Renal Cronica

7/21/2019 Renal Cronica

1/74

Rev Md Chile 2009; 137: 137-177

SUPLEMENTO

Sociedad Chilea de Ne!"olo#$a

E!e"%edad "eal c"&ica:Cla'i!icaci&( ide)i!icaci&(%ae*o + co%,licacioe'

-.a C /lo"e'1(2( Mi"ia% 0lvo1(3( e" o"*a1(4(-o"#e Mo"ale'1(5( -o"#e 6e#a1(( Ca"lo' 89:i#a7(;( a'M


2/74

Nefropre$enci0n. &acultad de !edicina, #ni$ersidad Cat0lica Ssma.Concepci0n. &acultad de !edicina, #ni$ersidad de Concepci0n

Correspondencia a: Dr. 3uan C &lores.Garca !oreno 2414, Santiago. &a5 2"24".6 mail7 8c9oresh:gmail.com

137


3/74

Rev Md Chile 2009; 137: 137-177 GUAS CL!CAS" #$#%'A' %#AL C%(!CA ) *C $lores et al

S U P L E M E N T O138 S U P L E M E N T O 138

CONTENIDOS

/ntroducci0n1"

Resumen1%1

1. 6nfermedad Renal Cr0nica7 Concepto, Clasi;caci0n, Riesgo 1%2

1. De;nici0n y Clasi;caci0n de 6nfermedad Renal Cr0nica 1%2

2. 6nfermedad Renal Cr0nica7 &actores de Riesgo y

6$aluaci0n

1%%

2. /denti;caci0n de pacientes con 6nfermedad Renal Cr0nica 1%

". rgani?aci0n de la atenci0n, mane8o y deri$aci0n 1"

Referencias1*

Glosario de trminos1


4/74

?)"od.cci&

as Guas Clnicas @GCA Bue sepresentan en esta pu=licaci0n sonel resultado de un grupo

de tra=a8o creado por la SociedadChilena de Nefrologa, Bue detect0 lanecesidad de contar con estosdocumentos de consenso enenfermeda des renales, para=ene;cio de la comunidad y deorganismos ministeriales o

acadmicos Bue los solicitan amenudo.

6n el proceso inicial de elegir lostemas, se hi?o e$idente laimportancia de desarrollar conceptos =sicos en nefrologa

$inculados con la !edicina


5/74

mdicas. -l no ser una norma, en laapro5imaci0n al paciente indi$idualde=e siempre pre$alecer eladecuado 8uicio y criterio del mdicoclnico.

!6F>D>+>G-

Nuestro Comit se ha reunidoperi0dicamente, esta=leciendo laresponsa=ilidad de sus integran tesen los temas elegidos. 6l tema eradesarrollado a partir de la re$isi0n deGC de organismos reconocidos yliteratura cient;ca s0lida, y se

estructura=a acorde a una pautapreesta=lecida recomendada por-S>C/!6D @-sociaci0n de So ciedadesCient;cas!dicas de ChileA.+uego, cada tema se presenta=a algrupo de tra=a8o para su discusi0n eincorporaci0n de aportes. -s, cadaGua ha sido el fruto de un tra=a8ocolecti$o, y por tal ra?0n no lle$a laautora de una persona enparticular. &inalmente, cada Gua se

ha sometido a un estilo de redacci0nuniforme, con el ;n de hacer msfcil su lectura y comprensi0n.

Nuestros prop0sitos al ela=orar estaGuas han sido7I 65plicar conceptos instrumentales

a la detec ci0n, e$aluaci0n ymane8o del paciente con6nfermedad Renal Cr0nica en elni$el de atenci0n primaria.

I Reducir, mediante inter$encionesapropiadasy

precoces, la progresi0n de la 6RCy sus complicaciones asociadas,principalmente car dio$asculares.

I De;nir la organi?aci0n de saludreBuerida para el mane8o adecuadodel paciente con 6RC, esta=leciendocriterios de referencia y contrarreferencia, Bue ordenen suatenci0n en los ni$eles deatenci0n de distinta comple8idad.

I !e8orar la calidad de atenci0n yso=re$ida del paciente renal.


6/74

#n tra=a8o Bue no se difunde ni seutili?a es infructuoso. Nos pareci0apropiado la disemina ci0n de estetra=a8o en una pu=licaci0n nacional

de amplia distri=uci0n, como es lae!ista 23dica de Chile, a cuyo6ditor agradecemos la oportuni dadofrecida. S0lo el 8uicio del tiempo nosdir si

estas GC han sido de utilidad a lacomunidad mdica nacional, a Buienest dirigida.

3uan Carlos&lores7residente, Comit3 de9alud enaly

'uas Clnicas, 9ociedadChilena de ;efrologa


7/74

Re'.%e

os mensa8es cla$es de estasguas clnicas so=re enfermedadrenal cr0nica son7

I +a enfermedad renal cr0nica @6RCAes un pro=le

ma de salud pE=lica glo=al porsu carcter epidmicoy ele$adamor=imortalidady costo.

I 6RC es comEn, su pre$alencia se

estima en14J, y es trata=le si su detecci0n estemprana.

I #n paciente con 6RC tiene mayorriesgo de mortalidad cardio$ascularBue de progresi0n renal.

I #na nue$a de;nici0n yclasi;caci0n de 6RC, =asada en elni$el de funci0n renal estimado@(&GeA y da)o renal, facilita sudetecci0n y mane8o.

I

6RC se detecta mediante "prue=as simples71. Fomar la presi0n arterial.2. KEsBueda de

proteinuriaLal=uminuria en orinaaislada y

". 6stimaci0n de la funci0n renal@creatinina, edad, se5o, ra?aA.

I +os grupos de alto riesgoincluyen personas con dia=etes,hipertensi0n e historia familiar deenfermedad renal.

I +a pre$enci0n ms costoefecti$a esdetectar y tratar al pacientedia=tico e hipertenso en lacomunidad.

I

6l nfasis de la terapia eslograr m5ima reducci0n del riesgocardio$ascular.

I 6n dia=etes es necesarioadems lograr un

0ptimo control de la glicemia, delos lpidosy de la al=uminuria.

I +as complicaciones de 6RC@anemia, alteracio nes0seomineralesA pueden seridenti;cadas y tratadaspreco?mente.

I +a mayora de los pacientesrenales se detec

tan en la comunidad y laorgani?aci0n de su cuidado inicialde=e ser en el ni$el de atenci0nprimaria, en con8unto con losprogramas de hipertensi0n ydia=etes.

+


8/74

Secci& 1E!e"%edad Real C"&ica:

Coce,)o( Cla'i!icaci&( Rie'#o

a 6nfermedad Renal Cr0nica@6RCA ha sido reconocidarecientemente como un pro=lema

de salud pE=lica glo=al, por sucarcter epidmicoy las complicaciones de$astadorasBue produce. 6n nuestro pas, elnEmero de pacientes en dilisiscr0nica @una terapia de sustituci0nrenal de alto costoA, hae5perimentado un aumento de msde"4 $eces en los Eltimos 2* a)os.6stos pacientes ha=itualmenteemergen de una po=laci0n muchomayor con 6RC, cuya pre$alencia seestima en14J. No o=stante ser comEn, lainformaci0n disponi=le so=re 6RC enetapas pre$ias a dilisis es escasa,permaneciendo como unaenfermedad su=diagnosticada y dereferencia tarda. +a falta dereconocimiento preco? de 6RCproduce conse cuencias, ya Bue ladeclinaci0n de la funci0n renal seasocia directamente a la acumulaci0nde com plicaciones, Bue de$ienen enun pron0stico ad $erso. Durante sue$oluci0n silenciosa con 6RC, elpaciente puede e5perimentarprogresi0n renal y mor=imortalidadcardio$ascular. 6studios recien tesmuestran Bue la pro=a=ilidad deBue el paciente con 6RC falle?ca decomplicaciones cardio$asculares esmucho mayor Bue la progre si0n afalla renal terminal.

Si la 6RC y sus factores deriesgo no son

detectados, se pierden oportunidadesEnicas de pre$enci0n y tratamiento.

+a hist0rica carencia de unade;nici0n y clasi;caci0n uni$ersalde 6RC e5plica en parte estanegligencia pre$enti$a. #na nue$ade;nici0ny sistema de clasi;caci0n de6RC, =asada en la e$aluaci0n del da)oy la funci0n renal, ha sido propuesta

desde el a)o 2442, teniendo ampliaaceptaci0n en la comunidadnefrol0gica mundial. 6l resultado hasido la simpli;caci0n en laidenti;caci0n de pacientes con 6RC,posi=ilitando un me8or mane8o con el;n de aminorar el riesgocardio$ascular y la progresi0n renal.

+a dos Guas Clnicas de estaprimera secci0n a=ordan el tema dela de;nici0n, clasi;caci0n y losfactores de riesgo de 6RC,e5plicando sus =ases, fundamentos yutilidad.

+


9/74

@.$a 1Ae!iici& + Cla'i!icaci&

de E!e"%edad Real C"&ica

D6&/N/C/HN

I 6n la nomenclatura nefrol0gicaactual, el tr mino /nsu;cienciaRenal Cr0nica ha Buedado fuera deuso, siendo reempla?ado por 6nfermedad Renal Cr0nica.

I 6nfermedad Renal Cr0nica @6RCA estener una (elocidad de &iltraci0nGlomerular @(&GA M4 m+LminL1,"m2, y Lo la presencia de da)o

renal, independiente de la causa,por " meses o ms1.I #na (&G M4 mlLminL1," m2 por

s solade;ne 6RC, porBue implica laprdida de al menos la mitad de lafunci0n renal, lo Bue ya se asocia acomplicaciones.I Si (&G es mayor o igual a 4

mlLminL1," m2,

el diagn0stico de 6RC se esta=lecemediante e$idencias de da)orenal, Bue puede ser de;nidopor7 -lteraciones urinarias

@al=uminuria, micro hematuriaA

-normalidades estructurales @pore87 imge nes renalesanormalesA

6nfermedad renal gentica@ri)ones poli BusticosA

6nfermedad renal pro=adahistol0gicamen te

I 6l reBuerimiento de un perodomnimo de " meses en la de;nici0nde 6RC implica Bue lasalteraciones de=en ser

persistentes y ha=itual mentesern progresi$as.

C+-S/&/C-C/HN D6 +- 6N&6R!6D-D R6N-+CRHN/C-

I +a #S NO&OD>P/ @;ationalKidney ounda. tion.KidneyDisease nitiati.


10/74

Tabla 1.1. Clasificacin de Enfermedad Renal Crnica

6tapa6RC

(&G @mlLminL1,"m2A

Descripci0n


11/74

6l plan de acci0n de cada etapa incluye acciones de etapas precedentes.


12/74

" y % es de *,J y 4,2J,respecti$amen te%,*.

I 6n la mayora de pacientescon 6RC en etapas 1%, el riesgo

de mor=imortalidadcardio$ascular aumenta endirecta relaci0n a la declinaci0nde la funci0n renal, y es muchomayor Bue el riesgo de progresi0nrenal.

I +a 6RC se puede pre$enir ytratar. Su pre$alencia aumentacon la edad y las causasidenti;ca=les ms comunes sonla dia=etes e hipertensi0n

arterial.I 6l nue$o concepto, de;nici0n yclasi;ca ci0n de 6RC es, por lotanto, operacional al o=8eti$o depre$enir, detectar y mane8aresta enfermedad y sus factoresde riesgo, aminorando suele$ado riesgo cardio$ascu lar yprogresi0n renal.


13/74

Fa=aBuismo


14/74

Tabla 2.2. Laboratorio en ERC

rina completo7 tira reacti$a para gl0=ulos ro8os y =lancos, o e5amen delsedimento urinario


15/74

Secci& 2?de)i!icaci& de ,acie)e'

co E!e"%edad Real C"&icaa detecci0n del paciente con

6nfermedad Renal Cr0nica @6RCApermite inter$enciones tempranas

para e$itar la progresi0n renal ypre$e

nir complicacionescardio$asculares.

Dos prue=as simples de la=oratorio

identi;can la presencia de 6RC71. #n e5amen de orina completodetecta protei nuria y

2. #n e5amen de creatininaplasmtica permite

estimar la funci0n renal.

6stas prue=as facilitan la detecci0nde 6RC y de=eran ser de usoha=itual en el ni$el de atenci0nprimaria. +a simpli;caci0n de estosins trumentos de la=oratorio tienecomo prop0sito ampli;car su e;caciaoperati$a a ni$el de la comunidad. aBuedado fuera de uso la clsicarecolecci0n de orina de 2% horas,de difcil e8ecuci0n y su8eta a error.

+a proteinuria, un marcador clsicode da)o

renal esta=lecido,8uega adems un rolpatognico directo en la progresi0nrenal y cardio$ascular.!icroal=uminuria, un marcador

sensi=le de da)o endotelial, identi;capersonas en riesgo aumenta do deenfermedad renal y cardio$ascular, yre9e8a anormalidades potencialmentere$ersi=les inicia das porhiper;ltraci0n glomerular.

>tros marcadores de da)o renal,como la hematuria y la e$aluaci0n deimgenes son tam =in importantesy complementan el $alor de laproteinuria.

+a estimaci0n precisa de la funci0nrenal escentral en la detecci0n, e$aluaci0n ytratamiento de 6RC. Siendo lacreatinina plasmtica por s sola unmarcador insensi=le de la funci0nrenal, se ha recomendado el uso de

ecuaciones, Bue =asadas en lacreatinina srica, estiman la$elocidad de ;ltraci0n glomerular.

6stos conceptos, de e$aluaci0n delda)o y funci0n renal, se presentanen las * siguientes Guas Clnicas.

+


16/74

@.$a 3P"o)ei."ia

D6&/N/C/HN

I /ndi$iduos normales e5cretanpeBue)as can tidades de protenaen la orina, ha=itualmen te menosde 144 mgLda, Bue consisteprincipalmente de al=Emina@%4JA, glo=uli nas de =a8o pesomolecular @24JA y otras protenasde origen tu=ular y del tractourina rio @%4JA14.

I Se de;ne como proteinuria a la

e5creci0n de protena urinariamayor de 1*4 mgLda11.

6+>G- C>!>RK/+/D-D

I +a proteinuria generalmenterepresenta enfer medad renal, yes un marcador de riesgo de

mor=imortalidad cardio$ascular yde progre si0n de nefropata12.

I -unBue estudios de tami?a8epo=lacional muestran Bue hasta en1%J1J%,1" de indi$i duos sanosasintomticos puede detectarse

proteinuria por cinta urinariareacti$a @Tdips tic'UA, menos de1,*J de aBuellos con Tdips tic'Upositi$o tienen una alteraci0nurinaria seria y trata=le1%.

I 65isten condiciones ;siol0gicas opatol0gicas Bue pueden producirproteinuria transitoria ointermitente, como e8ercicio, ;e=re,em=ara ?o, insu;ciencia cardiacay proteinuria ortost tica.

I 65cepto en personas con factoresde riesgo de nefropata@dia=etes, hipertensi0n, familiares de pacientes renalesA, nose reco mienda la in$estigaci0nrutinaria de protei nuria en todala po=laci0n, porBue no es costoefecti$a1%,1*.


17/74

D/-GNHSF/C>

ay $arios mtodos cualitati$os,semicuantitati$os y cuantitati$osdisponi=les en la e$aluaci0n diagn0stica de la proteinuria @&igura ".1A7

aA TDipstic'U o cinta urinariareacti$aI 6l diagn0stico es sospechado

por la apari ci0n deproteinuria en la cintaurinaria reacti$a @Tdipstic'UA enun e5amen de rutina, o comoparte del estudio de un

paciente en riesgo de 6RC o unaenferme dad sistmica.

I 6l Tdipstic'U es una cintareacti$a Bue contiene unindicador colorimtrico @tetra=romofenolA Bue $ira de colorcuando se une a protenas. 6s unmtodo diagn0sticosemicuantitati$o, altamenteespec;co pero no muysensi=le, Bue detecta

principal mente al=Emina enconcentraciones mayo res a "4mgLdl @"44*44 mgLdaA. Nodetecta, por lo tanto,microal=uminuria ni otro tipo deprotenas urinarias @cadenasli$ianas por e8emploA.

I +a orina muy concentrada y losmedios de contraste radiol0gicospueden producir fal sospositi$os del Tdipstic'U.

=A Fest de Vcido SulfosaliclicoI 6l test de tur=ide? de cido

sulfosaliclico @-SSA es un mtodocualitati$o Bue detecta cualBuier

tipo de protena urinaria mediante precipitaci0n de cido. 6stemtodo es especialmente Etil sise sospecha la presen cia decadenas li$ianas en la orina@ri)0n de mielomaA.

I Similar al Tdipstic'U urinario, losmedios de contraste radiol0gicoscausan resultados falsospositi$os de -SS.

cA Cuanti;caci0n de la


18/74

&igura ".1. 6$aluaci0n de


19/74

Tabla 3.1. Definicin de Proteinria ! "lbminria

C-F6G>R- (alor @mgL2% hA (alor @mgL g

65creci0n de


20/74

enrgico de la presi0n arterial,uso de frma cos antiproteinEricoscomo inhi=idores de la en?ima decon$ersi0n yLo antagonistas delreceptor de angiotensina, y otrostratamientos coadyu$antes.

@.$a 4Mic"oalF.%i."ia

D6&/N/C/HN

I /ndi$iduos normales e5cretanpeBue)as canti dades de protenaen la orina, ha=itualmente menosde 144 mgLda, Bue consisteprincipal mente de al=Emina @%4JA,glo=ulinas de =a8o peso molecular@24JA y otras protenas de origentu=ular y del tracto urinario@%4JA14.

I +a e5creci0n normal de al=Eminaes menos de

"4 mgLda @24 gLminA.Se denominamicroal=uminuria al aumento su=clnicoen la e5cre ci0n urinaria de

al=Emina, por so=re el rangonormal, pero =a8o el um=ral dedetecci0n de los tests usualmenteempleados para la deter minaci0nde proteinuria1,1. 6stos rangosson"4 y "44 mgLda respecti$amenteWtoda cifra superior a "44 mgLda esconsiderada al=umi nuria clnica @omacroal=uminuriaA. +a cintaurinaria reacti$a @Tdipstic'UA

estndar es un marcadorinsensi=le de al=uminuria y s0lola detecta en concentracionesmayores a "4 mgL dl @"44*44mgLdaA.


21/74

I >riginalmente el concepto demicroal=uminu ria surgi0 enrelaci0n a la detecci0n del da)orenal preco? en dia=etes,denominada nefro pataincipiente1W actualmente lamicroal=umi nuria es consideradatam=in un marcador deda)o cardio$ascular en general,tanto en dia =ticos como en nodia=ticos.

6+>G- C>!>RK/+/D-D

I +a pre$alencia demicroal=uminuria en la po=laci0ngeneral es ,J @N-N6S ///A24.6ste mismo estudio mostr0 Bue lapre$alencia de microal=uminuriaera 2,J en pacientes dia=ticosy 1J en hipertensos. 6n personassin dia=etes, hipertensi0n ni otrosfactores de riesgo cardio$ascular,la pre$alencia de microal=uminuria es aEn *,1J.

D/-GNHSF/C>

I 6sta=lecer el diagn0stico demicroal=uminuria reBuiere lademostraci0n de una ele$aci0npersistente de la e5creci0n urinariade al=Emi na @"4"44 mgLdaA,descartando pre$iamente losfactores Bue la ele$antransitoriamente7 ;e=re, e8ercicio,insu;ciencia cardaca, hiperglicemia transitoria, hematuriamacrosc0pica, contaminaci0n de laorina con 9u8o $aginal o secreci0nuretral, infecci0n urinaria eingesta e5cesi$a de protenas.I +os mtodos diagn0sticos de

microal=uminuriason @&igura ".1 y Fa=la ".1A71A Cuanti;caci0n en orina de 2%

horas, mtodo estndar @normalM"4 mgLdaA, Bue tiene ladi;cultad inherente a larecolecci0n e5acta de orina enese lapso de tiempo

2A 6stimaci0n de la concentraci0nde al=Emi

na en orina aislada mediantecinta urinaria reacti$a@Tdipstic'UA espec;ca paraal=Emi na @normal M"4 mgL+A.

6ste mtodo tiene ra?ona=lesensi=ilidad @*JA y especi;ci


22/74

dad @"JA, pero s0lo indicaconcentraci0n, Bue es cam=iantede acuerdo a un mayor o menor

$olumen urinario."A Clculo del cuociente deconcentraciones

urinarias de al=Emina ycreatinina @-LCA en orinaaislada, Bue e$ita los efectosdel $olumen urinario asociadosa los dos pri meros mtodos, yes el recomendado actualmente.

I Se ha encontrado una e5celentecorrelaci0n

entre las cifras o=tenidas con elcuociente al=Emina @en mgLdlA ycreatinina @en gLdlA, en unamuestra de orina aislada y lasdetermina das con colecciones deorina en 2% horas21. +as me8orescorrelaciones se o=tienen con unamuestra de orina de la ma)ana.#n $alor superior a "4 mgLgcreatinina, indica Bue la e5creci0nde al=Emina es mayor de "4 mgLday Bue e5iste microal=uminuriapatol0gica @&i gura ".1A.

I 6ste mtodo @-LCA permitesoslayar el efecto de la mayor omenor diluci0n de la orina

porBue esta $aria=le se corrige conla concen traci0n de creatininaen la orina. 6l Enico factor deerror est dado en su8etos con masamuscular e5tremadamentereducida o e5ageraC damente

aumentada. 6n el primer caso lae5creci0n de al=Emina seso=reestima y en el segundo sesu=estima.

I 6s recomenda=le repetir ele5amen 2 a " $eces, paraesta=lecer la persistencia de laalteraci0n y e$itar los e8ercicios

$igorosos pre$ios a la toma de lamuestra.

FR-F-!/6NF>

I +a e$aluaci0n y tratamiento de lamicroal=umi nuria se efectEansiempre en el conte5to de otrosfactores de riesgo renal ycardio$ascular. Se recomienda unaestrategia teraputica in tensi$amultifactorial Bue controle todos los

factores de riesgo, especialmenteen el pacien te dia=tico. @Gua ,Fa=la .1A.


23/74

@.$a 5Mic"ohe%a)."ia

D6&/N/C/H

N

I Se entiende por hematuriamicrosc0pica @!A, el halla?go detres 0 ms gl0=ulos ro8os @GRA porcampo microsc0pico de mayoraumento en el sedimento urinariode dos muestras de orinarecolectadas adecuadamente22. Sedeno mina hematuria microsc0picaaislada @!-A cuando ella no se

acompa)a de proteinuria,insu;ciencia renal, otrasanormalidades del

sedimento urinario nihipertensi0n arterial.

I +a hematuria microsc0pica es amenudo un halla?go inesperado ysu origen puede $ariar desde unacausa =enigna, como un e8erciciointenso, hasta una causapotencialmente fatal, como una

neoplasia renal 0 del tractourinario.I +a hematuria microsc0pica de=e

siempre ser estudiadaacuciosamente para determinarsu causa, teniendo presente Buesu diagn0stico diferencial esamplio.

6+>G- C>!>RK/+/D-D

I +a ! es comEn, su pre$alenciaen la po=la ci0n oscila entre4,1 y 1,1J2". 6s msfrecuente en la mu8er y aumentacon la edad.

I No se recomienda la e$aluaci0nrutinaria de microhematuria en lapo=laci0n general por Bue tieneun =a8o $alor predicti$o2%.

D/-GNHSF/C> @&/G#R-*.1A

I +a microhematuria con frecuenciaes detectada incidentalmentemediante la cinta urinaria reac ti$a

@Tdipstic'UA, Bue es muy sensi=le ycapa? de detectar el grupo heme de1 0 2 GR, dando con frecuenciafalsos positi$os. 6l Tdipstic'U es

adems poco espec;co, pudiendodetectar mioglo=ina y hemoglo=inali=re, en ausencia de GRW unTdipstic'U positi$o para hematuriao=liga a reali?ar un sedimentourinario paracompro=ar o descartar la e5istenciade GR2",2%.

I Cuando se ha detectado hematuriamicrosc0pi ca, de=e repetirse ele5amen de orina unos


24/74

das despus, antes de iniciarcualBuier estu dio, especialmentesi el paciente ha hecho e8ercicio, hamenstruado, ha tenido acti$idadse5ual o un trauma del tractourinario pre$io a la muestra.

I Si el segundo e5amen esnegati$o y no hay factores deriesgo de un cncer $esical de=e;nali?arse el estudio.

I Si la hematuria microsc0pica escon;rmada en el e5amen de orinarepetido, el paciente de=eestudiarse. +as ! pueden ser decausa glomerular 0 noglomerular7aA CausaglomerularI +as e$idencias de un origen

glomerular de lamicrohematuria son lacoe5isten cia de proteinuria,hipertensi0n, edema einsu;ciencia renal. 6s Etil la=EsBueda de cilindroshemticos @patognom0ni cosde glomerulitisA, y dedismor;smo de GR mediantemicroscopio de con traste de

fase. &rente a estos halla?gos,el paciente de=e ser referido aun nefr0logo para mayorestudioy e$aluaci0n2

2.I +a ausencia de proteinuria

o insu; ciencia renal noe5cluye Bue la micro

hematuria sea de origenglomerular. 6n este caso, una=iopsia renal no est indicada,porBue la identi;caci0n deuna enfermedad espec;ca noaltera esencialmente el

mane8o ni el pron0sti co.=A Causa noglomerular

65cluida la causa glomerular,de=e in$estigar se el tractourinario superior medianteim genes, con el o=8eto dedescartar neoplasias delparnBuima renal y de la $aurinaria, urolitiasis, Buistes ylesiones o=structi$as2%7

I +a ecotomografa essimple, segura, no t05ica y decosto ra?ona=le. Fiene unaadecuada sensi=ilidad yespeci;cidad para eldiagn0stico de tumoress0lidos, aunBue es limitadaen los de tama)o menor de "cm2*.

I +a pielografaintra!enosa es menos

adecuada para el diagn0sticode tumo res s0lidos y enocasiones no puedediferenciarlos de los Buistes.Se asocia a to5icidad pormedios de contraste y nopuede indicarse enem=ara?o. Su utili


25/74

Dipstick urinario positivopara hematuria

Repetir dipstick urinario(varios das despus) () (a menos que haya factoresde riesgo de cncer vesical)

(+)

!amen de orinamicrosc"pico

()valuaci"n de hemoglo#inuria

o mioglo#inuria

$cantocitos ocilindros hemticos

%l"#ulos ro&os deaspecto normal

'ematuriaglomerular

'ematurianoglomerular

'ematuriamicrosc"pica aislada

)roteinuria oinsuficiencia renal ohipertensi"n arterial

(+) Referir a ur"logo

*ontrolperi"dico

Referir a nefr"logo

+,- a.os y sin riesgode cncer vesical

*ontrol peri"dico

/,- a.os o riesgode cncer vesical

*istoscopia

*itologaurinaria

&igura *.1. 6$aluaci0n de ematuria !icrosc0pica en adultos.

dad es mayor Bue laecografa en los tumores de$a urinaria2*.

I 6l scanner helicoidal(7ielotac) sin me dio decontraste es caro, pero muy

Etil en descartar urolitiasis.Si se agrega medio decontraste, es el e5amen mscon;a=le en detectar tumoress0lidos2%.

+uego de e$aluar por imgenesel tracto urinario superior, elorigen de la microhematu riapuede permanecer incierto hasta en4J de los casos2"W entoncespuede ser necesaria la

in$estigaci0n del tracto urinarioinferior, con

el o=8eti$o de descartar unaneoplasia de la$e8iga o pr0stata7I +a cistoscopa est indicada

si e5isten factores de riesgo decncer $esical7 hom=res ymu8eres mayores de *4 a)os,

ta=aBuismo, e5posici0n aBumicos y uso prolongadode fenacetina o ciclofosfamida22.

I +a citologa urinaria esapropiada en pacientes conriesgo de cncer urotelialy esfrecuentemente o=tenida porel ur0logo durante lacistoscopa.

studio con imgenes(ecografa0 pielografa iv0

scanner helicoidal

()


26/74

FR-F-!/6NF>

6l mane8o y seguimiento de lospacientes con hematuria

microsc0pica depende de los resultados de la e$aluaci0n inicial y delgrado de riesgo de neoplasiaurinaria7I +os pacientes cuya causa de

microhematuria pudo esta=lecersede=en ser mane8ados segEn las recomendaciones para su patologaespec;ca.I #na e$aluaci0n completa del

sistema urinario

puede de8ar la microhematuriaine5plicada en1J a J de los casos2".- estospacientes seles de=e hacer un seguimiento a los, 12, 2%y" meses22W en 1J de ellos sedetecta uncncer del tracto urinario a lostres o cuatro a)os.

I +os pacientes con hematuriamicrosc0pica y alto riesgo de uncncer $esical de=en serseguidos con una ecotomografa ycistoscopa anual2*. - los pacientescon =a8o riesgo, =asta conefectuarles un e5amen de orina ycitologa urinaria durante elseguimiento. +a determina ci0n defunci0n renal, proteinuria ymedici0n de presi0n arterial de=eefectuarse en todoslos controles.

@.$a Eval.aci& de la /.ci& Real

D6&/N/C/HN

I 6l ri)0n reali?a $arias funciones

interrelaciona das7 regulaci0n delmeta=olismo hidrosalino y cido=ase, control de la presi0narterial, de puraci0n de productosnitrogenados, produc ci0n deeritropoyetina, acti$aci0n de

$itamina D, Bue dependen de la

$elocidad de ;ltraci0n glomerular,la unidad de e$aluaci0n de lafunci0n renal2.

I +a (elocidad de &iltraci0nGlomerular @(&GA se de;ne como el

$olumen de plasma depura do deuna sustancia ideal por unidadde tiempo @e5presada en mlLminutoA.+a sustancia ideal es la Bue ;ltrali=remente a tra$s del glomruloy no se secreta ni rea=sor=e enel tE=ulo renal2.


27/74

I 6l $alor normal de (&G, Bue serelaciona a la edad, se5o ysuper;cie corporal, es 1"4 y 124mlLminL1," m2, en el hom=re y lamu8er 8o$en, respecti$amente.6stos $alores decli nan con la

edad a ra?0n de apro5imadamente1 mlLmin por a)o despus de los "4a)os2.

I +a medici0n con;a=le de lafunci0n renal es de granimportancia clnica porBue es la=ase de la nue$a de;nici0n yclasi;caci0n de la enfermedad renalcr0nica1.

!6D/C/HN D6 +-(6+>C/D-D D6 &/+FR-C/HNG+>!6R#+-R

+a (&G no puede ser medidadirectamente, pero puede serestimada por di$ersos mtodos7aA !arcadores de &iltraci0n 650genosI /nulina7 6s el prototipo de los

marcadores de ;ltraci0ne50genos, sustancia ideal, encuanto ;ltra li=remente por elglomrulo y no es rea=sor=idani secretada en los tE=ulos.

I Radiois0topos7 Radiofrmacoscomo Cr 6DF-, FcDF


28/74

Clearance de Creatinina(ClCr): Se calcula a partir dela creatinina srica y unarecolecci0n de orina en un tiempo

determi nado, aplicando laecuaci0n ClCr @mlLminAY # 5 ( L


29/74

(&Ge @mlLminA Y @1%4 edadA 5


30/74

I Se han usado en estudiospo=lacionales de pre$alenciade enfermedad renal cr0nica@CG en 6ncuesta Nacional de

Salud, Chile, 244"A.I Se ha recomendado a losla=oratorios clnicos informarautomticamente (&Gestimada =asada enecuaciones de pre dicci0n@!DRD %$aria=lesA, cada $e?Bue sea solicitada unacreatinina srica @Gua A.

I 6n el a8uste de drogas enpacientes con

(&G reducida @CGA.I No se recomienda utili?ar

ecuaciones de predicci0n de(&G en las siguientes situaciones27I 65tremos de edad y tama)ocorporalI Desnutrici0n y o=esidadse$erasI 6nfermedades de mEsculoesBuleticoI 6n pacientes con paraple8ia

y Buadri ple8iaI (egetarianosI 6m=ara?o

@.$a 7Eval.aci& de la /.ci& Real:

S.#e"ecia' a LaFo"a)o"io'

I +a creatinina srica aislada y el

clearance de creatinina no sonmtodos con;a=les para e$aluarfunci0n renal.

I +as ecuaciones de estimaci0n opredicci0n de la $elocidad de;ltraci0n glomerular @(&GA a partirde la creatinina srica de=eranusarse en la e$aluaci0n de lafunci0n renal en la comuni dad.

I 6l uso de estas ecuacionesfacilita la detec ci0n, e$aluaci0n

y mane8o de la enfermedad renalcr0nica @6RCA, especialmente enperso nas con factores de riesgo@hipertensi0n, dia=etes, mayoresde 4 a)os, enfermedadcardio$ascularA.

I Se recomienda a los la=oratoriosclnicos el informe automtico dela $elocidad de ;ltra ci0nglomerular estimada @(&GeA cada$e? Bue se solicite una creatininasrica2.


31/74

Cu?l -cuaci@n de -stimaci@nA(' usar

I +a ecuaci0n deri$ada del estudio!odi;caci0n de la Dieta en6nfermedad Renal @!DRDA, en su

$ersi0n a=re$iada @% $aria=lesA, esla ms apropiada para el reportede la=oratorio"1,ya Bue noreBuiere el peso ni la altura,porBue el resultado se informanormali?ado a un rea de super;ciecorporal de 1," m2, un promedioaceptado de la po=laci0n general@Fa=la .1A. +a ecuaci0n reBuiere %

$aria=les7I Creatinina plasmticaI 6dad @1 a)os o mayorAI Se5oI Ra?a @afroamericano o noA

I Se recomienda el uso de una dedos $ersiones de la ecuaci0n!DRD%$aria=les, dependien do siel mtodo de la creatinina sricaBue usa el la=oratorio ha sido ono cali=rado para hacerlo tra?a=leal mtodo de referencia porespectrometra de masa por

diluci0n isot0pica@/D!SA"171. +a ecuaci0n original del estudio

!DRD de=era usarse si elmtodo de creatinina no ha

sido calibrado para hacerlocompa ra=le a /D!S!DRD% original

(&Ge @mlLminL1," m2A Y1 5@creatinina@mgLdlAA1,1*% 5

@edadA4,24"

5@4,%2 si mu8erA 5 @1,214 sies de ra?a afroamericanaA

2. +a ecuaci0n del estudio !DRDtra?a=le a /D!S s0lo de=eusarse con mtodos decreatinina Bue han sidocalibrados para ser tra?a=lesa /D!S.!DRD% modi;cada(&Ge @mlLminL1," m2A Y

1* 5@creatinina@mgLdlAA1,1*% 5@edadA4,24" 5@4,%2 si mu8erA 5 @1,214 sies de ra?a afroamericanaA

C@mo informar Aelocidaddeiltraci@n

'lomerularestimada (A'e)

I Si el $alor de (&Ge es mayor de

4 mlLminL1," m2, se recomienda informarsimplementeTQ4 mlLminL1," m2U, no como unnEmeroe5acto2.


32/74

I


33/74

Secci& 3/ac)o"e' de Rie'#o de

E!e"%edad Real C"&icalgunas personas estn en mayorriesgo de desarrollar 6nfermedadRenal Cr0nica @6RCA,

y en ellas de=e aplicarse el mayoresfuer?o de

detecci0n preco? de esta condici0n.#n nfasis particular de=e darse a laspersonas con dia=etes, hipertensi0n,edad mayor de 4 a)os e historiafamiliar de enfermedad renal. 6stascondiciones tienen alta pre$alencia yson pesBuisadas en el ni$el deatenci0n primaria.

ipertensi0n y dia=etes son losfactores de riesgo ms potentes ymodi;ca=les de 6RC, a diferencia dela edad mayor, Bue no es posi=lealterar. Si la hipertensi0n y dia=etesson pesBuisa das preco?mente y sumane8o es adecuado, se esthaciendo pre$enci0n primaria de 6RC.

+as Guas Clnicas de esta secci0nesta=lecen recomendaciones parae$aluar y tratar al pacientehipertenso, dia=ticoy de edad mayor.6l 5ito de esta tarea dependerD delseguimiento continuo de las personascon estas condiciones cr0nicas, y delesfuer?o coordinado entre los ni$elesde atenci0n primariay secundaria.

@.$a 0,"oHi%aci& iicial al ,acie)e hi,e")e'o

D6&/N/C/HN

I ipertensi0n es un ni$el depresi0n arterial Bue coloca a una

persona en riesgo aumenta do dee$entos cardio$asculares.I 6l sptimo informe del oint

;ational Commit. tee @3NC A hapropuesto la siguiente clasi;caci0n de la presi0n arterial @Fa=la.1A, Bue se aplica a adultosmayores de 1 a)os sin terapiaantihipertensi$a"2.

I 6l concepto de prehipertensi0n,introducido en esta clasi;caci0n,reconoce Bue la correlaC ci0n entreni$el de presi0n arterial y riesgode pron0stico ad$erso es una

$aria=le continua, aun dentro delrango pre$iamente delineado comopresi0n arterial TnormalU.

I +a hipertensi0n arterial es elfactor de riesgo modi;ca=le msimportante de mor=imortali dadcardio$asculary renal.

Tabla 8.1. Clasificacin de la Presin "rterial en "dltos

Clasi;caci0n de


34/74


35/74

I 6l o=8eti$o teraputico es lograruna presi0n arterial M1%4L4, oM1"4L4 en pacientes con dia=eteso enfermedad renal cr0nica.

6+>G- C>!>RK/+/D-D

I #n tercio de la po=laci0n adultaen Chile es hipertensa, pre$alenciadistri=uida principal mente en eladulto mayor. +a mitad de laspersonas entre %* y % a)os, y casi4J so=re* a)os son

hipertensos%.

I 6l 4J de los hipertensos ennuestro pas conoce su condici0n,de ellos "J reci=e terapia y;nalmente solamente un tercio delos Bue son tratados logran un =uencontrol, cifras Bue son similares alas de otros pases%.

I Considerando Bue la po=laci0nchilena en$e8e ce y la o=esidades creciente, se puede predecir

Bue la magnitud de lahipertensi0n como pro=lema desalud pE=lica aumentarsustancialmente en las pr05imasdcadas.

I ipertensi0n es un factor deriesgo para el accidentecere=ro$ascular, infarto demiocardio, enfermedad renalcr0nica, insu;ciencia carda ca,ateroesclerosis progresi$a y

demencia.I +a presi0n sist0lica y la presi0n

diferencial son predictores mspotentes Bue la presi0n dias t0licade los e$entos $asculares.

D/-GNHSF/C>

6l diagn0stico de hipertensi0n es unproceso, Bue se reali?a en un perodo

de tiempo, ha=itualmente $ariassemanas, antes de rotular ende;niti$a al paciente comohipertenso7aA !edici0n de


36/74

I Registrar la


37/74

Tabla 8.2. Factores de Riesgo Cardio)asclar ! Da*o de +rganos

&actores de Riesgo Cardio$ascular Da)o de 0rganos =lanco

ipertensi0n Cora?0n7Fa=aBuismo Iipertro;a (/ >=esidad @/!C "4AI -ngina o /-! pre$ioSedentarismo I/nter$enciones coronarias DislipidemiaI /nsu;ciencia cardaca Dia=etes !ellitusCere=ro7!icroal=uminuria o (&Ge 4 mlLmin I -ccidente $ascularenceflico6dad @hom=re Q**, mu8er Q*A I -ccidente isBumico

transitorioistoria familiar de muerte C( prematura 6nfermedad renal cr0nica@hom=re M**, mu8er M*A 6nfermedad arterialperifrica

Retinopata

>=8eti$os de la e$aluaci0n7I 6sta=lecer persistenciay magnitud

de la hiper tensi0nI

6$aluar estilo de $ida delpaciente, iniciandosu educaci0n

I Detectar la presencia de otrosfactores de riesgo cardio$asculary enfermedades conco mitantes@Fa=la .2A

I Determinar y cuanti;car el da)ode 0rganos =lancos @Fa=la .2A

I Descartar causas secundarias dehipertensi0n

@Fa=la ."AaA istoria ClnicaI 6dad de inicio, duraci0n y

ni$eles de hipertensi0nconocidos

I istoria personal de dia=etes,enfermedad coronaria,insu;ciencia cardaca, enfermedad cere=ro$ascular,enfermedad $ascular perifrica,nefropata, dislipidemia, gota.

I istoria familiar dehipertensi0n, muerte prematurapor enfermedad coronaria 0accidente cere=ro$ascular,dia=etes, dislipi demia onefropata.

I 6$aluaci0n de dieta y estilo de$ida7 ta=a Buismo,sedentarismo, ingesti0n diaria

de sal, alcohol, grasa saturadaycafena

I Sntomas Bue sugieran unorigen secunda

rio de hipertensi0nI Resultados y efectos ad$ersos

de terapia antihipertensi$apre$ia


38/74

Tabla 8.3. Casas secndarias de ,i$ertensin

-pnea del sue)o/nducidapordrogas 6nfermedadrenal cr0nica

-ldosteronismoprimario6nfermedadreno$ascularFerapia esteroidal cr0nica y sndromede Cushing&eocromocitomaCoartaci0n de aorta6nfermedad tiroidea o paratiroidea

I istoria de ingesti0n cr0nicade estr0ge nos,antiin9amatorios, drogas ilcitas

I &actores psicosocialesyam=ientales @situa

ci0n familiar yla=oralA.

=A 65amen &sicoI

Dos o ms lecturas de


39/74

I >rina completo, o cintaurinaria reacti$a

@proteinuria y sangreAI Creatinina plasmtica y (&Gestimada

@!DRD o Coc'croft GaultAI


40/74

Reducci0n de peso +ograr y mantener /!C ideal @242* OgLm2A-cti$idad fsica Caminata enrgica por "4], al menos* das de la semana. Dieta =a8a en sal !enos de gde sal @NaClA al daDieta saluda=le @D-SA Rica en frutas y $erduras, =a8a engrasa total y saturada-lcohol +imite

consumo a no ms de 2 copas de alcoholLda Fa=aBuismoSuspensi0n

/!C7 /ndice !asa Corporal, D-S7 Dietary -pproaches toStop ypertension


41/74

I 6l inicio de la terapia y ellogro del $alor meta de


42/74

6m=ara?o /6C-,-R- iper'alemia-+D> ant, /6C-, -R- GotaF/-^/nsu;ciencia Cardiaca

C- 6nfermedad reno$ascular =ilateral/6C-7 inhi=idor en?ima con$ertidora angiotensina, -R-7 antagonista receptorangiotensina, C-7 calcio antagonista, F/-^7 diurtico tia?dico, KK7=eta=loBueador, -+D> ant7 antagonista aldosterona.


43/74

I Diurtico tia?dico Z /nhi=idor6C-I Diurtico tia?dico Z

KloBueador -ngio tensinaI Keta=loBueador ZCalcioantagonista

@dihidropiridnicoAI Calcioantagonista Z/nhi=idor 6C- 0

KloBueador -ngiotensinaI Diurtico tia?dico Z

Keta=loBueador @norecomenda=le en sindromemeta =0lico y riesgo dedia=etesA

8ipertensi@nefractaria

I De;nici0n7


44/74

6+>G- C>!>RK/+/D-D

I 6studios chilenos @6NS 244"Aestiman en %,2J la pre$alencia dedia=etes en el adulto%. Cerca de

14J de las personas entre %* y %a)os, y algo ms de 1*J so=re *a)os, son dia=ticos.

I -pro5imadamente un tercio de lospacientes con dia=etes tipo 1desarrollan microal=umi nuria enun perodo de 24 a)os,apareciendo casi siempre despusde los * a)os del inicio de laenfermedad. +a historia naturalde la mayora de ellos es

progresi0n a proteinuria clnica einsu;ciencia renal, pudiendo llegara la fase terminal entre *4J y *Ja los 14 y 24a)osrespecti$amente1.I 6ntre 24J y "4J de pacientes con

dia=etes tipo2 tendr al=uminuria patol0gica enel momento del diagn0sticoW destos, *J tendr microal

=uminuria y 2*J proteinuria clnica.6sto indica Bue la dia=etesgeneralmente ha estado presen tedurante $arios a)os antes deldiagn0stico. Sin inter$enci0nespec;ca, 24J%4J de dia=ticostipo 2 con microal=uminuria

desarrollan nefro pata clnica,pero s0lo 24J de ellos progresarn a la faseterminal1.

D6F6CC/HN D/-GNHSF/C>

I Fodo paciente dia=tico de=ereali?arse anual mente unae$aluaci0n renal, =uscando lapresencia de al=Emina en orina ydeterminan do la funci0nrenal1,"%. 6sta e$aluaci0n de=ecomen?ar71. 6n dia=etes tipo 1, despus de

* a)os del diagn0stico.2. 6n dia=etes tipo 2, desde el

momento del diagn0stico.I +a e$aluaci0n renal de=e incluir7

1. Detectar proteinuria conTdipstic'U estn dar @incluido enorina completoA, en mues tra deorina, de preferencia la primerade la ma)ana @&igura ".1A7I Si el Tdipstic'U es positi$o,

cuanti;car proteinuriamediante cuociente prote

naLcreatinina @


45/74

Pacie)e co !ac)o"e' de "ie'#o ,a"a e!e"%edad "eal c"&ica

Ai,')icB O"ia

Po'i)ivo: 1D,"o)e$a Ne#a)ivo o )"a=a'

li'i' de o"ia ai'lada ,a"ac.ocie)e ,"o)e$aEc"ea)iia Ai,')icB e',ec$!ico %ic"oalF.%i."iao ali'i' de o"ia ai'lada ,a"a

c.ocie)e %ic"oalF9%iaEc"ea)iia

200 %# ,"o)e$a,o" # c"ea)iia G200 %# ,"o)e$a,o" # c"ea)iia

Ne#a)iva o G30 %#%ic"oalF9%ia ,o"

# c"ea)iia

Po'i)iva o 30 %#de %ic"oalF9%ia,o" # de c"ea)iia

Eval.aci& dia#&')ica+ )"a)a%ie)o Eval.aci& dia#&')ica+ )"a)a%ie)o

Re,e)i" e 1 a:o

&igura ".1. 6$aluaci0n de proteinuriay microal=uminuria.

2. Determinaci0n de creatininaplasmtica para estimar

$elocidad de ;ltraci0n glomerular @(&GeA.

I Si tras causas de nefropata, noatri=u=les a dia=etes, de=ensospecharse si alguna de estascircunstancias est presente"%7I -usencia de retinopatadia=ticaI &unci0n renal en rpida

declinaci0nI -umento rpido de laproteinuriaI ipertensi0n refractariaI

I +a detecci0n temprana demicroal=uminuria en losdia=ticos pesBuisa indi$iduosen


46/74

riesgo de progresi0n a etapasa$an?adas de enfermedad renal,e$entos cardio$ascularesy muerte,permitiendo la implementaci0npre co? de terapias efecti$as deprotecci0n renaly cardio$ascular.

I Considerando Bue lamicroal=uminuria seasocia a di$ersos factores deriesgo renal y cardio$ascular, serecomienda una estrategiateraputica intensi$amultifactorial para con trolartodos los factores de riesgo@Fa=la.1A7

2odi&car el estilo de!ida: eliminar el ta=aco,tratar la o=esidad, reducir laingesta de sal y alcohol,

practicar e8ercicio aer0=i co enforma regular @Fa=la .%A.

I >ptimi?ar el control de laglicemiaI >=tener un 0ptimo mane8o de

la presi0n arterial @Gua 14A

Control de macro ymicroalbuminuria: 6npresencia de normotensi0nutili?ar inhi=i dores de en?imacon$ertidora yLo =loBuea dores

del receptor deangiotensina, titulando dosispara reducir la eliminaci0n deal=Emina en orina, idealmentea los rangos normales.

Tratar la dislipidemia: #sar

estatinas si el colesterol totalsupera los 244 mgLdl yLo elcolesterol +D+ supera los 144mgLdl.


47/74

Tabla .1. Tratamiento de la nefro$ata diabtica

K-S6S /NF6R(6NC/HN >K36F/(>

>ptimi?ar glicemia Dieta, insulina o =-1C MJhipoglicemiantes

Control de presi0n arterial /6C-L-R- // S M1"4L4Control de /6C-L-R- // S M"4 mgLdaCorregir dislipidemia 6statinas +D+ M144 mgLdl

D+ Q%* mgLdl

/nhi=idores de la 6n?ima Con$ertidora de la -ngiotensinaL-ntagonistas delReceptor de -ngiotensina //.

@.$a 10i,e")e'i& 0")e"ial + AiaFe)e'

D6&/N/C/HN

I -unBue la de;nici0n estndar dehipertensi0n arterial es una presi0narterial 1%4L4 mmg, estudiosepidemiol0gicos indican Bue unapresi0n arterial M1"4L4 mmgcon;ere me8or protecci0n macro ymicro$ascular al paciente dia=tico.


48/74

D/-GNHSF/C>

I 6n todo paciente dia=tico de=emedirse la presi0n arterial en cadacontrol mdico1, tenien do especial

cuidado en determinar la presenciade ortostatismo secundario aneuropata auton0mica.

I Si la presi0n arterial es igual osuperior a 1"4 mmg de sist0lica u4 mmg de diast0lica, la lecturade=e con;rmarse en un dadiferente.

FR-F-!/6NF>

(alores !etaI 6l o=8eti$o es lograr


49/74

I +a gran mayora de lospacientes dia=ticos reBuieren lacom=inaci0n de dos o ms agentes antihipertensi$os para lograr los

$alores o=8eti$o de presi0narterial".

I +os pacientes con


50/74

I 6n pacientes mayores la presi0narterial de=e ser lle$ada al $alormeta en forma gradual para e$itarcomplicaciones @Gua 12A.I -Buellos pacientes refractarios a

terapia antihi

pertensi$a con tres drogas,incluyendo un diurtico, de=en serderi$ados al especialista.

Tratamiento indi!iduali0ado eintegral

!s all de la e$idencia Bue da =asea la prctica clnica, las decisionesteraputicas de=en ser indi$iduali?adas, considerando lascaractersticas de cada paciente en

cuanto a patologas asociadas,tolerancia a los frmacos, preferenciaspersonales y costos.

@.$a 11i,e")e'i& 0")e"ial

+ E!e"%edad Real C"&ica

D6&/N/C/HN

I ipertensi0n arterial @presi0nsist0lica 1%4 o presi0n diast0lica4A es simultneamente causa y

consecuencia de enfermedad renalcr0nica @6RCA".

I ipertensi0n es comEn en 6RC, yse asocia a una declinaci0n msrpida de la funci0n renal y aenfermedad cardio$ascular.

I +a presi0n arterial @


51/74

I Dicha potencia deri$a de lacon8unci0n, en 6RC, de mEltiplesfactores de riesgo cardio$ascular7tradicionales @hipertensi0n,

dia=etes, edad ma yor,dislipidemiaA y no tradicionales@anemia, in9amaci0n, desnutrici0n,alteraci0n del meta=o lismomineralA. Dentro de los primeros, lahipertensi0n es el clsico y msimportante.

I


52/74

FR-F-!/6NF>

+os pacientes con 6RC de=enconsiderarse en el grupo de riesgocardio$ascular ms alto para

implementar recomendaciones deterapia"".


53/74

aA +a declinaci0n de la funci0nrenal @(&GeA

es M"4J del =asal en %meses. =A +a 'alemia es*,* m6BL+.I +as contraindicaciones para usar

/6C-y -R- //se descri=en en la Fa=la .*.

Gso de diur3ticos en -CI Diurticos son generalmente

necesarios en 6RC, porBue lahipertensi0n de estos pacientes esha=itualmente $olumendependienteW ade ms, potencianel efecto de /6C- y -R- // y

reducen el riesgo cardio$ascular en6RC".

I +a elecci0n del diurtico dependedel ni$el de funci0n renal71. Si (&Ge Q"4 mlLminL1," m2 @6RCetapa 1

"A, usar diurtico tia?dico 1$e?Lda.

2. Si (&Ge es M"4 mlLminL1," m2

@6RC etapa%*A, usar diurtico de asa 12

$ecesLda.I Cuando se usan diurticos,

monitori?ar depleC ci0n de$olumen e5tracelular, funci0nrenal, potasio y sodio plasmticos.I Diurticos Bue ahorran potasio

@antagonistas dealdosteronaA de=en usarse sonprudencia en 6RC7

1. Si (&Ge es menor de "4mlLminL1," m2

2. 6n pacientes Bue reci=en

terapia concomi tante con /6C-y -R- //". >tros factores asociados de

hiper'alemia

@.$a 12i,e")e'i& e la Edad Ma+o"

D6&/N/C/HN

I ipertensi0n @presi0n sist0lica 1%4yLo presi0n diast0lica 4A es unpro=lema frecuente en las personasde edad mayor @Q* a)osA, Buienes

desarrollan principalmentehipertensi0n sist0lica%.

I +os pacientes mayores conhipertensi0n logran los mayores

=ene;cios a=solutos con el tratamiento porBue estn e5puestos aun mayor riesgo de e$entos

$asculares y toleran la terapiaantihipertensi$a al menos tan=iencomo los pacientes ms 80$enes".

I Sin em=argo, esta es tam=in lapo=laci0n de hipertensos Bue sontratados con mayor negli gencia yBue o=tienen los porcenta8es ms=a8os de control adecuado de lapresi0n arterial%4.


54/74

I - partir de los *4 a)os lapresi0n arterial sist0lica mayor de1%4 mmg es un factor de riesgocardio$ascular mucho msimportante Bue la presi0n arterialdiast0lica"2.

I #n o=8eti$o teraputico ra?ona=leen la mayo ra de los pacienteshipertensos es lograr una presi0narterial M1%4L4, y los pacientesmayo res no son la e5cepci0n.

6+>G/- C>!>RK/+/D-D

I !s de dos tercios de los indi$iduos

mayores de * a)os desarrollanhipertensi0n, de;nida como unapresi0n arterial sist0lica @

I +as personas de edad mayorpresentan gran $aria=ilidad de supresi0n arterial, por lo Bue seaconse8a tomar mEltiplesdeterminaciones @al menos "A, en$arias ocasiones antes de con;rmarel diagn0stico de hipertensi0n.

I 6n ausencia de da)o de0rganos =lancos, especialmente enmu8eres, de=e considerarse laposi=ilidad de pseudohipertensi0n oThiper tensi0n de delantal =lancoU,indicando auto


55/74

control del paciente en su casa o unmonitoreo am=ulatorio de presi0narterial de 2% horas.

I Durante la e$aluaci0n inicial es

con$eniente determinar la presi0narterial en posici0n senta da y depie, ya Bue la hipotensi0nortosttica es frecuente en estegrupo de edad"".

FR-F-!/6NF>

I 6$aluaci0n del Riesgo y Da)o deHrganos7 +a decisi0n de iniciar

tratamiento de=e tener en cuentano solo el ni$el de presi0n arterial,sino tam=in otros halla?gos clnicos,incluyendo facto res de riesgocardio$ascular @ta=aBuismo, dislipidemia, dia=etes, o=esidad,sedentarismoA, e$idencia de da)oen 0rganos =lancos @cere=ro,cora?0n, ri)0n, o8oA, y condicionesclnicas asocia das @Fa=la .2A.

I !odi;caciones del estilo de $ida7

/gual Bue en personas ms80$enes, la terapia de la hipertensi0n en personas mayores de=ecomen?ar con modi;caciones delestilo de $ida7 reduc ci0nmoderada de sal @ gramosLdaA,disminu ci0n de peso en elo=eso, e$itar e5ceso de alcohol,cesar de fumar y e8ercicioaer0=ico regular @Fa=la .%A. Silos o=8eti$os no se logran,

entonces la terapia farmacol0gicaest indicada.I Ferapia farmacol0gica7 -unBue

los =ene;cios de tratar lahipertensi0n en la edad mayor hansido =ien demostrados, e5istenalgunos factores en esta edad Bueson limitantes para o=tener loso=8eti$os deseados de la terapiay Bue dependen =sicamente de ladisminuci0n de la autorregulaci0n

$ascular en esta edad. +a tera pia,por lo tanto, de=e ser sua$e ygradual, e$itando drogas Buepuedan causar hipotensi0npostural"2,"".

7recauciones7

I Descartar siempre ortostatismoantes de iniciar la terapia @"4J dehipertensos sist0licos lo presentanA.

I

/niciar terapia con la mitad dedosis ha=itual de frmacosminimi?ando el riesgo de efectosad$ersos.

I +a reducci0n de la


56/74

-lecci@n de f?rmacos:I +a droga de elecci0n de primera

lnea en la mayora de lospacientes mayores hipertensos es undiurtico tia?dico @hidroclorotia?ida oclortali donaA. +os diurticos

reducen la incidencia deenfermedad coronaria ycere=ro$ascular y dismi nuyen lamortalidad cardio$ascular%2.CualBuiera de los diurticosmencionados puede usarse en dosisde 12,* a 2* mgLda, con el ;n deminimi?arlos efectos meta=0licos ad$ersos,como la hipo'a lemia.

I Si la monoterapia con dosis =a8a de

tia?idas no logra el o=8eti$oteraputico, puede agregarse osustituirse por un inhi=idor deen?ima con$erti dora deangiotensina%", o un =loBueadorde calcio dihidropiridnico de acci0nlarga%%.

I 6l rol de los =eta=loBueadores enla hiperten si0n del pacientemayor permanece incierto. No seha demostrado Bue su uso como

monoterapia redu?ca la mortalidadcardio$as cular, por lo Bue seaconse8a usarlos en com=inaci0ncon diurticos.

I +a mayora de los pacientesmayores hiperten sospro=a=lemente tendrcomor=ilidad aso ciada Bue

determina la elecci0n de terapiaespec;ca.


57/74

Secci& 4Co%,licacioe' Si')%ica'

e E!e"%edad Real C"&ica

uchas de las complicaciones dela enferme dad renal cr0nica@6RCA pueden ser pre$eni

das o retardadas por detecci0n

preco? y tratamiento. +a enfermedad cardio$ascular@6C(A est en el centro del pro=lemapor su alta pre$alencia y ser la causaprincipal de muerte en pacientes con6RC. +a mayora de los pacientes con6RC mueren de 6C( antes de necesitardilisis. ay un pronunciadoincremento del riesgo de mortalidadcardio$ascular entre las etapas "@(&G M4 mlL minA y * @(&G M1*

mlLminA de 6RC. +os factorestradicionales de &ramingham deriesgo cardio$as cular, tales comodia=etes, hipertensi0n, ta=aBuis mo,historia familiar, dislipidemia,aunBue presentes en la mayora depacientes con 6RC, no e5plicancompletamente la mortalidadcardio$as cular aumentada de estospacientes. /n$estigacio nes recienteshan sugerido Bue la reducci0n de la

funci0n renal per s es un factor deriesgo de 6C(, estimndose Bue esteriesgo comien?a desde una (&G M4mlLmin. +a e5plicaci0n ra?ona=le paraeste hecho, es la instalaci0nprogresi$a, a partir de dicho ni$el defunci0n renal, de los denominadosfactores no tradicionales de 6C(, Buese asocian estrechamente a lareducci0n de la funci0n renal.

6ntre di$ersos factores no

tradicionales, se han escogido laanemiay la enfermedad 0seomineralcomo tema de las Guas de estaSecci0n. 6sta elecci0n se =asa en Buela reducci0n de la hemoglo=ina, y laalteraci0n del calcio, f0sforo,parathormona y $itamina D, son

anormalidades precoces en laprogresi0n de la 6RC, su relaci0n conmor=imortalidad cardio$ascular esestrecha y, detectndolas

preco?mente, tienen una terapiaespec;ca Bue modi;ca el pron0stico.

!


58/74

@.$a 130e%ia e el ,acie)e "eal

D6&/N/C/HN

I +os pacientes con enfermedadrenal cr0nica @6RCA casiin$aria=lemente desarrollananemia, Bue se asocia a unaumento de mor=imortali dad ycalidad de $ida reducida.

I 6l estudio de la anemia en elpaciente renal de=e iniciarsecuando la hemoglo=ina @=Adisminuye a menos de%*7I

M1",* gLdl en elhom=reI M12 gLdl en lamu8er6stos $alores representan el ni$elde = del percentil * ms =a8o de

la po=laci0n general, a8ustados ase5o%.

I +a e$aluaci0n y correcci0n preco?de la ane mia en el paciente renaltiene como o=8eti$o reducir lascomplicaciones asociadas, princi

palmente cardio$asculares.

6+>G- C>!>RK/+/D-D

I +a anemia comien?a preco?menteen el curso de la 6RCW lahemoglo=ina puede empe?ar adisminuir a ni$eles de clearancede creatinina entre *4 y 4

mlLmin, progresando desdeentonces paralelamente a ladeclinaci0n de la funci0n renal.I -unBue e5iste una relaci0n solo

apro5imadaentre los ni$eles de funci0n renaly grado de anemia, tpicamente la= cae a menos de 11


59/74

gLdl en pacientes no dia=ticos conclearance de creatinina M"4mlLminuto, y en pacientesdia=ticos con clearance de

creatinina M%* mlL

aA>=8eti$os

FR-F-!/6NF>

minuto%.I +a gran mayora @44JA de

los pacientes renales ingresa adilisis con = M11 gLdl, ha=iendousado eritropoyetina solo 1L% deellos, indicando Bue la anemia esun pro=lema su=diagnosticadoy notratado 0ptimamente enla etapa predilisis%.

I +a comor=ilidad ms importante

asociada a la anemia del pacienterenal es cardio$ascular. 6l impactode la anemia en dicha mor=ilidadha sido cuanti;cado7 por cada 1gLdl de disminu ci0n de la =, seasoci0 un riesgo mayor de%J de dilataci0n $entriculari?Buierda, **J de po=re fracci0n deeyecci0ny 1%J de muerte%.

D/-GNHSF/C>

I 6l parmetro ms preciso en lae$aluaci0n de la anemia delpaciente renal es la hemoglo=ina@=A, ya Bue el hematocrito,usado amplia mente, no solore9e8a la masa de gl0=ulos ro8os,sino tam=in est su8eto a loscam=ios en los lBuidos corporalesBue estos pacientes

e5perimentan con frecuencia%*,%.I +a anemia del paciente con 6RC es

multifacto rial, pero se de=eprincipalmente a d;cit deeritropoyetinay hierro.

I +a e$aluaci0n clnica y dela=oratorio de la anemia en elpaciente renal de=e considerarotras causas de anemia @Fa=la1".1A.

I 6l o=8eti$o de la terapia de laanemia en el

paciente renal es lograr ymantener una = entre 11 y 12gLdl%*,%.

I ptimi?aci0n de losDep0sitos de ierroI 6l paciente con 6RC reBuiere

mantener dep0sitos de hierrocorporal adecuados para lograr ysostener la = o=8eti$o @1112gLdlA.

I


60/74

6(-+#-C/HN C+N/C-

+-K>R-F>R/> Determinaci0n de funci0n renal

emoglo=ina

6stado nutricional(C! y C! /n9amaci0nL/nfecci0n @


61/74

I +os pacientes en hemodilisispresentan prdidas de hierro porsu tratamiento @entre"*144 mgLsemanaA, el Bue de=e

ser repues to. Se recomienda unadosis de hierro endo$enoso cada2 semanas para mantener losni$eles de = en estospacientes.

I +a so=recarga de hierrocorporal @&erritina

44 gLl o FSat Q*4JA puede sert05ica y esra?ona=le suspender la terapiacon hierro endo$enoso duranteun perodo cuando se hace eldiagn0stico.

cA Ferapia con6ritropoyetina @6AI #na minora de pacientes

con 6RC en etapa predilisisyen dilisis puede mante ner =Q11 gLdl, sin necesidad deadminis trar eritropoyetina.

I 6l tratamiento con 6 de=e serconsidera do en pacientes con6RC si la = es M11 gL dl y se han

e5cluido otras causas de anemia.I /ndicar 6 a un paciente con

d;cit de hierro es prdida detiempo y dinero. 6s muyimportante asegurar unadecuado sta tus de hierrocorporal antes de indicar 6@X%4J pacientes con 6RCa$an?ada son de;cientes enhierroA.

I -unBue 6 puede ser

administrada $a su=cutnea,intra$enosa e intraperitoneal, la$a su=cutnea @s=cA es lapreferida porBue ahorra droga ypermite su autoadministraci0n.

I +a dosis inicial de 6 de=e serindi$iduali ?ada de acuerdo alpeso del paciente y elreBuerimiento de droga.Fpicamente, esta dosis oscilaentre *41*4 #/LOg por semana.

I

-l iniciar 6, = se mide cada12 semanas hasta alcan?ar el ni$eldeseado. +a = ha=itualmenteaumenta en 12 gLdl por mes.

I #na $e? logrado el o=8eti$o, 6se titula a una dosis de

mantenci0n y la = semonitori?a mensualmente.

I Resistencia a 6 se de;necomo el fracaso

en o=tener o mantener la =deseada con una dosis de 6 s=cde "44 #/LOg por semana.

I +as causas ms frecuentes deresistencia a

6son7I De;ciencia a=soluta 0funcional de hierroI DilisisinadecuadaI


62/74

I

Desnutrici0nI De;ciencia de folato 0

$itamina K12I

NeoplasiaI

em0lisisI

emoglo=inopatasI 6nfermedad demdula 0seaI Drogas @/nhi=idores 6C-, -R- //,5antinasA

dA Fransfusi0n de Gl0=ulosRo8os

I +a transfusi0n de gl0=ulos ro8os

@GRA es una medida e5cepcionalen el paciente renal

I +a indicaci0n de=e serindi$iduali?ada con criterioclnico y restringida a laanemia se$era y sintomtica. !A son pre$alentesen enfermedad renal cr0nica@6RCA y son causa importantede mor=ilidad, calidad de $ida

reducida y mortali dadcardio$ascular.

I 6stas alteraciones han sidotradicionalmente denominadasosteodistro;a renal @>RA, y clasi;cadas por histologa 0sea en dostipos7


63/74

0seo mineral6RC, Bue descri=e untrastorno sistmico del meta=olismo0seo y mineral causa do por 6RC.6ste sindrome clnico se mani;estapor uno o ms de los elementossiguientes%71. -normalidades del calcio @CaA,

f0sforo @


64/74

Dia=etes !ellitusFratamiento con

$itamina D Ferapiaesteroidal65posici0n prolongada a aluminio


65/74

aumentan el riesgo de muerte,pero la com=i naci0n dehiperfosfemia, hipercalcemia e hiperparatiroidismo, representa elriesgo ms ele$ado de mortalidadcardio$ascular*2.

D/-GNHSF/C>

I +os ni$eles plasmticos de Ca, < y

aA >=8eti$osI 6l primer o=8eti$o en pacientes6RC etapa

" y %, es mantener el < entre 2,y %, mgL dl. 6n etapa *, el -S, C6RF> G!, &-N D, !C C#++>C C,S# C.

Chronic 'idney disease and the ris's ofdeath, cardio$ascular e$ents andhospitali?ation. ;-ngl 2ed 244%W "*1712"4*.

. O6/F D, N/C>+S G, G#++/>N C, KR>N 3K,S!/F D.

+ongitudinal follo`up and outcomesamong a population `ith chronic'idney disease in a large managed

care organi?ation. %rch>ntern 2ed244%W1%7 *".

. ^/!!6F +DS O, !#NFN6R N RF!-N 3, 36-N+>^ R. Puantitati$eimmunological determination of plasmaproteins e5creted in human urinecollected =efore and after e5ercise. Clin>n!est 1W %7 "".

11. R>K/NS>N R. /solated proteinuria inasymptomatic patients. Kidney >nt14W 17 "*%4.

12. GR/!! R, S(6NDS6N O, O-S/SO6 K, O6-N6&, -/ !!. nt1W " @supplA7 S14S1%.

1". bKR/6N 3!.>+-ND+6R S, R D,/!!6+SF6/N D#, +-R6NC6 RS. Dipstic'urinalysis screening of asympto maticadults for urinary tract disorders. 1.ematuria and proteinuria. %2% 1W

227 121%1.1*. K>#+-R6 +6, 3--R K, F-R(6RC-RR !,KR-NC-F/ &, 6


71/74

N. Screening for proteinuria in #Sadults7 - cost eecti$eness analysis.%2% 244"W 247 "1411%.

1. 6ON>-N G. >n testing for proteinuria7Fime for a methodical approach. Cle!eClin 2ed 244"W 47 %",%, *41.

1. -!6R/C-N D/-K6F6S -SS>C/-F/>N. Nephropathyin Dia=e tes. Diabetes Care 244%W 2@Suppl 1A7 SS".

1. O>S+- N, S-R-&/D/S #+>S -, !-!#D #, O66N .!icroal=uminuria as a predictor ofclinical nephropathy in insulindependent dia=e tes mellitus. Hancet12W 17 1%"42.

24. 3>N6S C-, &R-NC/S !, 6K6R-RDF !, C-(6RS K,C>R6S 3, 6NG6+G-# ! 6F -+.!icroal=uminuria in the #S popula tion7third National ealth and Nutrition65amination Sur$ey. %m Kidney Dis2442W "7 %%**.

21. K#SK D6, K-OR/S G+. Comparison ofcommonly used assays for the detectionof microal=uminuria. Clin8ypertens@Green`ichA 244%W @11A @Suppl "A7 12.

22. GR>SS&6+D GD, >+& 3S, +/F/N !S, S#+6RC+, -G6RF6R DC 6F -+. -symptomatic

microscopic hematuria in adults7Summary of the -#- =est practicerecom mendations. %m am7hysician 2441W "7 11%**%.

2". C>6N R-, KR>N RS. !icroscopicematuria. ;-ngl

2ed 244"W "%7 2""4.2%. #N 63, !-6++ (!, C-RR>++ N-+D !, S-G6RF D, 6F^6+ +.-ssessment of microscopic hematuria.%mam 7hysician 244W "71%*%.

2. FR-N>R3, !-CF/6R R, G6DD6S CC, &> 3G.o` to measure renal function inclinical practice. *2244W """7 "".

2. SF6(6NS +-, C>R6S 3, GR66N6 F, +6(6 -.-ssessing 'idney function !easuredand estimated glomeru lar ;ltrationrate. ;-ngl 2ed 244W "*%7 2%"".

2. Coc'croft D, Gault !. N-+ O/DN6 D/S6-S6 6D#C-F/>N GR-!7Sugges tions for +a=oratories.

`` .n'dep.nih.go$Lla=p ro fessionals."2. C>K-N/-N -(, K-OR/S G+, K+-CO R,

C#S!-N C, GR66N +-, /^^> 3+ 6F -+. Fhese$enth report of the 3oint NationalCommittee on pre$ention, detection,
http://www.nkdep.nih.gov/labpro-http://www.nkdep.nih.gov/labpro-


72/74

e$aluation, and treatment of high=lood pressure.%2% 244"W 272*42.

"". !-NC/- G, D6 K-CO6R G, D>!/N/C^-O -,

C/&O>(- R, &-G-RD R, G6R!-N> G 6F -+. 244Guidelines for the management ofarterial hypertension7 Fhe Fas' &orcefor the !anagement of -rterialypertension of the 6uropean Society ofypertension @6SA and of the6uropean Society of Cardiology @6SCA.our. nal of 8ypertension 244W 2*7114*.

"%. OD>P/ Clinical >#NG ND, +-RS>N!G, 6K6R !-, O-NN6+ K 6F -+.emodynamic patterns of ageC related

changes in =lood pressure. Fhe&ramingham eart Study. Circulation1W 7 "4"1*.

%2. F6 -++-F >&&/C6RS -ND C>>RD/N-F>RS &>RF6 -++-F C>++-K>R-F/(6 R6S6-RC GR>#


73/74

angiotensincon$ertingen?yme inhi=itorsand diure tics for hypertension in theelderly. ; -ngl 2ed244"W "%7*"2.

%%. SF-6SS6N 3-, &-G-RD R, F/3S +, C6+/S ,-R-K/D^6 GG, K/RO6N-G6R 6F -+.

Randomised dou=le=lind comparisonof place=o and acti$e treatment forolder patients `ith isolated systolichypertension. Fhe Systolic ypertensionin 6urope @Syst6urA Frial /n$estigators.Hancet 1W "*47 *%.

%*. N-F/>N-+ O/DN6 &>#ND-F/>N. OD>P/ clinicalpractice guidelines and clinicalpractice recommendations for anemiain chronic 'idney disease. %m Kidney Dis 244W % @Suppl. "A7 S1S1%*.

%. 6KRO/NG GR>#R G, R#F-^6R R, -R>R- 6 S, DR6O6 F, C#NN/NG-! 3, G>>D!-N, !-RF/N O, >+G--RD O 6F -+. De;nition,e$aluation, and classi;cation of renalosteodystrophy7- position statement froOidney Disease7 /mpro$ing Glo=al>utcomes @OD/G>A. Kidney >nt 244W7 1%**".

*4. +6(/N -, K-OR/S G+, !>+/FC !, S!#+D6RS!, F/-N 3, /++/-!S +- 6F -+. CO G-, O+-SS6N &SF#N

N, +>R/6 6G, C6RF> G!. !ineralmeta=olism, mortality, and mor=idity inmaintenence hemodialysis. %m 9oc;ephrol 244%W 1*7 2241.

*". N-F/>N-+ O/DN6 &>#ND-F/>N. OLD>P/ clinicalpracti ce guidelines for =onemeta=olism and disease in chronic'idney disease. %m KidneyDis 244"W%2 @Supply "A7 S1S241.

*%. O/NC6N OS, S-D+6R 3, &/NO N, KR>>O!66R R,

O+-G !3, +6(6 -S 6F -+. Fhe timing ofspecialist e$aluation in chronic 'idneydisease and mortality. %nn >ntern2ed 2442W 1"7 %.


74/74

@LOS0R?O AE TIRM?NOS

-LC Cuociente al=uminuriaLcreatininuria-/N6 -ntiin9amatorio no esteroidal-R-// -ntagonista del receptor de angiotensina 2-SS -cido sulfosaliclicoCG Coc'croft GaultClCr Clearance de creatininaCr Creatinina6C( 6nfermedadcardio$ascular 6NS6ncuesta Nacional de Salud6 6ritropoyetina6RC 6nfermedad renal cr0nicaGR Gl0=ulos ro8os! ematuria microsc0pica!- ematuria microsc0pica aisladaS- ipertensi0n sist0lica aislada/D!S 6spectrometra de masa por diluci0n isot0pica/6C- /nhi=idor de la en?ima con$ertidora de angiotensina3NC 3oint National CommitteeOD>P/ Oidney Disease >utcomes Puality /nitiati$e!DRD !odi;ed Diet Renal DiseaseN-N6S National ealth and Nutrition Sur$eyNO& National Oidney &oundation

Documents

Renal Cronica