Reporte Proyecto GTZ Minsalnew.paho.org/chi/images/DOC_WORD/reporte vf octubre 2011.doc · Web viewA partir de este escenario se pueden desprender los ejes sobre los cuales se construye

COOPERACIÓN TÉCNICA CHILENO-ALEMANA – FONDO DE REFORMAS

“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”

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“DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE UNA METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN,

SEGUIMIENTO Y ACOMPAÑAMIENTO DE LA REFORMA DE LA SALUD DE CHILE”

2011



PRÓLOGO............................................................................................................................................... 4

CAPÍTULO I:...................................................................................................................................................6SISTEMA DE SALUD DE CHILE Y SU ACTUAL REFORMA.............................................................6

La Organización del Sistema de Salud en Chile:.............................................................................6Financiamiento, Organización y Provisión:....................................................................................10Reforma de Salud, el proceso actual:..............................................................................................12

CAPÍTULO II:................................................................................................................................................21MODELO DE EVALUACIÓN..................................................................................................................22

Marco Conceptual:...............................................................................................................................221) Metodología de Evaluación:...................................................................................................222) Modelo de Evaluación:............................................................................................................263) Instrumentos de Evaluación:.................................................................................................284) Experiencia Nacional:..............................................................................................................30

CAPÍTULO III:...............................................................................................................................................32METODO DE EVALUACION..................................................................................................................32

Objetivo nº 1:.........................................................................................................................................33Elevar el nivel de salud de la población y disminuir las desigualdades existentes...........34Objetivo nº 2:........................................................................................................................................38Mejorar el acceso y equidad en el acceso a la atención de salud..........................................38Objetivo nº 3:........................................................................................................................................46Mejorar la calidad y la efectividad de los servicios de salud...................................................46Objetivo nº 4:........................................................................................................................................51Dar respuesta a las expectativas de la población con Participación y Control Social.....52Objetivo nº 5:........................................................................................................................................57Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección Financiera.............................................................................................................................................57

CAPÍTULO IV:..............................................................................................................................................61CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GLOBALES.................................................................61BIBLIOGRAFIA:.......................................................................................................................................64

ANEXOS................................................................................................................................................ 66

Nº 1: MATRIZ INSTRUMENTO METODOLÓGICO DE EVALUACIÓN:.............................................................66Nº 2: ENTREVISTAS PASANTÍA DE ESTUDIOS:..........................................................................................74Nº 3: INFORME CONSULTORÍA INTERNACIONAL:.......................................................................................77Nº 4: BIBLIOGRAFÍA CONSULTORÍA NACIONAL:........................................................................................93Nº 5: PRESENTACIONES SECTORIALES:..................................................................................................100

AGRADECIMIENTOS:................................................................................................................................102

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INDICE



PRÓLOGOChile, al igual que muchos países de la región y a nivel mundial, se inscribe entre las naciones que a partir del año 2000 y durante la última década dan inicio a un proceso de reforma a la salud; culminando el año 2005 con la promulgación de una serie de cuerpos legales orientados a transformar nuestro sistema de salud en un modelo que entre sus atributos distintivos permita otorgar una atención oportuna, de calidad garantizada, accesible y con cobertura financiera para un conjunto de prestaciones previamente definidas.

Los énfasis de este proceso de reforma se instalan en la necesidad de procurar un régimen garantizado de atención, en particular en garantías de acceso y calidad, de manera de poder avanzar hacia un sistema más equitativo de atención, en donde las personas concurran a su financiamiento en función de sus capacidades y accedan a los servicios de acuerdo a sus necesidades. De esta forma entonces, se aspira a establecer un sistema en que nadie vea limitado su acceso por su capacidad de pago y que el sistema sea, a su vez, de un nivel de calidad similar para todos.

Transcurridos más de cinco años desde su puesta en marcha, era necesario generar un instrumento que permitiera evaluar el desempeño del proceso de Reforma realizado a nuestro sistema de salud y estableciera su impacto en los diferentes ámbitos intervenidos.

Todos los procesos de reforma son definidos como procesos dinámicos que durante su evolución y mediante evaluaciones sistemáticas se podrán ir perfeccionando con el transcurso del tiempo. A partir de las intervenciones iniciales, se podrán adicionalmente establecer nuevas actividades, asociadas a las primarias o bien como un complemento de estas.

En consecuencia resulta primordial que en todo proceso de reforma, una vez que este se ha implementado, se desarrollen metodologías e instrumentos de evaluación que permita a los tomadores de decisiones y hacedores de política poder evaluar el alcance obtenido con sus intervenciones.

El proyecto que aquí presentamos, realizado con el apoyo de la cooperación alemana, GIZ, y con la participación de la academia, OPS e instituciones del sector salud, ha tenido como propósito poder entregar al sistema de salud chileno un instrumento de evaluación a través del cual, y con la aplicación de una serie de indicadores, formarse una idea global de los efectos de la reforma, sobre el estado de salud de los chilenos, el acceso al sistema de salud, la calidad de las prestaciones, la participación ciudadana y la protección financiera.

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Dr. Jaime Mañalich MuxiMinistro de Salud

INTRODUCCIÓN

La implementación de una nueva Reforma de Salud en el año 2005 marcó la necesidad por parte del sector de buscar un sistema que permitiera realizar un monitoreo continuo y evaluación periódica de los cambios impulsados, a fin de ir perfeccionándolos y adecuándolos a los requerimientos propios del sistema de salud chileno. Dicha necesidad sigue vigente hoy, en el marco de los nuevos cambios que se han ido y que serán impulsados en los siguientes años.

Esta necesidad, combinada con la oportunidad brindada por el Convenio de Cooperación Técnica del “Fondo de Planificación Estratégica e Implementación de Reformas Autofinanciadas en Chile”, suscrito el año 2005 entre el Gobierno de la República Federal de Alemania y el Gobierno de la República de Chile, resulta en el diseño de una metodología de monitoreo y evaluación del sistema y la reforma de salud en Chile. El convenio de cooperación técnica se suscribe entre la Agencia de Cooperación Internacional de Chile (AGCI) y la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ, ex GTZ) el año 2007, iniciándose el proyecto el año 2008.

Uno de los objetivos planteados por la cooperación alemana para el proyecto, en base a las buenas prácticas internacionales, fue constituir un equipo de trabajo no meramente institucional, sino que con participación de distintos departamentos y escuelas de salud pública del país, que junto con los técnicos sectoriales pudiese generar un proceso de complementariedad y adecuación de metodologías de evaluación provenientes del ámbito de la gestión y políticas de salud. Así, la conformación de un grupo ejecutivo constituyó un primer logro al convertirse en una de las primeras instancias de estas características existente en el país, dentro del marco de las evaluaciones al sistema de salud.

El desarrollo del trabajo quedó entonces bajo la responsabilidad del Grupo Ejecutivo (GE), compuesto por un equipo interdisciplinario de académicos y profesionales de las instituciones del salud, integrado por un representante de: la Pontificia Universidad Católica de Chile; de la Universidad de Chile; de la Universidad de la Frontera; de la Universidad de Valparaíso; la Subsecretaría de Salud Pública; la Subsecretaría Redes Asistenciales; la Superintendencia de Salud; y de Fondo Nacional de Salud (FONASA); además de un representante de la Organización Panamericana de la Salud(OPS) y de la Agencia de Cooperación

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Internacional (AGCI), y con la participación de un representante del Departamento de Estudios, actual Departamento de Desarrollo Estratégico, del Ministerio de Salud (MINSAL), como contraparte técnica del proyecto. La coordinación ejecutiva del proyecto radicó posteriormente en la Oficina de Cooperación y Asuntos Internacionales (OCAI)del MINSAL.

La elaboración de este documento, fue trabajada en conjunto por el Grupo Ejecutivo y el consultor, quedando como contraparte técnica los representantes de la Universidad de la Frontera y Superintendencia de Salud en conjunto con el Departamento. de Desarrollo Estratégico del MINSAL. El trabajo concluyó en Junio del año 2011, con un Informe del proceso y construcción de la metodología junto con el instrumento de monitoreo y evaluación.

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Capítulo I:

SISTEMA DE SALUD DE CHILE Y SU ACTUAL REFORMA

La definición clásica de sistema1 dice relación con un conjunto de elementos relacionados entre sí que contribuyen a un objetivo determinado; siendo el objetivo en el caso de los sistemas de salud dar satisfacción a las necesidades en salud/enfermedad de una población determinada.

Actualmente se acepta que un sistema de salud consiste en el conjunto de organizaciones, personas y acciones cuya finalidad principal es promover, restablecer y mantener la salud; es decir, un conjunto de elementos que desarrollan acciones sanitarias en el ámbito de la salud personal o colectiva, realizadas por servicios de salud públicos o privados o por iniciativas intersectoriales, con el propósito de mejorar el nivel de salud de las personas y de la población.

Un sistema de salud implica, además de las instituciones o funciones que lo integran, la forma de organizarse de las mismas.

La Organización del Sistema de Salud en Chile:

En Chile, el desarrollo y construcción del Estado como garante de la salud de la población empieza en el marco de la beneficencia a finales del siglo XIX y principios del XX y luego en el de un Estado benefactor de trabajadores asalariados (Seguridad Social Modelo Bismark: el Seguro Obrero), para luego abarcar en la misma solución a la población indigente. Bajo los principios de una política de Estado se pueden destacar también hitos como el Código Sanitario (1918) o la formación del Ministerio de Salud (1959).

1 Sistemas Sociales: Lineamientos para una Teoría General. Niklas Luhmann, Editorial Anthropos, España. 1998. Referenciando la TGS de Ludwig von Bertalanffy.

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En efecto, durante la primera mitad del siglo pasado se funda el Sistema de Salud chileno, jugando el Estado un rol clave en la protección y promoción del bienestar social, médico y económico de la población nacional. Es en este escenario donde se cimientan los primeros logros sanitarios del país y se consolida el Sistema de Salud con la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) el año 1952, que al incluir a los indigentes empieza a seguir la lógica generada apenas 4 años antes en Inglaterra (Modelo Beveridge). Preciso es

reconocer, sin embargo, que los trabajadores denominados empleados quedaron fuera de esta solución, excepto para beneficiarse de acciones sanitarias colectivas (campañas, vacunas, ley de medicina preventiva). Años después, en 1968, constituyeron su propio sistema (SERMENA), basado en vouchers y libre elección de prestadores en convenio, la mayoría de las veces situados en la propia red pública.

Los modelos orientadores se basaron en la situación de salud y perfil epidemiológico que tenía el país, por lo cual su profundidad e impacto se ve a lo largo de los años en las áreas que se priorizaron, reflejado en los buenos indicadores sanitarios que han caracterizado a Chile.

La visión integral del Estado se completó con la expansión de recursos humanos producto de la fundación de nuevas Facultades de Medicina en Concepción, Valparaíso, Valdivia y Temuco, bajo un modelo de relación docente–asistencial con los hospitales públicos, los que se constituían como campos clínicos. El área médica se complementó con la fundación de otras Escuelas de profesionales de la salud y del área social: Enfermería, Obstetricia y Puericultura, Tecnología Médica, Kinesiología y Trabajo Social.

A lo anterior se agregó una planificación en el área de infraestructura que significó la construcción de establecimientos asistenciales (aprox. 230 Hospitales y 1.100 consultorios).

Las directrices del sistema se plasman en la Planificación y Programación Sanitaria , a partir de las cuales se desarrollan los denominados Programas, que se referían a una serie de acciones destinadas a apoyar a un determinado grupo poblacional (Programa Materno-Infantil) o a enfrentar un determinado problema de salud (por ejemplo, Programa de TBC).

En términos de indicadores de salud poblacionales de la mano del mejoramiento de las condiciones sanitarias, se producen avances notorios como el aumento sostenido del acceso de la población a agua potable o al sistema de alcantarillado. Ejemplos de tales indicadores se pueden apreciar en el siguiente cuadro:

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Tabla nº 1Indicadores Sanitarios Básicos

Chile 1925 / 2005

Salud Materno - Infantil Año 1925

Año 1975

Año 1985

Año 1995

Año 2005

Atención Profesional del Parto (%) 10% 85% 91% 98% 99,8%Tasa de Natalidad (1.000 hab.) 40 26 21,7 19,7 14,2Desnutrición < 5 años (%) 45% 11% 9,3% 3,5% < 1%Tasa de Mortalidad Materna (10.000 nv) 40 13 5,0 3,1 1,9Tasa de Mortalidad Infantil (1.000 nv) 250 55 19,5 11,1 7,8Salud Ambiental y Desarrollo Urbano

Agua Potable Urbana (%) 20% 77,4% 95,2% 98,6% 99,8%Sistema de Alcantarillado Urbano (%) 10% 43,5% 75,1% 89,4% 95,1%Fuente: Documentos y Material Patrimonial del Museo Nacional de Medicina Dr. Enrique Laval, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Datos de Salud OPS, Series de Indicadores y Estadísticas de Salud. DEIS, MINSAL, Informes de Gestión SISS.

A fines de los años setenta y comienzos de los ochenta, el sistema de salud chileno, enfrentó una reforma profunda, que sustituyó el SNS por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), con 272 Servicios de Salud a lo largo del territorio nacional y una sola tesorería (FONASA) que fundió los sistemas de obreros y empleados. Se municipalizó la Atención Primaria de Salud (APS) y, muy poco tiempo después, se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Estos cambios estructurales produjeron un efecto desconcentrador y descentralizador de las redes públicas, siendo el paso de dependencia de la APS a las respectivas municipalidades el de mayor impacto en la administración y gestión del sistema.

La re-organización del aseguramiento con un esquema que permitió la afiliación voluntaria y la protección individual en las ISAPRE, retirando del colectivo la cotización obligatoria y haciendo uso de ella, produjo una segmentación del sistema de seguridad social, basada en ingresos y riesgos.

2 Actualmente son 29 Servicios de Salud.

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De esta manera el sistema de salud chileno se ha ido consolidando como un sistema mixto compuesto por dos sub-sistemas mayoritarios, uno público y otro privado, que participan en el ámbito de la seguridad social de salud y, a consecuencia de ello, también de la provisión de servicios sanitarios, mientras el Ministerio de Salud cumple la función de la rectoría y regulación sanitaria.

Ambos sub-sistemas están centrados principalmente en los ámbitos de acción de financiamiento, y la población bajo su cobertura se expresa en el siguiente gráfico:

Figura nº1Distribución Porcentual de la Población Chilena

Según Seguros de Salud

Fuente: FONASA / Superintendencia de Salud

Toda persona puede acceder a alguno de los seguros (FONASA o ISAPRE), pero la orientación del seguro público (FONASA) es colectiva e independiente de los riesgos, mientras que las ISAPRE funcionan en base a planes que tarifican en función de los riesgos.

Para FONASA hay una segmentación dada por el ingreso de las personas, tipificadas en grupos denominados A, B, C y D, siendo los grupos A (indigentes) y B (cotizantes de más bajos ingresos y sus cargas) los que tiene gratuidad en todas las prestaciones, mientras los grupos C y D realizan un co-pago, de acuerdo a su nivel de ingresos, al momento de atenderse. Los grupos B, C y D pueden acogerse a diferentes Modalidades de Atención: Modalidad de Atención Institucional (MAI) o Modalidad Libre Elección (MLE). El grupo A solo puede hacer uso de la MAI.

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La atención en la Modalidad Institucional (MAI) es la que entregan los establecimientos públicos de salud, como consultorios, centros de referencia de salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos. El acceso a la Modalidad de Atención Institucional es a través de los consultorios de atención primaria. Para ello, el beneficiario o beneficiaria debe inscribirse en el

establecimiento de atención primaria más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Es la modalidad que hereda al SNS, de los obreros e indigentes.

La Modalidad de Libre Elección (MLE) corresponde las atenciones que entregan profesionales y establecimientos de salud privada que hayan suscrito convenios con FONASA. Bajo esta modalidad, el beneficiario o beneficiaria puede elegir tanto al profesional como la institución donde desee atenderse. Los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, situación en la cual el beneficiario elige a su médico tratante y/o si desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. Esta es la modalidad que hereda al SERMENA, de los empleados.

Los denominados otros en la Figura 1 corresponden a grupos específicos que tienen un sistema dedicado exclusivamente a ellos, como es el caso de las FF.AA. o grupos específicos de trabajadores (minería / Codelco3).

Por otra parte, la esfera de la Medicina del Trabajo (Enfermedades Profesionales y Accidentes del Trabajo) es parte de otro sistema, con un seguro específico donde se conjugan el sector público y el sector privado representados por el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) o por las mutualidades de empleadores, respectivamente4.

Financiamiento, Organización y Provisión:

Con respecto al financiamiento, en el sub-sistema público está radicado el Fondo Nacional de Salud (FONASA), al cual se puede optar como seguro público cotizando el 7%5 de las remuneraciones (hasta un tope de unos US$3.000, aproximadamente) o recibiendo un subsidio del Estado en el caso de las personas carentes de recursos.

3 CODELCO: Corporación Nacional del Cobre, Empresa dependiente del Estado Chileno, la mayor empresa de Minería del País.4 Mutualidades que actualmente en Chile son 3: ACHS: Asociación Chilena de Seguridad, IST: Instituto de Seguridad del Trabajo y Mutual de Seguridad. 5 % del Ingreso formal declarado por el asalariado o empleado, se le denomina MLE (Modalidad Libre Elección)

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En el sub-sistema privado el financiamiento se radica en las denominadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) a las cuales acceden los cotizantes que pueden optar por este seguro privado con sus cotizaciones. En general, el aporte supera el 7% legal (actualmente bordea el 10%) dependiendo de las primas y planes correspondientes.

Figura nº2Esquema de organización del Sistema de Salud de Chile

Financiamiento

Fuente: Elaboración Propia

La provisión de servicios en el caso del sistema público se realiza a través del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), conformado por 29 Servicios distribuidos a lo largo del territorio nacional, de los cuales depende una red de aproximadamente 200 establecimientos hospitalarios de diversa complejidad, con instancias de atención ambulatoria reflejadas en consultorios adosados a hospitales6, y otros de mayor especialización como los denominados CDT (Centros de Diagnostico y Tratamiento) y CRS (Centro de Referencia en Salud). A

6 En caso de Hospitales de mayor complejidad se les denomina CAE (Consultorio Adosado de Especialidades) en contraposición a los clásicos Consultorios de Atención Primaria de Salud.

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MINISTERIO DE SALUD (Regulación y autoridad sanitaria)

Cotizantes

PUBLICO PRIVADOFuentes de Financiam

iento, M

ecanismos

Estado Empresas

Seguros por filiación

FF.AA. Fonasa Isapre Mutualidades

Aporte Fiscal 7% o más



lo anterior se suma la red de consultorios de atención primaria, en su gran mayoría administrados por los gobiernos locales (municipalidades) y que en los últimos años han presentado un giro de Modelo de Atención orientándose al denominado Enfoque de Atención Integral y Comunitario, donde el CESFAM (Centro de Salud Familiar) es un eje articulador.

Por su parte, el sistema privado realiza las acciones de salud, tanto para la atención cerrada como para la ambulatoria, a través de diferentes prestadores generalmente privados, con o sin fines de lucro y de diversa complejidad (centros médicos, clínicas privadas, etc.).

Lo anterior se puede esquematizar de la siguiente manera visualizando la organización del sistema de salud desde las fuentes, seguros y proveedores de los servicios:

Figura nº3Esquema de organización del Sistema de Salud de Chile

Provisión de Servicios


Reforma de Salud, el proceso actual:

Es así que el sistema de salud chileno es considerado en términos generales como de buena cobertura y buen desempeño, pero con falencias en términos de equidad, las que quedaron de manifiesto en el año 2000, cuando se conoce el informe de OMS sobre la salud en el mundo, denominado Mejorar el Desempeño

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PUBLICOPRIVADO

Seguros por Filiación.

Provisión de Servicios y Atenciones

FF.AA. Fonasa Isapre Mutualidades

Hospitales FF.AA.

Hospitales SNSS

Consultorios APS / Centros de Salud /

CESFAM

Clínicas y Hospitales privados. Centros

Médicos. Consultas

Profesionales particulares

Hospitales Mutuales

Accidentes del Trabajo y

Enfermedades Profesionales



de los Sistemas de Salud, que plantea una serie de elementos sobre los cuáles se puede analizar el desempeño y logro de los sistemas de salud, constituyendo un insumo para el último proceso de reforma comenzado el año 2004. En dicho informe se plantean los elementos claves sobre los cuales se pueden estudiar los sistemas de salud, es decir,; logros y desempeño. De esta forma para evaluar cuán bien lo hace el “Sistema”, hay que considerar los dos conceptos planteados7:

Logros: Cómo medir los resultados que interesan en los sistemas de salud, es decir, determinar en qué medida se alcanzan los objetivos propuestos (buena salud, adecuada protección financiera, equidad en el acceso a los servicios y calidad de los mismos).

Desempeño: comparar los logros con lo que el Sistema debería ser capaz de lograr, dados los recursos. Es decir, considerar lo mejor que podría lograrse con los recursos disponibles.

Estos dos puntos, si bien conllevan una mirada más amplia de lo que se le podría atribuir sólo al sector Salud (especialmente en cuanto al estado de salud), permiten tener una panorámica evaluativa de los sistemas de salud.

Para el caso de Chile, en el mencionado informe del 2000 de la OMS se destaca, por un lado, su excelente ubicación en el ranking mundial en lo que dice relación con el nivel de salud materno-infantil pero, por otro lado, queda en evidencia su muy deficiente posición en lo relativo a la protección financiera y a la denominada responsiveness, que se refiere a los aspectos de la atención diferentes a la calidad técnica (información, trato, confidencialidad, etc.)Estos elementos, junto a otros, han servido de argumento para destacar la inequidad del sistema de salud chileno, lo que conjugado con el escenario epidemiológico y la insatisfacción de las personas sobre el Sistema, propició la necesidad política de realizar una nueva reforma. Si se considera como principio rector de la reforma el mejorar el estado de salud de la población y disminuir las desigualdades existentes, lo anterior se puede ver reflejado en el índice de calidad de vida para diferentes tipos de beneficiarios del sistema de salud chileno, tanto del sector público como privado.

Figura nº4Índice de Calidad de Vida asociado a Salud

7 Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.

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Mejorar el índice de Calidad de Vida



Fuente: Departamento de Estudios, Superintendencia de Salud, 2007.

Esto describe claramente una situación que valida el escenario de inequidades sobre el cual se ha querido incidir con la reforma, donde la población con menores ingresos presenta un menor índice de Calidad de Vida. Para entender cómo reducir estas desigualdades, se hace necesario partir de una primera definición de consenso:

Se entenderá en el contexto de este proyecto a la reforma de la salud como un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes instancias, niveles y funciones del sector, a través de estrategias y acciones, con el fin último de satisfacer de mejor manera las necesidades de salud de la población

En términos legislativos la implementación de la reforma se manifestó en la tramitación de varios proyectos de Ley. Describiendo cada una de ellas, y como permiten materializar el proceso de reforma, se cuenta con:

A. La Ley N° 19.888, de 2003, conocida como la “Ley de Financiamiento”, publicada en el Diario Oficial el día 13/08/2003 que, entre otras medidas, considera alzas del IVA y de impuestos específicos para financiar dos importantes iniciativas en materia social: el Plan de Salud con Garantías Explicitas (AUGE) para todos los beneficiarios del FONASA y el Programa Chile Solidario, que busca ofrecer nuevas oportunidades de desarrollo e inserción social y productiva a familias indigentes.

B. La Ley N° 19.895, de 2003, conocida como la “Ley Corta de Isapres”, publicada en el Diario Oficial el día 28/8/2003 y que, entre otras materias, instruye sobre las normas de solvencia que deben cumplir las Instituciones de Salud Previsional y sobre las transferencias de cartera que pueden ocurrir entre éstas.

C. La Ley N° 19.937, de 2004, conocida como la “Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión”, publicada en el Diario Oficial el 24/02/2004, mediante la cual se fortalecen las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de Salud, así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados. Crea nuevos instrumentos para una mejor gestión de la red

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Reducir Desigualdades



asistencial, como mayores atribuciones para los directivos de los establecimientos e incentivos financieros para el personal.

D. La Ley N° 19.966, de 2004, conocida como la “Ley del AUGE”, publicada en el Diario Oficial el 03/09/2004 que, en lo principal, establece un plan de salud obligatorio para el FONASA y las ISAPRES (el Régimen de Garantías o Plan AUGE), consistente en confirmación diagnóstica y tratamientos estandarizados para un conjunto de enfermedades priorizadas por su alto impacto sanitario y social, y define garantías explicitas y exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera.

E. Como última ley tramitada oficialmente esta la Ley N° 20.015, de 2005, conocida como la “Ley Larga de Isapres”, publicada en el Diario Oficial el 17/05/2005 y que, entre otras materias relativas al funcionamiento del Sistema ISAPRE, regula el proceso de adecuación anual de contratos, las alzas de precios, las tablas de factores y establece el Fondo de Compensación Solidario para el GES entre las ISAPRES.

F. Finalmente, existe una Ley que dice relación con los Derechos y Deberes de los pacientes, que está todavía en trámite legislativo y sin promulgación oficial, por lo cual su marco ha permitido generar más bien orientaciones y no normativas.

Tabla nº 2Leyes base de la Reforma de la Salud

Años 2003 - 2005Ley nº Año Publicación Titulo:

19.888. 13 de Agosto de 2003.Ley de Financiamiento:Establece el financiamiento necesario para asegurar los objetivos sociales prioritarios del Gobierno.

19.895. 28 de Agosto de 2003Ley de Solvencia de ISAPRES:Asegura la estabilidad del sistema y protege a los afiliados.

19.937. 24 de Febrero de 2004

Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión:Modifica el Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadanaSepara las funciones de provisión de servicios sanitarios y regulación del sector, fortalece la autoridad sanitaria, crea un sistema de acreditación de prestadores públicos y privados.

19.966. 03 de Septiembre de 2004

Ley del Régimen General de Garantías en Salud:Establece un régimen de garantías en salud (Plan AUGE)

20.015. 17 de Mayo de 2005

Ley de ISAPRES:Modifica Ley nº 18.933.-, sobre Instituciones de Salud Previsional. También mejora transparencia y rol de la Superintendencia de Salud

Fuente: Elaboración Propia.

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El proceso global de reforma desde una perspectiva integral, se describe en el siguiente esquema conceptual donde se aprecia los factores que motivan la reforma, tales como los cambios epidemiológicos y demográficos, la presencia de desprotección financiera y la insatisfacción usuaria, el marco político expresado en principios y objetivos y los resultados esperados en términos de objetivos sanitarios y el cambio de modelo:

Figura nº 5Esquema del Proceso de Reforma

Sistema de Salud Chileno 2004

Fuente: Documentos y Presentaciones Implementación de la Reforma. MINSAL 2004 / 2005.

El principio fundamental que inspira el proceso de la reforma de la salud chilena es mejorar el estado de salud de la población y disminuir las desigualdades existentes. Es decir, se busca mejorar la equidad en el acceso a las prestaciones del sistema y al mismo tiempo ajustar estas prestaciones al escenario epidemiológico y social de Chile, a las expectativas de la población y a los nuevos desafíos sanitarios.

Esto se puede entender mejor si se considera que comenzando la década 2000-2010, el Ministerio de Salud chileno se planteó los denominados Objetivos Sanitarios de la Década, como los desafíos que el mismo sistema debiese poder sortear:

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Cambios Epidemiológicos y Demográficos

Desprotección financiera

Insatisfacción Usuaria

Principios de la Reforma

Objetivos de la Reforma

REFORMA

Objetivos Sanitarios

Modelo



Si bien no se pueden considerar en sí como “objetivos de la Reforma”, sí lo son del Sistema de Salud, lo que justifica que la “Reforma” del sistema se oriente a dar satisfacción a las prioridades que se desprenden de dichos objetivos.

Otro principio que guió la construcción de la Reforma fue delimitar de mejor manera las funciones al interior del sistema, basándose en documentos internacionales tanto de la OPS, OMS y de consenso de la comunidad sanitaria internacional académica e institucional.

Cabe recordar el esquema clásico que conlleva las 4 funciones pilares, Prestación de Servicios Personales y No Personales, Financiamiento (Recaudación, Mancomunación y Asignación de Recursos para comprar los Servicios), Inversión en Recursos (Humanos, Físicos e Infraestructura) y Rectoría. Estas cuatro funciones se describen gráficamente de la siguiente manera:

Figura nº 6Esquema de Funciones Básicas

OMS Informe 2000FUNCIONES OBJETIVOS

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RECTORÍA(Supervisión)

CREACIÓN DE RECURSOS(Inversiones / Capacitación)

PRESTACIÓN DE SERVICIOS

(Suministro)

Capacidad de Respuesta (a las expectativas no médicas de la gente)

SALUD



Fuente: Informe OMS 2000. Mejorando el Desempeño de los Sistemas de Salud.

La reforma se propuso cambiar la estructura del sistema para dar cuenta de este “mapa conceptual” de las funciones, que se evidencia en la creación de dos Subsecretarías (Salud Pública y Redes Asistenciales), esquema que siguió en espejo hacia los niveles regionales (SEREMIS y Servicios de Salud) y la definición formal de una Superintendencia de Salud (que regula tanto al sector público como privado, asegurador y prestador).

En este contexto con la dictación de la Ley nº 19.937 sobre Autoridad Sanitaria, se establece una nueva concepción estructural del sistema de salud, estableciendo distintas modalidades de gestión y fortaleciendo la participación ciudadana. Se separan las funciones de provisión de servicios sanitarios y regulación del sector, relevando la autoridad sanitaria y creando un sistema de acreditación de prestadores públicos y privados.

Se presenta a continuación una comparación en los organigramas sectoriales antes y después de la reforma, donde se puede apreciar mejor el foco de delimitación de funciones que se presenta:

Figura nº 7Organigrama MINSAL Pre-reforma

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FINANCIAMIENTO(Recaudación,

Mancomunación de Recursos, Compras)

Equidad de las Contribuciones

(financieras)

MINISTERIO DE SALUD

Subsecretaría de Salud

Secretarías Regionales

Ministeriales de Salud

(Seremis)

Servicios de Salud

Servicios de Salud Metropolitano del

Ambiente (SESMA)

Instituto de Salud Pública

Central Nacional de

Abastecimiento (Cenabast)

Fondo Nacional de

Salud (Fonasa)Superintendencia

de Isapres

Establecimientos de Atención

Primaria (APS) Municipales

Establecimientos Hospitalarios del

SNSS

AUTO

RIDAD



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GESTIÓN



Figura nº 8Organigrama MINSAL Post-reforma

A partir de este escenario se pueden desprender los ejes sobre los cuales se construye la reforma, considerando por una parte el contexto epidemiológico y la búsqueda de objetivos sanitarios para elevar el estado de salud de la población, generando un marco de derechos en salud y un plan de salud con acceso garantizado a toda la población y un financiamiento sostenible, separando las funciones de autoridad sanitaria y prestación de servicios, determinando indirectamente nuevos modelos de Atención y Gestión, aumentando la regulación

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MINISTERIO DE SALUD

Subsecretaría de Redes

Asistenciales

Secretarías Regionales

Ministeriales de Salud

(Seremis)

Servicios de Salud

Consejo de Integración Red

Asistencial (CIRA)

Instituto de Salud

Pública

Central Nacional de

Abastecimiento (Cenabast)

Fondo Nacional de Salud (Fonasa)

Superintendencia de Salud

Establecimientos de Atención

Primaria (APS) Municipales

Establecimientos Hospitalarios de Baja y Mediana

Complejidad

AUTO

RIDADGESTIÓ

N

Subsecretaría de Salud Pública

Establecimientos Hospitalarios

Autogestionados en Red (Alta Complejidad)

Intendencia de Fondos y

Seguros Previsionales

Intendencia de

Prestadores

ISAPREs

Establecimientos Prestadores

Privados

Instituciones Acreditadoras



sobre el sistema de ISAPRE y, finalmente, potenciando la participación social y el ejercicio de la ciudadanía.

Con la premisa de generar equidad, un elemento central fue considerar la presencia de un marco común garantizado, elemento que se plasmó en un Plan de Salud que permitió priorizar los problemas bajo un esquema clásico de priorización sanitaria, lo que finalmente se tradujo en el Plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explicitas), para después denominarse GES (Garantías Explicitas en Salud). De este modo, se diseñó por primera vez en Chile una política pública con enfoque de derechos.

Considerando la descripción hecha al sistema de salud chileno y su proceso de reforma, se completa este capítulo con un esfuerzo de sistematización por parte del Grupo Ejecutivo del proyecto MINSAL-GIZ, que explicita los objetivos formalizados de la Reforma de la Salud. El trabajo consistió en establecer categorías rectoras consensuadas y ya manifestadas por el Ministerio de Salud a través de diferentes instancias, tales como; mayor equidad en el GES y en las soluciones de problemas de salud, participación ciudadana, satisfacción de usuarios con los servicios de salud, implementación de una nueva institucionalidad y equidad en el financiamiento. El proceso en definitiva, se tradujo en definiciones que el Grupo Ejecutivo explicitó en cinco grandes objetivos del proceso de reforma:

1) Elevar el Nivel de Salud de la Población y Disminuir las Desigualdades Existentes

2) Mejorar el Acceso y Equidad en el Acceso a la Atención de Salud

3) Mejorar Calidad, Eficacia y Eficiencia de los Servicios de Salud

4) Dar Respuesta a las Expectativas de la Población con Participación y Control Social

5) Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento y Protección Financiera.

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Capítulo II:

MODELO DE EVALUACIÓN

Marco Conceptual:

El marco conceptual se orienta a la búsqueda de metodologías de evaluación de sistemas de salud y sus reformas, y ha sido guiado a partir de la revisión del estado del arte del país y del trabajo con expertos internacionales.

El “alcance de la significación” de una reforma de salud, está dado por el impacto que ella ha tenido en el sistema de salud y en la manera cómo aquello puede ser medido en el marco de los objetivos planteados, en base a cuyos resultados sería evaluada.

En este contexto, el objetivo del proyecto ha sido la construcción de una metodología e instrumento de medición y evaluación.

La construcción de un Modelo de Evaluación, es un aporte al campo del estudio de los sistemas de salud, y que en términos amplios se ha basado en insumos formales y validados en la literatura científica actual sobre lineamientos técnicos de Metodologías de Evaluación de Sistemas de Salud y sus reformas como también en insumos dados por la experticia aportada por un grupo de profesionales y técnicos convocados para este fin, donde la definición de los lineamientos fue parte inherente a su propio proceso reflexivo.

1) Metodología de Evaluación:

Como se expresa en variados documentos y, producto de los insumos ocupados en este proyecto, los principios y funciones que determinan al sistema de salud y de la misma forma su evaluación se fundamentan en el informe del año 2000 de la OMS Son dos los principios fundamentales que guían la definición de un sistema de salud y su marco de referencia; el primero es que la rectoría del sistema de salud debiera preocuparse de la promoción de acciones que mejoren la salud, aun cuando el control directo de esta acción se extienda más allá del estrecho ámbito de los servicios preventivos o curativos personales y no personales y de la lógica de la

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autoridad sanitaria; y el segundo es que se requiere una concentración clara en los resultados si se quiere que el potencial de los sistemas de salud se alcance plenamente8.

Se debe considerar que los resultados no sólo se miden en términos explícitos de indicadores de impacto sanitario y estado de salud, sino también en lo relativo al desempeño del sistema, entendido en términos amplios incluyendo el acceso, la oportunidad, la calidad, la protección financiera, la equidad, la solidaridad, entre otros.

Las funciones clásicas propuestas en diferentes instancias son el objeto inicial de análisis de cualquier tipo de evaluación, es de esperar que estas funciones se desarrollen de mejor manera en un sistema que se ha visto impactado por una reforma de salud.

En este marco, evaluación puede definirse como el conocer en qué grado las estrategias y acciones impulsadas por una reforma están efectivamente contribuyendo al logro de los objetivos planteados y a mejorar el estado de salud de la población9.

La evaluación de las reformas puede abordar tanto el nivel de procesos, como los contenidos de las mismas:

Figura nº 9Evaluación de Reformas de Salud

Elaboración GE Mayo 2010

8 Documento de Estrategias propuestas para evaluar el desempeño de los Sistemas de Salud, Resumen de trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos OMS, pág. Web: http://www.who.int/health-systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf9 Grupo Ejecutivo

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CONTENIDOPROCESO

IMPACTO SOBRE EL SISTEMA DE SALUD

Impacto sobre el Nivel de Salud de la Población

EVALUACIÓN DE LAS REFORMAS DE LA SALUD

http://www.who.int/health-systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf




Por proceso y contenido entendemos los siguiente: proceso como formulación, negociación y materialización de la reforma en un marco legislativo, terminando finalmente en su implementación propiamente tal; y contenido como los valores y principios rectores que la guían, sumándose sus objetivos explícitos planteados, siendo finalmente concordantes con las estrategias y acciones emprendidas directamente. En definitiva, ambos aspectos dan cuenta real del impacto de la reforma en el respectivo sistema de salud y, por ende, en el nivel de salud de la población.

Conjuntamente con estas miradas emerge lo desarrollado por una consultoría realizada por experto de GIZ10 como reflejo de la discusión, con carácter introductorio a la realidad internacional, sobre las metodologías de evaluación de sistemas de salud y reformas del sector.

En documentos y presentaciones desarrolladas para contextualizar la evaluación de reformas del sector salud, se aprecian algunos ejemplos de aplicaciones internacionales, que entregaron elementos y bases para perfilar este trabajo:

Tabla nº 3Metodologías de Evaluación de Sistemas de Salud y Reformas

2009

Enfoque Aspecto Prioritario Organización o Sistema Impulsor

Metodología para el Seguimiento y la Evaluación de las Reformas del Sector Salud en América Latina y el Caribe.

Basados en la sección de monitoreo y evaluación de los perfiles de los sistemas y servicios de salud:

o Presentación los análisis comparativos para la Subregión.

o Objetivo principal: Examinar tendencias de los procesos de reforma del sector

OPS

Evaluación comparativade sistemas de salud, incluyendo las reformas sectoriales Serie „Hit“ - Health Systems in Transition

Enfoque en la implementación de metodologías que permiten la comparación de diferentes sistemas de salud

Interesa evaluar los objetivos declarados del sistema de salud.La distribución de los costos y beneficios del sistema de salud en la población.La eficiencia de la asignación de recursos en atención de salud (respecto de servicios e insumos)La eficiencia técnica en la producción de la atención de saludLa calidad de la atención

Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de

Salud

Enfoque centrado en el funcionamiento del Sistema y su rendimiento.

Promover el marco de indicadores nacionales de la capacidad de rendimiento para el benchmarking en el sistema de salud.Reforzar la aplicación del benchmarking y esforzar el desarrollo de experticia en él.

National Health Performance Committee

(Australia)Enfoque centrado en la Investigación Sistemática de Reformas del Departamento de Salud.

Objetivo: Captar procesos emergentes y sus efectos interrelacionados.Focalizando principalmente en algunos aspectos como por ejemplo: elección de pacientes, “pago por resultados” a los prestadores, etc.Análisis bibliográfico para identificar y sintetizar la investigación relevante y exploración de la

Health Reform Evaluation Programme(Inglaterra)

10 Informe de Misión Dr. Jens Holst. 2008.

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Enfoque Aspecto Prioritario Organización o Sistema Impulsor

implementación de los mecanismos sistémicos de reforma.

Edición regular de extensos estudios sobretemas priorizados de la política de saludTrabajo por encargo del Ministerio de Salud

El consejo de expertos coordina la investigación y redacción del dictamen.Combinación de aportes propios y encargos externalizados.Revisión del estado de arte de la investigación científica en salud respecto de la temática priorizada.Entrega de un informe científico compartido

SACHVERSTÄNDIGENRAT

Zur Begutachtung der Entwicklung im

Gesundheitswesen(Alemania)


Considerando el contexto internacional descrito, se destacan dos aspectos relevantes en el marco de los sistemas de salud y reformas sectoriales, que tienen relación con el objeto de estudio de los mismos. Es así como, por un lado, existe,la óptica de organismos internacionales centrada en los procesos de reforma en si, destacando su propios enfoques y orientaciones, y, por otro lado, existe la mirada al amparo de experiencias más bien nacionales11 cuyo foco está en el sistema propiamente tal y sus funciones.

Lo anterior se ve reflejado claramente en las principales estrategias metodológicas desarrolladas bajo estos dos focos. El foco reformas, donde el ejemplo de la OPS es relevante dado que en la realidad Latinoamericana los procesos de reforma han sido variados y con complejidades diferentes a lo largo de la región. Por lo mismo, el foco ha sido puesto más que en el análisis particular de cada sistema, en la lógica que las tendencias de reforma han desarrollado, con sus propios ejes, principios, estrategias y medidas de implementación, El foco sistemas se destaca bajo dos perspectivas: el sentido único, que se expresa en evaluar el sistema propiamente tal, su eficacia e impacto, en términos de sus propios objetivos y funciones y la orientación dada a aspectos específicos bajo una lógica más bien investigativa que sistemática.

La primera perspectiva, tanto al amparo del Observatorio Europeo de Sistemas de Salud, como en países de habla inglesa12, ha permitido determinar aspectos trazadores de los sistemas (entendidos estos dentro del contexto de sus funciones como áreas sanitarias, programas, actividades, etc.), y como su evaluación da cuenta en definitiva del desempeño del mismo. Por otra parte, la perspectiva sistemas, que se ejemplifica en Alemania, dice relación con una mirada orientada al estudio específico de determinadas áreas, con una orientación más de investigación contingente, que en concreto van marcando la pauta de desarrollo del sistema.

Si bien ambas experiencias son diferentes, pueden ser claramente complementarias, dado que en función de lo que se quiera evaluar se define la profundidad de la

11 En este caso se puede exceptuar lo desarrollado por el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, que si bien tiene un carácter internacional, sigue una lógica nacional si se considera el escenario de la Unión Europea.12 Inglaterra - Australia

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metodología a ocupar, lo que en concreto se traduce, en objetivos claramente definidos que el sistema tiene, y su operacionalización en planes, programas y actividades concretas.

La metodología desarrollada aquí se centra en el contenido y su evaluación en base a los principios rectores definidos y a los objetivos explicitados. Planteada así la lógica de evaluación, se complementa con los insumos trabajados a lo largo del proyecto que se van ajustando a los objetivos consensuados de la reforma13.

En base a los objetivos planteados, se van determinando dimensiones de estos, entendidos como un aspecto o faceta del objetivo relevante de evaluar y que, a su vez, se disgrega en variables, que vienen a constituirse en una propiedad medible que puede variar de esta dimensión. Este proceso es relevante por cuanto permite determinar que las “variables” seleccionadas pueden ser medidas y vincularlas con las dimensiones seleccionadas de los respectivos objetivos.

Se entiende así la distinción que nace de medición como “proceso de vincular conceptos abstractos con indicadores empíricos”, el cual se realiza mediante un plan explícito y organizado para clasificar los datos disponibles (los indicadores)14, es decir, lo que permite cuantificar estas variables y con ello determinar su situación.

Siguiendo esta reflexión se determina que una vez obtenida una medición, se realiza el proceso analítico correspondiente que permite inferir y explicar lo que se midió, lo que en definitiva es la denominada evaluación o valoración de lo que se encontró en la medición.

2) Modelo de Evaluación:

Bajo la lógica de una medición y posterior evaluación, siempre subyace el razonamiento de determinar un modelo que operacionalmente se puede expresar como un conjunto de criterios que actúan como marco de referencia para luego ser traducidos en indicadores susceptibles de ser medidos, analizados y evaluados. Este conjunto se podría seguir o imitar en diferentes contextos, permitiendo su adaptación de acuerdo a ellos.

Es así que como el Modelo propuesto para la evaluación parte de la siguiente lógica estructurada:

13 Elevar el nivel de Salud de la Población y Disminuir las Desigualdades existentes. / Mejorar el Acceso y Equidad en el Acceso a la Atención de Salud. / Mejorar Calidad, Eficacia y Eficiencia de los Servicios de Salud. / Dar respuesta a las expectativas de la población con Participación y Control Social. / Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección Financiera. (capitulo 1)14 “Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C., Baptista Lucio P., Mc.Graw Hill, 3º Edición. 2003. México D.F.

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Figura nº 10Marco Conceptual Modelo de Evaluación


De acuerdo con la revisión bibliográfica desarrollada se pudo determinar que la construcción de un modelo de evaluación se entiende como una propuesta estructurada respecto a un problema o situación que se desea medir, comúnmente en la lógica de la “comparación” en relación a un “antes y después”15, determinado por algún tipo de acción o intervención, o más bien un conjunto de ellas.

Para el desarrollo de un Modelo de Evaluación se contó con el apoyo de diferentes instancias. Se tuvo la oportunidad de realizar una pasantía de estudio16, por los principales centros que están utilizando metodologías para evaluar Sistemas de Salud y procesos de reforma del sector; lo que permitió profundizar conocimientos sobre sus respectivos modelos.

15Con bases Epistemológica clásicas en el Sector Salud, el eje de la temporalidad ha sido el de mayor relevancia, siguiéndole el del espacio, Ver “Epidemiología Sin Números” del profesor Naomar de Almeida Filho. Serie Paltex nª 28. 1992.16 Ver Anexo nº 1.

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DIMENSIONES DE ESTUDIO

OBJETIVOS DE LA REFORMA DE SALUD EN CHILE

VARIABLES DE ANALISIS

Indicadores



Dentro de esta experiencia se realizaron entrevistas a reconocidos expertos de instituciones, tanto de Inglaterra como de Alemania, recabando más antecedentes metodológicos. Es así como se visitó la King’s Foundation, Department of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine; los Ministerios de Salud en Londres; y en Berlín; el Ministerio Federal de Salud de Berlín y la Universidad Técnica de Berlín, conociendo “in situ” los equipos que trabajan en los temas relacionados directa o indirectamente con este proyecto.

Resumiendo, esta experiencia destaca la necesidad de no perder de vista el sentido y la importancia de desarrollar evaluaciones rutinarias de aspectos del sistema de salud, de su funcionamiento, financiamiento, organización y gestión, pues en definitiva permite conocer su situación e identificar problemas existentes17.

Por otra parte, en la opinión de algunos de los expertos entrevistados cuando se menciona “evaluar reformas”, se está hablando de evaluar cambios implementados o en implementación, y su impacto, deseado o indeseado, sobre los objetivos planteados dentro del sistema de salud. Esto es clave en el contexto de este proyecto, ya que puede ser aquí donde al pensar en evaluar instancias particulares se genere confusión, ya que siempre se debe tener en cuenta la multicausalidad de los fenómenos en cuestión, sin caer en la falacia de atribuir resultados particulares a estrategias específicas, ignorando el contexto.

“Surge aquí la pregunta respecto de si en realidad se evalúa el desempeño del sistema de salud o la reforma en sí. Por cierto, un poco de ambos”18 Es decir, al evaluar reformas, necesariamente se evalúan los sistemas de salud.

A modo de conclusiones, se destacan:

o La investigación si puede influir en las políticas públicas, si bien asociado a un proceso lento de “cambio cultural y socio-político”, pero sobre todo apoyado en la complementariedad entre la academia y la autoridad.

o Esta complementariedad académico – institucional es un elemento crucial en todo proceso de evaluación, tanto del sistema como de las reformas, y es por tanto una tarea importante el ir avanzando en establecer las instancias dentro de las instituciones Ministeriales, que definan los requerimientos y que actúen como vínculo con las Universidades. Esta alianza “gobierno-academia”, con distintas metodologías y con diferentes propósitos, pasa a ser un insumo importantísimo. Como ejemplo, durante la pasantía de estudio se pudo apreciar el impacto generado por la creación y actuación del Consejo de Expertos Interdisciplinario alemán:

17 Experiencia en el Reino Unido18 Entrevista al Dr. Nicholas May, Jefe del Departamento de Investigación de Sistemas de Salud de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, R.U.

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o Al pensar en evaluación de reformas de salud, es clave tener en mente la evaluación del propio sistema de salud en sí, y desde allí intentar evaluar cambios particulares, intentando acotarlos lo más posible a fin de minimizar las variables confundentes propias de procesos de esta envergadura, y de la complejidad de las políticas públicas en general. Para esto el proceso de monitorear es un proceso permanente, que según las experiencias recabadas, idealmente debiese estar a cargo de una comisión independiente que fija prioridades y estándares anualmente.

o El análisis comparativo entre países o regiones es de enorme utilidad, y existen instancias ya establecidas como es el mismo Observatorio Europeo de Sistemas y Reformas de Salud, como así algunas iniciativas de la OPS en Latinoamérica.

o La disponibilidad de información confiable, pertinente y oportuna es clave, siendo además el hecho de que exista un organismo autónomo a su cargo, un punto central bajo la perspectiva de expertos.

3) Instrumentos de Evaluación:

Operacionalizando el modelo propuesto se define el concepto de instrumento como el conjunto de dimensiones e indicadores asociados que permite, tanto como sea posible, dar cuenta del grado de cumplimiento de los objetivos de una reforma de salud en el respectivo sistema. Este instrumento nace principalmente de la reflexión del equipo de trabajo, así como del apoyo de una consultoría de carácter internacional19, que facilitó con su conocimiento especializado la preparación de un marco institucional preliminar para un observatorio y consejo del sistema nacional de salud, y generó un análisis de las aproximaciones metodológicas para la evaluación de sistemas de salud utilizadas a nivel internacional.

Dicha consultoría aportó en un ámbito determinante, referido a la capacidad de llegar a un consenso en un análisis abierto sobre cuáles indicadores resultarían útiles, con explicaciones detalladas sobre el uso y los objetivos de cada indicador. Esto permitió lograr un nivel operacional de los indicadores que se trabajaron para la construcción del instrumento metodológico.

A continuación se presentan los ejes temáticos o dimensiones que son medidas en términos del estado del arte en la evaluación de los sistemas de salud. Producto de este listado se procede a elaborar un compilado de los indicadores de uso en el mundo, agrupados según estos ejes20:

19 Documento Informe Consultoría Dr. Christian Gericke, Noviembre / Diciembre 200920 Propuesta Metodológica para la Evaluación del Sistema de Salud y Reforma en Chile. Indicadores de Uso en el Mundo. Informe Enero 2010, Consultoría Internacional, Dr. Christian Gericke. Ver Anexo nº 2.

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o Contexto o Efectividado Eficienciao Calidad de la Atencióno Equidado Participación

Los ejes son desglosados según diferentes niveles y enfoques, por ejemplo en el caso de Contexto, se puede hablar de Económico – Político – Social, cada cual con su grupo de indicadores dentro de los cuales se puede contar: crecimiento y PIB, distribución de poderes y marco legislativo, educación y etnias.

Al hablar de Efectividad, se parte de la base de evaluar la situación de salud de la población, en términos de mortalidad y morbilidad, así como tendencias y riesgos de salud. Por otra parte la mirada desde la Eficiencia, está enfocada a la evolución del gasto en salud, la asignación de recursos y su regulación.

En el eje de Calidad de la Atención, lo destacable es como este concepto se lleva a la práctica dependiendo del contexto en el cual se quería evaluar, para el caso de Chile, la propia reforma propicia uno.

Equidad es un concepto ampliamente usado y la realidad internacional da cuenta de diferentes áreas de resorte de la equidad, como el financiamiento, atención y acceso, los cuales deben ser evaluados con sus respectivas particularidades.

Finalmente para el eje de Participación, se utiliza una mirada que abarca desde lo macro (el nivel político global), hasta lo micro (el nivel cotidiano y local).

Con esto en vista se refuerza la idea principal del proyecto que es entregar una herramienta metodológica que permita evaluar lo que ha sucedido en el sector salud impactado por una reforma, donde la herramienta pase a construirse sobre la base de lo ya expuesto, contextualizado según la realidad chilena.

4) Experiencia Nacional:

Dentro de los aportes recibidos, para contextualizar la realidad chilena resultó relevante poder visualizar las diferentes miradas y diagnósticos que variados actores del sector presentaban sobre la Reforma de Salud.

El sentido de co-construcción llevó a diferentes instancias a comunicarse y por ende poner en un escenario común sus experticias, miradas y propias evaluaciones sobre el proceso de reforma.

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Este ejercicio consideró la realización de presentaciones por parte de los diferentes actores representados en el Grupo Ejecutivo, desde sus propias especificidades y parcialidades, estimulando la discusión y reflexión bajo una lógica de “investigación acción” en la perspectiva de consensuar un “procedimiento que permitiera contar con diagnostico de la situación post reforma”21

Destacan dentro de este espacio de discusión las bases de estudios ya realizados al interior del sector como una “aproximación evaluativa” de la reforma, por ejemplo el Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma de Salud 2005 – 2009, desarrollado por la Superintendencia de Salud, donde se releva el aporte de una definición de un marco teórico y aplicación de la Reforma de Salud en Chile, con una línea base de acceso y equidad en el acceso, monitorizando el Acceso y evolución en las GES, así como la línea base de financiamiento y protección financiera.

De igual manera es relevante visualizar los diferentes procesos diagnósticos llevados a cabo por los mismos equipos que desarrollaron y desarrollan el proceso de reforma en áreas tan fundamentales de los sistemas de salud, como son sus funciones asociadas a la rectoría y regulación sanitarias.

Por otra parte se contó con una consultoría de carácter local, donde se describió el estado del arte nacional22, Esta consultoría se enmarcó en relevar las evaluaciones e información existentes en nuestro país en el momento presente. Para cumplir con ese objetivo se recopilaron las evaluaciones y publicaciones relativas a diferentes aspectos de la Reforma de Salud realizadas por distintas instituciones nacionales e internacionales y que se relacionan con las áreas definidas como objetivos de la reforma ya consensuados por el Grupo Ejecutivo.

Los indicadores a su vez fueron tipificados según su periodicidad en anuales, trienales, quinquenales y decenales, se visualizaron instrumentos de procesamiento interno y externo del MINSAL, así como también otros elaborados por otros Ministerio y Organizaciones.

Las principales conclusiones que emergen de esta experiencia, dicen relación con los siguientes puntos:

o Es importante y prioritario contar con un grupo de análisis de alto nivel de independencia y amplia participación, que pueda observar cómo la reforma modificó los aspectos que pretendía mejorar.

21 Ver tabla resumen de Presentaciones Sectoriales y Académicas GE. Anexo nº 5.22 Documento Informe Consultoría Dr. Antonio Infante y Sr. Renato Orellana, Epidemiología y Gestión Ltda. Octubre 2009.

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o Evaluar la reforma implica analizar las modificaciones del conjunto del sistema de salud chileno, y que esta evaluación puede abarcar desde los objetivos sanitarios que orientaron la reforma hasta la realidad organizacional que da soporte a la misma.

o La distancia entre lo observado en la actualidad y los fines perseguidos por la Reforma constituye un área de crecimiento en el desarrollo analítico del grupo de estudio que se conforme.

o Una dificultad analítica será la existencia de una tenue línea base para muchos aspectos medibles, así como la dificultad adicional para lograr información complementaria e integral, la cual claramente es producto de la insuficiente coordinación entre los diferentes organismos públicos que participaron en el proceso, lo que en definitiva se traduce en insuficientes datos, registros e información para algunos ámbitos.

En concreto, el producto de esta consultoría, se constituyó como la metodología desarrollada y acordada por el GE del proyecto y se ajusta a una estrategia inductiva que toma como base para el diseño la capacidad de observación de la Reforma, para posteriormente ampliar la perspectiva resultante sobre la base de la experiencia internacional.

Durante este trabajo de co-construcción se evidenció la necesidad, de contar con una instancia interinstitucional similar al GE, de carácter permanente destinado a la mantención y perfeccionamiento del instrumento metodológico, definido como un grupo interdisciplinario de trabajo integrado por actores clave del ámbito de la salud que hayan adquirido las competencias necesarias para evaluar sistemáticamente aspectos seleccionados del proceso de reforma.

En definitiva, valiéndose de la experiencia acumulada se puede destacar gráficamente el ámbito de acción del presente proyecto y su lógica en la construcción del Modelo de Evaluación:

Figura nº 11Proceso de Construcción Modelo de Evaluación

Elaboración GE Diciembre 2010

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Ámbito Proyecto MINSAL / GTZ

Objetivos de la

Reforma

Visión del Sistema de Salud Chileno

Estado del Arte

de la Evaluación de los

Sistemas de Salud

Borrador de

Modelo de

Evaluación

Experto Internaci

onal

Otras Interaccio

nes

Modelo de

Evaluación

Método

Análisis

Medición

Ajuste

Resultados



Capítulo III:

METODO DE EVALUACION

A partir de las bases conceptuales descritas, el modelo que se constituirá como el eje fundamental de evaluación, se plasma en la herramienta que se denomina “instrumento” metodológico de evaluación, y que se define operacionalmente como el conjunto de elementos que permiten desarrollar la “metodología de evaluación” y que como ya se ha mencionado sigue la relación lógica del esquema siguiente23:

En esta lógica la “medición” de los Objetivos que persiguió la reforma se asume desde la metodología con base en definiciones conceptuales y operacionales,

Con los insumos conceptuales y metodológicos ya trabajados, se concreta la construcción del presente instrumento, considerando su propósito básico; evaluar el Sistema de Salud impactado por la Reforma de Salud, y por ende sus efectos en el Nivel de Salud de la población.

Es así que para la descripción del presente instrumento se seguirá una lógica inductiva que permita partir de un fenómeno determinado para lograr sacar 23 Ver Figura nº 11

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conclusiones más abarcativas. Lo medido se sustentará tanto en definiciones formales como operacionales.

Por ejemplo, para evaluar determinado objetivo, se parte de la delimitación de sus dimensiones o ámbitos del mismo que son “deseables” de medir. Estos tienen su propia definición formal y se constituyen como la adecuación de la definición conceptual a los requerimientos prácticos de este estudio.

Por otra parte, al definirlos operacionalmente, se constituyen en variables con sus indicadores, es así que la definición operacional es un proceso en el cual un conjunto de procedimientos (teóricos / prácticos), actividades u operaciones deben realizarse para medir una variable, es decir, que para recoger datos de una determinada variable (que la representen), hay que recoger un determinado dato (valor indicador que dé cuenta de la variable)24.

Los indicadores son valores, como números absolutos, sumas, promedios, proporciones, coeficientes o índices, que sirven como señal de la frecuencia con que ocurren ciertas enfermedades o hechos en la comunidad, y que pueden incluir o no, determinaciones del grado de severidad de la enfermedad o de la situación que se está estudiando. Cabe recordar que los atributos de un buen indicador son su disponibilidad, simplicidad, validez, confiabilidad y precisión, y que en conjunto con su sensibilidad y especificidad deben contar como sustento con un buen sistema de información.

Los indicadores que permitirán representar una determinada variable, y por ende una determinada dimensión que de cuenta del cumplimiento del objetivo de estudio, pueden ser simples o complejos25, y su pertinencia dependerá del objetivo, dimensión y variable.

Con estos antecedentes se describen a continuación los objetivos consensuados de la Reforma y su operacionalización a través de la desagregación en diferentes dimensiones, variables e indicadores.

Objetivo nº 1:Elevar el nivel de salud de la población y disminuir las

desigualdades existentes.

Dentro de los tres objetivos fundamentales de todo sistema de salud está el de “mejorar la salud de las personas a las que sirve”, “responder a las expectativas de

24 “Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C., Baptista Lucio P., Mc.Graw Hill, 3º Edición. 2003. México D.F 25 Simples: nº absolutos, razones, proporciones y tasas. Complejos: Índices, Dalys, Qualys, AVPP, etc.

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las personas” y “brindar protección financiera contra los costos de la mala salud”26. Es de esta manera que este primer objetivo se le considera como el básico en la construcción de las metas sociales que debe perseguir todo sistema.

Definición Conceptual del Objetivo:

Considerando en términos generales la noción de nivel de salud, como aquél que procede del estado en que los miembros de una comunidad se desenvuelven en el continuo salud/enfermedad, se entiende entonces que su medición parte por evidenciar dicho estado, expresado habitualmente como presencia de enfermedad o muerte.

Por otra parte, el foco sobre las desigualdades existentes permite abordar este tema considerando la Salud Pública como un proceso social, dirigido al logro de mejores condiciones para el desarrollo de la calidad de vida y el bienestar.

Es en este marco doctrinario que surge el concepto de equidad en salud. Desde los contenidos de la Carta de Ottawa y de las subsiguientes Declaraciones de las Reuniones Internacionales de Nueva Zelandia, Suecia, Yakarta, México y Chile, se señala que una manera eficaz de desarrollar políticas y programas de salud equitativos incluye la utilización de las bases conceptuales de la promoción de la salud, es decir, el enfoque de salud poblacional.

En efecto, el propósito de este enfoque es: mantener y mejorar la salud de toda la población y reducir las desigualdades de salud entre diferentes poblaciones. Se toman en cuenta, por lo tanto, todos los condicionantes individuales y grupales de la salud así como las interacciones entre ellos y se deduce que es sobre esta base que se deben planificar y asignar los recursos”27.

Estas desigualdades se conciben como diferencias en el nivel de salud de diferentes grupos poblacionales que podrían ser evitables e innecesarias (Whitehead, 1991) y por ende supone que todos podrían tener una “justa oportunidad” de alcanzar todo su potencial de salud y nadie debiese estar en desventaja para alcanzar dicho potencial.

La equidad en salud se puede analizar a lo largo de dos dimensiones28:

26 Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.27 Medición y Monitoreo de las Desigualdades Intercomunales en Salud. Editor: Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Ministerio de Salud. Año 2005. Santiago, Chile. 28 Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.

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o Equidad en salud: Que todas las personas alcanzan su potencial de salud independiente de sus condiciones sociales, culturales y económicas. Es decir, sin diferencias en salud atribuibles a estas condiciones.

o Equidad en sistemas de salud: Que todas las personas tienen acceso a atención de salud de acuerdo a necesidad e independiente de su capacidad de pago, estrato social o nivel educacional.

En el informe del Desarrollo Mundial 2006, “Equidad y Desarrollo”, el Banco Mundial propone definir la equidad como la igualdad de oportunidades para todos, y en la misma lógica, la inequidad como “diferencias sistemáticas de oportunidades para individuos y grupos”29. Esta distinción hace más relevante el enfoque de determinantes sociales como eje para evidenciar las desigualdades en Salud.

Es así que documentos internacionales desarrollan una visión global de los determinantes sociales de la salud, donde “la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural», sino el resultado de una nefasta combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país”30.

Definición Operacional Dimensión - Variable:

Considerado de esta manera el objetivo de mejorar el nivel de salud y disminuir las desigualdades, el desafío consiste en determinar de qué manera se puede “medir” su consecución. En este sentido la dimensión viene a considerarse como un eje o un ámbito dentro de los diferentes que se pueden desarrollar y que tiene sus bases en el marco de Objetivos y Resultados de un Sistema de Salud31.

29 Ídem. Nota 53.30 Resumen Analítico Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, “Subsanar las desigualdades en una generación” Alcanzar la Equidad Sanitaria actuando sobre los Determinantes Sociales de la Salud. OMS. 2008.31 Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Publicación OMS, Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009.

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La dimensión en definitiva se plantea como el Estado de Salud con Enfoque de Equidad, la que se desglosa para la presente metodología en 7 variables, cuyo conjunto da cuenta de la valoración de este estado de Salud:

1. Variable Mortalidad : Definida como la medición de las muertes ocurridas en una población, en un determinado lugar y período de tiempo. La muerte es el evento de más alto costo social y sigue siendo el indicador fundamental de la situación de Salud de las poblaciones. El indicador que mejor representa su situación es la Tasa de Mortalidad, que no sólo indica la magnitud del fenómeno, sino que es esencialmente un indicador de riesgo absoluto de morir, referido a la causa, la edad, la población y el tiempo que exprese.

Para esta variable se han considerado los siguientes indicadores, tanto en su categoría de proporciones, que sirven para la descripción del fenómeno y para determinar su importancia relativa en términos comparativos; como en la categoría de Tasa la cual permite desarrollar una estimación del riesgo. Esta última se presenta cruda y ajustada, la que en último término permite una comparación entre distintas poblaciones con enfoque de Equidad, por ejemplo por nivel de ingreso:

o Mortalidad General.o Mortalidad por Grupos de Edad.o Mortalidad por Grupos de Causas.o Mortalidad por Grupos de Factores de Riesgo.o Mortalidad Perinatal.o Mortalidad Materna.o Mortalidad Infantil.o Mortalidad < 5 años.o Mortalidad < 5 años por causas respiratorias.o Mortalidad evitable por atención de Salud.

2. Variable Morbilidad : Definida como la medición de las casos de una enfermedad o condición patológica determinada ocurridos en una población especifica, en un lugar y período de tiempo definidos. Se integra en los conceptos de prevalencia y de incidencia, ya que la primera es una medida útil de la carga de enfermedad indica el tamaño de la población afectada de un daño en cualquier punto en el tiempo. El sesgo que tiene es que no incluye los casos de personas fallecidas o de quienes mejoraron.

Por otra parte la incidencia se define como la proporción de un grupo que, inicialmente libre de una condición, la desarrollan dentro de un período dado de tiempo. La tasa de incidencia es un estimativo directo de la probabilidad, o riesgo, de desarrollar una enfermedad en un período específico de tiempo.

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Para esta variable se seleccionaron los siguientes indicadores que dicen relación con las respectivas Tasas de Prevalencia o Incidencia según sea el caso y que deben ser relacionados con el accionar de los servicios de Salud:

o Prevalencia de Enfermedades Crónicas no Transmisibles.o Incidencia de Enfermedades Agudas Transmisibles y no Transmisibles.o Prevalencia de Factores de Riesgo.o Prevalencia de Discapacidad.o Accidentabilidad Poblacional.o Prevalencia de Enfermedades Ocupacionales.o Incidencia de Accidentes del Trabajo.

3. Variable Expectativa o Esperanza de Vida : Definida como el promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si los movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se mantuviesen constantes, en este punto el indicador básico es:

o Esperanza de Vida.

4. Variable Carga de Enfermedad : Definida como la medición de los casos de enfermedad cuya importancia no está sólo centrada en su magnitud como causante de muertes, sino también en la trascendencia que conlleva, por ejemplo en la precocidad de la muerte, en la discapacidad o en la alteración de la calidad de vida.

Esta variable viene a apoyar una nueva mirada que genera la necesidad de introducir nuevas perspectivas en los análisis de situación de salud. Para ello, se han desarrollado indicadores que dan cuenta del fenómeno de la muerte, pero que también incorporan aspectos relacionados con la funcionalidad y la calidad de la vida. Dentro de estos indicadores se inscriben los QUALYS (Quality Adjusted Life Years) y los DALYS (Discapacity Adjusted Life Years, que se han traducido como AVISA).

En Chile se han desarrollado estudios de carga de enfermedad que han tenido como objetivo determinar los principales problemas de salud de la población chilena (1993 / 2004) y que han consistido en el cálculo del indicador Años de Vida Ajustados por Discapacidad o AVISA32, que permiten medir la importancia relativa de las enfermedades en términos de la pérdida de años de vida que se producen por dos factores: muerte prematura y discapacidad. Esto se expresa en el AVISA como un Indicador compuesto por AVPM + AVD33 y resume del estado de salud de una población, donde su unidad de medida es el tiempo (cuanto tiempo se pierde por muertes

32 Este indicador fue formulado por el Banco Mundial y la OMS y se publicó en el "Informe sobre el Desarrollo Mundial”.

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prematuras respecto de un estándar y cuanto tiempo se vive con discapacidad), es decir, combina los años perdidos por muerte prematura (respecto de un estándar) y los años vividos con discapacidad.

o AVISA.

5. Variable Prevención : Definida como la acción concreta para evitar un daño o problema de salud especifico y que se contextualiza en la lógica de la Historia Natural de la Enfermedad (Modelo Leavell y Clark), y que habitualmente en la Salud Pública se define como acciones de carácter personal:

o Cobertura de Vacunacióno Coberturas de Exámenes de Screening

6. Variable Salud Dental : Definida como la medición del estado de la Salud Dental o Bucal, que en concreto se expresa en la presencia de patologías o problemas específicos en el bienestar oral y las coberturas de atención a determinados grupos poblacionales a los cuales desarrollar acciones preventivas y promocionales.

o Prevalencia de Patología Bucal o Dental.o Coberturas de Atención por grupos de Edad

7. Variable Salud Mental : Definida como la medición del estado de Salud en la esfera Mental, en este punto se orienta tanto a la presencia de determinadas patologías y sus impactos por ejemplo en mortalidad, como a la cobertura de programas específicos:

o Prevalencia de Problemas de Salud Mentalo Mortalidad por Problemas de Salud Mentalo Cobertura en Programas de Salud Mental

Objetivo nº 2:Mejorar el acceso y equidad en el acceso a la atención de salud.

Este segundo objetivo se concibe como parte inherente del anterior, en el sentido que todo sistema de salud tiene como objetivo fundamental “mejorar la salud de las personas a las que sirve”, y para ello ya no sólo es necesario evaluar su nivel de Salud, sino delimitar su posibilidad de “acceder” a él y que por lo mismo su

33 AVPM: Años de Vida perdidos por Muerte Prematura (también conocido como AVPP o Años de Vida Potencialmente Perdidos o Perdidos Prematuramente o APVP Años Potenciales de Vida Perdidos).AVD: Años de Vida Perdidos por Discapacidad. Salud de las Américas. OPS. Informes de Estudios de Carga de Enfermedad. MInsal 1994 / Universidad Católica de Chile 2005.

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accesibilidad sea equitativa tanto en términos de acceso al Sistema en si como a los servicios ofrecidos dentro del mismo.


Considerando en términos generales la noción de acceso dice relación con la capacidad de las personas o potenciales usuarios del sistema de entrar en contacto con el mismo. En términos formales, se espera que reciba una atención pertinente a sus necesidades. En concreto, el acceso a servicios de salud es la capacidad para conseguir una atención cuando se necesita. Es un término que se ve condicionado por múltiples factores, por ejemplo desde la ubicación de los centros de salud y la disponibilidad de proveedores médicos o sanitarios (barreras geográficas o físicas), hasta los seguros médicos y los costos de la atención médica, viéndose también influido por barreras culturales o de idioma, entre otras cosas, que en definitiva condicionan la mirada de equidad, es decir de igualdad de oportunidades

El acceso a la atención, o la falta de dicho acceso, tiene consecuencias importantes sobre la morbilidad y la mortalidad, por eso es que se agrupan los diferentes ámbitos de la accesibilidad en temas geográficos o físicos, socioeconómicas y/o culturales.

“Los servicios de salud que proporcionan los programas pueden ser analizados desde el modelo de cobertura efectiva, que se define como la fracción del máximo posible de ganancia en salud que un individuo con una necesidad en salud puede esperar recibir del sistema de salud. Este modelo busca identificar barreras y facilitadores del acceso, los aportes del análisis de equidad de acceso han incluido también el caracterizar aquella parte de la población objetivo que nunca contacta o utiliza los servicios y aquella que contacta pero no se beneficia y las causas de esta situación. Examinar las causas significa identificar las barreras para los grupos que no acceden y vincularlas a los determinantes sociales. El modelo de cobertura efectiva fue descrito por Tanahashi en 1978, como una pirámide de cobertura con 5 peldaños a recorrer para asegurar a la población beneficiaria nominal los beneficios de los servicios (la cobertura efectiva)”34

Figura nº 12Modelo de evaluación de Equidad de Acceso y Barreras a Servicios de Salud

Subsecretaría de Salud Pública - MINSAL 2008 / 2009 (Tanahashi 1978)

34 Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.

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Fuente: Documentos Técnicos. Subsecretaría de Salud Pública. MINSAL

Los cinco peldaños descritos por Tanahashi son: Disponibilidad de los Servicios (oferta disponible), que expresa qué recursos y en qué cantidad están disponibles para entregar o realizar una determinada prestación a la población objetivo; la siguiente es la denominada Accesibilidad que se refiere a la forma en que estos recursos están accesibles para la población; luego se menciona la Aceptabilidad por parte de la población de las prestaciones ofrecidas y del modelo de atención, es decir, que a pesar de que los recursos estén disponibles y accesibles para la población, estos no son usados por ellos; la cuarta dimensión está referida a Contacto con el servicio, algo similar a lo conocido como utilización de servicios, que dice relación con la proporción de la población que toma contacto con los servicios. Finalmente, el último peldaño nos habla de la cobertura efectiva que se ha logrado en la población.

En relación a la accesibilidad, se parte de la premisa de que puede existir disponibilidad de recursos, infraestructura, y recursos humanos, pero no necesariamente la población accede a ellos, por lo mismo son relevantes las dimensiones ya mencionadas: Accesibilidad física, Accesibilidad financiera y Accesibilidad administrativa -organizacional.35

35 Ídem Anterior: Desde la accesibilidad física, nos estamos refiriendo a la distancia de los centros de salud y/o postas rurales; junto a ella debemos considerar el tiempo de transporte real, que está asociado a la disponibilidad y tipo de transporte, calidad de las rutas y caminos, entre otros. Se ha visto que el tiempo de transporte, sumado al tiempo de espera en el centro de salud para ser atendido presenta una gran correlación con la percepción de la población del estado de accesibilidad real y de satisfacción. Uno de los indicadores más usado en esta materia ha sido el tiempo de transporte real asociado a la distancia. Sin embargo, el “valor del tiempo” (oportunidad del costo del tiempo) será diferente para los distintos grupos sociales, dependiendo de su autonomía, responsabilidad con terceros, empleo-desempleo, aspectos familiares y sociales, entre otros. Los problemas de accesibilidad financiera tienen que ver con las barreras asociadas a la disponibilidad de recursos y los gastos asociados a ellos, tales como los del transporte, gastos de bolsillo (por ejemplo, compra de exámenes que no estuvieron disponibles en los tiempos requeridos dentro del sector público o compra de medicamentos), entre otros.

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Considerado de esta manera el objetivo de mejorar el acceso y la equidad en el acceso a la atención en salud, desde la perspectiva de equidad, como lo mencionan documentos técnicos36, la principal tarea es identificar la población que no toma contacto con el Sistema, la “no visible”, es decir, saber quiénes son; dónde están; por qué no acceden; cuáles son sus barreras y facilitadores de acceso.

Este catastro requiere de herramientas metodológicas complementarias cuantitativas, cualitativas y participativas, en particular que involucran a los equipos locales. Gracias al modelo de cobertura efectiva de Tanahashi se pueden identificar las explicaciones de por qué algunos grupos acceden y se benefician y otros no lo hacen, es decir las diferentes barreras y facilitadores operantes.

Tabla nº 4Definiciones Operacionales

Barreras y Facilitadores Acceso a Servicios de Salud

Subsecretaría de Salud Pública - MINSAL 2008 / 2009 (Tanahashi 1978)

Desde la accesibilidad administrativa-organizacional, se refiere a aspectos tales como la inscripción, la acreditación de beneficiario FONASA, los procedimientos establecidos para el otorgamiento de horas, exámenes u otros beneficios sociales requeridos.36 Ídem.

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Barreras: bajo este modelo se entiende por barreras aquellos factores que obstaculizan que la población objetivo del programa o el servicio de salud ofrecido haga uso apropiado del mismo (o un segmento de ella). Tienen como efecto que disminuye la cobertura efectiva teórica de un servicio, o el resultado solo se concreta para algunos grupos. En consecuencia, el impacto del programa en la población es menor que lo esperado y existen situaciones de inequidad.

Facilitadores: Aquellos factores que ayuden a que la población objetivo hagan uso apropiado del programa, incluyendo los que permiten superar las barreras de acceso y el uso efectivo.



Con estos elementos se plantean las dos dimensiones a visualizar para este objetivo, equidad en el acceso y acceso propiamente tal.

DIMENSIÓN EQUIDAD EN EL ACCESO. Se desarrolla en base a la conceptualización de equidad en relación a la atención desarrollada por las denominadas Garantías Explicitas en Salud GES (eje de la Reforma de Salud), las cuales agrupan a un conjunto de patologías. Un elemento relevante de esta dimensión dice también con considerar la variable de no ser una patología GES, lo que implica evaluar el acceso en términos GES y no GES.

Las variables consideradas son:

1. Variable GES / No GES : Definida como la medición de los aspectos funcionales de la atención de las Patologías GES y No GES al interior de la Red Asistencial, siendo relevante “la dictación de normas e instrucciones generales sobre acceso, calidad y oportunidad para las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, tales como estándares de atención y gestión de tiempos de espera, teniendo presente los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles”37.

Estos aspectos se evidencian bajo los siguientes indicadores:

o Funciones Gestor de Red (Servicios de Salud) y otros.o Sistema de Referencia - Contrarreferencia general del Sistema.o Sistemas de Información de flujo al interior de la Red (Referencia /

Contrarreferencia)o Presencia de Polos de Desarrollo y de Derivación GES al interior del

Gestor de Red (Servicios de Salud).o Implementación articulo nº 3 Ley 19.966.-o Fortalecimiento APS (Atención Primaria de Salud)o Coordinación Servicios de Salud con APS Municipal / no Municipal.o Procesos de Descentralización.

37 Articulo nº 3. Ley 19.966.- Establece un Régimen de Garantías en Salud. Marco de la Reforma de Salud. Año 2004.

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DIMENSIÓN ACCESO. Para esta se han considerado las siguientes variables que dicen relación con aspectos operativos del funcionamiento del sistema:

1. Variable de Barrera de Acceso : Definida como los aspectos que pueden ser considerados como elementos que obstaculizan o dificultan el acceso a la atención, el eje definido para esta es la barrera socio-económica y cultural, cuyos indicadores propuestos son para los niveles de utilización de los servicios de Salud:

o Nivel de Escolaridad (años de estudio).o Ingreso autónomo.o % de mujeres jefas de hogaro % adultos mayoreso Niveles de Autovalenciao Etnia

2. Variable de Características del Sistema : Definida como los aspectos que pueden ser considerados como elementos que obstaculizan o dificultan el acceso a la atención, pero cuya naturaleza es perteneciente al propio sistema de salud y que en algunos aspectos como se verá se condice con la accesibilidad administrativo-organizacional. Dentro de esta tenemos los siguientes sub-ámbitos:

2.1 Información: Esta se refiere específicamente a la capacidad de llegar al usuario entregando la información que le sea pertinente para resolver su problema de salud y eventualmente ejercer sus derechos ciudadanos como usuario del sistema, dentro de esta variable se proponen los siguientes indicadores:

Conocimiento del Sistema por parte de los Usuarios. Conocimiento del Sistema por parte de los Usuarios Internos. Disponibilidad de canales y fuentes de información. Difusión de la Información. Sistema de Fiscalizaciones.

2.2 Barreras Físicas: En el entendido tanto territorial como lo urbano / rural, como en las coberturas de las aseguradoras FONASA / ISAPRE (para el GES):

Distribución de Centros de Salud / Todos los Niveles y Postas de Salud Rurales.

Distribución de Sucursales de FONASA e ISAPRE. Distribución de Polos de Desarrollo y Complejidad. Distribución de Redes de Derivación GES.

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Sistema de rondas médicas Transporte del Sistema de Salud. Transporte Público.

2.3 Barreras Financieras: Entendidas como los obstáculos financieros para poder acceder a una determinada atención en el sistema, vista como pago efectivo:

Cotizaciones reales dentro de la Seguridad Social. Co-pagos asociado a atenciones. Gasto de Bolsillo medicamentos / otros.

2.4 Barreras asociadas a la organización del Sistema y Provisión de Servicios: Estas se expresan en variados ámbitos, ya que pueden abarcar aspectos generales de interrelación con el usuario, hasta aspectos más bien domésticos y operativos, cada uno de estos tiene diferentes indicadores o medidas que permiten visualizarlo:

2.4.1. General y de Gestión Administrativa:

Burocracia (Ej. Nº días de x) Procesos : establecidos / claridad Horarios de atención: horarios laborales del usuario

2.4.2. Oferta Pública / Privada:

o RRFF (Recursos Físicos):

Disponibilidad Camas / Equipamiento / Pabellones Disponibilidad de Exámenes Laboratorio / Imágenes Procedimientos Tendencias de Brechas / LB Evolución. Compra de Servicios

o RRHH (Recursos Humanos):

Profesionales por Hab Especialidades Críticas o Falentes. Listas de Espera (incluyendo GES) Brechas en RRHH / Compra de Servicios.

o Medicamentos:

% disponibilidad /medicamentos trazadores.

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Proceso de Abastecimiento

2.5 Barreras asociadas a la Gestión de Recursos: Implica aspectos de la Gestión integral de los recursos al interior de los Servicios de Salud, abracando ya no su disponibilidad, sino la forma en que se gestionan y optimiza su uso.

Ámbitos Gestionables: Recursos Físicos (RRFF) / Camas, Equipamiento / Pabellones / Procedimientos: De estos se pueden encontrar varios indicadores de uso y gestión:

Indicadores de Uso / Gestión: Índice ocupacional – disponibilidad días camas, etc.

Producción de Consultas: Nº / Tasas de consulta por hab., Rendimiento por servicio, unidad, etc. / por territorio.

Necesidad de Compra de Servicios. Compras Programadas.

Ámbito Gestionable: Recursos Humanos (RRHH)

Disponibilidad de Profesionales por Servicio de Salud / por Hab Producción: Rendimiento de Profesional Nivel de Atención Secundaria / APS Compras programadas % disponibilidad / mediciones

2.6 Barreras asociadas a la Gestión de la Red Asistencial: Esta se entiende como un eje prioritario dentro del contexto de funcionamiento del Sistema, considerando su presencia en la Reforma como articulador de un Modelo de Gestión de la Red Asistencial, con estructuras y funciones definidas:

Funciones Gestor de Red (Servicios de Salud) y otros Referencia - Contrarreferencia general del Sistema Sistemas de Información (flujo de red y referencia) Polos de Desarrollo y de Derivación GES Fortalecimiento de APS Coordinación Servicio de Salud con APS Municipal y no

Municipal Descentralización

3. Variable de Utilización : Definida como la medición concreta de uso de los servicios ofertados en el contexto GES y no GES:

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o Impacto GES Acceso: utilización egresos / APS / consultas especialidades / exámenes y laboratorio.

o Cumplimientos GES.o Consultas morbilidad APSo Consultas atención secundaria trazadoraso Listas de espera especialidades trazadoraso Egresos hospitalarios trazadores

4. Variable de Cobertura : Se entiende como la fracción del máximo posible de ganancia en Salud que un individuo con una necesidad puede esperar recibir del Sistema de Salud38. Esto se ve reflejado en el alcance global que un individuo puede esperar de planes, beneficios, programas, etc.:

o Planes / beneficios/ CAEC (Cobertura adicional de Enfermedades Catastróficas). (Cobertura horizontal)

o GES / General del Sistemao No GES / General del Sistemao Programas

38 Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.

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Objetivo nº 3:Mejorar la calidad y la efectividad de los servicios de salud.

El tercer objetivo considerado es relevante en términos del accionar propio del sistema de salud, vale decir, en relación directa con las actividades que desarrolla y que tienen criterios que cumplir independiente de su naturaleza. Definición Conceptual del Objetivo:

Sin consideramos los servicios de salud en referencia a su “prestación”, comprende todas las intervenciones, personales o no, “eficaces”, seguras y de calidad, destinadas a quienes las necesitan, cuando y donde se necesitan (incluida la infraestructura), realizadas con un mínimo desperdicio de recursos.39

En concreto la definición de cada uno de estos ámbitos ha sido y es un proceso complejo y variado, dadas las diferentes miradas sobre los mismos. Existen múltiples definiciones, con profundidades y enfoques diferentes, en este caso se ha optado por el marco conceptual más usado y aceptado en el campo de la Salud Pública, vale decir:

Calidad (como eje de lo planteado por la Fundación Europea para la Gestión de Calidad) como "un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización, comparados con un modelo de excelencia", cuyo análisis no se reduce sólo a la satisfacción del usuario, sino que abarca la calidad científico–técnica de los profesionales y técnicos, el uso racional de la tecnología sanitaria y la prevención de lesiones o enfermedades asociadas a los servicios brindados a los pacientes y usuarios. Para el contexto chileno los aspectos de calidad se han complementado con el concepto de “seguridad”40, y se han propuesto en 3 niveles de medición:

o Calidad Clínica.o Calidad de los Prestadores.o Calidad de Servicio.

39 Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Publicación OMS, Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009.40 La Seguridad de la Atención en Salud es un proceso que se centra en la reducción de riesgos de eventos adversos, principalmente en la prevención de aquellos en que existen intervenciones de efectividad conocida de acuerdo a la evidencia científica disponible.

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Cada una de ellas refleja uno de los ámbitos mencionados, la prestación en sí, quien la realiza y como es evaluada por el propio usuario.

En cuanto a la efectividad, corresponde al grado por el cual los resultados de salud deseados son logrados a través de la práctica clínica en condiciones reales. Se diferencia de la eficacia, la que corresponde al grado por el cual los resultados de salud son logrados en condiciones ideales. La efectividad requiere de un desempeño de acuerdo a protocolos de atención, definidos en base a la mejor evidencia y recursos disponibles, y se relaciona con eficiencia, la cual se refiere a la producción de los bienes o servicios al menor coste social o económico posible. Responde por lo tanto a la idea de que el accionar sanitario puede generar una maximización de rendimiento.


Considerado de esta manera el objetivo de mejorar la calidad y la efectividad de los servicios de salud, se parte de las respectivas dimensiones y como en cada una de ellas se determinan las variables y sus eventuales indicadores.

En el sector salud la diversidad de variables que se han ocupado para cada una de estas dimensiones es amplia y nace de las necesidades de variados enfoques, por ejemplo organizacionales (hospitales v/s centros de salud), programáticos, enfoques de procesos, económicos y hasta de las políticas públicas.

Para el presente instrumento se han orientado sus variables e indicadores al marco evaluativo del sistema de salud impactado por una eforma, lo cual ha permitido delimitar estas dimensiones de la siguiente manera:

Las dimensiones y sus variables en definitiva son:

DIMENSIÓN CALIDAD, expresada con fines metodológicos en tres variables, se define como la medición de diferentes aspectos del denominado proceso clínico asistencial, en el entendido de una evaluación sistemática de sus dimensiones, a saber, la calidad científico–técnica de los integrantes de la organización, el uso racional de la tecnología sanitaria, la prevención de lesiones o enfermedades asociadas a los servicios brindados a los pacientes y la satisfacción.

“Trabajar con Calidad significa adaptarse al cambio, desarrollar un clima organizativo de satisfacción, generar mayor autonomía y promover una creciente capacitación de las personas, que apunta al desarrollo de procesos asistenciales seguros. Existen dos razones muy importantes para motivar a las instituciones de salud en la progresiva incorporación de la Calidad Asistencial; La primera, se refiere a la necesidad de comprender que estamos inmersos en un período de grandes cambios en la cultura sanitaria, caracterizado por nuevas tendencias epidemiológicas, demográficas y conductuales de nuestra sociedad (usuarios y prestadores). Las

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Instituciones de Salud con sus servicios clínicos y de apoyo deben innovar si su interés es desarrollarse. La segunda razón consiste en la toma de conciencia por parte de los integrantes del equipo de salud, de que este proceso es realmente útil, ya que mejora efectivamente los resultados del quehacer además de hacerlo más satisfactorio”41

Es así que nacen las siguientes variables:

1. Variable Calidad Técnica o Clínica : Definida como el ámbito de la calidad referido a la aplicación del conocimiento y de la mejor evidencia disponible en las actividades o prestaciones sanitarias, donde lo científico/técnico sanitario se ajusta a un uso racional de la tecnología sanitaria,

En definitiva hacer bien lo correcto; “donde lo correcto está definido por lo que la sociedad define como sus necesidades prioritarias (necesidades expresadas por las redes asistenciales y Régimen de Garantías en Salud); y lo bueno está determinado por la evidencia científica, la auditoria de procesos, la evaluación periódica de resultados y el consenso de expertos sobre la mejor manera de enfrentar determinados procesos”42.

En salud, la calidad delimitada en su elemento como Calidad Intrínseca o Científico Técnica, se puede expresar en los siguientes indicadores:

o Presencia de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atencióno Sistema de Reporte de Accidentes y Eventos Adversos Seguridad del

Pacienteo Programa de Infecciones Intrahospitalarias: Medidas de Prevalencia y

de Evaluación de Procesos al interior del Programa

2. Variable Calidad del Prestador : Definida como el ámbito de la calidad referido a las características y atributos que debe tener un determinado prestador individual o institucional para dar o prestar un servicio determinado con calidad, proceso que se denomina acreditación. Como indicadores se puede contar con los siguientes:

o Sistema de Acreditación de Prestadores, Registro y Certificación

3. Variable Calidad de Servicio : Esta se orienta a la descripción del entorno en el cual se presta el servicio, con énfasis en la mirada en la institución y su relación con el usuario, se puede entender como la Calidad Extrínseca o

41 Citado de Manual de Organización de la Unidad de Calidad y Seguridad del Pacte. del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. 2009.42 Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios. Departamento de Modelo de Atención, División de Gestión de Red Asistencial, Subsecretaria de Redes Asistenciales. Minsal. 2006.

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Percibida. Teniendo estos elementos presentes se puede representar con los siguientes indicadores:

o Sistema de Reporte de Accidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

o Sistema que respete la Dignidad del Paciente, Ej. Consentimiento Informado

o Programas de Gestión de Calidado Gestión de Reclamos

DIMENSIÓN EFECTIVIDAD, esta dimensión se expresa en variables que dicen relación con factores de producción de los servicios sanitarios y con factores inherentes al propio producto de servicio sanitario, es decir, delimitando los resultados esperados en condiciones reales de funcionamiento. Para ello se plantean variables que dicen relación con áreas específicas de problemas de Salud, vale decir:

1. Variable por Enfermedades Prevenibles por Vacunas : Entendida como la medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a vacunas. En términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:

o Tasas de Coberturas: Vacunas Sarampión, Pertussis, Triple, Influenza mayores de 65 años, etc.

o Incidencia de Enfermedades prevenibles: Sarampión, Hepatitis B, etc.

2. Variable por Cáncer : Entendida como la medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados al cáncer. En términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:

o % Mamografías en mujeres entre 50 y 60 añoso Sobrevida a 5 años del cáncer mamarioo Cobertura Screening en cáncer cuello uterino en mujeres entre 20 y 65

añoso Sobrevida a 5 años del cáncer cuello uterino

3. Variable por Enfermedades Cardiovasculares : Entendida como la medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a las enfermedades cardiovasculares. En términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:

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o Tasa de mortalidad por infarto cardiaco dentro de los 30 días post ingreso hospitalario

o Tasa de mortalidad por AVE (hemorrágico e isquémico) dentro de los 30 días post ingreso hospitalario

o Tasa de hospitalización por falla cardiaca congestiva, en mayores 15 años

o Tasa hospitalización por HTA en mayores 15 años

4. Variable por Enfermedades Respiratorias : Entendida como la medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a las enfermedades respiratorias. En términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:

o Tasa de mortalidad por asma entre 5 a 39 años.o Tasa hospitalización por asma, mayores 15 años.o Tasa hospitalización por EPOC, mayores 15 años.

5. Variable por Diabetes : Entendida como la medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a la diabetes. En términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:

o Tasa de pacientes diabéticos en control.o Tasa de pacientes compensados en control.o Tasa de evaluación anual de retina.o Tasa de hospitalización por complicaciones a corto plazo, mayores de

15 años.o Tasa de hospitalización por complicaciones a largo plazo, mayores de

15 años.o Tasa de diabéticos amputados.

6. Variable por Salud Mental : Entendida como la medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a la Salud Mental. En términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:

o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes esquizofrénicos, mayores de 15 años.

o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes con desorden bipolar, mayores de 15 años.

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o Tasa de adultos con ansiedad, depresión severa o adicción en tratamiento.

o Tasa de suicidios.

7. Variable por Cirugía : Entendida como la medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a cirugía. En términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:

o % de fracturas de cadera operadas dentro de las primeras 48 hrso Tiempo de espera intrahospitalario para operación de fractura de

cadera.

8. Variable por Otros : Esta referida a otros indicadores ya mencionados en otros objetivos:

o Tasa de mortalidad infantilo Esperanza de Vida a los 60 años por sexoo Prevalencia de tabaquismo

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Objetivo nº 4:Dar respuesta a las expectativas de la población con

Participación y Control Social.

Este cuarto objetivo retoma uno de los tres objetivos fundamentales de todo Sistema de Salud, “responder a las expectativas de las personas”43, incluyendo las categorías de Participación y Control Social, que deben ser el eje de construcción de las Políticas Públicas en Democracia.


Tanto el concepto de Participación como el de Control Social son complejos de definir dados los múltiples enfoques existentes con orientados a la definición de Políticas Públicas sectoriales (educación, vivienda, derechos civiles, trabajo, etc.), lo que para Salud no ha sido la excepción generándose diferente miradas.

En términos generales, este concepto ha sido definido como “la intervención de la sociedad civil en la esfera de lo público”44, siguiendo a N. Lechner, en cada una de estas esferas de la vida colectiva se asocian y combinan, de diversos modos, distintos mecanismos de coordinación y articulación de la vida social. Estas distintas formas de articulación social se expresan en el Estado, el mercado y las redes sociales.45

43 Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.44 Cunill N. (1991), “Participación Ciudadana: Dilemas y Perspectivas para la Democratización de los Estados latinoamericanos” CLAD Venezuela.45 Lechner N. (1997), “Tres Formas de Coordinación Social”, Revista de la CEPAL, nº 61. En “Participación y Gestión en Salud. Carmen Celedón y Marcela Noé, XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la implementación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública. Caracas 1998.

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“Una visión más moderna de participación en la salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como del uso eficiente de los recursos. Surge entonces la demanda de una mayor responsabilidad del sistema frente a la ciudadanía y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participación, ya sean individuales o colectivos, que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de protección de la salud”46

Participación ciudadana en una concepción amplia es un proceso de intervención de la sociedad civil, individuos, grupos organizados en las decisiones y acciones que las y los afectan.

Desde la perspectiva de la salud pública, con una visión de derechos humanos y aseguramiento de garantías en salud; implica una acción de los actores sociales con capacidad, habilidad y oportunidad, para identificar problemas y necesidades, definir prioridades, formular y negociar sus propuestas. El empoderamiento es el motor del desarrollo de capacidades y habilidades personales y detonador de la participación.

Nuria Cunill plantea la existencia de tres paradigmas en juego, cada uno con sus referentes teóricos y patrones de referencia institucional, que en la práctica se mezclan:

o la participación para maximizar la eficiencia y accountability , asociado a un patrón mercado céntrico, en que el sujeto es el “usuario-cliente” considerando que el poder del cliente es la primera responsabilidad. El “quien” es el sujeto individual que “participa escogiendo”. La escucha de la voz individual se institucionaliza con mecanismos de sugerencias, satisfacción e información.

o la participación para la gobernanza, relacionado con un patrón “socio céntrico” en términos de cambiar prácticas y principios sociales, mejorando confianzas, creando redes e instaurando acuerdos. El sujeto no es el individuo, sino los “stakeholders” o los directamente concernidos. El cómo es la “deliberación” que puede o no estar vinculada a la toma de decisiones. Se basa en un modelo de formulación colaborativa de políticas, representando un trabajo de mayor alcance con diferentes intereses.

o la participación para profundizar la democracia en la gestión de políticas públicas, orientada al cambio en los balances de poder a favor de la ciudadanía sub-representada, generando mayor justicia y equidad. No es solo la intervención individual y directiva de los stakeholders, sino que en la

46 “Reformas del sector de la Salud y Participación Social”, C. Celedón, M. Noé. Revista Panamericana de Salud Pública. 8(1/2). 2000. OPS.

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formulación de las políticas participan dos actores que no estaban: el/la ciudadano/a común y los/as excluidos/as. El cómo se amplía hacia lo deliberativo y hacia lo regulatorio.

La participación social ocurre en contextos y realidades específicas de una relación estado-sociedad civil, asociada a los procesos de democratización y modernización de la institucionalidad. Desde esta perspectiva la gestión participativa es una herramienta generadora de acción social para que sujetos y comunidades se hagan parte de la toma de decisiones, en el ámbito de la formulación y gestión de las políticas públicas, programas o servicios públicos. En este modelo la participación es entendida como sustantiva.

Para efectos de la matriz de análisis se consideran como dimensiones de análisis los diferentes niveles de participación: macro, meso y micro; nacional, regional y local respectivamente. La definición de las variables e indicadores ha sido realizada evitando la superposición de procesos participativos e incluyendo modalidades que van desde las acciones regulatorias, hasta prácticas locales participativas de salud.


DIMENSIÓN: NIVEL DE PARTICIPACIÓN MACRO, la cual en concreto se desglosa en las siguientes variables:

1. Políticas Públicas con Enfoque de Derechos : presencia de Políticas que siguen el enfoque de desarrollo de Derechos, por sobre otras orientaciones, esto en el entendido de generación de factores de Ciudadanía y Control Social, más que de beneficiarios/clientes. En esto los indicadores propuestos dicen relación con cuerpos legales, decretos y normas generales:

o Proyecto de Ley de Participación, o Proyecto de Ley de Derechos en Salud, o Proyecto Iniciativa Ciudadana de Ley,o Instructivo Presidencial sobre Participación 2000- 2006; o Agenda Pro –participación 2006- 2010;

2. Normativas y Regulaciones del Sector Salud en Participación: En este punto se explicitan la presencia de normativas y regulaciones especificas:

o Norma de Participación MINSAL 2009; o Normativas derechos de los pacientes y otras relacionadas con la

atención; Sistema Integral de Atención SIAC/OIRSo Circulares con Instructivo para el funcionamiento de los Consejos,

realización de Cuentas Públicas Participativas anual, contenidos de participación en la programación anual de salud (por ej. realización del

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diagnostico participativo), funcionamiento de voluntariados en salud y otras circulares relativas a participación

o Compromisos de Gestión en Participación (por ej Servicios de Salud con Presupuestos Participativos) y otras herramientas de gestión (por ejemplo IIAS)

3. Instancias y estructuras regulares de Participación sectorial: Para esta variable se consideran la presencia de las instancias a nivel Macro que permiten el ejercicio de los marcos legales y normativas correspondientes:

o Consejo Consultivos AUGE o Instancias de participación regular de nivel nacional, por ejemplo

Consejo Consultivo de Género y Salud de las Mujeres, Consejo Nacional de Promoción de Salud Vida Chile, Mesa de Trabajo de Salud y Pueblos Indígenas, Consejo Pacientes VIH, Consejo Consultivo Adolescentes y Jóvenes.

o Debates de Consulta para la Reforma 2000 y Mesas Comunales; Foros de Salud 2009; Diálogos Ciudadanos por la Calidad de Vida 2008, Diálogos Salud Contigo 2009

4. Estudios Poblacionales Nacionales que incluyen la variable Participación encargados por el Estado Chileno: Esta referida específicamente a la información que pueden aportar estudios de carácter nacional sobre las políticas llevadas a cabo en este ámbito:

o Encuestas de Calidad de Vida y Salud, 2000 y 2006; Encuestas Mideplan Casen, Injuv y otras que incluyen variables de participación.

5. Desarrollo de Capacidades en Gestión Participativa : Contempla el accionar concreto del Sistema en términos de formar a sus funcionarios en la lógica de apoyar capacidades en la Gestión Participativa, en el entendido de gestionar con “participación social”, y por otra parte a la propia comunidad y dirigentes sociales para establecer puentes comunes de desarrollo:

o Programas de Capacitación a funcionarios de salud y líderes sociales, por ej. Gestión Participativa a través de Redes y Autoridades Sanitarias; Programas de Capacitación a Organizaciones Sociales (coordinados por la DOS, MINSAL y otros Ministerios)

DIMENSIÓN NIVEL DE PARTICIPACIÓN MESO, la cual se refiere a un nivel de ejercicio de la Participación y del Control Social de carácter regional, si bien siguiendo el marco general país, pero con sus respectivas especificidades:

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1. Instancias, mecanismos y estructuras regulares de participación a nivel de ASR (Autoridad Sanitaria Regional) y SS (Servicios de Salud): Variable que refleja el actuar en esta área a nivel regional y que pudiese dar cuenta de lo Macro expresado territorialmente:

o Cartas de Derechos y Deberes elaboradas participativamente, Normativas específicas de los gobiernos regionales, Cuentas Públicas Participativas Anual.

o Congresos Consultivos Regionales y de Servicios, Consultas Ciudadanas, Foros y Consultas.

o Asociaciones de Consejos Locales, Redes de Organizaciones de Voluntariado en Salud, Redes de Comités Vida Chile y de Organizaciones sociales Programa Salud con la Gente, Representación de Pueblos Indígenas.

o Presupuestos Participativos en Salud

2. Estudios regionales o por SS (Servicio de Salud) que incluyan la variable participación: Se evalúa la presencia de estudios que apoyen el desarrollo de la Participación Social a nivel regional

3. Desarrollo de capacidades en gestión participativa en ASR o SS: Similar a la mencionada en la dimensión macro, pero expresada para una región:

o Cursos y Seminarios a funcionarios, Talleres y encuentros de de

Organizaciones comunitarias de salud, Escuelas de Gestores Sociales, Capacitación de Voluntariados, etc.

DIMENSIÓN NIVEL DE PARTICIPACIÓN MICRO, última dimensión que se especifica desde la perspectiva local y orientada al contacto directo y cotidiano en el accionar del Sistema representado por la propia organización o institución y su Comunidad directamente beneficiaria de sus servicios.

1. Instancias, mecanismos y estructuras de participación regular en salud (comunal, municipal, establecimientos de la red: hospitales/APS): Variable que refleja el actuar en esta área a nivel local y comunitario que sigue su correlato desde lo Macro y Meso:

o Comités Locales, Consejos consultivos hospitalarios, Asociaciones gremiales de salud, Asociaciones de pacientes y de consumidores, Juntas de Vecinos, Clubes de Adultos mayores y otras organizaciones sociales que conforman redes territoriales

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2. Opinión del Usuario y de la Comunidad: Se evalúa la presencia de información que de cuenta de la opinión y percepción de las personas usuarias directas del establecimiento:

3. Prácticas o proyectos de participación en salud a nivel local (en ejecución o evaluados): Se evalúa la presencia de estas experiencias tanto en el nivel de ejecución como evaluación de las mismas:

o Programas participativos y trabajo comunitario según temas. Programa Salud con la Gente, Planes Comunales de Promoción de Salud, Foros o Cabildos en temas de interés comunitario, Proyectos Comunitarios Rurales y otros.

o Presupuestos participativos

INDICADORES

Las variables señaladas anteriormente son medidas a través de indicadores como los que se señalan a continuación:

Nº proyectos de Ley Nº proyectos aprobados Tiempo medio de aprobación de proyectos Existencia de normativa (no legal) S/N Nº de normas existentes Tiempo de vigencia de normativa % de metas o compromisos en participación del total de metas o

compromisos; % cumplimiento de esas metas o compromisos % de representación no institucional % de representación no institucional en cada consejo; % de acuerdos que resultaron en toma de decisión del ejecutivo; % satisfacción con participación percibida Existencia de instancias de consulta ciudadana; % satisfacción con

participación percibida Nº personas capacitadas en participación según nivel de responsabilidad

y/o autoridad

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Objetivo nº 5:Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento,

y Protección Financiera.

El último objetivo parte de la otro objetivo fundamental de todo sistema de salud, “brindar protección financiera contra los costos de la mala salud”47, donde se reafirma el enfoque de equidad desarrollado en la presente metodología, sumando eficiencia y sustentabilidad, en el entendido que para el Sistema de Salud, una

47 Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.

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premisa es contar con un proceso de financiamiento sustentable tanto en el nivel macroeconómico como en la lógica individual (gasto de bolsillo).

Definición Conceptual Objetivo:

Se entiende la función de Financiamiento como aquella que permite sufragar o costear los gastos de una actividad u obra, siendo en este caso tanto la provisión de servicios, como las actividades de inversión y regulación del Sistema.

“El propósito del financiamiento es contar con fondos, así como establecer incentivos financieros adecuados para los proveedores, con miras a lograr que todas las personas tengan acceso a servicios eficaces de Salud Pública y de atención sanitaria personal. Esto significa reducir o eliminar la posibilidad de que una persona no tenga la capacidad de pagar esos servicios, o de que se empobrezca si trata de hacerlo”48

Con estos elementos se plantean las tres dimensiones a visualizar para este objetivo, de acuerdo a los diferentes niveles que el proceso de financiamiento desarrolla al interior de un Sistema de Salud: Fuentes de Financiamiento, Macroasignación de Recursos y Mecanismos de Pago.


El lograr equidad, eficiencia, sustentabilidad y protección en el ámbito del financiamiento, implica visualizar las dimensiones comentadas para cada una de ellas, es decir, la equidad se puede evaluar tanto en el nivel de fuentes, como de asignación y finalmente en términos del mecanismo de pago concreto.

Una forma de graficar las relaciones que la función de financiamiento desarrolla al interior de un sistema de salud parte de la base conceptual que el financiamiento como gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sistema de salud, cuyos alcances dan cuenta de una etapa inicial de recolección, luego aseguramiento (denominado pooling), y finalmente una de asignación de recursos (compra de servicios), en definitiva lo que se espera de un Modelo de Financiamiento es:

Figura nº 13Modelo de Financiamiento Sistema de Salud

Marco Conceptual OMS / OPS49

48 Ídem.49 Presentación Política y Financiamiento en Salud: Ernesto Pablo Báscolo, disponible en http://new.paho.org/hss/documents/events/nicaragua07/Politica_Financiamiento_Salud-Ernesto_Bascolo.pps

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Como MEDIO o estrategia para: Como FIN: definición del rol como política social:

http://new.paho.org/hss/documents/events/nicaragua07/Politica_Financiamiento_Salud-Ernesto_Bascolo.pps




Bajo esta lógica las dimensiones se pueden expresar en este continuo que va de la recaudación hasta la provisión:

DIMENSIÓN FUENTES DE FINANCIAMIENTO. Se desarrolla en base a la conceptualización del origen del financiamiento y la cantidad propiamente tal de recursos canalizados a través de los sectores públicos y privados. Con los 3 aspectos que se desglosan en sus respectivas variables:

1. Variable Equidad : Orientada a la presencia de Políticas de financiamiento y gasto que permitan dar cuenta de la cobertura de dichas fuentes y su mirada de equidad en relación cobertura de acuerdo a la capacidad de pago. Los siguiente indicadores dan cuenta de esto:

o Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud.

o Aporte Fiscal para Salud como proporción del PIB.o Gasto de Bolsillo como proporción del gasto en saludo Gasto de Bolsillo como proporción del gasto privado en salud.o Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público

y privadoo Gastos (total, público, privado, bolsillo) en salud por quintil o décil de

ingreso.

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Eficiencia Asignativa:

Destinos más costo efectivos

Eficiencia Técnica u

Operativa:Modelo de Atención

Equidad:En el acceso

a los servicios Contribución

en función de las capacidades

desiguales

Compensación desigualdades

y exclusión producidas por

el mercado

Criterio Restrictivo

Criterio Redistributivo

Aspectos de la Recaudación, Aseguramiento, Compra y Provisión.



2. Variable Eficiencia: Esta variable tiene dos enfoques que dicen relación con los aspectos mencionados; la Eficiencia Asignativa, entendida como la asignación de recursos que permitan la mayor producción de bienestar posible a la población; y la Eficiencia Operativa o Técnica que dice relación con la clásica visión de subutilización o baja productividad de los sistemas pudiendo lograr una mayor producción.

o Gasto en salud como proporción del PIB.o Gasto per cápita total en salud. (per cápita privado y público)o Gasto público en salud como proporción del total de gastos

gubernamentales.o Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento:

público y privado o Gasto en remuneraciones del sector público de Salud.

3. Variable Sustentabilidad : Esta referida específicamente a la capacidad de sostenerse como modalidad de fuente de financiamiento en un mediano y largo plazo, es decir la capacidad integral de cubrir los costos de operación y mantenimiento, e incluso de inversión de los bienes y servicios del Sistema, desde la lógica de las fuentes:

o Distribución del gasto por nivel de atención: Hospitalario, ambulatorio, APS

o Aporte Municipal para la Salud, en términos proporcionales del PIBo Inversiones como proporción del gasto en Salud.o Variación anual de la inflación y del presupuesto del sector salud.o Índice de costos en Salud.

DIMENSIÓN MACRO ASIGNACIÓN DE RECURSOS. Se destina específicamente a la visualización de la forma de distribución en términos de destino final de los recursos financieros:

1. Variable Equidad : Orientada a la presencia de enfoque de equidad en la asignación de recursos:

o Población sin seguro de salud (% sobre población total)o Cobertura de la Seguridad Social según institución Aseguradora.o Calificación de la Población con o sin Seguro de Salud según estratos.o Composición del Gasto de Bolsillo en Salud por quintil.o % del gasto dirigido al sector privado.

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2. Variable Eficiencia: En esta dimensión la variable eficiencia dice relación con la optimización en términos de una asignación que redunda en cumplimientos de objetivos con el menor costo posible en términos óptimos, es por eso que sus indicadores dicen relación con la proporcionalidad de las asignaciones de acuerdo a los gastos:

o Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria / la atención hospitalaria

o Porcentaje de la asignación asociado a costos realeso % MAI, MLE, APS.o % PPV / PPI

3. Variable Sustentabilidad : Esta referida específicamente a la capacidad de sostener una asignación determinada, se puede ejemplificar en el siguiente indicador:

o % de deuda de los Servicios de Salud.o % de la asignación presupuestaria de salud del gobierno según gastos

fijos y variables

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Capítulo IV:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GLOBALES

Durante el transcurso de este proyecto precozmente se determinó que la evaluación de los sistemas de salud constituía una real oportunidad para su fortalecimiento. El caso de Chile, y la contextualización que se le ha dado en este proyecto, es un ejemplo que muestra tanto los aspectos prometedores como las dificultades presentes al momento de realizar una evaluación. Sobre esta base se hacen más relevantes las apuestas metodológicas que conciten miradas variadas, de manera integradoras y complementarias, siempre con pertinencia técnica

El presente informe, fundado en una experiencia incluyente, se constituye en un aporte al sentido de la co-construcción de los procesos metodológicos, de algo tan complejo y abarcativo como lo es la evaluación del sector Salud.

El pensamiento incluyente, que permite colocar en el escenario esquemas y preceptos diversos con la lógica de “vivenciar” otras experiencias, se presenta como una herramienta sumamente valiosa pero insuficientemente explotada.

Al intentar observar al Sistema de Salud más allá de las instituciones o funciones que lo integran, se destaca la “forma” de organizarse de acuerdo a la responsabilidad social que este conlleva, lo que en concreto permite concluir en primera instancia que desde el concepto amplio del Campo de la Salud (Lalonde 1974) re-emerge nítidamente la conceptualización de la determinación social que, en definitiva, es la que mayor impacto tienen en el nivel de salud de las personas50.

En el caso chileno, es a partir de este escenario que se han considerado los ejes sobre los cuales se construyó la Reforma, condición indispensable para cualquier proceso de evaluación51, ya que sobre los mismos se debe destacar el primer gran desafío planteado, que dice relación con consensuar acuerdos básicos, como por ejemplo la definición del concepto de “proceso” de reforma de salud y operacionalizar los objetivos del mismo. Entonces se releva el marco lógico sobre el cual al evaluar reformas, necesariamente se evalúan los sistemas de salud, y por ende se deben explicitar cuales son los objetivos que se persiguen al incidir sobre un sistema con una “reforma”.

50 Subsanar las desigualdades de una Generación. Alcanzar la Equidad Sanitaria actuando sobre las Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. OMS. 2008. 51 Consideración al contexto epidemiológico y la búsqueda de Objetivos Sanitarios, para elevar el estado de Salud de la población, Generación de un marco de derechos en Salud y un plan de Salud en el contexto curativo como preventivo y un Plan de Salud Pública, Financiamiento sostenible. Desarrollando nuevos modelos de Atención y Gestión, y potenciando la participación social y el ejercicio de la Ciudadanía.

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El ejercicio anterior permite desarrollar reflexiones sobre las evaluaciones de las reformas, conceptualización de evaluación de sistemas de salud, y sobre ellos el impacto de cambios o estrategias impulsadas por las mismas. Como muy bien se planteó en uno de los espacios de trabajo“Toda evaluación debe fundamentarse en la lógica que la ha movido” (Dr. Mays), por lo que hace más pertinente aún desarrollar el ejercicio metodológico de ver dicha lógica.

Para esto resultó relevante la apuesta de que la investigación si puede influir en las políticas públicas, si bien asociado a un proceso lento de cambio cultural y socio-político, pero sobre todo apoyado en la complementariedad entre la academia y la autoridad. Esta complementariedad académica-gubernamental es un elemento crucial en todo proceso de evaluación, tanto del sistema como de las reformas, y es por tanto una tarea importante el ir avanzando en establecer las instancias dentro de las instituciones ministeriales, que actúen como vínculo con las universidades y en la definición de los requerimientos. Las alianzas gobierno-academia, con distintas metodologías y con diferentes propósitos, pasan a ser un insumo importantísimo, que como el ejemplo del contexto alemán a través de la formación y actuación del Consejo de Expertos interdisciplinario, podría ser una orientación para la situación Chilena, es decir, “la Academia en las Políticas Públicas”.

Dentro de estas reflexiones, es importante visualizar la evaluación del propio Sistema de Salud en sí como un proceso sistemático, que permita evaluar cambios particulares, intentando acotarlos lo más posible a fin de intentar minimizar los ámbitos confundentes propios de procesos de esta envergadura. Para esto el MONITOREO es ya en sí un proceso permanente, que idealmente debiese estar a cargo de un ente independiente que fije prioridades y estándares anualmente, según las experiencias recabadas y en concordancia con el desarrollo de la Política Pública propuesta por el sector.

A lo anterior se suma la importancia de un adecuado análisis comparativo entre países o regiones, ya que es de enorme utilidad, donde instancias ya existentes, como el mismo Observatorio Europeo de Sistemas y Reformas de Salud o el marco dado de la OPS, pueden apoyar directamente profesionalizando la labor de evaluación. Pero para esto es condición imprescindible la disponibilidad de INFORMACIÓN confiable, pertinente y oportuna, siendo además el hecho de que exista un organismo autónomo a su cargo, un punto central bajo la perspectiva de los expertos.

Por otra parte la PARTICIPACIÓN de diversos actores de la sociedad civil cobra una importancia destacada, ya que es relevante y prioritario contar con un grupo de análisis de alto nivel de independencia y amplia participación, que pueda observar cómo la reforma modificó los aspectos que pretendía mejorar, y que abarque tanto el mundo técnico, como social desde la perspectiva de que todos somos usuarios en mayor o menor medida del Sistema.

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En definitiva, diseñar un instrumento metodológico que intenta evaluar la reforma, implicó analizar las modificaciones del conjunto del sistema de salud, y que esta evaluación pudiese abarcar desde los objetivos sanitarios que orientaron la reforma hasta la realidad organizacional que dio soporte a la misma.

Es así que una vez recopilados y analizados los antecedentes disponibles sobre metodologías de evaluación, el desafío fue diseñar este instrumento ad hoc a los propósitos del estudio destinado a medir el impacto sobre el estado de salud de la población y sobre la efectividad del sistema de salud del proceso de reforma. Para enfrentar este desafío el GE debió: identificar las áreas de impacto en que se mediría el cumplimiento de dichos objetivos, seleccionar indicadores pertinentes a los propósitos del estudio y consensuar un instrumento que permitiera sistematizar la información disponible en que fuera posible observar en términos matriciales, por una parte los objetivos, las áreas de impacto definidas y los indicadores que dieran cuenta del estado avance en cada uno de estas áreas.

La distancia entre lo observado en la actualidad y los fines perseguidos por la reforma constituye un área de crecimiento en el desarrollo analítico del propio Sistema, ya que como se vio, el instrumento propuesto es un punto de partida de un proceso dinámico y que por supuesto no es invariable o infalible, sino por el contrario, le permite revisarse sistemáticamente y adecuarse a los cambios de escenario, pero que en el fondo refleja una “forma” de evaluación sistemática que complementa la mirada en el “qué” se está evaluando.

Finalmente, como recomendación se puede destacar el propio derrotero llevado por el Grupo Ejecutivo en el entendido de la co-construcción de un instrumento metodológico como eje de una elaboración mayor, que dice relación con la implementación de un verdadero “sistema de evaluación” permanente, sistemático, con potencialidades de desarrollo, independencia, transparencia, de carácter colaborativo y cooperativo, etc.

No cabe duda de que los Sistemas de Salud que son impactados por una reforma, están sujetos a estructuras que cambian no siempre en forma radical, y pueden seguir anclados con nuevos nombres a las mismas prácticas que motivaron el cambio, por lo mismo es que nuestros Sistemas de Salud debiesen bajo estas iniciativas conseguir una madurez suficiente que les permita un alto desempeño en lo que respecta a los diferentes logros, pero donde el bienestar de las personas, comunidades y poblaciones sea la guía clara y definida para seguir mejorando.

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BIBLIOGRAFIA:1) “Epidemiología. La Lógica de la Medicina Moderna”. Jenicek M., Editorial Masson.

(2000), España.2) “Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales”. Publicación de la

Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. (2001), España.

3) “Medicina Preventiva y Salud Pública”. Piédrola Gil, 10° Edición. Editorial Masson. España. 2001.

4) “Epidemiología Clínica aplicada a la Toma de Decisiones en Medicina”. Dra. Begoña Bermejo Fraile. Fondo de Publicaciones del Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. 2001. España.

5) “Organizaciones Sanitarias Integradas: Una Guía para el Análisis”, Ma. Luisa Vázquez Navarrete, Ingrid Vargas Lorenzo, Joan Farré Calpe, Rebeca Terraza Nuñez. Revista Española de Salud Pública; 79: 633-643, n° 6 Noviembre – Diciembre 2005.

6) “Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. Resultados, Evaluación de Actividades y Desarrollo futuro de la Red”, Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud en el Cono Sur. Cuadernos para la Discusión n° 1. CIID (Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo); Ministerio de Saúde, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Saúde Pública. 2000.

7) Serie Orientaciones Metodológicas para la Planificación y Gestión Local en Salud”, Metodología de Programación Local en Salud. Editor: Dr. Carlos Montoya A., Serie n° 2, Julio 1992. Ministerio de Salud, Chile.

8) “Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C., Baptista Lucio P., Mc.Graw Hill, 3º Edición. 2003. México D.F.

9) Documento de Estrategias propuestas para evaluar el desempeño de los Sistemas de Salud, Resumen de trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos OMS, pág. Web: http://www.who.int/health-systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf

10) “Subsanar las desigualdades de una Generación”. Alcanzar la Equidad Sanitaria actuando sobre las Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. OMS. 2008.

11) Sistemas Sociales: Lineamientos para una Teoría General. Niklas Luhmann, Editorial Anthropos, España. 1998. Referenciando la TGS de Ludwig von Bertalanffy.

12) Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Publicación OMS, Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009. (Basado en Informe de la OMS: Everybody´ Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: WHO´s Framework for Action, Ginebra, OMS. 2007)

13) Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. “Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud”

14) “Reforma de los Sistemas de Salud”. Alberto Infante, Isabel de la Mata, Daniel Lopez-Acuña. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1/2) 2000.

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15) Documento de Estrategias propuestas para evaluar el desempeño de los Sistemas de Salud, Resumen de trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos OMS, pág. Web: http://www.who.int/health-systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf

16) “Epidemiología Sin Números” del profesor Naomar de Almeida Filho. Serie Paltex nª 28. OPS. 1992.

17) “Medición y Monitoreo de las Desigualdades Intercomunales en Salud”. Editor: Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Ministerio de Salud. Año 2005. Santiago, Chile.

18) Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.

19) Informes de Estudios de Carga de Enfermedad. MInsal 1994 / Universidad Católica de Chile 2005.

20) Manual de Organización de la Unidad de Calidad y Seguridad del Pacte. del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. 2009.

21) Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios. Departamento de Modelo de Atención, División de Gestión de Red Asistencial, Subsecretaria de Redes Asistenciales. Minsal. 2006.

22) “Participación Ciudadana: Dilemas y Perspectivas para la Democratización de los Estados latinoamericanos”, Cunill N, 1991, CLAD Venezuela.

23) “Tres Formas de Coordinación Social”, Lechner N. (1997), Revista de la CEPAL, nº 61. En “Participación y Gestión en Salud. Carmen Celedón y Marcela Noé, XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la implementación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública. Caracas 1998.

24) “Reformas del sector de la Salud y Participación Social”, C. Celedón, M. Noé. Revista Panamericana de Salud Pública. 8(1/2). 2000. OPS.

25) Presentación Política y Financiamiento en Salud: Ernesto Pablo Báscolo, disponible en:http://new.paho.org/hss/documents/events/nicaragua07/Politica_Financiamiento_Salud-Ernesto_Bascolo.pps

26) Encuesta Nacional de Salud MINSAL, (PUC), 2003 / 2009.27) Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2000. MINSAL 2001.28) Objetivos Sanitarios 2000 – 2010. MINSAL 2001.29) Boletín Estadístico AUGE 2008. FONASA 200930) Boletines Epidemiológicos, Dpto. Epidemiología, Años 2000-2010.31) Informe de Gestión 2008. Dpto. Fiscalización Superintendencia de Salud. Junio 200932) Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma 2005-2009 Camilo

Cid P. Ximena Riesco C. Departamento de Estudios y Desarrollo Superintendencia de Salud. Mayo 2009 (Presentación)

33) Evaluación de la Reforma de Salud en el Sistema Isapres y su Impacto en los Beneficiarios: Informe Final 2008 Camilo Cid, Alberto Muñoz, Marcela Pezoa Superintendencia de Salud Departamento de Estudios y Desarrollo, Dic. 2008

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ANEXOS

Nº 1: Matriz Instrumento Metodológico de Evaluación:

Objetivo nº 1Elevar el Nivel de Salud de la Población y disminuir las desigualdades

existentes

Dimensiones Variables INDICADORESESTÁNDAR INTERNACIONAL DISPONIBLE EN CHILE

Estado de Salud (con enfoque de equidad)

Mortalidad

Mortalidad general (tasas) y mortalidad estandarizada

Mortalidad general (tasas) y mortalidad estandarizada comparada con países americanos

Mortalidad por grupos etarios Mortalidad por grupos etarios

Mortalidad por nivel socio económico, y territorio

Tasas de mortalidad estandarizadas por causas Tasas de mortalidad estandarizadas por causas

Tasas de mortalidad estandarizadas por factores de riesgo: alcohol, tabaco, accidentes tráfico, accidentes laborales.

Mortalidad atribuible a factores de riesgo

Mortalidad perinatal Mortalidad perinatal

Mortalidad materna Mortalidad materna

Mortalidad infantil y de menores de 5 años Mortalidad infantil y de menores de 5 años

Mortalidad estandarizada por infecciones respiratorias en menores de 5 años

Mortalidad estandarizada por infecciones respiratorias en menores de 5 años

Mortalidad evitable atribuible a cuidados médicos

Morbilidad Prevalencia de enfermedades crónicas e incidencia enf, agudas

Prevalencia de enfermedades crónicas e incidencia enf, agudas

Prevalencia factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, consumo alcohol, por sexo

Prevalencia factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, consumo alcohol, por sexo

Prevalencia de Discapacidad Prevalencia discapacidad

Accidentes per 100000 Tasa Accidentabilidad tránsitoNuevos casos de enfermedad ocupacional por 100.000

Tasa Accidentabilidad laboral

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Dimensiones Variables INDICADORESESTÁNDAR INTERNACIONAL DISPONIBLE EN CHILE

Personas dañadas por accidentes laborales por 100.000

Pensiones invalidez asociadas a accidentes trabajo, prevalencia e incidencia

Expectativa de vida

Expectativa de vida general y por grupos de edad

Expectativa de vida general y por grupos de edad

Expectativa de vida según distribución territorial, nivel socio económico

Expectativa de vida saludable (libre de enfermedad)

Carga de Enfermedad

Carga actual y +tendencia de carga de enfermedad /DALY

Carga actual y +tendencia de carga de enfermedad /DALY

Carga actual y +tendencia de carga de enfermedad /DALY, por causas principales

Carga actual y +tendencia de carga de enfermedad /DALY, por causas principales

Prevención % población vacunada y tendencia % población vacunada y tendencia

cobertura PAP mujeres mayores 18 años cobertura PAP mujeres mayores 18 años

% mujeres mayores 50 años con mamografía % mujeres mayores 50 años con mamografía

Cobertura de crónicos cardiovasculares Población bajo control y compensación HTA y DM

Atencion dental cobertura programa niños, embarazadas,

GES y habitual

Salud mental

Atenciones en CESFAM - COSAM - niveles secundario - egresos hospitalarios - mortalidad

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Objetivo nº 2Mejorar el Acceso y la Equidad en el Acceso a la Atención de Salud

DIMENSIONES VARIABLES INDICADORESDISPONIBLE EN CHILE

AccesoEquidad en el Acceso Generales: GES / no GES

Funciones Gestor de red (SS) y otrosReferencia - contrarreferencia Gral. sistemaSistemas informáticos de flujo de red y referenciaPolos de desarrollopolos de derivación GESImplementación art. 3 Ley 19.966Fortalecimiento APSCoordinación SS con APS municipal / no municipalDescentralización

DIMENSIONES VARIABLES INDICADORESAcceso I.

Barrera de Acceso:

1. Características del individuo

1.1 Barreras socio económicas y culturales

Nivel de escolaridadIngreso autónomo% de mujeres Jefas de hogar% adultos mayores% adultos menoresAutovalenciaEtnia

2. Características del Sistema

2.1 InformaciónConocimiento del Sistema por parte de los Usuarios.Conocimiento del Sistema por parte de los Usuarios Internos.Disponibilidad de canales y fuentes de información.Difusión de la Información.

2.2 Barreras físicas(Urbano / Rural)(Fonasa / Isapres)

Distribución de Centros de Salud / Todos los Niveles y Postas de Salud Rurales.Distribución de Sucursales de Fonasa e Isapre.Distribución de Polos de Desarrollo y Complejidad.Distribución de Redes de Derivación GES.Sistema de rondas médicasTransporte del Sistema de Salud.Transporte Público

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DIMENSIONES VARIABLES INDICADORES2.3 Barreras financieras

Cotizaciones reales dentro de la Seguridad Social.Co-pagos asociado a atenciones.Gasto de Bolsillo medicamentos / otros

2.4 Barreras asociadas a la organización del sistema y provisión de servicios.

2.4.3. General y de Gestión Administrativa:Burocracia (Ej. Nº días de x)Procesos : establecidos / claridadHorarios de atención: horarios laborales del usuario

2.4.4. Oferta Pública / Privada:RRFF (Recursos Físicos):Disponibilidad Camas / Equipamiento / PabellonesDisponibilidad de Exámenes Laboratorio / ImágenesProcedimientosTendencias de Brechas / LB Evolución.Compra de Servicios

RRHH (Recursos Humanos):Profesionales por HabEspecialidades Críticas o Falentes.Listas de Espera (incluyendo GES)Brechas en RRHH / Compra de Servicios.

Medicamentos:% disponibilidad /medicamentos trazadores.Proceso de Abastecimiento

2.5 Gestión de recursos

Ámbitos Gestionables: Recursos Físicos (RRFF) / Camas, Equipamiento / Pabellones / Procedimientos: De estos se pueden encontrar varios indicadores de uso y gestión:

Indicadores de Uso / Gestión: Índice ocupacional – disponibilidad días camas, etc.Producción de Consultas: Nº / Tasas de consulta por hab., Rendimiento por servicio, unidad, etc. / por territorio.Necesidad de Compra de Servicios.Compras Programadas.

Ámbito Gestionable: Recursos Humanos (RRHH)Disponibilidad de Profesionales por Servicio de Salud / por HabProducción: Rendimiento de Profesional.Nivel de Atención Secundaria / APS.Compras programadas% disponibilidad / mediciones.

2.6 Gestión de la red asistencial

Funciones Gestor de Red (Servicios de Salud) y otros.Referencia - Contrarreferencia general del Sistema.Sistemas de Información (flujo de red y referencia)Polos de Desarrollo y de Derivación GESFortalecimiento de APS.Coordinación Servicio de Salud con APS Municipal y no MunicipalDescentralización.

II. Utilización

o Impacto GES Acceso: utilización egresos / APS / consultas especialidades / exámenes y laboratorio.

o Cumplimientos GES.o Consultas morbilidad APSo Consultas atención secundaria trazadoraso Listas de espera especialidades trazadoraso Egresos hospitalarios trazadores

III. Cobertura

o Planes / beneficios/ CAEC (Cobertura adicional de Enfermedades Catastróficas). (Cobertura horizontal)

o GES / General del Sistema.o No GES / General del Sistema.o Programas

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Objetivo nº 3Mejorar la Calidad y Efectividad de los Servicios de Salud

Dimensiones Variables INDICADORES

Calidad

Calidad técnica o clínica

o Presencia de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención.o Sistema de Reporte de Accidentes y Eventos Adversos Seguridad del

Paciente.o Programa de Infecciones Intrahospitalarias: Medidas de Prevalencia y

de Evaluación de Procesos al interior del Programa.

Calidad del Prestador

Sistema de Acreditación de Prestadores, Registro y Certificación

Calidad de Servicio

o Sistema de Reporte de Accidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente.

o Sistema que respete la Dignidad del Paciente, Ej. Consentimiento Informado.

o Programas de Gestión de Calidado Gestión de Reclamos.

Efectividad Enfermedades Prevenibles por Vacunas

o Tasas de Coberturas: Vacunas Sarampión, Pertussis, Triple, Influenza mayores de 65 años, etc.

o Incidencia de Enfermedades prevenibles: Sarampión, Hepatitis B, etc.

Cáncer

o % Mamografías en mujeres entre 50 y 60 años.o Sobrevida a 5 años del cáncer mamario.o Cobertura Screening en cáncer cuello uterino en mujeres entre 20 y

65 años.o Sobrevida a 5 años del cáncer cuello uterino.

Enfermedades Cardiovasculares

o Tasa de mortalidad por infarto cardiaco dentro de los 30 días post ingreso hospitalario.

o Tasa de mortalidad por AVE (hemorrágico e isquémico) dentro de los 30 días post ingreso hospitalario.

o Tasa de hospitalización por falla cardiaca congestiva, en mayores 15 años.

o Tasa hospitalización por HTA en mayores 15 años.

Enfermedades Respiratorias

o Tasa de mortalidad por asma entre 5 a 39 años.o Tasa hospitalización por asma, mayores 15 años.o Tasa hospitalización por EPOC, mayores 15 años.

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Dimensiones Variables INDICADORES

Diabetes

o Tasa de pacientes diabéticos en control.o Tasa de pacientes compensados en control.o Tasa de evaluación anual de retina.o Tasa de hospitalización por complicaciones a corto plazo, mayores de

15 años.o Tasa de hospitalización por complicaciones a largo plazo, mayores de

15 años.o Tasa de diabéticos amputados.

Salud Mental

o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes esquizofrénicos, mayores de 15 años.

o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes con desorden bipolar, mayores de 15 años.

o Tasa de adultos con ansiedad, depresión severa o adicción en tratamiento.

o Tasa de suicidios.

Cirugía o % de fracturas de cadera operadas dentro de las primeras 48 hrs.o Tiempo de espera intrahospitalario para operación de fractura de

caderas.

Otroso Tasa de mortalidad infantil.o Esperanza de Vida a los 60 años por sexo.o Prevalencia de Tabaquismo.

Objetivo nº 4Dar respuesta a las expectativas de la Población con Participación y Control

Social

Dimensiones VARIABLES INDICADORESParticipación a nivel Macro Políticas Públicas con

Enfoque de Derechos

Proyecto de Ley de Participación, Proyecto de Ley de Derechos en Salud, Proyecto Iniciativa Ciudadana de Ley, Ley de Transparencia

Nº proyectos de Ley presentados al Parlamento - Nº proyectos aprobados - Tiempo medio de aprobación de proyectos. N° de consultas ciudadanas respondidas por tipo de institución pública de salud

Normativas y Regulaciones del Sector Salud en Participación

Instructivo Presidencial sobre Participación 2000- 2006; Agenda Pro –participación 2006- 2010; Norma de Participación MINSAL 2009; Normativas derechos de los pacientes y otras relacionadas con la atención; Sistema Integral de Atención SIAC/OIRS

Existencia de normativa (no legal) - Nº de normas existentes - Tiempo de vigencia de normativa y alcance o cobertura?

Circulares con Instructivo para el funcionamiento de los Consejos, realización de Cuentas Públicas Participativas anual, contenidos de participación en la programación anual de salud (por ej. realización del diagnostico participativo), funcionamiento de voluntariados en salud y otras circulares relativas a participación

% de metas o compromisos anuales en participación del total de metas o compromisos; % cumplimiento de esas metas o compromisos

Compromisos de Gestión en Participación (por ej Servicios de Salud con Presupuestos Participativos) y otras herramientas de gestión (por ejemplo IIAS)

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Dimensiones VARIABLES INDICADORES

Instancias y estructuras regulares de participación sectorial

Consejo Consultivos AUGE (actas, integrantes, etc)

% de representación no institucional o de la sociedad civil. Nº y tipo de instancias regulares de nivel nacional con funcionamieto activo. % de instituciones de salud con instancias regulares de participación

Instancias de participación regular de nivel nacional, por ejem. Consejo Consultivo de Género y Salud de las Mujeres, Consejo Nacional de Promoción de Salud Vida Chile, Mesa de Trabajo de Salud y Pueblos Indígenas, Consejo Pacientes VIH, Consejo Consultivo Adolescentes y Jóvenes

% de representación no institucional en cada consejo nacional ; % de acuerdos que resultaron en toma de decisión del ejecutivo; % satisfacción con participación percibida

Debates de Consulta para la Reforma 2000 y Mesas Comunales; Foros de Salud 2009; Diálogos Ciudadanos por la Calidad de Vida 2008, Diálogos Salud Contigo 2009;

Existencia de instancias de consulta ciudadana; % satisfacción con participación percibida

Estudios Poblacionales Nacionales que incluyen la variable Participación encargados por el Estado Chileno

Encuestas de Calidad de Vida y Salud, 2000 y 2006; Encuestas Mideplan Casen, Injuv y otras que incluyen variables de participación;

Nª de estudios nacionales que incluyen variable participación. Nº de publicaciones derivadas de los estudios nacionales de participación realizadas por organismos nacionales público (impresos, digitales sitios web y otros)

Desarrollo de Capacidades en Gestión Participativa

Programas de Capacitación a funcionarios de salud y lideres sociales, por ej Gestión Participativa UE a traves de Redes y Autoridades Sanitarias; Programas de Capacitación a Organizaciones Sociales (coordinados por la DOS, MINSAL y otros Ministerios)

Nº personas capacitadas en participación según nivel de responsabilidad y/o autoridad

Participación a nivel Meso

Instancias, mecanismos y estructuras regulares de participación a nivel de ASR y SS

Cartas de Derechos y Deberes elaboradas participativamente, Normativas especificas de los gobiernos regionales, Cuentas Públicas Participativas Anual

Idem a las nacionales con la especificidad del nivel regional

Congresos Consultivos Regionales y de Servicios, Consultas ciudadanas, Foros y Consultas

Asociaciones de Consejos Locales, Redes de Organizaciones de Voluntariado en Salud, Redes de Comités Vida Chile y de Organizaciones sociales Programa Salud con la Gente, Representación de Pueblos Indígenas

Presupuestos Participativos en Salud

Estudios regionales o por SS que incluyan la variable participación

Desarrollo de capacidades en gestión participativa en ASR o SS

Cursos y Seminarios a funcionarios, Talleres y encuentros de de Organizaciones comunitarias de salud, Escuelas de Gestores Sociales, Capacitación de Voluntariados, etc

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Participación a nivel Micro

Instancias, mecanismos y estructuras de participación regular en salud (comunal, municipal, establecimientos de la red: hospitales/APS)

Comités Locales, Consejos consultivos hospitalarios, Asociaciones gremiales de salud, Asociaciones de pacientes y de consumidores, Juntas de Vecinos, Clubes de Adultos mayores y otras organizaciones sociales que conforman redes territoriales

Ídem anteriores

Opinión del usuario y la comunidad percepción de la participación % satisfacción con la participación

Prácticas, programas o proyectos de participación en salud a nivel local ( en ejecución o evaluados)

Programas participativos y Trabajo Comunitario según temas. Programa Salud con la Gente, Planes Comunales de Promoción de Salud, Foros o Cabildos en temas de interés comunitario, Proyectos Comunitarios Rurales y otros

N° y tipo de programas participativos, Cobertura alcanzada por programas. % del presupuesto de atención primaria comunal (o de salud ??) destinado a programas participativos .

Presupuesto participativos % del presupuesto público de salud gestionado como Presupuesto Participativo (según programa)

Objetivo nº 5Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección

Financiera.


1. Fuentes de financiamiento

Equidad

Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud

APORTE FISCAL PARA SALUD como proporción del PIB

Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud

Gasto de bolsillo como proporción del gasto privado en salud

Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público y privado

Gastos (total, público, privado, bolsillo) en salud por quintil o décil de ingreso

Eficiencia

Gasto en salud como proporción del PIB

Gasto per cápita total en salud, per cápita publico, per cápita privado

Gasto público en salud como proporción del total de gastos gubernamentales

Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público y privado

GASTOS EN REMUNERACIONES DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD

SustentabilidadDistribución del gasto por nivel de atención: Hospitalario, ambulatorio, APS

APORTE MUNICIPAL PARA SALUD como proporción del PIB

Sustentabilidad Inversiones como proporción del gasto en salud

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VARIACIÓN ANUAL DE LA INFLACIÓN Y DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR SALUD

INDICE DE COSTOS DE SALUD

2. Macroasignación de recursos

Equidad

Población sin seguro de salud (% sobre población total)

COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL SEGÚN INSTITUCIÓN ASEGURADORA

CALIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN CON O SIN SEGURO DE SALUD SEGÚN ESTRATOS COMPOSICIÓN DEL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD POR QUINTIL o decil de ingreso

% del gasto dirigido al sector privado

Eficiencia

Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria / la atención hospitalaria% de asignación asociado a costos reales% MAI, MLE, APS% PPV-PPI

Sustentabilidad% de deuda de los servicios de saludPorcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno según gastos fijos y variables

Nº 2: Entrevistas Pasantía de Estudios:

Entrevistas desarrolladas en Pasantía de EstudiosSeptiembre 2009

Fecha Institución / Entrevistado Tema

21 Septiembre 2009 Reunión con Dr. Nick Goodwin, Experto del

National Health Service, King’s Fund

Se presenta el contenido de las reformas del sistema inglés en la actualidad: 1. Mecanismos de transferencia de recursos: a la APS, incentivos a

la prevención y priorización de problemas cardiovasculares y, en general, pagar por calidad.

2. Asegurar que los individuos puedan elegir lugares y tratamientos.3. La productividad de los hospitales para garantizar el acceso

(reducir tiempos y listas de espera)4. Definir estándares de calidad que apoyen la transferencia de

recursos y faciliten las decisiones de uso de servicios por parte de las personas.

5. Como evaluar este conjunto de dimensiones: “value for money”, mejor servicio al cliente y más elección.

En cuanto a la evaluación se han seleccionado tres problemas de salud que en la práctica operan como ámbitos para la evaluación:

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Diabetes / Cirugía de Cadera y Salud Mental.

Por otra parte se han seleccionado cuatro campos para evaluar:6. Transacciones financieras (formas de pago)7. Gobernanza (rectoría) y regulación (tiempos de espera)8. Provisión de un mercado (oferta de servicios) y estimular

competencia9. Ampliar el espectro de alternativas de comprar al GP

(commissioning).

21 Septiembre 2009

Reunión con Dra. Maggie Davis, asesora principal

sobre desigualdades sanitarias y Sr. Chris Brookes, gerente de

proyectos internacionales, Department of Health.

Posteriormente se incorpora Hugh Marco,

quien se dedica al monitoreo de “equality” en

varias áreas

Las metas de equidad son claves en dos dimensiones: tanto en salud pública como en el acceso a la salud.Se publican en forma regular informes acerca de la situación de salud vista desde varias perspectivas y niveles, hasta perfiles locales. Están en el sitio web disponibles para el público (BBC).

Se releva la importancia de producir datos que estén vinculados a su contexto, por ejemplo si se monitorea la lista de espera y se aprecia su disminución, importa saber porqué eso ocurre.

Hay que proveer un contexto para entender bien qué es lo que se está observando. La reforma representaría uno apropiado para evaluar en el caso chileno.

22 Septiembre 2009

Reunión en el London School of Hygiene and

Tropical Medicine, con el Dr. Nicholas Mays, Jefe

del Depto. de Investigación de Sistemas

de Salud, y con la Dra. Pauline Allen,

investigadora del mismo Depto.

De esta reunión se desprenden ámbitos temáticos muy interesantes:1) Reflexiones sobre las Evaluaciones de las Reformas:

Conceptualización de evaluar a los sistemas de salud, y sobre ellos el impacto de cambios o estrategias impulsadas por las reformas.

2) Complementariedad entre la academia y las autoridades, y demás instituciones del sector Salud, en especial el DH y el NHS. Ejemplo de colaboración es: DH English NHS Reform Evaluation Programme.

Evaluación de la reforma del NHS inglés: conceptos y puntos básicos de la reforma “Toda evaluación debe fundamentarse en la lógica que la ha movido” (Dr. Mays).La reforma de salud actualmente en curso en Inglaterra se plasma en el Documento “Delivering the NHS Plan: next steps on investment, next steps on reform” (Abril 2002)

La Reformas se plantea como objetivos centrales:10. Servicios centrados en el paciente,11. Incentivar a los proveedores a innovar y mejorar con un

mayor grado de libertad,12. Arreglos financieros transparentes.

En consecuencia los cuatro mecanismos principales son, 1) Reforma a partir de la demanda 2) Reforma a partir de la Oferta 3) Gestión del Sistema y Regulación 4) Ámbito financiero

22 Septiembre 2009 Reunión con Sr. Jonathan North encargado de

publicaciones del European Observatory on

Health Systems and Policies

London School of Hygiene

La institución es una sociedad de instituciones gubernamentales, universidades, bancos internacionales, con una estructura organizacional definida.

Las funciones básicas son: realizar un monitoreo de las situación de los países de la región; realizar análisis comparativos; realizar una difusión amplia de toda la información.

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and Tropical Medicine

Esta experiencia es valiosa para ser conocida más en profundidad, por lo que se sugiere se gestione una asistencia de parte de ellos para nuestro país. Como no hay participación directa de la Sociedad Civil no hay orientación a generar participación en los monitoreos y análisis realizados.

23 Septiembre 2009

Reunión con Ms. Dr. Birgit Cobbers. Head of Office in the Council of Experts on the Assessment of Public

Health Developments.Federal Ministry of Health

Alemania

Dentro de los Objetivos de la reunión se plantearon:

Conocer los objetivos y métodos de trabajo del Consejo de Expertos. Conocer sus sistemas de financiamientoConocer sus políticas y áreas de estudiosConocer cuáles son sus informes y su impacto

El consejo de Expertos, esencialmente evalúa el desarrollo del sistema de salud. La entrevistada es la Directora de la Oficina del Consejo y coordina el Consejo desde el punto de vista administrativo y de contenidos. Explica que el Sistema de Salud Alemán está basado en seguros sociales. De ellos, un 90% es público y obligatorio, y un 10% es seguro privado. El seguro público se determina según ingresos, y no según factores de riesgo, al contrario del seguro privado. El seguro abarca todo lo necesario para la salud. Los copagos son controlados, en general bajos.

23 Septiembre 2009

Reunión con la Federation of German

Consumer Organizations, con el Dr. Stefan Etgeton.

Head of the Health Nutrition Department.

Esta Federación representa la opinión de los consumidores en la toma de decisiones y formulación de políticas.

Representan la opinión de los consumidores en los 16 estados federales de Alemania. Abarcan diversas áreas: energía, temas financieros, alimentación, salud, entre otros. Representan los intereses de los consumidores ante diversos Comités.

En materias de salud, por ejemplo, reciben información de organizaciones de profesionales, de hospitales, de grupos de autoayuda, de agrupaciones de enfermos crónicos. Son independientes de los prestadores y de las organizaciones de salud.

Se financian desde el Ministerio de Agricultura, Alimentación y Consumidores. Tienen una muy buena reputación publica

24 Septiembre 2009 Reunión con Dra. Bärbel-Maria Kurth Jefa del

Departamento de Epidemiología e

Información de Salud. Instituto Robert Koch

Es un Instituto nacional con cinco departamentos, el Departamento de Epidemiología e Información de Salud responde al Ministerio de Salud y apoya a la autoridad sanitaria mediante la recolección, análisis y reporte de datos de atención médica y de estado de salud y en medioambiente. Cumple el rol de ser un centro de vigilancia epidemiológica. Responsables de mantener informado al público general sobre estas temáticas. Hacen recomendaciones de política, por ejemplo en el esquema nacional de inmunizaciones y esta relacionado con OMS en el ámbito de la investigación en salud.

El Instituto Roberto Koch es responsable de elaborar informes de toda Alemania. La estadística oficial. Conducen estudios específicos de salud para conocer las tendencias.

El estado alemán al ser federal, determina que los estados son independientes. Tienen sus propios proyectos de salud pública, sus propios reportes, etc. Hay acuerdos en cuanto a procedimientos y el conjunto mínimo de datos que se utilizan en todos los estados. Este conjunto de datos se usa a nivel nacional.

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24 Septiembre 2009

Reunión con Sr. Ewout van Ginneken, integrante

del Departamento de Gestion de Servicios de Salud de la Universidad

Técnica de Berlin

El Departamento de Políticas y Sistemas de Salud de la Universidad participa del Observatorio Europeo de Sistemas de Salud y Políticas.

La Universidad no sólo participa en este tipo de informes sino también en otras investigaciones desde la perspectiva europea, revisando el sistema de salud para disminuir la brecha entre la evidencia y las políticas sanitarias.

Las ideas a abordar en el informe nacional del Observatorio las proponen autores locales. Se recoge, se edita y se publica. Los expertos locales deben sentirse dueños de la información para utilizarla.

Existe la posibilidad de realizar estudios comparativos con otros países, usando indicadores comunes. A partir de ello se puede elaborar un compilado y publicarlo.

El espacio para la discusión y el análisis comparado se da en las conferencias de OMS y en reuniones especiales. En estos casos, el Observatorio provee la información y orienta los diálogos.

24 Septiembre 2009

Reunión con Sr. Franz Knieps, Director General

del Departamento de Asistencia Sanitaria,

Seguro de Enfermedad y Seguro de Cuidados a largo plazo. Ministerio

Federal de Salud, Alemania

Entidad que se encarga de la regulación del seguro de enfermedad en el ámbito de la cobertura vertical, estableciendo paquetes de prestaciones válidos para seguros públicos y privados, regulando la prestación, de manera similar a Subsecretaría de Redes en Chile, Fonasa, y la Superintendencia de Salud todas en su conjunto.

Se reafirma lo expuesto en otras entrevistas, El Sistema de de Salud es federado y las competencias más importantes del nivel nacional es la regulación de los seguros públicos y privados.

25 Septiembre 2009 Reunión Ampliada GTZ

Reunión de Coordinación General y puesta al día:

Asisten por la GTZ:

o Gerente de Servicios del área salud y seguridad social, Evi Berit Kieselbach

o Asesor para salud pública, Dr Wolfhardo Coordinador Regional en la Central, División Países Andinos y

Paraguay, Departamento Regional de América del sur, Josef Ising,

o MPH, Planning Officer, Competence Area Health, Klaus P. Schnellbach

o Salubrista Fortalecimiento del Sistema de Salud, Carmen Samaniego

Se realizaron presentaciones que otorgan una visión clara de la organización de la GTZ a nivel mundial y la importancia de ésta en el desarrollo de los países.

Fuente: Elaboración propia.

Nº 3: Informe Consultoría Internacional:

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Consultancy on the Choice of Methods to AssessHealth Sector Reforms in ChileProfessor Christian GerickeJanuary 2010

1. Comments on the documents available at the beginning of the consultancy The main document available at the beginning of this consultancy was the report on health system indicators and their sources currently available in Chile (A. Infante and R. Orellano – Recopilacion y sistematizacion de las evaluaciones de la reforma de salud en Chile, October 2009 - in short also referred to as Prototipo I by the Executive Group). This report listed the official objectives of the reform with possible sources of information e.g. different Ministry of Health databases, the frequency of data collection and whether this is a regular or irregular data collection (Table on p. 15 to 16). More detail would have been desirable. A good example is the burden of disease information in the first row of information (p. 15). The information given is that the source of information is the Ministry of Health, Study on Burden of disease and attributable burden. The next level of information that would have been needed is missing: for which diseases is the burden of disease measured in Chile? Which method is used? Has the method been changed over time? For which years is this information available? Unfortunately, this observation applies to all indicators outlined. This limits the usefulness of the Prototipo I and the team of evaluators working on an eventual assessment of the health system and reforms in Chile will have to do most of the work in this respect.

2. Organization of the consultancy in ChileThe consultant’s mission included 4 days of joint work with the Executive Group (EG) and other stakeholders from 30 November to 3 December 2009. Major activities in this period included:

Presentation of international approaches and good practices regarding monitoring of health systems by the consultant to the EG and discussion of these approaches;

Meeting with the Minister of Health Dr. Alvaro Erazo Latorre; Presentation of the results of the consultancy for the “Recopilación y Sistematización

de las Evaluaciones de la Reforma de Salud en Chile” by the national consultants Antonio Infante and Renato Orellana;

Several joint working sessions of the international consultant with the Executive Group on the elaboration of a methodology for regular assessment of the health sector developments in the priority areas defined by the project;

Working session of the consultant with the EG on the preparation of a draft institutional framework for a national health system observatory and council;

Presentation of the project and international health systems monitoring approaches by the project manager and the international consultant to academic and civil society representatives at the School of Public Health of the University of Chile; discussions on project approaches and priorities with both groups;

Discussion and agreement on next steps and responsibilities with project coordination team and EG.

The organization of the consultancy including the workshop meetings with the Executive Group, the meeting with the Minister of Health, the presentation and consultation session at the School of Public Health at the University of Chile went smoothly and was without major incidents. Only during one whole day of Executive Group meetings where we tried to find consensus on indicators to be used, the administrative assistant lost her entire electronic record of the session and it cost us a few hours the next day to reconstitute what we had agreed on before. The Executive Group is functioning well at this time and feels like a proper team trying to achieve common objectives (the performing stage). The different constituents of the various Ministry of Health (MoH) departments, the Superintendency and the participating university partners provided a good representation of the powers in the health system financing and organisation on the one hand, and of the academic

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expertise needed to study the health system on the other hand – although the prior experience of the academic partners in this respect seems somewhat limited. However, they seem to have a good theoretical basis and a lot of the practical experience with aspects of health reform evaluation seems to exist within the government agencies, particularly the Superintendency and the Department of Studies in the MoH. My presentation was well received and seemed to generate genuine interest. The only problem was the translation into Spanish which was substandard. Gladly some of the ensuing problems could be dealt with by intervening members of the Executive Group and me when the translation strayed too far from the original meaning.

The meeting with the Minister was crucial for the continued success of the project and was well timed. The presentation session at the School of Public Health at the University of Chile went well, although the attendance was relatively small. However, a number of senior figures from the School and the Faculty of Medicine and from the Ministry of Health and other government agencies were present who could be powerful stakeholders and allies in the future of the project.

3. Achievements of the consultancyIn my opinion, this consultancy was very successful on two accounts. Firstly, the Executive Group was able to find a consensus on which indicators would be useful in a very open discussion and it seemed that no one particular opinion or stakeholder dominated the discussion. The combination of giving relatively objective information on what indicators are internationally used by the WHO, OECD and the European Observatory on Health Systems and Policies in similar endeavours with in-depth explanations on the use and objectives of individual indicators, alongside with a moderating role of Dr Klaus Peter Schnellbach in the discussion proved very productive. We quickly achieved an operational level with a will to get this done in the allotted time. The final consensus of indicators to be used covers both the prior objectives agreed upon by the group, international standards, and a comprehensive assessment of all major functions of a health system. It also formed the basis for my recommendation of which indicators to use in detail under point 5 and in Annex 1. The most difficult aspect to agree upon was that of social participation which does not form part of the assessments by the international organisations mentioned. It is also more prone to political opinion. However, the group managed to bridge diverse opinions and to find consensus on which indicators could be used.

The second achievement of the consultancy was the express agreement by the Minister to prepare a ministerial decree to establish an independent Chilean Observatory or Council to regularly assess the efficiency and equity of the health system and reforms. This Observatory/Council would be difficult to abolish by the next incoming government and would constitute a major breakthrough for the project. The Observatory work would directly build on the work of the Executive Group and this consultancy and at least the academic partners involved would ensure a continuation of the current work. Together we managed to develop a framework for this Observatory/Council (Annex 2). The formal establishment of this institution will eventually require a Ministerial decree. However, it was decided to pursue this institutionalization in a two-step approach:

A Ministerial resolution to establish the observatory; this is a less complex administrative act and will at the same time allow specifying the transition from the working group established within the cooperation project to the definitive and nationally mandated observatory; it was agreed that the Department of Studies within the MoH, in cooperation with the Legal Department, would prepare a draft for this resolution within the 2 months following the consultancy;

Preparation and passing of the decree in the course of the first 6 months of 2010.

4. Agreement on further actions A number of members in the Executive Group (EG) have volunteered to continue the work on developing a methodology for assessment of the health system and reforms. Notably to consolidate the sources of data information identified in the Prototipo I report and the international indicators provided to the group and the ensuing consensus document. To advance this work three members

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of the EG (Dr Alma Vidales, Dr Cleofe Molinas, Dr Carlos Vallejos) and myself held a Skype conference on 21 January 2010. We agreed that the best way forward would be to construct an Excel document in which these different data can be combined and areas of missing data can be identified. We started building this Excel spreadsheet during the conference on the Context indicators and this proposal seemed feasible and straightforward. The EG members had good knowledge of where different indicators could be found in Chile and again the Prototipo I report did not prove very useful because of lack of detail.

Concerning the proposal for a Chilean Observatory, the group agreed that the Department of Studies under the direction of Dr Pedro Crocco together with their legal department would start the work of drafting a proposal for a ministerial decision (“resolución”) based on the consensus document produced during the consultancy (annex 2) and in regular further consultation of the EG. In view of the recent national election results this seems even more important as the EG is bipartisan and the ministerial decision might ensure the continuation of the technical work required under the incoming government.

5. Proposal for indicators to be used for the first assessment of the health system and health reforms in Chile

The indicators in use by international organisations (annex 1) have been selected for areas identified during the consultancy workshops with the Executive Group. For the particular objective of social participation which seemed to be important for Chile, there are virtually no international indicators available because this whole area is not usually assessed in evaluations of health systems or health reforms. Otherwise the indicators are derived from health system assessment work by the World Health Organization, the OECD Series of Reviews of Health Systems and the European Observatory on Health Systems and Policies – a partnership between the WHO Regional Office for Europe, the World Bank, the European Investment Bank, European governments and academic institutions. Where practicable, examples from official published reports have been included in the list in annex 1 to facilitate the further work of the EG.

PROPUESTA METODOLOGICA PARA LA EVALUACION DEL SISTEMA DE SALUD Y REFORMA EN CHILE

- Indicadores en uso en el mundo -Prof. Christian Gericke

SECCIONES:1. Contexto (nacional, regional, comunal)

1.1 Económico:1.1.1 Crecimiento y PIB (all over last 10 years with available data)

1.1.1.1 GDP at current prices1.1.1.2 GDP per capita at real 2000 prices1.1.1.3 Government income per capita at real 2000 prices 1.1.1.4 Total expenditure on education (% GDP)

1.1.2 Desempleo / trabajo1.1.2.1 Average annual income of blue-collar workers1.1.2.2 Total employment - % of population1.1.2.3 Unemployment - % of workforce1.1.2.4 Part-time employment - % of workforce

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1.1.3 Coeficiente GINI1.1.3.1 GINI coefficient over last ten years, eventually in comparison with

regional comparators and other middle-income countries

1.1.4 Tasa pobreza e indigencia – over last ten years1.1.4.1 % of population living under official poverty threshold1.1.4.2 % of children living in poverty1.1.4.3 % population subgroups living in poverty e.g. indigenous people, single

mothers, pensioners

1.2 Político:1.2.1 Distribución de poderes

1.2.1.1 Description of political setup, division of power executive/legislative/judiciary, recent changes in government; National/regional/communal distribution of powers and responsibilities for health care and prevention

1.2.1.2 Outline of major reform lines with regard to the health system of the different governments in power recently

1.2.2 Legislación reciente1.2.2.1 Review of recent laws and decrees with an important impact on health

1.2.3 Grupos de interés1.2.3.1 Description of major stakeholder stances on health reform issues, e.g.

doctors’ association, pharmacists, pharmaceutical industry, health insurance companies

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1.3 Social1.3.1 Demografía y estratificación social

1.3.1.1 Number of inhabitants total, and in administrative regions1.3.1.2 Age distribution of population (age pyramid for men and women)

1.3.1.3 Population distribution over social classes (using Chilean definition for social classes or income groups)

1.3.2 Escolaridad1.3.2.1 % of literacy in population aged over 15 years of age – distinguish

urban/rural if posible1.3.2.2 % of population over 15 that has not completed primary education1.3.2.3 % level of education at various levels for men and women – distinguish

urban/rural if possible1.3.3 Protección social

1.3.3.1 Chilean definition1.3.4 Grupos étnicos

1.3.4.1 % of population in different ethnic groups1.3.4.2 % of population by religion

1.3.5 Migración y urbanización 1.3.5.1 Population density (inhabitants per square kilometre)1.3.5.2 % of population living in cities with less than 2500 inhabitants

1.3.6 Vivienda y saneamiento básico1.3.6.1 % of population with access to clean water – urban/rural1.3.6.2 % of houses with sanitation – urban/rural

2. Efectividad (nacional, regional, comunal)

2.1 Situación de salud2.1.1 Mortalidad and Fertility

2.1.1.1 Mortality (deaths per 100000) and fertility (children per women aged 15-49) compared to other OECD countries and/or other Latin American countries – latest available data

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2.1.1.2 Main causes of mortality for men and women in 3 age groups – infancy/youth, adult age, old age

2.1.2 Trends in mortality and health risks, , last 10 to 20 years2.1.2.1 Trends in mortality

2.1.2.1.1 Perinatal deaths per 1000 live births2.1.2.1.2 Maternal deaths per 100000 live births2.1.2.1.3 Infant deaths per 1000 live births2.1.2.1.4 Probability of dying before the age of 5 years per 1000 live

births2.1.2.1.5 Standardised death rate (SDR), acute respiratory infections

under 5 years2.1.2.1.6 SDRs for common causes of death e.g. suicide and self-

inflicted injury, homicide, infectious disease, AIDS, tuberculosis, bronchitis/emphysema/asthma, bronchus and lung cáncer, cáncer of the cérvix, female breast cáncer, neoplasms total, ischaemic heart disease, diabetes

2.1.2.1.7 SDR all causes 2.1.2.1.7.1 In the age group 0-64 years2.1.2.1.7.2 In the age group 65+ years

2.1.2.1.8 Crude death rate per 1000002.1.2.2 Trends in health risks

2.1.2.2.1 Decayed, missing of filled teach at age 12 (DMFT-12 index)2.1.2.2.2 Average amount of fruits and vegetables consumed per person

and year2.1.2.2.3 Fat consumed per person per day (g)2.1.2.2.4 Overweight or obese population (% with BMI > 25 kg/m32.1.2.2.5 Pure alcohol consumed, liters per capita, in the population

aged 15 and over2.1.2.2.6 SDR alcohol related causes2.1.2.2.7 % of population being daily smokers2.1.2.2.8 Number of cigarettes consumed per person and year,

male/female2.1.2.2.9 SDR smoking related causes2.1.2.2.10 Persons killed or injured in road traffic accidents per 1000002.1.2.2.11 SDR all transport accidents2.1.2.2.12 New cases of occupational diseases per 1000002.1.2.2.13 People injured due to work-related accidents per 1000002.1.2.2.14 Deaths due to work-related accidents per 1000002.1.2.2.15 Attributable burden of risk factors:

87



2.1.3 Expectativa de vida2.1.3.1 Life expectancy in years at birth, over last 20 to 50 years (depending

on data availability)

2.1.3.2 Life expectancy in years at age 60, over last 20 to 50 years (depending on data availability)

2.1.4 Carga de enfermedad2.1.4.1 Trends in total DALYs lost over last 10 to 20 years (depending on data

availability)2.1.4.2 Trends in DALYs lost by major groups – infectious diseases, non-

communicable diseases, injuries2.1.4.3 Healthy life expectancy

2.2 Intervenciones de salud pública (señalar las intervenciones importantes)2.2.1 % of population vaccinated against MMR and tetanus, trend over last 20 years

88



2.2.2 % of women aged over 18 with regular cervical screening (frequency depends on national programme)

2.2.3 % of women aged over 50 years with regular mammography screening (frequency depends on national programme)

3. Eficiencia

3.1 Evolución del gasto3.1.1 Gasto total

3.1.2 Health expenditure as % of GDP compared to other OECD countries

89



3.1.3 Health expenditure in PPP per capita in comparison

90



3.1.4 Trends in health expenditure

3.1.5 Gasto público y fiscal3.1.6 Gasto Isapre 3.1.7 Gastos FFAA, Mutuales3.1.8 Gasto de bolsillo

This can be in table format e.g.

91



3.2 Asignación de recursos3.2.1 Por factores de producción

3.2.1.1 Recursos humanos3.2.1.2 Medicamentos e insumos clínicos3.2.1.3 Infraestructura y equipos3.2.1.4 Capacitación3.2.1.5 Investigación

3.2.2 Por producto3.2.2.1 Atención ambulatoria3.2.2.2 Atención hospitalaria3.2.2.3 Salud mental

92



3.3 Eficiencia técnica3.3.1 Mecanismos de pago

3.3.1.1 Compras3.3.1.1.1 Health technology assessment3.3.1.1.2 Pricing and reimbursement

3.3.1.1.2.1 Pharmaceuticals3.3.1.1.2.2 Medical devices

3.3.1.2 Sistemas y mecanismos de pagos de los prestadores3.3.1.2.1 Payment of doctors

3.3.1.2.1.1 Fee-for-service3.3.1.2.1.2 Capitation3.3.1.2.1.3 Salary

3.3.1.2.2 Payment for hospital services3.3.1.2.2.1 Budgets3.3.1.2.2.2 Per diems3.3.1.2.2.3 DRGs

3.3.2 Gestión de prestadores3.3.2.1 Gestión en red3.3.2.2 Resolutividad ambulatoria3.3.2.3 Egresos hospitalarios3.3.2.4 Egresos evitables

3.4 Regulación3.4.1 De seguros3.4.2 De prestadores

4. Calidad de la atención4.1 Mortalidad evitable atribuible a cuidados medicos4.2 Gestión de calidad

4.2.1 Programa de IIH y otros programas de mejoramiento4.2.2 Comités de calidad4.2.3 Acreditación y certificación de prestadores

4.3 Seguridad del paciente4.4 Satisfacción del paciente

93



4.5 Percepción de la comunidad (imagen corporativa)

5. Equidad5.1 Equidad de Financiamiento

5.1.1 Progresividad de Financiamiento

5.1.2 Protección Financiera5.1.2.1 Gasto de Bolsillo5.1.2.2 Gastos catastróficos (mayor 40% del presupuesto familiar, o necesidad

de vender los bienes)5.1.2.3 Impacto sobre el presupuesto del hogar

5.2 Equidad de Atención de Salud5.2.1 Cobertura

5.2.1.1 Quiénes

94



5.2.1.2 Qué servicios5.2.1.2.1 Description of the benefit package contents for various

services5.2.1.2.1.1 Hospital inpatient care5.2.1.2.1.2 Specialist or hospital outpatient care5.2.1.2.1.3 General practice5.2.1.2.1.4 Long-term care5.2.1.2.1.5 Dental care

5.2.1.3 Cuánto5.2.1.3.1 Description of the co-payment systems in use

5.2.1.3.2 Average household spending on health

95



5.2.2 Acceso (utilización)

5.2.2.1 Oferta (capacidad instalada, recursos de atención sanitaria disponibles en función de la población y la distribución geográfica)

5.2.2.2 Tasas de uso

5.2.2.3 Listas de espera5.2.3 Barreras de acceso (gestión de la red, geográfico, étnico, género, edad,

discapacidad, socioeconómico)

6. Participación social

6.1 Nivel macro6.1.1 Política pública con enfoque de derechos con participación social.

96



6.1.2 Política ministerial de participación6.2 Nivel meso

6.2.1 Consejos de Desarrollo Local 6.2.2 Consejos consultivos hospitalarios y de Direcciones de Servicio y SEREMI.6.2.3 Asociaciones gremiales de salud 6.2.4 Asociaciones de pacientes 6.2.5 Representación de Pueblos originarios y género6.2.6 Consejos de Salud y medio ambiente.

6.3 Nivel micro6.3.1 Información al usuario6.3.2 Derechos del paciente (garantías)6.3.3 Posibilidades de elección 6.3.4 Reclamos, mediación, compensación 6.3.5 Participación del paciente en decisiones clínicas

7. Perspectivas y recomendaciones

7.1 Análisis y discusión de las perspectivas del reporte previo7.2 Evolución actual de los cambios en desarrollo7.3 Planteamiento de oportunidades futuras 7.4 Recomendaciones basadas en el reporte

97



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Pellegrini A. Zurita L. Rev OPS Mayo 2004.*2. Participación social y ciudadana. Lorena Recabarren S. y Marcel Aubry B. Instituto

Libertad, Informe Especial Mayo 20053. Ambientes y conductas saludables: Una estrategia de participación efectiva en el sector

salud Héctor Sánchez y Marisol Concha, Expansiva, En Foco 81, 20064. Participación ciudadana y calidad de las políticas sociales. Paula Pacheco y Juan Felipe

López; Expansiva, En Foco 88; 20065. Revisión de experiencias internacionales sobre participación ciudadana en políticas

sociales Kenneth Bunker. Expansiva, En Foco 87, 2006.6. Participación ciudadana en el nivel local: Desafíos para la construcción de una ciudadanía

activa. Ignacia Fernández. Expansiva, En Foco 84, 2006 7. Institucionalidad de la participación y fortalecimiento de la sociedad civil: Propuestas y

Debate. Lorena Recabarren S.y Ana María Pedraza V. Instituto Libertad, Informe Especial, Febrero 2006

8. Vida Chile 1998-2006: resultados y desafíos de la política de promoción de la salud en Chile. Salinas J. y Cols. Rev OPS Marzo 2007.

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Nº 5: Presentaciones Sectoriales:

Presentaciones Integrantes GESectoriales y Académicas

2009

Taller Institución / Presentador Tema

Mayo-Junio 2009

Superintendencia de Salud55

Estudio encargado a la empresa Adimark sobre la implementación del GES en Servicios de Salud Metropolitanos Central, Oriente u Norte. “Evaluación de Situación de Acceso”

Junio 2009 FONASA56La presentación tuvo como objetivo presentar los abstract de dos publicaciones sobre Equidad en Salud escritos por miembros del Fondo Nacional de Salud. Esta información está disponible en el sitio web de la Biblioteca Virtual de Salud.

Julio 2009 Superintendencia de Salud57

Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma de Salud 2005 – 2009. Ámbitos presentados:o Definición de un Marco Teórico y aplicación de la Reforma de Salud en Chile.o Línea Base de Acceso y Equidad en el Acceso.o Monitoreo del Acceso y evolución en las GESo Línea base de financiamiento y protección financierao Línea base de Calidad de Vida asociada a Saludo Seguimiento de efectos reforma regulatoria en el sistema Isapreo Cualitativos: Línea base de percepción usuarios y experiencia profesionales de

la Salud

Agosto 2009

Universidad de Valparaíso58

“Discursos en torno a la Reforma del Sistema de Salud Chileno”. Extracto de Tesis Doctoral “Evolución del Sistema de Protección Social de la Salud en Chile: Un Análisis Sociológico”.En él se presenta el análisis de los discursos de actores sociales en relación a la Reforma del Sistema de Salud de Chile.Es relevante visualizar la emergencia de la “ideología liberal” en todos los diferentes niveles estudiados.

Agosto 2009

Pontificia Universidad

Presenta la “Unidad de Investigación en Políticas y Sistemas de salud”. Ejemplificando con trabajos que se realizan en esta unidad.Señaló dos artículos:

55 Dra. Ximena Riesco. Departamento de Estudios, Superintendencia de Salud.56 Dra. Sandra Madrid, Departamento de Estudios, FONASA.57 Sr. Camilo Cid. Departamento de Estudios Superintendencia de Salud.58 Prof. Mario Parada, Académico Departamento de Salud Pública, Universidad de Valparaíso.

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Taller Institución / Presentador Tema

Católica de Chile59

1º artículo: Reforma de Salud, que es un estudio con datos secundarios.2º artículo: Revisión de los Objetivos Propuestos en Alma Ata.

Señala por otra parte que esta unidad tiene como objetivos la producción de nuevos conocimientos generados a través de la investigación en políticas de salud y la investigación en sistemas de solución.

Agosto 2009

Subsecretaría de Salud Pública60

“Reforma de Salud y Salud Pública ……algunas reflexiones”Presenta un estado del arte, destacando primero las funciones de Salud Pública, estructura y los roles de esta tanto políticos como sanitarios.Se comenta sobre el modelo de Andalucía y como este se ha ido incorporando a través de la capacitación de los funcionarios de la Subsecretaría y de las Seremis del país. Revela además datos específicos de dotación de las Seremis, destacando que en el modelo actual prima más la policía sanitaria que la protección social. Por último, se muestra la cartera de servicios que se están prestando en Salud Pública y como estos producto de la Reforma se alejan de la realidad social y sanitaria actual, en concreto la “Salud Pública” está pendiente en la Reforma de Salud.

Septiembre 2009


“El Sistema de Salud Alemán y su Reforma”Estructura básica del Sistema Alemán, con sus elementos de Reforma de los últimos años:

o Distinciones de Seguros.o Programa de Gestión de Enfermedadeso Seguros y Ajustes de Riesgo.o Principios de Solidaridad y Equivalencia/

Septiembre 2009


“Evaluación de la Reforma de la Salud en Chile”Se presenta una síntesis teórica acerca de las metodologías de evaluación de las Reformas de Salud. Se presentan las bases conceptuales, con los grandes objetivos de la Reforma, el propósito de la evaluación en los ámbitos de estudio del Proyecto (Acceso, Equidad y Participación)

Fuente: Elaboración propia.

59 Dr. Gabriel Bastías, Académico, Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.60 Dra. Orielle Solar, Gabinete Subsecretaría de Salud Pública. 200961 Idem. 60.62 Idem. 58.

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AGRADECIMIENTOS:

Agradecemos a quienes colaboraron para el desarrollo del proyecto, aportando tiempo, documentos, informes:

- Ministerio de Salud: Dr. Osvaldo Salgado, Dr. Rubén Gennero, Dra. Alma Vidales, Dr. Fernando Muñoz, Adrian Torres, Dr. Pedro Crocco, Nibaldo Mora, Dr. Jorge Arriagada, Dra. Orielle Solar, Dr. Sergio Sánchez, Carla Castillo, Alain Palacios, Marianela Castillo.- Superintendencia de Salud: Camilo Cid. - Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera: Dr. Wilfried Diener. - FONASA: Rafael Urriola, Dra. Sandra Madrid, Erika Díaz- Además: Nuria Cunill, Dr. Jens Holst; Sylvia Lagos

Los Autores de este documento fueron:

- Ministerio de Salud: - Subsecretaría de Redes Asistenciales Verónica Bustos- Subsecretaría de Salud Pública Judith Salinas - Departamento de Desarrollo Estratégico Dra. Cynthia Argüello - Oficina de Cooperación y Asuntos Internacionales Kareen Herrera

- GIZ: Dr. Klaus Peter Schnellbach- Superintendencia de Salud:

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Dra. Ximena Riesco.- FONASA: Sr. Francisco León- Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile: Dr. Gabriel Bastías- Facultad de Medicina de la Universidad de Chile: Dr. Marcos Vergara. - Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso: Dr. Mario Parada. - Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera: Dr. Carlos Vallejos.- Organización Panamericana de la Salud (OPS) Chile: Dr. Julio Suárez,. - Agencia de Cooperación Internacional (AGCI): María Eugenia Gómez.

- Consultor externo: Dr. Gabriel Sanhueza

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Reporte Proyecto GTZ Minsalnew.paho.org/chi/images/DOC_WORD/reporte vf octubre 2011.doc · Web viewA partir de este escenario se pueden desprender los ejes sobre los cuales se construye