RELEKSI KASUSMODUL PROTESAGIGI TIRUAN LEPASAN SEBAGIAN BILATERAL
FREE END MODIFIKASI I KENNEDY
Operator: Iwan Ristiawan NIM: 20060340020Nama Pasien:
Suparmi
MODUL PROTESAPROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2012GIGI
TIRUAN LEPASAN SEBAGIAN BILATERAL FREE END YANG TIDAK RETENTIFIwan
Ristiawan
ABSTRAKPengertian gigi tiruan sebagian lepasan (GTSL) menurut
Mc. Craken (1973) gigi tiruan sebagian adalah suatu restorasi gigi
di dalam mulut yang menggantikan satu atau beberapa gigi yang
hilang dan bagian lain dari rahang yang tidak bergigi sebagian,
mendapatkan dukungan tambahan dari jaringan dibawahnya dan sebagian
dari gigi asli yang tertinggal yang dipakai sebagai gigi pilar.
Tujuan dilakukan pembuatan GTSL (gigi tiruan sebagian lepasan)
sebagai : mengembalikan fungsi estetik, mengembalikan fungsi
pengunyahan, mengembalikan fungsi bicara, memperbaiki oklusi,
membantu mempertahankan dari kerusakan lebih lanjut jaringan dan
gigi yang tertinggal.Pada refleksi kasus seorang perempuan berumur
25 tahun datang ke RSGMP Universitas Muhammadiyah Yogyakarta dengan
mengeluhkan Pasien mengeluhkan gigi yang sisa akar dicabut dan
diganti dengan gigi palsu. Pasien sebelumnya memasang gigi palsu
ditukang gigi dan terasa tidak nyaman kemudian ingin mengganti
dengan gigi palsu lepasan. Pasien mengaku tidak ada pencabutan pada
perawatan yang dilakukan tukang gigi tetapi dilakukan
penggrindingan. Pasien memakai gigi palsu yang tidak dapat dilepas
dengan akrik dan berbau. Terdapat sisa akar pada gigi 11, 12, 13,
14, 15 16, 21, 22, 23, 24, 32, 33, 34, 44.Perawatan yang dilakukan
pada refleksi kasus ini dengan perawatan GTSL dengan rencana
dilakukan pencentakan, bite rim, akrilik dan anasir gigi kemudian
insersi dan senjutnya kontrol rutin untuk mengetahui kondisi pasca
GTSL.
BAB. IPENDAHULUAN
Protesa (=prosthesis) dimaksudkan suatu penggantian buatan atau
tiruan yang dibuat untuk menggantikan salah satu bagian tubuh yang
hilang ataupun sejak lahir tidak ada ; misalnya tangan, kaki, mata,
gigi, dan sebagainya. Oleh karena itu seni dan ilmu yang
bersangkutan dengan pembuatan, pemasangan dan perawatan dengan
suatu protesa, disebut prostetik (prosthetics). Orang yang
keahliannya dalam bidang ini, dinamakan ahli prostetik
(=prosthetist). Bila hal ini diterapkan dalam bidang kedokteran
gigi, maka bagian seni dan ilmu kedokteran gigi yang bersangkutan
dengan pekerjaan memperbaiki serta mempertahankan fungsi mulut
dengan suatu penggantian tiruan bagi satu atau lebih gigi yang
hilang serta jaringan sekitarnya, termasuk jaringan orofasial,
dinamakan prostodonsia atau prostodonti (prosthodontics = ilmu gigi
tiruan). Dikenal juga istilah Prosthetic Dentistry atau Dental
Prosthetic, istilah-istilah yang sekarang sudah tidak dipakai
lagi.Menurut definisi ADA (American Dental Association),
prostodonsia adalah ilmu dan seni pembuatan suatu penggantian yang
sesuai bagi hilangnya bagian koronal gigi, satu atau lebih gigi
asli yang hilang serta jaringan sekitarnya, agar suapay fungsi,
penampilan, rasa nyaman, dan kesehatan yang terganggu karenanya,
dapat dipulihkan. Prostodonsia secara garis besar dibagi dalam tiga
cabang ilmu, yaitu:1. Prostodonsia Lepasan (Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan = Removable Prosthodontics)2. Prostodonsia Cekat (Ilmu
Geligi Tiruan Cekat = Fixed Prosthodontics)3. Prostetik Maksilo
Fasial (Maxillo Facial Prosthetics =Prostetik yang mengenai wajah
dan tulang rahang).
A. Indikasi Gigi Tiruan Sebagian Lepasana) Hilangnya satu gigi
atau lebihb) Keadaan yang baik dari gigi yang masih tertinggal dan
memenuhi syarat sebagai gigi peganganc) Keadaan prosessus
alveolaris yang masih baikd) Kebersihan umum pasien dan kebersihan
mulut pasien
B. Tujuan Pembuatan Gigi Tiruan Sebagian LepasanFungsi Gigi
Tiruan Sebagian Lepasan diantaranya :a) Mengembalikan fungsi
estetikb) Mengembalikan fungsi pengunyahanc) Mengembalikan fungsi
bicarad) Memperbaiki oklusie) Membantu mempertahankan dari
kerusakan lebih lanjut jaringan dan gigi yang tertinggal
C. Macam-macam Gigi Tiruan Sebagian Lepasana. Menurut jaringan
pendukungnya :1. Tooth supported : dukungannya berupa gigi asli2.
Mucosa supported : dukungannya berupa mukosa ujung bebas3. Mucosa
and tooth supported : dukungannya berupa mukosa ujung bebas dan
gigi aslib. Menurut saat pemasangannya1. Immediate protesa : segera
dipasang setelah pencabutan2. Conventional protesa : tidak segera
dipasang setelah pencabutanc. Menurut bahan dipakai1. Frame atau
metal protesa2. Akrilik protesa3. Vulcanite protesad. Menurut ada/
tidaknya sayap bagian bukal1. Open face, dibuat tanpa gusi tiruan
dibagian bukal/ labial (anterior)2. Close face, dibuat dengan gusi
tiruan dibagian bukal/ labial (anterior)
D. Akibat Kehilangan Gigi Tanpa PenggantianWalaupun banyak orang
menyebutkan bahwa gigi bukan merupakan bagian tubuh yang penting
untuk mempertahankan hidup, namun kehilanggan satu atau beberapa
gigi mempunyai dampak yang merugikan, diantaranya adalah :a.
Drifting dan tilting serta over erupsi dari gigi yang masih adab.
Berkurangnya efisiensi pengunyahan dan terjadi perubahan pada
suarac. Rasa sakit pada persendian (TMJ) dan otot-otot yang
berhubungand. Tekanan yang berlebihan pada jaringan pendukunge.
Faktor estetik berkurangf. Gangguan pada kesehatan dan kebersihan
mulut (Oral Hygiene)g. Terjadi atrisih. Ekstrusi i. Mempengaruhi
jaringan lunak mulut. Jika tidak dibuat GTSL, Bagian yang hilang
akan terisi oleh jaringan lunak pipi dan lidah atau bahkan terjadi
atropi tulang alveolar. Bila keadaan ini berlangsung
bertahun-tahun, pasien akan mengalami kesulitan dalam pemakaian
GTSL.
E. Efek Buruk Pada pemakaian GTSL harus diperhatikan apabila
pemakaian GTSL yang tidak cermat, desain yang kurang sempurna, juga
mempunyai dampak yang kurang baik bagi kesehatan pasien diantaranya
:a. Peningkatan Akumulasi PlakSupaya tidak terjadi kondisi mulut
dengan adanya akumulasi plak sebaiknya pasien menjaga kebersihan
mulut dengan cara membersihkan alat GTSL dan menggosok gigi dengan
baik apabila kondisi tersebut tidak selalu dilakukan akan
mengakibatkan akumulasi plak dan akan menyebabkan inflamasi pada
jaringan lunak rongga mulut.b. Trauma, diakibatkan karena desain
yang kurang sempurna menyebabkan GTSL melukai jaringan lunak rongga
mulut.
F. Komponen atau Bagian dari Gigi Tiruan Sebagian LepasanMenurut
Austin dan Lidge (1957), gigi tiruan mempunyai beberapa komponen.
Komponen GTSL bahan akrilik antara lain :a. Basis Plat yaitu bagian
yang melekat langsung pada mukosa mulutb. Klamer yaitu bagian yang
bersandar pada gigi asli (gigi penyangga/abutment) dan berfungsi
sebagai penahan (retainer).c. Anasir Gigi yaitu gigi tiruan yang
terbuat dari porselen atau akrilik untuk menggantikan gigi asli
yang hilang.
G. Syarat-syarat Gigi Abutmenta. Mempunyai mahkota klinik
tinggib. Sebaiknya menggunakan gigi vitalc. Gigi dengan poros
tegakd. Rasio antara mahkota : akar adalah 2 : 3 atau minimal 1 :
1
H. Prinsip-prinsip Gigi Tiruan Sebagian Lepasana. Jaringan
pendukung gigib. Retensic. Stabilisasid. Oklusi
I. Klasifikasi Gigi Tiruan SebagianKlasifikasi gigi tiruan
sebagian berdasarkan letak dari daerah yang tidak bergigi menurut
Kennedy, cit Soelarko R. M. Dan Wachijaati H., (1980) yaitu :a.
Klas IMempunyai daerah tanpa gigi yang terletak dibagian posterior
dari gigi yang tertinggal pada ke dua belah sisi (bilateral free
end)b. Klas IIMempunyai daerah tanpa gigi yang terletak dibagian
posterior dari gigi yang tertinggal tetapi hanya pada satu sisi
saja (unilateral free end)c. Klas IIIDaerah yang tidak bergigi
terletak diantara gigi yang masih ada dibagian posterior (bounded
saddle)d. Klas IVDaerah yang tidak bergigi terletak dibagian
anterior dan melewati median line
Klasifikasi gigi tiruan sebagian berdasarkan letak klamer
menurut Miller ditentukan sebagai berikut :a. Klas IMenggunakan dua
buah klamer dimana klamer-klamer tersebut lurus berhadapan dan
tegak lurus median line.b. Klas IIMenggunakan dua buah klamer yang
letaknya saling berhadapan dan membentuk garis diagonal serta
melewati median linec. Klas IIIMenggunakan tiga buah klamer yang
letaknya sedemikian rupa sehingga apabila klamer-klamer itu
dihubungkan dengan suatu garis lurus, merupakan suatu segitiga yang
terltak ditengah gigi tiruand. Klas IVMenggunakan empat buah klamer
yang letaknya sedemikian rupa sehingga apabila klamer-klamer itu
dihubungkan dengan suatu garis lurus, merupakan suatu segi empat
yang terletak ditengah gigi tiruan.
BAB. IIDESKRIPSI KASUS
A. Pemeriksaan SubyektitPasien mengeluhkan gigi yang sisa akar
dicabut dan diganti dengan gigi palsu. Pasien sebelumnya memasang
gigi palsu ditukang gigi dan terasa tidak nyaman kemudian ingin
mengganti dengan gigi palsu lepasan. Pasien mengaku tidak ada
pencabutan pada perawatan yang dilakukan tukang gigi tetapi
dilakukan penggrindingan.
B. Pemeriksaan Obyektifa. Pemeriksaan Intra OralPasien memakai
gigi palsu yang tidak dapat dilepas dengan akrik dan berbau.
Terdapat sisa akar pada gigi 11, 12, 13, 14, 15 16, 21, 22, 23, 24,
32, 33, 34, 44.b. Foto Klinis
c. DiagnosaDiagnosis Rahang Atas : Kelas IV kennedy Diagnosis
Rahang Bawah : Kelas I modifikasi I kennedy d. AssasmentTerdapat
gigi geligi yang sudah mengalami radixes pada gigi anterior dan
posterior mengalami missing teeth pada rahang bawah.
BAB. IIITATA LAKSANA KASUS
Rencana perawatan yang akan diberikan meliputi :1. DHE (Dental
Health Education)Memberikan informasi untuk menjaga kebersihan
mulutnya dengan cara menyikat gigi yang benar dan memberikan
perawatan yang akan dilakukan.
2. Scalling USS.Pada gigi yang masih ada mengalami penumpukan
debris dan kalkulus sehingga perlu dilakukan scalling USS dengan
skor OHI 5,6 (kategori sedang).
3. Ekstraksi gigi yang tinggal sisa akar dan sudah tidak dapat
dirawat.Dilakukan pencabutan pada gigi 11, 12, 13, 14, 15 16, 21,
22, 23, 24, 32, 33, 34, 44 karena tidak dapat direstorasi lagi.
4. Membuat study model RA dan RB
Sendok cetak : Perforated stock tray RA : No 2 dan RB : 3Bahan
Cetak : Alginat Metode Mencetak: MucostatikCara Mencetak:Mula-mula
dibuat adonan sesuai dengan perbandingan P/W yaitu 3:1, setelah
dicapai konsistensi tertentu yang homogeny, bahan dimasukkan dalam
sendok cetak, kemudian masukkan ke dalam nulut dan tekan posisi ke
atas atau ke bawah sesuai rahang yang dicetak. Disamping itu,
dilakukan musxle trimming agar bahan cetak mencapai lipatan mukosa,
kemudian setelah keras sendok cetak dikeluarkan dari dalam mulut.
Selanjutnya hasil cetakkan diisi dengan gips stone.
5. Pengambilan foto rontgen OPG untuk mengetahui keadaan gigi
yang lainnya. 6. Desain Alat yang akan dibuat pada pasien :
Gambar desain alat Rahang Atas dan Rahang Bawah
7. Membuat model kerja :a. Alat dan bahan sama seperti pada
model studib. Membuat base plate permanen dan bite rimc. Setelah
diperoleh model kerja, ditentukan batas tepi, relief area juga
dibuat post dam. Kemudian menurut batas-batas tersebut dibuat base
plate dari wax yang kemudian diganti dengan akrilik. Base plate
yang diperoleh dihaluskan dan diatasnya dibuat bite rim dari wax.
Base plate harus benar-benar menempel pada model kerja. Untuk
lengkung bite rim RB disesuaikan dengan alveolar ridge yang ada,
sedangkan untuk RA dibuat setinggi 2 mm di bawah bibir atas saat
rest posisi. Tinggi bite rim RB dibuat sejajar dengan tinggi
retromolar pad.d. Yang perlu diperhatikan saat pembuatan bite rim
:1. Bite rim atas anterior harus sejajar dengan garis pupil (garis
yang menghubungkan kedua pupil dan jalannya sejajar dengan garis
incisal) dan bite rim RA bagian posterior sejajar dengan garis
chamfer.1. Bite rim RA harus kelihatan kira-kira 2 mm di bawah
garis bibir1. Median line dari pasien yang diambil sebagai terusan
dari tengah yang memisahkan incisivus kanan dan kiri1. Garis
caninus yaitu tepat pada sudut mulut dalam keadaan rest posisi1.
Garis ketawa, yaitu pada saat tertawa gusi tidak terlihat
8. Insersi oklusal bite rim, retensi dan stabilisasi
diperhatikanDilakukan pencatatan Maxillo-Mandibular Relationship
(MMR)Oklusal bite rim dipasang untuk ketentuan untuk posisi
posterior bite rim harus dibuat sejajr dengan garis chamfer (garis
yang berjalan dari ala nasi ke tragus / porion) dan untuk bagian
anterior bite rim atas sejajar dengan garis pupil. Tinggi bite rim
atas 2 mm di bawah garis bibir atas pada waktu rest posisi. Alat
yang digunakan adalah oklusal guide plane.Dilakukan pencatatan MMR.
Mula-mula pasien dipersilahkan duduk di dental chair, dataran
oklusal diusahakan sejajar dengan lantai. Tentukan garis chamfer
dari titik di bawah 1. 4 mm dari meatus acusticus eksternus1.
Telinga kanan dan kiri1. Spina nasalis anteriorKemudian titik
tersebut ditandai dengan benang dan isolasi. Selanjutnya record
blok dipasang dengan posisi bite rim RA terlihat 2 mm di bawah
garis bibir atas saat rest position.1. Bila dilihat dari depan,
bite rim RA tampak sejajar dengan garis pupil (dilihat dengan
bantuan oklusal guide plane)1. Bila dilihat dari samping, bite rim
RA tampak sejajar dengan garis chamfer1. Bila bite rim RB dipasang,
bite rim RA dan RB harus tertutup secara sempurna (tidak blh ada
celah dan merupakan satu garis lurus)Kemudian ketiga titik tersebut
ditandai dengan benang dan diisolasi. Selanjutnya record blok
dipasang dengan posisi bite bite rim RA terlihat 2 mm di bawah
garis bibir atas saat rest posisi.1. Bila dilihat dari depan, bite
rim RA tampak sejajar dengan garis pupil ( dilihat dengan bantuan
oklusal guide plane)1. Bila dilihat dari samping, bite rim RA
tampak sejajar dengan garis chamfer1. Bila bite rim RB dipasang,
bite rim RA dan RB harus tertutup secara senpurna (tidak boleh ada
celah dan merupakan satu garis lurus)Kemudian dicari vertical
dimensi (inter oklusal distance) dengan metode pengukuran jarak
pupil dan sudut mulut dangan jarak hidung dan dagu (PM dan HD),
pada keadaan rest position PM = HD. Pada keadaan relasi sentrik,
dimensi vertical : physiological rest position freeway space (PM =
HD 2mm). Free way space 2 mm diperoleh dengan cara mengurangi bite
rim RB.
9. Centric relation RecordCentric relation record adalah suatu
relasi mandibula terhadap maxilla pada suatu relasi vertical yang
ditetapkan pada posisi paling posterior. HD = PM 2 mm. Dua
millimeter diperoleh dengan cara mengurangi bite rim RB dengan
maksud senagai freeway space. Cara menentukan relasi sentrik yaitu
dengan menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa sehingga
prosessus condyloideus akan tertarik ke fossa paling belakang
karena tarikan dari motot dan menelan ludah berulang-ulang. Pasien
disuruh melakukan gerakan mandibula berulang-ulang sampai pasien
terbiasa dengan oklusi tersebut. Setelah mendapat posisi sentrik,
bite rim diberi tanda tempat median line dan garis ketawa.Setelah
diperoleh relasi sentrik, dilakukan fixaxi dengan cara dibuat
groove berbentuk V (double V groove) pada kanan dan kiri RA bagian
posterior ( daerah P1 dan M1 RA), kemudian groove diberi vaselin.
Pada bite rim RB diberi tambahan wax atau gulungan malam kecil yang
telah dilunakkan di bawah double V groove RA menyesuaikan groove RA
kemudian katupkan dengan bite rim RA, kemudian pasien disuruh
menggigit kembali pada oklusi sentrik.Incisal guide ditentukan
setelah pemasangan gigi anterior atas dan bawah dan telah memenuhi
nilai estetis. Pada pemasangan gigi anterior harus diingat high lip
line, median line dan caninus line. Gigi anterior bawah
menyesuaikan yang atas.
10. Pemasangan pada altikulatorPemasangan pada articulator (free
plane articulator). Setelah oklusal bite rim RA dan RB selesai
difixir, letakkan oklusal bite rim RA pada mounting table dengan
pedoman :1. Garis tengah bite rim dan model RA berhimpit dengan
garis tengah mounting table1. Tepi luar bite rim RA menyinggung
garis incisal edge dari mounting table1. Jarum horizontal incisal
guide pin ujungnya menyentuh tepi luar anterior bite rim RA dan
tepat pada garis tengah bite rim.Oklusal bite rim RA difixir dengan
menuang adonan gips pada bagian atas model kerja. Mounting table
dilepas dari articulator. Selanjutnya bite rim RB dipasang dan
dipaskan dengan bite rim RA, diberi karet dan kemudian difixir
dengan adonan gips plaster.
11. Pembuatan klamer
12. Pemasangan gigi pengganti
13. Model malam
14. Flasking
15. Boiling out
16. Packing
17. Processing
18. Deflasking
19. Finishing dan polishing
20. Insersi gigi tiruan sebagian yang sudah di akrilik.Dilakukan
insersi yaitu pemasangan GTSL dalam mulut pasien. Jadi pada saat
dilakukan insersi harus diperhatikan : Retensi : di cek dengan
mengerak-gerakkan pipi dan bibir, protesa lepas atau tidak Oklusi :
di cek balancing side, working side serta ada tidaknya premature
kontak. Apabila oklusi terganggu, dilakukan grinding atau
penambahan. Gangguan diketahui dengan articulating paper yang
diletakkan pada oklusi, kemudian pasien disuruh menggerakkan gigi
seperti mengunyah. Stabilisasi : di cek saat mulut berfungsi, tidak
boleh mengganggu mastikasi, penelanan, bicara dan ekspresi wajah
dan sebagainya. Apabla sudah tidak ada gangguan, maka protesa dapat
dipolis.a. Protesa diremdam dalam air sewaktu dilepasb. Protesa
dijaga kebersihannyac. Protesa dijaga agar tidak mudah
lepasDiberikan instruksi kepada pasien untuk beradaptasi dengan
protesa tersebut sampai biasa. Malam hari ketika tidur protesa
dilepas agar jaringan otot-otot dibawahnya dapat beristirahat.
Pasien membersihakn protesanya setiap kali sehabis makan. Apabila
ada rasa sakit, gangguan bicara, protesa tidak stabil, pasien
dianjurkan untuk segera kembali ke klinik dan control sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan guna pengecekan lebih lanjut dan bila
nantinya tidak ada gangguan, pasien bisa terus memakainya.
21. Kontrol Pasca Insersi GTSLa. Pemeriksaan Subyektif Pasien
datang untuk melakukan kontrol perawatan prosthodontic. Pasien
mengeluhkan gigi palsunya sakit saat dipakai. b. Pemeriksaan
ObyektifKondisi jaringan pendukung baik tidak ada ditemukan adanya
lesi atau kelainan yang menyertai. Beberapa plat dibagian posterior
dan anterior mengganjel.c. Perawatan DHE (Dental Health Education).
Pengurangan plat pada daerah yang dirasa kurang nyaman. Melakukan
tindakan scalling pada beberapa gigi yang masih ada.d.
AssassmentKondisi membaik dari segi estetik dan pengunyahan. Tetapi
perlu adanya evaluasi lanjut terkait retentif alat.
BAB. IVPERTANYAAN KRITIS
1. Mengapa pada kondisi Free end bilateral sering mengalami
tidak retentive alatnya?
BAB. VLANDASAN TEORI
A. Kondisi Tulang Rahang yang Mengalami Free End
BilateralKeadaan free end bilateral sering dijumpai pada rahang
bawah dan biasanya telah telah beberapa tahun kehilangan gigi
secara klinis, dijumpai keadaan :2. Derajat resorpsi residual ridge
bervariasi.2. Tenggang waktu pasien tidak bergigi akan mempengaruhi
stabilitas geligi tiruan yang akan dipasang.2. Jarak antar lengkung
rahang bagian posterior biasanya sudah mengecil.2. Gigi asli yang
masih tinggal sudah mengalami migrasi dalam berbagai kondisi.2.
Gigi antagonis sudah mengalami ekstrusi dalam berbagai derajat.2.
Jumlah gigi yang masih tertinggal dibagian anterior umumnya sekitar
6-10 gigi saja.2. Ada kemungkinan dijumpai kelainan sendi temporo
mandibula.Sehingga indikasi pada kondisi free end bilateral
menggunakan geligi tiruan sebagian lepasan dengan desain bilateral
dan perluasan basis distal
BAB. VIREFLEKSI
Pada refleksi kasus ini :2. DHE (Dental Health Education)Peran
DHE sangat penting untuk menjaga kondisi gigi yang masih ada.
Karena pada beberapa gigi yang masih ada dengan kondisi yang
mengalami ektsrusi dan resesi gingival. 2. MaintanancePerlu adanya
follow up dan kontrol pasca insersi GTSL tersebut. Apabila
mengalami alat kurang stabil perlu dilakukan relining dan rebasing
pada GTSL. Sering dijumpai kondisi GTSL dengan bilateral free end
mengalami kegagalan perawatan alat tidak retentive pada saat
dipakai.
BAB. VIIKESIMPULAN
Pada refleksi kasus ini dapat disimpulkan bahwa perawatan pada
kasus GTSL perlu adanya evaluasi alat pasca insersi. Pada kondisi
ini sering mengalami alat yang kurang retentive dikarenakan tulang
pasca pencabutan mengalami resorpsi residual yang banyak maka dari
kondisi alat menjadi tidak stabil sehingga perlu kontrol lanjutan
untuk mengetahui kondisi GTSL yang dipakai pada pasien. Selain itu
juga pasien untuk menjaga oral hygine dengan cara menyikat gigi
pada gigi yang masih ada dikarenakan kondisi yang masih ada sudah
mengalami ekstrusi dan resesi pada beberapa gigi geliginya.
LAMPIRAN
