Reporte de Caso Clínico

“Paciente femenina de 4 años que presenta desnutrición mixta, como consecuencia una anemia ferropénica acompañada de

gastroenteritis por Giardiasis”

Autores: Abarca Romero José Enrique, Bautista Andrade Laura Marlenne, Cruz Henestrosa Francisco Javier, Gil García Sara Yareth, Ocampo Jasso José Antonio, Ovalle Melgar Lesly Alondra.

RESUMEN

La desnutrición infantil es un trastorno alimenticio causado por la disminución de nutrientes. En este caso, el motivo de consulta es debido a un dolor intenso de tipo cólico en el epigastrio. Los antecedentes importantes que presenta, son hábitos de higiene y alimentación desfavorables hasta la fecha, se le han diagnosticado anteriormente antecedentes patológicos asociados con diarrea.De acuerdo a la inspección general presenta un estado físico de astenia, pérdida de peso, dermatitis, anorexia y distensión abdominal; esta semiología nos llevó a un diagnóstico presuntivo de desnutrición.Resultados de los estudios de laboratorio:> Biometría Hemática: (Formula Roja)Conteo de heritrocitos: 3.5 millones xdl, Hemoglobina 8gr/dl, Hematocrito 26% - I. Heritrocitarios: VGM:74fl, CHGM:30%, HGM:25pg- Velocidad de Sedimentación globular: 9ml xhrs > (Fórmula blanca) Leucocitos: 8000/dl.> Cuenta diferencial: Neutrófilos: 50%, Eosinófilos: 3%, Basófilos: 1%, Linfocitos: 40%, Monocitos: 5%.> Química Sanguínea: Proteínas Totales: 4.7/dl, Albúmina: 1.9 gr/dl> Coproparasitoscopio: Positivo a trofozoitos y quistes de Giardia Lamblia Diagnósticos Definitivos: Desnutrición mixta, Anemia ferropénica y gastroenteritis por Giardiasis.El tratamiento: Mebendazol (5mg/kg cada 8 hrs. /7 días), se deberá seguir un régimen alimenticio por vía enteral (150 Kc. /kg) y dosis de hierro en alimentos de 4-6 mg/kg/día dividida en tres dosis, durante 2 meses. En conclusión la hipótesis diagnóstica por desnutrición fue correcta, sin embargo los datos arrojados mediante el proceso diagnóstico indica complicaciones de desnutrición de segundo grado, mixta, crónica, por desmedro y emaciación, seguida de una anemia ferropénica y una gastroenteritis por Giardiasis.

Palabras clave: Desnutrición, anemia, giardiasis.

INTRODUCCIÓN

La desnutrición es un estado patológico provocado por la falta de ingesta o absorción de nutrientes o por estados de exceso de gasto metabólico (9).

De acuerdo a los datos estadísticos recaudados por el INEGI en México con respecto a la desnutrición, se han reducido esos índices, dejando en claro que de 1990 a 2009 los índices de desnutrición han disminuido de 120 mil casos al año a 20 mil; a pesar de que en estadísticas oficiales evidencian que durante los últimos 20 años han ocurrido cerca de 35 mil muertes de niños menores de cinco años por uno de los problemas más característicos de las sociedades en vías de desarrollo. Sin embargo, la tasa de morbilidad de los menores de 5 años -838,365 en 2006- el 31 % padece desnutrición crónica. O sea, tres de cada 10 niños están crónicamente desnutridos (10).

Desnutrición de segundo grado: el peso corporal corresponde de 61 al 75% del esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o la pubertad se retrasan de manera moderada a severa. Se han agotado las reservas nutricionales naturales y se utilizan elementos plásticos para obtener energía, por lo que la función celular se lesiona pero se mantiene la termogénesis. (12).

De acuerdo con la desnutrición, es posible dividirla de manera crónica que retrasa el desarrollo en niños y adolescentes en fase de crecimiento, el cuerpo responde retrasando el crecimiento en lo que respecta al peso y la talla. La desnutrición crónica puede ser moderada o severa, en función del nivel de retraso. Así pues, el indicador más específico es el tamaño en relación con la edad. Generalmente este tipo de complicación es dada por un índice de pobreza, por lo que se refiere a un porcentaje en las clases bajas de la población, provocando afecciones salubritarias que atentan a la vida de ese rango epidemiológico clínico (12).

Desde el punto de vista de la etiología: Desnutrición mixta, implica la falta de nutrientes por disminución de una ingestión insuficiente de nutrientes, sea está en calidad o en cantidad agregando que esta se origina por alteraciones fisiopatológicas que interfieren con la ingestión, digestión, absorción o utilización de los alimentos, que elevan anormalmente los requerimientos o producen un catabolismo excesivo (12).

Emaciación: Relaciona Datos de adelgazamiento en relación con el peso y talla. Desmedro: Relaciona Datos de adelgazamiento en relación con la talla y edad (9).

Anemia, es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos. Los glóbulos rojos le suministran el oxígeno a los tejidos corporales (11).

De acuerdo con datos estadísticos en tasas de morbilidad y frecuencia, son por cada 1400 hombres 15.2% y por cada 2500 en mujeres se hace referencia al 12.5%. Por consecuencia es fácilmente concluir una prevalencia en la población de muy alto grado (7).

La hemoglobina es la proteína que transporta el oxígeno dentro de los glóbulos rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente hemoglobina. El cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir suficientes glóbulos rojos. El hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico son tres de los más importantes (3).

Generalmente, los principales síntomas de la anemia son por ejemplo, palidez que es uno de los signos más característicos de la anemia y una consecuencia directa de la vasoconstricción generalizada (cierre de los vasos sanguíneos) y del descenso de la concentración de la hemoglobina en sangre. Astenia, Disnea, fatiga muscular con manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia y palpitaciones que son constantes en caso de anemia moderada o intensa, especialmente cuando se instaura bruscamente.

Anemia Ferropénica:

La anemia por deficiencia de hierro, es una disminución del número de glóbulos rojos, provocada por la escasez de hierro.En las anemias por déficit de hierro, los niveles de hemoblobina y del hematocrito caen por dabajo de lo normal, y los góbulos rojos son Microcíticos ,Hipocrómicos, además el Volumen corpuscular medio, y la Concentración Corpuscularde hemoblobina disminuyen. condición en la cual los glóbulos rojos, no están suministrando el oxígeno adecuado a los tejidos.

La anemia se desarrolla lentamente después de agotadas las reservas normales de hierro en el cuerpo y en la médula ósea. La forma más racional de prevenir la carencia de hierro, especialmente en niños, sería mediante el establecimiento de regímenes alimentarios ricos en hierro hemínico, el cual se absorbe 3-4 veces mejor que el hierro no hemínico, así como de alimentos que favorezcan la absorción del hierro de los vegetales.

Giardiasis. La Giardiasis tiene un índice, donde se estima que alrededor de 200 millones personas presentan la enfermedad en Asia, África, Latinoamérica, con 500 000 casos nuevos/año (13).

De acuerdo al INEGI 2010, la desnutrición, escapula con una tasa de morbilidad general con una tasa de 7.4 - 68.5%, e incidencia más altas se encuentran entre lactantes, preescolares y escolares.

La enfermedad se contrae principalmente a través de alimentos y agua contaminados con materia fecal de hospederos infectados. No debe ser excluido el potencial zoonótico derivado de la convivencia con ganado lechero y animales de compañía infectados (8).

La giardiasis ocurre mayormente en niños y es común en los centros de cuidado infantil. También es prevalente en los viajeros, mochileros y excursionistas, y nadadores de aguas contaminadas. Así mismo, se registran casos en homosexuales, probablemente debido a la transmisión sexual. La giardiasis se registra aproximadamente en el 2% de los adultos y del 6 al 8% de los niños en los países desarrollados de todo el mundo. En los países en vías de desarrollo, la prevalencia de la infección puede ser mayor al 15% en los niños. Muchas personas inmunocompetentes parecen tener buena inmunidad a la reinfección (8).

Las epidemias pueden producirse debido a la contaminación de agua potable, alimentos, o aguas de estanques. Los brotes que se han producido en toda la comunidad

ocasionalmente han sido asociados con el agua potable municipal. En las epidemias en poblaciones sin exposición previa, el índice de morbilidad puede llegar al 20%. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, y los casos sintomáticos en las personas saludables normalmente se resuelven espontáneamente en 1 o 2 semanas.

Entre las manifestaciones de la enfermedad aguda se encuentran: diarrea acuosa o pastosa, esteatorrea (evacuaciones grasosas, generalmente explosivas y fétidas), dolor epigástrico postprandial, anorexia, distensión abdominal, flatulencia y ocasionalmente, cefalea, febrícula, manifestaciones alérgicas (artralgias, mialgias, urticaria). La enfermedad aguda puede resolverse en unas semanas, aún sin tratamiento, pero un porcentaje importante de pacientes desarrolla una parasitosis crónica, con diarrea recurrente, esteatorrea, evidencia bioquímica de malabsorción de grasas, lactosa y otros disacáridos, vitamina A y vitamina B12, disminución de peso y deficiencias en el crecimiento y desarrollo infantil.

En el diagnóstico se toma en cuenta; Antecedentes epidemiológicos y cuadro clínico.- Observación microscópica de trofozoítos (en materia fecal acuosa - mediante el examen directo en fresco, con solución salina y lugol) y quistes (en materia fecal sólida o semisólida - se utilizan exámenes coproparasitoscópicos de concentración por flotación), estudios de baja sensibilidad y alta especificidad. Si resultan negativos, se opta por ELISA para captura d coproantígenos. (Secretaría de Salud, CENETEC, 2012). - Técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). - Procedimientos seguros cuando son realizados por profesionales, y que constituyen un recurso más en el diagnóstico de giardiasis son la endoscopía con examen de contenido duodenal y biopsia intestinal.(Cotton et al. 2011).

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 4 años de edad, proveniente del municipio Atizapán de Zaragoza, Calle Hidalgo #55 Colonia Barrio Norte. Habita en vivienda con techo de lámina; sin drenaje; con piso de concreto. Presenta déficit de ventilación e iluminación, sin suministro de agua potable.

Inicia el padecimiento hace mes y medio con episodio repentino de diarrea acuosa, abundante, grasosa, fétida, con restos alimenticios, de tres a cuatro deposiciones al día; ha presentado flatulencias, distensión abdominal, nauseas, cefalea, febrícula, y malestar general. Alternando este cuadro con periodos asintomáticos.

Al examen físico presenta distención abdominal, manchas en la piel tipo hipocrómico, cabello opaco, ojos simétricos, cejas pobladas.

El diagnóstico presuntivo: Desnutrición, anemia y giardiasis.Los resultados de la química sanguínea son muy bajos (4,7gm/dL) a comparación

con los valores normales (6.0 a 8.3 gm/dL). Los resultados de albumina fueron 1.9 gm/dL lo cual es un valor demasiado bajo a comparación con los valores normales 3.9 a 5.0 mg/dL (1). Estos valores llevan a un estado de desnutrición mixta según la clasificación etiológica.

Los resultados de la biometría hemática: 3.5 millones de eritrocitos/dl, VCM 74 fl , el CHMC es de 30 % y su HCM 25 pg .

En los resultados de coproparasitoscopico, se encuentra un hallazgo patológico positivo a trofozoitos y quistes de Giardia lambia. Los quistes ingeridos atraviesan el estómago y se convierten en trofozoitos colonizando el intestino delgado, en especial duodeno y yeyuno, donde pueden dificultar la absorción (16).

Diagnóstico definitivo: desnutrición mixta de segundo grado, crónica, emaciación y desmedro; Anemia Ferropénica y Gastroenteritis por Giardiasis.

Tratamiento integral: Dosis de 5mg de Sulfato ferroso x kg/día, durante un periodo de por lo menos tres meses. Tratamiento con Mebendazol (5mg/kg cada 8 horas, 7 días y un registro dietario: Desayuno: 1 plato de cereal con leche; Merienda: 1 porcion de fruta; Comida: 2 piezas de carne/ pollo de soya, 1 porción de arroz/ pasta, 2 tortillas, 1 porción de ensalada verde; Colación: 1 gelatina; Cena: 1 pan dulce con 1 vaso de leche; Líquidos: 5 vasos de agua de sabor.

DISCUSIÓN

Los resultados de la anamnesis y la exploración física mostraron que la paciente, presentaba: esteatorrea abundante, fétida y con restos alimenticios (síndrome de mal absorción), distención abdominal, nauseas, cefalea, astenia y malestar general, anorexia y presento pérdida de peso, todo esta semiología se nos presentó de tal manera que, consideramos como primer diagnóstico presuntivo: Gastroenteritis por Rotavirus, el cual no cumplió debidamente la sintomatología de nuestra enferma, dado que en ella no se manifestó ninguna alteración de su temperatura corporal, característica distintiva de la fisiopatología del Rotavirus.

Posteriormente, al considerar como factor importante a la ausencia de alteraciones de la temperatura corporal de la enferma (característica de las infecciones parasitarias) y, al conjugarlo con otros elementos como: el nivel socioeconómico de nuestra paciente (Nivel socioeconómico bajo), la semiología de la misma y simultáneamente considerando la sintomatología que presentan los pacientes infectados por Giardia Lamblia, dimos paso a elaborar un segundo diagnóstico: Gastroenteritis por Giardiasis, el cual cumplía muy peculiarmente con todos los rasgos de la semiología, uno de los más importantes era la esteatorrea, que fungía un papel principal en la sintomatología de nuestra paciente.

Para corroborar dicho diagnostico se llevaron a cabo pruebas de laboratorio como el

coproparasitoscopico el cual positivo a: trofozoites y quistes de giardia lamblia, comprobando así el diagnostico presuntivo de Gastroenteritis por Giardiasis.

Al continuar con las pruebas de laboratorio, que eran necesarias para corroborar las suposiciones de la desnutrición en la enferma encontramos: un cierto grado de disminución de los tejidos adiposo y muscular (presento hipotrofia e hipotonía); la somatometría de la misma, nos mostró una descompensación de los valores normales de talla y peso para la edad de ella (deberían ser de 15.3 kg y 100.8cm) [3] mostrándonos los siguientes valores: 12 kg y 90 cm de estatura, por tanto nos llevó a un diagnóstico de desnutrición basado en la clasificación según la relación entre peso, estatura y edad, esto nos refirió que nuestra

paciente tenía emaciación y desmedro. Aunado a esto nuestra paciente tiene una ingesta de alimentos insuficiente (en este caso la paciente vive en condiciones de marginación además presenta carencias de alimentos lo cual afectó de forma directa su estado nutricional), además debido a la Gastroenteritis su organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso absortivo de los nutrimentos por tanto según la clasificación etiológica de la desnutrición nuestra paciente tiene un tipo de desnutrición mixta.

Finalmente, las pruebas de Química Sanguínea y Biometría Hemática sirvieron para corroborar las suposiciones a cerca de una posible desnutrición y/o un tipo de anemia provocada por dicha desnutrición. Dando los siguientes resultados: VCM por debajo de los considerados normales para niños de su edad ella se encontraba en 74 fl mientras sus niveles normales deberían estar entre 75 y 87 [2] fl, sumado a esto la hemoglobina se encontraba por debajo de los niveles normales, es así que con eritrocitos hipocrómicos y microcitcos se determinó entonces que la paciente tenía Anemia Ferropenica.

Es así que se concluyó que los diagnósticos presuntivos fueron erróneos en los primeros dos casos de desnutrición de tipo Kwashiorkor y la diarrea por rotavirus, pero la anemia ferropenica fue corroborada gracias a los exámenes de laboratorio, los posibles diagnósticos pueden ser tan variables como la información sobre la medicina lo permita, pero al hacer un análisis detallado de las mismas se puede comprobar que los síndromes son y pueden llegar a verse casi idénticos pero diferenciar unos de otros en solo algunos pequeños detalles, finalmente un estudio intenso sobre la fisiología, fisiopatología, patogenia, histología, etiología, etc., sobre los síntomas y signos son lo que determinan un diagnóstico nosológico real.

El presente caso es un ejemplo claro de cómo una mala alimentación aunada a un medio ambiente inapropiado para el desarrollo de un infante puede propiciar la aparición de una enfermedad, que aunque si bien ya se tenía predeterminación de la misma desde los malos cuidados durante el embarazo una extensión de estás malas prácticas pudo afectar de forma considerable a la paciente en nuestro caso, por tanto un cuidado adecuado del infante, acompañado de una buena alimentación, una cultura de la higiene y la prevención lleva consigo reacciones positivas en la calidad de vida de la población en general.

De esta forma en base a la hipótesis diagnóstica se concluyó que nuestros diagnósticos presuntivos anemia ferropenica, desnutrición y gastroenteritis por giardiasis fueron positivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Atención en la Consulta Externa. Fecha de acceso: 13 de octubre de 2013

http://www.salud.gob.mx/unidades/conava/nut/atenextnut.htm2. Celaya Pérez, S. Nutrición parenteral. Hospital Clínico de Zaragoza. Fecha de

acceso: 13 de Octubre, 2013 www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/soporteNutricional/pdf/cap_12.pdf

3. Heinza E &Lithgow T. Prasites. Ed. 6. 20124. Márquez Horacio. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente

pediátrico (www.medigraphic.org.mx). Publicada en Mayo del 2012 (se consultó el

13 de Octubre, 2013) http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2012/rr122d.pdf

5. McPhee J. Stephen, Gaty D. Hamer Fisiopatología de la enfermedad. Una introducción a la medicina clínica. 6ª edición editorial Mc Graw Hill. México 2006

6. Médicos ecuador. Tabla de talla, peso y edad en niños (medicosecuador.com). Guayaquil Ecuador. Se consultó el 09 de Octubre, 2013, http://www.medicosecuador.com/espanol/noticias/nocitia24.htm

7. MedLinePlus. Anemias. Fecha de actualización: 2/7/2012 Fecha de acceso: 9/Oct2013 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000584.htm

8. Monis et al. Giardiaspecyes Ed. 2009; Ballweber Infection Parasites. et al., 20109. Rivera Dommarcom, Juan Ángel,* Lucía Cuevas Nasu,* “Evidencia para la política

pública en salud”. Editores: Teresita González de Cossío,* Teresa Shamah Levy. Fecha de Actualización: Mayo 2012. Fecha de acceso: 9/Oct/2013 http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Desnutricion.pdf)

10. R. Newman. Mortality due to malnutrition in children under 5 years of age) Ed. 5ª (México, 1990-2009

11. Solís Jiménez, Manuel Montes. ANEMIAS. Ed. 2010. Lluch.12. Suskind DL. Nutritional deficiencies during normal growth. Pediatry Clin North

Am. Ed. 9. 2009.13. Thompson RCA. Vida Parasitaria. Ed. 9. 200814. TRAGO, IVAN. ANEMIA. MEXICO. DR TRAGO Fecha de Publicación 5/3/2008

(23 /12 /2011 (Fecha de acceso (13/10/2013) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007134.htm

15. Sociedad Española de PEDIATRÍA Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). Interpretación del hemograma. Publica en Junio del 2012 (se consultó el 09 de Octubre, 2013) http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-06/interpretacion-del-hemograma/

16. Vega Gutiérrez ML, Alfaro González M, Triguez García M, Calvo Romero C. Giardiasis resistente a metronidazol: a propósito de un caso. Revista Pediatrica Aten Primaria. Publicado 2008; 10:261-6. Publicado en Internet: 30/06/2008 (Se accesó el 13 de Octubre, 2013) http://www.pap.es/Empty/PAP/front/Articulos/Imprimir/_OrCjUxDG4crh4VUhs3vzlmiGK2WWD3c4

Giardiasis Article

BackgroundGiardiasis is a major diarrheal disease found throughout the world. The flagellate protozoan Giardia intestinalis (previously known as G lamblia), its causative agent, is the most commonly identified intestinal parasite in the United States and the most common protozoal intestinal parasite isolated worldwide.[1, 2, 3, 4] Infection is more common in children than in adults.[5, 6]

G intestinalis can cause asymptomatic colonization or acute or chronic diarrheal illness. The organism has been found in as many as 80% of raw water supplies from lakes, streams, and ponds and in as many as 15% of filtered water samples.[7, 8] It is a common cause of chronic diarrhea and growth retardation in children in developing countries.

Giardiasis usually represents a zoonosis with cross-infectivity between animals and humans. Giardiaintestinalis has been isolated from the stools of beavers, dogs, cats, and primates. Beavers may be an important reservoir host for G intestinalis.[9, 10, 11] Other Giardia species include G muris in rodents; G agilis in amphibians; G psittaci and G ardeae in birds; and G microti in voles and muskrats.[12, 13, 14]

Giardia species are endemic in areas of the world that have poor sanitation. In developing countries, the disease is an important cause of morbidity. Water-borne and food-borne outbreaks are common. Because ingestion of as few as 10 Giardia cysts may be sufficient to cause infection, giardiasis is common in daycare center attendees and institutionalized patients in developed countries. G intestinalis is a particularly significant pathogen for people with malnutrition, immunodeficiencies, or cystic fibrosis.

High-risk groups for giardiasis include travelers to highly endemic areas, immunocompromised individuals, and certain sexually active homosexual men. Cyst passage rates as high as 20% have been reported among certain groups of sexually active homosexual men. These individuals were frequently symptomatic.javascript:showrefcontent('refrenceslayer');

The traditional basis of diagnosis is identification of Giardia intestinalis trophozoites or cysts in the stool of infected patients via a stool ova and parasite (O&P) examination. Stool antigen enzyme-linked immunosorbent assays also are available. (See Workup.) Standard treatment for giardiasis consists of antibiotic therapy. Metronidazole is the most commonly prescribed antibiotic for this condition; however, tinidazole is now approved in the United States and is considered a first-line agent outside the United States.

PathophysiologyInfection with Giardia intestinalis most often results from fecal-oral transmission or ingestion of contaminated water. Contaminated food is a less common etiology. Person-to-person spread is common, with 25% of family members with infected children themselves becoming infected.

Most infections are asymptomatic. The rate of symptomatic infection in the natural setting varies from 5-70%. Giardia is found in healthy people in endemic areas, and asymptomatic carriage with excretion of high numbers of cysts in stools is common.

Predisposing factors to symptomatic infection include hypochlorhydria, various immune system deficiencies, blood group A, and malnutrition. The incubation period averages 1-2 weeks, with a mean of 9 days. The average duration of symptoms in all ages ranges from 3-10 weeks.

EpidemiologyUnited States statistics

Giardia remains the parasite most commonly identified in stool specimens. From 1964-1984, G lamblia caused at least 90 water-borne outbreaks of diarrhea, affecting more than 23,000 people. These outbreaks typically involved small water systems using untreated or inadequately treated surface water.

Most water-borne outbreaks in the United States have occurred in western mountain regions (eg, Rocky Mountains, Sierra Nevada, Cascades) where giardiasis must be considered endemic. The incidence of giardiasis is high among individuals who camp and backpack in mountainous Western states. Other groups at increased risk for infection include children, homosexual men, and individuals with immunoglobulin deficiency states (inherited or acquired).

Yoder et al reported that the incidence is greatest in northern states,[32] but this may be related to the differences in individual state surveillance systems and may not necessarily reflect an actual higher incidence.[32] Since water-borne giardiasis outbreaks have been reported in every region in the United States, the diagnosis must be considered anywhere in the country.

Endemic infection occurs most commonly from July through October among children younger than 5 years and adults aged 25-39 years. Carrier rates as high as 30-60% have been documented among children in day care centers, institutions, and on Native American reservations.

The asymptomatic carriage rate in children may be as high as 20% in southern regions and in children younger than 36 months who attend daycare centers. Asymptomatic carriage may persist for several months. Many children with

giardiasis are symptomatic, have been shown to spread the disease within their homes, and may contribute to high endemic rates in their communities.International statistics

Giardia has a worldwide distribution, occurring in both temperate and tropical regions. It continues to be the most frequently identified human protozoal enteropathogen. Prevalence rates vary from 4-42%. In the industrialized world, overall prevalence rates are 2-5%. In the developing world, G intestinalis infects infants early in life and is a major cause of epidemic childhood diarrhea. Prevalence rates of 15-20% in children younger than 10 years are common.[26, 34]

Giardia is the most common gut parasite in the United Kingdom, and infection rates are especially high in Eastern Europe. Prevalence rates of 0.94-4.66% and 2.41-10.99% have been reported in Italy.[35]

A 2005 study demonstrated a Giardia infection rate of 19.6 per 100,000 population per year in Canada.[36] While the yearly incidence of the disease was stable, a significant seasonal variation was observed, with a peak in late summer to early fall, which correlates with the pattern found in the United States.[36] New Zealand reports more than 30 cases of giardiasis per 100,000 population every year, which is one of the highest among the industrialized countries.[37]

Giardiasis accounts for a relatively small percentage of traveler's diarrhea. It is more likely to be found as the cause of diarrhea that occurs or persists after returning home from travel to developing regions of the world due to its relatively long incubation period and persistent symptoms. Giardia has been identified as the causative agent in a large percentage of cases among travelers to the region of St. Petersburg, Russia, where tap water is the primary source.

The highest prevalence of G intestinalis reached 73.4% in Western Nepal. In Bangladesh, a disparity between health prevention and health spending is observed. The Dhaka study performed within the urban areas had identified G intestinalis in 11% of diarrheal stool specimens.

(Hisham Nazer, MB, BCH, FRCP, FRCPCH, DCH, DTM&H “Giardiasis”. Editores: Julian Katz, MD  Clinical Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine. Fecha de Actualización: Junio 3. Fecha de acceso: 14/Oct/2013 http://emedicine.medscape.com/article/176718-overview#a0104

Malnutrition is directly responsible for 300,000 deaths per year in children younger than 5 years in developing countries and contributes indirectly to over half of all

deaths in children worldwide.

Essential update: Malnutrition treated with antibiotics with therapeutic food

When combined with ready-to-use therapeutic food, antibiotics significantly improve recovery and mortality rates in children with uncomplicated, severe acute malnutrition, according to a study by Trehan and colleagues.[1, 2]

In their randomized, double-blind, placebo-controlled trial, 2767 children (aged 6-59 months) with evidence of kwashiorkor and/or marasmus received either amoxicillin, cefdinir, or placebo for the initial 7 days of therapy, along with ready-to-eat therapeutic food. Treatment with amoxicillin or cefdinir was associated with higher rates of recovery and lower mortality rates compared with placebo, with no significant difference in benefit between the 2 treatments.

Signs and symptoms

History

Clinical signs and symptoms of protein-energy malnutrition (PEM) include the following:

• Poor weight gain• Slowing of linear growth• Behavioral changes: Irritability, apathy, decreased social responsiveness, anxiety,

and attention deficitsThe most common and clinically significant micronutrient deficiencies and their consequences include the following:

• Iron: Fatigue, anemia, decreased cognitive function, headache, glossitis, and nail changes

• Iodine: Goiter, developmental delay, and mental retardation• Vitamin D: Poor growth, rickets, and hypocalcemia• Vitamin A: Night blindness, xerophthalmia, poor growth, and hair changes• Folate - Glossitis, anemia (megaloblastic), and neural tube defects (in fetuses of

women without folate supplementation)• Zinc: Anemia, dwarfism, hepatosplenomegaly, hyperpigmentation and

hypogonadism, acrodermatitis enteropathica, diminished immune response, and poor wound healing

Physical examination

Physical findings that are associated with PEM include the following[3] :

• Decreased subcutaneous tissue: Areas that are most affected are the legs, arms, buttocks, and face

• Edema: Areas that are most affected are the distal extremities and anasarca

(generalized edema)• Oral changes: Cheilosis, angular stomatitis, and papillar atrophy• Abdominal findings: Abdominal distention secondary to poor abdominal

musculature and hepatomegaly secondary to fatty infiltration• Skin changes: Dry, peeling skin with raw, exposed areas; hyperpigmented plaques

over areas of trauma• Nail changes: Fissured or ridged nailsHair changes: Thin, sparse, brittle hair that is easily pulled out and that turns a dull brown or reddish color.

Diagnosis

Initial diagnostic laboratory studies include the following:

• Complete blood count• Sedimentation rate• Serum electrolytes• Urinalysis• CultureStool specimens should be obtained if the child has a history of abnormal stools or stooling patterns or if the family uses an unreliable or questionable source of water.

The most helpful laboratory tests for assessing malnutrition in a child are hematologic and protein status studies.

Hematologic studies

Hematologic studies should include a complete blood count with red blood cell indices and a peripheral smear.

Protein studies

Measures of protein nutritional status include levels of the following:

• Serum albumin• Retinol-binding protein• Prealbumin• Transferrin• Creatinine• Blood urea nitrogenAdditional laboratory studies

Other studies may focus on thyroid functions or sweat chloride tests, particularly if height velocity is abnormal.

Nutritional status studies

Practical nutritional assessment includes the following:

• Complete history, including a detailed dietary history• Growth measurements, including weight and length/height; head circumference in

children younger than 3 years• Complete physical examinationSee Workup for more detail.

Management

Children with chronic malnutrition may require caloric intakes of more than 120-150 kcal/kg/day to achieve appropriate weight gain. Most children with mild malnutrition respond to increased oral caloric intake and supplementation with vitamin, iron, and folate supplements. The requirement for increased protein is met typically by increasing the food intake.

In moderate to severe cases of malnutrition, enteral supplementation via tube feedings may be necessary.

Mortality/MorbidityMalnutrition is directly responsible for 300,000 deaths per year in children younger than 5 years in developing countries and contributes indirectly to over half the deaths in childhood worldwide.

The adverse effects of malnutrition include physical and developmental manifestations. Poor weight gain and slowing of linear growth occur. Impairment of immunologic functions in these children mimics those observed in children with AIDS, predisposing them to opportunistic and other typical childhood infections.

In developing countries, poor perinatal conditions account for 23% of deaths in children younger than five. Malnourished women are at high risk of giving birth to low birth weight infants. Many low birth weight infants (23.% of all births) face severe short-term and long-term health consequences, such as growth failure in infancy and childhood, which increases risk of morbidity and early death.[5]

Children who are chronically malnourished exhibit behavioral changes, including irritability, apathy and decreased social responsiveness, anxiety, and attention deficits. In addition, infants and young children who have malnutrition frequently demonstrate developmental delay in delayed achievement of motor skills, delayed mental development, and may have permanent cognitive deficits. The degree of delay and deficit depends on the severity and duration of nutritional compromise and the age at which malnutrition occurs. In general, nutritional insults at younger ages have worse outcomes.

(Author: Harohalli R Shashidhar; Chief Editor: Jatinder Bhatia, MBBS “Malnutrition”. Editores:

Maria Rebello Mascarenhas, MBBS  Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine. Fecha de Actualización: Feb 11. Fecha de acceso: 14/Oct/2013 http://emedicine.medscape.com/article/985140-overview#aw2aab6b2b5aa)