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Renaud DEGEORGES
Clinique Pasteur, Valence
TRAITEMENT TRAITEMENT
CHIRURGICAL DU CHIRURGICAL DU
SYNDROME SYNDROME
DU CANAL CARPIENDU CANAL CARPIEN
INTRODUCTIONINTRODUCTION
• 1ère localisation de compression nerveuse
• Fréquent : • incidence : 0,1 à 0,3 %
• prévalence : 3 à 16 %
• 3 à 5 femmes / 1 homme
• Âge moyen 45-50 ans
• Bilatéral 1/3 cas
HISTOIREHISTOIRE
• J. PAGET (1854) : 2 cas post traumatiques
• J. PUTNAM (1880) : 37 cas idiopathiques, physiopathologie, description clinique
• F. SCHULTZ (1893) : « acroparesthésies »
• J.R. HUNT (1909) : déficit moteur lié à un SCC
• P. MARIE, Ch. FOIX (1913) : section RF proposée sur nécropsies
• H. GALLOWAY (1924) : 1ère section RF avec récidive à 5 mois
• J.R. LEARMONTH (1933) : 1er « mini-open »
• F.P. MOERSCH (1938) : « SCC » mais physiopathologie…
• B.W. CANNON et J.G. LOVE (1946) : 1ère neurolyse sur SCC idiopathique
• G.S. PHALEN (1950) : signe de Phalen et CAT moderne
ANATOMIEANATOMIE
• 1 = Retinaculum
des fléchisseurs
• 2 = N. MEDIAN
• 3 = FCR
• 4 = FP1
• 5 = FCS FCP
• 6 = N. ULNAIRE
VARIATIONS ANATOMIQUES VARIATIONS ANATOMIQUES RECONNUES RESPONSABLES DE SCCRECONNUES RESPONSABLES DE SCC
• Palmaris longus (Keese JHS B 2006)
• Lombricaux hypertrophiés
• Flexor digitorum superficialis long, digastrique, surnuméraire…
• Palmaris longus inversé
• Anastomose Long Fléchisseur du pouce / Fléchisseur commun profond de
l’index (Linburg,Comstock)
• Abductor digiti minimi accessorius
• Variantes du long Fléchisseur du pouce
• Anévrysme d’une artère médiane
• Pseudarthrose congénitale de l’hamulus
• ….
• TRAUMATIQUES– FEIR, Luxation carpe…– Microtraumatismes répétés
• « MECANIQUES » – Cannes anglaises– Synovites– Tumeurs, kystes– Malformations vasculaires (Fistules…)
• ENDOCRINIENNES – grossesse, ménopause– Diabète, hypothyroïdie, acromégalie…
• AUTRES– I. Rénale / Dialyse (fistule, névrite,
amylose)– Maladies de surcharge, Amylose, Goutte– Sarcoïdose, sclérodermie– Myélome, leucémie– Obésité– Intoxication (BB, Li, ergotamine…)– Carences vitaminiques (B6)
ETIOLOGIESETIOLOGIES
MALADIE PROFESSIONNELLE ?MALADIE PROFESSIONNELLE ?
• OUI pour– Tâches répétitives, prolongées, avec
flexion/extension du poignet, surtout si usage avec prise de force
• PAS pour clavier / PC (?)
Palmer KT, 2007 méta-analyse de 38 articles 1990-2005
POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?
Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ?
Coût (4x moins)
Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ?
Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal
Risques de la chirurgie
Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990)
En attente de la chirurgie ?
Le patient ne veut pas d’intervention…
Le chirurgien ne veut pas d’intervention…
POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?
Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ?
Coût (4x moins)
Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ?
Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal
Risques de la chirurgie
Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990)
En attente de la chirurgie ?
Le patient ne veut pas d’intervention…
Le chirurgien ne veut pas d’intervention…
TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL
AINS
AIS per os / infiltration (effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries)(effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries)
Vitamine B6
Attelles nocturnes
Ergothérapie (++ gestes manuels)
Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…)
US, ionophorèse
Ostéopathie, acupuncture
TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL
AINS
AIS per os / infiltration (effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries)(effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries)
Vitamine B6
Attelles nocturnes
Ergothérapie (++ gestes manuels)
Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…)
US, ionophorèse
Ostéopathie, acupuncture
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
- voie antébrachio-palmaire
- Mini-open
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
- voie palmaire
- 1 voie d’abord
- 2 voies d’abord
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
- voie antébrachio-palmaire
- Mini-open
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
- voie palmaire
- 1 voie d’abord
- 2 voies d’abord
Indications rares
- Reprise chirurgicale avec exploration large du nerf médian
- Chirurgie tumorale
- Synovectomie extensive
Large incision à la face antérieure de la paume et du
poignet
- Gestes associées (plasties du RF ou d’opposition…)
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
voie antébrachio-palmaire
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
- voie antébrachio-palmaire
- Mini-open
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
- voie palmaire
- 1 voie d’abord
- 2 voies d’abord
- Possibilité de biopsie de synoviale
- exploration limitée
Gold standard
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
voie palmaire
Section du RF sur son versant cubital
1,5 à 2,5 cm de long
Écarteurs longs et étroit
- possibilité de plasties associées du RF ou d’opposition
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
- voie antébrachio-palmaire
- Mini-open
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
- voie palmaire
- 1 voie d’abord
- 2 voies d’abord
section antérograde
- exploration très limitée
Instrumentation dédiée avec canule large et ligamentotome
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
Mini-open
Lee 1996
- Avec ou sans transillumination (Lightknife) section mixte
section rétrograde
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
- voie antébrachio-palmaire
- Mini-open
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
- voie palmaire
- 1 voie d’abord
- 2 voies d’abord
- repères anatomiques
- courbe d’apprentissage
- toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très
serré)
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
Points communs
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
- voie antébrachio-palmaire
- Mini-open
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
- 1 voie d’abord
- 2 voies d’abord
- voie palmaire
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT
- voie antébrachio-palmaire
- Mini-open
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
- voie palmaire
- 1 voie d’abord
- 2 voies d’abord
SUITES OPERATOIRESSUITES OPERATOIRES
Pas d’attelle (Finsen 1999, Bhatia 2000, Martins 2006)
Autorééducation voire rééducation à J21 ?
Pansement J3 ou J5 ou J8 ou J15
Syndrome du « talon » ou pillar pain Douleur de la paume pendant 2 semaines à 6 mois
RESULTATSRESULTATS
Appréciation selon des critères objectifs
Bons résultats 80-95% selon les séries
Récupération nerveuse (sensitive et motrice) - partielle selon l’âge, tabac, délai d’atteinte, neuropathie associée…- à attendre sur les 2 ans postopératoires
Questionnaires standardisés (Boston…)
Quick DASH (Beaton 2005)
Quelle est la valeur d’un EMG post-Quelle est la valeur d’un EMG post-opératoire pour prédire l’intérêt d’une opératoire pour prédire l’intérêt d’une reprise chirurgicale en cas de douleurs reprise chirurgicale en cas de douleurs
persistantes ?persistantes ?
Très faible…
Doute sur section de nerf … EMG à partir de J21 post opératoire
Examen clinique répété bien supérieur
IRM sinon pour cause intra-canalaire (tumeur, synovite)
EMG permet parfois d’attendre et de calmer un patient angoissé…
Réapparition des symptômes après un Réapparition des symptômes après un intervalle libreintervalle libre
EMG (même labo ou pas)
IRM
Section incomplète du LAAC
Diagnostic initial incorrect
Problème associé : NCB, TOS, PTS, polynévrite…
Synovite persistante ou
récidivante
Syndrome de « masse » intracanalaire ou problème osseux
Fibrose => lambeau ? (synovial, musculaire, fascial,
dermo-graisseux, matériel synthétique)
Travail manuel répétitif intensif ?
Plusieurs facteurs en fait ?
Quelle est la probabilité de reprendre un Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement même poste de travail après traitement
d’un canal carpien d’origine d’un canal carpien d’origine professionnelle ?professionnelle ?
Quelle est la probabilité de reprendre un Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement même poste de travail après traitement
d’un canal carpien d’origine d’un canal carpien d’origine professionnelle ?professionnelle ?
Quelle est la probabilité de reprendre un Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement même poste de travail après traitement
d’un canal carpien d’origine d’un canal carpien d’origine professionnelle ?professionnelle ?
Quelle est la probabilité de reprendre un Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement même poste de travail après traitement
d’un canal carpien d’origine d’un canal carpien d’origine professionnelle ?professionnelle ?
Quelle est la probabilité de reprendre un Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement même poste de travail après traitement
d’un canal carpien d’origine d’un canal carpien d’origine professionnelle ?professionnelle ?
Quelle est la probabilité de reprendre un Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement même poste de travail après traitement
d’un canal carpien d’origine d’un canal carpien d’origine professionnelle ?professionnelle ?
Existe-t-il hors les indications cliniques, Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de une indication purement « EMG » de
décompression chirurgicale ?décompression chirurgicale ?
Parfois
Avec un bon dossier clinique (souvent la clinique n’est pas si normale avec déficits sensitifs minimes ou début d’amyotrophie)
Existe-t-il hors les indications cliniques, Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de une indication purement « EMG » de
décompression chirurgicale ?décompression chirurgicale ?
infiltrations tests corticoïde si clinique normale ?
JAMAIS d’intervention après un seul RDV ….
RDV à 2-3 mois si forme EMG grave
Être sûr du neurologue, voir les valeurs +++
RDV à 6 mois si forme EMG modérée
Est-il licite d’opérer un syndrome du Est-il licite d’opérer un syndrome du canal carpien à EMG normal ?canal carpien à EMG normal ?
Il peut être licite (phase oedémateuse très gênante chez un patient avec un manuel répétitif hors contexte AT et MP)…
Avec un bon dossier clinique…
Après une ou deux infiltrations tests (xylocaîne et corticoïde) …
JAMAIS après un seul RDV …
Combien d’interventions pour SCC sont Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, chiffre est-il en augmentation ? Si oui,
pourquoi ?pourquoi ?
Ambulatoire 85% en 1993, 95% en 1999
120 000 interventions par an environ en 2003
Quand cartographie selon code PMSI ?
2003
Combien d’interventions pour SCC sont Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, chiffre est-il en augmentation ? Si oui,
pourquoi ?pourquoi ?
Combien d’interventions pour SCC sont Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, chiffre est-il en augmentation ? Si oui,
pourquoi ?pourquoi ?
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pourquoi ?pourquoi ?
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pourquoi ?pourquoi ?
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pourquoi ?pourquoi ?
Combien d’interventions pour SCC sont Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, chiffre est-il en augmentation ? Si oui,
pourquoi ?pourquoi ?
CAT en post-opératoire pour assurer une CAT en post-opératoire pour assurer une cicatrisation harmonieuse ? cicatrisation harmonieuse ?
Pansement tardif > J3
Pas d’intérêt de l’attelle
Pas d’intérêt de la rééducation
Intérêt respectif des chirurgies à ciel Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopieouvert et par endoscopie
5 META-ANALYSES « endo » vs « ouvert »
BOECKSTYNS 1999 : 0,3% complications nerveuses en « endo » vs 0,2% à ciel « ouvert »
PALMER 1999 : 1,47 fois plus de complications nerveuses en « endo » vs ciel « ouvert »SCHOLTEN 2004: « endo » = ciel « ouvert » pour retour au Travail et activités quotidiennesTHOMA 2004: « endo » mieux que ciel « ouvert » pour les « douleurs cicaatricielles et force à 3M mais idem après Mais … 3x plus de complications nerveuses
Intérêt respectif des chirurgies à ciel Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopieouvert et par endoscopie
CONTRE-INDICATIONS de l’endoscopiesynovite +++reprise chirurgicaletumeur troubles de l’hémostase canal carpien très serré (dilatateurs)polynévrite ?
courbe d’apprentissage +++
toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très
serré)
L’endoscopie est là pour nous permettre de voir ce que l’on
fait…
FINFIN