TOTALE 204.300.000

115

Documents

Relazione al Decreto di approvazione del … · Web viewL’articolo 1, commi 274 e ss., della legge 266/2005 (legge Finanziaria 2006) ha confermato gli obblighi a carico delle Regioni