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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Réentrainement à l'effort chez un sujet hémiplégique vasculaire
-
Intérêt du travail intermittent
Raphaël JUMEL
2010
Ministère de la Santé et des sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
Réentrainement à l'effort chez un sujet hémiplégique vasculaire
-
Intérêt du travail intermittent
Raphaël JUMEL
en vue de l'obtention du Diplôme d'État
de Masseur-Kinésithérapeute
2010
Mémoire réalise au pôle Saint hélier
Directeur de mémoire M. H. GAIN
SOMMAIRE
Introduction.........................................................................................................................page1
Protocole...........................................................................................................................page 13
Réentrainement à la marche..............................................................................................page13
Réentrainement sur tapis roulant.......................................................................................page13
Les types de tests et paramètres de mesures......................................................................page14
Les tests.............................................................................................................................page17
Application sur cas concret...............................................................................................page14
Résultats............................................................................................................................page23
Discussion.........................................................................................................................page 24
Conclusion........................................................................................................................page 29
Bibliographie
Annexe
Résumé
Un AVC (accident vasculaire cérébral) est à l'origine de nombreuses déficiences et entraine
une incapacité fonctionnelle en particulier pour la marche, et est bien souvent à l'origine
d'hémiplégie d'origine vasculaire. La prise en charge dite conventionnelle connait depuis
longtemps ces limites en particulier par rapport à la notion de transfert des gains dans la vie de
tous les jours. Il a été mis en place de nombreuses techniques dite de réentrainement à l'effort
afin d'augmenter le potentiel des patients. Il en existe de tout type qui permet de solliciter le
système cardiovasculaire, d'autre seulement orienté sur le renforcement musculaire. Ici, pour
ce travail l'objectif était d'augmenter le périmètre de marche. Après, avoir vu les différentes
techniques de réentrainement à l'effort qui existe, nous proposons en nous inspirant du milieu
sportif un protocole de réentrainement à l'effort pour la marche à base de travail intermittent.
Et d'appliquer ce programme sur un sujet. L'idée était de mettre en place des tests afin de
déterminer le niveau du sujet et de proposer une progression.
Abstract
A stroke is at the origin of numerous deficiencies and entrains a functional incapacity in
particular for the walking, and is very often at the origin of hemiplegia of origin vascular. The
conventional said coverage knows for a long time these limits in particular with regard to the
notion of transfer of the gains in the daily life. There was set up by numerous techniques said
about training in the effort to increase the potential of the patients. There is an every type
there who allows to seek the cardiovascular system, of the other one only directed on the
muscular intensification. Here, for this work the objective was to increase the
perimeter(scope) of walking(step). Later, have seen the various techniques of training in the
effort which exists, we propose by inspiring us of the sports environment(middle) a protocol
of training in the effort for the walking(step) with sporadic work. And to apply this program
to a subject. The idea was to set up tests to determine the level of the subject and propose a
progress.
INTRODUCTION
Selon l'OMS, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans
le monde : il meurt chaque année plus de personnes en raison de maladies cardio-vasculaires
que de toutes autres causes. On estime à 17,1 millions le nombre de décès imputables aux
maladies cardio-vasculaires, soit 29 % de la mortalité mondiale totale. Parmi ces décès, on
estime que 7,2 millions sont dus à une cardiopathie coronarienne et 5,7 millions à un AVC
(dernières statistiques 2004). Plus de 82 % des décès interviennent dans des pays à revenu
moyen ou faible et touchent autant les hommes et les femmes. D’ici 2030, près de 23,6
millions de personnes mourront d’une maladie cardio-vasculaire (cardiopathie ou AVC
principalement). D’après les projections, ces maladies devraient rester les premières causes de
décès, le taux de progression le plus important devrait toucher la région de la méditerranée
orientale. L'Asie du Sud-Est devrait compter le plus grand nombre de décès. Les infarctus et
les accidents vasculaires cérébraux sont généralement des événements aigus et sont
principalement dus au blocage d’une artère empêchant le sang de parvenir au cœur ou au
cerveau.
Les effets d’une mauvaise alimentation ou de l’inactivité physique peuvent se manifester par
de l’hypertension, une élévation du taux de glucose ou du taux de lipide, un excès de poids ou
une obésité, ces effets étant appelés « facteurs de risques intermédiaires ». Il existe aussi un
certain nombre de déterminants sous-jacents des maladies chroniques, ce sont en quelque
sorte les « causes des causes ». Ils reflètent l’action des principaux moteurs de l’évolution
sociale, économique et culturelle : globalisation, urbanisation et vieillissement des
populations. Parmi eux figurent aussi la pauvreté et le stress. Il est fréquent qu’une maladie
cardiovasculaire touchant les vaisseaux sanguins ne donne aucun symptôme. Un infarctus ou
un AVC sont parfois le premier signe de la maladie sous-jacente.
L'apparition d'un accident vasculaire cérébral (AVC) est à l'origine de séquelles motrices et
cognitives, mais également d'une diminution de la capacité à l'effort dont les principales
causes rapportées sont l'alitement, l'immobilité, la perte des capacités fonctionnelles liées au
déficit moteur et, bien souvent, le contexte de pathologies cardiovasculaires ou métaboliques
associées. Selon Joy Adamson et coll. avoir un AVC augmente les possibilités de l'incapacité
plus nettement que n'importe quelle autre condition. Un AVC a un plus grand impact
d'incapacité que n'importe quelles autres maladies chroniques. Un AVC cause une plus grande
gamme d'incapacités que n'importe quelle autre condition. L'AVC est la plus grande cause
d'incapacité complexe chez les adultes.[1]
1
Un AVC, est souvent à l'origine de séquelles motrices et cognitives, mais également d'une
diminution de la capacité à l'effort dont les principales causes rapportées sont l'alitement,
l'immobilité, la perte des capacités fonctionnelles liée au déficit moteur et, bien souvent, le
contexte de pathologies cardiovasculaires ou métaboliques associées. On trouve des
conséquences sur la marche, les capacités à l'effort, la force musculaire, les os.
Les conséquences du déficit moteur sur la marche chez l'hémiplégique se traduisent par une
asymétrie d'appui des deux membres inférieurs au sol: le membres plégique passe moins de
temps en appui et plus de temps en oscillation et la longueur du pas du côté hémiplégique est
plus faible que du côté sain [2]. Ces conditions d'asymétrie ont un retentissement sur la vitesse
de marche. La capacité à marcher plus rapidement est considérablement réduite du fait de
l'impossibilité d'allonger le pas [2]. Les facteurs déterminants des capacités de marche sont
divers et sont rapportés de la manière suivantes: l'équilibre, les altérations, sensorimotrices, la
force musculaire du membre sain ou lésé, la spasticité, la capacité à l'effort [3,4,5,6,7], on
note également aussi, la composition de la masse corporelle [8]. Les études concernant les
capacités quantitatives de marche et les données en termes de capacités de marche (vitesse et
endurance) sont assez limitées. Eng et coll. [9] ont trouvé une valeur moyenne de 267.7 +/-
93.2 m lors d'un test de marche de six minutes pour 25 sujets hémiplégiques d'un moyenne
d'âge de 32.6 ans évalués à 44 ans en moyenne après la survenue de l' AVC. Ces mêmes
auteurs ont également trouvé récemment, une valeur moyenne supérieure (378.3 +/-123.1 m)
pour un échantillon de 12 sujets hémiplégiques [10]. Pour Kelly et coll. [6], la valeur
moyenne est de 301.8 sur six minutes pour un échantillon de 17 sujets en phase subaigüe
(entre quatre et six semaines post-AVC) alors que Pohl et coll. [11] obtiennent une valeur plus
faible de 215 +/-91.6m également sur 6 minutes, sur un échantillon de 72 sujets d'une
moyenne d'âge de 72.1+/-10.2 ans et évalués 73.3 +/-26.8 jours après l'AVC. Enfin, Patterson
et coll. [12] rapportent, sur un échantillon de 74 sujets hémiplégiques d'un âge de 64 +/- 10
ans et après un délai de 480+/-59 mois, une distance moyenne de 216 +/- 120 m sur six
minutes. Cependant, il n'as pas été retrouvé d'étude évaluant le périmètre quotidien parcouru
dans des conditions écologiques chez l'hémiplégique vasculaire.
On ne retrouve ainsi que peu d’études rapportant des données sur les capacités à l’effort de
sujets hémiplégiques victimes d’un accident vasculaire cérébral. Les conséquences de l'AVC
sur les capacités à l'effort, sont liées à l'étiologie vasculaires de l'hémiplégie, à l'alitement, aux
baisses des capacités de marche et au déficit moteur, les capacités à l'effort de sujets
hémiplégiques vasculaires seraient nettement diminuées, avec une Vo2max compris entre
55% et 75% par rapport aux sujets sains d'âge identique [13]. Potempa et coll. [14] dans leur
2
étude "Physiological outcomes of aerobic exercice training in hemiparetic stroke patients"
déclarent, que pour des sujets hémiplégiques vasculaires à plus de six mois de la phase aigüe,
une valeur moyenne de VO2max initiale de 16.6+/-1 ml/kg par minute pour un échantillon de
19 sujets et de 15.1+/- ml/kg par minute pour un autre échantillon de 23 sujets. Pour Mackay-
Lyons et Makrides [15] "Exercice capacity early after stroke", sur un groupe de 29 sujets
hémiplégiques , ils ont évalués à moins d'un mois de leur AVC, la valeur moyenne de leur
consommation maximale aérobie (VO2max) qui est de 14.4+/-5.1 ml/kg par minute. Kelly et
coll.[16] remarquent sur une population de 17 sujets hémiplégiques d'un âge moyen de 66 ans,
évalués 30 jours après l'AVC, une consommation maximale d'oxygène pic (VO2pic) entre
15.8 et 16.1 ml/kg par minute lors d'un exercice de pédalage sur cyloergomètre. Les auteurs
Eng et Chuk [17] retrouvent un Vo2max de 17.2+/-3.0 ml/kg par minute sur un échantillon de
12 sujets d'âge moyen de 62.5 +/- 8.6 ans, évalués à 3.5 +/- 2.0 ans après leur AVC sur un
cycloergomètre. plus récemment, Pang et coll.[18] rapportent, dans une revue de littérature, le
bénéfice d'un exercice aérobie pour améliorer la capacité aérobie (capacité d'effort) chez des
patients présentant un AVC moyen et modéré. la même équipe dans une méta analyse plus
récemment, conclue qu' y a de forte preuve que l'exercice aérobie est avantageux pour
améliorer la capacité aérobie chez des personnes présentant un AVC doux ou modéré.
L'exercice aérobie devrait être une composante importante de réadaptation suite à un AVC.
Les conséquences de cette baisse des capacités à l'effort se traduisent par une limitation à la
marche [3,6], d'autant que le déficit moteur demande un surcoût énergétique de 1.5 à 2 fois la
dépense énergétique du sujet sain du même âge [19].
Un baisse de la force musculaire est une des conséquences d'un AVC en rapport avec des
altérations physiologiques de la musculature et aux mauvaises performances fonctionnelles
[20]. Seulement quelques études font état de la force musculaire, sur les extenseurs du genou
également les fléchisseurs de hanche. ces études montrent une diminution du pic de force
musculaire dans les mesures isométriques et isocinétiques, associée à une lenteur dans
l'exécution [21,22].
Des effets délétère suite à la survenue d'un AVC sur l'os sont connus, ils se caractérisent par
une ostéoporose en particulier sur l membre inférieur plégique, néanmoins non exclusivement,
avec une risque de survenue de fracture du col fémoral de 1.5 à 4 fois plus moyenne qu'un
sujet du même âge du côté plégique [23]. Mais, Beauprés et Lew [24] considèrent que la perte
osseuse est liée à la non utilisation, se traduit par une diminution prépondérante au niveau du
radius puis du col du fémur plégique, alors que du côté considéré comme non atteint et donc
sain, il est noté une augmentation de la densité minérale osseuse ou une plus faible baisse. Les
3
travaux de Jorgensen et coll. [25] démontrent que la capacité de déambulation (analysée par le
Functionnal Ambulation Category, FAC) est le facteur déterminant de perte osseuse durant la
première année après l'AVC au niveau fémoral, ainsi que le niveau de déficience motrice du
membre supérieure plégique concernant la densité minérale osseuse de l'humérus. Pour
Beaupre et Lew [24], bien que des facteurs métaboliques puissent être en cause dans la
survenue d'une ostéoporose chez l'hémiplégique, le déficit de marche constitue le facteur
principal. Pang et coll. [26] ramènent, sur une échantillon de 58 sujets hémiplégiques
marchants, au stade chronique (AVC survenu en moyenne 5.5 +/- 5.1 ans) avec un âge
moyen de 65.5 +/- 8.8 ans, une baisse significative de la densité minérale osseuse au niveau
du col fémoral du côté plégique et une masse maigre plus faible de ce même côté. Selon les
auteurs, il existerait une relation significative entre la densité osseuse fémorale proximale et la
masse maigre et le VO2max. Ils préconisent, au regard des données de la littérature sur l'effet
de l'exercice sur la densité osseuse, l'étude du bénéfice d'un exercice dans cette population.
Après un AVC, les sujets présentent bien souvent une hémiplégie, qui se traduit par de la
spasticité, une héminégligence, un déconditionnement à l'effort lié à l'origine de l'AVC et
entrainé par la phase d'alitement suite à l'AVC. La prise en charge dite classique ou
traditionnelle à un point de vue très analytique et vise dans sa prise en charge dans un premier
de diminuer les effets de l'alitement, puis ensuite de lutter contre les déficiences de fonction
induit par la déficience de structure. Les techniques conventionnelles ou dite classique de
reprogrammation motrice ont pu démontrer leurs limites dans la prise en charge de patient
atteint d’hémiplégie suite à un AVC, selon Nicolas P. et coll. [27] (dans les techniques
kinésithérapiques d’inhibition de la spasticité : concepts, méthodes et analyse critique).
Toujours selon les mêmes auteurs, ces techniques citées plus haut, s’orientant sur la
récupération de la commande volontaire la plus analytique, à l’inhibition de la spasticité, à
l’acquisition du schéma de marche le plus harmonieux et le plus stable, elles sont exigeantes
pour le patient comme pour l’équipe soignante. Il est vrai que la qualité de la marche est
plutôt choisis choisi comme orientation thérapeutique au détriment de l’efficacité (voir de
l’efficience) en terme de qualité physique tel que l’endurance et la vitesse de marche ; il est
bien souvent observer un travail axé sur la cinèse de marche plutôt que sur l’aspect quantitatif,
(la majorité des patients semblent plus intéressé par marché seule assez longtemps, où il
recherche une autonomie, plutôt que de marcher correctement sur moins longtemps). Selon
ces mêmes auteurs, les résultats acquis en salle de rééducation ne sont transféré que de
manière inconstante dans la vie quotidienne. Dans l’ensemble des technique récentes de
rééducation de la marche, la rééducation sur tapis roulant avec décharge partielle du corps a
4
été l’objet de quelques études. Chez les mammifères adultes, il existe un générateur spinal,
selon Barbereau et Rossignol [28,] suite à des expériences sur des animaux, ils ont prouvé que
ces animaux pouvaient acquérir une locomotion efficace s’ils sont seulement entrainés. Leur
protocole consistait sur une sollicitation de pattes arrière avec un tapis roulant avec un chat, ce
type de stimulation permet de déclencher une activité » locomotrice qui s’améliore
progressivement avec l’entrainement. D’après Barbereau et Rossignol leurs résultats auraient
pour origine un groupe interneurones (localisé dans le métamère L3) peut en l’absence de tout
contrôle suprasegmentaire, réacquérir la possibilité d’envoyer aux muscles des membres
inférieures une séquence d’ordres locomoteurs si ces interneurones ont subi un entrainement
particulier. Ces hypothèses, et protocole ont été expérimentés sur l’homme et vérifiés, selon
Bussel et coll. [29] et Dietz V. et coll. [30] cet entrainement consiste à recevoir des messages
extéro et proprioceptifs similaires à ceux reçus lors de la locomotion normale. L’ensemble de
ces faits ont conduit l’université de Montréal et son équipe à proposer dés la fin des années
quatre-vingt une technique de rééducation de la marche chez le blessé médullaire puis chez
l’hémiplégique consistant, comme chez l’animal spinalisé, un allégement partiel du poids du
corps par la suspension et une mobilisation des afférences des membres inférieurs par un tapis
roulant [28,29,31,32]. Et ce n'est que récemment que les thérapies s'orientent vers la notion de
plasticité du cerveau ou de ces possibilités d'adaptation. Ainsi on voit, apparaitre de nouvelles
thérapies comme la visualisation mentale, l'imagerie mentale ou encore le miroir-thérapie. On
trouve également la notion de réentrainement à l'effort qui comprend de multiples formes, que
ce soit le réentrainement à la marche sur l'aspect qualitatif ou encore quantitatif,
l'électrostimulation, tâche orientée et bien d'autres encore. Des auteurs tels que Courbon[2],
mettent en évidence le fait que la VO2max d'un sujet hémiplégique est plus importante à la
marche que chez un sujet sain, car elle demande plus d'effort et mobilise beaucoup plus de
masse musculaire et donc entraine une consommation accrue d'oxygène. Si on ajoute le fait
qu'un AVC est souvent lié à des problèmes de surpoids, de sédentarité et de
déconditionnement à l'effort, et que se surenchérit à cet ensemble un déconditionnement lié à
l'alitement. Il apparait évident que le réentrainement à l'effort est pertinent dans la prise en
charge d'un hémiplégique suite à un AVC. Actuellement, qu'est-ce qui est mis en place pour
résoudre ce problème, est-ce que toutes les formes de programme ont été visitées, proposées
ou testées?
Définissons le réentrainement à l'effort. d'après J. Ramas et coll., le réentraînement à l’effort
(RE) s’intéresse en premier lieu au système cardiovasculaire et respiratoire, visant à améliorer
le rendement et la performance. Il se rapproche de l’entraînement physiologique réservé aux
5
sportifs. Cependant, dans le cadre de l’hémiplégie vasculaire, le « réentraînement à l’effort »
fait appel à diverses techniques dont l’objectif final est l’amélioration des capacités de
marche. C’est ainsi que l’on retrouve des programmes individualisés de réentraînement à la
marche, de réentraînement cardiovasculaire et de renforcement musculaire.[2]
Les programmes de "réentrainement ou d'exercice de marche" visent à réacquérir une marche
fonctionnelle, et également à en améliorer la qualité ou la performance. Les facteurs
déterminants sont: la vitesse et le temps de marche, l'endurance, la longueur, la cadence et la
symétrie des pas.
Il existe de nombreuse études sur des programmes d'entrainement à la marche [19]. Ils
s'effectuent le plus souvent et le plus aisément sur tapis roulant avec ou sans harnais de
suspension (Body Weight Support), également aussi avec un système de type "gait trainer"
système motorisé plus complexe, qui reproduit ou simule les différentes phases de marche.
Utiliser le tapis roulant repose deux principes neurophysiologiques, le premier consiste à
améliorer la modélisation du réflexe de marche perturbé dans l'AVC par altération des voies
afférentes de la proprioception; le deuxième principes consiste à effectuer un entrainement
locomoteur avec un haut volume de répétitions des différentes tâches effectuées [33]. selon
les auteurs Hesse et coll. [34], le système BWS permettrait d'optimiser les conditions de
récupération de la marche chez des sujets hémiparétiques, en raison d'une phase d'appui
prolongé du pied lésé, d'une asymétrie plus importante, d'une moindre spasticité des
fléchisseurs plantaires et d'un modèle plus régulier d'activation des muscles releveurs par
rapport à la marche sur le sol. Néanmoins, ce type de réentrainement à la marche avec le
système BWS doit être associé à un travail sur la force et sur l'équilibre. Différents protocoles
ont été proposés, variant la vitesse, l'intensité, le poids de suspensions, la durée, le délai par
rapport à la survenue de l'AVC et, pour la plupart des études, le sujet doit être capable de se
déplacer pour être inclus (faire un minimum de 10 m) [19]. Les sujets présentant des
antécédents cardiovasculaires sont exclus des protocoles, ainsi que les sujets ayant des
déficiences cognitives.
Le but est de mettre en place un programme individualisés, adaptés suite à une évaluation
initiale, permettant ainsi l'évolution des paramètres caractérisant l'exercice préconisé sur la
tapis et l'adaptation des programmes de réentrainement. L'évaluation cardiovasculaire et
respiratoire est parfois associée à cette analyse fonctionnelle de la marche [35,11]. Il est à
signaler que d'autres modalités d'exercice de marche ont été proposées, comme un protocole
de franchissement d'obstacles, virtuels et réels par Jaffe et coll. [36].
6
L'objectif principal des programmes de réentrainement est d'améliorer les capacités
cardiovaculaires sui sont très altérées chez le sujets hémiplégique en rapport au sujet sain du
même âge. Les facteurs déterminants sont l'amélioration du Vo2max (pic) et de la puissance
maximale. Il ya encore très peu d'études s'intéressant au réentrainement à l'effort
[37,38,39,40]. La plupart des programmas sont effectués sur cycloergomètre permettant de
mesurer la puissance et la fréquence de pédalage (nombre de rotations par minute) [19].
L'évaluation initiale est toujours effectuée par un test d'effort sur cycloergomètre qui permet
de prescrire un programme de réentrainement individualisé et de connaitre les différents
paramètres cardiorespiratoires (Vo2, Vo2 max ou Vo2pic Pmax, fréquence cardiaque
[maximale et de repos], pression artérielle... ). Ces test sont des tests d'effort progressif/ pour
Courbon [37] et Potempa et coll. [40], l'intensité de pédalage est augmenté de 4W pendant six
minutes puis augmente ensuite de 8W.
Des quelques études [19] publiées, ce qu'il en ressort est une important variabilité de la
population et du délai entre lé début du réentrainement et de l'AVC, mais aussi de la durée de
l'intensité du programme: pour Katz-Leurer et coll. [38], l'intensité dépend de la tolérance du
sujet et ne dépasse pas 60% de la fréquence cardiaque de réserve. Selon Potempa et coll. [40],
les séances durent 30 min et l'intensité augmente progressivement au fil des semaines (les
cinq premières semaines: entre 30 et 50 de Pmax et les cinq autres semaines: entre 30 et 50%
de Pmax et les cinq autres semaines: effort maximum); pour Courbon [37] il s'agit d'un
exercice en créneaux alternant six bases et six pics (40% de Pmax pour la base qui dure quatre
minutes et 80 Pmax pour le pic d'intensité d'une minute) d'une durée de 30 min par session, la
puissance des séances suivantes dépendant de la fréquence cardiaque maximale observée lors
du dernier pic: si elle est de 10% inférieure à la FCmax alors ,l'intensité du pic sera augmentée
de 10 puis, si la fréquence cardiaque est toujours inférieure de 10 alors la puissance de vase
sera augmentée de 10%. Selon Peurala SH. et coll. [41] dans leur étude de 2009 "Effects of
intensive therapy using gait trainer or floor walking exercises early after stroke" les exercices
thérapeutiques avec entrainement de marche augmente la fonction de capacité de marche
indépendamment de la méthode employé, mais le temps nécessaire et les effort requis pour
réaliser ces résultats favorise l'entrainement sur gait trainer. L’entrainement intensif de
marche débuté le plus tôt possible donne des meilleurs résultats sur les habilités de marche
que les techniques de rééducation conventionnelles.
Selon States RA et Coll. [42] [43] [44] sur 3 études différentes; les auteurs ont voulu
déterminer les effets de l'entrainement de marche en extérieure sur les capacités de marche
chez des patients présentant des déficits de marche suite à un AVC. Les auteurs ont inclus
7
neuf études faisant participer 499 participants. Ils n'ont trouvé aucune évidence pour un
avantage sur la variable primaire, fonction de démarche de post-test, basée sur trois études
avec 269 participants. Les variables unidimensionnelles d'exécution ont montré les effets du
post-test significatif. La vitesse de démarche accrue de 0.07 mètre par seconde (intervalle de
confiance de 95% (ci) 0.05 à 0.10) basée sur sept études avec 396 participants, chronométrés
vers le , timed up-and-go (TUG) test amélioré par 1.81 seconde (ci de 95% -2.29 à -1.33), et
le test de marche de 6 minutes (6MWT= six-minute-walk test) accru de 26.06 mètres (ci de
95% 7.14 à 44.97) basés sur quatre études avec 181 participants. Aucune différence
significative trouvé sur le rapport décès/incapacité (deaths/disabilities) ou dans des effets
nuisibles, basés sur des rapports publiés ou la communication personnelle de toutes les études
incluses. Les auteurs concluent qu'ils ont trouvé aucune certitude pour affirmer si
l'entrainement de marche en extérieure est bénéfique pour la fonction de marche chez des
patients présentant un AVC chronique, bien qu'il apparait évident de petit bénéfice sur des
variables unidimensionnelles tel que la vitesse de marche ou le test de marche de 6 minutes.
Ces résultats doivent être recoupés par des études plus grandes, en utilisant des mesures
variées. Pour les auteurs Ng MF, Tong RK, Li LS [45] suite à leur étude, déclarent que
l'entrainement débuté très tôt durant la phase aigüe est beaucoup plus efficace pour celui
utilisant un procédé électromécanique de marche en comparaison à celui utilisé de manière
conventionnel de marche.
Les techniques de réentrainement et exercices de la force musculaire ont été répertorié suite à
une revue de littérature de Morris et coll. [46] , huit études sur les différentes méthodes
d'exercices et de réentrainement progressif de la force musculaire, montrent tout l'intérêt de ce
type de réentrainement après un AVC. Ce réentrainement musculaire consiste à réaliser un
faible nombre de répétitions (généralement inférieure à 12) à une charge suffisante afin de
pouvoir fatiguer le sujet et de pouvoir par la suite augmenter la charge. Les réentrainements
cités par ces auteurs [46] durent entre quatre et 12 semaines à raison de deux à cinq séances
par semaine. Les exercices consistent en des répétitions de mouvement ou des exercices
isocinétiques (exercices à 60/90/120/180/secondes). Le muscle le plus sollicité est le
quadriceps mais sont aussi renforcés selon les études, les fléchisseurs dorsaux du pied, les
extenseurs, fléchisseurs er abducteurs de al hanche et même les fléchisseurs et extenseurs du
poignet. D'autres études [47,48,49,50] rapportent des procédures de renforcement musculaire
des membres inférieures et supérieures à travers des exercices isocinétiques, isométriques et
des exercices musculaire de type presse.
8
Toute fois, des modalités communes sont retrouvées comparables aux réentrainements
proposés chez les personnes âgées et/ou présentant une déficience motrice justifiant de
travailler au minimum de 60% d'une répétition maximale du mouvement demandé avec 12
répétitions; en dessous de cette intensité l'exercice musculaire améliore plus l'endurance que
la force. Cependant, la diversité des protocoles utilisés dans un nombre restreint d'étude ne
permet cependant pas d'établir des recommandations sur ce type d'exercice musculaire chez
l'hémiplégique [19].
La majorité des sollicitations en thérapie pour le réentrainement de la marche est faite surtout
sous la forme continue, dans le domaine de la rééducation, certains auteurs comme Courbon
ont essayé une forme qui se rapproche du SWEET très utilisé dans le milieu de la réadaptation
cardiaque, qui est une sollicitation de type fractionné.
Les exercices intermittents consistent à alterner des périodes d'exercices de haute intensité
avec des périodes de récupération active ou passive. L'introduction de périodes de
récupération entre les périodes d'exercices intenses permet aux sujets de maintenir l'intensité
de l'exercice plus longuement que lorsque l'exercice est réalisé en continu jusqu'à épuisement
(McDougall et Sale, 1981). Dans le milieu sportif, en sport, avec l'avènement de Cometti et de
l'analyse de l'activité physique, un postulat a été mis en place, dans la mesure ou la majorité
des sports sont à sollicitation intermittente et seulement peu de sport sont à sollicitation
continue, pourquoi avoir une forme de travail de continue. Il s'en est suivi des programmes
tels que le 30/30 ou le 15/15 qui sont utilisés en sport collectif, mais également utilisé en
demi-fond (cf Billat Véronique [86-90]). Dans le milieu sportif, on essaie d'atteindre la
consommation maximale d'oxygène (VO2max) pour augmenter les capacités aérobies. Pour
développer VO2max, il est recommandé de solliciter VO2max ou un pourcentage élevé de
VO2max (Wenger et Bell, 1986 [91]; Midgley et coll., 2006b [93]; Thevenet et coll., 2007
[92]) et de maintenir cette intensité (Wenger et Bell, 1986 [91]; Tabata et coll., 1996 [95];
Tardieu-Berger et coll., 2004b [94]). Deux types d’exercice sont utilisés pour solliciter et
maintenir VO2max : l’exercice continu qui consiste à réaliser une course d’intensité constante
ou variable sans interruption de l’exercice (Hill et Rowell, 1997 [97]) et l’exercice
intermittent qui est composé d’intervalles d’exercice intense entrecoupés d’intervalles de
récupération active ou passive (Billat et coll., 2000 [86-90], Dupont et coll. ; 2002, 2003,
2004a et b[97-100] ; Thevenet et coll., 2007 [92]). Dès 1960, Åstrand et Christensen [67] ont
montré que l’exercice intermittent permettait d’augmenter le temps total d’exercice à une
forte intensité. Récemment, Billat et coll. (2000) [86-90] ont mis en évidence que la VO2max
9
était sollicitée plus longtemps durant un exercice intermittent court et intense que lors d’un
exercice continu.
L’exercice intermittent est caractérisé par plusieurs paramètres dont la durée des intervalles
d’exercice et de récupération, l’intensité de ces intervalles, le nombre de répétitions et le
nombre de séries. Ainsi, la combinaison de ces différents paramètres conditionne la
sollicitation de VO2max. Selon Midgley et coll. (2006b) [93], il semblerait que les exercices
intermittents à forte intensité (90-105% de la vitesse maximale aérobie (VMA)), dont les
intervalles d’exercice et de récupération sont compris entre 15s et 30s soient les plus
intéressants pour développer VO2max. L’exercice intermittent de type 15s-15s (Billat et coll.,
2001b [90] ; Dupont et coll., 2002, 2003, 2004a et b [97-100]) est souvent utilisé dans les
sports collectifs (football, handball…) tandis que le modèle du 30s-30s (Ballor et Volovsek,
1992 [101] ; Brandet, 5 1995 [102] ; Billat et coll., 2000 [88] ; Millet et coll., 2003a et b ;
Tardieu-Berger et coll., 2004a et b [94]; Thevenet et coll., 2006, 2007 [92]) est plus
spécifique à l’athlétisme et aux courses de fond et de demi-fond. Ces deux modèles
d’exercices intermittents sollicitent VO2max, mais les résultats scientifiques sont variables à
ce sujet. Selon le protocole utilisé, le temps de maintien de VO2max (t O2max) ou de 90% de
VO2max (t90 O2max) est différent. Par exemple, Tardieu- Berger et coll. (2004a) [94]
n’observent aucune différence significative entre un 30s-30s réalisée à 110% de VMA et un
même exercice intermittent réalisé à VMA. Au contraire, au cours d’un 15s-15s, Dupont et
coll. (2002) ont montré que t O2max était supérieur lorsque l’intensité de l’exercice était
supramaximale (120% de VMA).
Les exercices intermittents se caractérisent par la combinaison de plusieurs variables ! la
période d'exercice et son intensité, le type et la durée de récupération. Par conséquent, une des
difficultés de l'entraineur dans la programmation d'exercices intermittents va être de
déterminer les combinaisons entre l'intensité, les périodes d'exercice, les périodes de
récupération et le type de récupération permettant d'atteindre l'objectif visé. On peut présenter
les objectifs en fonction des différents types de séances intermittentes dans un tableau.
10
Tableau présentant les types de sollicitation en travail intermittent
Type de
séance
Phase
d'exercice
Phase de
récupération
Nombre de
répétitions
Nombre de
séries
Objectifs
Long-long 3 à 10 min
90 à 100%
VMA
2 à 3 min
RA
De 3 à 5 1 Endurance
aérobie
VO2max
Moyen-
moyen
30s à 2 min
100 à 110%
VMA
30s à 3 min
RA
De 5 à 12 De 1 à 3 VO2max
Court-court 10s à 20s
110 à 130%
VMA
10 à 20s
RA ou RP
De 10 à 15 De 3 à 5 VO2max
Capacité
anaérobie
RA: récupération active RP: récupération passive
Les séances de types long-long contribuent à améliorer l'endurance aérobie et la VO2max;
tandis que les séances de type moyen-moyen peuvent permettre plus spécifiquement
d'améliorer VO2max. Nous ne savons pas encore, laquelle de ces séances est plus profitable,
augmenter VO2max. Néanmoins, plutôt que de les opposer, il est préférable de les associer
dans un programme d'entrainement pour générer des adaptations périphériques variées.
L'interval training ou le travail fractionné ou les exercices intermittents basés sur des courtes
fractions d'effort (<30s)) vVO2max est fréquemment utilisé dans les sports d'endurance. Cette
forme d'IT est plus efficace que des séances continues à une intensité submaximale pour
améliorer VO2max. Ainsi, Fox et coll. (1973) [64] ont mis en évidence son efficacité pour
améliorer la consommation d'oxygène par rapport à la méthode d'exercice continu. Gorostiaga
et coll. (1991) [65] rapportent une augmentation de VO2max plus importante après 24
séances d'IT alternant 30s à 100% de VO2max et 30s de récupération qu'après des exercices
continus à 50% de VO2max qui s'accompagnent toutefois d'une augmentation de l'activité
enzymatique (citrate synthase). Cependant il est observé que les séances de 30s-30s à 100%
de vVO2max ne permettent pas toujours d'atteindre VO2max mais uniquement des valeurs
sous-maximales (63% et 70% de VO2max) (Astrand et coll. 1960[66]: Gorostiaga et coll.[65],
1991). L'IT aérobie court permet de limiter la déplétion du glycogène en utilisant
prioritairement les lipides circulants par rapport à un exercice continu de même intensité.
Astrand et coll. (1960) [67] ont montré que pour des courses intermittentes courtes la
myoglobine représentait une réserve d'O2 disponible pendant la phase de récupération.
11
Concernant la récupération active ou passive, de nombreux auteurs préconisent une
récupération active entre les exercices brefs et intenses pour améliorer VO2max plus
longtemps, favoriser l'élimination des ions lactate et H+, et ainsi maintenir l'exercice plus
longuement. Lorsque les périodes de récupération entre les exercices sont suffisamment
longues (30s et plus), la VO2 moyenne et le temps passé à VO2max sont effectivement plus
importants lorsque la récupération est active. Par contre, lorsque la récupération est courte (5
à 15s), une récupération passive entre des exercices de haute intensité permet également de
solliciter et de la VMA alternée avec 15s de récupération passive. Pour ce type d'exercice
intermittent, les temps passés à VO2max dont similaires lorsque les exercices sont menés
jusqu'à épuisement. En ce qui concerne la performance, lorsque la récupération est courte (5 à
15s), le temps limite d'exercice (c'est-à-dire la durée maximale d'exercice à une intensité
relative donnée) est plus long lorsque les exercices intermittents sont entrecoupés de
récupérations passives plutôt que de récupérations actives. Parallèlement, lors de la répétition
de sprints, la performance (temps cumulé) est meilleure lorsque les exercices sont entrecoupés
de récupérations passives plutôt que de récupérations actives.
Le but de ce travail est de proposer un programme de réentrainement à l'effort orienté sur
l'augmentation du périmètre de marche, de type fractionné ou intermittent.
On se propose de réaliser ce programme et de prendre un sujet pour l'appliquer, la prise en
charge ainsi que les tests réalisés sont faits sous l'accord préalable du médecin. La difficulté
est en fait, de trouver les paramètres à mesurer afin d'objectiver la réalisation du sujet. Il faut,
en effet précisé, qu'il ne soit pas envisageable de proposer un programme de réentrainement à
l'effort sans savoir dans quel pourcentage de fréquence cardiaque ou encore de VO2 max où
le patient se trouve. Comme il s'agit, de plus, de patients déconditionnés, il est important de
déterminer si la limitation est d'origine musculaire, cardiovasculaire, de cinèse de marche, liée
à la spasticité ou d'origine neurologique ou de plusieurs paramètres associés. Ainsi, on
propose de réaliser des tests afin d'être précis dans notre démarche, et de mesurer le maximum
de paramètres possibles comme la fréquence cardiaque la saturation en oxygène, la dyspnée
avec une échelle de Borg. Le programme est proposé avec une difficulté progressive, et
réalisé en fonction du potentiel et des capacités du patient.
12
PROTOCOLE
Réentrainement à la marche
Les programmes de "réentrainement des capacités de marche " visent non seulement à
réacquérir une marche fonctionnelle, mais en améliorer la qualité ou l'intensité.
Objectifs principaux de cette partie est de présenté les différentes formes de qu'il existe de
réentrainement à l'effort de marche, puis de proposé des tests en vue de proposer un
programme avec travail intermittent ou encore appelé travail fractionné.
Pour la plupart des études, l'objectif principal est d'amélioration des capacités fonctionnelles
de marche. Les facteurs déterminants sont la vitesse et le temps de marche, l'endurance, la
longueur, la cadence et la symétrie des pas.
L'objectif secondaire est l'amélioration des capacités cardiovasculaires et musculaires. Les
facteurs déterminants sont : VO2 fréquence cardiaque, force ou activité musculaire
(isocinétisme, EMG).
Réentrainement sur tapis roulant
Matériel
Au niveau de la littérature, on retrouve, divers protocoles utilisés se caractérisent par une
marche intensive sur tapis roulant. On retrouve cependant trois types de programmes selon
l'outil utilisé:
tapis roulant classique: le plus souvent, il s'agit d'un simple tapis à bande motorisé,
avec commande extérieure au tapis roulant. Certains protocoles utilisent un tapis
roulant inclinable, d'autres un tapis avec deux bandes motorisées associées à des
capteurs de force;
système de Body Weight Support (BWS) avec tapis roulant ou sur le sol: il associe
une potence et un harnais de suspension permettant de décharger une partie du poids
du corps en surélevant le sujet, lors de la marche, avec variation possible de ce
pourcentage de décharge. Ce système peut aussi bien être utilisé avec un tapis roulant,
que lors d'une marche sur le sol (pour des BWS avec roulettes). Le système permet de
parer aux troubles d'équilibre, de diminuer les contraintes musculaires (décharge) et de
tonus (spasticité) et d'assurer une sécurité de marche. Son utilisation nécessite
toutefois la présence de deux expérimentateurs;
Systéme dit de "Gait trainer": il s'agit d'un système motorisé plus complexe, dont le
but est de simuler les différentes phases de marche (stance ou phase d'appui, d'une
13
durée de 60% d'un cycle de marche; swing de marche; swing ou phase d'oscillation
d'une durée de 40% d'un cycle de marche). Ce système, associé à un tapis roulant
requiert la présence d'un seul expérimentateur. Un harnais de suspension peut y être
adjoint, afin d'assurer un meilleur équilibre, d'offrir au patient une meilleure confiance
et ainsi apporter une sécurité lors de la marche.
L'un des buts principaux de ce type de programme sur tapis roulant est d'augmenter le nombre
de cycles de pas.
Population, dans les différentes études [], la population concernée, de sexe masculin et
féminin, est âgé en moyenne de 60 ans; seuls Suzuki et coll. [ ] entrainement uniquement des
sujets de sexe masculin; le délai de réalisation du protocole par rapport à l'AVC est très
variable (de 32 jours à 5 ans). L'étiologie (hémorragique ou ischémique) comme la latéralité
de la lésion ne sont pas spécifiquement distinguées.
Dans toute les études, excepté celle de Barbeau et coll. [63] le sujet doit être capable de se
déplacer pour être inclus (faire au minimum 10m). Les sujets présentant des antécédents
cardiovasculaires sont exclus des protocoles, ainsi que, pour Adal et coll. [62] les sujets ayant
des déficiences cognitives.
Cette évaluation initiale permet de prescrire un programme adapté et personnalisé de
réentrainement. Les paramètres fonctionnels de marche préalablement déterminés par des
tests (vitesses, endurance, longueur et cadence des pas... ), parfois associés à un bilan
cardiovasculaire et respiratoire complet, constituent les critères principaux des études,
permettant ainsi l'évolution des paramètres caractérisant l'exercice préconisé sur le tapis et
l'adaptation des programmes de réentrainement. Le test sur le tapis et l'adaptation des
programmes de réentrainement. Le test des 10M est le plus utilisé, le sujet devant parcourir
cette distance le plus rapidement possible.
Selon Suzie Mudge et N. Susan Stott [82] le test de marche de 6 minutes [six-minute walk test
(6MWT)] a le rapport le plus fort pour prévoir l'exécution d'une marche fonctionnelle.
Les types de test et de mesure
Principe de base de la mesure de VO2 max indirecte
Il est nécessaire de recourir, pour l'expliquer, au rappel de quelques notions physiologiques de
base. Le débit cardiaque (Qc) est le produit du volume d'éjection systolique Ves par la
fréquence cardiaque FC Qc= Ves x FC.
14
Le volume d'éjection systolique étant le même pour le ventricule gauche et le ventricule droit,
et les deux étant en série dans le système circulatoire, on n'en prend évidemment qu'un des
deux. A l'exercice musculaire, le QC qui est de l'ordre de 5 L par min au repos chez l'adulte
est susceptible d'être augmenté au maximum 5 fois, soit 25L. Cette augmentation est linéaire
proportionnelle, jusqu'à une certaine limite, et principalement due à l'augmentation de la
fréquence cardiaque. Celle ci, plus basse au repos chez le sportif entrainé que chez le
sédentaire, peut être de l'ordre de 50 battements par minute. Si la fréquence est portée à 200,
le facteur de multiplication est de 4. Mais le volume d'éjection systolique est augmenté au
maximum de 25%. Le facteur de multiplication devient donc 4 x 1.25 = 5, dans lequel
l'augmentation de la fréquence cardiaque est le facteur majeur. Il existe d'ailleurs un certaine
limite supérieure à ne pas dépasser, et au-delà de laquelle l'augmentation du débit cardiaque
ne sera plus linéaire à celle de la fréquence cardiaque maximale efficace théorique, donnée
par la formule d'Astrand 220 - âge du sujet en années, soit 200 pour 20 ans et 180 à 40 ans.
La consommation d'oxygène augmente par ailleurs en fonction de la puissance dégagée, et de
manière linéaire jusqu'à une certaine limite.
Afin d'améliorer la capacité de marche, il est important de solliciter et de développer le
métabolisme aérobie. Il est important de définir pour commencer, les notions importantes qui
s'y rapportent.
La consommation maximale d'oxygène
Ce paramètre, nécessaire mais non suffisant pour évaluer l'aptitude physique aérobie, apprécie
la réponse globale de l'organisme à une contrainte. La VO2 max (consommation maximale
d'oxygène) est un facteur prédictif de la performance pour les sports d'endurance (Tanaka et
Matsuura, 1984 [79]) et est admise comme index de l'aptitude physique aérobie (Astrand et
Rodahl, 1978). La VO2max est variable suivant le mode d'évaluation (tableau 14.2). Les
valeurs mesurées sur tapis roulant sont généralement supérieures à celles obtenues sur
ergocycles ou sur ergomètre à bras du fait d'une mise en jeu plus importante des masses
musculaire et d'un position verticale du corps (Tanaka, 1994 [80]). Par exemple, la Vo2max
sur ergocycle est de 8 à 18 % inférieure à celle obtenu sur tapis roulant (Ricci et Léger, 1983
[81]), sauf pour les cyclistes ou mes triathlètes, illustrant le principe de spécificité.
Les facteurs de variation
En fonction de l'âge: on observe une augmentation régulière jusqu'à l'âge de 20 ans, puis une
stabilisation et enfin une diminution à partir de 30 ans. La décroissance équivaut à 10% par
décennie, correspondance pour moitié au déconditionnement lié à la sédentarité. La pratique
15
d'une activité physique permet le maintien en partie de la VO2max, voire de l'augmenter de
10 à 50% chez des personnes âgées de 60 à 71 ans (Kohrt et coll.,1991[73]). La VO2max est
plis faible dans le sexe féminin, principalement à cause de la différence de masse grasse. En
effet cette différence s'estompe lorsque La VO2max est rapportée à la masse maigre (Davies,
1972[74]). Un volume d'éjection systolique et une capacité de fixation de l'oxygène plus
faible, du fait d'une concentration d'hémoglobine inférieure, chez la femme expliquent le reste
de la différence. L'existence d'un facteur génétique a été débattue depuis longtemps. Si les
premières études appuyaient l'hypothèse d'une déterminisme génétique avec une indice
héréditaires de 90% (Klissouras, 1971[75]), il semblerait que le génotype ne pourrait
expliquer que 30% des différences chez des sujets d'une même famille (Bouchard et coll.
1998 [76]). En fait, c'est la sensibilité à l'entrainement qui serait génétiquement déterminée,
avec de bons répondeurs 'amélioration notable de VO2max) et de mauvais répondeurs
(stagnation des performances aérobies) (Bouchard et coll. 1999[77]). Si l'entrainement
améliore la VO2max dès l'âge de 10 ans (Fornier et coll., 1982), les variations les plus
importantes sont observées au cours de la puberté (Mercier et coll, 1987 [78]). Les valeurs
retrouvées à l'âge de 20 ans se situant entre 35 et 90 ml.min./kg chez des hommes, et entre 25
et 70 ml.min./kg chez les femmes.
Puisque, jusqu'à une certaine limite, l'augmentation de la VO2 est linéaire par rapport à la
puissance de l'exercice musculaire, et puisque, jusqu'à une certaine limite, l'augmentation du
Qc est également linéaire par rapport à cette puissance, on peut opérer une "translation
d'ordonnées" et représenter la variation, qui reste linéaire, de Qc par rapport à Vo2. De la
même manière, comme l'augmentation de le FC, principal facteur de QC, est linéaire par
rapport à la puissance de l'exercice musculaire, et qu'elle est le principal facteur
d'augmentation de Qc, on peut ainsi représenter, par translation d'ordonnées, la variation de
FC en fonction de Vo2. Deux conséquences en découlent, dont l'utilisation est intéressante:
a- on peut évaluer indirectement la VO2 à partir de la fréquence cardiaque
b- on peut évaluer la VO2 max par extrapolation à partir de quelques points de valeurs de
puissance inférieure à la PMA (puissance maximale aérobie).
La détermination de la VO2max de manière indirect par l'évaluation prédictive revêt de
nombreux intérêts. Le test est de courte durée, la sécurité est accrue par rapport à des test
maximaux, le matériel requis est peu élaboré et peu couteux, et enfin il peut être réaliser
même en cabinet médical puisqu'il n'est soumis à aucune réglementation particulière. Les
prédictions réalises à partir des données obtenues s'appuient sur les hypothèse d'un relation
entre les cinétiques de VO2 ou charge de travail et un paramètre mesuré lors d'un exercice
16
sous-maximal (fréquence cardiaque par exemple). Les extrapolations pour des niveau de
travail maximal permettent de prédire la VO2max. Il exista une abondance des tests sous-
maximaux se pratiquant sur ergomètre, comme celui d'Astrand et Rythming (1954) ou celui
de puissance critique 170 (Wahlund-Sjostran, 1948).
Intérêt pratique des tests d'évaluation du potentiel aérobie
Par rapport aux tests du potentiel anaérobie, dont l'évaluation traduit le fait qu'ils ne sont pas
encore codifiés dans leur forme définitive, sauf pour les plus anciens d'entre eux, les tests du
potentiel aérobie sont connus depuis plus longtemps et relativement bien codifiés. Si l'on
pratique la mesure de la VO2 max direct, la valeur obtenue est fiable aux réserves près de
l'erreur de mesure 'qui n'excède pas 3% dans la technologie actuelle). Mais elle est tributaire
d'incidents médical, avec mise à disposition du matériel de réanimation éventuellement
nécessaire. Si l'on pratique la mesure indirecte de la Vo2 max et en particulier à partir de tests
d'extrapolation, ce risque est beaucoup plus réduit, mais l'erreur augmente au prorata de
l'importance de la marge d'extrapolation. En tous cas cette mesure de la Vo2 max rapportée au
poids corporel est actuellement un excellent critère qui permet biologiquement, chez un sujet
donné, de préciser les effets bénéfiques de l'entrainement ou au contraire de rendre compte de
phases éventuelles de méforme ou de surentrainement.
Les tests
Le test d'astrand et Ryhtming
Très en vogue voici une vingtaine d'année, ce test l'est peut être un peu moins maintenant. Le
sujet doit réaliser un exercice sous-maximal su bicyclette ergométrique à une puissance
devant amener normalement la fréquence cardiaque aux environs de 15 pulsations/minute. Le
protocole du test lui même consiste à faire effectuer un effort à puissance constante pendant 6
minutes sur le cycloergomètre, et à prendre en compte la fréquence cardiaque dans les quinze
dernières secondes de chaque minute. L'effort doit être suffisant pour amener la fréquence
cardiaque entre 140 et 160 et ceci de façon stable à la fin du test, de telle façon qu'il n'y ait pas
de différence supérieures à cinq battements entre les mesures de fréquence des deux dernières
minutes de l'épreuve. La charge de départ est habituellement de deux watts par kilo de poids
corporel avec une fréquence de pédalage fixe (autour de 70 cycles par minute). A la fin de le
troisième minute, le réglage de la puissance n'est pas modifié si la fréquence cardiaque est
dans l'intervalle souhaité (140-160); par contre, la charge affichée est modifiée de 50 watts n
plus ou en moins si la fréquence cardiaque est inférieure à 160. Connaissant la fréquence
17
cardiaque et la puissance correspondante, il suffit de reporter ces valeurs sur le nomogramme
d'Astrand et Ryhming, de tirer une droite et de lire sur l'échelle correspondante la valeur de la
consommation maximale d'oxygène théorique. Il est préférable d'effectuer une correction de
l'âge en appliquant à la valeur estimée un coefficient proposé par Astrand.
Le test de 6 minutes (the 6 minutes walk test)
Cooper en 1968 a décrit le test de marche de 12 minutes comme une méthode d’évaluation de
la capacité fonctionnelle chez des sujets sains [69] . Plus tard le test a été usité chez des sujets
souffrant de bronchite chronique [70]. Par la suite d'autres tests de marche ont été développé
les tests de marche de 6 et de 2 minutes, le self-paced walk test et le test de la navette. Une
revue systématique récente de ces différents tests conclut que le test de marche de 6 minutes
est facile à administrer, mieux toléré et reflète mieux les activités quotidiennes que les autres
tests [71].
C’est probablement parce qu’il est pratique et simple à réaliser que le test de marche de 6
minutes est largement utilisé dans l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle en réponse à une
intervention médicale dans les pathologies respiratoires et cardiaques [71,72].
Il est fort probable que c'est parce qu'il est pratique et simple à réaliser que le test de marche
de 6 minutes est largement utilisé dans l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle en réponse à
une intervention médicale dans les pathologies respiratoires et cardiaques et même dans le
domaine de la rééducation en neurologie.
Le test de marche de 6 minutes requiert un couloir de 30 mètres et ne nécessite ni équipement,
ni formation techniques particuliers. De plus, la marche étant une activité de la vie
quotidienne, le test de marche de 6 minutes peut être réalisé même chez des sujets très
malades. Ce test consiste à mesurer la distance la plus grande possible que peut parcourir un
sujet sur une surface plane et en 6 minutes.
Il évalue la réponse intégrée des systèmes cardio-vasculaire, respiratoire et musculaire lors de
l’effort. Contrairement à l’ergospirométrie, il ne donne pas d’indication sur la fonction
séparée des différents organes ou sur la cause de la limitation lors d’un effort. Le test de
marche de 6 minutes apprécie la capacité fonctionnelle des sujets à un niveau sous-maximal
qui est celui de la plupart des activités de la vie quotidienne.
Techniquement, l’ATS (American Thoracic Society) recommande un couloir de 30 m,
couvert, plat, rectiligne, bien délimité et non fréquenté. Il doit être marqué tous les 3 mètres.
Deux cônes marquent l’endroit des demi-tours. Une bande de couleur est souhaitée pour
marquer la ligne de départ.
18
Step-test modifié
Lors de la montée d'une marche, le travail mécanique externe W (en joules) réalisé est donné
par la formule : W = h.m.g où m est la masse corporelle du sujet (kg), h la hauteur de la
marche (m), g l'accélération de la pesanteur (9,81 m.s-2). Si le sujet monte n fois la marche en
1 min, la puissance mécanique externe P (en watts) est donnée par la formule: P =n.h.m.g./60
Il existe une dépense d'énergie supplémentaire due au travail de freinage pendant la descente
de la marche. Cette dépense d'énergie supplémentaire est généralement estimée égale au tiers
de celle de la montée. Le calcul de la dépense énergétique n'est pas nécessaire car il a été
préalablement réalisé pour différentes hauteurs de marche, différentes fréquences de montées
et des sujets d'âge, de morphologie et de sexe différents. Pour un sujet de poids donné, la
puissance d'exercice est proportionnelle à la fréquence des montées et à la hauteur de la
marche. Un exercice de montée d'une marche est donc un moyen facile de faire exécuter une
quantité de travail. Cet ergomètre est le moins coûteux et ne nécessite pas de calibration. Il est
cependant nécessaire de faire respecter la cadence des montées et de vérifier que le sujet élève
bien tout son corps à chaque montée (même posture corporelle en haut et en bas de la
marche).
Les méthodes indirectes fondées sur la mesure de la fréquence cardiaque lors de la montée
d'une marche (step-tests) partent des mêmes hypothèses que celles des tests sous-maximaux
sur ergocycles, décrits ci-dessus. Le nomogramme d'Astrand Ryhming peut être utilisé lors
d'un step-test. Le step-test d'Astrand consiste à monter une marche à la fréquence de 22,5 fois
par min. La hauteur de la marche est de 40 cm pour les hommes et de 33 cm pour les femmes.
La précision de la prédiction de VO2 max au moyen du step-test d'Astrand est médiocre
(Camus et coll., 1974 ; Barrault, 1976) et probablement la moins bonne de toutes les épreuves
indirectes. Par la suite, d'autres auteurs (Margaria et coll., 1964) ont proposé d'autres
nomogrammes ou formules pour des step-tests fondés sur un principe légèrement différent :
montée d'une marche de 40 cm à deux fréquences imposées (15 et 25 montées par min). Les
fréquences cardiaques correspondant aux 2 fréquences de montée sont reportées sur une
abaque. La valeur prédite dépend de la fréquence cardiaque maximale. L'abaque propose une
prédiction de VO2 max pour 3 fréquences cardiaques maximales (200, 180, l60) théoriques ou
réelles. Pour les enfants, la hauteur de marche est de 30 cm et les fréquences de montée sont
de 15 et 27 par min. Ces mêmes auteurs ont proposé dans le même article une deuxième
abaque adaptée à ce protocole particulier. D'après Margaria et coll. (1965), la précision de la
prédiction par cette méthode est meilleure que celle obtenue avec le step-test d'Astrand.
19
Plusieurs études préconisent d'adapter la hauteur de la marche à la taille des sujets. Par
exemple, Francis et Cuipepper (1988) proposent l'équation suivante: hauteur = 0,187.Taille
Nous proposons un step test modifié avec un objectif beaucoup plus orienté vers la
rééducation. On place un step d'un hauteur de 15 cm devant un sujet, la situation est adapté au
potentiel d'équilibration du sujet, ici on rajoute un déambulateur sur le côté qui vient encadrer
le step; le test sera effectué sur 5 min, le rythme est de 1 seconde pour et de 1 seconde pour
descendre. Le rythme cardiaque est pris à l'aide d'un cardiofréquencemètre, nous prenons
également un saturomètre pour mesurer la saturation en oxygène, et une échelle de Borg (pour
la dyspnée) et d'un chronomètre, le patients est encouragé toutes les 30 secondes, à la manière
du test de marche de 6 minutes. La fréquence cardiaque est prise avant, pendant et après
pendant la période de récupération qui nous permettra d'établir d'indice, on reprend la formule
du test de Harvard .
Le test de marche de 10 mètres
Ce test examine la vitesse de marche. La vitesse est important pour le déplacement en toute
sécurité d'un point de vue communautaire (ex: traversé une rue avant le changements de feu
tricolore)
Déroulement du test:
Mesure de 10 mètres (33 pieds) et bien sûr la marque de ses extrémités avec du ruban adhésif
sur le plancher. Placez le sujet à environ 3 pieds derrière la ligne de ruban. Demander au sujet
de marcher à un rythme confortable jusqu'à ce qu'il/elle est d'environ 3 pieds (1 mètre) au-delà
de la ligne de ruban. (Distance avant et après le cours minimise l'effet d'accélération et de
décélération). Répétez 3 fois et la moyenne des temps. Convertir en m/min: diviser la
distance de 10 mètres par le temps écoulé, puis multiplier par 60. Comparez la fois aux
valeurs de référence dans le tableau ci-dessous (ou pour référence rapide pouvez utiliser 82m/
min norme).
Périmètre de marche (PM)
Le périmètre de marche est la distance maximale que peut réaliser un patient en marchant.
Application sur cas concret
Critère d'inclusion et d'exclusion
Il a été mis en place des critères d'inclusion et d'exclusion, qui ont été déterminé à l'aides des
études précédente, Barbeau et coll. [63] Adal et coll. [62]. Les critères étaient, tout d'abord la
20
capacité à marcher sur au moins 10 mètres, pas de problèmes de compréhension, pas de
troubles frontaux, pas de problème cardiaque, pas de problème de lecture, pas de spasticité
trop importante.
Présentation du sujet
On se propose à travers l'exemple d'un patient M. D, de mettre ne place en programme de
Réentrainement à l'effort sur tapis de marche de type fractionné. M. D. présente aucunes
douleurs à l'épaule, pas de signe de syndrome douloureux régional complexe, pas de signe de
phlébite. Il porte des lunettes de correction, ne dispose d'appareillage auditif. Mr. D ne
présente aucun signe de problème de compréhension. Au niveau articulaire, on note un déficit
de flexion de cheville gauche genou tendu; on note aussi un déficit de flexion d'épaule et
d'abduction. Au niveau de la sensibilité, on note un fourmillement concernant le majeur
gauche; pas de troubles de la sensibilité superficiel et profonde n'ont été retrouvé (statesthésie
et kinesthésie). Au niveau moteur, pas de trouble de la motricité analytique ni de la motricité
dissocier, ni de la motricité générale. On retrouve un triceps sural présentant un clonus au
cours du mouvement épuisable donc à 2 sur l'échelle de la spasticité d’Ashworth modifié.
Suite à une évaluation de la fonction qualitative musculaire selon Held pierrot dessigny, il en
résulte pour le membre inférieur gauche une cotation à 4. On ne note pas de trouble
articulaire, pas de trouble psychologique.
Matériel
Pour réaliser les séances de travail intermittent, nous utilisions un tapis roulant avec vitesse
réglable de manière numérique, un chronomètre, une plaquette pour noter la fréquence
cardiaque et la saturation en oxygène, d'un saturomètre, d'un cardiofréquencemètre, un step,
déambulateur une chaise. Dans la salle, à proximité un DSA était présent.
Protocole
Chaque séance était contrôlé avec un cardiofréquencemètre, un saturomètre, une échelle de
Borg, afin de surveiller le maximum de paramètre et de pouvoir réaliser les séances dans la
sécurité la plus optimale possible et ce concernant le sujet, soignant, ou toute l'équipe.
L'entrainement consistait à un travail intermittent sur tapis de marche, réaliser de manière
progressive. La progression comprenait tout d'abord, récupération passive puis plus tard
récupération active, un travail sur du 30/30 d'abord, puis sur du 15/15. Ensuite, une
sollicitation sur du 2 fois 10 minutes puis sur du 3 fois 6 minutes. Les première séances était
réaliser sur le principe du 30/30 avec récupération passive, qui correspond à 30 secondes de
21
travail de marche puis avec 30 secondes de repos passive, puis de repartir pour 30 secondes et
ainsi de suite.
Chaque séance débute, par un échauffement qui dure 6 minutes, afin de solliciter le système
cardiovasculaire, et de se rapprocher le plus possible de la VO2max, l'échauffement était
réaliser aux alentours de 60% de la fréquence cardiaque.
Tableau récapitulatif des séances:
séances Séries/cycles Durée Forme de
récupération
Durée de
récupération
entre les
cycles
Vitesse de
travail
Type
1 2 10 min passive 5 à 8 min 1.8 km/h 30/30
2 2 10 min passive 5 à 8 min 2 km/h 30/30
3 2 10 min Active
1.1km/h
5 à 8 min 2.2 km/h 30/30
4 3 6 min Active 1.2
km/h
5 à 8 min 2.4 km/h 30/30
5 3 6 min Active 1.3
km/h
5 à 8 min 2.6 km/h 30/30
6 2 10 min Passive
5 à 8 min 2.8 km/h 15/15
7 2 10 min Passive
Active 1.5
km/h
5 à 8 min 3 km/h 15/15
8 2 10 min Active 1.6
km/h
5 à 8 min 3.2 km/h 15/15
9 3 6 min Passive
5 à 8 min 3.4 km/h 15/15
10 3 6 min Passive
Active 1.8
km/h
5 à 8 min 3.6 km/h 15/15
11 3 6 min Active 1.9
km/h
5 à 8 min 3.8 km/h 15/15
12 test
Additionné au programme de travail intermittent, le sujet réalisait également un programme
de renforcement musculaire et de sollicitation proprioceptive (comme l'a suggéré Hesse et
coll. [34]). Le renforcement musculaire était de type excentrique doux et freiné (exemple:
exercice de la chaise contre le mur), les exercices de proprioception était réalisé de manière
progressive (les yeux ouverts/fermés, avec/sans les mains, pieds à plats/ talon décollés). Le
tout était réalisé de manière progressive, adapté au patient, en fonction de son potentiel, et
respectant sa fatigabilité et le respect de la non douleur.
.
22
Résultats:
Test d'Astrand
Suite au test d'Astrand on obtient une VO2max de 2.4 L/min. (soit 33.33 ml/min/kg)
Suite à la période d'entrainement on obtient une VO2 max de 4.2L/min. (soit 58.33
ml/min/kg)
Step-test modifié
Lors du premier test, on trouve un indice de 54, ce qui correspond à un score mauvais.
Lors du dernier test, on trouve un indice de 56, ce qui correspond à un score faible.
Test de 6 de marche de 6 minutes
Equation de référence distance parcourue (Troosters et all. 1999 belge)
Interprétation des résultats
Distance théorique =218 + (5.14 x Taille)-(5.32 x Age)-(1.80 x Poids)+(51.31 x sexe)
Taille= cm Age= ans Poids = Kg sexe : F=0 ; H=1
Si distance parcourue < 82% distance théorique = Anormal
Soit pour M. D: 555.67 mètres. Lors du premier essaie, il avait réaliser 220 mètres.
Lors du test post entrainement, il avait réaliser 250 mètres.
Test de 10 mètre de marche
Suite au premier test, 15 secondes.
Puis test post entrainement, 10.85 secondes.
Périmètre de marche (PM)
Suite au premier test 450 mètres, sur 14 min.
Puis test post entrainement 1.200 mètres, en 26 min.
Vitesse maximale sur tapis de marche
On évalue la vitesse maximale que le sujet peut atteindre, ou supporter pour la réalisation du
protocole. Lors du premier essai 2.4 km/h. Post entrainement 4.2 km/h (difficile à réaliser).
Bilan final du sujets
On ne note pas d'augmentation de la spasticité suite au protocole d'entrainement.
Ni d'augmentation de force selon l'échelle de Held Pierrot Désigny.
23
DISCUSSION
Le protocole mis en place, à permis à notre sujet de passer d'un périmètre de marche de 450
mètres en 14 minutes à 1.200 mètres en 26 minutes, il est capable de marcher plus longtemps,
son autonomie fonctionnelle à donc été augmenté. Ainsi, ce programme de réentrainement à
l'effort a permis d'augmenter le périmètre de marche de notre sujet. Sur le test de marche de 6
minutes, le sujet réalisait en pré test 220 mètres, en post test il réalisait 250 mètres. Il est
encore en dessous, de ce qu'il devrait réaliser par rapport à la formule existante vis à vis de ce
test, qui rappelons est réaliser avec des sujets sains, ici cette formule nous sert seulement
d'indice. En effet il devrait atteindre une valeur de 555.67 mètres en 6 minutes compte tenu de
son âge et de son poids. Il apparait une augmentation de sa distance sur le test de marche de 6
minutes, sa vitesse de marche a donc augmenté sur les 6 minutes de marche. M. D sur le test
de marche de 10 mètre a augmenté ces performances sont passées de 15 secondes à 10.85
secondes, il a diminuer son temps sur 10 mètres. La vitesse de marche du sujet a donc été
augmentée. Concernant le test d'Astrand, le patient obtient sur le post test une VO2max de
4.2L/min contre 2.4L/min au départ. La VO2max du patient a par conséquent augmenté, ce
qui témoigne soit d'une adaptation à la tâche, ou d'une adaptation cardiovasculaire. On
souligne une augmentation sur toutes les tests de marche, qui vient donc corrélé
l'augmentation de la VO2max du sujet, ce qui entraîne des résultats plutôt cohérent. On peut
donc avancer le fait que notre programme a permis une augmentation du périmètre de marche
et donc d'une augmentation de l'autonomie fonctionnelle qui se traduit par une indépendance
vis à vis de ces déplacements au quotidien.
On peut se demander pour commencer, à quoi sont du ces résultats, est-ce qu'ils témoignent,
d'une adaptation neurologique du cortex lié à la stimulation de certains types de
motoneurones. Ou est ce du, à une adaptation purement métabolique comme on peut la
retrouver chez les sportifs, néanmoins on sait que les propriétés musculaires ainsi que
cardiovasculaires sont diminuées voir modifiés chez les sujets présentant une hémiplégie. Il
est possible que l'adaptation soit mixte, quelles soient d'origine neuro métabolo musculaire.
Yen CL. et coll. [51] affirment que l'entrainement de marche peut augmenter l'équilibre et les
performances de marche et semble être induit par un changement d'une partie de l'aire cortico
excitomotrice. D'autres auteurs tels que Harris-Love ML et coll. [52] affirment que
l'entrainement sur tapis roulant induit un changement immédiat vers un modèle plus
homogène et plus symétrique de marche, et que des futurs recherchent sont nécessaire pour
déterminer, si l'entrainement sur tapis roulant permettrait de réapprendre des capacités
24
motrices et pourrait avoir comme origine la neuroplasticité du cerveau chez des sujets
hémiparétiques chronique.
On pourrait donc réaliser une étude comparant le travail continue opposé au travail
intermittent, comme il est souvent réaliser en milieu sportif, en prenant deux groupes témoins,
et en réalisant une étude randomisé en double aveugle. Un groupe réalisant sur la même
période, un entrainement continue sur tapis, et l'autre groupe un travail intermittent avec un
programme se rapprochant de ce qui a été réalisé dans ce travail.
Actuellement, on note aussi la tendance à réaliser des études sur la comparaison de
programmes réalisé sur tapis par rapport à ceux réalisé en extérieure, en effet il est logique et
compréhensif que le travail réalisé en extérieure se rapproche beaucoup plus des conditions
réelle, puisqu'il s'agit des conditions réelles. Et que la question qui se pose sur la notion de
transfert des compétences acquises suites à l'entrainement, ou suite à un protocole est
beaucoup plus facile. On note que des auteurs se sont penchés sur la question, comme Harris-
Love ML et coll [52], et concluent que les résultats sont plus intéressant sur tapis roulant, en
particulier concernant l'aspect qualitatif de la marche, qui est symétrie, largeur du pas, la
coordination intersegmentaire, le rapport position/oscillation du membre parétique. Et, il faut
ajouter que le travail de marche est réaliser de plus en plus tôt, comme Peurala SH et coll. en
2009 [53] déclarent que les formes de thérapies utilisant un tapis roulant ou la marche sur sol
très tôt après l'AVC et cela qu'importe la méthode employé entraine de meilleur résultat et une
meilleur marche que les prises en charge conventionnelles.
Il serait intéressant, de mesurer l'impact de ce type de programme sur le moyen et le long
terme, et par conséquent de déterminer combien de temps perdure les effets obtenues, et
éventuellement de proposer des séances de rappel afin de restimuler ou solliciter la
composante métabolique ou cardiovasculaire.
On pourrait aussi, et cela parait évident serait de réaliser une étude à plus grande échelle, avec
plus de sujet, en gardant le même protocole, les mêmes critères d'inclusion et d'exclusion ; on
pourrait réaliser cette étude sur la même période. Puis sur une période, beaucoup plus longue
comme jusqu'à 6 mois, comme il est réaliser dans certaines études comme Macko et coll [54].
Et suite à cette étude, observé les résultats sur le moyen et le long terme, réaliser un suivi du
patient sur ces gains et ses capacités cardiovasculaires acquises. Des effets importants de
l'intervalle training (sur des sujets sains) sur la morphologie et la contractibilité du myocarde
ont été identifié dès les années 1960 (Rocksamm et coll., 1967 [58]). Le caractère intermittent
de l'exercice entraine une hypertrophie myocardique, liée à l'élévation de la pression
intravacavitaire durant l'exercice, alors que la récupération favorise le retour veineux, ce qui
25
entraine ensuite une augmentation du volume d'éjection systolique. Ces modifications de la
fonction cardiaque agissent évidemment favorablement sur l'augmentation du débit cardiaque
et de la consommation maximale d'oxygène.
Une autre forme de réentrainement à l'effort semble aussi efficace, collectivement Macko RF
et coll. [54], déclarent que l'entrainement sous forme de tâche orientés constituent une
expérience initiale en neurologie qui demande un développement beaucoup plus large et les
exercices de réhabilitation développant les tâches orientées présentent des paradigmes qui
offrent une approche de multisystémique entrainant une augmentation sur l'aspect
neurologique et cardiovasculaire sur la qualité de vie chez une population de patients
présentant des AVC chronique. D'autres auteurs, vont même plus loin Ploughman M. et coll.
[59] suggèrent que le travail sur tapis roulant augmente la dextérité du membre hémiparétic,
lorsqu'on associe un entrainement sur tapis roulant avec une tâche orienté pour le membre
supérieure. French B. et coll.[60] pensent suite à une méta analyse que l'entrainement sous
forme de tâche orienté peut être suffisante pour avoir un impacte sur la vie quotidienne, mais
les facteurs impliquant des éléments de l'entrainement de tâche répétée sont divers et difficiles
à classifier: les résultats sont spécifiques aux essais, et relève de d'autres mécanismes d'action.
Il ne faut pas non plus se fermer, aux techniques seulement issu du domaine de la rééducation
et ne pas hésiter à prendre ou s'inspirer de technique issue de d'autre milieu comme celui du
milieu du sportif où là aussi le mouvement est prépondérant, comme Mehrholz J. et coll. [61]
suggèrent l'entrainement à base de saut qui sont selon lui réalisable sur des patients subaigus
choisis suite à un AVC présentant une hémiplégie.
Les effets du réentrainement à l'effort, selon la littérature donnent les résultats suivants:
- amélioration du VO2max ou du VO2pic (de 15% VO2 pic [37] ou de 0 à 35.7% [40] en
fonction des sujets
- amélioration de la Pmax (23.21% [37])
- baisse de la fréquence cardiaque de repos [37]
Selon Macko et coll. [35], le réentrainement à la marche à un impact sur le plan
cardiovasculaire, une diminution de la fréquence cardiaque et de la consommation d'oxygène
pour un même effort. Kelly et coll. [6] propose un type de réentrainement qui semble présenté
des effets positifs sur les capacités cardiovasculaires et la mobilité fonctionnelle. Ces auteurs
rapportent mêmes des effets suprérieurs de 8 à 14% à ceux à ceux obtenues sur
cylcoergomètre, sur tapis roulant ou par la rééducation classique, au niveau des capacités
cardiovasculaires [6]. D'après Suzuki et coll. [84], les exercices de marche permettent aussi
26
d'améliorer la force musculaire des extenseurs du genou du membre sain (95.6 à 106.6N.m;
p<0.001) et lésé (25.4 à 36.2 N.m; p<0.001).
Selon Pattern et coll. [83], les techniques de renforcement musculaire peuvent être largement
intégrées aux programmes de rééducation pour des personnes hémiplégiques vasculaires.
Il faut signaler ici pour ce travail, que le patient avant la prise en charge de ce protocole, a
réaliser un programme complet sur cybex et sur lokomat. Ainsi, on ne peut pas conclure que
ces augmentations soient dus uniquement au programme réalisé, en effet les autres formes de
réentrainement à l'effort sont tous deux pertinents et leurs efficacités au niveau de la littérature
ne sont plus à faire. De ce fait, il serait intéressant de proposer une étude avec un groupe
ayant un programme concernant uniquement le lokomat, un groupe avec une rééducation de
type conventionnelle, un groupe avec le cybex, un groupe avec un programme proposé
comme dans ce type de travail réalisé, et faire un groupe qui réalise lokomat, cybex plus
programme de travail intermittent et on prendra également un groupe témoin. Ce type d'étude
devrait être réalisé en double aveugle et randomisé avec des critère d'inclusion et d'exclusion.
Cette étude permettra de mesurer l'impact, qualitatif et quantitatif de la marche et
éventuellement de voir ce qui peut être intéressant pour chaque patient ou sujet. C'est-à-dire,
l'idée serait de déterminé l'outil ou le protocole qui semblerait le plus intéressant, pertinent
pour le patient à un moment précis de sa rééducation. L'idéal serait en fait de réaliser une série
de bilan ou une batterie de test débouchant sur un arbre décisionnel ou encore un tableau qui
en fonction des capacités du sujets, et cela toutes capacités confondus (que se soient
cardiovasculaire, musculaire, ou aspect qualitatif ou quantitatif de la marche), nous permettre
d'orienter voir de programmer, et nous irons jusqu'à même reprendre une notion venant du
milieu sportif qui est la périodisation ou la programmation de la rééducation ou de la
réadaptation en fonction des objectifs ou du projet du patient (réalisable évidemment) et des
capacités possible par le patient, qui auront été déterminer suite au bilan ou test réaliser.
La difficulté majeure de ce travail, était en fait de pouvoir déterminer, mesurer les capacités
physiques ou quels facteurs ou paramètres prendre de manière à objectiver au maximum, et
diminuer le plus possible le nombre de biais présent, pour pouvoir avoir une démarche la plus
scientifique possible, et de permettre d'être le plus objectif possible. C'est-à-dire, actuellement
il n'existe pas réellement d'outils adapté à l'hémiplégie ou encore des échelles ou des tables
qui permettent de renseigner du niveau que chaque hémiplégique devrait ou pourrait atteindre
en fonction de ses tests et de son bilan. Il est vrai que de manière générale, un hémiplégique
ne ressemble pas à un autre hémiplégique et que chaque patient est unique que se soit par son
atteinte sa déficience et son bilan. Donc il est peut être utopique de vouloir absolument tout
27
mesurer quantifier ou objectiver, mais c'est le seul moyen de pouvoir mesurer les progrès et
de se rendre compte de ce que le patient peut ou ne peut pas réaliser. Et par conséquent
d'orienter sa rééducation et de faire les choix thérapeutiques qui seront intéressant et lui
permettront de progresser et d'augmenter son autonomie, ou ses capacités fonctionnelles. A
l'heure actuel, où l'on demande de plus en plus des tests et des bilans reproductibles, simple,
fiable, sensible et spécifique, il est important aussi de créer, ce genre de tests ou de bilan; pour
contrôler l'évolution et objectiver la prise en charge.
On pourra adapter ce programme pour pouvoir le réaliser sans tapis roulant, ou gait trainer; et
le réaliser avec seulement l'aide de plots, suite à l'évaluation du test de 10 mètres, on évalue la
vitesse du sujet ( V=d/t) et on déterminera en fonction de la fréquence cardiaque trouvé sur un
test de six minutes, une fourchette de travail. Pour réaliser ce type de programme, il faut avoir
un chrono deux plots, et réaliser des tests rigoureux et précis, on estime sa fréquence
cardiaque maximale théorique. En fait, ce qui peut être pertinent dans ce type de démarche
c'est qu'il est possible de l'appliquer en cabinet, et rend donc ce programme un outil
véritablement intéressant, s'il peut être utilisable et reproductible par tous les
kinésithérapeutes.
28
CONCLUSION
Pour conclure, ce travail a été réellement un défi à réaliser, car il fallait avoir le maximum de
donnée possible sur le patient afin de pouvoir réaliser un programme qui lui corresponde en
toute sécurité. Un programme qui soit adapté à son potentiel, qui soit progressif, et qui
permette également des sollicitations du système cardiovasculaire pour que le sujet puisse
progresser. Donc, l'intérêt de faire des tests et des bilans est essentiel afin de cerner le patient
et de ne pas y aller à l'aveuglette ou par tâtonnement ou encore de manière empirique. Il est
vraiment important de réaliser ces tests avec sérieux il en va de la qualité de la prise en
charge, de la précision, de la reproductibilité des tests. Il également important d'être à l'écoute
du patient pendant la réalisation des tests et du protocole d'entrainement, en particulier par
rapport à l'échelle de Borg pour toujours avoir un retour sur comment il perçoit la difficulté de
l'épreuve. La même réflexion sera faite sur la surveillance de la fréquence cardiaque qui est un
des moyens de contrôle sans nul doute le plus fiable pour témoigner de l'effort fourni par le
patient. Ce qui a été intéressant à mettre en place, c'est les tests et de croiser les connaissances
du milieu sportif avec celui de la rééducation et de la réadaptation.
Il apparaît clairement que ce type de programme ne peut être proposer à tous les personnes
atteintes d'hémiplégies.
Réaliser ce travail aurait été intéressant s'il avait pu l'être à plus grande échelle, avec beaucoup
plus de patients sur une période plus longue, avec un groupe témoin, en réalisant des mesures
de VO2max direct avec échanges gazeux.
Ce travail constitue quelque part une pré-étude, on a pu ainsi démontrer chez un patient qu'il
était possible de mettre en place un programme de type intermittent. Il serait intéressant de
poursuivre cette étude, qui servirait de base, où le protocole appliquer serait le même que
celui de ce travail. Sur une même étude on pourrait comparer l'effet d'un travail continu
réaliser sur tapis par rapport à un travail intermittent réaliser également sur tapis ; l'idée serait
de réaliser une étude randomisé, en y appliquant des critères précis d'inclusion ou d'exclusion.
29
ANNEXE
TEST d'Astrand et Rythming
Matériel
- bicyclette ergométrique à freinage électromagnétique ou mécanique.
- dispositif de recueil de la fréquence cardiaque: cardiofréquencemètre,
- chronomètre,
- mesure de la cadence de pédalage.
Démarrage
réglez la hauteur de selle et les cales pieds.
Appuyez sur les boutons suivants : entraînement manuel � votre poids � votre âge � 6
(filles) ou 7 (garçons) pour le niveau de difficulté � choisir le temps (touche 2) � taper 06
� le compte à rebours commence. Tous les choix doivent être validés par une pression sur le
bouton « entrée ».
Protocole
- on recommande au sujet de se concentrer sur la cadence de pédalage et d'éviter de parler au
cours de l'épreuve,
- le sujet doit pédaler en position assise, à une cadence voisine de 60 rpm.
- la charge est fixée de façon à ce qu'elle induise une valeur de fréquence cardiaque comprise
entre 120 et 170 bpm.
- après ajustement de la charge, la puissance de travail peut être corrigée, le cas échéant,
pendant la 2ème minute de l'épreuve, si FC n'est pas comprise dans la fourchette déterminée
ci-dessus. Il est recommandé d'imposer une charge qui induise une fréquence cardiaque,
autant que possible, proche de 170 bpm, afin d'assurer la meilleure prédiction possible.
- la durée minimale de l'épreuve est de 4 minutes, durée jugée suffisante pour atteindre un
état d'équilibre du système cardio-respiratoire. Si cet état stable n'est pas atteint, c'est-à-dire
lorsque la différence de la fréquence cardiaque entre la troisième et quatrième, ou quatrième
et cinquième minute dépasse cinq battements, la durée de l'épreuve est prolongée d'une
minute.
Contrôle et recueil des données : pendant toute la durée de l’épreuve, les paramètres
suivants sont contrôlés régulièrement :
- la puissance développé en Watts, qui doit être la plus stable possible (hormis les
ajustements nécessaires),
- la fréquence cardiaque est relevée toutes les 15 secondes et tracer la relation de la FC en
fonction du temps.
Le test de 6 minutes (the 6 minutes walk test)
Une check-list permet de préparer le matériel nécessaire à la réalisation du test
Déroulement du test
Le patient doit être habillé confortablement et être bien reposé, c’est-à-dire ne pas
avoir fait d’effort dans l’heure qui précède le test.
Les paramètres de départ – tension artérielle, dyspnée, saturation et pulsations – sont à
prendre après que le patient soit resté assis pendant au moins 10 minutes devant la
ligne de départ.
Il est important de lire les instructions suivantes au patient :
o « Le but de ce test est de marcher le plus possible pendant 6 minutes. Vous
marcherez aller et retour dans ce couloir. Marcher 6 minutes, c’est long, et
donc vous devrez faire un effort. Vous allez probablement vous sentir hors
d’haleine et fatigué. Vous pouvez donc ralentir, vous arrêter ou vous reposer si
nécessaire. Vous pouvez vous appuyer contre le mur pendant le repos, mais
reprendre la marche dès que possible. Vous parcourrez le couloir aller et
retour en tournant autour des cônes. Vous devez contourner les cônes et
continuer sans hésiter. Maintenant, je vais vous montrer. Voilà comment je fais
demi-tour sans hésiter.
o Pendant le test, vous ne pouvez pas parler, car cela influence vos
performances.
o Je vous indiquerai le temps restant toutes les minutes.
o Je vous demanderai de vous arrêter après 6 minutes.
o Êtes-vous prêt ? Je vais compter les demi-tours que vous faites. Rappelez-vous
que vous devez marcher aussi loin que possible pendant 6 minutes, mais sans
courir.
o Allez-y maintenant ou dès que vous êtes prêt. »
Les encouragements suivants sont à donner au patient :
o « C’est très bien, continuez ainsi » à 30 secondes.
o « C’est très bien, plus que 5 minutes, continuez ainsi » à la première minute.
o « C’est très bien, continuez ainsi » à 1 minute 30 secondes.
o « C’est très bien, plus que 4 minutes, continuez ainsi » à la deuxième minute.
o « C’est très bien, continuez ainsi » à 2 minutes 30 secondes.
o « C’est très bien, plus que 3 minutes, continuez ainsi » à la troisième minute.
o « C’est très bien, continuez ainsi » à 3 minutes 30 secondes.
o « C’est très bien, plus que 2 minutes, continuez ainsi » à la quatrième minute.
o « C’est très bien, continuez ainsi » à 4 minutes 30 secondes.
o « C’est très bien, plus que 1 minutes, continuez ainsi » à la cinquième minute.
o « C’est très bien, continuez ainsi » à 5 minutes 30 secondes.
o « Je vais bientôt vous dire de vous arrêter » à 5 minutes 45 secondes.
o « Et maintenant, arrêtez-vous » à 6 minutes.
Reprendre les paramètres comme décrits au point b).
o De manière facultative, on peut noter la SaO2 et le rythme cardiaque toutes les
minutes au cours du test. Pour ce faire, l’opérateur doit marcher derrière le
patient.
Il ne faut pas oublier de noter le nombre de 1/2 tours parcourus tout au long du test sur
la fiche reprise en annexe pour les additionner et de mesurer la distance parcourue lors
du dernier 1/2 tour inachevé.
Rappelons que les experts ont préconisé qu’au décours d’un épisode de décompensation le
test de marche ne peut être réalisé si le patient est encore en acidose et nécessite pour la
sécurité d’avoir un électrocardiogramme (ECG) de repos et une mesure de la fréquence
cardiaque et de la SpO2 pendant le test.
Test de 10 mètres de marche [ Rossier P, Wade DT. Validity and reliability comparison of 4
mobility measures in patients presenting with neurologic impairement. Arch Phys Med
Rehabil 2001 ; 82 (1) : 9-13.]
Compter le nombre de pas pour parcourir une distance de 10 mètres (à vitesse confortable)
Sujets jeunes, allure tranquille 11-17
Sujets jeunes,allure rapide 8-10
Sujets âgés 12-14
Sujets pathologiques 13-25
Chronométrer le temps nécessaire pour parcourir une distance de 10 mètres
Sujets masculins : moyenne : 7,6 s Extrême : 5,0-10,0 s
Sujets féminins : moyenne : 8,0 s Extrême : 6,0-12,0 s
Step test modifié
On relève alors la fréquence cardiaque pendant la période de récupération:
de 1' à 1'30 = P1
de 2' à 2'30 = P2
de 3' à 3'30 = P3
Indice = 300 x 100 / ( 2 x ( P1+P2+P3 ) )
Exemple pour P1 = 66, P2 = 55 et P3 = 48 on a:
300 x 100 / ( 2 x ( 66+55+48 ) ) = 88
Résultats
+ de 90: excellent
de 80 à 89: bon
de 65 à 79: moyen
de 55 à 64: faible
en dessous de 55: mauvais
Le VO2 max peut être estimé approximativement en multipliant l'indice obtenu par 0.6 à 0.8
Récapitulatif des séances
Séance numéro un: La première séance comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 30/30 avec
récupération passive (donc arrêt totale) avec récupération entre 5 et 8 minutes entre chaque
cycle. La vitesse de travail, est de 1.8 km/h.
Séance numéro deux: La deuxième séance comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 30/30
avec récupération passive (donc arrêt totale) avec récupération entre 5 et 8 minutes entre
chaque cycle. La vitesse de travail, est de 2 km/h.
Séance numéro trois: La troisième séance comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 30/30 avec
récupération active, la phase active est réalisé à 2.2km/h, la phase de récupération active est
réalisé à 50% de la vitesse de travail soir 1.1km/h. Avec une récupération entre 5 et 8 minutes
entre chaque cycle.
Séance numéro quatre: La quatrième séance comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 30/30
avec récupération active, la phase active est réalisé à 2.4km/h, la phase de récupération active
est réalisé à 1.2km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.
Séance numéro cinq: La cinquième séance comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 30/30 avec
récupération active, la phase active est réalisé à 2.6km/h, la phase de récupération active est
réalisé à 1.3km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.
Séance numéro six: La séance numéro six comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 15/15,
avec récupération passive, la phase active est réalisé à 2.8 km/h. La récupération entre les
cycles est de 5 à 8 minutes.
Séance numéro sept: La séance numéro sept comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 15/15,
avec récupération active pour le premier cycle et récupération passive pour le deuxième cycle,
la phase active est réalisé à 3km/h, la phase de récupération active à 1.5 km/h. La récupération
entre les cycles est de 5 à 8 minutes.
Séance numéro huit: La séance numéro huit comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 15/15,
avec récupération active, la phase active est réalisé à 3.2 km/h, la phase de récupération active
à 1.6 km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.
Séance numéro neuf: La séance numéro neuf comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 15/15
avec récupération passive (donc arrêt totale) avec récupération entre 5 et 8 minutes entre
chaque cycle. La vitesse de travail, est de 3.4 km/h.
Séance numéro dix: La séance numéro dix comprend 3 cycles de 6 minute sur du 15/15 avec
récupération active pour le premier cycle et récupération passive pour le deuxième cycle, la
phase active est réalisé à 3.6 km/h, la phase de récupération active à 1.8 km/h. La récupération
entre les cycles est de 5 à 8 minutes.
Séance numéro onze: La séance comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 15/15 avec
récupération active, la phase active est réalisé à 3.8 km/h, la phase de récupération active à 1.9
km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.
Séance numéro douze: Cette séance est consacré à l'évaluation finale.
Step Test modifié:
Test d'Astrand et Rythmig:
Test de marche de 6 minutes:
Séance d'entrainement:
Exercice de renforcement musculaire:
Exercice de proprioception: