Remuneração de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar SINDHOSP

São Paulo, 23 de outubro de 2012

REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES Modelo de Remuneração de Hospitais

Contexto Atual

• Fee-for-service conta aberta;

• Neste modelo, todos os insumos e serviços são discriminados detalhadamente quando da apresentação da conta hospitalar à operadora;

• Grandes áreas administrativas para análise dessas contas nas Operadoras e Prestadores;

• Resumindo: o setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de custo/benefício perversa, com custos administrativos elevados e que não geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para os beneficiários.

Fatores Indutores da Mudança

• Custos de Transação Crescentes;

• Custo da Desconfiança;

• Distorção de Propósitos;

• Resolução CMED Nº 3;

• Necessidade de Mudanças Estruturais;

Rodada do Rio de Janeiro

• Tratou das diretrizes e dos rumos a serem adotados pelas operadoras e hospitais na implementação de sistemáticas de remuneração dos serviços prestados;

• Reuniões ocorreram nos dias 28/01/10, 26/02/10, 09/04/10, 07/05/10 e 11/06/10;

• ANS é facilitadora. Participaram:

ABRAMGE

ANAHP

CMB

CNS

FBH

FENASAÚDE

UNIDAS

UNIMED do Brasil

Premissas das Novas Sistemáticas

• Definição do que é o Serviço Hospitalar;

• Sustentabilidade;

• Multiplicidade das Formas de Remuneração;

• Engajamento dos Médicos;

• Ajuste de Risco – pacientes com risco diferentes;

• Livre Concorrência;

• Remuneração por desempenho;

• Contratualização;

• Padronização.

QUANDO ADOTAR?

EventoHospitalar

Previsibilidade

dos processosassistenciais

Diária Global

ProcedimentoGerenciado

Conta-aberta Aprimorada

Baixa

Alta

Evento Cirúrgico

Evento Clínico

REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES CONTA ABERTA APRIMORADA

DIÁRIA HOSPITALAR

• É a modalidade de cobrança pela permanência de um paciente por um período indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar.

A definição do horário que estabelece o início/fim do período é de competência de cada Hospital com a operadora contratualizada;

Frações relativas ao dia de internação e de alta devem ser considerados como diária completa;

Não deve ser cobrada diária de dois aposentos para o mesmo paciente, concomitantemente.

DIÁRIA HOSPITALAR

• Exemplo:

Contrato prevê início e término da diária ao meio-dia;

Paciente internado às 18 horas do dia 01/08 e com alta às 08 horas do dia 04/08.

Devem ser cobradas 3 diárias. Caso o paciente tivesse alta após o meio-dia do dia 04/08 (por exemplo: às 15 horas), seriam cobradas 4 diárias.

TAXA DE SALA

• É a modalidade de cobrança por utilização de recursos (estrutura, equipamentos e pessoal) e insumos essenciais (materiais e produtos de higiene) necessários a prestação da assistência.

• A cobrança das taxas de sala podem ser efetuadas das seguintes formas:

Tempo médio atribuído a cada procedimento, contemplando os recursos e insumos necessários, excluída a cobrança de tempo excedente a média calculada;

Porte cirúrgico do procedimento;

Duração do evento (dia, hora, etc.);

Cobrança única por evento.

• Os recursos e insumos compreendidos em cada Taxa de Sala estão descritos no documento da Rodada de São Paulo.

OUTRAS TAXAS

• É a modalidade de cobrança por utilização de recursos (equipamentos e pessoal) e insumos essenciais (materiais e produtos de higiene) necessários a prestação da assistência, quando não está vinculada a uma estrutura física específica (sala).

• A cobrança dessas taxas pode ser realizada das seguintes formas:

Duração do evento (dia, hora, etc.);

Cobrança única por evento.

HOSPITAL-DIA

• O Hospital Dia é utilizado para cirurgias e procedimentos eletivos onde não há pernoite do paciente;

• Havendo a necessidade de pernoite, o paciente será internado em um aposento disponível, conforme cobertura contratada pelo paciente, sendo cobradas diárias correspondentes ao aposento utilizado;

• Não pode ocorrer sobreposição de cobrança das duas modalidades.

PADRÕES DE ACOMODAÇÃO

• Enfermaria (3 ou mais leitos);

• Quarto Coletivo (2 leitos);

• Quarto Privativo (sem banheiro);

• Suíte Simples (com banheiro);

• Suíte Padrão (banheiro e telefone);

• Suíte Semi-luxo (banheiro, telefone e TV)

• Suíte Luxo (banheiro, telefone, TV e Ar

condicionado);

• Apartamento (ante-sala, banheiro, telefone, TV e Ar condicionado);

• Berçário;

• Berçário Patológico;

• Hospital-Dia;

• Isolamento;

• Unidade de Terapia Semi-Intensiva (UTSI);

• Unidade de Terapia Intensiva (UTI);

• Alojamento Conjunto.

REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES CONTA ABERTA APRIMORADA – DIÁRIAS E TAXAS

Diárias Hospitalares

• Diária de Enfermaria

• Diária de Quarto Coletivo

• Diária de Quarto Privativo

• Diária de Suíte (simples, padrão, semi-luxo e luxo)

• Diária de Apartamento

• Diária de Berçário

• Diária de Berçário Patológico

• Diária de Hospital-Dia

• Diária de UTSI (Semi-Intensiva ou Intermediária)

• Diária de UTI Adulto

• Diária de UTI Infantil/Pediátrico

• Diária de UTI Neo-natal

• Diária de Isolamento em apartamento

• Diária de Isolamento em enfermaria

• Diária de Isolamento para transplantes

• Diária de Isolamento em UTI adulto

• Diária de Isolamento em UTI infantil/pediátrico

• Diária de Isolamento em UTI neonatal

Taxas de Sala

• Taxa de sala de centro cirúrgico e obstétrico

• Taxa de sala de endoscopia

• Taxa de sala de imobilização gessada

• Taxa de sala de imobilizações não gessadas

• Taxa de sala para sessão de quimioterapia ambulatorial

• Taxa de sala de procedimentos cirúrgicos/invasivos em ambulatório

• Taxa de sala de terapias e procedimentos clínicos em ambulatório

• Taxa de sala para atendimento em PS/PA

• Taxa de sala para medicamentos via IM ou IV em PS/PA

• Taxa de sala para repouso ou observação clínica em PS/PA

• Taxa de sala para atendimento de emergência em PS/PA

• Taxa de sala para sessão de inalação

• Taxa de sala de hemodinâmica

• Taxa de sala de hemodiálise para paciente crônico

Outras Taxas

• Taxa de aplicação de medicamentos em ambulatório;

• Taxa de hemodiálise em paciente agudo;

• Taxa de alojamento conjunto (acomodação do recém-nascido no aposento da mãe).

CONTA ABERTA APRIMORADA Questões Gerais

COMPOSIÇÃO, CONTRATOS E COBRANÇA

• Foram compreendidos itens considerados muito frequentes (> 50% dos casos);

• Tais itens não podem ser cobrados separadamente;

• ATENÇÃO: Contratos devem ser revistos para que os preços das diárias e taxas da conta aberta aprimorada sejam adequados ao novo modelo de remuneração;

• Itens não compreendidos na CONTA ABERTA APRIMORADA devem ser cobrados separadamente com base nos valores e métricas dos contratos vigentes.

TAXAS

• Na negociação das taxas devem ser contemplados os seguintes itens:

Horário especial de utilização/realização (ex.: fora do horário comercial);

Cirurgias concomitantes;

Procedimentos associados;

Condições especiais para cirurgias de urgência/emergência.

SERVIÇOS DE ENFERMAGEM /ADMINISTRATIVOS

• Os serviços de:

Enfermagem compreendidos na realização de procedimentos, preparação e manipulação de medicamentos e assistência de enfermagem ao paciente pela equipe de enfermagem, entre outros;

• Bem como todas as:

Taxas de manutenção de equipamentos;

Taxas de registro de pacientes;

Demais taxas administrativas;

• são parte integrante das diárias e taxas na modalidade de cobrança por conta aberta aprimorada E NÃO PODEM SER COBRADOS SEPARADAMENTE.

EQUIPAMENTOS

• Os equipamentos de uso comum e contínuo no tratamento dos pacientes serão incluídos na composição dos valores das diárias ou de exames de diagnósticos.

• Os equipamentos de uso específico ou não contínuo, ou ainda os que não estejam relacionados entre os compreendidos nas diárias e taxas, devem ser cobrados de forma independente, baseados na relação contratual entre o prestador e a operadora de planos de saúde.

MATERIAIS E MEDICAMENTOS

• Os materiais e medicamentos utilizados no tratamento do paciente cuja cobrança é feita no modelo de conta aberta aprimorada não serão incluídos no valor da diária, ou das taxas de sala em centro cirúrgico, ou salas fora do centro cirúrgico ou de exames de diagnósticos.

• Os materiais e medicamentos devem ser cobrados de forma independente, baseados na relação contratual entre o prestador e a operadora de planos de saúde.

GASES MEDICINAIS

• Os gases medicinais utilizados no tratamento do paciente serão cobrados isoladamente, salvo se expressamente indicado nas definições das taxas e diárias.

• Os critérios a serem adotados para a cobrança dos insumos pelo hospital, deverão ser previamente acordados e negociados e devidamente contratualizados entre hospital e operadora.

• Devem ser adotados os procedimentos, regras e instruções vigentes, tais como as emanadas por: ANS, ANVISA, CFM, e outros órgãos.

SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA

• Os serviços de diagnóstico e terapia utilizados no tratamento do paciente cuja cobrança é feita no modelo de conta aberta aprimorada não serão incluídos no valor da diária ou das taxas.

• Os serviços de diagnóstico e terapia devem ser cobrados de forma independente, baseados na relação contratual entre o prestador e a operadora de planos de saúde.

HONORÁRIOS MÉDICOS

• Os honorários médicos, de uma forma geral, devem ser cobrados à parte, de forma independente, não incluídos no valor da diária ou das taxas.

• Entretanto, para as unidades fechadas, como pronto-socorro, pronto-atendimento, terapia intensiva e semi-intensiva é possível a inclusão do valor dos honorários dos médicos que atuam nestas unidades, desde que haja acordo para tanto entre hospital e operadora, devidamente contratualizado entre as partes.

ATUALIZAÇÃO DA COMPOSIÇÃO

• A ANS instituirá um comitê permanente para atualização dos itens compreendidos nas diárias e taxas na medida em que ocorram mudanças na prática do setor.

TISS e TUSS

• No Padrão de Representação e Conceitos em Saúde, Terminologia Unificada das diárias, taxas e gases medicinais, já foram incluídos códigos e termos que contemplassem as diárias compactas a serem utilizadas na modalidade denominada como Conta Aberta Aprimorada.

• O padrão será atualizado para contemplar as mudanças definidas pelo Grupo de Trabalho e ANS.

INDICADORES DE QUALIDADE

• O Grupo de Trabalho sobre a remuneração de hospitais que atuam na saúde suplementar entende que a adoção de indicadores de qualidade para monitoramento dos serviços realizados é essencial para uma mudança plena do modelo.

• Portanto, entende-se que os hospitais que adotarem a modalidade de remuneração denominada conta aberta aprimorada devem buscar a adesão ao Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, instituído através da Resolução Normativa nº 275, da ANS.

MIGRAÇÃO DE MARGENS

• Ao renegociar valores para as diárias e taxas, hospitais e operadora devem buscar o equilíbrio na forma de cobrança dos serviços hospitalares, transferindo as margens hoje cobradas nos insumos hospitalares para os valores das diárias e taxas.

• Esse processo de negociação é denominado Migração de Preços.

REAJUSTE

• As alterações nos modelos de remuneração terão como consequência o compartilhamento de risco entre operadoras e hospitais.

• Portanto, em prol da sustentabilidade de todos os elos da cadeia de serviços do setor, é fundamental que os critérios e as regras de reajuste sejam previamente acordados e contratualizados entre hospital e operadora.

• Documentos da Rodada de São Paulo trará proposta de critério de reajuste para as diárias e taxas, já pactuada no Grupo de Trabalho. Tal proposta está em conformidade com a IN no 49/DIDES.

REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES Procedimentos Gerenciados

Definição

É o conjunto de ações assistenciais e

administrativas necessárias para a realização

integral de procedimentos cirúrgicos ou

clínicos, contemplando todos os recursos

humanos, instalações físicas, equipamentos,

instrumentos e materiais de insumo, inerentes

ao processo. (exceto HM, SADT e Hemoderivados)

Principais vantagens

• Previsibilidade de Custos;

• Racionalização de Recursos;

• Envolvimento dos fornecedores de insumos;

• Participação e contribuição das equipes médicas;

• Busca de qualidade e resultados nos serviços prestados;

• Segurança assistencial do paciente;

• Reconhecimento dos resultados e da qualidade dos prestadores de serviços;

• Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador;

• Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria;

• A discussão prévia sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais.

Regras para elaboração

Indicação das intercorrências mais freqüentes para o procedimento, que caracterizariam a mudança na forma de cobrança da internação, parcial ou total, de

procedimento gerenciado para conta aberta aprimorada.

Precificação com base nos custos relacionados a prestação de serviços;

Recursos necessários para o tratamento do paciente durante seu período de internação;

Os critérios de elegibilidade devem se basear em critérios próprios do hospital, validados por seu corpo clínico, ou em diretrizes das sociedades médicas;

Composição (1)

• Dias de internação;

• Tipo de acomodação no período (enf., apto, berçário, UTI ou semi, etc.);

• Sala cirúrgica/tempo cirúrgico médio;

• Instrumentais permanentes;

• Equipamentos cirúrgicos, de monitorização e de anestesia;

Composição (2)

• Materiais de consumo utilizados de rotina na sala cirúrgica e nas unidades de internação (inerentes ao processo);

• Medicamentos utilizados de rotina na sala cirúrgica e nas unidades de internação (inerentes ao processo);

• Serviços de enfermagem na sala cirúrgica e nas unidades de internação;

• Gases medicinais.

Não compreende

• Recursos utilizados nos procedimentos pré-operatórios (diárias, insumos, SADT’s);

• Re-operação;

• Sangue e hemoderivados;

• Intercorrências intra ou pós-operatórias

• Remoções;

• Incorporação tecnológica não prevista no protocolo/gabarito técnico;

• Medicamentos de uso contínuo pelo paciente.

Demais aspectos relacionados

• Regras de saída;

• Procedimentos associados;

• Ajuste de risco;

• Novo modelo de auditoria;

• Indicadores de implantação;

20 procedimentos indicados

• SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA;

• HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA);

• PARTO (VIA VAGINAL);

• CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO);

• GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA ABERTA;

• VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS;

• RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR;

• ADENO-AMIGDALECTOMIA;

• HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA);

• VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA;

• HERNIORRAFIA INCISIONAL;

• COLECISTECTOMIA COM SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA;

• COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA;

• ADENOIDECTOMIA;

• COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA;

• GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA;

• REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA;

• TIREOIDECTOMIA TOTAL;

• TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA – UNILATERAL;

• FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO;

• ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM STENT;

• RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA;

• REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO;

• TROCA VALVAR;

• URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA;

• VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO PARA MENISCO; e

• HERNIORRAFIA INGUINAL – UNILATERAL.