RENCANA KEPERAWATANNama Klien : Ny. PTanggal Masuk : 31-10-2013Ruanagan : MawarTanggal Pengkajian : 31-10-2013Diagnosa Medis : CHFNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi1Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIIIReflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan

Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 3x 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasilNOC : Electrolit and acid base balanceFluid balance

Kriteria Hasil:Terbebas dari edema, efusi, anaskaraBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normalTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunganMenjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid managementTimbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiBatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid MonitoringTentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP, HR, dan RRMonitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungMonitor parameter hemodinamik infasifCatat secara akutar intake dan outputMonitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BBMonitor tanda dan gejala dari odema

2Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitasPerubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiaAdanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :Tirah Baring atau imobilisasiKelemahan menyeluruhKetidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.

Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 3x 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasilNOC : Energy conservationSelf Care : ADLs

Kriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy ManagementObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasDorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi tangadekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitasMonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity TherapyKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan socialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3Nyeri

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC : Pain Level,Pain control,Comfort level

Kriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. PTanggal masuk : 31-10-2013Ruangan: MawarTanggal Pengakajian : 31-10-2013Diagnosa Medis : CHF

No

Hari/tgl/waktu

Diagnosa KeperawatanImplementasi dan Respon Pasien

PagiSoreMalam

ImplementasiRespon PasienImplementasiRespon PasienImplementasiRespon Pasien1Kamis31/10/2013Kelebihan volume cairan berhubungan denganMemonitor vital signMempertahankan catatan intake dan input yang akuratMemonitor status nutrisi pasien dengan mengkolaborasikan bersama tim gizi. Memonitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi adekuat)Kaji lokasi dan luas edema. Mengajurkan pasien untuk membatasi masukan cairan per oral. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diureticKolaborasi pemasangan kateter sementara

Td: 100/60mmHgN : 80S :36Rr : 20

Terdapat edema pada ekstremitas bawah dengan skala pitting +1.

Pasien mau untuk membatasi masukan per oral.Instruksi terapi Furosemid 2x2mg

Terpasang DC utk memonnitor balance cairan. Memonitor vital signMengobservasi ku pasienMemonitor oedema pada ekstermitas bawahMemonitor intake dan output Memotivasi pasien mengkonsumsi telor untuk meningktkan kadar albumin dalam darah

Td 130/90

N: 79x/mntR: 29x/mntS:37Pasien mengtakan sesak nafasTerdapat pitting (+)IWL=

Balance cairan = input-output-IWL=550-150-75=325 cc

Menerima operan jagaMengkaji KU pasienMemonitor IVFDMemberikan therapy sesuai programMenghitung IWL (intake+outpour)Memonitor TTV

Pasien tampak composmentisPasien terpasang infuse RL di ekstremitas atas 20 tpmTherapy masuk, Furosemid, ranitidine, ceftriaxon. Pasien tampak tenangIWL=

Balance cairan = input-output-IWL=650-150-75=425 ccTD : 130/90mmHg

N :84x/mntRR : 20x/mntSuhu : 36 3 0 C2

Nyeri berhubngan dengan agen injuri biologisMengkaji nyeri secara kompherensif (lokasi, karakteristik, durasi, dan frekuensi)Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamananMengajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam)Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik

1. Pasien mengatakan nyeri di ulu hati dengan durasi setiap 5 menit dg skala 7 dirasakan melilit dan nyeri dirasakan sampai kedada. Jika dibawa beraktivitas akan semakin bertmabah. 2. pasien tampak gelisah saat dilakukan pengkajian3. pasien mau mengikuti interuksi sesuai dengn yang di contohkan oleh perawat. 1. mengevaluasi nyeri dan tekhnik relaksasi (nafas dalam) pada pasien 2. konsul dg tim medis dlm pemberian terapi analgetik3. memotivasi pasien untuk tidak beraktivitas terlalu berlebih yang dapat menimbulkan nyeri. 4. Motivasi pasien utk tetap menjalankan taknik relaksasi (nafas dalam)Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang menjadi skala 6, dg frekuensi dan intensitas yang sama.2. pasien belum mendapatkan terapi analgetik utk mengurangi nyerinya.Mengkaji KU pasienMengkaji skala nyeri secara komprehensifMemberikan terapy injeksi ( furosemide, ranitidine, ceftriaxon)Menganjurkan untuk istirahatMengkaji TTV

Pasien tampak composmentis.Skala nyeri = 7Injeksi terapy furosemid, ranitidi, ceftriaxon masuk. Pasien tampak tenang.Pasien tampak istirahat.TD = 120/80 mmHg

N = 86x/mntS = 36RR = 22x/mnt3kamis/31/10/2013Intoleransi aktivitasMenentukan penyebab intoleransi aktivitas (fisik, psikologi)Memantau respon kardiopulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitasMengkaji pasien dalam menemukan aktivitas yang masih aman dilakukan dan sesuai kemapmpuan pasien.

Pasien terlihat kecapean setelah ke kamar mandi,Menganjurkan pasien untuk beraktivitas secukupnya,Memonitor respon kardiopulmoner pre dan post aktivitas.

Mengobservasi keadaan umum klienMemonitor tetasan infus 20 tpmMemotivasi klien untuk istirahatMenganjurkan klien untuk personal hygene

Perkembangan klien lebih membaik, kebersihan hygen klien slalu terawat

Paraf

No

Hari/tgl/waktu

Diagnosa KeperawatanImplementasi dan Respon Pasien

PagiSoreMalam

ImplementasiRespon PasienImplementasiRespon PasienImplementasiRespon Pasien1Jumat 1/11/2013Kelebihan volume cairan berhubungan denganMemonitor vital signMempertahankan catatan intake dan input yang akuratMemonitor status nutrisi pasien dengan mengkolaborasikan bersama tim gizi. Memonitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi adekuat)Kaji lokasi dan luas edema. Mengajurkan pasien untuk membatasi masukan cairan per oral.Memonitor intake dan output Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diuretic

Td: 110/80mmHgN : 77S :36Rr : 24

edema pada ekstremitas bawah berkurang dari haripertama.

Pasien mau untuk membatasi masukan per oral.

IWL=

Balance cairan = input-output-IWL=650-250-75=+325 ccMemberikan terapi sesuai Instruksi terapi Furosemid 2x2mg ranitidine, ceftriaxon

Memonitor vital signMengobservasi ku pasienMemonitor oedema pada ekstermitas bawahMemonitor intake dan output

Td 130/90

N: 79x/mntR: 29x/mntS:37Pasien mengtakan sesak nafasTerdapat pitting (+)IWL=

Balance cairan = input-output-IWL=650-200-75=375 cc

Menerima operan jagaMengkaji KU pasienMemonitor IVFDMemberikan therapy sesuai programMenghitung IWL (intake+outpour)Memonitor TTV

Pasien tampak composmentisPasien terpasang infuse RL di ekstremitas atas 20 tpmTherapy masuk, Furosemid, ranitidine, ceftriaxon. Pasien tampak tenangIWL=

Balance cairan = input-output-IWL=500-150-75=325 ccTD : 130/90mmHg

N :84x/mntRR : 20x/mntSuhu : 36 3 0 C2

Nyeri berhubngan dengan agen injuri biologisMengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamananmengevaluasi nyeri dan tekhnik relaksasi (nafas dalam) pada pasienmemotivasi pasien untuk tidak beraktivitas terlalu berlebih yang dapat menimbulkan nyeri.

1.pasien mengatakan nyeri dg skala 5 frekuensinya sudah jarang muncul, nyeri jika pasien beraktivitas. 2. pasien tampak terbaring di tempat tidur

1. mengevaluasi nyeri dan tekhnik relaksasi (nafas dalam) pada pasien 2. konsul dg tim medis dlm pemberian terapi analgetik3. memotivasi pasien untuk tidak beraktivitas terlalu berlebih yang dapat menimbulkan nyeri. 4. Motivasi pasien utk tetap menjalankan taknik relaksasi (nafas dalam)

Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang menjadi skala 6, dg frekuensi dan intensitas yang sama.2. pasien belum mendapatkan terapi analgetik utk mengurangi nyerinya.3. pasien mengatakan masih nyeri dg skla 5 intensitas dan frekuensi yg sama. Mengkaji KU pasienMengkaji skala nyeri secara komprehensifMemberikan terapy injeksi ( furosemide, ranitidine, ceftriaxon)Menganjurkan untuk istirahatMengkaji TTV

Pasien tampak composmentis.Skala nyeri = 7Injeksi terapy furosemid, ranitidi, ceftriaxon masuk. Pasien tampak tenang.Pasien tampak istirahat.TD = 120/80 mmHg

N = 86x/mntS = 36RR = 22x/mnt3Jumat 1/11/2013Intoleransi aktivitas

Memantau respon kardiopulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitasMengkaji pasien dalam menemukan aktivitas yang masih aman dilakukan dan sesuai kemapmpuan pasien. Memotivasi pasien untuk tetap mempertahankan intake makanan secara adekuat namun tidak berlebihan.

Pasien terlihat kecapean setelah ke kamar mandi,

2. pasien masih dpat beraktivitas secara normal tapi terbataspada tempat tidur. Menganjurkan pasien untuk beraktivitas secukupnya,Memonitor respon kardiopulmoner pre dan post aktivitas.

Pasien beristirahat di tempat tidur. Mengobservasi keadaan umum klienMemonitor tetasan infus 20 tpmMemotivasi klien untuk istirahatMenganjurkan klien untuk personal hygen

Perkembangan klien lebih membaik, kebersihan hygen klien slalu terawat

Paraf

CATATAN PERKEMBANGANNama Klien : Ny. PRuangan : MawarDiagonsa Medis: CHFNoHari/tgl/waktuDiagnosa KerperawatanEvaluasi Paraf 1Jum,at,

Pukul 14:00Subjektif (S): pasien mengatakan kakinya masih bengkak dan nyeri ulu hati dg skala 6, nyeri dirasakan seperti melilit dg durasi tiap 5menit.

Objektif (O): pasien tampak masih terdapat edeme dgn skala pitting +1 dan balance cairan +750cc/16 jam, pasien tampak terlihat menahan sakit.

Analisa (A): masalah keperawatan kelebihan vol cairan dan nyeri akut (belum teratasi)

Planing (P) : lanjutkan intervensi keperawatan nyeri akut dan kelebihan vol cairan dan kolaborasikan dengan tim medis lain untuk pemberian terapi (furosemid 1 gr (iv),

Sabtu

Minggu

S :pasien mengatakan nyer ulu hatinya berkurang,dg skla 5 dirasakan hanya jika setalah beraktivitas saja dg durasi kadang-kadang, O: pasien terilhat tenang dan dapat beristirahat dan dapat melakukan aktivitasnya secara terbatas di tempat tidur,edema pada kaki berkurang dengan skala pitting +1/2 dan balance cairan 875/24 jam,

A:masalah nyeri akut teratasi sebagian dan masalah kelebihan vol cairan teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi kelebihan vol cairan dg mencatat balance cairan secara akurat dan memotivasi pasien utk tetap menggunakan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri ulu hatinya muncul kembali.

I (implementasi): implementasi masalah keperawatan yang harus dilanjutkan adalah mencatat balance cairan secara akurat dan konsultasikan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan diagnose secara akurat. (echo cardio foto thorax) dan diskusikan pemberian dosis tambahan diuretic dg tim medis lain. pada pasien ny p, lanjutkan/stop

S :pasien mengatakan edemanya hilang,

O:pasien terlihat segar dapat melakukan aktivitas duduk disamping bed dan jalan di sekitar bed pasien,sudah tidak terdapat pitting edema, balance cairan 725cc/24 jam.

A: masalah intoleran aktivitas teratasi sebagian, dan msalah kelebihan vol cairan teratasi.

P : lanjutkan intervensi intoleransi aktivitas dan motivasi pasien untuk terus latihan sesuai dg kemapuannya yang masih dalam batas normal.

I : motivasi pasien dan keluarga untuk terus meningkatkan asupan nutrisi dan latihan

E : implementasi pada pasien ny. P belum maksimal karena ny p pulang pasksa R: lakukan pemeriksaan penunjang jika ny p datang kembali untuk memastikan diagnose secara tepat agar dapat dilakukan tindakan yg sesuai.