Kejang Parsial

PERMASALAHAN MANIFESTASI KLINIS KEADAAN POSTIKTAL

KEJANG PARSIAL SEDERHANA•Dengan gejala motorik Jacksonian

•Bangkitan motorik lainnya

•Gerakan tonik & kemudian klonik yang dimulai secara unilateral pada tangan, kaki, atau wajah, dan selanjutnya menyebar ke bagian tubuh lainnya pada sisi yang sama

•Gerakan memalingkan kepala & mata ke salah satu sisi tubuh atau gerakan tonik & klonik pada lengan atau tungkai tanpa disertai penyebaran Jacksonian

Kesadaran normal

Kesadaran normal

•Dengan gejala sensorik

Mati rasa, kesemutan; halusinasi visual, auditorius, atau olfaktorius yang sederhana seperti kilatan cahaya, bunyi berdenging, atau bau tertentu

Kesadaran normal

•Dengan gejala otonom

“Perasaan aneh” pada epigastrium, nausea, pucat, flushing, kepala terasa ringan

Kesadaran normal

•Dengan gejala psikiatrik

Rasa cemas atau takut; perasaan familiaritas (deja vu) atau unrealitas; keadaan bermimpi; rasa takut atau amarah; pengalaman kilas balik; halusinasi yang lebih kompleks

Kesadaran normal

PERMASALAHAN MANIFESTASI KLINIS KEADAAN POSTIKTAL

KEJANG PARSIAL KOMPLEKS•Dapat dimulai dengan kejang parsial sederhana atau dengan kesadaran terganggu. Dapat terjadi automatisme.

•Kejang dapat dimulai dengan gejala otonom atau psikis atau tanpa gejala tersebut.•Kesadarannya terganggu dan pasien tampak bingung•Otomatisme meliputi perilaku motorik yang spontan seperti gerakan mengunyah, mengecap-ngecap bibir, berjalan mondar-mandir, & membuka kancing baju; juga bisa terdapat perilaku yang lebih kompleks dan terampil seperti mengemudikan mobil

Pasien dapat mengingat gejala autonom atau psikis pendahuluan (yang kemudian diberi istilah aura), tetapi mengalami amnesia sisa kejang. Dapat terjadi kebingungan & sakit kepala yang terjadi sementara

KEJANG PARSIAL YANG MENJADI UMUM•Kejang parsial yang menjadi umum

Kejang parsial yang menjadi umum menyerupai kejang tonik – klonik. Sayangnya pasien tidak dapat mengingat awitan (onset ) fokal & orang yang menyaksikannya mungkin mengabaikannya

Sama seperti kejang tonik.

Kejang umum

• Jika kejang umum jenis tonik-klonik (grandmal) dimulai sejak usia kanak-kanak atau dewasa muda, serangan epilepsi ini sering kali bersifat herediter.

• Kalau kejang tonik-klonik tersebut dimulai setelah usia 30 tahun, kita harus mencurigai apakah serangan ini merupakan kejang parsial (partial seizures) yang menjadi umum ataukah kejang umum (general sizures) yang disebabkan oleh kelainan toksik atau metabolik.

Penyebab toksin dan metabolik

– keadaan putus zat dari alkohol atau obat-obat sedatif lain,

– uremia, hipoglikemia, hiperglikemia, hiponatremia, serta intoksikasi air,

– meningitis bakterialis

PERMASALAHAN MANIFESTASI KLINIS KEADAAN POSTIKTAL

KEJANG UMUMKonvulsi tonik – klonik (grand-mal)*

Pasien kehilangan kesadarannya secara tiba-tiba, terkadang disertai tangisan, dan tubuhnya menjadi kaku dengan rigiditas ekstensor yang tonik.Pernapasan terhenti & pasien tampak sianotik.Selanjutnya terjadi fase klonik berupa kontraksi otot yang berirama.Pernapasan timbul kembali dan sering disertai suara berisik dengan salivasi berlebihan.Cedera, lidah yang tergigit, & inkontinensia urin dapat terjadi.

Kebingungan, mengantuk, kelelahan, pegal otot, dan terkadang terdapat gangguan neurologi bilateral yang menetap untuk sementara waktu, seperti refleks yang hiperaktif dan refleks Babinski.Pasien mengalami amnesia unutk kejang tersebut dan tidak ingat adanya aura.

Absence Seizures(bangkitan tanpa kejang)

Kehilangan kesadaran yang mendadak dan berlangsung singkat dengan mata yang mengedip, menatap, atau dengan gerakan bibir serta tangan, tetapi tidak terjatuh.Ada 2 subtipe yang diketahui :Petit mal absences berlangsung kurang dari 10 detik & berhenti secara tiba-tibaAtypical absences dapat berlangsung lebih dari 10 detik

Pasien tidak ingat adanya aura. Pada kejang petit mal terjadi pemulihan ke keadaan normal dengan segera; pada atypical absences terjadi kebingungan postiktal.

• Kejang demam (febrile convulsion) yang menyerupai kejang tonik-klonik singkat & dapat terjadi pada bayi & anak kecil.

• Biasanya keadaan ini bersifat benigna (tidak berbahaya), tetapi kadang – kadang dapat menjadi manifestasi pertama kelainan epilepsi

PERMASALAHAN MANIFESTASI KLINIS KEADAAN POSTIKTAL

Kejang atonik atau drop attack

Kehilangan kesadaran mendadak & pasien terjatuh tetapi tanpa gerakan. Cedera dapat terjadi.

Pemulihan dapat terjadi dengan segera atau terdapat periode kebingungan yang singkat.

Mioklonus Gerakan menyentak yang mendadak, singkat, dan cepat dengan melibatkan batang tubuh atau anggota gerak. Menyertai sejumlah kelainan.

Bervariasi

Pseudoseizures

Dapat meniru kejang tetapi keadaan ini disebabkan oleh reaksi konversi (kelainan psikologis)

Gerakan mungkin memiliki makna diri yang bersifat simbolik & sering tidak mengikuti pola neuroanatominya.Jarang terjadi cedera.

Bervariasi

• Kejang atonik : melemas / tidak bergerak saat kejang.

• Kejang absans (petit mal) : kehilangan kesadaran sesaat, pandangan mata kosong, aktifitas berhenti sementara.

Mioklonik

Kriteria kejang

DIAGNOSIS

Diagnosis• Anamnesis dan pemeriksaan fisis

– untuk memilih pemeriksaan penunjang yang terarah dan tatalaksana selanjutnya.

1. Anamnesis

– dimulai dari riwayat perjalanan penyakit sampai terjadinya kejang, kemudian mencari kemungkinan adanya faktor pencetus atau penyebab kejang. Ditanyakan riwayat kejang sebelumnya, kondisi medis yang berhubungan, obatobatan, trauma, gejala-gejala infeksi, keluhan neurologis, nyeri atau cedera akibat kejang.

2. Pemeriksaan fisis

- Pemeriksaan fisis dimulai dengan tanda-tanda vital, mencari tanda-tanda trauma akut kepala dan adanya kelainan sistemik, terpapar zat toksik, infeksi, atau adanya kelainan neurologis fokal.

– Bila terjadi penurunan kesadaran diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari faktor penyebab.

– Untuk menentukan faktor penyebab dan komplikasi kejang pada anak, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang yaitu: laboratorium, pungsi lumbal, elektroensefalografi, dan neuroradiologi. Pemilihan jenis pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan kebutuhan. Pemeriksaan yang dianjurkan pada pasien dengan kejang pertama adalah kadar glukosa darah, elektrolit, dan hitung jenis.

TATALAKSANA

Penatalaksanaan

PENGOBATAN JANGKA PANJANG

• Selalu dimulai dengan 1 jenis obat.• Dosis dinaikkan dengan titrasi, sampai

tercapai dosis terapeutik.• Jika dengan dosis maksimal, tdk jg terkontrol,

pertimbangkan kombinasi terapi dengan OAE lainnya.

• Jika kejang terkontrol, pertimbangkan penurunan OAE pertama dahulu

KEJANG DEMAM

Kejang Demam

Definisi• Kejang demam adalah bangkitan

kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 380 C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. (Arif Mansjoer. 2000)

• Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan ekstrakranial.

• Kejang terjadi akibat loncatan listrik abnormal dari sekelompok neuron otak yang mendadak dan lebih dari biasanya, yang meluas ke neuron sekitarnya atau dari substansia grasia ke substansia alba yang disebabkan oleh demam dari luar otak (Freeman, 1980)

Etiologi Demam Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) Gangguan metabolik Penyakit infeksi diluar susunan saraf

misalnya tonsilitis, otitis media, bronchitis.

Keracunan obat Faktor herediter Idiopatik.

Seorang anak yang mengalami kejang demam, tidak berarti dia menderita epilepsi karena epilepsi ditandai dengan kejang berulang yang tidak dipicu oleh adanya demam.

Klasifikasi1. Kejang demam kompleksDiagnosisnya :• Umur kurang dari 6 bulan atau lebih

dari 5 tahun• Kejang berlangsung lebih dari 15

menit• Kejang bersifat fokal/multipel• Didapatkan kelainan neurologis• EEG abnormal• Frekuensi kejang lebih dari 3 kali /

tahun• Temperatur kurang dari 39 derajat

celcius

2. Kejang demam sederhanaDiagnosisnya :• Kejadiannya antara umur 6 bulan

sampai dengan 5 tahun• Serangan kejang kurang dari 15 menit

atau singkat• Kejang bersifat umum (tonik/klonik)• Tidak didapatkan kelainan neurologis

sebelum dan sesudah kejang• Frekuensi kejang kurang dari 3 kali /

tahun• Temperatur lebih dari 39 derajat celcius

3. Kejang demam berulangDiagnosisnya :• Kejang demam timbul pada lebih dari

satu episode demam

Epidemiologi

• Hampir sebanyak 1 dari setiap 25 anak pernah mengalami kejang demam dan lebih dari sepertiga dari anak-anak tersebut mengalaminya lebih dari 1 kali. Kejang demam biasanya terjadi pada anak-anak yang berusia antara 6 bulan-5 tahun dan jarang terjadi sebelum usia 6 bulan maupun sesudah 3 tahun

Faktor yang Mempengaruhi Kejang Demam Berulang

• Usia ketika pertama kali terserang kejang demam (kurang dari 15 bulan)

• Sering mengalami demam • Riwayat keluarga yang juga menderita kejang

demam. Jika kejang terjadi segera setelah demam atau jika suhu tubuh relatif rendah, maka besar kemungkinannya akan terjadi kembali kejang demam.

Gejala• Demam (terutama demam tinggi atau kenaikan suhu tubuh yang tejradi

secara tiba-tiba) • Kejang tonik-klonik atau grand mal • Pingsan yang berlangsung selama 30 detik-5 menit (hampir selalu terjadi

pada anak-anak yang mengalami kejang demam)• Postur tonik (kontraksi dan kekakuan otot menyeluruh yang biasanya

berlangsung selama 10-20 detik) • Gerakan klonik (kontraksi dan relaksasi otot yang kuat dan berirama,

biasanya berlangsung selama 1-2 menit)• Lidah atau pipinya tergigit • Gigi atau rahangnya terkatup rapat • inkontinensia (mengeluarkan air kemih atau tinja diluar kesadarannya) • Gangguan pernafasan• Apneu (henti nafas) • Kulitnya kebiruan.

Gejala setelah Kejang

• akan kembali sadar dalam waktu beberapa menit atau tertidur selama 1 jam atau lebih

• terjadi amnesia (tidak ingat apa yang telah terjadi) - sakit kepala

• mengantuk • linglung (sementara dan sifatnya ringan).

Diagnosis• Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya kejang pada

seorang anak yang mengalami demam dan sebelumnya tidak ada riwayat epilepsi. Suhu tubuh yang diukur dengan cara memasukkan termometer ke dalam lubang dubur, menunjukkan angka lebih besar dari 38,90Celsius. Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah: – EEG (perekaman aktivitas listrik di otak) – CT scan kepala – Pungsi lumbal – Pemeriksaan neurologis.

Dalam pengobatan akut ada 4 prinsip, yaitu :• Segera menghilangkan kejang• Turunkan panas• Pengobatan terhadap panas• SuportifDiazepam diberikan dalam dosis 0,2-0,5

mg/kgBB secara IV perlahan-lahan selama 5 menit.

Terapi awal dengan diazepam

Usia Dosis IV (infus)(0.2mg/kg)

Dosis per rektal(0.5mg/kg)

< 1 tahun 1–2 mg 2.5–5 mg

1–5 tahun 3 mg 7.5 mg

5–10 tahun 5 mg 10 mg

> 10 years 5–10 mg 10–15 mg

Pencegahan• Kejang bisa terjadi jika suhu tubuh naik atau turun dengan

cepat. Pada sebagian besar kasus, kejang terjadi tanpa terduga atau tidak dapat dicegah.

• Dulu digunakan obat anti kejang sebagai tindakan pencegahan pada anak-anak yang sering mengalami kejang demam. Tetapi hal ini sekarang sudah jarang dilakukan.

• Kepada anak-anak yang cenderung mengalami kejang demam, pada saat mereka menderita demam, bisa diberikan diazepam (baik yang melalui mulut maupun melalui rektal).

DIAGNOSA BANDINGNo Kriteria Banding Kejang Demam Epilepsi Meningitis

Ensefalitis1. Demam Pencetusnya

demamTidak berkaitan dengan demam

Salah satu gejalanya demam

2. Kelainan Otak (-) (+) (+)

3. Kejang berulang (-) (+) (+)

4. Penurunan kesadaran (-) (-) (+)

PROGNOSIS• Kematian

Dengan penanganan kejang yang cepat dan tepat, prognosa biasanya baik, tidak sampai terjadi kematian. Dalam penelitian ditemukan angka kematian KDS 0,46 % s/d 0,74 %.

• Terulangnya KejangKemungkinan terjadinya ulangan kejang kurang lebih 25 s/d 50 % pada 6 bulan pertama dari serangan pertama.

• .

• EpilepsiAngka kejadian Epilepsi ditemukan 2,9 % dari KDS dan 97 % dari Epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Resiko menjadi Epilepsi yang akan dihadapi oleh seorang anak sesudah menderita KDS tergantung kepada faktor :a. riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluargab. kelainan dalam perkembangan atau kelainan sebelum anak menderita KDSc. kejang berlangsung lama atau kejang fokal.Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor di atas, maka kemungkinan mengalami serangan kejang tanpa demam adalah 13 %, dibanding bila hanya didapat satu atau tidak sama sekali faktor di atas.

• HemiparesisBiasanya terjadi pada penderita yang mengalami kejang lama (berlangsung lebih dari setengah jam) baik kejang yang bersifat umum maupun kejang fokal. Kejang fokal yang terjadi sesuai dengan kelumpuhannya. Mula-mula kelumpuhan bersifat flacid, sesudah 2 minggu timbul keadaan spastisitas. Diperkirakan + 0,2 % KDS mengalami hemiparese sesudah kejang lama.

• Retardasi MentalDitemuan dari 431 penderita dengan KDS tidak mengalami kelainan IQ, sedang kejang demam pada anak yang sebelumnya mengalami gangguan perkembangan atau kelainan neurologik ditemukan IQ yang lebih rendah. Apabila kejang demam diikuti dengan terulangnya kejang tanpa demam, kemungkinan menjadi retardasi mental adalah 5x lebih besar.

• Saat kejang, anak akan mengalami berbagai macam gejala seperti :

• Anak hilang kesadaran• Tangan dan kaki kaku atau tersentak-sentak• Sulit bernapas• Busa di mulut• Wajah dan kulit menjadi pucat atau kebiruan• Mata berputar-putar, sehingga hanya putih mata yang

terlihat.

EPILEPSI

Definisi

• Epilepsi ialah cetusan listrik lokal pada substansia grisea otak yang terjadi sewktu-waktu

• Secara klinis epilepsi adalah gangguan paroksismal dimana cetusan neuron korteks serebri mengakibatkan serangan penurunan kesadaran, perubahan fungsi motorik dan sensorik, perilaku atau emosional yang intermiten dan stereotipik

Epidemilogi

• Hingga 1% dari populasi umum menderita epilepsi aktif, dengan 20-50 pasien baru yang terdiagnosis per 100.000 per tahunnya

• Perkiraan angka kematian pertahun akibat epilepsi adalah 2 per 100.000

Epilepsi

• Dewasa:– Epilepsi generalisata primer– Epilepsi parsial

• Anak-anak dan remaja– Spasme infantil– Epilepsi absans (petit mal)– Epilepsi miokloni juvenilis

Epilepsi Generalisata Primer• Sering bermula pada masa kanak-kanak, dan sering

menimbulkan masalah pada orang dewasa (kejang tonik klonik dan grand mal)

• Sebelum serangan gejala pusing dan mudah teriritasi• Kejang dimulai dengan tangisan epileptik• Pasien kehilangan kesadaran dan jatuh• Pada fase awal, fase tonik terjadi spasme otot generalisata

yang hanya berlansung beberapa detik• PAda fase berikutnya, fase klonik terjadi sentakan otot yang

tajam dan berulag.

Epilepsi Generalisata Primer

• Dapat terjadi lidah tergigit, inkontinensia urin, dan salivasi,

• Ketika sentakan otot berhenti, pasien tetap tidak sadar hingga sekitar 30 menit dan kemudian merasa bingung dan mengantuk beberapa jam

• Saat perbaikan biasanya timbul nyeri kepala dan kekakuan atau cedera akibat jauh

• Biasanya dapat dikontrol dengan 1 0bat

Epilepsi Parsial• Lobus Temporal

– Gejala aura : rasa takut, sensasi déjà vu, halusinasi (olfaktorius, gustatorius, atau bayangan visual) atau sensasi tidak enak diepigastrium.

– Pasien bingung, gelisah, serta menunjukkan gerakan stereotipik (automatisme)

• Epilepsi Jacksonian– Serangan motorik fokal dimulai pada sudut mulut, ibu jari dan jari

telunjuk tangan dan ibu jari; menyebar secara cepat ke arah wajah atau anggota gerak (Jacksonian March)

– Umumnya diakibatkan oleh penyakit otak organik, seperti tumor pada korteks motorik

– Seteah serangan : paralisis TOdd

Spasme Infantil

• Terapi antikonvulsan konvensional tida efektif• Terapi pilihan dengan kortikosteroid• Terdiri dari trias :

– Spasme singkat yang dimulai pada usia beberapa bulan, yang khas adalah fleksi lengan, kepala, dan leher yang men dadak dan lutut yang terangkat naik (serangan salaam)

– Kesulitan belajar progresif– Kelainan EEG yang khas (hipsaritmia)

Epilepsi Absans (Petit Mal)• Kondisi ini umumnya dimulai pada masa anak-anak (onset

puncak pada usia 4-8 tahun)• Serangan terjadi tanpa tanda-tanda sebelumnya. Anak

biasanya pandangan kosong dan berhenti berbicara, mata dapat bergetar atau berputar ke atas. Perbaikan terjadi hitungan detik, dapat terjadi beberapa kali serangan dalam satu hari

• Absans dihubungkan dengan kelainan EEG : 3-Hz generalisata, kompleks spike wave simetris

• Terapi dengan natrium valproat, etosuksimid, dan kmobinasi keduanya

• Dapat berkembang tipe kejang lainnya-risiko keseluruhan kejang saat dewasa setelah epilepsi absans saat anak-anak kira-kira 10%

Epilepsi Mioklonik Juvenilis (sindrom Janz)

• Dikenal sebagai bentuk generalisata primer, onset umumnya terjadi pada usia remaja

• Trias sindrom ini adalah :– Kejang generalisata yang jarang– Absans di siang hari– Gerakan menyentak involunter mendadak dan cepat

(mioklonus), biasanya terjadi pada pagi hari sehinggan pasien dapat menumpahkan sarapan atau melempar piring sarapan pagi tanpa dapat dijelaskan penyebabnya

• Terapi dengan natrium valproat

Sisi otak yg terkena Gejala

Lobus frontalis Kedutan pada otot tertentu

Lobus oksipitalis Halusinasi kilauan cahaya

Lobus parietalis Mati rasa atau kesemutan di bagian tubuh tertentu

Lobus temporalisHalusinasi gambaran dan perilaku repetitif yang kompleks misalnya berjalan berputar-putar

Lobus temporalis anterior Gerakan mengunyah, gerakan bibir mencium

Lobus temporalis anterior sebelah dalam

Halusinasi bau, baik yg menyenangkan maupun yg tidak menyenangkan

Diagnosis Banding• Sinkop• Disritmia jantung• Pseudoseizure• Hiperventilasi/serangan panik• TIA• Migren• Narkolepsi• Hipogikemia• Gangguan Vestibular

Pemeriksaan

• EEG (konfirmasi atau mendukung diagnosis klinis dan mengklasifikasi sindrom epilepsi)

• CT atau MRI (menetapkan penyebab)

• TERAPI

PenatalaksanaanTipe Kejang Obat PilihanParsial Karbamazepin

Natrium valproatFenitoinLamotrigin

Absans EtosuksimidNatrium ValproatLamotrigin

Mioklonik Natrium valproatKlonazepamLamotrigin

Tonik Klonik generalisata Natrium valproatFenitoinKarbamazepinLamotrigin

Obat Jenis epilepsi Efek samping yg mungkin terjadi

Karbamazepin Generalisata, parsialJumlah sel darah putih & sel darah merah berkurang

Etoksimid Petit malJumlah sel darah putih & sel darah merah berkurang

Gabapentin Parsial Tenang

Lamotrigin Generalisata, parsial Ruam kulit

Fenobarbital Generalisata, parsial Tenang

Fenitoin Generalisata, parsial Pembengkakan gusi

Primidon Generalisata, parsial Tenang

Valproat Kejang infantil, petit mal

Penambahan berat badan, rambut rontok

TABEL