* Rehabilitador Oral Fundación CIEO, Director de Postgrado Rehabilitación Oral Fundación CIEO-UniCIEO.

RepoRte ClíniCoPrótesis HÍbrida/Fija imPlantosoPortada elaborada Por medio de sinterización Por láser.

Recibido para publicación: 10-01-2014

Aceptado para publicación: 11-03-2014

Resumen

Este caso clínico describe la rehabilitación del maxilar superior en un paciente de 70 años de edad. Se le realizaron extracciones múl-tiples y colocación de implantes dentales en sitios periodontalmente comprometidos. Luego se procedió a la elaboración, de prótesis fija implantosoportada cuya estructura fue realizada por CAD-CAM, por el método de sianterización por Láser. Se describe y registra el paso a paso.

Palabras Clave: Implantes, CAD-CAM, Sinterización por Láser.

AbstRACt

This clinical report describes the rehabilitation of the upper maxilla of a 70 years of age patient. Several teeth extractions and dental implants placement in compormised periodontal sites. After planning procced to the elaboration of Fixed Implant Prosthesis which coping was proceeded by CAD-CAM for the method Laser sintered. This article describes step by step

Keywords: Implants, CAD-CAM, Laser Sintered.

intRoduCCión

La rehabilitación sobre implantes ofrece hoy numerosas pero además, muy predecibles alternativas en el desa-rrollo de prótesis tanto fijas como removibles de corta, mediana y gran extensión.

Los objetivos clínicos tanto estéticos como funcionales, se pueden cumplir a través de opciones terapéuticas fundamentalmente dentro de tres sistemas: prótesis fijas, sobredentaduras y prótesis híbridas. (1) (2).

El siguiente reporte clínico/ tecnológico describe la elaboración de una prótesis superior, metal-cerámica, atornilla-da, con parámetros tanto de prótesis fija como de prótesis híbrida, aunque no completa, pero de gran extensión.

Durante la planificación inicial se determinó la favorabilidad de la conexión externa ya que para elaborar una prótesis fija, cementada o atornillada, las diferencias de paralelismo entre los seis implantes, serán más fácilmente compensadas, que con implantes de conexión interna. Así mismo, se contempla que la menor es-tabilidad del componente diente/muñón/implante, se ve compensada en casos múltiples, por tratarse de una prótesis que al ser atornillada sobre varios implantes, distribuye el esfuerzo en el total de ellos. Adicionalmente,

Dr. Hernán Giraldo Cifuentes*

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el sistema de implantes utilizado (Biomet 3i), con-templa la utilización de tornillos pasantes de titanio, solo para sus implantes de conexión externa. Esto asumiendo que, si se utilizan tornillos de oro en prótesis potencialmente removibles o desatornilla-bles, la estabilidad de los mismos en el largo plazo, es inferior a la de los tornillos de titanio (3), (4), (5).

RepoRte

En agosto de 2.012 acude a la consulta el pa-ciente de 70 años de edad, género masculino. En sus antecedentes sistémicos reporta hiperten-sión arterial, controlada con Natrilix, Sintroid,

Atorvastatina y 100 mg. de ASA al día, como an-tiagregante plaquetario.

Al examen clínico intraoral, en complemento con Rx inicial, se encuentra arco superior parcialmente edéntulo, con presencia del segundo molar supe-rior derecho, restaurado con corona completa y seis implantes de oseointegración (Biomet 3i), de 13x4mm, conexión externa, en zonas de 16-14-11-22-24-26, con sus tornillos de cicatrización.

El arco inferior es parcialmente edéntulo – Clase I de Kennedy, con exodoncia indicada del 44 (figu-ras 1, 2 y 3).

Figura 1. Radiografía Panorámica Figura 2. Situación Clínica Inicial - Maxilar Superior

Figura 3. Situación Clínica Inicial – Maxilar Inferior Figura 4. Dimensión vertical con ambas prótesis mucosoportadas.

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Usa prótesis mucosoportadas superior e inferior. Al examen oclusal se encuentran arcos en normo-clusión, pero con pérdida de la dimensión vertical (figura 4).

Se toma impresión superior de alginato y se obtiene modelo en yeso tipo III para elaborar cubeta indivi-dual personalizada, abierta (figura 5). Así mismo se toma impresión inferior en alginato, con la prótesis removible existente in situ.

Figura 5. Cubeta Individual.

Se retiran los tornillos de cicatrización (figura 6); se colocan en boca seis tornillos de transferencia para cubeta abierta (figuras 7 y 8) y se toma la impresión con silicona por adición de consistencia regular, marca Monopren - Transfer (Kettenbach) (figura 9).

Figura 6. Implantes de hexágono externo.

Figura 7.Tornillos de transferencia para cubeta abierta in situ

Figura 8.Tornillos de tranferencia y cubeta.

Figura 9. Material de Impresión.

Se hizo el vaciado inferior con yeso tipo III y el su-perior con yeso tipo IV, previamente posicionando los implantes análogos uno a uno, en cada torni-llo de transferencia y elaborando con silicona por condensación Instagum (Sterngold), la mascarilla gingival o encía artificial (figuras 10 y 11).

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Figura 10. Colocación Mascarilla Gingival

Figura 11. Modelo Definitivo Superior

Hecho el vaciado y con el fin de verificar la preci-sión del modelo maestro se utilizaron los tornillos de transferencia para fabricar un jig de verificación, con resina de autopolimerización de baja contracción, marca Pattern Resin (COE- GC). Se pretende deter-minar que, que con la misma exactitud, se pueda adaptar tanto en el modelo maestro, como en boca y de ser así, nos estará asegurando que las dos situa-ciones son iguales (figuras 12, 13 y 14).

Figura 12. Jig de verificación Modelo

Figura 13. Jig de verificación

Figura 14. Jig de verificación en boca.

Se realizó el montaje en articulador sencillo y se realizaron los encerados: el inferior, agregando al-tura a las caras oclusales de los dientes, buscando un plano ideal, para confrontarlo con el encerado superior y luego ser replicado con la nueva prótesis parcial removible inferior (figura 15).

Figura 15. Encerados

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Se hizo prueba en boca del encerado superior, para revisar aspectos como: Línea media, contornos, so-porte labial, así como el tamaño y proporción de los dientes (figura 16).

Figura 16. Prueba de Encerado

pRoCeso CAd-CAm

Una vez enviado el modelo y el encerado al labora-torio de la Fundación CIEO-UniCIEO, se procede a su captación mediante el scanner 3Shape D700, con la colocación de los cuerpos de escaneo de la casa PHIBO, correspondientes a los implantes Biomet - 3i (figura 17).

Figura 17. Cuerpos de Escaneo.

Mediante el software Dental System 2013 de la casa comercial 3Shape se realiza el diseño de la estructura teniendo en cuenta el encerado como guía (figura 18).

Figura 18. Diseño 3Shape.

Una vez realizado el diseño se envía al Centro de Producción Phibo en Barcelona, España, para rea-lizar el maquinado por medio de Sinterización por Láser en aleación de Cobalto-Cromo. El sinterizado láser selectivo produce desde el punto de vista tri-dimensional una prótesis completa capa por capa, fusionando selectivamente polvo de partículas de metal en conjunto usando un láser controlado por computador. En comparación con la técnica de co-lado tradicional, el proceso de sinterizado por Láser selectivo puede producir estructuras complejas, evi-tar errores cometidos manualmente, prevenir defec-tos en el colado y reducir el grado de impurezas.(6)

Obtenida la estructura en Co-Cr (figuras 19), se hizo prueba en el modelo maestro (figura 20), se-guida de la prueba en boca (figura 21).

Figura 19. Estructura en Co-Cr sinterizada por Láser

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Figura 20. Estructura en el modelo maestro.

Figura 21. Prueba clínica de la estructura.

Se obtuvo una matriz en silicona a partir del ence-rado previo y con ella se determinaron los espacios para la cerámica. Para ello se talló la estructura con pimpollos de tungsteno de corte cruzado, gra-do medio (figura 22).

Figura 22. Matriz de silicona

Se seleccionó como cerámica de estratificación el sistema InLine (Ivoclar – Vivadent), tanto para la dentina y el esmalte, así como para la reconstruc-ción de la encía en cerámica (figura 23).

Figura 23. Colocación de la cerámica InLine (Ivoclar).

Figura 24. Estructura con cerámica.

Una vez completada la estructura y verificados los as-pectos funcionales, tanto oclusales como estéticos e higiénicos, así como su relativa pasividad, se fija en boca con seis tornillos pasantes de titanio (3i), con adaptador para llave hexagonal de 1,25mm, con tor-que manual. Se sellaron las chimeneas de manera temporal, con silicona liviana Instagum (Ketenbach), inyectada en cada una de las chimeneas (figura 25).

Figura 25. Prueba clínica.

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Se fabrica la prótesis parcial removible inferior, re-produciendo los planos del encerado previo, con conector mayor de plato lingual y ganchos RPI en caninos (figura 26); por consideraciones estéticas se arenan los ganchos en i, vestibulares, para eli-minar su brillo (figura 27).

Figura 26. Prótesis parcial removible inferior.

Figura 27. Prótesis superior e inferior InSitu.

Una semana después se torquean uno a uno los tornillos pasantes, a 20 N/cm, y se sellan las chi-meneas con cinta de teflón y resina de fotocurado (figuras 28 y 29).

Figura 28. Caso terminado.

Figura 29. Caso finalizado.

biblioGRAFíA

1. Misch CE. Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Else-vier; 2006.

2. Rangert B, Climent FH. Factores de riesgo en implantolo-gía oral: Análisis clínico simplificado para un tratamiento predecible. Barcelona: Quintessence; 2000.

3. Farina AP, Spazzin AO, Pantoja JMCN, Consani RLX, Mesquita MF. An in vitro comparison of joint stability of implant-supported fixed prosthetic suprastructures retai-ned with different prosthetic screws and levels of fit under masticatory simulation conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Aug;27(4):833–8.

4. Byrne D, Jacobs S, O’Connell B, Houston F, Claffey N. Preloads generated with repeated tightening in three types of screws used in dental implant assemblies. J Prosthodont. 2006 Jun;15(3):164–71.

5. Do Nascimento C, Miani PK, Pedrazzi V, Gonçalves RB, Ribeiro RF, Faria ACL, et al. Leakage of saliva through the implant-abutment interface: in vitro evaluation of three different implant connections under unloaded and loaded conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Jun;27(3):551–60.

6. Xin XZ, Xiang N, Chen J, Wei B. In vitro biocompatibi-lity of Co–Cr alloy fabricated by selective laser melting or traditional casting techniques. Materials Letters. 2012 Dec;88:101–3.

AGRAdeCimientos

• Dr. Mauricio Gómez Guzmán – Odontólogo, Periodoncista – Universidad Javeriana.

• Dr. Edgar Torres Durán – Odontólogo, Reha-bilitador Oral – Universidad El Bosque – Fun-dación CIEO.

• María Elizabeth Pulido Infante – Técnico Den-tal – Bogotá, Colombia.