Reni Neoro

STATUS ORANG SAKITBAGIAN NEUROLOGIRSU. DR. PIRNGADI MEDAN

I. ANAMNESA PRIBADINama: Muliono Umur: 58 tahunJenis kelamin: laki-laki Suku/Bangsa: jawa / IndonesiaAgama: Islam Status perkawinan: kawin Pekerjaan: wiraswastaTanggal masuk: 26 februari 2014No. MR:91.67.16Alamat:Jln.Pasar VII tengah gg bersama.

II. ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk RSUPM.Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri dirasakan tiba-tiba saat os bangun tidur, lengan dan tungkai sebelah kiri terasa berat saat digerakan namun pasien masih bisa berjalan dengan bantuan orang lain.Beberapa jam kemudian lengan dan tungkai sebelah kiri semakin memberat,lalu sulit untuk digerakan lagi. Serta pasein mengeluhkan sulit berbicara. Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai,Riwayat sakit kepala tidak dijumpai, mula muntah tidak dijumpai,Riwayat pingsan tidak dijumpai,riwayat trauma tidak dijumpai, Pasein memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu,dengan tekanan darah tertinggi 170/110 mmHgRiwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu.BAK (+ ) ,BAB (+ ). RPT : HipertensiRPO : captopril III. ANAMNESA TRACTUS Tractus sirkulatorius: Dalam batas normal Tractus respiratorius: Dalam batas normal Tractus digestivus: Dalam batas normal Tractus urogenitalis: Dalam batas normalIV.ANAMNESA KELUARGAFaktor Herediter: Tidak jelasFaktor Familier: Tidak jelasV.ANAMNESA SOSIAL Imunisasi: Tidak jelas Pendidikan: SLTP Pekerjaan: wiraswasta Status perkawinan: kawin

VI.PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tekanan darah: 160/100 mmHg Frekuensi nadi: 88x/i Frekuensi nafas: 22x/i Temperatur: 37 oC Kepala dan leher : Dalam Batas Normal Bentuk dada dan Abdomen : Dalam Batas NormalVII.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Sensorium : Compos mentis Cranium Bentuk: Bulat dan simetris Nyeri kepala: Dijumpai Fontanella: Tertutup rapat Palpasi: Arteri temporalis dan arteri carotis teraba Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII.RANSANGAN MENENGEAL Kaku kuduk: tidak dijumpai Kernig sign: Tidak dijumpaiTanda Brudzinsky I: Tidak dijumpaiTanda Brudzinsky II: Tidak dijumpai

IX.PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Sakit kepala: Tidak dijumpaiMual: Tidak dijumpaiMuntah: Tidak dijumpai Kejang:Tidak dijumpaiX.SARAF SARAF KRANIAL 1. Nervus I (olfaktorius)kanankiri Penciuman: NormosmiaNormosmia

2. Nervus II (optikus) Tajam penglihatan: NormalNormal Lapangan pandang: NormalNormal Reflek ancaman: NormalNormal Reflek cahaya: NormalNormal Funduskopi: Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Nervus III (Oculomotorius), IV ( Troclearis), VI (Abducent) Pergerakan bola mataKananKiri Ke medial: NormalNormal Ke bawah: NormalNormal Ke atas: NormalNormal Ke arah nasal: NormalNormal Ke arah lateral: NormalNormal Superior: NormalNormal Inferior: NormalNormal Strabismus: Tidak dijumpaiTidak dijumpai Nistagmus: Tidak dijumpaiTidak dijumpai Exopthalmus : Tidak dijumpaiTidak dijumpai Pupil Bentuk: BulatBulat Ukuran: 3 mm3mm Kesamaan : IsokorIsokor Refleks cahaya langsung : Normal Normal Refleks cahaya tidak langsung:Normal Normal4. Nervus V (Trigeminus) Motorik Membuka dan menutup mulut : Normal Palpasi otot masseter dan temporalis : Normal Pergerakan rahang : Normal Sensorik Kulit: Normal Selaput lendir: Normal Reflek kornea: Normal Reflek Masseter: Normal Reflek Bersin: Normal5. Nervus VII (Facialis) Motorik Mimik wajah : Simetris Mengerutkan kening : Normal Menutup mata : Normal Mengangkat alis : Normal Memperlihatkan gigi : Normal Meniup sekuatnya :Normal Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal Produksi kelenjar ludah dan air mata:Normal 6. Nervus VIII (Vestibulo coclearis) Auditorik Test berbisik: Tidak dilakukan pemeriksaan Test Rinne: Tidak dilakukan pemeriksaan Test Weber: Tidak dilakukan pemeriksaan Test schwabach: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibular Nistagmus: Tidak dijumpai Vertigo: Tidak dijumpai Tinitus: Tidak dijumpai

7. Nervus IX (Glosso pharingeus), X (Vagus) Pallatum molle:Dalam Batas Normal Uvula:Dalam Batas Normal Disfagia: Tidak di jumpai Disartria: Dijumpai Pengecapan lidah 1/3 belakangTidak dilakikan pemeriksaan.8. Nervus XI (Accesorius) Fungsi M. Trapezius: kiri sulit digerakkan Fungsi M. Sternocleidomastideus: Normal9. Nervus XII ( Hypoglossus) lidah Atrofi papil: Tidak dijumpai Tremor: Tidak dijumpai Ujung lidah saat istirahat: Dalam batas normal Ujung lidah saat dijulurkan: Dalam batas normal

SISTEM MOTORIKKananKiriTrofi otot: NormotrofiNormotrofiTonus otot: NormotonusNormotonusKekuatan Otot1. Ekstremitas superior Fleksi: 5/5/5/5/52/2/2/2/2 Ekstensi: 5/5/5/5/52/2/2/2/22. Ekstremitas inferior Fleksi: 5/5/5/5/52/2/2/2/2 Ekstensi: 5/5/5/5/52/2/2/2/2 Sikap : Baik

Pergerakan spontan abnormal - Tremor: (-) - Athetose: (-) - Ballisme: (-) - Khorea: (-) - Spasme: (-) SISTEM SENSIBILITAS1. EksterioseptikKananKiri Raba: Normal Berkurang Nyeri: Normal Berkurang Suhu: Normal Berkurang 2. Proprioseptik Rasa Gerak: NormalBerkurang Rasa Posisi: Normal Berkurang Rasa Getar: Normal Berkurang Rasa Tekan: Normal Berkurang

REFLEK FISIOLOGIS Biceps: (+)(+) Triceps: (+)(+) KPR: (+)(+) APR: (+)(+) REFLEK PATOLOGIS Babinski: (-)(-) Oppenheim: (-) (-) Chaddock: (-)(-) Gordon: (-)(-) Schaefer: (-)(-) Gonda: (-)(-) Hoffman : (-)(-) Trommer : (-)(-) Klonus lutut: (-)(-) Klonus kaki : (-)(-) SISTEM KOORDINASI Bicara : Disartria(+) Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan Test telunjuk telunjuk :Tidak dilakukan pemeriksaan Test telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaanVEGETATIF Vasomotor: Normal Sudomotorik: Normal Defekasi: Normal Miksi : NormalREFLEKS PRIMITIF Sucking : Tidak dijumpai Snout: Tidak dijumpai

TANDA - TANDA PERANGSANGAN RADIKULER1. Laseque:Tidak dijumpai 2. Cross Laseque:Tidak dijumpai 3. Lherrmitte: Tidak dijumpai4. Nafziger Test:Tidak dijumpai

GEJALA GEJALA CEREBERAL Ataxia: Tidak dilakukan pemeriksaan Disartria: Dijumpai Tremor: Tidak dijumpai Nistagmus: Tidak dijumpai Vertigo: Tidak dijumpai Fenomena rebound: Tidak dijumpaiGEJALA GEJALA EKTRAPIRAMIDAL Tremor: Tidak dijumpai Rigiditas: Tidak dijumpai Bradikinensia: Tidak dijumpai FUNGSI LUHUR Kesadaran: compos mentis Orientasi: Baik Ingatan baru: Baik Ingatan Lama: Baik Reaksi Emosi : Normal Afasia : Tidak dijumpai

RESUMETelah datang seorang pasien laki-laki Tn M berumur 58 tahun datang ke RSUPM pada tanggal 26 februari 2014.Dibawa oleh keluarganya dengan keluhan utama lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri dialami 2 hari sebelum masuk RSUPM. .Hal ini dialami os tiba-tiba saat bangun tidur lengan dan tungkai kiri terasa berat saat digerakan namun masih dapat berjalan dengan bantuan orang lain. Beberapa jam kemudian lengan dan tungakai kiri sulit digerakkan, kemudian os mengeluhkan sulit berbicara. Riwayat merokok dijumpai.BAK (+),BAB (+).

RPT: Hipertensi 2 tahun yang lalu,Riwayat tekanan darah 170/110 mmhgRPO: Obat anti hipertensi (captopril)

I. Pemeriksaan umum Sensorium : compos Mentis Tekanan darah : 160/100 mmHg Frekuensi nadi : 88x/i Frekuensi nafas : 22x/i Temperature : 37 oCII. Pemeriksaan Neurologis Sensorium : Compos Mentis Kranium : Dalam Batas Normal Ransangan menengeal : Tidak dijumpai Peningkatan T.I.K : Tidak dijumpai

III. Saraf cranialis 1. N. I: Normosmia2. N. II: R.C -/+, pupil isokor ka=ki3. N. III, IV, VI: Pergerakan bola mata normal4. N.V: Dapat membuka dan menutup mulut5. N.VII: Wajah asimetris 6. N. VIII: Pendengaran baik7. N.IX: disfagia (-)8. N X: disartria (+)9. N. XI: Mengangkat bahu sebelah kiri terganggu10. N. XII: Lidah lidah jatuh saat dijulurkan kearah kanan (sehat),Lidah jatuh kearah kiri(sakit) saat istirahat

IV. SISTEM MOTORIK kanan kiri Trofi Otot : Normotrofi NormotrofiTonus Otot : Normotonus Normotonus Kekuatan Otot : Ekstremitas superior Fleksi: 5/5/5/5/52/2/2/2/2 Ekstensi: 5/5/5/5/52/2/2/2/2Ekstremitas inferior Fleksi: 5/5/5/5/52/2/2/2/2 Ekstensi: 5/5/5/5/52/2/2/2/2

V. SISTEM SENSIBILITAS 1. Ekseteroseptik: Normal kurang 2. Proprioseptik: Normal kurang

VI. REFLEKS FISIOLOGIS Bisep : (+) Trisep :(+) KPR :(+) APR :(+) VIII. REFLEKS PATOLOGIS Babinsky : (-) Chaddok : (-) Oppenheim : (-) Gordon : (-) Sthaffer : (-) Hoffman : (-) Tromner : (-)VII. SISTEM KOORDINASI : Disartria

VIII. VEGETATIF : Dalam Batas Normal

IX. TANDA RANSANGAN MENINGEAL :Tidak dijumpai

X. TANDA RANSANGAN RADIKULER :Tidak dijumpai

XI. GEJALA CEREBERAL :Disartria XII. GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL :Tidak dijumpai

XIII. DIAGNOSA - Diagnosa Fungsional : Hemiparese sinistra + disartria - Diagnosa Anatomi : Hemisfer cerebri dextra - Diagnosa Etiologi : Stroke - Diagnosa Banding : 1. Stroke Non Hemorragik 2. Stroke Hemorragic - Diagnosa sementara : Stroke Non Hemorragik

XV.SIRIRAJ STROKE SKOR = (2,5 x derajat kesadaran)+(2 x muntah )+(2 x sakit kepala)+(0,1 x tekanan diastoli)-(3 x tanda ateroma)-12 = (2,5 x 0)+(2 x 0)+(2 x 0)+(0,1 x 100) - (3 x 0)-12 = -1 NOTE : < 1 : Stroke Non Hemorragic >1 : Stroke Hemorragic

XVI. GAJAH MADA Sakit kepala : Tidak dijumpai Penurunan kesadaran :Tidak dijumpai Babinsky :Tidak dijumpai Kesimpulan : Stroke Non Hemorragic

XVII. TERAPI

Bed Rest Diet Rendah Garam IVFD RL 20 gtt /i Inj. Citicolin 250mg / 8 jam Inj. Ranitidine 1amp / 8 jam Captopril 25 mg 2x1

XVII. ANJURAN : - Pemeriksaan Laboratorium -Darah Rutin -Lipid profil -DGD ad Random -RFT-EKG-Foto Thorax-Head CT-Scan XIX. PROGNOSA: dubia et bonam

FOLLOW UP 6 HARIHari/tanggalKeluhan utamaVital signTherapy

10 Juli 2012Penurunan kesadaran

Sens: SomnolenTD:180/100mmHgHR : 76x/iRR : 26x/iTemp: 370C IVFD RL 20 gtt/i Inj citicolin 1amp/8jam Inj ranitidine 1amp/8jam Nifedipine 10 mg 2x1


Hasil CT-Scan :Cerebral infact di fronto-parietal kananSens: SomnolenTD: 150/80mmHgHR : 79x/iRR : 22x/iTemp: 36,3 0C IVFD RL 20 gtt/i Inj citicolin 1amp/8jam Inj ranitidine 1amp/8jam Nifedipine 10 mg 2x1


Sens: SomnolenTD: 150/80mmmHgHR : 80x/iRR : 20x/iTemp: 36,5 0C IVFD RL 20 gtt/i Inj citicolin 1amp/8jam Inj ranitidine 1amp/8jam


Sens: SomnolenTD: 150/70mmHgHR : 78x/iRR : 22x/iTemp: 360C IVFD RL 20 gtt/i Inj citicolin 1amp/8jam Inj ranitidine 1amp/8jam Nifedipine 10 mg 2x1


Sens: SomnolenTD: 150/80mmHgHR : 82x/iRR : 23x/iTemp: 36,50C IVFD RL 20 gtt/i Inj citicolin 1amp/8jam Inj ranitidine 1amp/8jam Nifedipine 10 mg 2x1


Sens: SomnolenTD: 130/80 mmHgHR : 80x/iRR : 22x/iTemp: 36,50C IVFD RL 20 gtt/i Inj citicolin 1amp/8jam Inj ranitidine 1amp/8jam Nifedipine 10 mg 2x1

Documents

Reni Neoro