Rep UCH Panzica AT 1neu online - mh-hannover.de · Immer OP bei: Gelenkfraktur, offener Fx, Femur-Fx bei Erwachsenen, dislozierte Unterschenkel-Fx, ... Abszess: Eiteransammlungen

Repetitorium UnfallchirurgieDr. M. Panzica

Repetiorium Unfallchirurgie:Allgemeine Traumatologie

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Inhalte Repetitorium

•Allgemeine Traumatologie, Pseudarthrosen, Infektion•Verletzungen der oberen Extremität•Verletzungen der unteren Extremität•Verletzungen der Wirbelsäule•Kindertraumatologie•Polytrauma


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Allgemeine Traumatologie


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Allgemeine TraumatologieFrakturmechanismus + Diagnostik

direkte Gewalt stumpf – penetrierendindirekte Gewalt Torsion – Rotation – Ermüdunginadäquate Gewalt pathologische Frakturen

Sichere Frakturzeichen

sichtbare FrakturendenGroteske Fehlstellungpathologische BeweglichkeitKrepitation

Repetitorium Unfallchirurgie:Allgemeine Traumatologie

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Allgemeine TraumatologieRadiologische Diagnostik

Röntgen immer in 2 Ebenen


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Allgemeine TraumatologieKlassifikation von Frakturen – Morphologie/Mechanismus

Abrissfraktur Scherfraktur Spiralfraktur Biegungsfraktur


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Allgemeine TraumatologieRadiologische Diagnostik

• Dislokationsformeno Dislocatio ad axim Achsabknickung (D)o Dislocatio ad latus Seitverschiebung (A)o Dislocatio ad peripheriam Verdrehung um Längsachseo Dislocatio ad londitudinem Verschiebung in Längsrichtung

cum contractione mit Verkürzung (B,E)cum distractione mit Verlängerung (C)©

Allgemeine TraumatologieKlassifikation von Frakturen – Weichteilschaden

geschlossen(Östern)G1einfache Frakturform (indirekte Verletzung)keine oder nur unbedeutende Weichteilverletzung

G2mittelschwere Frakturform (z.B. 2-Etagenfraktur)tiefe kontaminierte Schürfung, lokalisierte Haut-/Muskelkontusion

G3schwere Frakturform ausgedehnte Hautkontusion, -quetschung, Zerstörung der Muskulatur


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Allgemeine TraumatologieKlassifikation von Frakturen – Weichteilschaden offen

O1Duchspießung „inside-out“, sauber,keine Kontusion

< 1cm

O2 Hautwunde > 1cm, ausgedehnter Weichteil-schaden mit Lappenbildung oder Decollement,mittelgradige Muskelquetschung

O3Hochrasanztrauma, ausgedehnte WT-Verletzung mit Haut- und Muskelbeteiligung, Schußverletzungen, landwirtschaftliche Unfälle, > 8 Std., neurovaskuläre VerletzungRepetitorium Unfallchirurgie:Allgemeine Traumatologie

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F08 1.34•Ein 50-Jähriger ist bei Reparaturarbeiten an seinem Garagendach gegen 21 Uhr aus ca. 2,5 m Höhe von der Leiter gestürzt und hat sich den linken Fuß verletzt. Der herbeigerufene Notarzt beschreibt nach Transport in die Klinik eine „drittgradig offene Fraktur des Sprunggelenkes mit sichtbaren Knochenteilen“, die er mit einem sterilen Verband abdeckt; das Bein wird in einer pneumatischen Schiene ruhig gestellt. Die am Ende dieser Schiene sichtbaren Zehen sind rosig und zeigen nach Druck eine prompte Rekapillarisierung. Weitere Verletzungen liegen nicht vor.


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F08 1.34•Welche verletzungsspezifischen Maßnahmen sind in der Notaufnahme am ehesten zu ergreifen?•(A) sofortiges Öffnen des Verbandes, um die Verletzungssituation zu klären

und die evtl. notwendige operative Versorgung einzuleiten, Röntgen-aufnahme des Sprunggelenkes

•(B) Belassen des Verbandes, Röntgendiagnostik, anschließend weitere Maßnahmen im OP

•(C) möglichst umgehende Intubation in der Notaufnahme und genaue Inspektion der Verletzungsregion, um dem OP-Personal frühzeitig mitteilen zu können, welche Implantate benötigt werden

•(D) Belassen des Verbandes, Röntgendiagnostik, Austauschen der pneumatischen Schiene durch eine Unterschenkelgipsschiene, Gabe eines Antibiotikums und elektive Versorgung am Folgetag

•(E) Anlegen einer Kalkaneusdrahtextension zur Grobreposition und Entspannung der Weichteile, Röntgendiagnostik


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Allgemeine Traumatologieprimäre Frakturheilung bei direktem Knochenkontakt

Hämatom - Mineralisierung - Knochen

Stabilität


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Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de

Direkte Knochenheilung©

Allgemeine Traumatologiesekundäre Frakturheilung

Hämatom – Granulation – Bindegewebe – Knorpel – Mineralisierung - Knochen

begrenzte StabilitätReparative EntzündungEinwanderung von Entzündungszellen zur Abräumung des Debris

KallusbildungEinsprossen von Gefäßen und Kollagen„Bindegewebskallus“ mit Osteoid, Knorpel, Kollagen


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Indirekte Knochenheilung


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Allgemeine TraumatologieFrakturbehandlung

Grundprinzipienkonservativ-funktionell vs. operativ

ggf. RepositionRetention/Fixation

Rehabilitation

konservativ-funktionell - Voraussetzungenkeine Dislokationsgefahr, gute Retentionsmöglichkeit

Gipsverband oder Extension, CAVE: Gipskomplikationen (Weichteile)

operativ - Voraussetzungenoffene Frakturen, artikuläre Frakturen, dislozierte Frakturen, Pseudarthrosen, belastete Knochen


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Allgemeine TraumatologieFrakturbehandlung- konservativ

Prinzipien der Gipsanlage

1. Beide angrenzende Gelenke werden mit eingegipst (Ausnahme OSG Fx -> US-Gips)

2. Konservative Therapie heißt nicht:nichts machen -> regelmäßige Gipskontrollen-> Zirkulation des Gipses nach Abschwellung der Extremität-> regelmäßige Röntgenkontrollen©


Allgemeine TraumatologieFrakturbehandlung- konservativ©

F09 1.33• Eine 28-jährige Frau hatte sich vor 14 Tagen bei einem Trekking-

Urlaub in Asien eine nichtdislozierte Fraktur des oberenSprunggelenkes rechts zugezogen. Diese Fraktur wurde zunächst mit einer Unterschenkelgipsschiene, später mit einem zirkulären Unterschenkelgips versorgt. Im Begleitfahrzeug hatte sie die Reise dann fortgesetzt. Gestern trat sie den Heimflug nach Deutschland an und verspürt nun ziehende Schmerzen in der rechten Wade, die langsam, aber stetig zunehmen. Am Freitagnachmittag sucht sie deswegen die Praxis ihres Hausarztes auf.

• Welche der Maßnahmen ist nun am ehesten angezeigt?

• (A) Verordnung von Diclofenac-Tabletten, 3 × 50 mg pro Tag• (B) Gabe von 1 000 mg ASS i.v.• (C) Spaltung des Gipses• (D) Verordnung von strikter Bettruhe, Hochlagerung des rechten

Beines und lokaler Wärmeanwendung• (E) Veranlassung einer Krankenhausaufnahme für den folgenden

MontagRepetiorium Unfallchirurgie:Allgemeine Traumatologie

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Allgemeine TraumatologieFrakturbehandlung – operativ

absolute Stabilität durch Schrauben oder PlattenPlattenspanngeräte


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Fixateur externe/interne©


relative StabilitätRepetitorium Unfallchirurgie:Allgmeine Traumatologie

Intramedulläre Nagelung-Femur, Tibia, Humerus©


Allgemeine TraumatologieFrakturbehandlung- operativ©


absolute StabilitätRepetitorium Unfallchirurgie:Allgemeine Traumatologie

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absolute StabilitätRepetitorium Unfallchirurgie:Allgemeine Traumatologie

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Allgemeine TraumatologieKompartmentsyndrom

DefinitionErhöhung des Gewebedruckes in einem geschlossenen (osteofibrösen) Raum, die über eine Störung der Mikrozirkulation zu einer (neuromuskulären) Funktionsstörung führt

LeitsymptomMuskeldehnungs-SCHMERZNebensymtomeharte Schwellung, sensible / motorische Ausfälle, periphere Pulse erhalten

Cave: Volkmann-Kontraktur: Kontraktur der UA-Beuger und Handbinnenmuskulatur DiagnostikDruckmessung Δ p = RR diast – p komp


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Allgemeine TraumatologieKompartmentsyndrom

Therapiebei Δp (RRdiast – PGewebe < 30mmHg) Fasziotomie


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Allgemeine TraumatologieKompartmentsyndrom©


Allgemeine TraumatologieKompartmentsyndrom- Bsp. Unterschenkel©

Allgemeine TraumatologieKompartmentsyndrom©


Allgemeine TraumatologieKompartmentsyndrom- Bsp. Unterschenkel

Anatomie:4 Logen: Oberflächlich dorslaes(Triceps surae)

tiefes dorsales (Tibialis posterior)Anteriores (Tibialis anterior)Peroneales (Mm. Peroneales)

Immer Eröffnung alles KompartimenteDarstellung durch EINE Inzision lateralseitig möglichHäufig sekundäre Deckung durch Spalthaut nötig©

Take Home Message Allgemeine Traumatologie

Unterscheide Schaft-/Gelenkfrakturen, nach Dislokation und nach Fragmentzahl

Diagnostik über sichere Frakturzeichen und Bildgebung: IMMER 2 EBENEN!

Immer OP bei: Gelenkfraktur, offener Fx, Femur-Fx bei Erwachsenen, dislozierte Unterschenkel-Fx, Pseudarthrose

primäre Knochenheilung bei gutem Kontakt und Kompression

sekundäre Knochenheilung durch Überbrückung des Frakturspaltes mit Kallus


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Definition "Wunde"

Wunde (lat. "Vulnus", griech. "Trauma") = Trennung des Gewebszusammenhangs an äußeren oder inneren Körperoberflächen mit oder ohne Gewebsverlust.

meist durch äußere Gewalt verursacht, kann aber auch alleinige Folge einer Krankheit sein.

oberflächlich erscheinende Schnittwunden können mit gravierender "innerer" Verletzung verbunden sein

Allgemeine TraumatologieWunden und Wundinfektionen


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Phasen der Wundheilung

1. Entzündliche Phase-> Exsudation und Resorption (bis 3. Tag)

2. Gewebsneubildung-> Proliferation und Granulation (14 Tage bis 3 Wochen)

3. Regeneration-> Remodelierung und Kontraktion

Cave: Abhängig von der Lokalisation am Körper und der Grunderkrankung


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Wunden und WundbehandlungWundheilung

Hauptvorlesung Unfallchirurgie:Chirurgische Infektionen

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Primäre Wundheilung (sanatio per primam)chirurgisch gesetzten Wundeneinigen Schnittwunden und Platzwunden, sofern der Gewebsdefekt nicht zu groß ist und sie innerhalb von 6-8 Stunden versorgt werden

Sekundäre Wundheilung (santio per secundam)Wunden die nicht primär verschlossen werden können, sie heilen offen!Die Heilung erfolgt aus der tiefe durch Granulationsgewebe (ca 1mm/Tag)©

primäre Wundheilunggut adaptiert, sauber, rascher Verschluss, kaum Narbenbildung



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sekundäre Wundheilungschlecht adaptiert, verunreinigt, verzögerter Verschluss, starke Narbenbildung



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Chirurgische InfektionenBeschreiben Sie die Wunde

RuborCalorTumorDolorFunctio laesa

Zeichen der lokalen Infektion

Systemische Zeichenreduzierter Allgemeinzustand Fieber Anstieg der laborchemischen Infektparameter ©

Chirurgische Infektionen - Erysipel

Definitionscharf begrenzte bakterielle Entzündung der Hautmit glänzender, flammender Rötung

Erregerß-hämolysierende A-Streptokokken, die sich in denLymphgefäßen der Haut ausbreiten

Risikogeschwächtes Immunsystem

KlinikFieber, Leukozytose, Lymphangiitis

Therapiefeuchte Verbände, Ruhigstellung Antibiose mit Penicillin G (ggf. Cephalosporin)

Hauptvorlesung Unfallchirurgie: Chirurgische Infektionen

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Chirurgische Infektionen - Furunkel

Definitionaus einem Haarfollikel ausgehender schmerzhafterund eitriger Abszess mit zentrale Nekrose (Pfropf)DD: zum Schweißdrüsenabszess

Erregermeist Staphylokokken (Staphylococcus aureus)

Risikogeschwächtes Immunsystem

Klinikentzündete Erhebung, zentraler Eiter/NekrosepfropfLokalisationen: häufig Achsel, Nacken, Gesäß

Therapielokale Hautdesinfektion, ggf. hyperämisierendeSalben, ggf. Antibiose (Penicillin)


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Chirurgische Infektionen - Empyem

DefinitionAnsammlung von Eiter in einer vorgeformten(meist natürlichen) Körperhöhle oder HohlorganDDAbszess: Eiteransammlungen ohne vorgeformteKörperhöhle

Erregermeist Staphylokokken/Streptokokkenevtl. Mischflora

Kliniktypische Entzündungszeichen

Therapiechirurgische Sanierung, Debridement, systemische Gabe von Antibiotika©

Chirurgische Infektionen - Wundinfekt

Definitioneitrige sich diffus ausbreitende Infektion derHaut und des Bindegewebes

Erregerhäufig gramnegative Bakterien

KlinikSchmerzenRötung Fluktuation unter den Wundrändern (eitrige) Sekretion der WundeFieber, Anstieg der Infektparameter

Therapieabhängig vom klinischen Befund, chirurgischeSanierung


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Chirurgische Infektionen - Gasbrand

Definitionlebensbedrohliche Wundinfektion, die unterLuftabschluss durch bestimmte Bakterienverursacht wird

ErregerClostridium, grampositiv, sporenbildend, stäbchenförmig

Klinikplötzlich auftretende und an Intensität zunehmende Wundschmerzen verstärkter Wundschmerz, stinkende, grün-bräunlicheWunde, Hautknistern, rascher, körperlicher Verfall,Fieber, Tachykardie, Organversagen, Sepsis,Radiologisch Muskelfiederung

Therapiesystemische Antibiotikagabe, frühes, chirurgisches Debridement, hyperbare Sauerstofftherapie, ggf. frühzeitigeAmputation


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F10 1.1Eine 45-jährige Frau war beim Joggen in eine Mulde getreten und mit dem rechten Fuß umgeknickt. Da sie anschließend nicht mehr auftreten konnte, wurde sie ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht, wo die Diagnose einer bimalleolären Sprunggelenkfraktur gestellt wurde. Noch am Unfalltag erfolgte die Osteosynthese amAußen- und Innenknöchel. Nach anfänglich unauffälligem Verlauf kam es am Abend des 3. postoperativen Tages zu einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38,9 °C. Am operierten Sprunggelenk bestand noch eine Schwellung und Rötung, von der Patientin wurde eine Schmerzzunahme berichtet. Am 6. postoperativen Tag wird die Patientin in eine unfallchirurgische Spezialklinik verlegt. Abbildung Nr. 21 der Bildbeilage zeigt die Weichteilsituation des Knöchels bei Aufnahme der Patientin. Laborchemisch fallen eine Leukozytose von 13 000/μL und ein CRP von 210 mg/L auf.Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten angezeigt?

•(A) konservative Therapie für 3 Tage: Ruhigstellung des Beines, Bettruhe, systemische Antibiotikatherapie•(B) Teilfädenentfernung und Spreizung der Operationswunde, lokales Antibiotikum•(C) dringliche operative Wundrevision (radikales Débridement) sowie systemische Antibiotikatherapie•(D) Gabe von Antiphlogistika und Kühlung des Knöchels, Revisionsoperation nach Abschwellung•(E) Überweisung der Patientin an einen niedergelassenen Chirurgen in Wohnortnähe mit Empfehlung zum weiteren Vorgehen©

1. Abb. 21©

F10 1.1Eine 45-jährige Frau war beim Joggen in eine Mulde getreten und mit dem rechten Fuß umgeknickt. Da sie anschließend nicht mehr auftreten konnte, wurde sie ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht, wo die Diagnose einer bimalleolären Sprunggelenkfraktur gestellt wurde. Noch am Unfalltag erfolgte die Osteosynthese amAußen- und Innenknöchel. Nach anfänglich unauffälligem Verlauf kam es am Abend des 3. postoperativen Tages zu einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38,9 °C. Am operierten Sprunggelenk bestand noch eine Schwellung und Rötung, von der Patientin wurde eine Schmerzzunahme berichtet. Am 6. postoperativen Tag wird die Patientin in eine unfallchirurgische Spezialklinik verlegt. Abbildung Nr. 21 der Bildbeilage zeigt die Weichteilsituation des Knöchels bei Aufnahme der Patientin. Laborchemisch fallen eine Leukozytose von 13 000/μL und ein CRP von 210 mg/L auf.Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten angezeigt?

•(A) konservative Therapie für 3 Tage: Ruhigstellung des Beines, Bettruhe, systemische Antibiotikatherapie•(B) Teilfädenentfernung und Spreizung der Operationswunde, lokales Antibiotikum•(C) dringliche operative Wundrevision (radikales Débridement) sowie systemische Antibiotikatherapie•(D) Gabe von Antiphlogistika und Kühlung des Knöchels, Revisionsoperation nach Abschwellung•(E) Überweisung der Patientin an einen niedergelassenen Chirurgen in Wohnortnähe mit Empfehlung zum weiteren Vorgehen©

H 2010 Frage 225Ein Landwirt ohne bekannte Vorerkrankungen wird nach einem Arbeitsunfall mit einem Polytrauma in ein Krankenhaus gebracht. Er hat ein Thoraxtrauma, eine Beckenfraktur und eine ausgedehnte Weichteilquetschung des rechten Unterschenkels. Im Operationssaalwerden am gleichen Tag eine Thoraxsaugdrainage rechts und ein Fixateur externe am Becken angelegt. Nach der Erstversorgung wird der Patient auf eine Intensivstation verlegt. Nach 2 Tagen zeigt sich am rechten Unterschenkel eine Infektion mit ödematös angespannter Haut, die bronzefarben getönt ist. Die Symptome sind rapid progredient. Das Wundsekret riecht süßlich-faulig. Bei der Palpation des Unterschenkels spürt man Krepitationen. Klinisch entwickelt derPatient hohe Temperaturen und ein progredientes Multiorganversagen. Welche Diagnose ist klinisch am ehesten zu stellen?

a) Erysipelb) Erysipeloidc) Gasbrandd) Milzbrande) Pyoderma gangraenosum©

Take Home Message Chirurgische Infektionen

Klinik der Hautinfektion Rubor, Tumor, Calor, Dolor, Functio laesa!

Abszesse und Eiterherde Inzision + Drainage, sek. Wundheilung, Antibiotika wenn im Gesicht/ Genitale,

Immunsuppression

flächige Infektionen (Erysipel, Phlegmone)Ruhigstellung, Antibiose (evtl. IV), ggf. stationäre Aufnahme

Clostridien aerobe Wundverhältnisse, Tetanus-Schutz beachten!


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Definition PseudarthroseSynonym: Falschgelenk, Nearthrose, "Non- union", Nichtheilung.

• Nach 4 - 6 Monaten knöchern konsolidiert

• Über 6 Monate: verzögerte Frakturheilung (delayed-union)•

• Nach sechs bis acht Monaten: Pseudarthrose (non-union)(B.G. Weber: Pseudarthrosen, 1973)

„… Ausbleiben der knöchernen Wiedervereinigung der Bruchstücke.“(L. Böhler,1928)

Man kann auch dann von einer Pseudarthrose sprechen, wenn es im Rahmen der Frakturheilung innerhalb einer angemessenen Zeit nicht zur knöchernen Heilung

kommt (Judet 1965)

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Vitale Pseudarthrosen Avitale Pseudarthrosen©


+++Instabilität

mangelnder Fragmentkontakt

mangelnde Gefäßversorgung

Infektion

Andere UrsachenBiologische Ursachen Mechanische Ursachen

Hypertroph

Avaskulär/atroph

WTS Lokalisation Knochendefekt

Noxe wie Indometacin und Nikotin als häufige Ursache©


Weichteilmantel gering Kortikale Zusammensetzung Hohe mechanische Belastung (Unterarmrotation)

Epidemiologie II

Tibiaschaft 19%

Handwurzel 17%

Schenkelhals 16%

Unterarm 12%

Klavikula 8%

Hoffmann R, et al., 1999; Osteo Int 7[ Suppl 1 ]:5-8

Weichteilmantel gering offene Frakturen häufig

Durchblutung primär schlecht©


Pseudarthrose

UltraschallESWTTherapieoptionen

BMBFixion Nail©

Take Home MessagePseudarthrosen

• Grundsätzlich kann gesagt werden, dass nach konservativer Therapie vor allem reaktive, nach operativer Therapie eher oligo- oder atrophe

Pseudarthrosen entstehen.

Die beste Therapie der Pseudarthrose ist ihre Verhinderung durch eine

adäquate Ersttherapie!

Die zweitbeste Therapie ist das frühzeitige Erkennen der Bruchheilungsstörung.

Pseudarthrosen sind vergleichbarmit Einzelstücken. Jedes Stück hat

seine eigenen Bedingungen und Eigenarten.


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4.22.) Vier Jahre nach Versorgung einer offenen Unterschenkelfraktur durch Fixateur externe klagt ein 22-jähriger Patient über belastungsabhängige Schmerzen und eine druckschmerzhafte Verdickung auf der Außenseite des Unterschenkels. Klinisch findet sich bei unauffälligen Weichteilen eine druckschmerzhafte, subkutane Verhärtung auf der Außenseite des Unterschenkels. Röntgenologisch besteht der in der Abbildung Nr. 18 der Bildbeilage erhobene Befund.

Aufgrund der Anamnese, des klinischen und röntgenologischen Befundes stellen Sie die Diagnose:

(A) hypertrophe Pseudarthrose der Fibula

(B) atrophische Pseudarthrose der Fibula

(C) nicht ossifizierendes Fibrom

(D) Ewing-Sarkom

(E) Spätinfekt


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