República de Colombia Ministerio de la Protección Social Convenio de … · 2017-05-05 · Convenio de Cooperación Técnica y Financiera Nº 638 de 2009 . Entre el Ministerio de

Ministerio de la Protección Social Convenio de Cooperación Técnica y Financiera Nº 233 de 2009

República de Colombia Ministerio de la Protección Social

Convenio de Cooperación Técnica y Financiera Nº 638 de 2009 Entre el Ministerio de la Protección Social y Programa Mundial de

Alimentos de las Naciones Unidas – PMA

DOCUMENTO PRELIMINAR EN REVISIÓN JULIO DE 2010

2010 MODELO DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DEL ESTADO NUTRICIONAL


Modelo de vigilancia en salud pública del estado nutricional 2

República de Colombia Ministerio de la Protección Social

MODELO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

AVISO LEGAL: este proyecto es confidencial y para uso exclusivo de sus destinatarios; su indebida retención, difusión, distribución o copia está prohibida y es sancionada por la Ley. Esta comunicación representa opiniones y puntos de vista personales de los asesores para dicho proyecto del Ministerio de la Protección Social en el convenio de cooperación técnica y financiera 638 de 2009.

Bogotá, D.C., Julio de 2010



CONTENIDO

INTRODUCCION ..................................................................................................................................6

1. JUSTIFICACION ...........................................................................................................................8

2. MARCO POLITICO Y NORMATIVO .............................................................................................10

3. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EN EL SIVIGILA ........................................................14

3.1 Modelo conceptual ...........................................................................................................14

3.2 Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA .............................................................16

3.3 Ubicación del modelo dentro del sistema de vigilancia en salud pública -SIVIGILA- ........19

3.4 Integrantes de la vigilancia en salud pública en el sector de la protección social ............20

4. MARCO CONCEPTUAL ..............................................................................................................22

4.1 Evolución conceptual de los determinantes de salud-enfermedad y el modelo de causalidad de la situación alimentaria y nutricional ......................................................................................22

4.2 Definición de situación alimentaria y nutricional .............................................................27

4.2.1 Estado nutricional ............................................................................................................27

4.2.2 Seguridad alimentaria y nutricional ..........................................................................27

4.3 Metas de la intervención sobre el estado nutricional y de la seguridad alimentaria y nutricional ....................................................................................................................................29

4.4 Vigilancia y situación alimentaria y nutricional .................................................................30

4.5 Magnitud del problema ....................................................................................................32

4.5.1 A nivel mundial .........................................................................................................32

4.5.2 A nivel regional .........................................................................................................36

4.5.3 A nivel nacional .........................................................................................................37

5. NATURALEZA DEL MODELO ......................................................................................................42

5.1 Principios y características del modelo .............................................................................42

6. PROPOSITO Y OBJETIVOS .........................................................................................................43

6.1 Objetivos ................................................................................................................................43

7. ASPECTOS METODOLOGICOS .......................................................................................................44

8. DISEÑO CONCEPTUAL Y EVENTOS A VIGILAR ...............................................................................46

8.1 Manifestaciones del estado nutricional de la población ........................................................49

8.1.1 Bajo peso al nacer: ....................................................................................................50

8.1.2 Desnutrición .............................................................................................................50

8.1.3 Sobrepeso y obesidad: ..............................................................................................52



8.1.4 Deficiencia de micronutrientes .................................................................................52

8.1.5 Mortalidad por o Asociada a la Desnutrición en menores de 5 años ........................54

8.2 Determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN) .............................................56

8.3 Intervenciones y actividades de promoción y prevención ................................................59

8.3.1 Actividades de promoción y prevención en el POS por parte de las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado ..................................................................................59

8.3.2 Actividades del Plan de Intervenciones Colectivas-PIC- por parte de las entidades territoriales de salud ................................................................................................................62

9. ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA .......................................................................................................65

9.1 Estrategias de vigilancia de alteraciones del estado nutricional .............................................69

9.1.1 Vigilancia con base en el certificado de nacido vivo ........................................................69

9.1.2 Vigilancia con base en el certificado de defunción ...................................................70

9.1.3 Vigilancia con base en los registros de las actividades de detección temprana .......71

9.1.4 Vigilancia con base en los registros individuales de prestación de servicios RIPS. Revisar si esto se retira al igual que en los protocolos .............................................................72

9.1.5 Vigilancia con base en estudios regionales ...............................................................73

9.2 Estrategias de vigilancia de los Determinantes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional SAN…………. ...................................................................................................................................74

9.2.1 Vigilancia con base en registros rutinarios de otros sectores y del sector salud ......74

9.2.2 Vigilancia a través de las encuestas del sistema de vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles ECNT ................................................................................................76

9.3 Estrategia de vigilancia de las intervenciones y actividades de promoción y prevención. .....77

9.4 Otras Estrategias de vigilancia que deben ser evaluadas para en manifestaciones del estado nutricional o de vigilancia de determinantes. .............................................................................80

9.4.1 Vigilancia con base en las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS .........80

9.4.2 Vigilancia con base en la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN ............81

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................83



LISTADO DE FIGURAS

Figura 1. Procesos determinantes, niveles y tipo de intervención en salud pública

15

Figura 2. Componentes fundamentales de SIVIGILA

18

Figura 3. Esquema de Sistema de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA

19

Figura 4. Actores institucionales para la operación del SIVIGILA

21

Figura 5. Modelo Canadiense de Salud Pública

23

Figura 6. Esquema de Modelo de los determinantes en salud

25

Figura 7. Modelo conceptual general de vigilancia del estado nutricional

47

Figura 8. Modelo de vigilancia del estado nutricional con enfoque poblacional y de determinantes.

49



INTRODUCCION En las últimas décadas en Colombia se ha registrado un importante avance en la situación nutricional de los niños menores de 5 años, paralelamente a los avances en materia socioeconómica, de salud y nutrición, con una disminución en los indicadores de desnutrición aguda (peso para la talla), desnutrición global (peso para la edad) y desnutrición crónica (talla para la edad), los cuales se evidencian en las diferentes encuestas llevadas a cabo. Sin embargo todavía hay un largo camino por recorrer y existen diferencias que reflejan los niveles de pobreza y desarrollo entre las distintas regiones. El retardo del crecimiento en los menores de 5 años es mayor en las zonas rurales en comparación con las zonas urbanas, así como en las regiones de Cauca y Nariño. La desnutrición aguda es mayor en los niños del Litoral Pacífico. Las regiones costeras Atlántica y Pacífica, así como la zona rural son las más afectadas por la insuficiencia ponderal. También existen diferencias por regiones en el índice de masa corporal deficiente en las mujeres, siendo mayor en la región Atlántica. Por otra parte existe un alto porcentaje de mujeres con sobrepeso y obesidad. Se ha identificado un moderado aumento de la anemia en niños menores de 5 años, con diferencias según regiones. La distribución geográfica del bocio tampoco es uniforme. Aún se presentan importantes proporciones de niños con niveles de retinol plasmático por debajo de los valores mínimos requeridos. Los problemas relacionados con la situación nutricional como el bajo peso al nacer, el retraso del crecimiento y la deficiencia de micronutrientes son un serio problema de salud pública para el desarrollo del país, no solo producen mayor riesgo de enfermar y morir, retraso físico y cognitivo en la infancia y en la edad adulta, sino efectos irreversibles de reducción de capacidades e ingresos, lo cual sumado a otro tipo de problemas nutricionales como el sobrepeso y los factores de riesgo relacionados con hábitos en la alimentación y sedentarismo contribuyen a aumentar las enfermedades crónicas no transmisibles, como las cardiovasculares, el cáncer y la diabetes mellitus, que representan una altísima carga social y económica. En el país se han adelantado políticas y programas por parte de diferentes actores sociales y desde distintos niveles de la administración pública, para mejorar la situación alimentaria y nutricional, sin embargo se requiere implementar un sistema organizado de vigilancia en salud pública, que permita identificar y definir la información necesaria para el sistema, sus fuentes, el flujo, el análisis y la difusión de la misma, dentro de un proceso periódico y sistemático, con el fin de contribuir a orientar y evaluar las políticas e intervenciones que permitan mejorar el nivel de bienestar y salud de los colombianos, con la participación de los diferentes sectores comprometidos con esta problemática y la comunidad. Dentro del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA se contempla un componente de vigilancia de la seguridad alimentaria y nutricional, el cual incluye el modelo conceptual, técnico y operativo del sistema, más los respectivos protocolos o guías de las diferentes condiciones a vigilar. Así mismo el Decreto 3518 de 2006 plantea la definición para los modelos de vigilancia en salud pública.



A partir de la definición de “Modelo de Vigilancia en Salud Pública” que es la construcción conceptual que ordena los aspectos con que se aborda un problema específico que requiere ser vigilado por el sistema y que permite obtener información integral sobre un grupo de eventos de interés en salud pública, este modelo comprende desde la definición de situación alimentaria y nutricional, la magnitud del problema, la evolución conceptual de los determinantes del proceso salud-enfermedad para entender el modelo de causalidad de este problema y las metas de su control y prevención, aplicando esos elementos a la vigilancia, para definir los eventos a vigilar y la descripción de las estrategias de vigilancia, realizando un análisis integral de la situación de salud en relación con la situación de malnutrición de la población. El protocolo o guía para la vigilancia de la malnutrición que se presenta como documento complementario es una propuesta inicial de este modelo que será el soporte en la elaboración de los protocolos definidos y consensuados con los territorios a nivel nacional.



1. JUSTIFICACION Los problemas relacionados con la situación alimentaria y nutricional, incluyendo los problemas de inseguridad alimentaria y del estado nutricional de la población representan un serio problema no solo de salud pública sino en general para el desarrollo del país, con elevados costos humanos, sociales y económicos, afectando principalmente a los más vulnerables, a los niños y a las mujeres.

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.

A nivel mundial se acepta que los fondos destinados a mejorar la calidad de vida mediante las acciones de salud, nutrición y educación son auténticas inversiones que contribuyen directamente al crecimiento de la economía y son componentes del proceso de desarrollo. El concepto de capital humano explica las diferencias entre el insumo nacional total y el producto esperado que se refleja en el crecimiento de la economía. Se ha destacado la importancia de la educación, el conocimiento y la experiencia, como los factores reales que han estimulado el crecimiento más allá de las inversiones directas 3

.

El mismo razonamiento se aplica a salud y nutrición. La teoría de la “causalidad circular de todos los componentes”, económicos y no económicos, del proceso de desarrollo explica que cada uno de ellos, así como los cambios que ocurren en ellos se interrelacionan y son interdependientes. El mejoramiento de la situación alimentaria y nutricional tenderá a elevar la productividad y, a la vez, la mayor productividad aumentará la oportunidad de mejorar la situación alimentaria y nutricional 3

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El bajo peso al nacer, el retraso del crecimiento y la deficiencia de micronutrientes producen mayor riesgo de enfermar y morir en los primeros años de vida, retraso físico y cognitivo durante la infancia y la edad adulta, con efectos irreversibles de reducción de capacidades, oportunidades e ingresos, entrando en un circulo que se extiende a las generaciones futuras perpetuando el subdesarrollo del país. Lo anterior aunado a otro problema como el sobrepeso y los factores de riesgo por malos hábitos de alimentación contribuyen a aumentar las enfermedades crónicas no transmisibles, como las cardiovasculares, el cáncer y la diabetes mellitus, lo cual en conjunto representa un altísimo costo en carga de la enfermedad y años de vida productivos perdidos para la sociedad. Aún cuando en el país se ha registrado mejoría en los indicadores del estado nutricional de los niños menores de 5 años, se requiere continuar mejorando la situación alimentaria y nutricional con equidad para disminuir las brechas existentes entre las diferentes regiones que reflejan los niveles de pobreza y desarrollo 5, 6, 7, 8, 9

. Para contribuir a mejorar la situación alimentaria y nutricional de los colombianos se requiere diseñar e implementar un sistema de vigilancia con el fin de ayudar a orientar y evaluar las políticas e intervenciones, que desde los diferentes sectores del estado y la sociedad permitan mejorar el nivel de bienestar, salud y desarrollo.



En el país se han adelantado varias experiencias para organizar el sistema de vigilancia del estado nutricional desde el nivel nacional y de implementación del mismo en diferentes entidades territoriales 12,13, 14, 15, 16, 17,18

encaminadas a producir información para contribuir a orientar las acciones de prevención y control correspondientes, sin embargo la mayor parte de los esfuerzos han estado centrados principalmente sobre la vigilancia de indicadores reflectivos del estado nutricional como por ejemplo las medidas antropométricas y si bien se ha avanzado desde el punto de vista conceptual en un sistema con indicadores que ayudan a predecir el estado de nutrición, se requiere continuar en dirección de un sistema que involucre la seguridad alimentaria, identificar y definir la información necesaria, sus fuentes, el flujo, el análisis y la difusión de la misma, dentro de un proceso periódico y sistemático, con el fin de utilizar de manera eficiente la información y los recursos para contribuir a orientar las políticas e intervenciones que permitan mejorar las condiciones alimentarias y nutricionales de la población. Aun más, es importante que este modelo pueda tomar como base las experiencias de los territorios haciéndolo flexible a la adaptación en cada uno de los mismos y de igual forma que sea progresivo en su implementación.

Puesto que el enlace final en la cadena de la vigilancia en salud pública es la aplicación de los hallazgos de la vigilancia a la promoción de la salud y a la prevención y control de la enfermedad, el sistema deberá tener capacidad funcional para la recolección, análisis y diseminación de la información enlazada a los programas, de tal manera que los cambios puedan ser observados o anticipados para contribuir a orientar las políticas y las medidas de intervención apropiadas, desde los diferentes sectores involucrados 19, 20

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Teniendo en cuenta que en Colombia la situación alimentaria y nutricional representa un serio problema de salud pública para el desarrollo del país, se justifica y se requiere un sistema de vigilancia organizado de esta problemática, que contribuya a la orientación y evaluación de las políticas, los planes, programas e intervenciones para solucionar la problemática. Debido a la estrecha relación que existe entre la vigilancia en salud pública y el desarrollo de nuevo conocimiento, también se espera que la implementación de este sistema contribuya a la generación de nuevo conocimiento sobre la situación alimentaria y nutricional en el país para mejorar la salud e impulsar el desarrollo.



2. MARCO POLITICO Y NORMATIVO En Colombia, el Sistema de Vigilancia en Salud Pública, denominado SIVIGILA, se reglamenta mediante el Decreto 3518 de Octubre 9 de 2006, determinando su objeto, ámbito de aplicación, definiciones, finalidades y principios orientadores y definiéndolo como “el conjunto de usuarios, normas, procedimientos, recursos técnicos, financieros y de talento humano, organizados entre sí para la recopilación, análisis interpretación, actualización, divulgación y evaluación sistemática y oportuna de la información sobre eventos en salud, para la orientación de las acciones de prevención y control en la salud pública” 21

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El Sistema de Vigilancia de salud pública es responsabilidad del Ministerio de la Protección Social, los Institutos Nacional de Salud, INS y de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, las Direcciones Departamentales, Distritales y municipales de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud, las Unidades Notificadoras y las Unidades Primarias Generadoras de Datos. Los eventos sujetos a vigilancia son de cuatro tipos: enfermedades, síndromes, factores de riesgo y otros eventos de salud pública. La vigilancia del estado nutricional y sus determinantes se encuentra entre estos objetos sujetos a vigilancia. El sistema de vigilancia de Colombia, igualmente se encuentra regido por la normatividad vigente establecida mediante la Constitución Política, las Leyes 10 de 1990, 100 de 1993, 715 de 2001, 691 de 2006, 1122 de 2007, Decretos, 2323 de 2006 y 3039 de 2007 22, 23

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La Ley 1122 de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, modificó parcialmente a la Ley 100 de 1993; hace reformas en los aspectos de dirección, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización y mejoramiento en la prestación de los servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud 22

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La Ley define la Salud Pública como el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad. Establece la Ley que el Gobierno Nacional definirá el Plan Nacional de Salud Pública para cada cuatrienio, el cual quedará expresado en el respectivo Plan Nacional de Desarrollo. Su objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar. El Ministerio de la Protección Social mediante Decreto 3039 de 2007, adopta el Plan Nacional de Salud Pública –PNSP- para el cuatrienio 2007-2010, el cual será de obligatorio cumplimiento en el ámbito de sus competencias y obligaciones por parte de la nación, las entidades departamentales,



distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivos y subsidiado, las entidades obligadas a compensar, las entidades responsables de los regímenes especiales y de excepción y los prestadores de servicios de salud 23

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El Plan se encuentra fundamentado sobre un marco conceptual que acoge tendencias internacionales como la Iniciativa de Salud en las Américas, el desarrollo de las Funciones esenciales de la Salud Pública, compromisos Internacionales como el Desarrollo de los Objetivos del Milenio, la Agenda de los Ministerios del área Andina y el Reglamento Sanitario Internacional. Las líneas que define el Plan son la Promoción de la salud y la calidad de vida, la prevención de los riesgos, la recuperación y superación de los daños. La vigilancia en salud y la gestión del conocimiento. Tiene como propósito “definir la política pública en salud que garantice las condiciones para mejorar la salud de la población Colombiana, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad, promoviendo condiciones y estilos de vida saludables, previniendo y superando los riesgos para la salud, y recuperando o minimizando el daño, entendiendo la salud como un derecho esencial individual, colectivo y comunitario logrado en función de las condiciones de salud, bienestar y calidad de vida, mediante acciones sectoriales e intersectoriales”. Pretende además evitar la progresión y los desenlaces adversos de la enfermedad; enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica y disminuir las inequidades en salud de la población colombiana. Las líneas que define el Plan son: La promoción de la salud y la calidad de vida; la prevención de los riesgos; la recuperación y superación de los daños en la salud; la vigilancia en salud y gestión del conocimiento; la gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pública. El Plan establece además, las prioridades y los parámetros de actuación en respuesta a las necesidades de salud, a los recursos disponibles y a compromisos establecidos por la Nación en los acuerdos internacionales: - Mejorar la salud infantil. - Mejorar la salud sexual y reproductiva. - Mejorar la salud oral. - Mejorar la salud mental. - Disminuir las enfermedades transmisibles y las zoonosis. - Disminuir las enfermedades crónicas no transmisibles y las discapacidades. - - Mejorar la seguridad sanitaria y ambiental.

Mejorar la situación nutricional.

- Mejorar la seguridad en el trabajo y disminuir las enfermedades de origen laboral. - Fortalecer la gestión para el desarrollo operativo y funcional del PNSP. En el plan se determina que las estrategias de la prevención de riesgos a cargo de la nación y entidades territoriales son: definición, desarrollo, seguimiento y evaluación de las políticas públicas de prevención de los riesgos biológicos, del consumo, del comportamiento, del medio ambiente, laborales, sanitarios y fitosanitarios; definición, seguimiento y evaluación de las acciones de prevención específica y detección temprana del plan obligatorio de salud-POS de los



regímenes contributivo y subsidiado; definición de las normas técnicas y guías de atención integral basadas en la evidencia para estandarizar los procesos de atención en el plan obligatorio de salud – POS de los regímenes contributivo y subsidiado; desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud – SOGCS; definición, seguimiento y evaluación de las intervenciones preventivas de tipo colectivo priorizadas en el Plan Nacional de Salud Pública; formulación, desarrollo y evaluación de planes preventivos en lo relativo a la salud, frente a las emergencias y desastres en salud; definición, desarrollo, seguimiento y evaluación de los servicios preventivos en salud ocupacional y laboral; desarrollo de acciones de coordinación y articulación intra y extrasectorial para la formulación y ejecución de las estrategias de prevención de los riesgos que afectan la salud. El Sistema de Vigilancia de Salud Pública se encuentra bajo el amparo y acorde por lo tanto con el Plan Nacional de Salud Pública, situando la salud como un derecho esencial individual, colectivo y comunitario estructurado sobre un enfoque de determinantes sociales, poblacional y de gestión de riesgo. Este proceso continuo y sistematizado se desarrolla mediante el análisis, interpretación, comparación y difusión de la información colectada, con el fin de observar o anticipar cambios en los eventos de salud y enfermedad en la población. Así la vigilancia es una herramienta indispensable para el control y prevención de enfermedades, evaluación de intervenciones y servicios de salud y la asignación de recursos al sistema de salud. El concepto de Vigilancia en Salud Pública inicia su aparición en el ámbito de la vigilancia, cuando la Organización Panamericana de la Salud al inicio de la década de 1970, incluye en los procesos de vigilancia un mayor número de eventos relacionados con salud pública. En 1992 el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, desarrolló el concepto propiamente dicho y finalmente la Iniciativa de la Salud Pública en las Américas, la reconoce como una de las Funciones esenciales de la Salud Pública. Por otro lado los documentos CONPES – Consejo nacional de política económica y social - 091 de 2005, “Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio – 2015” y 113 de 2008 “Política nacional de seguridad alimentaria y nutricional (PSAN)” establecen directrices frente al abordaje de la situación nutricional 24, 25

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Por una parte el Conpes 091 de 2005, define como primer objetivo para Colombia al año 2015 “Erradicar la pobreza extrema y el hambre” planteándose, entre otras, una meta universal de reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre, con unas metas nacionales de: 1. Reducir a 3% los niños menores de 5 años con desnutrición global (peso para la edad). Línea de base 1990: 10%. y 2. Reducir a 7.5% las personas que están por debajo del consumo de energía mínima alimentaria. Línea de base 1990: 17% Para el logro de estas metas se plantea en este documento estrategias tendientes a: promoción, protección y apoyo a la lactancia materna temprana, capacitación a las madres y mantenimiento del plan de alimentación y nutrición; desarrollo e implementación de la política de seguridad alimentaria y nutricional; realización de estrategias de educación, información y comunicación (EIC), con el fin de promover hábitos de consumo alimentario que contribuyan a una nutrición adecuada en la población; mantenimiento y expansión de programas focalizados para las familias más pobres, con impacto favorable en la nutrición 24

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Por su parte el Conpes 113 de 2008, se enmarca en el Plan Nacional de Desarrollo y se refuerza por los compromisos adquiridos en la “Cumbre Mundial sobre la Alimentación: cinco años después (Junio de 2002)”, la cual ratifica los compromisos de la Cumbre Mundial de Alimentación de 1996, para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), mencionado anteriormente, y estableciendo los ejes de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN), la situación actual del país, el impacto en la población y definiendo la política pública de seguridad alimentaria y nutricional para el país con el objetivo de garantizar que toda la población colombiana disponga, acceda y consuma alimentos de manera permanente y oportuna, en suficiente cantidad, variedad, calidad e inocuidad 25

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Así mismo una de las líneas políticas tendientes al logro de la seguridad alimentaria y nutricional se orienta al aseguramiento de la calidad e inocuidad de los alimentos en la cual se plantea dar continuidad con la implementación de la Política Nacional de Sanidad Agropecuaria e Inocuidad de Alimentos, la cual tiene un carácter integral y cubre todos los alimentos, tanto en fresco como procesados, definida mediante los Conpes 3375 y 3376 de 2005, y 3458 y 3468 de 2007, y las demás determinaciones que establezcan las autoridades nacionales y territoriales competentes. Por otro lado se cuenta con el Decreto 2055 de 2009, por el cual se crea la “Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional, CISAN”, la cual tendrá a su cargo la coordinación y seguimiento de la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional -PNSAN-, siendo instancia de concertación entre los diferentes sectores involucrados en el desarrollo de la misma.” Desde allí se deben concertar estrategias tales como el observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional que se articulen con el modelo de vigilancia.

26

Adicional a lo anterior en el país se estableció la Ley 1355 de 2009 por medio de la cual se define la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a ésta como una prioridad de salud pública y se adoptan medidas para su control, atención y prevención, siendo una Ley que fortalece aun más los procesos de vigilancia desde las intervenciones en prevención y promoción.

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3. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EN EL SIVIGILA

3.1 Modelo conceptual Las manifestaciones en una esfera pueden ser el efecto de causas existentes en otras. Los problemas simples se tratan directamente. En el caso de los problemas complejos es necesario tratar primero los aspectos críticos para luego entender aquellas causas, ya sean familiares, ocupacionales, habitacionales, de enfermedades infecciosas u otras, que están subyacentes en las condiciones manifiestas. Cuando fuera necesario, se deberán buscar factores de riesgo o predisposición que generalmente originan las llamadas causas proximales 28

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Otro aspecto a tener en cuenta para el desarrollo de los modelos y protocolos es el cambio del enfoque del cuidado de la salud, dando mayor énfasis en la salud que en la enfermedad, lo que llevo a redefinir la epidemiología como la ciencia que se ocupa de la ocurrencia, distribución y determinantes que afectan la salud y la enfermedad, por lo tanto entra en juego un nuevo concepto de causalidad que es el riesgo para dar la explicación por ejemplo a las enfermedades crónicas ampliando así el enfoque, basado en las probabilidades (riesgos, posibilidades) de ocurrencia de una cosa (estado de salud o enfermedad) asociada con la ocurrencia (posterior) de otra (un factor de riesgo) 29

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Cada sociedad, en cada momento histórico, tiene un modo de vida correspondiente. Éste es expresión de las características del medio natural donde se asienta, del grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, de su organización económica y política, de su forma de relacionarse con el medio ambiente, de su cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman su identidad como formación social. Todos estos procesos generales se expresan en el espacio de la vida cotidiana de las poblaciones, en lo que se ha llamado el modo de vida de cada sociedad 30

El modo de vida de una sociedad es una unidad conformada por las diversas condiciones de vida de los diferentes sectores de población que la integran y por las relaciones que se establecen entre ellos; por su formación particular de inserción en el funcionamiento general de la sociedad.

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La situación de salud de cada grupo de población, en particular, se articula estrechamente con sus condiciones de vida y con los procesos que las reproducen o transforman. A su vez, cada individuo o pequeño grupo de ellos, como puede ser la familia, tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus propias características biológicas, su medio residencial y laboral, sus hábitos, sus normas y valores, así como su nivel educativo y conciencia, y su participación en la producción y distribución de bienes y servicios. La situación individual de salud está relacionada también con este estilo de vida singular y con los procesos que lo producen o transforman 30

(ver figura 1).



Figura 1. Procesos determinantes, niveles y tipo de intervención en salud pública

Fuente: Tomado de Castellanos PL. Los modelos explicativos del proceso salud – enfermedad: los determinantes sociales. En: Martínez Navarro F, Antó JM, Castellanos PL, Pili M, Marset P y Navarro V. Salud Pública. 1999.

Teniendo en cuenta lo anterior, la vigilancia es una estrategia en salud pública que facilita la toma de decisiones a través de la construcción, análisis y disposición permanente de información de interés. Así mismo, este tema, no solo sería competencia del sector salud sino que exige la participación coordinada de todos los sectores de la administración pública, el sector privado y la sociedad civil en la solución de las problemáticas que afronta. El proceso de vigilancia articula los asuntos de recolección de datos, análisis e interpretación de información, orientación de la acción y divulgación, de acuerdo a las características propias de los eventos a vigilar, las condiciones epidemiológicas, las posibilidades reales de desarrollo de intervenciones de control, prevención y atención en cada sector y entidad territorial. Con estos enfoques y atendiendo a las necesidades prioritarias, en Colombia se fortalece el Sistema de Vigilancia en Salud Pública bajo la visión de la Protección Social con el propósito de dar cumplimiento a ésta importante función esencial en pro de contribuir al mejoramiento de la salud de la población. Constituye uno de los principios básicos de la Salud Pública el que los problemas de salud no se distribuyen al azar entre las poblaciones. Menos aún tienen una frecuencia y trascendencia similar en todos los sectores sociales. Este comportamiento epidemiológico desigual puede encontrarse tanto en países desarrollados como subdesarrollados (IIIsLey R, 1990; OPS, 1994). Por otra parte, estos valores (frecuencia, trascendencia y distribución) no son estáticos; son procesos, y por ello pueden deteriorarse o ser mejorados en mayor o menos medida por la acción organizada de la sociedad sobre los factores que los determinan 30

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En términos de orientación de acciones, para la vigilancia en salud pública no solo basta con incluir dentro de su objeto el seguimiento al comportamiento de enfermedades en la población para controlarlas o eliminarlas, sino identificar los factores determinantes sobre los cuales sea factible intervenir y así generar transformación en ellos para tener un sistema preventivo más que reactivo.



3.2 Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA La salud pública entendida como el conjunto de prácticas sociales y funciones del estado tendientes a desarrollar, preservar o mejorar la salud colectiva, a través de las condiciones, determinantes y significados de la salud para la población, se organiza en los diferentes países mediante la estructuración de sistemas de vigilancia como es el caso para Colombia del Sistema de Vigilancia en Salud Publica –SIVIGILA, definido como el conjunto de usuarios, normas, procedimientos, recursos (financieros y técnicos) y talento humano, organizados para la recopilación, análisis, interpretación, actualización, divulgación y evaluación sistemática y oportuna de la información sobre eventos en salud para la orientación de la acción 31

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Conceptualmente, el SIVIGILA toma como base de referencia el reconocimiento de los determinantes sociales. Este modelo reconoce las relaciones entre los diferentes niveles de determinación de la situación de salud, asumiendo que los problemas de la salud de una sociedad, expresan la interacción entre el modo de vida general y las respuestas sociales organizadas en salud y bienestar. La determinación social de la situación de salud es por tanto, la interacción del modo, las condiciones y de los estilos de vida y los fenómenos y problemas de salud son expresión de la interacción biológica y social y que esta interacción se manifiesta en diferentes niveles y procesos de nivel individual, de grupo o de toda la sociedad. El SIVIGILA está conformado por una entrada compuesta a su vez por los datos básicos sobre los eventos de vigilancia; un proceso del cual hacen parte la construcción de información, análisis e interpretación, orientación de la acción y divulgación; como salida se encuentra el nuevo conocimiento, la orientación de la acción y ajustes del sistema (MPS, 2007). • Componentes del SIVIGILA

31

Se reconocen tres compones de SIVIGILA que permiten describir el sistema a. Estructura organizacional b. Gestión c. Diseño técnico a. Estructura organizacional A nivel municipal, departamental y nacional el sistema está soportado por la participación de diferentes actores como son la comunidad, el sector salud y otros sectores. A su vez, el sector salud está conformado por el Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia de Salud, el Instituto Nacional de Salud-INS, el Instituto para la vigilancia de medicamentos y alimentos- INVIMA, las direcciones territoriales de salud, los aseguradores, las IPS públicas y privadas y la Red Nacional de laboratorios entre otros. En cuanto a otros sectores diferentes a salud, se cuenta con la participación de los sectores de agricultura, economía, ambiente, educación, cultura y Laboratorio Nacional de Referencia-LNR entre otros.



b. Gestión El modelo de gestión territorial del SIVIGILA, busca estandarizar procesos de planeación, ejecución y evaluación en cada uno de las entidades territoriales con el fin de garantizar el accionar del sistema. La gestión de la Red Nacional de Laboratorios (RNL) busca garantizar el adecuado funcionamiento de la red como soporte del SIVIGILA, para el cumplimiento de sus acciones en prestación de servicios, garantía de la calidad e investigación. Otro aspecto esencial de la gestión lo constituye el sistema de información en vigilancia. c. Diseño técnico El sistema reconoce cuatro áreas en las que se requiere información: a. daños a la salud b. factores asociados (factores de riesgo y factores protectores) c. servicios de salud y d) macro determinantes. En los lineamientos conceptuales del sistema de información del SIVIGILA, se hace referencia al componente de eventos en salud pública el cual se define a su vez como el conjunto de subsistemas que se enfocan integralmente en el manejo de los datos relacionados con salud, factores de riesgo o protectores asociados a dichos eventos y hechos relacionados con la prestación de los servicios de salud. Uno de los subsistemas que está definido es el de información para la vigilancia de la seguridad alimentaria y el estado nutricional. Según Churchman (1979) y MidgLey (2000) un sistema es una construcción social o personal en el cual el carácter comprehensivo de sus fines, objetivos y procesos, y lo que debe ser considerado como ambiente, depende de los límites valorativos que determinan los elementos o procesos que son incluidos o excluidos para constituir el sistema y el tipo de las relaciones que se establecen entre ellos.32

Así entonces, el Sistema de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA es el conjunto de usuarios, normas, procedimientos y recursos (financieros, técnicos y humanos), organizados para la recopilación, análisis, interpretación, divulgación y evaluación sistemática y oportuna de la información en salud para la orientación de la acción 32

.

Teniendo en cuenta los modelos explicativos del proceso salud – enfermedad y los determinantes sociales, es pertinente incluir en el sistema de vigilancia en salud pública la exploración no solo de los daños a la salud de la población (enfermedad, muerte y discapacidad), si no los factores de riesgo/protectores y determinantes (sociales, demográficos, políticos, económicos, culturales, biológicos, ambientales) como eventos objeto de vigilancia en salud pública con la concurrencia, en información y orientación de las acciones, de los actores dentro y fuera del sector salud. Basados en la perspectiva anterior, el SIVIGILA se estructura en siete componentes fundamentales a ser incluidos en la vigilancia para dar integralidad en la respuesta a los problemas relacionados con la salud humana: (ver Figura 2)



• Comportamiento, Funcionamiento y Discapacidad: El cual incluye aspectos relacionados con estilos de vida, adicciones, deficiencias, minusvalías, entre otros.

• Violencia y lesiones de causa externa: El cual contempla la violencia auto infligida, interpersonal y colectiva

• Intervenciones en Salud Pública: Hace referencia a protección específica y temprana y aspectos de cobertura, acceso y calidad.

• Tecnología Esencial en Salud: Donde hacen parte dispositivos médicos y de laboratorio, sangre y derivados, trasplantes, entre otros.

• Condiciones Sanitarias: Incluye características ambientales, sustancias químicas, infraestructura, vectores, etc.

• Problemas del Consumo: Involucra temas como la Seguridad alimentaria. Medicamentos, resistencia microbiana.

• Morbilidad y Mortalidad: El cual hace referencia a enfermedades transmisibles, crónicas, mortalidad evitable y morbilidad extrema.

Dentro de cada componente se encuentran una serie de eventos de interés en salud pública que tienen una especificidad y por lo tanto las estrategias de vigilancia serán diferenciales de acuerdo a su naturaleza y comportamiento. La identificación y definición de dichos eventos, han sido, seleccionados por su importancia en la salud colectiva, frecuencia, gravedad, costo, efectividad, posibilidades de prevención, transmisibilidad e interés público.

Figura 2. Componentes fundamentales de SIVIGILA

Fuente: Tomado de Documentos de trabajo sobre generalidades del SIVIGILA.2007.

EL modelo de vigilancia del estado nutricional, que se presenta más adelante, desde la perspectiva de determinantes, contemplando los ejes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional y los eventos ó efectos nutricionales, se situaría en 5 de los 7 componentes (a excepción de los componentes de vigilancia de lesiones de causa externa y tecnología esencial en salud); está relacionado con los efectos desde el componente de morbilidad y mortalidad y con los determinantes desde los componentes restantes.

COMPORTAMIENTO FUNCIONAMIENTO Y

DISCAPACIDADEstilos de vida

AdiccionesDeficiencias, Minusvalías

SIVIGILA

VIOLENCIA Y LESIONES DE CAUSA EXTERNAViolencia Auto infligidaViolencia Interpersonal

Violencia colectiva

INTERVENCIONES EN SALUD PÚBLICA

Protección EspecíficaDetección Temprana

Cobertura, Acceso, Calidad

TECNOLOGÍA ESENCIAL EN SALUD

Sangre y derivadosTrasplantes

Dispositivos MédicosLaboratorio

CONDICIONES SANITARIAS

Características ambientalesSustancias químicas

InfraestructuraVectores

PROBLEMAS DEL CONSUMO

Seguridad AlimentariaMedicamentos

Resistencia Microbiana

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Enfermedades TransmisiblesEnfermedades Crónicas

Mortalidad EvitableMorbilidad Extrema



3.3 Ubicación del modelo dentro del sistema de vigilancia en salud pública -SIVIGILA- De acuerdo con la Ley 715 de 2001, la organización del SIVIGILA se estructura en los tres niveles territoriales: nación, departamento y municipio 33

. En este abordaje sistemático de la vigilancia en salud pública, se hace necesario definir los integrantes y sus relaciones funcionales dentro del mismo. Dentro del sector de la Protección Social están el Ministerio de la Protección Social, el Instituto Nacional de Salud, el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, las direcciones territoriales de salud, aseguradores e instituciones prestadoras de servicios públicas y privadas, la red nacional de laboratorios y la comunidad científica.

La comunidad se encuentra representada por las personas, organizaciones comunitarias y de control social, que si bien se convierten en el objeto último del sistema de vigilancia en salud pública son a la vez parte fundamental de las actividades del mismo. Se integran además otros actores que son de gran importancia para el Sistema y son los organismos de inspección, vigilancia y control que apoyan todo el accionar del mismo en todos los niveles territoriales y que ejercen sus actividades en pro del cumplimiento de las normas y estándares de éste. El SIVIGILA como sistema se encuentra soportado en unas normas, principios, recursos y modelos de vigilancia que permiten garantizar su adecuado funcionamiento para el logro de sus objetivos. Igualmente, tienen relación con el sistema los organismos internacionales los cuales apoyan también el desarrollo de las acciones del mismo al definir prioridades, estándares internacionales e interrelaciones multilaterales de importancia en la vigilancia en salud pública. Como actores importantes de otro sectores se encuentran todas aquellas organizaciones, entidades e instituciones cuyas actividades influyen en la salud de la población y que se convierten en parte fundamental del sistema de vigilancia en salud pública, como son: el sector agrícola, ambiental, económico, educativo, cultural, entre otros (ver Figura 3).

Figura 3. Esquema de Sistema de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA

Fuente: Tomado de Documentos de trabajo sobre generalidades del SIVIGILA. 2007



Como ya se ha mencionado, los eventos de interés en salud pública son susceptibles de agrupación por características especiales que requieren la necesidad de concebir una visión teórica diferente ajustada a sus especificidades y que conllevan entonces a generar modelos de vigilancia que respondan a éstas, dichos modelos pueden incluir uno o más componentes. Un modelo es definido como la construcción conceptual, personal, social que genera un cierto ordenamiento concreto de los contenidos, procesos y actividades (Churchman 1979 y Midgley 2000), que buscan unos resultados acordes con los fines, para éste caso de su referente que es el sistema de vigilancia en salud pública. Para operativizar los eventos contemplados bajo el modelo, se requiere de la elaboración de herramientas prácticas que son los protocolos de vigilancia, los cuales permiten hacer de éste proceso un quehacer sistemático, en el que se indican no solo las estrategias de vigilancia sino las interacciones entre los diferentes actores y los procesos de análisis de la información y difusión de las mismas para la orientación de las acciones. Estos protocolos serán estructurados progresivamente, por etapas para cada uno de los eventos contemplados en los modelos, de acuerdo con las prioridades y la capacidad de implementación, además son dinámicos y por lo tanto susceptibles de cambio y actualización permanente. 3.4 Integrantes de la vigilancia en salud pública en el sector de la protección social En el marco referencial es necesario que se mencione, dentro del protocolo de vigilancia del estado nutricional, los integrantes del SIVIGILA, dado que posteriormente en la definición del flujo de información de la notificación se debe aclarar el rol de cada uno en el mismo 31

.

Dentro del los actores con actividades fundamentales y que forman la estructura sectorial para el desarrollo del sistema, se encuentran a nivel nacional el Ministerio de la Protección Social quien es el ente rector y dirige el SIVIGILA, apoyado en su tarea por unas instituciones de orden técnico como son el Instituto Nacional de Salud (INS) y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA); también hacen parte integral las demás instituciones adscritas al Ministerio. En los niveles departamentales y municipales se encuentran las direcciones territoriales de salud desarrollando bajo sus competencias normativas la dirección del sistema en su jurisdicción. Como parte operativa básica y como último eslabón institucional se encuentran las instituciones prestadoras de servicios públicas y privadas. La Red Nacional de Laboratorios cumple con un papel fundamental de todo el sistema actuando en los diferentes niveles territoriales. Las aseguradoras actúan como apoyo a la ejecución de las acciones dentro del sistema y la Superintendencia Nacional de Salud como entidad que dentro del sector salud ejerce las acciones de inspección, vigilancia y control. Para efectos de la operación del SIVIGILA los actores institucionales tienen denominaciones específicas para ser identificados dentro del mismo, y unas interdependencias que permiten articularlos entres sí. Así a nivel municipal se encuentran las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) las cuales tienen una línea directa de comunicación con la Dirección Territorial de Salud; ésta dirección se denomina dentro del Sistema como una Unidad Notificadora (UN)



Municipal. A nivel departamental se encuentra una unidad notificadora departamental (UN) que tienen comunicación directa con las unidades notificadoras municipales de su jurisdicción y con el siguiente nivel territorial que para el caso del SIVIGILA es la nación 31

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Figura 4. Actores institucionales para la operación del SIVIGILA

Fuente. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Instituto Nacional de Salud. Sistema de vigilancia en salud pública. SIVIGILA. Marco Conceptual. 2006

Para este modelo en particular y teniendo en cuenta los ejes de la política pública de seguridad alimentaria y nutricional, se involucran actores como el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICBF, desde donde se contemplan aspectos relacionados con el acceso y consumo de alimentos en la población Colombiana.



4. MARCO CONCEPTUAL

4.1 Evolución conceptual de los determinantes de salud-enfermedad y el modelo de causalidad de la situación alimentaria y nutricional

Para analizar el modelo de causalidad de la situación alimentaria y nutricional así como del proceso salud-enfermedad es necesario contar con un amplio marco de referencia o conceptualización de la salud y sus determinantes. El modelo de causalidad de la situación alimentaria y nutricional corresponde a un modelo de causa múltiple efecto múltiple, extremadamente complejo y que indica que diferentes causas producen diversos efectos observados. Abarca los conceptos de salud de holística y bienestar, con múltiples determinantes como el medio ambiente, el comportamiento y los estilos de vida, los factores de tipo biológico, de los servicios asistenciales y los macrodeterminantes de tipo social, donde múltiples causas pueden provocar efectos múltiples 34

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La forma de tratar las cuestiones relativas a la causa y a la acción y efecto de causar algo constituye lo que se conoce como el principio de causalidad. Su resolución en el marco de la ciencia se ha realizado desde diversas posiciones, desde el modelo galileo-newtoniano y el principio de causalidad en biología, hasta el principio de causalidad en las ciencias sociales. A grandes rasgos se distinguen el enfoque positivista con la lógica inductiva y la lógica deductiva, y el enfoque del realismo científico crítico. Como consecuencia de estas distintas formas de conceptualizar las causas sobrevienen también diferentes formas de enfrentarse con el estudio, la interpretación y la intervención de los problemas 35

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El pensamiento etiológico en la medicina de los siglos XVIII y XIX se constituyó a partir del concepto de lesión material, que sustituyó al concepto hipocrático contenido en la patología galénica de alteración humoral o desequilibrios humorales como causa de las enfermedades. Esto facilitó el paso siguiente: la identificación de una causa a esta lesión material, ofreciendo así una explicación causal para las enfermedades infecciosas con los postulados de Koch y Pasteur, dando lugar al nacimiento y desarrollo de la microbiología, desde una perspectiva positivista 35

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El modelo de enfermedad tradicional de finales del siglo XIX y principios del siglo XX también denominado ecológico tenía tres componentes: agente, huésped y medio ambiente. El agente se refería a organismos infecciosos, agentes físicos, alérgenos, agentes químicos y otros. Los factores del huésped comprendían los elementos intrínsecos que afectan la susceptibilidad del individuo al agente. Los factores del medio ambiente se referían a factores extrínsecos que afectan la exposición del huésped al agente. La enfermedad se explicaba entonces como la interacción de los factores en cada una de estas categorías, una modificación en cualquiera de las tres alterará el equilibrio existente, aumentando o disminuyendo la frecuencia de la enfermedad. Sin embargo este modelo desarrollado para explicar las enfermedades infecciosas y construido sobre el supuesto de causa única efecto único, no corresponde de manera apropiada con la comprensión actual de la mayoría de enfermedades no contagiosas 34

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Desde la década de 1940 Henrry Sigerist planteó los problemas de la civilización como factor en la génesis de la enfermedad, la influencia de la sociedad y la historia en la enfermedad. Para Sigerist la alimentación, el vestuario, la vivienda, la ocupación, las relaciones sociales, son factores que han desempeñado un papel considerable tanto en la enfermedad como en la salud 36

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Hacia mediados del siglo XX epidemiólogos como A.B. Hill, Mac Mahon, Yerusalmy y Sartwell preocupados por el estudio de las enfermedades no infecciosas utilizaron métodos estadísticos para poder interpretar la producción de la enfermedad desde las explicaciones multicausales, ante la pobreza argumentativa de las explicaciones unicausales. La explicación causal se hizo a partir de las tablas tautológicas de Wigttestein, los principios del empirismo lógico de la observación y la aplicación de la lógica inductiva y la probabilidad estadística, también desde una perspectiva de la epidemiología positivista. Fueron los estudios en salud laboral y en procesos crónicos la base para la constitución de la metodología epidemiológica en el establecimiento de la relación multicausal de la enfermedad 35

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En 1973 Laframboise propuso un marco conceptual para el campo de la salud sobre el cual Marc Lalonde diseño el plan de política sanitaria del Canadá para la década de 1980, más conocido como “concepto de campo de salud”, este modelo implica que la salud está determinada por una variedad de factores que se agrupan en cuatro divisiones primarias: el estilo de vida, el medio ambiente, la organización de la atención de salud y la biología humana. En 1974 Henrik Blum propuso un modelo de “ambiente de salud” que llamó “campo causal y paradigmas de bienestar en la salud”. En 1976 Dever basándose en el modelo de Laframboise y Lalonde lo presentó como “modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria” 34, 37

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Figura 5. Modelo Canadiense de Salud Pública

Fuente. Lalonde M. The Health Field Concept. In: A New Perspectiva on the Health of Canadians. A working document. Ottawa, 1974.

El “concepto de campo de salud” de Lalonde tiene varias características como herramienta para el análisis de los problemas de salud. Este modelo eleva las cuatro categorías de estilo de vida, medio ambiente, organización de la atención de salud y biología humana al mismo nivel categórico de importancia. El modelo intenta explicar cualquier problema de salud por medio de una combinación de los cuatro elementos o una subdivisión de los mismos permitiendo un sistema de análisis para valorar su relativa significación e interacción en la salud y enfermedad contribuyendo a los planeadores de los programas de salud focalizar la atención en los factores contribuyentes más importantes 37.



El concepto de campo de la salud proveyó una nueva perspectiva sobre el concepto de salud, permitió hacer un análisis biopsicosocial del estado de salud o enfermedad y orientar las medidas de intervención, además de Canadá también fue adoptado por los Estados Unidos en su programa de prevención de 1980 34

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Desde la perspectiva del realismo crítico, en la década de los años ochenta Asa Cristina Laurell presenta una nueva corriente de pensamiento médico crítico que cuestiona el carácter puramente biológico de la enfermedad y propone que el proceso salud enfermedad puede ser analizado como un hecho social. Muestra como la historicidad del proceso salud enfermedad se identifica en los cambios que se dan a través del tiempo en el perfil epidemiológico y que no se explican por los cambios biológicos ocurridos en la población ni por la evolución de la práctica médica. El carácter social se verifica en la comparación de los perfiles epidemiológicos de países que tienen distinto nivel de desarrollo y relaciones sociales de producción. Además muestra como las diferentes clases sociales de una misma sociedad se enferman y mueren de modo distinto. El carácter social del proceso salud enfermedad se manifiesta mejor en la colectividad que en el individuo, por lo que el objeto de estudio no se ubica en el nivel individual sino del grupo, sin embargo no a nivel de cualquier grupo sino en función de sus categorías de trabajo y clase social. El vínculo entre el proceso social y el proceso de salud enfermedad biológico esta dado por procesos particulares por ejemplo a nivel del trabajo 38

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Más recientemente, Castellanos plantea que la situación de salud de los individuos, los grupos de población y la sociedad refleja sus formas de vida cotidiana y está determinada por sus dimensiones general (modo de vida), particular (condiciones de vida) y singular (estilo de vida). El modo de vida de una sociedad y por lo tanto, las condiciones de vida de los diferentes grupos que la integran, así como de los estilos de vida individuales, expresan la existencia de diferentes clases, estratos, grupos e individuos que la conforman y en los cuales se concreta la articulación de los procesos sociales y biológicos que determinan la salud y enfermedad. Esta determinación acontece en los procesos de reproducción social de las sociedades (generales), de los grupos (particulares) y de los individuos (singulares) y se muestra en el espacio de la vida cotidiana30

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La situación de salud de una población está determinada, por una parte, por las necesidades y problemas derivados de su forma de reproducción social y por lo tanto del modo, las condiciones y los estilos de vida, y por la otra por las respuestas sociales (estrategias de intervención) a dichas necesidades y problemas, que buscan reducir su magnitud o modificar el impacto de los mismos sobre el perfil de salud 30

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Los determinantes sociales de la situación de salud pueden ser abordados por lo tanto en tres niveles o dimensiones: el nivel general para el conjunto de la sociedad, el particular para los diferentes grupos de población y el nivel singular para las variaciones individuales. Estos niveles son entendidos como los procesos a través de los cuales se reproducen los procesos biológico-sociales que se expresan en todos los ámbitos de la vida humana individual y colectiva, en los fenómenos y problemas de salud de los individuos, de los grupos y de las sociedades en su conjunto 30

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En 1991se publica el diagrama modificado de Dhalgren y Whitehead, el cual presenta un modelo basado en determinantes de la salud como un esquema multinivel, suele ser utilizado para hacer seguimiento a los determinantes del proceso de salud enfermedad que está basado desde los



factores biológicos como el determinante mas asociado, hasta los factores socioeconómicos, culturales y ambientales como determinantes distales del proceso 34

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Figura. 6. Esquema de Modelo de los determinantes en salud

Fuente. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS/OMS; 1991

Desde esta perspectiva la enfermedad es consecuencia de un proceso histórico-causal, que se manifiesta como un objeto biológico, histórico y social. La transformación en el espacio biológico es consecuencia de los movimientos transformadores en el espacio de lo social 35

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De la misma manera, la situación alimentaria y nutricional está determinada por múltiples factores. El bienestar nutricional depende del contenido de nutrientes de los alimentos que se consumen, en relación con las necesidades que se determinan en función de diversos factores como la edad, sexo, masa corporal, actividad física, crecimiento, embarazo, lactancia, infecciones y eficacia de la utilización de los nutrientes 39

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El análisis de la alimentación debe seguir la cadena alimentaria y sus factores relacionados: la disponibilidad estable de alimentos (energía) a escala nacional, regional y del hogar; el acceso a los alimentos; el consumo y la utilización biológica (se analiza en el factor salud) siendo vitales en este último la inocuidad y calidad de los alimentos 39

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Cuando los alimentos son suficientemente variados, de calidad e higiénicos, permite a cada miembro de la familia beneficiarse desde el punto de vista nutricional y contar con un adecuado estado de salud. En este proceso influyen el nivel de ingresos, las limitaciones de tiempo, los hábitos alimentarios y los conocimientos nutricionales 39

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Para que la ingestión de alimentos de por resultado efectos nutritivos deseables, el organismo debe estar libre de enfermedades y principalmente de las infecciones que impactan negativamente la utilización de los nutrientes y la energía alimentaria (sobre todo las



enfermedades diarreicas y respiratorias, el sarampión, los parásitos intestinales y el SIDA) ya que el estado de salud influye en la digestión, absorción y utilización biológica de los nutrientes. La interacción infección-consumo insuficiente de alimentos, que hace retardar el crecimiento de los niños, da origen al círculo y relación reciproca malnutrición – infección. Las personas con nutrición deficiente son más susceptibles a las infecciones y cuando se producen son más graves y prolongadas 39

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Las infecciones son de por sí perjudiciales para el estado nutricional, puesto que reducen el apetito y la ingestión de alimentos, aumentan la demanda metabólica y las pérdidas de nutrientes. Las carencias de micronutrientes en particular de hierro y vitamina A reducen la resistencia a las infecciones, mientras que las infecciones parasitarias desequilibran el estado de micronutrientes en el organismo. Por ello se hace necesario mejorar las condiciones de salud ambiental y los servicios de salud para romper el complejo malnutrición – infección 39

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Los cuidados en el hogar y en la comunidad, como la atención y ayuda para cubrir las necesidades físicas, mentales y sociales de los grupos nutricionalmente vulnerables, son especialmente importantes en determinados grupos, en particular los niños en crecimiento, en los cuales debe permitirse, entre otros aspectos, la lactancia materna, destete, y distribución intrafamiliar de alimentos adecuados. Estos cuidados redundan en el uso óptimo de los recursos humanos, económicos y sociales. A pesar de que las madres y su educación son el factor principal de los cuidados, se hace necesario el apoyo de toda la familia al ser ésta la unidad social económica de mayor responsabilidad para el bienestar nutricional; esto hace imprescindible considerar las funciones, conocimientos, limitaciones de tiempo, ingresos y recursos y motivaciones de los miembros del hogar y de la familia 39

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Al nivel de la comunidad es importante disponer de una suficiente organización y prestación de cuidados a los grupos vulnerables, tanto directamente, con la participación de la comunidad para evaluar sus propios problemas y delimitar las medidas apropiadas, como indirectamente mediante la capacidad de la comunidad de sobrevivir en un ambiente ecológico y económico hostil. Además de la participación comunitaria otros mecanismos vinculados con los cuidados son los programas de alimentación, los subsidios alimentarios y los sistemas de seguridad social. Las personas desposeídas, los refugiados y las personas desplazadas son ejemplos particulares de grupos que dependen de la asistencia exterior para satisfacer sus necesidades nutricionales 39

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En la actualidad se reconoce que el estado nutricional y la seguridad alimentaria están inmersos y que se originan en una variedad de condiciones sociales, económicas y ecológicas, que se modifican con el tiempo y el lugar. Estas condiciones varían desde los órdenes individual y doméstico hasta los niveles comunitario, local, nacional e internacional 40

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Es así como una gran variedad de factores afectan el estado nutricional y la seguridad alimentaria y nutricional, entre ellos se destacan el déficit en la suficiencia alimentaria, la reducción del gasto social, el crecimiento no planificado de la población, inmigración del campo a las áreas de concentración urbana por efecto de los conflictos armados, aumento de los problemas sanitarios, deterioro del medio ambiente, reducción del poder de compra de la población (especialmente en cuanto al acceso a una canasta básica de alimentos), las enfermedades infecciosas, el limitado acceso a los diferentes servicios sociales de salud y educación, problemas culturales, el desempleo y el subempleo, la inflación y las condiciones económicas, así como decisiones gubernamentales 41

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4.2 Definición de situación alimentaria y nutricional En el contexto de este documento la situación alimentaria y nutricional comprende el estado nutricional y la seguridad alimentaria y nutricional.

4.2.1 Estado nutricional El estado nutricional es, primariamente, el resultado del balance entre las necesidades y el gasto de energía alimentaria y otros nutrientes esenciales, y secundariamente, el resultado de una gran cantidad de determinantes en un espacio dado representado por factores físicos, genéticos, biológicos, culturales, psicosociales, económicos y ambientales. Estos factores pueden dar lugar a una ingestión insuficiente o excesiva de nutrientes, o impedir la utilización optima de los alimentos ingeridos 39. La Malnutrición comprende los problemas alimentarios por déficit (desnutrición) y por exceso (sobrepeso y obesidad) 12

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Mientras que malnutrición es la condición patológica, es decir, la enfermedad clínica o metabólica que se deriva del consumo inadecuado, por insuficiencia o exceso, de energía y uno o más nutrientes esenciales; la desnutrición (consumo de energía y nutrientes deficiente o inferior a los requerimientos) se asocia con morbilidad y mortalidad por enfermedades agudas, particularmente infecciosas, y el exceso con enfermedades crónicas y degenerativas, en especial las cardiovasculares, diabetes y algunas formas de cáncer 3.

Entre los problemas más importantes para la salud pública relacionados con el estado nutricional se cuentan las deficiencias relativas a los aportes de energía (calorías), de proteínas y de micronutrientes como el hierro y el yodo; también la avitaminosis A, entre otras carencias de importancia se cuentan, las de vitaminas del complejo B, de vitamina D y de vitamina C. Mención especial merece el daño cerebral causado por deficiencia de yodo, cuya máxima expresión se denomina cretinismo endémico, manifestado por retardo mental, facies poco expresiva, alteraciones de la marcha, sordera, mutismo, disartria, y frecuente disfunción oculomotora, el cual presenta aún una alta prevalencia en algunos países de Latinoamérica, pero afortunadamente hoy en día muy raro en Colombia, que tantos problemas tuvo anteriormente para controlar el bocio 39,

40, 42, 43.Es evidente que puede haber otros tipos de carencia cuya importancia para la salud pública no está demostrada y que por eso deben considerarse como materia de investigación y no de vigilancia 43

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Además a las deficiencias se añaden los problemas relativos al exceso o la sobrenutrición, como el sobrepeso y la obesidad, y a los factores dietéticos que intervienen en las enfermedades cardiovasculares. No solo por defecto, sino también por exceso y por desconocimiento de cómo balancear adecuadamente la dieta se pueden generar patologías crónicas no transmisibles, como los problemas coronarios del corazón, enfermedades cerebrovasculares, diversos tipos de cáncer y diabetes mellitus 39, 40, 42, 43, 44

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4.2.2 Seguridad alimentaria y nutricional La declaración mundial sobre nutrición y el plan de acción para mejorar la nutrición, adoptados en 1992 por la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), señalaron el comienzo de las políticas de seguridad alimentaria 45

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Se entiende por seguridad alimentaria y nutricional - SAN “el estado en el cual todas las personas gozan, en forma oportuna y permanente, de acceso a los alimentos en cantidad y calidad para su adecuado consumo y utilización biológica, garantizándoles un estado de bienestar que coadyuve a su desarrollo” 41, 46

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La Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PSAN) define la Seguridad Alimentaria y Nutricional - SAN como “la disponibilidad suficiente y estable de alimentos, el acceso y el consumo oportuno y permanente de los mismos, en cantidad, calidad e inocuidad por parte de todas las personas, bajo condiciones que permitan su adecuada utilización biológica, para llevar una vida saludable y activa” 47

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La seguridad alimentaria y nutricional es un derecho básico, indispensable para el desarrollo sostenible y en ella influyen muchos aspectos sociales, económicos, demográficos, culturales, educativos, agrarios, materiales y geográficos. Implica que desde el punto de vista económico, las familias que no producen suficientes alimentos para cubrir sus necesidades, tengan la posibilidad de adquirirlos mediante capacidad de compra, transferencia de ingresos, subsidios y otros 41, 46, 47,

48

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El aumento del desempleo, el subempleo, la disminución de los salarios, la inflación, las alzas en los precios de los alimentos, entre otros, afectan la capacidad adquisitiva, lo que indudablemente afecta la seguridad alimentaria de la población. La seguridad alimentaria está determinada por factores tales como la disponibilidad de alimentos, la distribución de la tierra, la pobreza y la degradación ambiental. Se considera la interacción de varios elementos fundamentales que determinan la seguridad alimentaria y nutricional: la disponibilidad de alimentos, el acceso a los alimentos, el consumo adecuado de los alimentos y la utilización biológica o aprovechamiento óptimo de los alimentos 41, 46, 48

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Las acciones concretas del Estado incluyen principalmente la formulación del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición (PNAN) 1996-2005, aprobado mediante el documento Conpes 2847 de 1996. El objetivo del plan fue contribuir al mejoramiento de la situación alimentaria y nutricional de la población colombiana para su seguimiento se creó el Comité Nacional de Nutrición y Seguridad Alimentaria -CONSA-. Igualmente, se conformó el Comité Nacional de Prevención y Control de las Deficiencias de Micronutrientes -CODEMI- para trabajar interinstitucionalmente en las metas definidas para esta línea de acción. En 1998, se formuló el Plan Decenal para la Promoción, Protección y Apoyo a la Lactancia Materna 1998 – 2008, buscando contribuir a mejorar el bienestar de la niñez y de las familias colombianas en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La definición de seguridad alimentaria y nutricional que hace el documento Conpes 113 de 2008, el cual establece la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PSAN), parte del reconocimiento del derecho de toda persona a no padecer hambre, teniendo en cuenta los diferentes tratados internacionales que el país ha adoptado, la evolución histórica conceptual de la temática y basado en la construcción realizada con diferentes actores a nivel nacional, en este documento se plantea que la “Seguridad alimentaria y nutricional es la disponibilidad suficiente y estable de alimentos, el acceso y el consumo oportuno y permanente de los mismos en cantidad, calidad e inocuidad por parte de todas las personas, bajo condiciones que permitan su adecuada utilización biológica, para llevar una vida saludable y activa.” 25

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Adicional a lo anterior expresa que si la seguridad alimentaria y nutricional es entendida como el hecho que todas las personas tengan una “alimentación suficiente, oportuna y adecuada, una persona tiene privación si: 1) Carece de la posibilidad de alcanzar una canasta que incluya los niveles mínimos de alimentos necesarios para una alimentación suficiente (dimensión de los medios económicos) y 2) Si no tiene la posibilidad o la facultad de transformar los medios e instrumentos disponibles (y a los cuáles tiene acceso) que les permita alimentarse de manera adecuada y (dimensión de calidad de vida y fines del bien-estar). En el caso particular de seguridad alimentaria y nutricional, el estado o acción constitutiva de la vida es tener una alimentación suficiente y adecuada y en consecuencia una vida saludable y activa” 25

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De acuerdo con la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (Conpes 113 de 2008 - PSAN), para Colombia han sido establecidos cinco ejes determinantes de la política: la disponibilidad de alimentos, el acceso, el consumo, el aprovechamiento o utilización biológica de los alimentos y la calidad e inocuidad de los alimentos, donde los dos primeros ejes son la base material y económica de la seguridad alimentaria y nutricional, los ejes de consumo y aprovechamiento o utilización se refieren a la capacidad de las personas de convertir los alimentos en alimentación adecuada, incluyendo los hábitos del individuo y el ultimo eje de calidad e inocuidad de los alimentos se relaciona con las características intrínsecas del alimento 25

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4.3 Metas de la intervención sobre el estado nutricional y de la seguridad alimentaria y nutricional

Las metas del control de la situación alimentaria y nutricional son reducir la incidencia de los problemas tanto por déficit como por exceso, reducir las consecuencias y complicaciones de la malnutrición, para de esta manera mejorar el estado de salud y bienestar de la población, y así contribuir al desarrollo de los individuos, de las comunidades y de la sociedad. La comprensión de la historia natural de la enfermedad provee un marco completo para diseñar los métodos de prevención. Sin prevención el curso de la enfermedad puede ser visualizado como un continuo desde el estado libre de enfermedad a los primeros cambios biológicos asintomáticos, la enfermedad clínicamente manifiesta, la incapacidad y discapacidad y finalmente la muerte. Aunque con este simple modelo lineal se pretende ilustrar el concepto básico de la progresión de la enfermedad, en realidad las manifestaciones físicas y sociales de esta resultan de una simultánea y compleja interacción de varios factores y enfermedades en diferentes etapas de este continuo 49, 34, 50

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La prevención y control están interrelacionadas y los dos términos frecuentemente son utilizados de manera intercambiable. La prevención sugiere una intervención antes del comienzo de la enfermedad o tempranamente en el curso de la enfermedad, mientras que las acciones de control pueden ocurrir posteriormente en el curso de la enfermedad y reforzar las medidas de prevención en la población. Sin embargo, el límite preciso entre prevención y control no es claro 49

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Comúnmente se clasifica la prevención como primaria, secundaria y terciaria, de acuerdo con el momento en el cual es aplicada la misma a lo largo de la línea que representa el continuo de la historia natural de la enfermedad. El objetivo de la prevención primaria es reducir la incidencia de la enfermedad antes de que esta aparezca a través de la promoción de la salud y las medidas de protección específica frente a los factores que pueden generar la enfermedad, el de la prevención secundaria es disminuir la duración y severidad de la enfermedad a través de la detección



temprana o diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno durante el período asintomático y el de la prevención terciaria es reducir las complicaciones y la discapacidad de la enfermedad manifiesta 49, 34, 50, 51

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La prevención primaria está dirigida a la población susceptible antes de que se desarrolle la enfermedad. Esta intervención primaria reduce la incidencia de la enfermedad y consecuentemente sus secuelas. La prevención primaria es la intervención más importante para mejorar la salud de la población, sin embargo en muchos casos exige una relación clara entre cambios sociales, políticos, económicos y de salud como intervenciones de salud pública en su sentido más profundo para poder implementar estas intervenciones en la población 51

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La prevención secundaria está dirigida a la población asintomática pero que ha desarrollado los cambios biológicos de la enfermedad. Las estrategias de prevención secundaria pueden ser referidas como el control de la enfermedad porque la meta es reducir las consecuencias de la enfermedad. La prevención secundaria no reduce la incidencia de la enfermedad pero en cambio detecta la condición en una etapa temprana y más tratable reduciendo la prevalencia y las consecuencias de la enfermedad 49

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La prevención terciaria está orientada a prevenir la discapacidad en las personas que presentan la enfermedad manifiesta. Las estrategias incluyen prevenir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones o proveer las medidas de rehabilitación 49

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Las estrategias de prevención y control deben basarse en la evidencia científica mediante procesos como el análisis de la situación de salud, la vigilancia epidemiológica, el efecto demostrativo y la investigación, además con objetivos medibles, estrategias factibles y de efectividad demostrada, considerando el contexto social y las necesidades de la población, es necesario evaluar la efectividad de las intervenciones, asegurar los recursos y la infraestructura necesaria para lograr la sostenibilidad y la cobertura 52

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4.4 Vigilancia y situación alimentaria y nutricional La vigilancia es una de las funciones esenciales en salud pública (conjunto de acciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para mejorar la salud de la población), para el desarrollo de entornos saludables y el control de riesgos y daños para la salud 53. La vigilancia consiste en la continua y sistemática recolección, procesamiento, análisis, interpretación y difusión oportuna de los datos de salud esenciales para la planeación, ejecución y evaluación de la práctica de salud pública 54

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El enlace final en la cadena de vigilancia es la aplicación de los hallazgos a la práctica de promoción de la salud, prevención y control de la enfermedad. Incluye capacidad funcional para la recolección, análisis y diseminación de información relacionada con los programas. Por medio de la vigilancia los cambios pueden ser observados o anticipados y de esa manera se pueden orientar las políticas y las acciones apropiadas 54

.

Además la vigilancia influye en la investigación sugiriendo nuevas hipótesis y proporciona información útil para los programas y las políticas de salud 52

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Se entiende por salud pública al conjunto de acciones e intervenciones tendientes a promover la salud, prevenir la enfermedad y lesiones, estimular el desarrollo de la capacidad funcional y la prolongación de la vida, mediante la intervención del estado y de la población sobre las condiciones, los factores determinantes de la salud, de forma que el individuo y la comunidad, puedan gozar del acceso oportuno y eficaz a los servicios de promoción, prevención, protección específica y recuperación de la salud 32

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La vigilancia en salud pública es una función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud individual y colectiva, consiste en el proceso sistemático y constante de recolección, organización, análisis, interpretación, actualización y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública 32

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La vigilancia provee información necesaria para apoyar la misión de la salud pública de mejorar la salud, la extensión y la calidad de vida de la población. Como parte de la práctica en salud pública, la vigilancia es utilizada para identificar las necesidades, orientar políticas y guiar las acciones. Cada nivel de decisión y de intervención tiene diferentes necesidades y prioridades en relación con la información y por eso la vigilancia comprende diferentes aspectos específicos 55

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En el contexto del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA se tienen en cuenta: a) las condiciones de salud tales como los efectos o daños en la salud, relacionada con las enfermedades, discapacidades y causas de muerte, b) los factores de riesgo y protectores para la salud, del medio ambiente, del consumo y del comportamiento, c) la oferta y demanda de servicios de salud, las intervenciones en salud pública y las características de los servicios, así como d) los macrodeterminantes que incluyen los factores sociales, demográficos, políticos y económicos 32

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Estos grupos de eventos a tener en cuenta dentro del sistema de vigilancia corresponden adecuadamente con los elementos del marco conceptual sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad, puesto que engloban los aspectos más importantes que inciden sobre la salud de la población, las manifestaciones del proceso, las respuestas organizadas y las intervenciones, también en correspondencia con el concepto amplio de vigilancia en salud pública. La meta es obtener la información necesaria para dar cuenta de estos aspectos específicos y fundamentales para contribuir en la orientación de las políticas e intervenciones para la promoción de la salud, la prevención y el control de la situación alimentaria y nutricional. Sin embargo el desarrollo del sistema de vigilancia requiere de un proceso progresivo, puesto que no es posible implementar un sistema que involucre todos los aspectos desde un comienzo, sino que es necesario avanzar progresivamente en el desarrollo del mismo de acuerdo con las necesidades y los recursos disponibles. Igualmente es necesario buscar la manera de obtener esta información de la forma más adecuada y eficiente para optimizar los recursos y no duplicar esfuerzos. Como se verá más adelante, la información sobre algunos de estos aspectos, como por ejemplo sobre los macrodeterminantes sociales, demográficos, políticos y económicos, es producida por otros sectores e instituciones, y la información relacionada con los indicadores de gestión sobre las intervenciones de promoción y prevención por parte de las aseguradoras y de salud pública es producida desde el mismo sector salud.



Es decir que, lo que se requeriría por parte del sistema de vigilancia es producir la información que le compete sobre estado nutricional y seguridad alimentaria e integrar toda la información pertinente producida desde los diferentes sectores e instituciones sobre seguridad alimentaria, para hacer un análisis integral en relación con la situación alimentaria y nutricional. Adicional a esto la vigilancia alimentaria y nutricional es una de las estrategias recomendadas por la Conferencia Internacional sobre Nutrición (Roma, 1992). En casi todos los países de América Latina y el Caribe existe algún tipo de actividad relacionada con la vigilancia alimentaria y nutricional, y en general cada vez va siendo más explícito su reconocimiento como herramienta importante en la planeación y la gestión de programas a diferentes niveles. Uno de los puntos importantes en el marco referencial es la Red SISVAN, que se estableció en 1986 con la ayuda de la Oficina Regional de la FAO para América Latina y el Caribe como un mecanismo de carácter técnico, constituida por instituciones públicas, privadas o autónomas. Tiene por finalidad fomentar el establecimiento y desarrollo de la vigilancia alimentaria y nutricional, vinculada a la política de seguridad alimentaria y, aumentar progresivamente la capacidad tecnológica sobre la base del intercambio de experiencias y conocimientos entre los países, utilizando básicamente sus propios recursos técnicos, humanos y financieros. Esta Red está conformada por la totalidad de los países de América Latina, la Red apoya las actividades de seguimiento a la Conferencia Internacional sobre Nutrición y a la Cumbre Mundial sobre Alimentación (Roma, 1996), y desde 1997 ha incorporado en sus funciones el desarrollo del Sistema de Información y Cartografía sobre Inseguridad Alimentaria y Vulnerabilidad (SICIAV). 4.5 Magnitud del problema

4.5.1 A nivel mundial Los problemas relacionados con el hambre y la malnutrición representan costos muy elevados para las personas, las familias, la sociedad y el país, con mortalidad infantil, alta discapacidad y años de vida productiva perdidos, así como un altísimo costo económico en pérdida de productividad y consumo 1, 2, 3, 4, 39, 40, 42

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La subnutrición y el retraso del crecimiento coinciden a menudo con carencias de vitaminas y minerales que aquejan a millones de personas en todo el mundo. Estas carencias de micronutrientes, incluso cuando son leves, aumentan notablemente el riesgo de padecer graves enfermedades o de morir. También pueden causar déficit cognitivos irreversibles en los niños y pérdidas de productividad en los adultos. La carencia de hierro, por ejemplo, ha sido asociada con un aumento de la mortalidad materna en el momento de dar a luz, un menor desarrollo muscular y cognitivo en los niños y una disminución de la productividad en los adultos. Se estima que la carencia de hierro aqueja a una alta proporción de la población en todo el mundo, principalmente ferropénica 1, 3

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Especial atención merecen el déficit de hierro y de vitamina A en la población infantil y en las mujeres en edad fértil, sin ignorar el significado que tienen otros elementos, entre ellos los folatos y algunas vitaminas tanto liposolubles (A, D, E, K) como hidrosolubles (las del complejo B y la vitamina C), minerales como el hierro, cobre, zinc, yodo, selenio y manganeso 42

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El bajo peso al nacer representa un mayor riesgo de morir durante los primeros años de vida, de padecer un retraso en el crecimiento físico y cognitivo durante la infancia, de tener capacidades



reducidas para trabajar y obtener ingresos en la etapa adulta y en el caso de las mujeres de dar a luz a recién nacidos con insuficiencia ponderal. En comparación con los lactantes normales, el riesgo de muerte neonatal es cuatro veces mayor en los lactantes que pesan menos de 2,5 kilogramos al nacer y 18 veces mayor en los que pesan menos de 2 kilogramos. Los lactantes con bajo peso al nacer también sufren tasas notablemente más elevadas de malnutrición y retraso del crecimiento en la etapa superior de la infancia y en la época adulta 1, 3

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El retraso del crecimiento, al igual que el bajo peso al nacer, ha sido asociado a una mayor incidencia de enfermedades y fallecimientos, así como a una capacidad cognitiva más reducida, a una menor asistencia escolar durante la infancia y a una menor productividad e ingresos más bajos a lo largo de la vida en la etapa adulta 1, 2, 3. Durante el desarrollo, el sistema nervioso no es el único pero si es el que de manera más grave recibe el impacto adverso de la malnutrición, lesionando la neurona, la neuroglia, la mielina y los neurotransmisores, además de la respuesta inmune 42

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Cuando se produce un retraso del crecimiento durante los cinco primeros años de vida y especialmente en los tres primeros años (periodo en el que más se manifiestan los retrasos del crecimiento), los daños en el desarrollo físico y cognitivo del niño suelen ser irreversibles. Los costos en cuanto a la merma de la salud y de las oportunidades no sólo se extienden a lo largo de toda la vida de la persona afectada sino también a la de sus generaciones futuras, ya que las mujeres malnutridas dan a luz a recién nacidos con insuficiencia ponderal. El retraso del crecimiento en las madres es uno de los indicadores más seguros de que éstas darán a luz a un lactante con bajo peso al nacer, junto con la insuficiencia ponderal, nacimientos pre-término y un bajo aumento de peso durante la gestación 1, 2, 3, 42

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Más de las tres cuartas partes del total de los fallecimientos infantiles son debidas a trastornos neonatales y a varias enfermedades infecciosas que tienen curación, entre ellas la diarrea, la neumonía, el paludismo y el sarampión. En mucho más de la mitad de esos fallecimientos puede demostrarse que el origen está en la mayor vulnerabilidad de los niños que padecen subnutrición e insuficiencia ponderal. Las carencias de micronutrientes también incrementan el riesgo de fallecer por culpa de enfermedades infantiles. Una carencia de vitamina A, por ejemplo, aumenta el riesgo de morir de diarrea, sarampión o paludismo entre un 20 y un 24 por ciento 1,3

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que más de 3,7 millones de fallecimientos acaecidos en el año 2000 podrían ser atribuibles a la insuficiencia ponderal. Las carencias de tres micronutrientes fundamentales (el hierro, la vitamina A y el zinc) causaron, cada una, entre 750000 y 850000 muertes más 1. Para el 2008 se considera la desnutrición como causa subyacente en más de un tercio de las defunciones infantiles 56. De acuerdo al reporte mundial 2009 de United Call to Action 1.1 millones de niños menores de 5 años mueren debido a la deficiencia de vitamina A y zinc, 136.000 mujeres y niños mueren debido a la anemia por deficiencia de hierro, 18 millones de bebes nacen con discapacidad mental debido a la deficiencia materna de yodo y 350.000 niños sufren de ceguera debido a la deficiencia de vitamina A 57

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La reducción de la insuficiencia ponderal se tradujo en un descenso de la tasa de mortalidad infantil en América Latina, Asia, África del Norte y el Cercano Oriente. Se ha demostrado que las intervenciones posibles hoy en día y que pueden llevarse a cabo de forma generalizada en los países en desarrollo podrían reducir la mortalidad infantil en alrededor de dos tercios. En los países en los que se producen más del 90 por ciento de los fallecimientos infantiles, unas pocas



intervenciones nutricionales eficaces y asequibles, dirigidas a toda la población y basadas en la experiencia adquirida en programas nutricionales exitosos tales como la lactancia materna, la alimentación complementaria, los complementos de vitamina A y zinc podrían reducir de manera importante la mortalidad infantil y salvar la vida a millones de niños cada año 2, 3

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Para los países en desarrollo en conjunto, se calculó que 26,7% de los preescolares tenía bajo peso en el año 2000 y que 32,5% presentaba retraso del crecimiento (baja talla para le edad). Los cálculos correspondientes a 1980 fueron de 37,4% y 47,1% respectivamente, cifras que indican que hubo una mejoría en algunas regiones a lo largo de estas dos décadas. Sin embargo, 56% de las muertes infantiles durante este periodo se dieron por malnutrición (a través de la potenciación de las enfermedades infecciosas) de las cuales el 83% estaban relacionadas a la forma leve o moderada de desnutrición 40. De acuerdo con los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS la proporción de niños menores de cinco años que padecen desnutrición se redujo al 20% en 2005. Sin embargo, el progreso ha sido desigual y se estima que 112 millones de niños tienen un peso inferior al normal 56

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La prevalencia de retraso del crecimiento en Asia disminuyó de un 52,2% en 1980 a un 34,4% en 2000, mientras que en América Latina y el Caribe se redujo del 25,6% al 12,6% durante el mismo periodo. En África la prevalencia descendió de un 40,5% en 1980 a un 35,2% en 2000. El mayor nivel de retraso del crecimiento se encontró en el África oriental, donde como promedio un 48% de los niños en edad preescolar estaban afectados y el retraso del crecimiento ha aumentado. La malnutrición infantil sigue constituyendo un serio problema de salud pública en los países en desarrollo. Aunque se considera que las tasas globales de retraso del crecimiento han caído de forma sostenida durante los 20 últimos años, el progreso ha sido desigual. En algunos países esas tasas están aumentando, y en muchos de ellos, especialmente en el África subsahariana y en Asia meridional central, siguen siendo muy altas 2

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En 2005, en países de ingresos medios y bajos, el 20% de los niños menores de 5 años tenían bajo peso. La mayor prevalencia se observó en el centro y sur de Asia y en África oriental, donde el 33% y 28%, respectivamente, tenían bajo peso. Igualmente, alrededor del 32% de los niños menores de 5 años sufrían de retardo en el crecimiento. África oriental y África central presentan las cifras más altas de prevalencia, con un 50% y 42%, respectivamente. La gran mayoría (74 millones) de los niños afectados por el retardo en el crecimiento (baja estatura para la edad) vive en el sur y centro de Asia 58

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Cincuenta y cinco millones (10%) de los niños menores de 5 años de edad en el mundo sufren de desnutrición aguda (bajo peso con respecto a la estatura). La mayor prevalencia se observa en el sur y centro de Asia, donde 29 millones de niños están afectados. En total 19 millones de niños en el mundo sufren de desnutrición grave 58

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Se calcula que el retardo en el crecimiento, la desnutrición grave y el RCIU, conjuntamente, contribuyen por año con 2,2 millones de muertes y 91 millones de años de vida saludables (AVISA) perdidos; esto represente un 21% del total en el caso de niños menores de 5 años. El retardo de crecimiento, la desnutrición grave y el RCIU son responsables del 7% de la carga total de enfermedad a nivel general, lo que sitúa a los problemas nutricionales como factores de riesgo muy importantes y con gran peso como determinantes de la carga total de enfermedad en el ámbito mundial. Las deficiencias de micronutrientes tales como la vitamina A y el zinc contribuyen significativamente a la carga de enfermedad debido a sus efectos 58.



Para 2008 se estima que hay en el mundo unos 112 millones de niños con un peso inferior al normal y 178 millones de menores de cinco años con retraso en el crecimiento, el 90% de todos estos niños se concentran en 36 países. Según las estimaciones, cada año nacen 13 millones de niños afectados de retraso del crecimiento intrauterino. Así mismo, para 2010 se calcula que en los países en desarrollo y desarrollados habrá 44 millones de niños en edad preescolar afectados de sobrepeso u obesidad 59

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Las personas malnutridas que logran superar la etapa infantil sufren a menudo discapacidades físicas y cognitivas de por vida. En el Global Burden of Disease Study (Estudio sobre la carga global de la enfermedad), financiado por la OMS y el Banco Mundial, se calculan los AVAD (años de vida ajustados en función de la discapacidad) debidos a una amplia gama de enfermedades y situaciones, y se estima el porcentaje atribuible a varios factores de riesgo, incluidas la malnutrición infantil y materna. El último informe sobre la carga de la enfermedad clasifica la insuficiencia ponderal como el factor de riesgo más importante para los AVAD en todo el mundo. La desnutrición tiene efectos generalizados sobre el desempeño, la salud y la supervivencia de los seres humanos. Incluyen efectos sobre la morbimortalidad, el crecimiento intrauterino, el desarrollo cognitivo y social, la capacidad para el trabajo, la productividad, y el crecimiento económico 1, 2, 3, 42, 40

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Seis de los diez principales factores de riesgo para los AVAD en los países en desarrollo con una alta mortalidad están relacionados con el hambre y la malnutrición, entre los que se incluyen la insuficiencia ponderal, las carencias de zinc, de hierro y de vitamina A, así como el agua insalubre, los problemas de saneamiento ambiental y la falta de higiene, los cuales contribuyen a aumentar la malnutrición al provocar infecciones que impiden la adecuada utilización de los nutrientes. Sumado al sobrepeso y a otros factores de riesgo relacionados con los hábitos en la alimentación que contribuyen a aumentar las enfermedades crónicas no transmisibles como la cardiopatía isquémica, la hipertensión y la diabetes 1, 3

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Por lo general, las enfermedades crónicas no se relacionan con el hambre, sino con la sobrealimentación. Sin embargo, un conjunto de datos cada vez mayor sugiere que el bajo peso al nacer y la subnutrición en los primeros años de vida aumentan el riesgo de padecer obesidad y enfermedades relacionadas con la alimentación en la etapa adulta. Por ejemplo, se estima que más del 30 por ciento de las diabetes y alrededor del 10 por ciento de las apoplejías y cardiopatías coronarias son debidas a la subnutrición infantil 1, 3

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En total, se calcula que la subnutrición infantil y materna cuesta, sin incluir su contribución al aumento de las enfermedades crónicas en la edad adulta, más de 220 millones de AVAD en los países en desarrollo. Si se toman en consideración otros factores de riesgo relacionados con la alimentación, el costo asciende a casi 340 millones de AVAD, es decir, a la mitad del total de los AVAD en el mundo en desarrollo 39, 40

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Si se estiman los millones de vidas humanas que han quedado interrumpidas o marcadas por las minusvalías, no queda duda alguna de que el hambre es moralmente inaceptable. Además el cálculo del valor de las pérdidas de productividad en dólares sugiere que permitir que el hambre persista es una carga imposible de asumir, no sólo para las propias víctimas sino para el desarrollo económico de las naciones en las que viven 1, 3

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Los costos del hambre para la sociedad toman muy distintas formas. Tal vez los más obvios son los costos directos de tratar los daños que causa. Ello incluye los costos médicos de tratar los embarazos y partos problemáticos de madres que padecen anemia e insuficiencia ponderal, así como las graves y frecuentes enfermedades de los niños cuyas vidas están amenazadas por el paludismo, la neumonía, las diarreas o el sarampión, debido a que sus organismos y sistemas inmunológicos han quedado debilitados por el hambre. Estos costos directos quedan eclipsados ante la magnitud de los costos indirectos de la pérdida de productividad e ingresos debido a los fallecimientos prematuros, las minusvalías, discapacidad y la reducción de oportunidades educativas y laborales 1, 2, 3, 39, 40, 42

4.5.2 A nivel regional

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En América Latina y el Caribe, la prevalencia de la subnutrición asciende al 10% de la población. Entre 1990 y 2003, el número de personas subnutridas en la región se redujo de 59 millones a 52 millones. Las tasas de desnutrición infantil según el peso para la edad, el peso para la talla y la talla para la edad han disminuido. No obstante, la desnutrición crónica sigue siendo la forma más frecuente de desnutrición en las Américas, con un promedio regional de 16% en 2003 y a pesar que la prevalencia está descendiendo, más de 1 de cada 4 niños padecen retraso en el crecimiento en Bolivia, Ecuador, Honduras y Perú, y 1 de cada 2 en Guatemala 60

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El bajo peso para la edad en niños y niñas menores de 5 años asciende, en promedio, a 7%. En la Región, la proporción de niños con bajo peso al nacer oscila entre 5,7% en Canadá y 12% en Guatemala. El componente neonatal representa la mayor fracción de la mortalidad infantil (61%) en América Latina y el Caribe. El 85% de todas las muertes neonatales están asociadas al bajo peso al nacer (<2.500 gramos); las causas más comunes son los nacimientos pretérmino y la restricción en el crecimiento fetal. En 2006 la OMS estimó un total de 280.000 muertes perinatales (tasa de 17,3 por mil) en América, de las que alrededor del 45% fueron muertes fetales tardías y 55% (152.000) muertes neonatales precoces60

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En América Latina y el Caribe anualmente nacen alrededor de 12 millones de niños; se calcula que, de estos, cerca de 400.000 mueren antes de cumplir los 5 años de edad, 270.000 fallecen antes del primer año y, de estos últimos, 180.000 fallecen en el primer mes de vida. Esta pérdida continua de vidas se debe, sobre todo, a causas que pueden ser prevenidas o tratadas si se detectan a tiempo, como son la desnutrición y una gran parte de las enfermedades infecciosas y respiratorias que, en conjunto, ocasionan por lo menos 1 de cada 4 muertes en menores de 5 años. Entre 1990 y 2003, el promedio regional de la mortalidad infantil disminuyó de 43 a 25 por 1.000 nacidos vivos. El bajo peso al nacer, la asfixia y la sepsis representan alrededor de 40% de las muertes por causas perineonatales y, en conjunto, ocasionan alrededor de 80.000 defunciones anuales 60

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A pesar de que se ha publicado información acerca del impacto de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida sobre la morbilidad y mortalidad infantil, en 21 países de la Región únicamente 29% de los infantes se benefician de dicha práctica 60

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Los datos nacionales representativos de más de ocho países de la Región muestran que de 48% a 63% de los lactantes y niños pequeños sufren anemia; la cifra asciende a 75% o más en los lactantes de 6 a 12 meses de edad. Se calcula que la prevalencia de la anemia ferropénica en la Región es de 35% en las embarazadas y 19% en los niños en edad escolar. En 19 de 35 países, los trastornos por deficiencia de yodo siguen siendo un problema de salud pública debido a que 10% de los hogares carecen de sal yodada 60.



La ceguera nocturna y las lesiones oculares son las manifestaciones clínicas más frecuentes de la deficiencia de vitamina A; sin embargo, los incrementos en la morbilidad y la mortalidad en lactantes y madres se dan en las deficiencias subclínicas. Según la base de datos mundial de la OMS, los niveles medios de retinol sérico en la Región varían de 0,6 a 1,49 μmol/L en los niños de 6 meses a 7 años de edad (1996–2004). Se considera que, cuando de 10% a 20% de la población presenta niveles de retinol sérico iguales o por debajo de 0,70 μmol/L, existe un prob lema moderado de salud pública. Al tomar en cuenta este parámetro, se observa que varios países de la Región tienen deficiencias leves o moderadas de vitamina A, mientras que en algunas regiones de Brasil, México y Venezuela esa deficiencia es grave 60

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Se calcula que de 20% a 30% de la población de las Américas tiene deficiencia de zinc. Con base en estas estimaciones para la Región, Guatemala, Ecuador, y Honduras poseen la prevalencia más alta de deficiencia de cinc (≥ 30%), seguidos de Nicaragua, Perú y Bolivia con una prevalencia de alrededor de 20% a 30%. Si bien no se cuenta con datos al respecto, es muy probable que las deficiencias de vitamina B12 y de folato sean igualmente importantes 60

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En 2005, se estimó que la prevalencia de sobrepeso en mujeres de 30 y más años de edad sobrepasaba 50% en todos los países de la Región; en algunos, como Estados Unidos, Jamaica, México, Nicaragua y otros países del Caribe, la prevalencia fue mayor de 75%. En los Estados Unidos, la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas, al duplicarse su prevalencia en las últimas dos décadas. Así mismo, en 2001, 11% de los estudiantes de educación secundaria tenían sobrepeso (14% de los hombres y 7% de las mujeres); además, 14% estaba en riesgo de adquirir sobrepeso. En 2000, 44,8% de los canadienses de 12 y más años de edad tenían sobrepeso (51,8% de los hombres y 37,8% de las mujeres), siendo este un problema en todas las edades, pero que principalmente afecta a las personas entre 35 y 64 años. Adicionalmente, 19% presentaban simultáneamente sobrepeso y sedentarismo, y el porcentaje de los que tenían sobrepeso, sedentarismo y tabaquismo al mismo tiempo era de 5,3% 60

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La prevalencia del sobrepeso (IMC ≥ 25) estandarizada por edad y sexo para las personas de 20 años y más de edad fue más alta en Nicaragua, El Salvador y Estados Unidos (65% a 70%), mientras que Chile, Costa Rica y Guatemala presentaban una prevalencia ajustada que iba de 60% a menos de 65%. En Honduras esta prevalencia fue de 57,6% y Canadá presentó la prevalencia ajustada más baja (48,5%), aunque los datos de ese país incluyen a personas de 12 y más años de edad 60

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En la Región, los AVAD perdidos por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) relacionadas con la nutrición, como la hipertensión, los padecimientos cardiovasculares y la diabetes tipo II, ascienden a 12,5 millones, a los que se suman los 4,6 millones perdidos por desnutrición materna y en niños de corta edad 60

4.5.3 A nivel nacional

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Desde 1965, la situación nutricional de los niños colombianos menores de 5 años ha ido mejorando paulatinamente al parecer por un impacto positivo de las estrategias socioeconómicas, de salud y nutrición de las últimas décadas. En los últimos años, el indicador que mayor porcentaje de cambio presentó fue el de peso para la talla. En la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2000, el grupo de niños con algún grado de desnutrición equivale sólo al 57 por ciento de los niños



encontrados en 1995, es decir, el grupo de desnutrición se redujo en un 43 por ciento. El indicador de desnutrición global (peso para la edad) mostró una reducción de 20 por ciento, pero el indicador para desnutrición crónica (talla para la edad) fue el que menor modificación presentó 4, 5,

6, 7

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El estado nutricional de los niños menores de 5 años evaluado mediante encuestas poblacionales hasta el 2000 mostró mejoría, ya que la proporción de desnutrición crónica paso de 31,9% en 1966 a 22,4% en 1980, 16,6% en 1989, 15,0% en 1995 y 13.5 en el año 2000. La desnutrición global paso de 21,1% en 1966 a 16,8% en 1980, 10,1% en 1989, 8,4% en 1995 y 6,7% en el año 2000; y la desnutrición aguda paso de 3,9% en 1966 a 4,9% en 1980, 2,9% en 1989, 1,4% en 1995 y 0.8% en el año 2000 4

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No obstante, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2005 refiere algunos cambios en esta tendencia debido a que el 12% de los niños de 0 a 4 años presenta baja estatura para la edad y el 2.1% desnutrición crónica severa. El 7% de estos niños presenta desnutrición global o insuficiencia ponderal, siendo más prevalente en los que tienen entre 12 y 23 meses de edad con un 9,2%, en niños cuyo orden de nacimiento es de 6 o más con un 10,5% e intervalo de nacimiento menor de 24 meses con un 11,3%, cifras que aporta el 9,7% de la población rural. En hijos de mujeres sin educación formal, la insuficiencia ponderal alcanza el 14,3% 61

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El problema persiste y por regiones existen diferencias asociadas a menor desarrollo. Para el año 2000, uno de cada cinco niños en la zona rural del país padecía de retardo de crecimiento, en comparación con 1 de cada 8 en la zona urbana. En el 2005 la desnutrición en el área rural fue el doble con respecto a la urbana (17,1% frente a 9,5%) y cerca de 3 veces el porcentaje de niños con desnutrición crónica severa (3,7% frente a 1,4%) 61. La prevalencia del retardo de crecimiento en el 2000 fue desproporcionadamente alta en la subregión Cauca y Nariño en donde los menores de cinco años tenían 5 veces más probabilidad de tener retardo de crecimiento que sus vecinos de Cali y del Valle del Cauca. Preocupante fue la alta proporción de emaciación en los niños del Litoral Pacífico (5,6%). Las dos regiones costeras (Atlántica y Pacífica) y la zona rural fueron las más afectadas por la insuficiencia ponderal, en tanto que en el Valle del Cauca se encontraron los niveles más bajos (3,1%). Tal vez estas diferencias reflejan las disparidades existentes entre los niveles de pobreza de dichas regiones

4, 5, 6

De acuerdo a las cifras emitidas por la ENSIN 2005, el retraso en el crecimiento en los niños de 0 a 4 años es alto en todas las regiones del país, con un porcentaje mayor en las regiones Atlántica y Bogotá, en la subregión de Cauca y Nariño sin litorales, y en la de la Guajira, Cesar y Magdalena. Los departamentos con mayores prevalencias de desnutrición crónica en éste grupo de edad son, en su orden: La Guajira, Boyacá, Nariño, Magdalena, Córdoba y Cauca 61

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El exceso de peso es un problema importante en la población adulta y se debe tener en cuenta para definir intervenciones en salud pública. En el 2005 el exceso de peso en adultos fue de 46%; encontrándose una diferencia del 10% entre hombres y mujeres (39,9% y 49,6% respectivamente). Como problema emergente se presenta la obesidad en las mujeres entre 15 y 49 años. En 1995 el porcentaje de mujeres con sobrepeso (índice de masa corporal IMC comprendido entre 25,0 y 29,9 kg/m2) fue de 31,1% y el porcentaje de mujeres con obesidad (IMC mayor o igual a 30,0 kg/m2) fue de 9,2%. En el año 2000 el porcentaje de mujeres con IMC mayor de 25 fue de 40,7% 26 y en el 2005 el 33% presentó sobrepeso y el 16, 6% obesidad. En los hombres estas cifras alcanzaron el 31,1% y el 8,8% respectivamente. Es alarmante el aumento en estas cifras según



avanza la edad ya que en 2005 el exceso de peso pasó de 18% para el grupo de 18 a 22 años a 62,5% para el grupo de 58 a 64 años. El exceso de peso es mayor en la zona urbana 61

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Es muy importante identificar en forma oportuna el bajo peso materno, ya que es considerado como uno de los factores que afectan el peso al nacer. Para el 2005 y teniendo en cuenta el IMC gestacional, el bajo peso se encuentra en una quinta parte de las mujeres en embarazo (20,7%). En las gestantes de 13 a 18 años el bajo peso se halló en 33,2% 61

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Por otro lado, la conducta de las personas y la familia se ve reflejada en los hábitos de consumo y en los estilos de vida que de alguna forma, pueden generar riesgos de inseguridad alimentaria y nutricional. Según la ENSIN 2005, el 63,7% de los individuos presentan deficiencia en la ingesta de energía, mientras que 16,0% supera la recomendación diaria de kilocalorías. La tercera parte de la población entre los 2 y 3 años de edad muestra deficiencia energética, porcentajes que aumentan drásticamente para los demás grupos de edad. La prevalencia de la deficiencia fue mayor en el área rural y los mayores porcentajes de individuos a riesgo de deficiencia en la ingesta energética se presentaron en las regiones Atlántica, 75,3%; Amazonia y Orinoquia, 72,8%; y Pacífica, 70,3% 61

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Así mismo, la prevalencia de deficiencia en la ingesta usual de proteínas fue de 36,0%; cifra que incrementó a partir de los 14 años, con un porcentaje de hierro de 43,1% en los hombres y 50,1% en las mujeres. La proporción de individuos en riesgo fue mayor en el área rural, con 48,5%. En las regiones Atlántica y Pacífica la proporción de individuos a riesgo fue de 44,2% y de 43,5%, respectivamente 61

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Si bien la dieta usual de los colombianos no se caracteriza por un exceso en la ingesta usual de grasa total (2,5% de la población consumió más de 35% del VCT proveniente de las grasas), el 25,8% de la población ingiere más de 10% del VCT de grasa saturada y el 81,6% ingiere menos de 10% del VCT proveniente de la monoinsaturada. La región Central, Bogotá y la Atlántica fueron las que tuvieron los mayores porcentajes de personas con ingesta alta en grasa saturada: 29,4%, 29,8% y 33,6%, respectivamente 61

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El 40,5% de las personas consumieron más de 65% de las calorías proveniente de los carbohidratos, lo cual es considerado excesivo y es un indicador de desbalance en la dieta. Se observa también que en el área rural 68,3% de los individuos consumió por encima de lo establecido, en comparación con el área urbana, cuyo porcentaje fue de 28,3%. Las regiones que presentan mayor prevalencia en el exceso de carbohidratos fueron la Oriental, 53,3% y la Pacífica, 48,1% 61

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En Colombia la deficiencia de vitamina A en la población menor de 5 años ha disminuido: según el estudio de la situación nutricional de la población colombiana de 1977-1980, la prevalencia de concentraciones de retinol <20mg/dL en los niños de 6 a 59 meses era de 24,1%, porcentaje que disminuyó a 14,2% en el estudio nacional de salud de 1995 en la población de 12 a 59 meses y en la ENSIN 2005 se redujo a 5,9%, para el mismo grupo poblacional. No obstante, el consumo de no es el esperado, ya que la prevalencia de deficiencia en la ingesta usual de vitamina A encontrada fue de 12,8% en el grupo de 4 a 8 años de edad, y aumenta drásticamente a partir de los 9, alcanzando el valor máximo de 45,6% en el grupo de hombres de 51 a 64 años. Los departamentos que tuvieron mayor riesgo de deficiencia fueron Vichada, con 62,7%; Amazonas, 51,5%; Magdalena, con 51,1%; y Cauca, 44,5%. El porcentaje de sujetos con deficiencia en el área rural (9,4%), es más del doble del que se observa en los niños habitantes de la zona urbana (4,4%) 61.



Igualmente, la prevalencia de ferropenia en Colombia ha disminuido en la última década, ya que según el estudio del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud de 1995-1996, la prevalencia de concentraciones de ferritina < 24mg/L en los niños de 1 a 4 años era de 61,3%, que disminuyó a 47,9% para 2005. Al analizar la prevalencia de ferropenia, el grupo de edad más afectado es el de edades comprendidas entre 12 y 23 meses (64,2%), con un descenso progresivo en la prevalencia hasta llegar a 35,7% en el de 48 a 59 meses. La costa Pacífica como la Atlántica muestran las prevalencias más altas con relación al promedio nacional: 52,7% y 51,2%, respectivamente 61

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Los niños entre 5 y 12 años de edad presentan prevalencia de ferropenia del 27,2%, de los cuales 23,7% evidencia riesgo de deficiencia y 3,6% deficiencia. La región rural presenta una prevalencia de 29,7%. Si se tiene en cuenta el total de ferropenia (< 24 mg/L) en las mujeres en edad fértil, el porcentaje más alto lo tienen las mujeres adolescentes (13-17 años) con un valor de 44,9%, seguido muy de cerca por las de 18-29 años, con 44,5%. En la zona rural como en la urbana la prevalencia de ferropenia (< 24 mg/L) presenta un comportamiento similar (42,8% rural frente a 40,5% urbana), siendo la región Atlántica y la Pacífica las que presentan prevalencias superiores al promedio nacional (48,9 y 46,3%, respectivamente) 61

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Así mismo, se encontró en cuanto a los valores de prevalencia, que el 69,2% de las mujeres gestantes tenía algún grado de deficiencia de ferritina, 38,8% valores que indican deficiencia y 30,4% riesgo de deficiencia. El porcentaje más alto de ferropenia (72,3%) está en las mujeres adolescentes (13-17 años), seguido por el grupo de las mujeres de 30-49 años (71,9%). La región rural muestra la mayor prevalencia de ferropenia, con 72,2%. Al analizar la deficiencia de ferritina se encontró que la región Atlántica superó la prevalencia nacional alcanzando el 47,8% 61

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En relación a la anemia nutricional, los niños entre 1 y 4 años presentaron una prevalencia de 33,2% para 2005; cifra que aumento en relación con 1995 donde el porcentaje era de 23,3% de acuerdo al estudio realizado por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud evidenciando un aumento de 9,94%. Situación preocupante si se consideran los efectos negativos de la anemia en el desarrollo integral de los niños los niños. Igualmente los niños entre 12 y 23 meses presentan una prevalencia altísima de anemia (53,2%) y a partir de esa edad, y hasta los 59 meses, hay una reducción progresiva, hasta llegar a 22,1% en los niños entre 48 y 59 meses de edad. La prevalencia de anemia (Hb < 11 g/dL) es mayor en la zona rural (39,1%) que en la urbana (30,8%). La región Atlántica muestra la mayor prevalencia, 45,1%, seguida por Bogotá, con 36,3% 61

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El grupo de niños entre 5 y 12 años muestra una prevalencia de anemia de 37,6%, siendo los niños de 5 años los más afectados, con una prevalencia de 49,2%, seguida muy de cerca por los niños de 6 años, con 48,2% y progresivamente se reduce hasta llegar a 27,4% en los niños de 12 años. Es mayor en la zona rural (44,2%) que en la urbana (34,9%) y la región Atlántica muestra la mayor prevalencia de anemia (49%), seguida por la Amazonia y la Orinoquia con 34,5%. Los porcentajes de mujeres con anemia son similares para los tres grupos de edad estudiados, con una prevalencia de 32,7% para el grupo de 13 a 17 años, de 32,2% para el de 18 a 29, y de 33,2 % para el de 30 a 49 años. Entre regiones, la Atlántica tiene la mayor prevalencia de anemia (47,3%), seguida por Bogotá (36,6%) y Amazonia y Orinoquia (35,4%). En las mujeres gestantes la prevalencia alcanza el 44,7% siendo el grupo de 13 a 17 años de edad el más afectado (52,4%) seguidas de cerca por las de 30 y 49 años (48,2%). La menor prevalencia (41,3%) se presenta en la mujeres entre 18 y 20 años 61.



La prevalencia de deficiencia en la ingesta usual de vitamina C es preocupante pues a partir de los 14 años se presenta una proporción importante de individuos a riesgo, hasta alcanzar un valor tan alto como 40,3% para el de mujeres de 51 a 64 años. La región Central presentó la mayor prevalencia con el 28,5%, mientras que la Oriental tuvo la menor, 11,6%. En Colombia, la media de la ingesta de ácido fólico es de 281,0 mcg/día, y fue mayor en los hombres (315,8 mcg) que en las mujeres (248,2 mcg). El consumo de ácido fólico fue ligeramente superior en el área urbana que en la rural 61

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La prevalencia de deficiencia de zinc de niños entre 1 y 4 años en es de 26,9% para 2005, siendo los niños entre los 12 y 23 meses quienes presentan la prevalencia más alta (30,2%), aun cuando no hay diferencia significativa con los demás grupos de edad. A partir de esa edad y hasta los 59 meses las prevalencias son similares, siendo preocupante por las implicaciones en el retraso en crecimiento de los niños. En el área urbana es de 25,8% y en la zona rural de 27,4%. La región Pacífica muestra la prevalencia más alta (40,5%) a nivel nacional. Igualmente preocupante es la prevalencia de riesgo en la ingesta usual de zinc de la población colombiana, la cual alcanzó un 62,3%. Esta deficiencia aumenta con la edad, presentándose un incremento en el grupo de 9 a 13 años; y posteriormente se da un cambio aún más drástico a partir de los 14 años. La proporción de individuos a riesgo es mayor en los hombres que en las mujeres. En el área rural se presentó un riesgo de deficiencia en 75,5% de los individuos. Las regiones Atlántica y Pacífica presentaron las mayores prevalencias en la deficiencia, que fueron de 69,8% y 69,0% 61

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En 2005 el 85,8% de los colombianos no alcanzó los requerimientos de calcio. A partir de los 12 años de edad la prevalencia en la deficiencia de la ingesta usual de calcio estuvo por encima del 90%. El área rural presentó mayor prevalencia que la urbana. Todas las regiones mostraron una prevalencia en la deficiencia que supera el 80% 61

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5. NATURALEZA DEL MODELO El modelo que se pretende implementar es un modelo público, de uso oficial e institucional, apoyado en el sistema público de información, sobre tres tipos de marcos:

• El SGSSS: Incide sobre los daños, la prevención y la promoción. Indica aspectos de aseguramiento, acceso, calidad, oportunidad, utilización, etc.

• El SIVIGILA: conforma el marco de política general y normativa que condiciona la vigilancia de las enfermedades de interés en salud pública.

• El Plan Nacional de Salud Publica que plantea la política de Salud Pública y asigna competencias a los actores entidades territoriales.

Como modelo público debe estar al servicio de la sociedad, los grupos sociales, las instituciones, el sector privado y los individuos. 5.1 Principios y características del modelo Teniendo en cuenta la naturaleza del modelo y sustentado en el carácter público del mismo es necesario establecer las características que lo identifican tales como:

• Inserción dentro de las políticas de salud.

• Permanencia de los subsistemas públicos y privados.

• Cobertura Universal.

• Mantenimiento de las funciones de las entidades y actores del sistema de vigilancia en salud pública.

• Profundización de la descentralización. Así mismo se pueden establecer algunos principios que estén orientados a: • Protección de la salud pública.

• Fortalecimiento del nivel Servicios de Salud.

• Tecnificar el manejo y flujo de los datos.

• Especialización en el análisis de la información.

• Veracidad y transparencia en el manejo de la información.

• Asegurar la oportunidad en la acción.

• Garantía de la privacidad de los usuarios del SGSSS.



6. PROPOSITO Y OBJETIVOS El propósito se orienta en la inserción que tiene el modelo del estado nutricional en el modelo integral de Vigilancia en Salud Pública, que permita la recolección, análisis e interpretación de la información epidemiológica con el fin de detectar, difundir y actuar oportunamente sobre los problemas que suponen un riesgo para la condición nutricional de la población. Así mismo permitiría identificar prioridades, evaluar programas e intervenciones y aportar en la realización de investigaciones o escenarios de discusión. 6.1 Objetivos 1. Identificar y determinar las características de los problemas de malnutrición y de los factores

de riesgo que influyen.

2. Garantizar el enlace entre la vigilancia y el proceso de toma de decisiones para la prevención y

control de los problemas de malnutrición por las autoridades competentes de nivel nacional,

regional y local.

3. Identificar a través del análisis epidemiológico los cambios en las tendencias de los eventos

definidos en malnutrición.

4. Aportar información operativa para la planificación en salud.

5. Difundir la información a los niveles operativos competentes.

6. Aportar en la elaboración de estadísticas nacionales y el suministro de información para el

análisis de observatorios en salud.



7. ASPECTOS METODOLOGICOS En el proceso de revisión de los diferentes modelos y protocolos se observa que no hay una metodología establecida en la formulación de los modelos de vigilancia, la construcción de la misma se deriva de una serie de conceptos y dinámicas en salud pública que podrían aportan en la formulación de la misma. Para la construcción del modelo de vigilancia de las enfermedades crónicas se adoptó la metodología de modelamiento socio institucional complejo y sus fases, incluyendo algunos de sus métodos respectivos. A continuación se describen los procesos desarrollados, los cuales podrían ser evaluados para el proceso de validación e implementación del modelo del estado nutricional, sin embargo esta es la metodología elaborada e implementada en el desarrollo del modelo de vigilancia de las enfermedades crónicas para Colombia62

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Fase 1. Diseño preliminar y configuración del modelo

Revisión documental Análisis de modelos previos o similares Mapas conceptuales Redes de relaciones, esquemas de relación, esquemas causales y grafos

Fase 2. Verificación del Modelo

Análisis de modelos previos. Consulta a expertos Análisis institucional

Fase 3. Diseño del Modelo

Construcción Teórico Conceptual

Fase 4. Validación del modelo

Para esta fase se pueden desarrollar diferentes metodologías, como son: encuestas, grupos de expertos, grupos focales, observación de campo, visitas institucionales, aplicaciones controladas, ensayos institucionales, verificación de fuentes, calidad de información y estudios de aceptabilidad. La validación se realiza bajo criterios de apariencia, construcción conceptual, relevancia, grado de complejidad, flexibilidad, costo efectividad, reproducibilidad, sostenibilidad, fuentes información y estrategias de vigilancia.



Fase 5. Aplicación del modelo

Esta fase se centra en aplicaciones piloto, diseño de protocolos y guías, ensayos institucionales, administración del modelo y análisis de articulación con sistema de salud y decisores.

Fase 6. Evaluación del Modelo.

Esta fase también a desarrollar, tendrá en cuenta el seguimiento de indicadores, estudios evaluativos y comparativos, análisis DOFA y análisis de sostenibilidad. Situando el modelo de vigilancia del estado nutricional en esta metodología el mismo se encuentra en la fase 3 de construcción conceptual y de igual manera se aproxima a la fase 4 de validación con los entes territoriales 62

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8. DISEÑO CONCEPTUAL Y EVENTOS A VIGILAR Como se anotó desde la evolución conceptual de los determinantes del proceso salud – enfermedad, el modelo de causalidad de la situación alimentaria y nutricional, las metas de su control y prevención, hasta aterrizar esos elementos en la vigilancia de la situación alimentaria y nutricional, el modelo conceptual y sistema de vigilancia del SIVIGILA, los aspectos fundamentales de información para contribuir en la orientación de las políticas e intervenciones en, incluyen los efectos o daños a la salud, los factores de riesgo y protectores, las intervenciones y los macrodeterminantes sociales, demográficos, políticos y económicos. Es así como algunos de los determinantes de seguridad alimentaria y nutricional (SAN) como la disponibilidad de alimentos y el acceso o capacidad adquisitiva de la población se relacionan con macrodeterminantes sociales, demográficos, políticos y económicos, mientras que los hábitos de consumo o comportamiento alimentario, el aprovechamiento biológico y la inocuidad alimentaria se pueden relacionar con los factores de riesgo y protectores. Por otra parte, los elementos del estado nutricional como el bajo peso y la desnutrición, el sobrepeso y la obesidad y las deficiencias de micronutrientes se relacionan con los efectos o daños a la salud. Las actividades de promoción y prevención, y los programas de suplementación y complementación corresponden a actividades de intervención (ver figura 7). A su vez, estos elementos también pueden agruparse de acuerdo con los indicadores nutricionales que son básicamente de dos tipos: los que predicen nutrición y los que reflejan nutrición. Cambios en ciertos indicadores nutricionales, tales como los niveles de producción, disponibilidad y consumo de alimentos o cambios en las tasas de infecciones ayudan a predecir cambios en el estado de nutrición, así como las intervenciones, programas o actividades de promoción y prevención. Por otra parte, los datos antropométricos, exámenes clínicos y bioquímicos, así como los indicadores de morbimortalidad reflejan el estado de nutrición 3

.

Es decir que los determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN) pueden incluirse dentro de los indicadores predictivos de la situación alimentaria y nutricional, mientras que los elementos del estado nutricional comprenden condiciones consideradas como indicadores reflectivos de la situación alimentaria y nutricional. Los indicadores predictivos y reflectivos de la situación nutricional tienen diferentes usos en los sistemas de vigilancia. Los indicadores predictivos ayudan a diseñar sistemas para anticipar empeoramientos nutricionales e intervenir oportunamente con medidas correctivas. Los indicadores reflectivos aportan información sobre las diferencias del estado de nutrición entre grupos y permiten evaluar cambios a través del tiempo en la prevalencia de los problemas nutricionales 3

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Aunque para fines de vigilancia, puede darse el caso de que indicadores reflectivos en un grupo puedan ser predictivos para otro grupo. Por ejemplo, un empeoramiento del indicador de peso para la edad (desnutrición global) en niños preescolares de una población vulnerable puede ser predictivo de un deterioro nutricional a más largo plazo en poblaciones un poco más favorecidas 3

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De esta manera las manifestaciones del estado nutricional son indicadores reflectivos de la situación alimentaria y nutricional, mientras que los determinantes de la seguridad alimentaria son indicadores predictivos de la situación alimentaria y nutricional.

Figura 7. Modelo conceptual general de vigilancia del estado nutricional

Fuente. Ministerio de la protección Social 2005.

De acuerdo con las experiencias desarrolladas en otros países 54, 62, 63.

y teniendo en cuenta las consideraciones anteriores sobre las principales condiciones que determinan la situación alimentaria y nutricional a nivel del individuo y de la comunidad, como son aquellas de seguridad alimentaria que predicen el estado nutricional y aquellas que reflejan el estado de nutrición, los eventos de mayor interés para la vigilancia en salud pública de la situación alimentaria y nutricional, comprenden aquellos identificados como las manifestaciones del estado nutricional en la población, los determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional SAN, así como la vigilancia de las actividades de promoción y prevención y los programas de suplementación y complementación alimentaria.

Partiendo del modelo conceptual anteriormente planteado, el primer enfoque de elementos que deben componer el modelo corresponde a la población. La población conformada por colectivos, comunidades, familias e individuos la cual se expresa a través de una línea de tiempo según el curso de vida y sus tendencias demográficas. La población es el objeto de intervención de la Salud Pública cuyo propósito fundamental el mejorar de la calidad de vida de la misma 37

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Sobrepeso y obesidad

Programas suplemen y complem.

Estado Nutricional Indicadores reflectivos

Situación alimentaria y nutricional

Efectos o daños

Factores de riesgo y protectores

Interven-ciones

Macrodeter-minantes

Bajo peso, desnutrición

Aprovechamiento biológico

Micronutrientes

Comportamiento alimenta

Disponibilidad

Acceso a los alimen

Eventos a vigilar

Acciones Seguridad alimentaria y nutricional

SAN Indicadores predictivos

Actividades prom. y preven.

Inocuidad



El planteamiento de la vigilancia de los eventos de interés en salud pública, en este caso la malnutrición, desde esta perspectiva permite dar respuesta a los lineamientos y enfoques poblacional y de determinantes sociales planteados en el Plan Nacional de salud Pública y en la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional cuyas intervenciones se dirigen a toda la población, organizadas por momentos del ciclo vital y teniendo en cuenta las tendencias y comportamientos de los eventos la luz de la transición epidemiológica y demográfica 25, 33

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El enfoque poblacional permite identificar, comprender y responder a las relaciones entre la dinámica demográfica y los aspectos ambientales, sociales y económicos. Los cambios en el tamaño, crecimiento, estructura, ubicación o movilidad de la población, influyen sobre las condiciones socioeconómicas y ambientales y en resultado del comportamiento de los eventos de malnutrición. Otros aspectos que deben definirse en el modelo de vigilancia responden al conjunto de determinantes culturales, sociales, políticos institucionales los cuales se influencian e interrelacionan mutuamente. Así mismo los factores de riesgo para el estado nutricional a nivel individual y colectivo deben reflejarse en el modelo, deben obedecer a la clasificación que se utilice en los eventos malnutrición tales como factores tempranos, factores físicos y psicosociales relacionados con el entorno, factores fisiológicos, factores comportamentales, entre otros. De acuerdo con las encuestas de demografía y salud y de la encuesta de la situación nutricional los eventos en malnutrición que hacen referencia a la morbilidad es la desnutrición en menores de 5 años (Aguda, crónica y global), el bajo peso al nacer, el bajo peso en las gestantes, la obesidad en general en la población y los síndromes carenciales tales como anemia en menores de 5 años y gestantes; por lo tanto dichos daños a la salud serán motivo de vigilancia del presente modelo. Ahora bien la mortalidad asociada a la desnutrición en los menores de 5 años debe plantearse como evento de vigilancia dado que es una mortalidad potencialmente evitable y por considerarse como un indicador de desarrollo del país. Por otro lado los servicios de salud hacen parte de los determinantes de la salud incidiendo directa e indirectamente. Directamente sobre los resultados (sanos, enfermos, discapacidad, muerte) o indirectamente sobre determinantes como por ejemplo estrategias de educación, aseguramiento, seguridad social, promoción de la salud. Es por esto que una de las grandes áreas de la promoción de la salud es la reorientación de los servicios de salud. Al esquema planteado inicialmente del modelo, basado en los determinantes y macrodeterminantes de seguridad alimentaria y nutricional con indicadores predictivos y reflectivos, se propone la inclusión de los aspectos mencionados anteriormente en la aproximación de un modelo conceptual con el enfoque complementario. A continuación se presenta una propuesta del modelo basado en el planteado inicialmente.



Figura 8. Modelo de vigilancia del estado nutricional con enfoque poblacional y de determinantes.

Fuente. Ministerio de la Protección Social. 2009

Adicional a lo anterior es importante resaltar que el proceso de vigilancia nutricional con el enfoque de determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional brindará información al observatorio de seguridad alimentaria y nutricional –OSAN-, el cual se concibe como un sistema integrado de instituciones, actores, políticas, procesos, tecnologías, recursos y responsables de la SAN que integra, produce y facilita el análisis de información y gestión de conocimiento para fundamentar el diseño, implementación, seguimiento y evaluación de la SAN, de la política de SAN, de las acciones que buscan garantizarla y de sus propias acciones1

. Basado en esta definición el modelo presentado debe articularse con el observatorio como uno de los insumos que contribuya en la toma de decisiones y planteamiento de las intervenciones en cada eje.

8.1 Manifestaciones del estado nutricional de la población Las principales condiciones a vigilar como manifestaciones del estado nutricional de la población o indicadores reflectivos de la situación alimentaria y nutricional, considerando los grupos de población más vulnerables y prioritarios, comprenden las siguientes: 1 Definición tomada de la presentación de Observatorios de Seguridad Alimentaria y Nutricional -OSAN- Diciembre de 2009. Grupo consultor Carta de Acuerdo FAO – Ministerio de la Protección Social No. 350 de 2009.



8.1.1 Bajo peso al nacer: El factor determinante de mayor importancia para la supervivencia y la calidad de vida del niño es su estado de salud al nacer, dentro del cual se incluye el peso al nacer, como uno de los indicadores más significativos para evaluar la calidad de vida de la población y está estrechamente asociado con el estado nutricional de la madre, situación socioeconómica y el acceso a los servicios de salud 12

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El bajo peso al nacer se define como un peso hasta 2.499 gramos, además es importante considerar la categoría de peso deficiente al nacer que abarca los niños con peso al nacer entre los 2500 y 2999 gramos 12. Se observa que el bajo peso al nacer aparece como un evento trazador tanto del grupo de recién nacidos como de gestantes. Esto se debe a que no solo es un problema específico para el niño ya que influye en su posterior estado nutricional y de salud en general, sino que es un indicador directo del estado nutricional de la gestante 12

.

Hay una sólida evidencia de que la malnutrición de la madre durante el embarazo contribuye al nacimiento de niños con peso bajo (menos de 2500 gramos) y con peso deficiente (de 2500 a 2999 gramos). Hay consenso en que mientras más bajo es el peso al nacer, mayor es el riesgo de morbilidad y mortalidad de los niños 3

.

El estado de nutrición de la madre es uno de los determinantes del peso al nacer de los niños. Tiene mayor impacto en el embarazo de las adolescentes, de las madres enflaquecidas, y de aquellas con problemas de salud tales como infecciones diversas, anemia, tabaquismo, alcoholismo y drogadicción. Es frecuente que las madres de baja estatura den a luz niños de bajo peso al nacer. Aquellas delgadas y pequeñas en su edad reproductiva, que no aumentan de peso durante el embarazo de acuerdo con la norma, exponen a un doble riesgo de bajo peso al nacer a sus hijos. Con otras palabras, la malnutrición de la madre en generaciones sucesivas y durante la edad reproductiva tiene consecuencias críticas para el niño. Hay experiencias que demuestran que la alimentación suplementaria y el control del estado de nutrición durante el embarazo, en busca de un peso satisfactorio, puede aumentar la probabilidad del peso adecuado al nacer, garantizar la lactancia materna eficaz y mejorar la resistencia del lactante a las infecciones reduciendo así el riesgo de enfermar y morir. Existen, por lo tanto, bases suficientes para justificar la iniciación o extensión de los programas de alimentación suplementaria a las embarazadas y madres en período de lactancia, como parte de los servicios de atención primaria de salud 3

8.1.2 Desnutrición

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A pesar que existen varios indicadores para medir el estado nutricional de una persona, la esencia misma de la desnutrición, el individuo, las circunstancias, el origen étnico, la situación geográfica, la enfermedad, la condición social, cultural y económica y finalmente los puntos de corte, permiten dentro de una amplia variabilidad establecer quien se encuentra en riesgo nutricional o con desnutrición establecida para tomar medidas preventivas o curativas. Es así como, el estado nutricional se puede evaluar con métodos diversos, tales como: los clínicos, bioquímicos y hematológicos o antropométricos 66

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La antropometría es el método más sencillo, práctico y disponible en cualquier circunstancia, para evaluar el estado nutricional con alto grado de confiabilidad, reproducción y bajo costo 66. Antropométricamente, la desnutrición está determinada principalmente por tres indicadores: talla para la edad (desnutrición crónica), peso para la talla (desnutrición aguda) y peso para la edad



(desnutrición global). Asumiendo que la distribución de las medidas externas corporales sigue una distribución estadística normal en las poblaciones, se determina para cada individuo un nivel de riesgo, (según la distancia medida en desviaciones estándar de la población de referencia) que lo separa del valor promedio de la medida antropométrica en cuestión (de la población de referencia) 18

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La evaluación del estado nutricional se hace comparando la población en estudio con el estándar establecido internacionalmente como población de referencia. Existen varios estándares, pero el utilizado con más frecuencia, hasta ahora, en Latino América y en Colombia es el patrón internacional establecido por el Centro Nacional para Estadísticas de Salud y los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos con la Organización Mundial de la Salud NCHS/CDC/OMS, sin embargo con el estudio Multicéntrico de la OMS, Colombia se encuentra en el proceso de adopción e implementación de los nuevos patrones de crecimiento. El patrón internacional es útil porque facilita la comparación entre poblaciones y subgrupos en un momento dado o a través del tiempo. Una ventaja adicional consiste en la disponibilidad de un patrón normalizado en el sentido de que la media (promedio) y la mediana de las distribuciones coinciden. La proporción de niños(as) que están por debajo de dos desviaciones estándar con respecto a esta población de referencia se utiliza como indicador del nivel de desnutrición en la población en estudio. Por supuesto que en cualquier población existe una variación natural en peso y talla, variación que se aproxima a los porcentajes encontrados en la distribución normal (3 por ciento con más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media) 5

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• Desnutrición crónica (o retardo en el crecimiento): Se obtiene a partir de la información sobre talla y edad. Los niveles de desnutrición crónica se determinan al comparar la talla del niño con la esperada para su edad y sexo. Los niveles de desnutrición crónica en niños próximos a cumplir los cinco años (48-49 meses, por ejemplo), son un indicador de los efectos acumulativos del retraso en el crecimiento 5

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• Desnutrición aguda (o emaciación): Se obtiene a partir de la información sobre peso y talla. Los niveles de desnutrición aguda o emaciación se determinan al comparar el peso del niño con el peso esperado para su talla y género, sin tener en cuenta su edad. El peso para la talla es un indicador de desnutrición reciente, que mide el efecto del deterioro en la alimentación y de la presencia de enfermedades en el pasado inmediato, por lo cual se dice que obedece a situaciones de coyuntura. Es usual que este indicador sea el de menor prevalencia, ya que refleja el acomodo fisiológico del peso a privaciones que pueden haber afectado la talla, resultando en niños de baja estatura pero de aparente buen peso 5

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• Desnutrición global (o general) Se obtiene a partir de la información sobre peso y edad. Los niveles de desnutrición global se determinan al comparar el peso del niño con el esperado para su edad y sexo. El peso para la edad es considerado como un indicador general de la desnutrición, pues no diferencia la desnutrición crónica, que se debería a factores estructurales de la sociedad, de la aguda, que corresponde a pérdida de peso reciente 46.



8.1.3 Sobrepeso y obesidad: Por otra parte y como se anoto arriba, la malnutrición por exceso comprende el sobrepeso y la obesidad. El sobrepeso es un estado en el cual el peso rebasa un estándar basado en la talla, mientras que la obesidad es un cuadro de gordura excesiva, general o localizada12

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El sobrepeso y la obesidad constituyen un problema de salud pública que está en aumento tanto en adultos como en niños en el mundo y en Latinoamérica. Es un problema emergente que interviene en las enfermedades crónicas no transmisibles, aumenta el riesgo de hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular, enfermedades crónicas de las vías respiratorias, ciertos tipos de cáncer como el endometrial, de seno, próstata y colon, así como de cálculos urinarios, osteoartrosis y apnea respiratoria durante el sueño, además la obesidad ha sido asociada de manera independiente con un mayor riesgo para todas las causas de mortalidad 12, 44, 67, 68, 69, 70

El sobrepeso y la obesidad son consecuencia de la interacción de factores genéticos y aspectos metabólicos, sociales, culturales, psicológicos y del comportamiento, entre los cuales se encuentran el consumo y los hábitos alimentarios

.

44, 68

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El índice de masa corporal IMC (IMC = peso en kilogramos dividido por la talla en metros cuadrados, kg/m2) ha sido recomendado para ser utilizado en niños mayores de 2 años, adolescentes hasta los 20 años y adultos para valorar el peso ajustado para la talla 71

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Sobrepeso = IMC de ≥ 1 a ≤ 2 desviaciones estándar (valores Z) de la población de referencia

71

Obesidad = IMC de ≥ 2 desviaciones estándar (valores Z) de la población de referencia

71

La Organización Mundial de la Salud propone como puntos de corte para adultos: Sobrepeso cuando el IMC está entre 25 y 29. Obesidad cuando el IMC es mayor o igual a 30. Por otra parte se considera normal cuando el IMC está entre 18.5 y 24, mientras que un IMC menor o igual a 18.5 es peso bajo 72

8.1.4 Deficiencia de micronutrientes

.

• Deficiencia de hierro Entre las deficiencias relativas de un solo nutriente, la deficiencia de hierro presenta una de las más altas prevalencias en el mundo. La anemia, su signo clínico más aparente, afecta aproximadamente un tercio de la población de los países en desarrollo y otro tercio se puede identificar por métodos bioquímicos, aun cuando no manifiesten anemia. Además de las sensaciones de debilidad, desinterés, cansancio y de mala regulación de la temperatura, hay evidencia científica de que la deficiencia de hierro afecta el desarrollo cognoscitivo. El suplemento de hierro mejora la respuesta de los niños, pero no los devuelve a la normalidad durante el período de estudio. El estado de anemia coincide con una menor resistencia a las infecciones, como las respiratorias y la diarrea aguda, haciéndolas más graves y con duración más prolongada. El proceso fagocitario es el más afectado, en especial la proliferación de células T y de enzimas, cuya acción depende de la presencia de hierro que lo regula. Experimentalmente, la deficiencia de



hierro afecta la capacidad física que mejora sustancialmente con la administración de dicho nutriente. Estudios realizados en Indonesia y Sri Lanka demuestran que también afecta la productividad. Cuando a los obreros se les otorgó suplemento de hierro durante 60 días, la productividad y el ingreso aumentaron hasta en un 36%. En síntesis, se trata de un problema nutricional grave que tiene un gran impacto en el desarrollo económico y social, y que se puede resolver con la fortificación de alimentos con un costo bajo en relación con los efectos que produce 3

.

• Anemia por deficiencia de hierro Se caracteriza por la generación de eritrocitos pequeños (microcíticos) y un menor nivel de hemoglobina circulante (menos de 11 g/dL), este tipo de anemia se presenta como la etapa final de la deficiencia de hierro (ferropenia) y representa el punto final de un largo período de privación del mineral. Las causas de la anemia ferropénica incluyen consumo inadecuado de hierro por deficiencias en la dieta; absorción inadecuada por diarrea, aclorhidria, enfermedad intestinal, gastritis atrófica, gastrectomía parcial o total o interferencia por fármacos; utilización inadecuada por perturbaciones gastrointestinales crónicas; mayores necesidades de hierro para incrementar el volumen sanguíneo como en el caso de la adolescencia, el embarazo y la lactancia; mayor excreción por hemorragias, pérdida hemática crónica por úlceras, várices esofágicas, enteritis regional, colitis ulcerosa, parásitos (anquilostosomiasis) o cánceres; liberación deficiente de las reservas de hierro al plasma; utilización inadecuada del mineral a causa de inflamaciones crónicas 12

.

• Anemia gestacional: Se define por un hematocrito menor al 32% y un nivel de hemoglobina de menos de 11 g/dL. Se presenta en algunas embarazadas que no utilizan suplementos de hierro. Una mujer anémica es menos capaz de tolerar la hemorragia del parto y es más susceptible de padecer infección puerperal. Según el estudio de anemia y estado nutricional realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1999 a escala nacional la mayor deficiencia de hierro se encuentra en las mujeres embarazadas siendo esta del 46% 12

.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2005 refiere una prevalencia de 44,7% que evidencia que cerca de la mitad de esta población tiene concentraciones de hemoglobina inferiores a 11 g/dL, por lo que son diagnosticadas como anémicas. Igualmente se observa que la mayor prevalencia se da en el grupo de 13 a 17 años de edad (52,4%), seguidas de cerca por las de 30 y 49 años (48,2%). La menor prevalencia (41,3%) se presenta en la mujeres entre 18 y 20 años 61

.

• Deficiencia de vitamina A: En el contexto mundial millones de niños menores de 5 años quedan ciegos cada año por deficiencia de vitamina A. De ellos, 60% mueren, por lo común, debido a malnutrición proteico calórica grave. De los sobrevivientes, 250 000 permanecen ciegos de los dos ojos o de uno solo. Pocas consecuencias pueden ser de mayor gravedad para la formación de capital humano productivo y eficiente. No puede justificarse en un mundo racional la existencia de ciegos por falta de un nutriente esencial, en circunstancias en que la ciencia y la técnica han identificado todos los caminos de acción para prevenir la deficiencia de vitamina A y mostrado su efectividad a un costo muy bajo. No obstante, anualmente esta tragedia se repite entre los pobres de países en



desarrollo, aun en aquellos que producen abundantes alimentos ricos en vitamina A. Con referencia a deficiencia de vitamina A leve o moderada, se ha estimado la incidencia en 6 a 7 millones de casos por año, y la prevalencia, de 20 a 40 millones 3

.

En las Américas la ceguera en ausencia de desnutrición proteico calórica grave no es frecuente. En cambio sí lo es la deficiencia leve o moderada de vitamina A, que también produce graves consecuencias44

.

Además de la ceguera, la deficiencia de vitamina A exacerba la de hierro y se asocia con una mayor susceptibilidad a las infecciones y mayor riesgo de mortalidad infantil. Algunos estudios sugieren que la administración de vitamina A, en ausencia de lesiones oculares, reduce la mortalidad debida a infecciones agudas como la diarrea y las respiratorias. Es reconocida como un factor crítico en la salud infantil 3, 73

.

Se considera que hay deficiencia clínica de vitamina A ante la presencia de xeroftalmia, así como por evidencia de niveles sanguíneos de vitamina A muy bajos (menos de 0.35 micromoles por litro). Mientras que se entiende por deficiencia subclínica de vitamina A concentraciones tisulares lo suficientemente bajas para producir consecuencias adversas sobre la salud incluso sin evidencia de xeroftalmia. La ceguera nocturna junto con otros signos clínicos es un síntoma de xeroftalmia, una prevalencia de ceguera nocturna mayor del 1% en niños de 24 a 71 meses de edad es indicador de un problema de salud pública. Mientras que una prevalencia mayor al 5% de niveles séricos de retinol (vitamina A) menor a 0.35 micromoles por litro es fuertemente corroborativa de la presencia de algún criterio clínico e identifica un urgente problema de salud pública 73

.

• Deficiencia de yodo EI cretinismo afecta en promedio al 3,15% de los habitantes del mundo que viven en regiones pobres en yodo, en especial zonas montañosas, es la manifestación extrema de la deficiencia de dicho nutriente. Refleja un retardo físico y mental que se inicia en el embarazo, la sordomudez es de alta prevalencia 3

.

En algunos países de las Américas, en la cadena de los Andes, hay zonas en las que se comprueba cretinismo entre el 10 al 15% de los niños cuya alimentación es pobre en yodo. Pero aun en donde la enfermedad es de baja prevalencia, coexiste con una proporción importante de personas cuyo crecimiento estatural, capacidad intelectual y funciones neurológicas están severamente afectadas. Son frecuentes el aborto, los nacidos muertos, y la mortalidad infantil elevada por menor resistencia a las infecciones comunes. Todo ello representa una pérdida de capital humano irrecuperable, por lo cual requiere atención e inversiones de la familia y de la sociedad. Esto ocurre en circunstancias en que la ciencia ha demostrado que la yodación de la sal o la administración de aceite yodado a mujeres en edad fértil previenen la deficiencia de yodo y sus consecuencias 3

8.1.5 Mortalidad por o Asociada a la Desnutrición en menores de 5 años

.

La desnutrición en sus diversas formas es la más común de las enfermedades, sus causas se deben en general a deficientes recursos económicos o a enfermedades que comprometen el buen estado nutricional. Según el manual internacional de clasificación de enfermedades es una complicación médica posible pero que puede prevenirse y que tiene impacto muy importante sobre el resultado de los tratamientos.

http://www.monografias.com/trabajos15/desnutricion/desnutricion.shtml�

http://www.monografias.com/Salud/Enfermedades/�

http://www.monografias.com/trabajos4/refrec/refrec.shtml�

http://www.monografias.com/Salud/Enfermedades/�

http://www.monografias.com/trabajos12/elorigest/elorigest.shtml�

http://www.monografias.com/trabajos13/mapro/mapro.shtml�



Hoy en día la desnutrición es aceptada como un factor común en la práctica clínica que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgo de complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria, baja cicatrización de heridas y fístula que estos sufren. Como consecuencia, la estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan significativamente. El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre lo consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad de nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo, cundo hay descompensación de lo anterior den términos del déficit y la desnutrición no se trata, puede ocasionar discapacidad mental y física, enfermedades y posiblemente la muerte. En el año 2003 se llevó a cabo un estudio sobre mortalidad por desnutrición realizado por el Centro de Investigaciones en Dinámica Social (CIDS), de la Universidad Externado de Colombia. Las investigadoras destacan que los menores de un año satisfacen sus necesidades nutricionales con la lactancia materna, por lo tanto este no es el período de mayor riesgo. En la investigación se encontró que una de cada cinco defunciones de niños entre uno y cuatro años está asociada con la desnutrición. Esta situación, según los autores, ocurre porque ellos ya vienen arrastrando unos problemas que tuvieron cuando eran menores de un año y hubo una época en la que estuvieron protegidos por la lactancia materna. Pero cuando la situación depende de la capacidad de compra del hogar, el infante entra en una situación vulnerable.

74

El problema es bastante complejo por ser multifactorial ya que debido a la mayor densidad de población las cifras de desnutrición, enfermedad y muerte se concentran más en las zonas urbanas que en el área rural, sin olvidar la intensidad que reviste el drama de la pobreza en el campo. En conclusión la mortalidad en niños menores de 5 años por y asociada a la desnutrición pertenece al grupo de la mortalidad evitable y puede considerarse, por ejemplo, como indicador de desarrollo del país así como de calidad y cobertura de los servicios de salud. A continuación se resumen los eventos a vigilar más importantes dentro de las manifestaciones del estado nutricional en la población: • Bajo peso al nacer. • Desnutrición crónica, aguda y global en lactantes y niños. • Sobrepeso y obesidad en niños, adolescentes y adultos. • Malnutrición en mujeres gestantes. • Deficiencia de micronutrientes:

Deficiencia de hierro: anemia en niños, anemia en gestantes y anemia en mujeres en edad reproductiva.

Deficiencia de vitamina A en niños. Deficiencia de yodo en niños.

• Mortalidad asociada a la Desnutrición en menores de 5 años.

http://www.monografias.com/trabajos15/desnutricion/desnutricion.shtml�

http://www.monografias.com/trabajos6/meti/meti.shtml�

http://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.32367869517786857&pb=c3e59f0e485a9534&fi=b6ab97887f4a280b&kw=baja�

http://www.monografias.com/trabajos4/costos/costos.shtml�

http://www.monografias.com/trabajos12/elorigest/elorigest.shtml�

http://www.monografias.com/trabajos11/conge/conge.shtml�

http://www.monografias.com/trabajos5/autoes/autoes.shtml�

http://www.monografias.com/Fisica/index.shtml�

http://www.monografias.com/trabajos15/tanatologia/tanatologia.shtml�



8.2 Determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN)

Disponibilidad de alimentos

Para el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), la disponibilidad de alimentos se refiere a la cantidad, variedad, calidad e inocuidad de alimentos con que se cuenta a nivel nacional, regional y local, a nivel de la comunidad o del individuo. A su vez está determinada por la producción de alimentos que se da tanto en el ámbito nacional, regional, local y de aquellos que procedan de otros países 41, 48

.

En Colombia, dentro del marco de la política de seguridad alimentaria y nutricional, la disponibilidad se centra en la cantidad de alimentos con que se cuenta a nivel nacional, regional y local, relacionada con el suministro suficiente de estos frente a los requerimientos de la población y depende fundamentalmente de la producción y la importación 47

.

La producción de alimentos es empleada para autoconsumo y la comercialización, requiere de tierras cultivables y políticas agropecuarias que permitan el acceso a los insumos como semillas y fertilizantes, mano de obra, capacitación, etc. También resultan determinantes los métodos de almacenamiento, la infraestructura vial, los sistemas de comercialización y los factores ambientales, incluyendo los fenómenos naturales 41

Es así como la disponibilidad de alimentos está determinada por: la estructura productiva (agropecuaria, agroindustrial); los sistemas de comercialización y distribución internos y externos; los factores productivos (tierra, crédito, agua, tecnología, recurso humano); las condiciones ecosistémicas (clima, recursos genéticos y biodiversidad); las políticas de producción y comercio; y aspectos sociopolíticos (relaciones económicas, sociales y políticas entre actores)

.

47

.

La disponibilidad de alimentos puede medirse a través de indicadores teniendo en cuenta una serie de variables como: la producción interna de alimentos, el comercio interno de los alimentos, las importaciones y exportaciones, ayuda alimentaria externa, reservas nacionales de alimentos y pérdidas post-cosecha 48

.

Estos indicadores pueden ser adaptados a nivel local, departamental y nacional, y se utilizan para evaluar la disponibilidad de alimentos y orientar las medidas de intervención correspondientes (ver Anexo 1).

Acceso a los alimentos

Definido como la posibilidad de todas las personas de alcanzar una alimentación adecuada y sostenible. Se refiere a los alimentos que puede obtener o comprar una familia, una comunidad o un país. Sus determinantes básicos son el nivel de ingresos, la condición de vulnerabilidad, las condiciones socio-geográficas, la distribución de ingresos y activos (monetarios y no monetarios) y los precios de los alimentos 25

.

Depende de la existencia de fuentes de trabajo, del ingreso familiar, del tamaño de la familia, de la cantidad de dinero que se destina para la compra de alimentos y de su costo 41

.

También se denomina capacidad adquisitiva de la población, en referencia la capacidad económica para adquirir suficientes y variados alimentos para cubrir sus necesidades nutricionales. El acceso



o capacidad adquisitiva de los alimentos depende básicamente del nivel y distribución de los ingresos (monetarios y no monetarios) y de los precios de los alimentos 47, 48

.

Se acostumbra usar el PIB (producto interno bruto) per cápita como indicador para medir los ingresos medios de un país. Sin embargo este dato no refleja el poder adquisitivo de grupos específicos, ni las desigualdades. El ingreso de los grupos de bajo nivel socioeconómico proviene principalmente de los salarios, por lo que un indicador indirecto de las ganancias de los hogares es principalmente el salario mínimo 48

.

En cuanto al precio de los alimentos, para medirlo se utiliza el IPC (índice de precios al consumidor) y la tasa de inflación. El IPC es el cual mide la variación de los precios promedio de una canasta fija de bienes de consumo final con respecto a un año base y el cual a su vez es el índice más usado del costo de la vida. La tasa de inflación es la tasa de variación del nivel de precios (medido por el IPC) 48

.

También es necesario tener en cuenta el nivel de desempleo y subempleo. Se considera desempleado a una persona que puede y quiere trabajar, y busca trabajo pero no lo encuentra. Se considera subempleado a la persona que quiere y puede trabajar, pero involuntariamente tiene un empleo por tiempo parcial o de tiempo completo pero sólo durante determinadas temporadas del año 48

.

Consumo adecuado de alimentos

Se refiere a los alimentos que comen las personas y está relacionado con la selección de los mismos, las creencias, actitudes y prácticas. Sus determinantes son: la cultura, los patrones y los hábitos alimentarios, la educación alimentaria y nutricional, la información comercial y nutricional, el nivel educativo, la publicidad, el tamaño y la composición de la familia 25

.

En el comportamiento alimentario del consumidor influyen variables ambientales externas o del entorno que influyen en la conducta, como la cultura, grupo social, familia, además de los medios masivos de comunicación y determinantes individuales de la conducta tales como la personalidad, motivación, procesamiento de información, aprendizaje y memoria, actitudes. Es así como la interrelación de estos dos grupos de variables lleva al proceso de decisión de compra, consumo y uso de los alimentos 48

.

Estas variables pueden ser medidas a través de indicadores en el nivel local, departamental y nacional.

Aprovechamiento o utilización biológica de los alimentos

Se refiere a cómo y cuánto aprovecha el cuerpo humano los alimentos que consume y cómo los convierte en nutrientes para ser asimilados por el organismo. Sus principales determinantes son: el medio ambiente, el estado de salud de las personas, los entornos y estilos de vida, la situación nutricional de la población, la disponibilidad, la calidad y el acceso a los servicios de salud, agua potable, saneamiento básico y fuentes de energía 25

.



Se consideran tres aspectos que inciden en el aprovechamiento biológico de los alimentos y que son factibles de medir mediante indicadores: la morbilidad relacionada con nutrición, la cobertura de los servicios de salud y saneamiento, y la fortificación de los alimentos 46

.

En relación con la morbilidad relacionada con nutrición se consideran los procesos patológicos que más inciden en la absorción de nutrientes y/o provocan un aumento de los requerimientos nutricionales 48

Dentro de estos, los indicadores de morbilidad relacionada con nutrición que se proponen incluyen: morbilidad por EDA (enfermedad diarreica aguda), parasitismo intestinal, síndrome de mala absorción, intolerancia a los alimentos, IRA (infección respiratoria aguda), tuberculosis, VIH/SIDA, en lactantes y menores de 5 años.

.

Calidad e inocuidad de los alimentos

Se refiere al conjunto de características de los alimentos que garantizan su aptitud para el consumo humano, que exigen el cumplimiento de una serie de condiciones y medidas necesarias durante la cadena agroalimentaria hasta el consumo y el aprovechamiento de los alimentos, asegurando que una vez ingeridos no representen un riesgo (biológico, físico o químico) apreciable para la salud. No se puede prescindir de la inocuidad de un alimento al examinar la calidad, dado que la inocuidad es un atributo de la calidad 47

.

Sus determinantes básicos son: la normatividad (elaboración, promoción, aplicación, seguimiento), la inspección, vigilancia y control, los riesgos biológicos, físicos y químicos y la manipulación, conservación y preparación de los alimentos 47

.

Por todo lo anterior, las principales condiciones a vigilar dentro de los determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN), considerados como indicadores predictivos de la situación alimentaria y nutricional, comprenden los siguientes:

• Disponibilidad de alimentos. • Acceso a los alimentos. • Consumo de alimentos, conocimientos, actitudes y prácticas sobre hábitos alimentarios. • Utilización biológica o aprovechamiento de los alimentos. • Calidad e inocuidad de los alimentos.

En el Anexo 1 se incluye una propuesta de algunos indicadores a considerar en la vigilancia de los determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN). Con base en lo anterior y teniendo en cuenta el objetivo general que se planteó para el Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional OSAN, el cual contempla “Proveer información integral, permanente y actualizada para generar conocimiento aplicado que propicie el debate, el aprendizaje en SAN y facilite la toma de decisiones que actúen sobre sus determinantes”2

, es importante resaltar que el observatorio podría generar directrices en la formulación de indicadores de estos determinantes.

2 Tomado de la presentación de OSAN Diciembre de 2009. Grupo consultor Carta de Acuerdo FAO – Ministerio de la Protección Social No. 350 de 2009



8.3 Intervenciones y actividades de promoción y prevención Con el propósito de hacer un análisis integral de la situación alimentaria y nutricional, se requiere cruzar y analizar la información sobre estado nutricional y seguridad alimentaria, con la información sobre las intervenciones o actividades de promoción y prevención por parte de las aseguradoras y de salud pública por parte de las entidades territoriales, así como de otros programas de suplementación y complementación alimentaria que puedan desarrollarse en el correspondiente nivel territorial. Las actividades que están normadas como intervenciones de obligatorio cumplimiento para prevenir y controlar las alteraciones nutricionales incluyen las acciones de promoción y prevención por parte de las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado y las acciones del Plan de Intervenciones Colectivas PIC, por parte de las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud. Además de las intervenciones normadas de obligatorio cumplimiento por parte de las aseguradoras y del sector salud, se desarrollan en algunas regiones del país otros programas de intervención. De la misma manera se integrará al análisis de situación la información relevante de otros programas y actividades de suplementación y complementación alimentaria que adelantan las respectivas direcciones territoriales, entidades e instituciones en las diferentes localidades y regiones del país. Por otra parte es importante aclarar que las actividades que se describen a continuación corresponden a aquellas que actualmente se encuentran normadas en la legislación al momento de elaborar este documento modelo, pero hay que tener en cuenta que estas actividades pueden cambiar por actualización de la normatividad de acuerdo con las necesidades, caso en el cual habría que tener en cuenta las nuevas actividades para realizar el análisis integral de la información.

8.3.1 Actividades de promoción y prevención en el POS por parte de las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado

La vigilancia de estas intervenciones se desarrollará teniendo en cuenta las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento por parte de las Entidades Promotoras de Salud EPS, Entidades Adaptadas y Transformadas y las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS, que tiene como objetivo la protección específica frente al riesgo, la detección temprana para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las enfermedades de interés en salud pública 75

.

El Acuerdo 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud considera dentro de las enfermedades de interés en salud pública, un grupo de enfermedades de alta prevalencia, como por ejemplo las alteraciones nutricionales, que de no recibir control y seguimiento constante y adecuado constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de mayor gravedad, secuelas irreversibles, invalidez y muerte prematura; y dentro de las intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento por parte de estas entidades para dichas condiciones se incluyen en las siguientes: • Detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (menores de 10 años). • Detección temprana de alteraciones del desarrollo del joven (10 – 29 años).



• Detección temprana de las alteraciones del embarazo 75

.

En la Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud se establecen específicamente las normas técnicas para el desarrollo de las actividades y procedimientos de estas intervenciones de detección temprana 77, las cuales fueron modificadas parcialmente por la Resolución 3384 de 2000 del Ministerio de Salud 76

. A continuación se describen brevemente estas normas técnicas para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones relacionadas con nutrición:

• Detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en menores de 10 años: Las Entidades Promotoras de Salud EPS, Entidades Adaptadas y Transformadas y las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS deben realizar la atención por medicina general y enfermería para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo de los niños y niñas afiliados menores de diez años, con el propósito de detectar oportunamente la enfermedad, facilitar su diagnóstico y tratamiento, reducir la duración de la enfermedad, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte, así como orientar a los padres o cuidadores de los niños(as) en el proceso de crecimiento y desarrollo. Idealmente la inscripción para la valoración del crecimiento y desarrollo debe hacerse desde el nacimiento e iniciarse desde el primer mes de vida, pero deben ingresarse a cualquier edad. El esquema completo comprende la valoración médica al nacimiento y al primer mes de vida, consulta de seguimiento por enfermería entre los 1 a 3 meses de edad, de los 4 a 6 meses, de los 7 a 9 meses, de los 10 a 12 meses, de los 21 a 24 meses, de los 25 a 30 meses, de los 31 a 36 meses, de los 37 a 48 meses, de los 49 a 60 meses, de los 61 a 66 meses, de los 67 a 72 meses, de los 73 a 78 meses, de los 79 a 84 meses, y una vez cada año de los 8 a 9 años de edad. Se orientará a los padres o cuidadores de los niños(as) en el proceso de crecimiento y desarrollo y en caso de encontrar alteraciones o problemas de salud se inicia el manejo correspondiente por parte del médico y en caso de necesidad remisión a un nivel de atención de mayor complejidad. • Detección temprana de alteraciones del desarrollo del joven Las Entidades Promotoras de Salud EPS, Entidades Adaptadas y Transformadas y las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS deben realizar las actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a la población entre 10 a 29 años, tendientes a garantizar la detección e intervención temprana de los factores de riesgo o de los problemas de salud prioritarios, así como para brindar información y orientación sobre la protección de la salud. Se realiza consulta de medicina general una vez durante cada período, así: adolescencia inicial, media, tardía y adulto joven, incluyendo medición antropométrica completa y cálculo del índice de masa corporal. De acuerdo con los hallazgos se elabora conjuntamente con el joven y en caso necesario con la familia, un plan que incluya la intervención de los factores de riesgo, los tratamientos necesarios y las remisiones pertinentes, así como el esquema de seguimiento del plan de intervención. • Detección temprana de las alteraciones del embarazo Las Entidades Promotoras de Salud EPS, Entidades Adaptadas y Transformadas y las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS deben realizar las actividades, procedimientos e



intervenciones para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, en consecuencia intervenir y controlar los riesgos biológicos, nutricionales y psicosociales encontrados, así como la remisión pertinentes en caso de encontrar riesgos que implique manejo en otro nivel de complejidad, a todas las mujeres gestantes afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado. Se deben detectar y captar tempranamente a las gestantes después de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestación, para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo, realizando consulta de primera vez por medicina general y luego consultas de seguimiento mensual por médico o enfermera hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta el parto, las dos últimas consultas deben ser realizadas por el médico, así mismo se deberá remitir a la gestante a la consulta médica si se encuentran hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo, ó si los exámenes paraclínicos reportan anormalidades. La consulta incluye la toma de medidas antropométricas como peso, talla, altura uterina y valoración del estado nutricional, corroborar los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional de acuerdo con las tablas correspondientes. Formulación de suplemento de sulfato ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/día y un miligramo día de ácido fólico durante toda la gestación y hasta el 6° mes de lactancia. Además debe formularse calcio durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200 – 1.500 mg. A continuación se lista la propuesta de intervenciones de promoción y prevención en el POS por parte de las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado a vigilar dentro del sistema:

Actividades de las aseguradoras en detección temprana

1. Cobertura de consulta de medicina general para detección de alteraciones del crecimiento y desarrollo al nacimiento y al primer mes de vida.

2. Cobertura de consulta de seguimiento del crecimiento y desarrollo por enfermería entre los 1 a 3 meses de edad, de los 4 a 6 meses, de los 7 a 9 meses, de los 10 a 12 meses, de los 21 a 24 meses, de los 25 a 30 meses, de los 31 a 36 meses, de los 37 a 48 meses, de los 49 a 60 meses, de los 61 a 66 meses, de los 67 a 72 meses, de los 73 a 78 meses, de los 79 a 84 meses, y una vez cada año de los 8 a 9 años de edad.

3. Cobertura de consulta de medicina general incluyendo medición antropométrica completa y cálculo del índice de masa corporal en la adolescencia inicial, adolescencia media, adolescencia tardía y en el adulto joven.

4. Cobertura de consulta de medicina general o de seguimiento por enfermería a las gestantes, mensual y cada 15 días desde la semana 36 hasta el parto, incluyendo medidas antropométricas y valoración del estado nutricional, formulación de suplemento de sulfato ferroso y de ácido fólico durante toda la gestación y hasta el 6° mes de lactancia y de calcio durante la gestación.



Actividades de las aseguradoras en orientación y canalización

1. Cobertura de orientación de primera vez por parte del médico general a los padres o cuidadores de los niños(as) en el proceso de crecimiento y desarrollo.

2. Cobertura en información y orientación sobre la protección de la salud del joven entre los 10 a 29 años de edad.

3. Cobertura en la detección y captación temprana de las gestantes, después de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestación 14 para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo.

4. Cobertura en información a la mujer y al compañero, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y características.

5. Cobertura en fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño, vestuario, ejercicio y hábitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención institucional del parto.

6. Cobertura en preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años.

7. Cobertura en remisión a un nivel de atención de mayor complejidad en caso de encontrar alteraciones o problemas de salud durante la consulta de medicina general o de seguimiento por enfermería.

Fuente: Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud. Normas técnicas para el desarrollo de las actividades y procedimientos de intervenciones de detección temprana.

8.3.2 Actividades del Plan de Intervenciones Colectivas-PIC- por parte de las entidades territoriales de salud

La vigilancia de estas intervenciones se desarrollará teniendo en cuenta las actividades, intervenciones y procedimientos dirigidas a promover la salud y la calidad de vida, la prevención y control de los riesgos y daños en salud de alta externalidad del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), de carácter gratuito, obligatorio, dirigidas y administradas por parte de las entidades territoriales del orden nacional, departamental, distrital y municipal en el respectivo territorio, las cuales son complementarias a las acciones de promoción, prevención y atención previstas en los Planes Obligatorios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La Resolución 425 de 2008 del Ministerio de la Protección Social considera dentro de las actividades, intervenciones y procedimientos del PIC las siguientes 78

:

• Promoción y calidad de vida • Acciones de prevención de los riesgos en salud Entre las actividades relacionadas con los aspectos de nutrición se encuentran: 1. Promoción y Calidad de Vida

• La difusión y promoción de las Políticas Públicas en Salud, Modelos, Normas Técnicas y Guías

de Atención Integral. • La promoción de la estrategia de vacunación sin barreras con la cooperación intersectorial y

comunitaria para el logro de coberturas útiles de vacunación.



• La promoción comunitaria de la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y alimentación complementaria adecuada hasta los primeros dos (2) años de vida.

• La promoción del programa canguro para la atención del recién nacido de bajo peso al nacer, en todas las instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios de atención del binomio madre – hijo.

• La promoción de las estrategias “Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia” – AIEPI-; “Instituciones Amigas de la Mujer y de la Infancia” –IAMI-, en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS.

• La promoción de redes sociales de apoyo para la promoción y garantía del derecho a la protección de la salud infantil, salud sexual y reproductiva.

• La promoción de hábitos higiénicos de salud bucal en el hogar, ámbito laboral, escolar y en instituciones como guarderías y hogares de bienestar.

• El desarrollo de la estrategia de entornos saludables en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud – EPS- y Administradoras de Riesgos Profesionales - ARP, los sectores educativo, de cultura, deporte y otros.

• La promoción de campañas de asesoría y prueba voluntaria para VIH en población general y gestante, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud –EPS- y Administradoras de Riesgos Profesionales –ARP-.

• La promoción de la actividad física en los servicios de salud, escenarios educativos, redes y grupos comunitarios y ámbitos laborales, entre otros.

• La promoción de la dieta saludable en los servicios de salud, comedores, restaurantes públicos y en los restaurantes de empresas e instituciones de trabajo, entre otros.

• La promoción de campañas de diagnóstico precoz de diabetes e hipertensión arterial en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud – EPS- y Administradoras de Riesgos Profesionales – ARP-.

2. Acciones de prevención de los riesgos en salud. • El apoyo al desarrollo de jornadas de vacunación, intensificación o bloqueo según el riesgo

municipal. • La realización de censos de canalización y vacunación extramural, monitoreo rápido de

coberturas y vacunación en áreas dispersas según lineamientos nacionales. • La suplementación con vitamina A, “estrategia PAI - plus” en poblaciones de alto riesgo. • El fortalecimiento de salas ERA, UROC´s y UAIRAC´s en sitios de alta prevalencia de IRA - EDA. • La búsqueda activa de gestantes para captación en el primer trimestre de embarazo en

coordinación con las Entidades Promotoras de Salud – EPS-, Administradoras de Riesgos Profesionales – ARP- instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

• Impulsar el desarrollo de la atención integral protocolizada en salud con enfoque de riesgo biopsicosocial, sin barreras y con calidad, para control prenatal, atención del parto y posparto, las emergencias obstétricas, e interrupción voluntaria del embarazo.

• Impulsar el desarrollo del modelo de gestión programática en VIH/SIDA y la Guía de Atención en VIH / SIDA.

• El desarrollo e implementación del Plan de Respuesta Intersectorial en VIH/SIDA vigente en Colombia, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud –EPS- y Administradoras de Riesgos Profesionales – ARP-, los actores de otros sectores y la comunidad.

• La gestión de los insumos críticos, medicamentos, elementos y dispositivos del Plan Ampliado de Inmunizaciones, control de vectores, lepra, tuberculosis y zoonosis.

• El fortalecimiento de la red de frío del Programa Ampliado de Inmunizaciones.



• La coordinación con otras autoridades y sectores de las actividades de prevención, vigilancia y control de zoonosis, tales como, rabia silvestre, encefalitis equinas, brucelosis, tuberculosis bovina, teniosiscisticercosis, encefalopatías de etiología priónica y otras que, a juicio de las autoridades de salud, se consideren de interés en salud pública.

• La aplicación de las medidas de prevención y control selectivo e integral de vectores, según los lineamientos nacionales.

• La búsqueda activa de sintomáticos respiratorios y de piel y sistema nervioso periférico, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud – EPS- y Administradoras de Riesgos Profesionales – ARP-.

• El desarrollo e implementación del plan estratégico “Colombia Libre de Tuberculosis 2006-2015”, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud – EPS-.

• El fortalecimiento e implementación de la estrategia “Tratamiento Acortado Supervisado DOTS/TAS”, para el manejo de pacientes con tuberculosis en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud - EPS.

• La desparasitación y suplementación con micronutrientes a grupos de más alta vulnerabilidad no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• La canalización y seguimiento hasta lograr la recuperación nutricional de los menores de dos (2) años con algún grado de desnutrición, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud – EPS 78

.



9. ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA Se entiende por estrategias el conjunto métodos y procedimientos para la vigilancia de eventos de interés en salud pública, diseñadas con base en las características de los eventos a vigilar; la capacidad existente para detectar y atender el problema; los objetivos de la vigilancia; los costos relacionados con el desarrollo de la capacidad necesaria y las características de las instituciones involucradas en el proceso de la vigilancia 79

.

En la definición de una estrategia de vigilancia a utilizar es necesario tener en cuenta los siguientes criterios:

• Las características del evento a vigilar en cuanto al comportamiento conocido del mismo y sus manifestaciones.

• La capacidad que existe para detectar y atender el problema. • El Objetivo(s) de la estrategia de vigilancia. • Los costos relacionados con el desarrollo de la vigilancia. • Las características de las instituciones involucradas. • Ámbito de aplicación y actores vinculados a la vigilancia. • Periodicidad para la recolección, consolidación, análisis y divulgación de la información.

La variedad y complejidad de condiciones y factores que determinan la situación alimentaria y nutricional de la población hace necesario integrar diferentes estrategias de vigilancia, para ampliar y complementar el conocimiento sobre el comportamiento y la distribución de estos eventos, en torno a un sistema integrado que contemple la vigilancia de procesos y la vigilancia de impacto, con el fin de ofrecer información útil para la orientación de las políticas e intervenciones (ver cuadro 1)63, 64, 65

.

Se propone el siguiente conjunto de estrategias de vigilancia que se describen a continuación: • Estrategias de vigilancia de las manifestaciones del estado nutricional

Vigilancia con base en el certificado de nacido vivo. Vigilancia con base en el certificado de defunción para menores de 5 años de

edad. Vigilancia con base en los registros de las actividades de detección temprana. Vigilancia a través de registros individuales de prestación de servicios RIPS. Vigilancia a través de las encuestas del sistema de vigilancia de ECNT. Vigilancia a través de estudios regionales.

• Estrategias de vigilancia de los determinantes de la seguridad alimentaria y nutricional SAN

Vigilancia a través de registros rutinarios de otros sectores y del sector salud. Vigilancia a través de las encuestas del sistema de vigilancia de ECNT. Vigilancia a través del sistema de vigilancia de alimentos.

• Estrategias de vigilancia de las intervenciones o actividades de promoción y prevención

Vigilancia a través de los registros de los programas de promoción y prevención del POS y del PIC



Vigilancia a través de los registros de otros programas. • Otras Estrategias de vigilancia que deben ser evaluadas para manifestaciones del estado

nutricional o de vigilancia de determinantes. Vigilancia a través de las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS. Vigilancia con base en la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN.

Todo lo anterior implica la utilización de sistemas de información existentes en el sector salud y en otros sectores e instituciones. Las estrategias a utilizar para la vigilancia de las condiciones o eventos definidos como prioritarios se describen a continuación:



Eventos Qué se vigila Estrategias Características Propósito

Estado Nutricional

• Bajo peso al nacer • Vigilancia con base en el certificado de nacido vivo. • Vigilancia con base en RIPS (Concordancia de la estrategia de vigilancia)

• Utiliza los certificados de nacido vivo. • A través de RIPS se puede evaluar el proceso de vigilancia por medio de certificados.

• Contribución para orientar políticas e intervenciones, planes, proyectos y programas. • Contribución para evaluar las políticas e intervenciones. • Orientación de la investigación. • Trabajo intersectorial.

• Desnutrición aguda, crónica y global en lactantes y niños menores de 5 años.

• Vigilancia con base en los registros de las actividades de detección temprana. • Vigilancia a través de registros individuales de prestación de servicios RIPS. • Vigilancia a través de las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS. • Vigilancia con base en la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN.

• A través de los registros de actividades de detección temprana de las IPS • Utiliza los diagnósticos de los registros de atención institucional RIPS. • Con la información de las encuestas de demografía y salud.

• Sobrepeso y obesidad en niños, adolescentes y adultos.

• Vigilancia con base en los registros de las actividades de detección temprana. • Vigilancia a través de registros individuales de prestación de servicios RIPS. • Vigilancia a través de las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS. • Vigilancia con base en la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN. • Vigilancia a través de las encuestas del sistema de vigilancia de ECNT

• A través de los registros de las actividades de detección temprana de las IPS. • Utiliza los diagnósticos de los registros de atención institucional RIPS. • Cruza la información del sistema de vigilancia de ECNT

• Malnutrición en mujeres gestantes.

• Vigilancia con base en los registros de las actividades de detección temprana. • Vigilancia a través de registros individuales de prestación de servicios RIPS. • Vigilancia a través de las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS.

• A través de los registros de actividades de detección temprana de las IPS • Utiliza los diagnósticos de los registros de atención institucional RIPS. • Con la información de las encuestas de demografía y salud.

• Deficiencia de micronutrientes: anemia en niños, anemia en gestantes y anemia en mujeres en edad reproductiva, deficiencia de vitamina A y de yodo en niños.

• Vigilancia a través de estudios regionales. • Vigilancia con base en la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN.

• Encuestas regionales realizadas en forma rotativa con periodicidad variable. • Encuestas nacionales de demografía y salud y del estado nutricional, realizadas cada cinco años. (MPS, Profamilia, ICBF, entre otras entidades).



Eventos Qué se vigila Estrategias Características Propósito

Seguridad alimentaria y

nutricional SAN

• Disponibilidad de alimentos.

• Vigilancia a través de registros rutinarios de otros sectores y del sector salud. • Análisis del eje desde Observatorios de Seguridad Alimentaria y Nutricional –OSAN-

• Exige la coordinación y trabajo intra e intersectorial. • OSAN, espacios de discusión, análisis y generación de conocimiento entorno a SAN que propicie alternativas de abordaje.

• Contribución para orientar políticas e intervenciones, planes, proyectos y programas. • Contribución para evaluar las políticas e intervenciones. • Orientación de la investigación. • Trabajo intersectorial.

• Acceso a los alimentos. • Vigilancia a través de registros rutinarios de otros sectores y del sector salud. • Análisis del eje desde Observatorios de Seguridad Alimentaria y Nutricional –OSAN-

• Exige la coordinación y trabajo intra e intersectorial.

Seguridad alimentaria y

nutricional SAN

• Consumo de alimentos, conocimientos, actitudes y prácticas sobre hábitos alimentarios.

• Vigilancia a través de las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS. • Vigilancia con base en la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN. • Vigilancia a través de las encuestas del sistema de vigilancia de ECNT. • Análisis del eje desde Observatorios de Seguridad Alimentaria y Nutricional –OSAN-

• Encuestas nacionales del ICBF realizadas cada cinco años. • Cruza la información del sistema de vigilancia de ECNT sobre hábitos alimentarios. • OSAN, espacios de discusión, análisis y generación de conocimiento entorno a SAN que propicie alternativas de abordaje

• Utilización biológica o aprovechamiento de los alimentos.

• Vigilancia a través de registros rutinarios de otros sectores y del sector salud. • Análisis del eje desde Observatorios de Seguridad Alimentaria y Nutricional –OSAN-

• Exige la coordinación y trabajo intra e intersectorial. • OSAN, espacios de discusión, análisis y generación de conocimiento entorno a SAN que propicie alternativas de abordaje

• Calidad e inocuidad de los alimentos

• Vigilancia a través del sistema de vigilancia de alimentos. Registros de SIVIGILA de vigilancia de ETA´s.

• Cruza la información del sistema de vigilancia de alimentos sobre inocuidad – INVIMA- SIVIGILA-SANITARIO Y FITOSANITARIO.

Intervenciones y actividades

de promoción y prevención

• Actividades de promoción y prevención en el POS. • Actividades del PIC. • Otros programas de suplementación y complementación alimentaria

• Vigilancia con base en los registros de programas de promoción y prevención del POS y del PIC. • Vigilancia a través de las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS. • Vigilancia a través de los registros de otros programas.

• Utiliza instrumentos estandarizados y normados. • En la vigilancia de actividades de detección temprana.



9.1 Estrategias de vigilancia de alteraciones del estado nutricional

9.1.1 Vigilancia con base en el certificado de nacido vivo El certificado de nacido vivo de los registros de estadísticas vitales de natalidad constituye el registro para la vigilancia del bajo peso al nacer. Se realiza el seguimiento del peso al nacer según el género y ubicación geográfica. 1. Objetivos específicos

1.1. Determinar la magnitud y distribución del bajo peso al nacer según variables de persona,

lugar, tiempo y edad gestacional de la madre, para los niños y niñas nacidos vivos. 1.2. Consolidar y analizar los datos en el respectivo nivel territorial. 2. Descripción de la metodología

• Recolección de los certificados de nacido vivo en el nivel local. • Elaboración y alistamiento de la base de datos. • Procesamiento y análisis de los datos. • Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los

programas, al sector de bienestar social, salud, los demás sectores y a la comunidad local, para orientar las políticas e intervenciones, la canalización de los casos y el seguimiento.

• El departamento consolida los datos, analiza y difunde la información en su jurisdicción a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad.

• El nivel nacional consolida los datos, analiza y difunde la información.

3. Análisis de la información

• Proporción total de nacidos vivos con peso igual o inferior a 1499 gramos, peso igual o inferior a 2499 gramos, peso entre 1500 y 2499 gramos y de nacidos vivos con peso entre 2500 y 2999 gramos.

• Proporción de nacidos vivos con peso igual o inferior a 1499 gramos, peso inferior a 2499 gramos, peso entre 1500 y 2499 gramos y de nacidos vivos con peso entre 2500 y 2999 gramos, según género, procedencia, nivel de escolaridad de la madre, edad de la madre, régimen de afiliación a la seguridad social.

• En el caso en que se hayan realizado investigaciones de campo o estudios específicos para identificación de factores determinantes debe informarse el resultado de los mismos.

• Identificación de regiones geográficas de mayor riesgo. • Comparación con las proporciones de los períodos anteriores. • Comparación según regiones geográficas de riesgo. 4. Periodicidad: semanal



9.1.2 Vigilancia con base en el certificado de defunción El certificado de defunción hace parte de los registros de estadísticas vitales y se constituye en el registro para la vigilancia la mortalidad asociada a la desnutrición. Se realiza el seguimiento de la mortalidad, acorde a la selección de códigos de defunción que pueden sugerir asociación a la desnutrición, según el género y ubicación geográfica. 1. Objetivos específicos

1.1. Establecer la calidad del registro de información para la mortalidad asociada a la desnutrición. 1.2. Identificar el posible enmascaramiento de la desnutrición como causa básica de defunción en

menores de 5 años. 1.3. Determinar la magnitud y distribución de la mortalidad asociada a la desnutrición según

variables de persona, lugar y tiempo, de los niños y niñas nacidos vivos. 1.4. Consolidar y analizar los datos en el respectivo nivel territorial. 2. Descripción de la metodología

• Recolección de los certificados defunción en menores de 5 años en el nivel local. • Elaboración y alistamiento de la base de datos. • Procesamiento y análisis de los datos, acorde a códigos de Clasificación Estadística

Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud. • Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los


• Análisis de información mediante comités de estadísticas vitales • El departamento consolida los datos, analiza y difunde la información en su jurisdicción a los

tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad. • El nivel nacional consolida los datos, analiza y difunde la información.


• Proporción total de mortalidad asociada a la desnutrición en menores de 5 años. • Proporción de mortalidad asociada a la desnutrición en menores de 5 años, según género,

procedencia, nivel de escolaridad de la madre, edad de la madre, régimen de afiliación a la seguridad social.


• Identificación de regiones geográficas de mayor riesgo. • Comparación según regiones geográficas de riesgo. 4. Periodicidad: mensual

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Clasificaci%C3%B3n_Estad%C3%ADstica_Internacional_de_Enfermedades_y_otros_Problemas_de_Salud&action=edit&redlink=1�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Clasificaci%C3%B3n_Estad%C3%ADstica_Internacional_de_Enfermedades_y_otros_Problemas_de_Salud&action=edit&redlink=1�



9.1.3 Vigilancia con base en los registros de las actividades de detección temprana Mediante esta estrategia es posible vigilar el estado nutricional por medio de la realización de mediciones antropométricas, con la participación de instituciones prestadoras de servicios de salud, principalmente orientada hacia la población más vulnerable. 1. Objetivos específicos

1.1 Conocer la magnitud y distribución del bajo peso para la talla o desnutrición aguda, baja talla

para la edad o desnutrición crónica y el bajo peso para la edad o desnutrición global en niños menores de 5 años, el sobrepeso y la obesidad en niños, adolescentes y adultos, así como la malnutrición en mujeres gestantes según variables de persona, lugar y tiempo.

1.2 Consolidar y analizar los datos desde el nivel municipal, pasando al nivel departamental y nacional.

1.3 Difundir la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad a nivel local, departamental y nacional.

2. Descripción de la metodología

• Las instituciones prestadoras de servicios de salud (nivel I) practican las mediciones

antropométricas dentro del desarrollo de las actividades de detección de alteraciones del crecimiento y desarrollo de los menores de 10 años, detección de alteraciones del desarrollo del joven, detección de alteraciones del embarazo y detección de alteraciones del adulto, en la población afiliada al sistema de seguridad social en salud 75, 76, 77

• Recolección de la información por las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado y transferencia de la misma a la autoridad local de salud.

.

• Realización de las mediciones antropométricas por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud (nivel I) que realizan las actividades de detección temprana sobre las alteraciones del crecimiento y desarrollo del joven, detección de alteraciones del embarazo y detección de alteraciones del adulto, en la población vinculada o no afiliada al sistema de seguridad social en convenio con la autoridad local de salud.

• Recolección y consolidación de la información en el nivel local municipal. • Elaboración y alistamiento de la base de datos. • Procesamiento y análisis de los datos. • Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los


• El nivel nacional consolida los datos, analiza y difunde la información. 3. Análisis de la información

• Proporción de niños menores de 5 años con peso bajo para la talla o desnutrición aguda,

según género, edad, procedencia, régimen de afiliación. • Proporción de niños menores de 5 años con talla baja para la edad o desnutrición crónica,

según género, edad, procedencia, régimen de afiliación. • Proporción de niños menores de 5 años con peso bajo para la edad o desnutrición global,

según género, edad, procedencia, régimen de afiliación.



• Proporción de mujeres gestantes con desnutrición proteico – calórica según edad, procedencia y régimen de afiliación.

• Proporción de niños, adolescentes y adultos con sobrepeso y con obesidad, según género, edad, procedencia, régimen de afiliación.


• Identificación de regiones geográficas de mayor riesgo. • Comparación con las proporciones de los períodos anteriores. • Comparación según regiones geográficas de riesgo. 4. Periodicidad: mensual

9.1.4 Vigilancia con base en los registros individuales de prestación de servicios RIPS. Los diagnósticos consignados en los registros individuales de prestación de servicios de salud RIPS, de las instituciones prestadoras de servicios de salud IPS´s y EPS´s constituyen una información complementaria para la vigilancia de otras alteraciones nutricionales en niños, adolescentes, adultos y mujeres gestantes. 1. Objetivos específicos

1.1 Conocer la magnitud y distribución de otras alteraciones nutricionales en niños, adolescentes,

adultos y mujeres gestantes según variables de persona, lugar y tiempo. 1.2 Consolidar y analizar los datos desde el nivel municipal y en todos los niveles territoriales. 1.3 Difundir la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas

y a la comunidad a nivel local, departamental y nacional. 2. Descripción de la metodología

• Los prestadores de servicios de salud diligencian los RIPS en el nivel local y los envían a la

autoridad local de salud y a la administradora del plan de beneficios correspondiente 31, 77

• Recolección de los registros individuales de prestación de servicios de salud RIPS por parte de la autoridad local de salud

.

31, 78

• Elaboración y alistamiento de la base de datos. .

• Procesamiento y análisis de los datos. • Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los

programas, al sector de bienestar social, salud, los demás sectores y a la comunidad local, para orientar las políticas e intervenciones.

• El departamento consolida los datos, analiza y difunde la información en su jurisdicción. • El nivel nacional consolida los datos, analiza y difunde la información. 3. Análisis de la información

• Proporción de niños menores de 5 años con algún diagnostico de malnutrición en el ingreso u

hospitalización, según procedencia y régimen de afiliación. • Proporción de recién nacidos con bajo peso al nacer.



• Identificación de regiones geográficas de mayor riesgo. • Comparación con las proporciones de los periodos anteriores. • Comparación según regiones geográficas de riesgo. 4. Periodicidad: semestral

9.1.5 Vigilancia con base en estudios regionales En forma complementaria se propone la vigilancia de micronutrientes y del estado nutricional en la población menor de 5 años, gestantes y mujeres en edad reproductiva, en forma periódica y rotativa por las diferentes regiones del país mediante estudios regionales en coordinación con el nivel nacional, con el fin de medir los niveles de hierro, yodo, vitamina A y otros micronutrientes críticos, así como mediciones antropométricas, con el fin de poder evaluar el impacto de los programas de intervención que se desarrollan en materia de suplementación, complementación y fortificación alimentaria, así como el proceso mediante indicadores de desempeño de los programas 64

.

1. Objetivos específicos 1.1 Evaluar periódicamente y en forma rotativa en las diferentes regiones del país los niveles de

micronutrientes como hierro, yodo, vitamina A y otros micronutrientes de interés en salud pública, así como estado nutricional en niños menores de cinco años, gestantes y mujeres en edad reproductiva, por medio de mediciones bioquímicas y antropométricas.

1.2 Cruzar los resultados de estos estudios regionales sobre niveles de micronutrientes y estado nutricional con la proveniente de las otras fuentes del sistema de vigilancia, para un análisis integral de la situación y evaluación de los programas de intervención en suplementación, complementación y fortificación alimentaria.

2. Descripción de la metodología • Las Direcciones departamentales y locales de salud conjuntamente con el Ministerio de la

Protección Social y el Instituto Nacional de Salud, adelantan cada año en una región diferente del país y en forma rotativa estudios sobre los niveles de los principales micronutrientes y el estado nutricional en la población menor de 5 años, gestantes y mujeres en edad fértil.

• Igualmente y con esta información realizan una evaluación de los programas de intervención en suplementación en recién nacidos con bajo peso y gestantes afiliadas a la seguridad social 77, 76, recién nacidos con bajo peso y gestantes vinculadas 80 y en los menores de 5 años inscritos en los programas de intervención del ICBF 82, 83 complementación alimentaria en los niños vulnerables menores de 5 años 81, 82, 83 y restaurantes escolares 83

• Difusión de la información a las instituciones gubernamentales y privadas, a los tomadores de decisiones y a los administradores de los programas para orientar las intervenciones.

; así como de la fortificación de la harina con hierro, ácido fólico, vitaminas B1, B2 y B3 y de la sal con yodo y flúor.




• Proporción de prevalencia de niños menores de cinco años con deficiencia de micronutrientes: anemia en menores de cinco años, gestantes y anemia en mujeres en edad reproductiva, deficiencia de vitamina A en menores de 5 años, deficiencia de yodo en población escolar, según variables sociodemográficas.

• Proporción de prevalencia de niños menores de 5 años con desnutrición aguda, crónica y global, según variables sociodemográficas.

• Proporción de prevalencia de gestantes y mujeres en edad reproductiva con desnutrición crónica, promedio de índice de masa corporal, proporción de gestantes y mujeres en edad reproductiva con sobrepeso y obesidad, según variables sociodemográficas.

• Indicadores de desempeño (como entrega, utilización y cobertura de servicios) de los programas de intervención en suplementación, complementación y fortificación alimentaria.

• Cruce de la información con los resultados de otros estudios y análisis integral de la situación para evaluar el proceso y el impacto de los programas de intervención en suplementación, complementación y fortificación alimentaria.

• Identificación de regiones geográficas de mayor riesgo. • Comparación con los resultados de periodos anteriores y con otras regiones del país. 4. Periodicidad: anual.

9.2 Estrategias de vigilancia de los Determinantes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional SAN

9.2.1 Vigilancia con base en registros rutinarios de otros sectores y del sector salud Para la vigilancia de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN) es necesario integrar información proveniente de diversas instituciones y sectores, con el fin de poder analizar la disponibilidad, el acceso, consumo y utilización de los alimentos y cruzar esta información con el estado de salud y nutricional de la población. En el país diversas instituciones y sectores en los diferentes niveles territoriales producen información e indicadores relacionados con las condiciones de la seguridad alimentaria y nutricional, se requiere reunir, analizar y utilizar en forma integral y conjunta esta información para la vigilancia alimentaria y nutricional. Por ejemplo, el sector de agricultura produce información sobre producción y disponibilidad de alimentos, el sector de desarrollo y planeación sobre la distribución de la tierra, el sector de hacienda sobre distribución de la renta e ingresos, el DANE sobre costo de la canasta familiar y acceso a los alimentos, el DANE junto con trabajo y salud sobre ocupación y desempleo, tamaño de la población, grado de crecimiento, tasa de natalidad y densidad poblacional, distribución de la población por edad y género, índice de masculinidad, distribución urbana y rural de la población, movimientos, desplazamiento y migración de la población, estructura de los hogares y ciclo de vida familiar, el sector de trabajo sobre las condiciones de trabajo, el sector de educación y el DANE sobre nivel de escolaridad, el sector salud sobre acceso, utilización, calidad, eficiencia y equidad en el sistema de salud, políticas de salud, recursos humanos, tecnológicos y financieros para la salud.



Con este propósito se requiere trabajar en forma intersectorial cruzando y analizando conjuntamente la información, en el espacio dado por los comités municipales, departamentales y distritales para la política social y en el nivel nacional con las entidades integrantes del Sistema Nacional de Bienestar Familiar 75, para contribuir a orientar y optimizar el proceso de toma de decisiones en la definición de políticas y programas en los diferentes niveles territoriales, por medio de la recolección periódica, el análisis y la utilización de información sobre el proceso y los resultados de la ejecución de los programas y sobre la tendencia de los indicadores de la seguridad alimentaria y el estado nutricional, lo cual incluye la vigilancia del proceso y de los resultados, mediante indicadores de desempeño (entrega, utilización y cobertura de servicios) y la evaluación del impacto 64

.

1. Objetivos específicos 1.1 Integrar los comités de política social con el fin de analizar la situación alimentaria y

nutricional en el respectivo nivel territorial, con la participación de los diferentes actores y sectores involucrados con la problemática.

1.2 Cruzar la información de las diferentes institucionales y sectores, sobre las condiciones e indicadores de seguridad alimentaria y nutricional, relacionadas con disponibilidad, acceso, consumo y utilización de los alimentos.

1.3 Analizar conjuntamente las condiciones de seguridad alimentaria y nutricional en el respectivo nivel territorial, planear y coordinar las medidas de intervención correspondientes.

1.4 Difundir los resultados a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad a nivel local, departamental y nacional para orientar las medidas de intervención.


• Integración de los comités de política social 81

• Reunión periódica del comité de política social para cruzar y analizar la información sobre disponibilidad, acceso, consumo y utilización de los alimentos en el respectivo nivel territorial, así como estado de salud de la población, de malnutrición y enfermedades prevalente de la infancia enfermedad diarreica aguda EDA e infección respiratoria aguda IRA.

con el fin de analizar la situación alimentaria y nutricional en el respectivo nivel territorial, con la participación de los sectores de salud, trabajo, bienestar, planeación, hacienda, agricultura, educación y demás sectores involucrados con la problemática.

• Planeación y coordinación interinstitucional e intersectorial de las intervenciones para mejorar la situación alimentaria y nutricional de la población.

• Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad en general en el correspondiente nivel territorial, así como a los niveles territoriales superiores.

3. Análisis de la información • Caracterización de la disponibilidad, acceso, consumo y utilización de los alimentos en el nivel

territorial, como la producción, cantidad y variedad de alimentos, la distribución de tierras cultivables, las políticas agropecuarias que permitan el acceso a los insumos como semillas y



fertilizantes, mano de obra, capacitación, el almacenamiento, la infraestructura vial, los sistemas de comercialización y los factores ambientales, la posibilidad de las personas para adquirir produciendo o comprando los alimentos, las fuentes de trabajo, el ingreso familiar, el tamaño de las familias, la cantidad de dinero que se destina para la compra de alimentos, el costo de los mismos, los hábitos alimentarios, la forma de seleccionar, almacenar, preparar, distribuir y consumir los alimentos en las comunidades, las costumbres, creencias, conocimientos, prácticas de alimentación, el nivel educativo de la población, el efecto de la publicidad.

• Caracterización del estado de salud de la población y malnutrición por déficit como por exceso, acceso a los servicios de salud, disponibilidad de agua potable, forma de eliminación de excretas e higiene, prevalencia de enfermedades de la infancia como enfermedad diarreica aguda EDA e infección respiratoria aguda IRA, parasitismo intestinal y otras patologías que afecten la utilización biológica de los alimentos.

• Con la información producida por medio de esta caracterización se realiza un proceso de interpretación, comparación, relación, explicación y analogía en un esfuerzo de síntesis objetiva de los resultados, con el fin de orientar las acciones que permitan garantizar la disponibilidad, el acceso, consumo y utilización de los alimentos por parte de la población, con énfasis en la población más vulnerable.

• Elaboración y difusión de informe con las conclusiones y recomendaciones respectivas para contribuir a orientar las políticas e intervenciones correspondientes.

4. Periodicidad: anual.

9.2.2 Vigilancia a través de las encuestas del sistema de vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles ECNT

El sistema de vigilancia en salud pública de factores de riesgo y daños por enfermedades crónicas no transmisibles recoge periódicamente y desde el nivel local información sobre conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con hábitos alimentarios, con el fin de monitorear la distribución de diversos factores de riesgo, protectores y evaluar medidas de intervención sobre alimentación saludable, utilizando instrumentos estandarizados para consolidar la información al nivel regional y nacional. 1. Objetivos específicos

1.1 Determinar la prevalencia y distribución de los factores de riesgo y factores protectores

asociados con hábitos alimentarios. 1.2 Cruzar la información con la proveniente de las otras estrategias de vigilancia alimentaria y

nutricional, y evaluar las medidas de intervención sobre alimentación saludable en el nivel territorial correspondiente.

1.3 Difundir los resultados a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad en el correspondiente nivel territorial para orientar las medidas de intervención.


• Cruce de la información sobre hábitos alimentarios proveniente del sistema de vigilancia de

factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles.



• Cruce de la información con la proveniente de las otras estrategias de vigilancia alimentaria y nutricional.

• Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad, en el respectivo nivel territorial.

• El nivel regional y nacional consolida los datos, analiza y difunde la información.


• Medir la frecuencia de los factores de riesgo y protectores relacionados con hábitos alimentarios, mediante proporciones de prevalencia, medias y medianas. Idealmente se calculan intervalos de confianza del 95%.

• Caracterización de la distribución de los factores de riesgo y protectores asociados con hábitos alimentarios según las variables sociodemográficas. Análisis bivariados estratificando por grupos de edad, género, estrato socioeconómico, afiliación al sistema de seguridad social, escolaridad.

• Comparación de los resultados con los de estudios previos y con la información complementaria proveniente de otras estrategias de vigilancia de la situación alimentaria y nutricional.

• Elaboración de informe con las conclusiones y recomendaciones respectivas en la orientación de las políticas e intervenciones correspondientes.

4. Periodicidad: quinquenal.

9.3 Estrategia de vigilancia de las intervenciones y actividades de promoción y prevención. En relación con las intervenciones y actividades de promoción y prevención, es importante aclarar que la información proveniente de las encuestas de demografía y salud, de los estudios regionales y de las encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas sobre hábitos alimentarios del sistema de vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles, contribuyen con información pertinente sobre la cobertura real de las actividades de promoción y prevención, así como el tipo de actividades y el acceso a los servicios, mientras que el sistema de fortalecimiento de la gestión de las acciones de promoción y prevención produce información sobre la cobertura de los servicios programados por parte de las aseguradoras y de las entidades territoriales. • Vigilancia a través de los registros de los programas de promoción y prevención del POS y

del PIC Los registros de las intervenciones correspondientes a los programas de demanda inducida y obligatorio cumplimiento por parte de las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado, sobre detección temprana, orientación y canalización, así como los registros de las actividades del PIC sobre promoción de la salud, prevención y control en nutrición que desarrollan las direcciones locales y departamentales de salud, son un insumo para el análisis situacional y la evaluación por medio de indicadores de las intervenciones en salud pública que se desarrollan en el país relacionadas con los aspectos de alimentación y nutrición. Consiste en recolectar, integrar y analizar información de diversas fuentes para el análisis situacional y la evaluación del proceso y de los resultados de los programas de intervención, así como la evaluación de su impacto, para que los tomadores de decisiones y los responsables de la



gestión de cada programa puedan tomar medidas apropiadas e implantar correctivos para el mejoramiento de su ejecución. Esto incluye el análisis del proceso y de los resultados de los programas mediante indicadores de desempeño (cobertura y calidad de los servicios) y la evaluación del impacto cruzando esta información con los resultados de la información producida mediante las otras estrategias de vigilancia. Además de los indicadores de cobertura y calidad es necesario considerar la evaluación de efectividad de los programas. El objetivo general es contribuir a mejorar la salud, prevenir y controlar los problemas nutricionales en la población mediante el análisis de la información sobre el proceso y los resultados en la ejecución de los programas de promoción y prevención de las aseguradoras y los programas PIC de las direcciones locales, departamentales y distritales de salud, y mediante el cruce de esta información con la proveniente de las otras estrategias de vigilancia. El propósito es apoyar el proceso de toma de decisiones para mejorar la efectividad de los programas en la reducción de los problemas nutricionales. 1. Objetivos específicos

1.1 Conocer la cobertura de servicios de los programas de detección temprana, aconsejamiento y

canalización que desarrollan las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado, así como de los programas PIC que desarrollan las direcciones locales de salud relacionados con promoción de la salud, prevención y control en nutrición.

1.2 Conocer la calidad de los servicios de los programas de detección temprana, aconsejamiento y canalización que desarrollan las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado, así como de los programas PAB que desarrollan las direcciones locales de salud relacionados con promoción de la salud, prevención y control en nutrición.

1.3 Conocer el impacto sobre el estado nutricional y seguridad alimentaria de los programas de detección temprana, aconsejamiento y canalización que desarrollan las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado, así como de los programas PIC que desarrollan las direcciones locales de salud relacionados con promoción de la salud, prevención y control en nutrición.

1.4 Consolidar y analizar los datos desde el nivel municipal, pasando al nivel departamental y nacional.

1.5 Difundir la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad a nivel local, departamental y nacional.


• Las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado del sistema de seguridad social

en salud practican las actividades de detección temprana, aconsejamiento y canalización relacionadas con alimentación y nutrición en su población afiliada 75, 76, 77

• Las direcciones o autoridades locales, departamentales y distritales de salud realizan las actividades del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) en alimentación y nutrición

.

81, 85

• Recolección de la información correspondiente para construir los indicadores de gestión y de calidad de las actividades de detección temprana, aconsejamiento y canalización por parte de las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado y transferencia de la misma a la autoridad local, departamental y distrital de salud

.

33, 76, 77.



• Recolección de la información correspondiente para construir los indicadores de gestión y de calidad de las actividades del PIC sobre alimentación y nutrición por parte de la autoridad de salud local, departamental y distrital 33, 77, 81

• Consolidación de la información correspondiente por parte de la autoridad local, departamental y distrital de salud.

.

• Elaboración y alistamiento de la base de datos. • Procesamiento y análisis de los datos. • Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los ejecutores de los programas y

a la comunidad local para orientar las acciones en seguimiento de las intervenciones. • El departamento y Distrito consolida los datos de su nivel territorial, analiza y difunde la

información en su jurisdicción. • La Dirección de Salud Departamental y Distrital transfiere la información al nivel nacional. • El nivel nacional consolida los datos, analiza y difunde la información. 3. Análisis de la información

• Cobertura de los servicios de los programas de detección temprana, aconsejamiento y

canalización que desarrollan las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado según indicadores de gestión, por género y grupos de edad de la población atendida, lugar de intervención, régimen de afiliación.

• Cobertura de los servicios de los programas PIC que desarrollan las direcciones locales de salud sobre alimentación y nutrición, según indicadores de gestión, por género y grupos de edad de la población atendida, lugar de intervención, régimen de afiliación.

• Calidad de los servicios de los programas de detección temprana, aconsejamiento y canalización que desarrollan las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado, por género y grupos de edad de la población atendida, lugar de intervención, régimen de afiliación.

• Calidad de los servicios de los programas PIC que desarrollan las direcciones locales de salud sobre promoción de la salud, prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles, pro género y grupos de edad de la población atendida, lugar de intervención, régimen de afiliación.

• Cruce de los indicadores de cobertura y calidad de los programas de promoción y prevención de las aseguradoras y de los programas PIC que desarrollan las direcciones locales de salud sobre alimentación y nutrición, con la información proveniente de las otras estrategias de vigilancia.

• Identificación de entidades aseguradoras, municipios y regiones con indicadores de gestión, cobertura y calidad, adecuados y deficientes.

• Comparación con los indicadores de gestión, cobertura y calidad de periodos anteriores. • Comparación de los indicadores entre las diferentes entidades aseguradoras de los regímenes

contributivo y subsidiado, municipios y regiones. 4. Periodicidad: anual.



9.4 Otras Estrategias de vigilancia que deben ser evaluadas para en manifestaciones del estado nutricional o de vigilancia de determinantes.

9.4.1 Vigilancia con base en las encuestas nacionales de demografía y salud ENDS Las encuestas de demografía y salud son utilizadas para recolectar información muy específica que por lo general no se recoge de forma rutinaria mediante registros institucionales, lo cual incluye indicadores sobre lactancia materna y consumo de alimentos en menores de 2 años, desnutrición en niños menores de cinco años y madres por medio de mediciones antropométricas, según departamentos del país. Esta valiosa información, que se viene recogiendo cada cinco años desde 1990 32

, constituye un importante recurso de información para cruzar con la información proveniente de otras fuentes, en la evaluación y seguimiento de la lactancia materna, el consumo de alimentos y el estado nutricional de la población colombiana.

1. Objetivos específicos

1.1 Cruzar la información de las encuestas de demografía y salud sobre lactancia materna y consumo de alimentos en menores de 2 años, desnutrición en niños menores de cinco años y madres por medio de mediciones antropométricas, según departamentos del país, con la proveniente de las otras fuentes del sistema de vigilancia.

1.2 Complementar el análisis de situación sobre lactancia materna y consumo de alimentos en menores de 2 años, desnutrición en niños menores de 5 años y madres de los diferentes departamentos del país.


• Profamilia conjuntamente con otras instituciones y organismo de cooperación adelantan cada

cinco años esta encuesta, la cual incluye indicadores de evaluación sobre lactancia materna y consumo de alimentos en menores de 2 años, desnutrición en menores de cinco años y madres, en diferentes regiones del país.

• Difusión de la información a los tomadores de decisiones, a los administradores de los programas y a la comunidad, a las instituciones gubernamentales, privadas, agencias de cooperación, investigadores y comunidad, para contribuir a evaluar la lactancia materna, el consumo de alimentos y el estado nutricional, orientar medidas de intervención y profundizar en esta problemática.


• Proporción de prevalencia de madres que amamanta a sus hijos, número de meses de

lactancia materna, edad promedio de inicio de la alimentación complementaria, según departamentos del país.

• Alimentación complementaria y alimentos más frecuentemente consumidos en niños menores de 2 años.



• Proporción de prevalencia de madres con talla baja o desnutrición crónica, estatura promedio en las mujeres colombiana, promedio de índice de masa corporal, proporción de madres con sobrepeso y obesidad, según departamentos del país.

• Proporción de prevalencia de niños menores de 5 años con peso bajo para la talla o desnutrición aguda, talla baja para la edad o desnutrición crónica y peso bajo para la edad o desnutrición global, según regiones del país y variables sociodemográficas.

• Identificación de regiones geográficas de mayor riesgo. • Comparación con las proporciones de los periodos anteriores.

3. Periodicidad: cada cinco años.

9.4.2 Vigilancia con base en la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN La encuesta nacional de situación nutricional recoge información por departamentos del país, relacionada con indicadores nutricionales, como son ingesta dietética desde los 2 hasta 64 años de edad en ambos géneros, antropometría e índice de masa corporal en población de ambos sexos y desde 0 hasta 64 años de edad, medición de vitamina A, zinc, hemoglobina y proteína c reactiva a niños y niñas de 1 a 11 años y en mujeres de 13 a 49 años (edad fértil). Esta encuesta de situación nutricional se realiza por primera vez en el año 2005 y constituyen un importante recurso de información para cruzar y complementar con la información proveniente de otras fuentes, en la evaluación y seguimiento del estado nutricional. 1. Objetivos específicos 1.1 Cruzar la información de la encuesta nacional de situación nutricional ENSIN sobre ingesta

dietética, antropométrica e índice de masa corporal, niveles de vitamina A, zinc, hemoglobina y proteína c reactiva, con la proveniente de las otras fuentes del sistema de vigilancia.

1.2 Complementar el análisis de situación sobre estado nutricional, en las diferentes regiones del país.

2. Descripción de la metodología • El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICBF adelanta la encuesta nacional de situación

nutricional ENSIN, la cual incluye información sobre ingesta dietética, antropométrica e índice de masa corporal, niveles de vitamina A, zinc, hemoglobina y proteína c reactiva, en los diferentes departamentos del país.

• Difusión de la información a las instituciones gubernamentales, privadas, agencias de cooperación e investigadores en general para contribuir a evaluar estos aspectos, orientar medidas de intervención y profundizar en la problemática.

3. Análisis de la información • Medir la frecuencia de estos indicadores del estado nutricional, para lo cual se calcularán las

proporciones de prevalencia, para cada uno de ellos, por departamentos del país. • Identificación de regiones geográficas de mayor riesgo.



• Cruce y complementación con la información con la obtenida a través de otras encuestas regionales y locales.

• Comparación con los resultados de periodos anteriores. 4. Periodicidad: no se ha institucionalizado una determinada periodicidad para la realización de esta encuesta, pero dependiendo de los recursos podría realizarse cada 5 años.

Las posibles estrategias de vigilancia de los determinantes de seguridad alimentaria y nutricional en el país, bien sean basadas en registros del sector salud y otros sectores o por medio de encuestas de demografía y salud y/o encuesta nacional de la situación nutricional (ENDS, ENSIN), o por vigilancia a través de estudios regionales, conforman una base importante para el ciclo completo de Observación/Acción planteado en el observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional –OSAN- que permita contribuir en la producción insumos para el monitoreo, seguimiento y evaluación de los ejes de la política pública.



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