Renal Replasman Tedavisi

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ

Dr. Ali Bestami KepekçiHaseki E.A.H. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği

Renal replasman tedavilerinin amacı

Endojen ve eksojen toksinlerin uzaklaştırılması

Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması Asit-baz dengesinin korunması

Sürekli Renal replasaman Endikasyonları Volum aşırı yükü Elektrolit dengesizliği Üremi Asit-Baz bozuklukları İlaçlar

Gibney et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008

Renal Replasman Tedavisinde Yaygın Endikasyonlar

Böbrek yetmezliğinde

kullanılan replasman teknikleri

Aralıklı hemodiyaliz

teknikleriPeriton diyalizi Hemofiltrasyon

Geçmişten Geleceğe1950….Serüvenin başlaması1966….Renal replasman teknikleri için yeni membran geliştirilmesi1976….Bruton’un ilk hemofiltrasyon terimini tanımlaması

KBY tedavisinde çok merkezli ilk çalışma1977….Kramer’in sürekli arteriyo-venöz hemofiltrasyon

tekniğini geliştirmesi ve kritik hastada ilk uygulamalar1980….Paganini’nin yavaş sürekli ultrafiltrasyon tekniğini

geliştirmesi1984….Geronemus ve Schneider’in sürekli arteriyo-venöz

hemodiyafiltrasyonu geliştirmesi1987….Uldall’ın sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyonu başlatması1990….Venö-venöz tedavilere geçişin hızlanması1996….Mehta’nın ilk sürekli renal replasman tedavisi (SRRT)

kongresini düzenlemesi

Geçmişten GeleceğeCRRT 2002:

Uygun cihazlar Sentetik uyumlu membranlar

Kan temizlenmesi 1990:

Mediatörlerin temizlenmesi ortaya konuldu.

?2020Sepsis / SIRS Için spesifik tedaviler

NE ZAMAN?HANGİ HASTA?

100 posttravmatik ABY hastasında retrospektif çalışmaErken dönem SRRT (10±15 gün, BUN <60 mg/dl) %39 sağkalımGeç dönem SRRT (19 ± 27 gün, BUN >60 mg/dl) %20 sağkalım

Gettings LG et al.Int Care Med 1999; 25:805-13

Critical Care Medicine. 30(10):2205-2211, October 2002.

Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective, randomized trial.Catherine S. C. Bouman, MD; Heleen M. Oudemans-van Straaten, MD, PhD; Jan G. P. Tijssen, MD, PhD; Durk F. Zandstra, MD, PhD; Jozef Kesecioglu, MD, PhD

106 kritik hastada randomize kontrollü çalışma

Sağkalım oranları arasında fark bulunamamış

erken dönem SRRT (oligüri>6 saat, kreatinin klirensi<20 ml/dk)

geç dönem SRTT (BUN>112 mg/dl,K>6.5 meq/L)

ADQI: Hangi Hastaya Uygulayalım?

Ağır ABY’de RRT uygulanmalıdır Ağır ABY’de RRT erken dönem sağkalım artırır ABY’de RRT erken başlatılmalıdır ABY devam ettiği sürece RRT devam ettirilmelidir SRRT kritik ABY hastaları için daha uygundur Beyin ödemi riski olan ABY hastasında SRRT uygulanmalıdır ABY dışı endikasyonlarda SRRT uygulaması için veriler

yetersizdir

Ağır sepsiste ağır hemodinamik instabilite

Hipertermi

Sıvı ve beslenme uygulamalarında süreklilik

Diyaliz edilebilen toksinlerİntoksikasyonlar

Akciğer ödemi

Oligüri (12 saat içinde <200 ml idrar)

Anüri (12 saat içinde <50 ml idrar)

Ensefalopati

AzotemiÜremi

Nöropati, myopati

Metabolik asidoz (pH <7.0)Asid-baz anomalileri

Sıvı yüklenmesiSıvı çekimi

K+ >6.5 mmol/LNa+ -K+ anomalileri

Sepsiste inflamatuar mediyatörlerin eliminasyonu

Perikardit

Ne dozda ve ne kadar destek ?

Hastaya göre değerlendirme yapılmalı…

Endikasyon için kullanılan bütün parametrelerin normale dönmesi beklenebilir…

En önemlisi yeterli idrar çıkışının başlaması…

Sürekli arteriovenöz

hemofiltrasyon (CAVH)

yavaş hemofiltrasyon(AV-SCUF)

hemodiyaliz(CAVHD)

hemodiyafiltrasyon (CAVHD-F)

Sürekli venövenöz

hemofiltrasyon (VV-SCUF)

yavaş hemofiltrasyon (VV-SCUF)

hemodiyaliz (CVVHD)

hemodiyafiltrasyon (CVVHD-F)

Hemofiltrasyon teknikleri

Hastaya bağlı nedenler

Başlama kriterlerinin ortadan kalkması

Ek diüretik tedavi uygulanmaksızın >400 ml/gün idrar çıkışı

SRRT ile ilgili bir komplikasyon gelişmesi

Aralıklı Hemodiyaliz (AHD)

Daha yavaş ve devamlı ultrafiltrasyon

Sıvı dengesi kontrolü

Stabil hemodinami

g

Sürekli renal replasman tedavisi (SRRT)

Sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ

Türk Nefroloji Derneği Kayıtları, 2008

Terimler SCUF- Slow Continuous Ultrafiltration

Sürekli Yavaş Ultrafiltrasyon CAVH- Continuous Arteriovenous Hemofiltration

Sürekli Arteriyovenöz Hemofiltrasyon CAVH-D- Continuous Arteriovenous

Hemofiltration with Dialysis Sürekli arteriyovenöz Hemodiyafiltrasyon

CVVH- Continuous Venovenous Hemofiltration Sürekli Venovenöz hemofiltrasyon

CVVH-D- Continuous Venovenous Hemofiltration with Dialysis Sürekli venovenöz Hemodiyafiltrasyon

Hemodializ ve Hemofiltrasyon Membran

Hemodiyaliz

Sıvı akımına direnç

gösteren

dolambaçlı

birbiriyle bağlantılı

uzun kanalcıklar

Hemofiltrasyon

Sıvı akımına göreceli

olarak daha az

direnç gösteren ve

gittikçe artan çaplı

düz kanalcıklar

Hemodiyaliz bir konsantrasyon gradiyenti sayesinde diffüzyonla suyun ve solütlerin geri alımına izin verir

Hemodiyaliz

Maksimum solüt klirens

Şiddetli hiperpotasemi için en iyi tedavi

Hazırda tutulabilme Sınırlı antikogülasyon

zamanı Yatak başı vasküler

erişim

Hemodinamik instabilite

Hipoksemi Hızlı sıvı + solüt

şiftleri Kompleks ekipman Eğitimli Personel

Avantajlar Dezavantajlar

94 olgu 3- 4 Saat 3-4 Seans Hemodiyaliz vs HF

Days on renal replacement therapy

PlasmaUrea(mmol/l)

ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

40 -

35 -

30 -

25 -

20 -

15 -

HemodiyalizP<0.0001

Hemofitrasyon

Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Nephrology 1998Nephrology 1998

Days on renal replacement therapy

Serumkreatinin (mmol/l)

ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

700 -

600 -

500 -

400 -

300 -

200 -

Hemodiyaliz

Hemofitrasyon

P<0.0001

Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Nephrology Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Nephrology 19981998

Peritoneal Diyaliz

Basit hazırlık ve uygulama

Kolay kullanım Hemodinamik

stabilite Anti-koagülasyon

yok Yatakbaşı peritoneal

ulaşım

Güvenli olmayan ultrafiltrasyon

Yavaş sıvı + solüt geri alımı

Drenaj yetmezliği, kaçak

Kateter obstrüsiyonu Solunumsal sıkıntılar Hiperglisemi Peritonit

Avantajlar Dezavantajlar

Solut temizleme mekanizmaları

Diffüzif transport (Diffüzyon) (Dializ Prensibi)

Konvektif transport (Konveksiyon)(Hemofiltrasyon Prensibi)

Adsorbsiyon

Diffüzif Transport(Dializ) Yarı geçirgen bir membranın bir tarafından

diğer tarafına sıvı geçişi konsantrasyon farkı tarafından belirlenir.

Dializat gerektirir.Kan ile dializat zıt akar. Yüzey alanı ve geçirgenliği.

Difüzyon

Küçük moleküller

∠500

Difuzyon

Orta moleküller

500-5000

Konsantrasyon farkı

Difuzyon CoEf

Solusyon ısısı

Membran yüzey alanı

Küçükmoleküller temizlenir

Difüzyon

Konvektif Transport(Hemofiltrasyon)

Yarı geçirgen bir membranın bir tarafından diğer tarafına sıvı geçişi sırasında beraberinde katı maddeleri sürüklemesidir.

Transmembran basınç farkı önemli… Membranın yüzey alanı ve permeabilitesi … Kan akım hızı … Dializat gerektirmez …

Konveksiyon

Hasei.2008

Transmemebran basıncı

Hidrostataik basınç

Sıvı hareketi ile birlikte

Küçük moleküller

∠500

Büyük

Moleküller

>5000

Konveksiyon

Büyük moleküller temizlenir

Orta moleküller

500-5000

Konveksiyon

Solüt temizleme mekanizmaları

DifüzyonDifüzyon KonveksiyonKonveksiyon

membran membran

Sürücü güç: Konsantrasyon gradienti Sürücü güç: Basınç gradienti

Konvektif Transportun Üstünlükleri

İzotonik ultrafiltrasyon sağlanmış olur.

Orta büyüklükteki moleküllerin daha etkin temizlenmesi (sepsis mediatörleri)

Adsorbsiyon Özellikle Sepsis ve septik şok

tablosunda …Kanda bulunan sitokinler…

TNF-alfa,IL-1-6-8-10 , C3a,C5a, Eliminasyonlarında adsorbsiyonun rolü

var…

Hemofiltrasyon cihazı:

PRISMA, DIAPACT, BAXTER, EDWARDS, FRESENIUS

Cihaz

Hangi cihazlı yöntemi tercih edelim?

Konveksiyon / Hemofiltrasyon (CVVH)

Difüzyon / Hemodiyaliz (CVVHD)

Konveksiyon + Difüzyon / Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

CVVHD / CVVH

CVVH(Sürekli Venovenöz hemofiltrasyon)

Sıvı geri alma hızında neredeyse tama yakın kontrol (ultrafiltrasyon hızı)

Kesinlik ve stabilite Alım- ekleme

Dolaşımda elektrolitler ya da şekilli elementler Plateletler Kırmızı beyaz hücrelerin

Total vücut sıvısı hacminde bağımsız değişiklikler

Hipertermi SRRT sırasında 110-200 ml kanın vücut dışında

bulunması hipotermiye yol açar ki bu önemli bir komplikasyondur

Bu dezavantajdan faydalanarak tedaviye yanıt vermeyen hipertermik hastanın soğutulmasında SRRT’den faydalanabilinir

Crit Care Nurse 2007;27(2):61-80

Hepatik ensefalopati

SRRT, tek başına bir tedavi yöntemi değil Amonyak ve orta çaplı moleküllerin

uzaklaştırılması Hemodinamik stabilite sağlar Kafaiçi basıncı artışına neden olmaz

Semin Dial 2005;18(3):212-6

Hemodial Int 2003;7:348-52

Sepsis İnflamatuar mediyatörler(TNF,IL4-6-8,PAF)

suda çözünür, orta çaplı moleküller Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006; 6(5):197-202

Hızlı yapımları nedeniyle hızlı ultrafiltrasyonla(35 ml/kg/sa) temizlenebilirler

Crit Care 2006;10(1):123-8

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Sürekli tekniklerin hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kullanımı önerilmektedir(Grade II D)

Ciddi sepsiste sürekli ve aralıklı replasman tedavilerinin birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir (Grade II B)

Sepsis ve Hemofiltrasyon HF ile domuzlarda intravenöz endotoksin sonrası oluşan hemodinamik değişikliklerde düzelmeler izlenmiştir. Stein B. Int

Care Med 1990, 16:494-499

Endotoksemik hayvanlardan alınan UF intravenöz verilmesinin sağlıklı hayvanlarda hemodinamik instabilite oluşturduğunu gösterilmiştir. Grootendorst AF Int Care Med 1992, 18:235-240 Grootendorst AF J Crit Care 1993, 8:161-169

Septik domuzlarda HF’nun sağ kalımı arttırdığını tespit etmiştir. Lee PA. Crit Care Med 1993, 21:914

HF ile sepsis hastalarında bazı interlökinler ve TNF dolaşımdan temizlenebilmiştir. Bellomo R. Crit Care Med 1993, 21:522-526

Bu gelişmeler ile septik şokta kanın temizlenmesi bir seçenek olarak doğmuştur. Başlangıcı umut vaadader olmasına rağmen gelişimi yavaş olmuştur.

RRT’nin sitokin uzaklaştırılmasına etkisi ?

• Mediyatörlerin endojen döngüleri hızlı olabilir• Hemofiltrasyonla uzaklaştırılan sitokinler serum düzeyini

etkilemeyebilir• Fonksiyonlarından bağımsız olarak sitokinler elimine edilir• Sitokinlerin uzaklaştırılmasının doku düzeyinde etkisi olmayabilir• TNF-α 54.000 MA, eliminasyonu zor

Payen et al, Crit Care 2008

Özellik RRT almayan

n=842 (%)

RRT alan

n=278 (%)

p değeri

YB mortalitesi 214 (25.4) 124 (44.6) <0.01

Hastane mortalitesi 267 (32.2) 146 (52.2) <0.01

YB’da kalma süresi 2.9 (1.6-6.9) 8.4 (3.0-19.4) <0.01

Hastanede kalma süresi 10.8 (3.8-24.1) 16 (6.8-34.9) <0.01

Sepsis hastalarında RRT uygulama sonuçları (SOAP) çalışması

ASFA ( American Society for Apheresis) 2007 Mart’ta yayınladığı son yönergeye göre

Sepsis Tedavisinde Plazmaferezin Yeri:“Tip1” kanıt derecesi düzeyinde III. Kategori

olarak belirtildi (Yeterli kanıtın olmamasına rağmen faydalı olduğu için önerilmektedir.)

Önerilen tedavi: Plazma hacminin 1-1,5 katı plazma ya da albumin ile günlük plazma değişiminin yapılması. Süre olarak ise, kinik düzelmenin gözlenmesi (Hemodinamik desteğin azalması-DIC ‘in gerilemesi-Laboratuar değerlerinin düzelmesi)

Kısa dönem yüksek volüm izovolemik hemofiltrasyon STHVH 4 saat 35 L ultrafiltrasyon Nötral sıvı dengesi

sürdürülmüş Sürekli venövenöz

hemofiltrasyon ile devam edilmiş (4 gün en az)

Retrospektif analiz<6-8 h gecikme artmış hayatta kalım

HF dozu anlamlı şekilde hayatta kalmayla ilişkili

Doolan ve ark. 1951: Eksojen toksinlerin ekstrakorporal teknikle vücuttan uzaklaştırılabileceğini bildirmiştir (bir salisilat zehirlenmesi olgusu dolayısıyla)

Schreiner 1958: akut zehirlenmelerde hemodiyalizin rolünü vurgulamış ve diyalizabl onbeş toksin bildirmiş

Toksinlerin atılımını arttırmak !!!

MANTAR ZEHİRLENMESİNDE EKSTRAKORPORAL YÖNTEMLER

PERİTON DİYALİZİ: çelişkili sonuçlar vardır

HEMODİYALİZ: lipidde eriyen ve proteine bağlanan maddelerde etkisiz

HEMOFİLTRASYON: mantar zehirlenmesinde yeri yok

HEMOPERFÜZYON:

KOMBİNE HEMODİYALİZ VE HEMOPERFÜZYON: Birçok toksin için, bu kombine yöntem ile klirens oranları, tek tek her bir yöntem ile elde edilenden daha yüksek bulunur. Pahalı bir yöntem olmasına rağmen, ekstrakorporal detoksifikasyon gerektiren mantar zehirlenmelerinde kullanılabilir

PLAZMAFEREZ: etkin fakat en pahalı yöntem (Geç dönemde karaciğer yetmezliğine yönelik plazma değişimi yapılması hemoperfüzyona oranla tercih edilir)

ZEHİRLENMELERDE EKSTRAKORPORAL TEDAVİLERİ UYGULAMA KRİTERLERİ

1. Destek tedavisine karşın, hastanın genel durumunun kötüleşmesi2. Serebral işlevlerin baskılandığını düşündüren (hipotermi,

hipotansiyon, hipoventilasyon) belirtilerin ortaya çıkması3. İlacın normal metabolizma yolunun bozuk olması ( karaciğer,

böbrek hastalığı gibi),4. Toksik etkisini geç gösteren metanol, etilen glikol, paraquat gibi

maddelerle zehirlenme 5. Ekstrakorporal tedavi yöntemleri zehirlenmeye neden olan ilacı

endojen mekanizmalardan daha hızlı uzaklaştırılabiliyor ise6. Koma komplikasyonları (septisemi, pnömoni vb) oluşmaya

başlamış ise7. Zehirlenmeye neden olan ilacın dağılım hacmi düşükse ve serum

düzeyleri ile toksik belirtilerin şiddeti arasında pozitif korelasyon olması

8. Zehirlenmeye neden olan ilacın metabolitlerinin kendisinden daha toksik olması

HEMOPERFÜZYON

• Hastanın sistemik dolaşımından uzaklaştırmak amacı ile kullanılır

• Aktif kömür ile doyurulmuş filtre içerir• Toksin dağılım volümü küçük olmalı ve kömür

ile absorbe edilebilmelidir• Proteine yüksek oranda bağlanan ve yağda

çözünen ilaçlar kartuştaki kömür veya reçinede adhezyona uğrarlar ve böylece hemoperfüzyon ile daha kolay uzaklaştırılırlar

HEMODİYALİZ-HEMOPERFÜZYON FARKLARI

Hemoperfüzyonda diyaliz solüsyonu kullanılmaz

Genellikle 3 saatten uzun süren hemoperfüzyon etkin değildir.

Kartuşlar 2-3 saat içinde temizlenecek madde tarafından sature hale getirilir.

En önemli handikapları- hemoperfüzyon kartuşunun maliyetinin yüksek olması, yüksek maliyet ve eksik eğitim nedeniyle hemoperfüzyon tedavisinin başlatılmasının gecikmesidir.

Mantar zehirlenmelerinde reçine içeren kartuşların kullanıldığı hemoperfüzyon işlemi hemodiyalizden daha başarılı

Ekstrakorporal teknikler ile uzaklaştırılan ilaçların kinetik özellikleri

Hemodiyaliz Molekül ağırlığı < 500 Suda erirler Dağılım hacimleri

düşüktür Plazma proteinlerine az

bağlanırlar Klirensleri < 4 ml/dk/kg

Hemoperfüzyon Aktif kömür

tarafından tutulurlar Dağılım hacimleri

düşüktür Plazma proteinlerine

az bağlanırlar Klirensleri < 4

ml/dk/kg

Hemofiltrasyon

Molekül ağırlıkları < 40,000

Dağılım hacimleri düşüktür

Klirensleri < 4 ml/dk/kg

DİYALİZİN DEZAVANTAJLARI

• Toksinin dağılım volümü geniş ise (>1lt/kg), molekül ağırlığı büyük ise veya proteinlere yüksek oranda bağlanıyorsa daha az etkindir.

Kan akım hızı ne kadar olmalıdır?

Kan HızıÖneriler

1) Önerilen kan akım hızı 5-10 ml/kg/dak2) Kan hızı en fazla 180 ml/dak olabilir.3) Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür.Ancak

işlem sırasında alarmlar artar. Küçük çocuklar için 100 ml/dak üzeri kan hızı

önerilmez. Yüksek kan hızı CVVH sistemi içinde hemolize neden

olabilir.

Ultrafiltrasyon hızı (UF) ne kadar olmalıdır ?

Net ultrafiltrat

Net ultrafiltrat 1-2 ml/kg/saat olmalıdır. Yenidoğan için UF hızı 0.5-1ml/kg/saat.

Filtrasyon fraksiyon hızının % 25-30 üzerinde olması kan viskozitesini artırır, pıhtılaşmayı kolaylaştırır.

1 cc/dak

99 cc/dak 100 cc/dak

Replasman sıvısı neden gerekli?

predilüsyon

30 cc/dak ultrafiltrat

Ronco et al. Lancet 2000; 351: 26-30

Minimum UF hızı en az 35 ml/kg/saat olmalıdır.

Hemofiltrasyona başlamadan, hayatta kalan hastaların serum üre düzeyleri, ölenlerden daha düşük bulunmuştur.

Replasman sıvısı olarak ne kullanabiliriz ?

İdeal replasman sıvısı normal plazma ya da ekstrasellüler sıvı özelliklerinde olmalıdır.

Replasman sıvısı plazma özelliğine göre değiştirilebilinir.

Replasman sıvısı / Diyaliz sıvısında olması gerekenler

Sodyum

Glukoz

K+, Ca2+, Mg2+, PO42-

Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat)

DiyalizatSodyum 140 mmol/lPotasyum 0 mmol/lKalsiyum 0 mmol/lMagnezyum 0.5 mmol/lKlorid 106 mmol/lBikarbonat 32 mmol/lLaktat 3 mmol/lGlukoz 0

Diyalizat/Replasman sıvıları nasıl olmalı

Fizyolojik (elektrolit ve asit-baz, ozmolarite ayarı)

Hemodinamik stabiliteyi ayarlamalı Güvenilir şekilde eksikleri

tamamlamalı İyi saklanabilir olmalı Çabuk hazırlanabilir ve Yatak başına çabuk getirilebilir olmalı

Laktat ile tamponlu5 litre torbaAz miktarda potasyumKalsiyum içerir

Baxter Hemofiltration Solüsyonu

Filtrede pıhtılaşma nasıl engellenir?

43/140 were lost this way (30.3%)

Ekstrakorporeal dolaşımda pıhtılaşmayı kolaylaştıran faktörler

Düşük kan akımı Yüksek hematokrit Yüksek ultrafiltrasyon hızı Dializ giriş yerinde resirkülasyon Dializ sırasında kan ve kan ürünü transfüzyonu Dializ sırasında lipid infüzyonu Damlama odacıklarının kullanımı(hava ile karışma, köpük oluşumu, türbülans)

Antikoagülasyon Gerek yok

Heparin. Yükleme dozu 10-20 ünite/kg İdame dozu 10-20 ünite/kg/saat ACT ya da protrombin zamanı izlenmesi ile.

Heparine bağlı trombositopeni gelişebilir.

Sitrat. İnfüzyon hızı = 1.5x kan akım hızı (ml/saat). Kalsiyumklorür infüzyonu= 0.16x sitrat hızI Hipokalsemi,metabolik alkaloz açısından izlenmelidir.

ACT ile izleme ACT> 200 ise antikoagülan gereksiz. Antikoagülasyon öncesi ACT 90-110 arası olmalı. ACT > 150<180 ise yükleme dozu yapılmaz. İdame ile

başlanır. ACT başlangıçta 3 kere 1 saat ara ile, daha sonra 4

saat ara ile bakılmalıdır.

NOT: ACT : Aktive Edilmiş Pıhtılaşma Zamanı (ACT) fraksiyone olmayan heparin (AFH) antikoagülan etkisini izlemek için kullanılan koagülasyon bakım testi noktası (POCT) dir [ ekstrakorporeal membran oksijenasyonu,]

Heparin verilen durumlarda ACT veya anti-Xa seviyeleri aPTT yerine kullanılır.

aPPT ile izleme

Kontrol değerlerinin 1.2-1.5 katı arasında tutulması amaçlanır.

Filtre tıkanması mekanizması

Temas fazıTemas fazıXII aktivasyonuXII aktivasyonu

XI IXXI IX

DOKU FAKTÖR DOKU FAKTÖR TF:VIIaTF:VIIa

THROMBINTHROMBIN

fibrinogenfibrinogen

prothrombinprothrombin

XaXaVa Va VIIIa VIIIa CaCa++++ trombosittrombosit

PIHTIPIHTI

monositmonosit / / trombosit / trombosit / makrofaj makrofaj

FIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İ

Do al AntikoagülanlarğDo al Antikoagülanlarğ(APC, ATIII)(APC, ATIII)

XX

Fosfolipid Fosfolipid yüzeyyüzey

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

Heparin tıkanması mekanizması


XI IXXI IX


THROMBINTHROMBIN




PIHTIPIHTI




XX


CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

HEPARINHEPARIN

ATIIIATIII

Sitrat etki mekanizması


XI IXXI IX


THROMBINTHROMBIN




PIHTIPIHTI




XX


CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

CaCa++++

SitratSitrat

Antikoagülasyon= Sitrat

Negatif yüklü pıhtılaşma faktörleri pozitif yüklü kalsiyum iyonlarını bir köprü olarak kullanarak negatif yüklü membrana adhere olur ve pıhtı oluşur.

Eğer kalsiyum olmazsa pıhtılaşma görülmeyebilir. Kalsiyumun negatif yüklü sitrata bağlanması ile

(şelasyon) pıhtı oluşumuna katılması önlenir. Karaciğer, böbrek, kaslarda metabolize olur. Dolaşımdan hızla temizlenir

Renal replasman uygulamalarında Sitrat kullanımı

Ektrakorporeal Ektrakorporeal dolaşımdaki kanın dolaşımdaki kanın iyonize kalsiyum iyonize kalsiyum konsantrasyonunu konsantrasyonunu düşürerek düşürerek antikoagülasyon antikoagülasyon sağlamaktırsağlamaktır

• Trisodyum sitrat ( %46.7 (1.6 mmol/L) sitrat içeren ampul

1 litre %5 Dextrose + 3 amp trisodyum sitrat

• ACD-A solüsyonu: 100 ml’de 2.45 gr Dextrose, 2.2 gr Sodyum citrat, 730 mg Sitrik asit

HÜCRE YÜZEYİ

- - - -

Negatif yüklüHücre membranları

-

-

-

-

-

-

Negatif yüklüPıhtı laşma faktörleri

Ca++Ca++

Kalsiyumköprüleri

Sitrat Toksitesi

Ağız ve burun çevresinde karıncalanma/uyuşukluk “perioral parestezi”

Daha yaygın karıncalanma Tat değişikliği Bulantı Kafada dolgunluk hissi Titreme-ürperme, Tremor Kas krampları, Seyirme Tetani Chvostek bulgusu

Sitrat antikoagülasyonu Kateter ömrünü uzatır İstenilen kan akımını sağlar pre-filter infüzyon yapılır

Sitrat hızı = x 2 (mls/hr) kan akım hızı (mls/min)

Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır Pre-filter ionize Ca++ < 0.4mmol/L amaçlanır Alkalozu kolaylaştırır Elektrolit replasmanını gerektirir

Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++

Hastaya ayrı bir damar yolundan eşzamanlı kalsiyum klorür infüzyonu yapılır

Düşük moleküler ağırlıklı heparin

Filtre ömründe fark yok Kanama riskinde fark yok Hızlı etkili antidot yok Düzeyi izlemek gerekli Birikim riski var

renal klirens minimal filtre klirensi

Daha masraflı

Düşük moleküler ağırlıklı heparin

Preparat Ticari Adı Hazırlama Yöntemi Mol. A.

Nodroparine Fraxiparine Etanol presipitasyonu ve 4500 fraksiyonasyonu

Enoxaparine Clexane Benzilasyon ve 3500-5500 alkali depolimerizasyon

Dalteparin Fragmin Nitröz asit 4000-6000 depolimerizasyonu

Kanama riski yüksek hasta(Kc yetm)

Heparine bağlı kanama%5-26

Heparine bağlı trombositopeni

%3

Heparinsizyöntem

Sitrat antikoagülasyonu

Heparin kullanımına bağlı komplikasyonlar

Kanama Major %0.2 – 5.3 Ölümle sonlanan kanama %0.8

Trombositopeni ( 5 – 14 günden sonra ortaya çıkar )

Erken görülen iyi prognoza sahip HIT IgG ilişkili immün tip ( %0 –

2.8 ) Cilt nekrozu

Alopesi Allerjik reaksiyonlar

Int Care Med 2007:33:1571-79

Renal Failure 2002:24:325-335

Renal replasman uygulamalarında Düşük molekül ağırlıklı heparinler

Daha düşük HIT insidansına sahiptir LMWH %0.2 UFH %2.6

Kanama riski daha az PF4 inaktivasyonu ve trombositleri daha az

aktive eder Metabolik yan etkileri yoktur

Uzun yarılanma ömrü Böbrek yetmezliğinde etki uzar Daha pahalı Anti FXa monitorizasyonu gereklidir Antidot yok ( protamin parsiyel antagonize eder)

Blood;2005

Heparin / Sitrat çalışmaları RCT n=30

UFH grubuUFH grubu n=14 aPTT:45-65 sn olacak şekilde heparin infüzyonu

Sitrat grubuSitrat grubu ACD-A 25 mmol/saat infüzyon iCa= 0.25-0.35 arasında olacak şekilde

( sitrat dozu/Blood flw:3.3 Blood flow:125 ml/dak Ultrafiltrasyon flow:1L/saat Dializat flow:1 L/saat

Kidney Int 2005:67:2361

n=30 Filtre ömrü/saat

Kanama

UFHn=14

38.3 0.170.53/gün transfüzyn

Sitratn=16

124.5 0

Hemorajik Eğilim?

KC fonk. Boz. Ya da Rabdomiyoliz var mı?

SitratDanaparoid veya

fondaparinux ya da argatroban*

Heparin(UFH or LMWH)

Antikoagülasyon yok

HIT (Heparinle İlişkili Trombositopeni) ?

Sistemik antikoagülasyon

için sebep?

Evet Hayr

Evet Hayır

Evet Hayır

Evet

CVVH sırasında antikoagülasyon Algoritması var mı ?

* Ülkemizde yoklar

Filtre ömrünü nasıl uzatabiliriz?

Normal salin yıkama. Priming’in iyi yapılması. Optimal kan hızı. ACT düzeyi izlenmesi (200-250). İyi izleme

Priming: Ön doldurma Serum fizyolojik % 5 Albumin özel koşullarda gerekli olabilir. Kan, eğer hasta hemodinamik olarak stabil değil ise ya

da çocuğa göre büyük set kullanılıyorsa gerekir. Bu durumda kanı filtre sonrası vermek uygundur.

Priming için 75 ml eritrosit suspansiyonu, 75 ml sodyum bikarbonat ve 300 mg kalsiyumglukonat karışımı kullanılabilinir.

Diğer önemli noktalar Beslenme:

RRT ek besinlerin verilmesine olanak sağlar. Ancak kendisi negatif nitrojen dengesine eşlik eder.

1.5 g/kg/gün protein alınımı yeterli değildir 2-3 g/kg/gün önerilir, kalori gereksinmesi de

% 20-30 artırılmalıdır.Maxvold et.al. Crit Care Med 28:2000

Kümülatif enerji eksikliği mortalitede artışa yol açar. Bartlett et al, Surgery 1986

Malnütrisyonlularda mortalite % 40 İyi beslenenlerde mortalite % 29

Fiaccudori et al, J Am Soc Neph 1996

Beslenme RRT uygulamasında neden çok önemlidir?

Renal replasman tedavisi alan hastalara yetersiz veya aşırı kalori verilmesi olasılığı her zaman vardır

Replasman tedavisinin değişkenlerinebağlı olarak değişen eser element, amino asit ve suda eriyen vitamin kaybı

kan akım hızıultrafiltrasyon hızı yüksek akımlı filtre kullanımıdializat akım hızı

Her beslenme rejiminde fraksiyone kayıplar

TİROZİN KAYBI ∼ %87DİĞERLERİ ∼ % 17

GLUTAMİN KAYBI

SRRT başladığında %33 kayıp gözlenmekte

SRRT uygulanan hastalarda

0.3-0.5 g/kg/gün glutamin önerilmekte

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4:219-225

SUDA ERİR VİTAMİN VE ESER ELEMENTLER

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001 4:219-225

SRRT nin ilk 24 saatinde suda erir vitamin ve eser elementlerin kan konsantrasyonlarında önemli düşme bildirilmiştir

ANTİOKSİDAN KAYIPLARI

Alfa tokoferol

Beta karoten

Selenyum, Çinko

Crit Care Med. 1999; 27(1):220–223J Ren Nutr. 2004; 14(4):214–219

ELEKTROLİT KAYIPLARI

FosforA companion to Brenner & Rector’s the kidney.

Philadelphia: Saunders; 2001:465–489.

Magnezyum J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(2):77–92.

KalsiyumJ Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(2):77–92

GASTROİNTESTİNAL FONKSİYONLAR

ARY varlığında gastrointestinal motilitede azalmaBarnert J ve ark. Gastroenterology A 1998;114:865

(sedatifler, opiyatlar, vs.. başka nedenler de söz konusu)

ARY Gastrointestinal hemoraji için risk faktörüFiaccadori E ve ark. Kidney Int 2001;59:1510–9.

Hastaların çoğunda tam proteinli standart polimerik ürünlerYeterlidir

Proteinin tipi ve miktarı Elektrolit konsantrasyonları

SRRT sırasında aşırı KH yükü düşünüldüğünde Kal/N oranı düşük ürün seçimi uygundur

• Özel öğelerle(omega 3, arginin, glutamin, nükleotidler) zenginleştirilmiş ürünlerin yararlı olup/olmadığı ile ilgili anlamlı farklar bulunmamış

• Elektrolit bozuklukları varlığında özel ürünler avantajlı olabilir

AMİNOASİT SOLÜSYONLARI

esansiyel ve non esansiyel aminoasit karışımlarını içeren parenteral aa solüsyonları güvenle kullanılabilir

sürekli renal replasman tedavisi alanlarda parenteral amino asit desteği gerekebilir

Curr Opin Crit Care 2000, 6:239–246

LİPİD SOLÜSYONLARI

UZT/ UZT+OZT

UZT ve OZT metabolizması renal yetersizlikte değişebilir

ARY li kritik hastada yağların metabolik klerensinde fark yok, ikisi de normal kontrole göre azalmış

Druml W, Am J Clin Nutr 1992, 55: 468-472

İnfüzyon miktarı 1-1.5 g/kg/gün’ü geçmemelidir.

Seçici Plazma DeğişimiSeçici Plazma Değişimi (SPD) tedavisi hasta kanından filtre yardımı ile plazma bileşenlerini boyutlarına bağlı olarak uzaklaştıran bir sistemdir. Bu teknik Hemofiltrasyon ve Plazma Değişimi tedavileri arasında/kombinasyonunda (Yani suda çözünen ve protein & proteine bağlanan unsurların uzaklaştırıldığı) bir tedavidir.İşlem esnasında immünoglobulinler ve koagülasyon proteinleri gibi yüksek moleküler ağırlıklı maddeler konvansiyonel plazma değişiminde olduğu gibi tamamı atılmaz.

Seçici Plazma Değişimi Ayrıca Albüminin de konvansiyonel plazma değişiminde

olduğu gibi tamamı atılmaz; kullanılan membran tipine göre belirli oranda albümin atılır. Dolayısı ile albümin kaybı daha az olur. Böylece işlenen plazma hacmi konvansiyonel plazma değişimine oranla çok daha fazla olabilmektedir.

İşlenen plazma hacmi bu kadar çok olmasına rağmen, hasta için önemli olan unsurlar atılmadığı için hasta tablosunu saklamadan gerçek sonuçlara ulaşmayı kolaylaştırır.

Seçici Plazma Değişimi Kullanım Alanları

Karaciğer Yetmezliği Sepsis İlaç ve mantar zehirlenmeleri Miyonefropatik Metabolik Sendrom (MNMS) Rabdomiyoliz Multipl Myelom (Bence-Jones Tipi) Bazı Fokal Segmental Glomerüler Skleroz (FSGS)

durumları

RRT ilaç düzenlenmesi

İlaç birikimiİlaç over doz

Yetersiz antibiyotik tedavisi

RRT ilaç düzenlenmesi İlaç tedavisi sık yapılan serum düzeyi

belirlemelerine göre veya renal disfonksiyonu bulunan olguların doz ayarlama tablolalarına göre yapılabilir. ‘ GFR ' ultrafiltrate hızına yakın kabul edilebilir. HF olgularında ‘ GFR ' 10 - 50 ml / dakika arasında

ön görülebilir..

Tüm işlemlerde görülen komplikasyonlar• Hipotansiyon• Kan kaybı• Hematomlar• Hava embolisi• Kateter komplikasyonlan• Metabolik disequilibrium• Kanama diskrazileri (antikoagulasyona bağlı)

Hemoperfüzyona özgü komplikasyonlar

• Trombositopeni (%30 ↓)• Lökopeni (%10 ↓)• Hipokalsemi

Plazmafereze özgü komplikasyonlar• Koagulasyon faktörlerinde azalma• Trombositopeni• Fatal aritmiler• DIC• Parestezi, tetani, senkop• Tromboembolizm• Anafilaksi• ARDS

Ekstrakorporal tekniklerin komplikasyonları

Vasküler erişim

Geçici hemodializ kateterleri:

Oda ısısında katı, vücut sıcaklığında yumuşayan,

poliüretan, polietilen ve politetrafloroetilen çift lümenli

FemoralSubklavianJuguler

Girişim..

Vasküler erişimKomplikasyonlar

Erken Komplikasyonlar Arter ponksiyonu Pnömotoraks Hemotoraks Aritmiler Hava embolisi Perforasyonlar Perikard tamponadı Retroperitoneal

kanama Sinir yaralanmaları,

trakeal yaralanmalar

Geç Komplikasyonlar İnfeksiyon Tromboz Vasküler striktür A-V fistül

Vasküler erişimErken komplikasyonlar

Femoral venöz kateterizasyon sonrası gecikmiş vena cava perforasyonu

Gil C; Ann Fr Anesth.Rean. 2008 Jun

Acil femoral hemodializ kateteri yerleşimi sonrası pre-vesikal hematom

Huang CC; J Emerg Med. 2008 May 1.

Kateter ne zaman çıkartılmalı?

Lokal infeksiyon:Eritem, kabuklanma + Sistemik bulgular:Ateş, lökositoz + Pürülan akıntı + Pozitif kan kültürü varsa, kateter içi ve periferden eş zamanlı kan kültürü ve kateter ucu kültürü yollanmak üzere kateter çıkartılır.

Antibioterapi 3-4 hafta sürmelidir

Kan kültürleri (-) olduktan 48 saat sonra başka bir yoldan takılır

Vasküler erişimGeç komplikasyonlar:Tromboz

Kateter içi tromboz: Basit trombozlar ürokinaz veya doku plazminojen aktivatörlerinin uygun protokollerle intraluminal olarak verilmesi ile açılabilir

Fibrin kılıfları ve damar içi trombüsler:Yerleşimden sonraki bir-birkaç hafta içinde oluşabilir, sıvı verilebilir, aspire edilemez

Antikoagülan kullanımı kısa dönemde bu komplikasyonları önleyicidir

Hemofiltre, set, dializat ve replasman sıvıları ile ilgili komplikasyonlar

Hemofiltre ve set ile ilgili Konakta inflamatuar

reaksiyon ve kompleman aktivasyonu

Anafilaktik ve nonspesifik tip reaksiyonlar

Trombogenez ve pıhtı oluşumu (Antikoagülasyon-Kanama)

Bağlantılarda ayrılma:Kanama ve hava embolisi

Sıvılar ile ilgili Isı kaybı Hiperglisemi Elektrolit imbalansı ve

asit-baz dengesi

Hemofiltre ve set ile ilgilikomplikasyonlar

Konakta inflamatuar reaksiyon ve kompleman aktivasyonu

Membranın biokompetibilitesi(selüloz<subtitue selüloz<selülosentetik<sentetik) ve hastanın immün-genetik durumu ile ilgili olarak serum sitokin ve kompleman düzeyleri yükselir

Bu ürünler ya membran tarafından absorbe edilir, ya dializat ile atılır, ya da dolaşıma geri döner

Sürekli tedavilerde günümüzde kulanılan sentetik memranların çoğu (Polisülfon, polikarbonat, polimetilmetakrilat) çok az kompleman aktivasyonu veya nötropeniye neden olur.Poliakrilonitriller(AN69) komplimanı aktive eder fakat kompleman fragmanlarını absorbe ettiklerinden sekonder etkilere engel olur

Filtre trombozu

Plazma proteininin membran yüzeyine adsorbsiyonu,

Trombosit ve lökositlerin proteinle kaplı membran

yüzeyine bağlanması, agregatların oluşumu

Tromboksan A2 oluşumu, trombin oluşumu

İntrensek koagülasyon kaskadının aktivasyonu

Fibrin depolanması

Dializ ve replasman solusyonlarıSıvıların oda sıcaklığında kullanımı

hipotermiye neden olabilirDializ sıvısı olarak glukoz içeren sıvılar

kullanılabilir, kan şekeri yakın izlenmelidirSürekli tedavilerde büyük miktarlarda

ultrafiltrat oluştuğu için, sodyum, kalsiyum, ve magnezyum düzeylerinin izlenmesi ve replasmanı önemlidir

Potasyum, ve bikarbonat düzeyleri de izlenmeli, uzun süren tedavilerde fosfor replase edilmelidir

Hasta ile ilgili komplikasyonlar

Hemodinamik instabiliteAritmiSıvı imbalansı

Hemodinamik instabilite

SRRT hemodinamik olarak çoğu hastada iyi tolere edilir

Hemodinamik komplikasyon oranı olduğundan

daha düşük hesaplanmış olabilir çünkü problemin

tedaviden mi yoksa altta yatan hastalık durumundan mı

kaynaklandığını ayırdetmek zordur

William L, Pr. And Practice of Dialysis 2006

Aritmi

Tedaviler sırasında oluşabilecek hipotansiyon, potasyum, kalsiyum magnezyum gibi kardiyak iletiyi etkileyen elektrolit ve asit-baz imbalansları aritmi nedeni olabilir

Digoksin kullanan hastalarda potasyum dengesi yakın izlenmelidir

Dikkat … Dializ uygulamaları ; hastanın özellikleri,

uygulamanın acilliği, hemodinamik tolerans ve vasküler yaklaşıma göre belirlenmelidir.

Bu amaçla hemodializ ve CRRT birbirini tamamlayıcı teknikler olarak görülmeli , koşullara göre ARY’te dönüşümlü olarak kullanılabilir.

Dikkat … Bilimsel kanıtların oluşmasını beklerken

ARY’te renal replasman tedavisi fizyolojik bozulmaların düzeltilmesi yerine onların engellenmesini tercih etmelidir. Bu dialitik tedavinin renal replasman olarak üremik komplikasyonları tedavi için değil renal destek olarak erken başlanması anlamına gelir.

Uygulanacak dializ dozu bireysel temelli olmalıdır.

The Netherlands Journal of Medicine 2004 61(8) 239-248

Ya Hastalarımız..?

Bu su kendine bir yol bulmuş

Sabrınız İçin Teşekkürler…

18 Mart 1915_2013 98.Yıl Anısına

Documents

Renal Replasman Tedavisi