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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO
CONTRIBUCION DEL ESTUDIO HISTOPATOLOGICO A LA MEDICINA
LEGAL. CASOS ESTUDIADOS DE ANATOMIA PATOLOGICA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE – INSPI PERIODO 2008 – 2013
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN MEDICINA FORENSE
AUTORA
DRA. CAROLINA PEREZ CEPEDA
TUTOR
DR. ALBERTO RAMIREZ MAZZINI
2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
II
DEDICATORIA
Dedico la presente tesis a mis familiares, padres, hermanos, sobrinos, a mi
compañero sentimental, por estar siempre en mis buenos y malos
momentos, por sus consejos y ánimo para seguir adelante en el
cumplimiento de mis metas.
III
AGRADECIMIENTO
Gracias a mis compañeros de trabajo, a los que estuvieron presentes
durante la realización de esta tesis, por su paciencia, motivación y apoyo.
Gracias a todos por todo.
IV
RESUMEN
Esta investigación se realizó en el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública,
INSPI, analizando las muestras de autopsias que fueron recibidas para estudio
histopatológico en el Subproceso de Anatomía Patológica en el periodo 2008 – 2013
para investigar la causa de muerte, teniendo como objetivo, recalcar la importancia del
estudio histopatológico para la sociedad, en proporcionar respuestas a los casos de
muerte súbita, para la justicia, en el conocimiento de las implicaciones médico legales
de las causas médicas presentando criterios médico legales en las investigación,
siguiendo protocolos de procedimientos del estudio histopatológico. La metodología
que se empleó fue el análisis de datos cuantificados según Selltiz en la determinación
de la causa inmediata de muerte y procedimiento de modelo polinomial en la
proyección de autopsias autolíticas que se van a recibir en un número de autopsias y en
un período de años. Se analizaron 213 autopsias, de las cuales 28 correspondieron a
autopsias médicas y 185 a autopsias médico legales en la investigación de la causa
inmediata de muerte, teniendo como resultado que la principal causa inmediata de
muerte en los rangos de edad estudiados es la insuficiencia respiratoria: 39% en
menores de 10 años, 87% entre 11 y 18 años, 50% entre 19 y 49 años y 50% en mayores
de 50 años. Con esta investigación se llega a la conclusión de que el estudio
histopatológico realizado a las muestras de autopsias médicas y médico legales es
importante porque ayuda a confirmar o refutar los hallazgos macroscópicos
encontrados en la autopsias cuando presenta un mecanismo dudoso de muerte que
requieren explicación y que han ocasionado discrepancia y que permite ampliar la
visión del campo medico en la investigación de los factores de riesgo, causas
contribuyentes de la muerte y complicaciones de la enfermedad en la elaboración de
programas de prevención.
PALABRAS CLAVES: Autopsia Medica, Autopsia Médico Legal, Autopsia
Autolitica, Estudio Histopatológico, Causa inmediata – mediata de muerte,
Insuficiencia respiratoria, Hallazgos Macroscópicos, Causa contribuyente de muerte.
V
SUMMARY
This research was conducted at the National Institute of Public Health Research, INSPI
analyzing samples autopsies were received for histopathological study on the thread of
Pathology in the period 2008 to 2013 to investigate the cause of death, aiming,
emphasize the importance of histopathology for society to provide answers to cases of
sudden death, justice, knowledge of the legal implications of medical doctor presenting
causes legal medical criteria in research protocols following study procedures
histopathology. The methodology quantified data analysis according Selltiz in
determining the immediate cause of death and procedure polynomial model in
projecting autolytic autopsies be received in a number of autopsies and over a period
of years was employment. 213 autopsies were analyzed, of cuales28 corresponded to
medical autopsies and 185 legal medical autopsy in the investigation of the immediate
cause of death, with the result that the main immediate cause of death in the age ranges
studied is respiratory failure: 39 % in under 10 years, 87% between 11 and 18 years,
50% between 19 and 49 years and 50% older than 50 years. With this research
concludes that the histopathological study of samples of medical and legal medical
autopsy is important because it helps to confirm or refute the macroscopic findings in
the autopsies when presenting a dubious mechanism of death that require explanation
and They have caused dissent and magnifying the view of the medical field in the
investigation of risk factors contributing causes of death and complications of the
disease in developing prevention programs.
KEYWORDS: Medical Autopsy Autopsy Medico Legal Autopsy autolytic,
histopathological study, the immediate cause - mediated death, respiratory failure,
Macroscopic findings, contributory cause of death.
VI
Índice DEDICATORIA ....................................................................................................................................................... II
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................................................. III
RESUMEN…………………………………………………………………………………...IV
SUMARY……………………………………………………………………………………..V
1. INTRODUCCION ................................................................................................................................................. 1
CAPITULO I
PROBLEMA ............................................................................................................................................................. 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................................................. 3
1.2 JUSTIFICACION ................................................................................................................................................ 4
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ........................................................................................ 4
Campo: Salud publica ..................................................................................................................... 4
Área: Anatomía Patológica ............................................................................................................... 4
Aspecto: Estudios Histopatológicos a muestras de vísceras de autopsias medico legales. ................................ 4
Tema de investigación: Contribución del estudio histopatológico a la medicina legal. .................................... 4
Lugar: Instituto Nacional de Investigación en Salud Publica. .................................................................... 5
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ............................................................................................ 5
1.5 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS ......................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL............................................................................................................................................. 5
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................................ 5
1.6 VIABILIDAD .......................................................................................................................... 6
1.7 HIPOTESIS ............................................................................................................................. 6
1.8 VARIABLES ........................................................................................................................... 6
VARIABLE INDEPENDIENTE ....................................................................................................... 6
VARIABLE DEPENDIENTE ........................................................................................................... 6
VARIABLE INTERVENIENTE ....................................................................................................... 6
CAPITULO II
MARCO TEORICO ....................................................................................................................... 7
2.1 PATOLOGIA .......................................................................................................................... 7
2.2 HISTOPATOLOGIA ................................................................................................................. 7
VII
Estudio macroscópico ................................................................................................................................................ 9
COLORANTES Y REACCIONES HISTOLOGICAS COMUNES ....................................................................... 10
2.3 EL ESTUDIO HISTOPATOLOGICO EN MEDICINA LEGAL ........................................................ 11
2.4 TRABAJOS REALIZADOS SOBRE EL ESTUDIO HISTOPATOLOGICO EN MEDICINA LEGAL ......... 11
CAPITULO III
METODOLOGIA ........................................................................................................................ 13
3.1 LUGAR DE INVESTIGACION ................................................................................................. 13
3.2 PERIODO DE INVESTIGACION .............................................................................................. 13
3.3 RECURSOS EMPLEADOS ...................................................................................................... 13
RECURSOS HUMANOS .............................................................................................................. 13
RECURSOS FISICOS................................................................................................................... 13
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA ....................................................................................................... 13
UNIVERSO ................................................................................................................................ 13
MUESTRA ................................................................................................................................. 14
3.5 TIPO DE INVESTIGACION ..................................................................................................... 14
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACION ........................................................................................... 14
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................................................................. 15
RESULTADOS ....................................................................................................................................................... 15
4.1 ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS REALIZADOS EN EL PERIODO 2008-2013 ...................................... 17
4.3 PORCENTAJE DE ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS POR SEXO ............................................................ 18
4.4 PORCENTAJES DE ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS POR RANGO DE EDAD .................................... 19
4.5 PORCENTAJES DE CAUSA INMEDIATA – MEDIATA DE MUERTE EN RANGO DE EDAD DE 10
AÑOS Y MENOS. ....................................................................................................................... 19
4.6 PORCENTAJE DE CAUSA INMEDIATA – MEDIATA DE MUERTE ENTRE 11 Y 18 AÑOS. ............ 20
4.7 PORCENTAJE DE CAUASA INMEDIATA – MEDIATA DE MUERTE EN EL RENGO ENTRE 19 Y 49
AÑOS. ....................................................................................................................................... 21
4.8 PORCENTAJE DE CAUSA INMEDIATA – CAUSA MEDIATA DE MUERTE EN MAYORES DE 50
AÑOS. ....................................................................................................................................... 22
4.9 AUTOPSIAS CON CAMBIOS AUTOLITICOS RECIBIDAS EN EL PERIODO 2008-2013 ................. 23
PERIODO DE TIEMPO ................................................................................................................ 24
PROYECCION DE AUTOPSIAS AUTOLITICAS ............................................................................. 25
CANTIDAD DE AUTOPSIAS A RECIBIR....................................................................................... 25
VIII
CAPITULO V
CONCLUSIONES ................................................................................................................................................... 41
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES.......................................................................................................................................... 43
LEY ORGANICA DE LA SALUD, CAPITULO II, DE LA DISPOSICION Y MANEJO DE CADAVERES, en
los artículos: ................................................................................................................................ 44
REGLAMENTO DE CADAVERES, AUTOPSIAS, NECROPSIAS TRASLADOS Y OTROS, CAPITULO II,
DE LAS AUTOPSIAS................................................................................................................... 45
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................................... 46
IX
1
1. INTRODUCCION
El estudio histopatológico, observación de las alteraciones en la estructura de los
tejidos y órganos a través del uso del microscopio es fundamental en determinar causas
y mecanismos de muerte, entendiéndose como causa de muerte el traumatismo,
enfermedad, o combinación de ambos responsables de la iniciación de la serie de
trastornos histopatológicos que terminan con la vida de una persona y mecanismo de
muerte, el trastorno histopatológico puesto en marcha por la enfermedad que conduce
al cese de la actividad celular. Es importante para la medicina forense porque a través
de este análisis se proporciona un conocimiento exacto de las alteraciones
histopatológicas originadas por enfermedades naturales así como de las alteraciones
post – morten.
A nivel mundial se ha realizado investigaciones basadas en el estudio histopatológico
para determinar causa y mecanismo de muerte encontrándose en sus resultados los
siguientes porcentajes:
España, sobre la mortalidad en la infancia y sus causas (las tres primeras causas): 7.7%
alteraciones del aparato circulatorio (de carácter congénito), 6.3% para el aparato
respiratorio (asma, catarro, bronquiolitis, neumonía) y 5.3% para el sistema nervioso.
(Meningitis). (26)
México, sobre la mortalidad en adolescentes de 10 a 19 años (las tres primeras causas):
49.9% enfermedades transmisibles, de la nutrición y reproducción (enfermedades
venéreas, anorexia, bulimia), 20.6% en lesiones accidentales e intencionales y 19.8%
enfermedades no transmisibles, en adultos mayores (las tres primeras causas): 12.8%
diabetes mellitus, 12.8% enfermedades isquémicas del corazón (infarto del miocardio,
angina de pecho) y 7% enfermedad cerebro vascular. (Accidente cerebrovascular
trombótico, accidente cerebrovascular hemorrágico) (23).
2
Cuba, hallazgos autópsicos en la tercera edad (las tres primeras causas):16.2%
bronconeumonía, 10.24% infarto miocárdico agudo y 8.82% accidente cerebro
vascular. (25).
En nuestro país, estudios realizados en el Hospital Vicente Coral Moscoso de la ciudad
de Cuenca por los Drs. Jessica Alejandro Rojas Crespo, María del Carmen Tenorio
Poma, Francisco Javier Dávila Salamea, analizando 313 autopsias en 20 años,
encontraron que solo se realiza autopsia en el 4.56% de los fallecidos, que la primera
causa de muerte en el grupo de 42 – 61 años es el accidente cerebro vascular con el
7%, la segunda es la cirrosis alcohólica con el 5.4% y la tercera la bronconeumonía con
el 4% y que las discordancias clínico – Anatomo patológicas alcanzan un 29.7% en el
diagnóstico primario y el 33.9% en los diagnósticos secundarios. No presentan
porcentajes de causa de muerte en la infancia, adolescencia y en la tercera edad. (27)
Publicaciones en la prensa nacional el mes de Marzo de este año nos informa sobre la
creación y entrega de 8 Centros de Ciencias Forenses de la Fiscalía General ubicados
en las ciudades de Manta, Santo Domingo, Ambato, Machala, Loja, Nueva Loja,
Esmeraldas y Cuenca, con las funciones de determinar la causa de muerte de las
personas en hechos violentos, delitos de violación sexual, uso de armas de fuego entre
otros. Con estos centros se fortalece la investigación científica a través de sus
laboratorios en Histopatología, Química y Biología Forense y en el marco del Plan
Nacional del Buen Vivir se mejora la calidad de vida de la población.
El propósito de esta investigación es proporcionar respuestas a la sociedad, en los casos
de muerte súbita, inesperada; a la justicia, sobre las implicaciones médico legales de
las lesiones histopatológicas encontradas; presentar criterios medico legales en la
investigación elaborando protocolo de procedimiento de estudio histopatológico
contemplando controles de calidad aplicables en cada paso del procedimiento.
3
CAPITULO I
PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Tomando en consideración el hecho de que existen pocas estadísticas a nivel mundial
sobre los estudios histopatológicos a muestras de vísceras para determinar causas y
mecanismos de muerte y que en nuestra ciudad el 5% de las autopsias realizadas en la
morgue son enviadas para este estudio es necesario establecer los causales de este
problema.
El Subproceso de Anatomía Patológica del Instituto Nacional de Higiene, se crea con
la institución, el año 1941 para actividades científicas, se recibe muestras de vísceras
obtenidas de autopsias médicas y autopsias médico – legales para realizar el estudio
histopatológico con fines diagnósticos en las autopsias médicas y para determinar
causas y mecanismos de muerte en las autopsias médico – legales. No existe
información estadística de los estudios histopatológicos realizados, de su importancia
y de su aporte como ciencia al campo médico y legal.
Se observan falencias como:
En la ejecución de la necropsia no se solicita en todas ellas el estudio
histopatológico, solo se solicita estudio toxicológico, criminalística, ADN,
otros.
Cuando se toman las muestras para estudio histopatológico, no se toma de todos
los órganos, dejando en el cadáver órganos importantes para establecer
correlación diagnostica entre la causa y mecanismo de muerte.
Existe déficit y limitación de la presencia del Médico Legista para que ordene
se realice el estudio histopatológico a las muestras obtenidas.
4
Es ésta la necesidad de realizar un estudio retrospectivo sobre las autopsias recibidas
en esta institución, para conocer la realidad de nuestro país y plantear soluciones:
estandarizar protocolos para los procedimientos del estudio histopatológico que
contemplen normas de control interno.
1.2 JUSTIFICACION
El estudio histopatológico que se realiza a las muestras de vísceras obtenidas de
autopsias médico legales es fundamental para determinar la causa y mecanismo de
muerte, nos permite establecer respuestas a diferentes reacciones vitales como
hemorragias, traumatismos, embolias, alergias y también a los fenómenos cadavéricos
post morten.
Debido a que no se solicita este estudio a todas las muestras obtenidas durante la
necropsia y que en muchas ocasiones no se dispone de un médico legista para que lo
ordene, se realiza esta investigación con la finalidad de elaborar protocolos con control
de calidad del manejo y condiciones adecuadas para la realización del estudio
histopatológico.
Se beneficiará la comunidad ya que la aplicación de estos procedimientos va a
optimizar la información y no se perderán evidencias por falta de estudio.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Campo: Salud publica
Área: Anatomía Patológica
Aspecto: Estudios Histopatológicos a muestras de vísceras de autopsias
medico legales.
Tema de investigación: Contribución del estudio histopatológico a la
medicina legal.
5
Lugar: Instituto Nacional de Investigación en Salud Publica.
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Qué aporte brinda el estudio histopatológico a la Medicina Forense?
¿Es de utilidad el estudio histopatológico realizado a muestras de vísceras
tomadas de cadáver en estado de descomposición cadavérica para determinar
la causa y mecanismo de muerte?
¿Existe un protocolo para estudio histopatológico relacionado con la
Medicina Forense?
1.5 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS
OBJETIVO GENERAL
Contribuir con los estudios histopatológicos realizados a las muestras de autopsias
medico legales ejecutados en el subproceso de Anatomía Patológica a la Medicina
Legal.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Categorizar los resultados obtenidos en predominio de causa inmediata y
mediata de muerte en rangos de edad, sexo, por medio de barras estadísticas
para conocer nuestros porcentajes.
Realizar análisis interpretativo del porcentaje de muestras recibidas con
cambios autolíticos, inadecuadas para el estudio histopatológico, para
encontrar los errores y presentar soluciones
Diseñar y difundir protocolos con flujograma y control de calidad en cada
paso del procedimiento de estudio histopatológico.
6
1.6 VIABILIDAD
La realización de esta investigación tiene aceptación y apoyo de los Directivos de la
Institución.
1.7 HIPOTESIS
El estudio histopatológico que se realiza a las muestras de vísceras obtenidas de
las autopsias médico legales mejora la calidad de la medicina legal en nuestro
país.
1.8 VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Estudio Histopatológico realizado a las vísceras obtenidas de autopsias médico –
legales.
VARIABLE DEPENDIENTE
Patologías encontradas de interés legal.
Hallazgos de determinadas patologías por estación: invierno verano.
Hallazgos de determinadas patologías por edades.
Hallazgos de determinadas patologías por sexo.
Hallazgos de determinadas patologías por provincias del país.
Casos de sin diagnostico por mala fijación.
VARIABLE INTERVENIENTE
Rango de edades.
Datos de filiación: edad, sexo, estado civil, procedencia, grado de cultura,
tipo de trabajo
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 PATOLOGIA
La patología es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los cambios
estructurales, bioquímicos y funcionales que subyacen a la enfermedad en células,
tejidos y órganos. Patología, proviene del griego “PATHOS”, padecimiento,
enfermedad, y “LOGOS”, ciencia o doctrina, por lo tanto la patología es la ciencia que
estudia la enfermedad (Procesos) y los padecimientos (estado que queda después, de la
enfermedad). Utiliza como método de trabajo, el examen anatomopatológico de los
órganos y los tejidos, células, tejidos, órganos y sistemas orgánicos cuando se
encuentran afectados, tanto en su estructura como en su función. El material sobre el
que se realiza el examen puede proceder de un sujeto vivo (biopsia) o muerto (cadáver).
El estudio comprende dos tiempos: macroscópico y microscópico. No es posible llevar
a cabo un estudio certero si la muestra es insuficiente, inadecuada o errónea. (22)
La patología forense es una rama de la patología relacionada con la determinación de
la causa de la muerte mediante el examen de un cadáver. (13)
La Histología, es la ciencia que trata del origen, la morfología, la función celular y de
cómo las células se agrupan, siguiendo patrones morfológicos y bioquímicos comunes
para formar los tejidos y los órganos, sus interrelaciones y sus interdependencias. (7)
2.2 HISTOPATOLOGIA
La Histopatología es la ciencia que se dedica al estudio de las células, de los tejidos y
de los órganos alterados.
La Histopatología Forense parte del conocimiento exacto de las alteraciones
histopatológicas originadas por las enfermedades naturales así como de las alteraciones
post morten, trata especialmente los cambios necróticos, tisulares y orgánicos; tipos
8
especiales de lesiones y/o de muertes; muerte inesperada de lactante, adolescente,
adulto; lesiones provocadas por fenómenos atmosféricos, lesiones dependientes de
muerte por calor y frio; muerte por inanición, histopatología de las intoxicaciones, etc.
Tiene como técnicas:
La técnica de histología clásica.
Proceso histológico para obtención de cortes en el estudio macroscópico.
Tras la fijación, las muestras son sometidas a estudio macroscópico que
significa medir la muestra, encontrar lesiones y realizar los cortes que van a ser
estudiados en el microscopio.
Proceso histológico de deshidratación del tejido.
Es necesario que se quite el agua de las muestras para que luego se puedan
cortar con el micrótomo. La deshidratación se realiza con concentraciones
crecientes de alcohol, o acetona o bien dioxano: Baños sucesivos de gradación
de 70%, 90% y 100%.
Los procesadores automáticos de tejidos perfeccionan el procedimiento
mediante el uso del calor, vacío, presión y agitación de compuestos químicos,
usando también alcohol. Este procesamiento se realiza mediante programación
del equipo.
Proceso histológico de inclusión en parafina
El objeto de este proceso es embeber las muestras en una sustancia como la
parafina que tiene una densidad parecida a la de los tejidos y a temperatura
ambiente es sólida y lo suficientemente consistente para confeccionar bloques
que pueden ser cortados con un micrótomo.
La imbibición en parafina se realiza calentando ésta por encima de su punto de
fusión para que esté en estado líquido y pueda infiltrarse en el interior de la
9
muestra. Existen parafinas con diferente punto de fusión y dureza. Su elección
depende de la consistencia del tejido y de la temperatura ambiente del
laboratorio. Una vez infiltradas las muestras con parafina, se confeccionan
bloques con moldes adecuados. Al enfriarse, la parafina se solidifica y el
bloque adquiere una dureza adecuada para ser cortado con el micrótomo de
parafina (de deslizamiento o de rotación).
La rehidratación (momias y tejidos disecados).
Estudio macroscópico
La inspección externa que precede a la apertura del cuerpo permite estudiar la
piel (lesiones cutáneas, tatuajes), así como deformidades externas, y descartar
artefactos pseudopatológicos derivados de la posición, manipulación o proceso
de momificación. Conviene señalar en este momento la necesidad de proceder
con el uso de guantes para cualquier contacto con los tejidos de la momia;
fundamentalmente, para evitar la contaminación de los mismos con material
genético exógeno que impida un adecuado estudio posterior con técnicas de
biología molecular.
Rehidratación
Este proceso es crítico para la obtención de un material susceptible de estudio
histopatológico, y consistente en reponer los fluidos perdidos por el tejido
durante el proceso de momificación. Se consigue sumergiendo los fragmentos
tisulares extraídos en solución de Ruffer, que es una mezcla agua, alcohol
etílico, formol y carbonato de sodio. El tiempo de sumersión en este líquido es
variable según el tipo de tejido, su estado y tamaño, y va desde minutos a horas,
debiéndose comprobar esporádicamente su consistencia para descubrir el
momento en que esta es adecuada para continuar con el proceso. Una vez
conseguido un estado de adecuada rehidratación, estos tejidos siguen el
procesamiento histopatológico rutinario para tinciones histoquímicas de
10
microscopia óptica. En la microscopia óptica, la tinción rutinaria es la de
hematoxilina-eosina, aunque otras específicas para detectar determinados
productos (PAS, tricrómico de Mason, plata metenamina, etc.), e incluso
técnicas inmunohistoquímicas, son también posibles
El estudio de diversos marcadores y tinciones.
COLORANTES Y REACCIONES HISTOLOGICAS COMUNES
REACTIVO
RESULTADO
HEMATOXILINA
Azul: núcleo; regiones ácidas del
citoplasma; matriz cartílago.
EOSINA Rosa: regiones básicas del citoplasma;
fibras de colágeno.
TRICROMICA DE MASSON Azul oscuro: núcleo; rojo: musculo,
queratina, citoplasma.
Azul claro: mucinógeno, colágeno.
COLORANTE DE ORCEINA PARA
FIBRAS ELASTICAS
Pardo: fibras elásticas.
COLORANTE WEIGERT PARA
FIBRAS ELASTICAS
Azul: fibras elásticas.
TINCION ARGENICA Negro: fibras reticulares.
HEMATOXILINA FERRICA Negro: estriaciones de músculo, núcleo,
eritrocitos.
ACIDO PERYODICO DE SCHIFF Magenta: moléculas ricas en glucógeno
y carbohidratos.
COLORANTE DE WRIGHT Y
GIEMSA
Se utiliza para tinciones diferenciales de
células hematicas.
2.3 EL ESTUDIO HISTOPATOLOGICO EN MEDICINA LEGAL
11
El estudio histopatológico en medicina legal es importante porque es el método más
útil para determinar la causa, circunstancia y mecanismo de muerte que permita aclarar,
ampliar cualquier aspecto del dictamen pericial en la solución de problemas legales y
es un soporte en el que se basarán las conclusiones de un estudio que puede y debe ser
clave para la determinación de la culpabilidad o de la inocencia, de un presunto
culpable.
2.4 TRABAJOS REALIZADOS SOBRE EL ESTUDIO
HISTOPATOLOGICO EN MEDICINA LEGAL
EN MUERTES OCURRIDAS EN LAS 24 HORAS DE INGRESO AL
HOSPITAL.
Trombo embolismo pulmonar en fallecidos debido a hechos violentos. (4)
Trabajo presentado por Daisy Ferrer Marreno, Isnerio Arzuaga Anderson, Guadalupe
Alfonso Barrios, presentado en el X Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomia
patológica en Cuba.
EN LA MUERTE SUBITA SIN CONOCIMIENTO DE ANTECEDENTES
PATOLOGICOS, MUERTES NO ESPERADAS, INEXPLICACLES.
Muerte súbita en un varón con astrocitoma no diagnosticado. (18)
Trabajo presentado por Subiiram Doménech, J. C. Canós Villena, G. Font Valsecchi,
I. Galtés Vicente, J. Castellá García. Médicos forenses del Instituto de Medicina Legal
de Catalunya en los cuadernos de Medicina Forense de Sevilla.
EN LA MUERTE SUBITA CON CONOCIMIENTO DE ANTECEDENTES
PATOLOAGICOS, CORROBORACION DIAGNOSTICA
Miocardiopatía hipertrófica como causa de muerte súbita en una mujer joven. (16)
Trabajo presentado por A. Rico, J. Lucena, M. Salguero, M. Blanco, R. Marín, E.
Barreno y MA. Luna en los cuadernos de Medicina Forense de Sevilla.
EN LA EXISTENCIA DE PATOLOGIA PREVIA
12
Histopatología cardiaca en los traumatismos torácicos cerrados. (8)
Trabajo presentado por C. Torres Sanchez, M. Gomez Zapata, M. D. Pérez Cáceles, E.
Osuna Carrillo de Albornoz y A. Luna Maldonado. Médicos Forenses de Murcia en los
cuadernos de Medicina forense de Sevilla.
EN MUERTES POR INFECCIONES DE ALTO RIESGO Y
ENFERMEDADES CONTAGIOSAS
Confirmación por laboratorio de un caso fulminante de neumonía por virus de
varicela zoster en una mujer adulta. (2)
Trabajo presentado por Claudia Martinez Uzeta, Gloria Mercedes Jimenez, Jaime
Castellanos. Médicos Patólogos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses. Bogotá, Colombia en la Revista de la Facultad de Medicina.
EN INTOXICACION CON PLAGUICIDAS
Estudio histopatológico de las lesiones hepáticas inducidas por paraquat.(6)
Trabajo presentado por M. Salguero, M. C. Martinez Sanchez, ML. Soria Sanchez, S.
García Rodriguez y G. Repetto Kuhn. Médicos del Instituto Nacional de Toxicología
y Ciencias Forenses, Departamento de Sevilla en los cuadernos de Medicina Forense
de Sevilla.
EN ESTABLECER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ENTIDADES
NOSOLOGICAS CON SIMILITUD EN SU PRESENTACIÓN
MACROSCOPICA.
Lipomatosis cardiaca y muerte súbita. Diagnóstico diferencial con la miocardiopatía
arritmogénica del ventrículo derecho y la metaplasia grasa del infarto de miocardio
antiguo. (15)
Trabajo presentado por J. Lucena, AI. Hernández, A. Rico, M. Santos, M. Blanco, M.
Marín y E. Barrero del Servicio de Patología Forense. Instituto de Medicina Legal.
Sevilla en los cuadernos de Medicina Forense.
13
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1 LUGAR DE INVESTIGACION
El estudio se realizará en el Subproceso de Anatomía Patológica de la Sede Central
del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” -
INSPI Instituto Nacional de Investigación en Salud Publica de la Ciudad de
Guayaquil.
3.2 PERIODO DE INVESTIGACION
Periodo 2008 -2013
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
RECURSOS HUMANOS
Personal que labora en el Subproceso de Anatomía Patológica: profesional,
técnico, nombramiento.
Personal de apoyo: informática, estadística, secretaria.
RECURSOS FISICOS
Computador
Archivos de registro de autopsias estudiadas.
Archivo de bloques.
Archivo de placas procesadas.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Todas las muestras de vísceras de autopsias médico legales procesadas para estudio
histopatológico.
14
MUESTRA
213 muestras de vísceras para estudio histopatológico correspondientes a 185
autopsias medico legales y 28 autopsias medicas de diversas provincias del país
recibidas en el periodo comprendido entre los años 2008 – 2013,
3.5 TIPO DE INVESTIGACION
No experimental.
Retrospectivo.
Cuantitativo.
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Descriptivo.
15
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
La presente investigación comprendió un estudio de análisis descriptivo siguiendo el
modelo interactivo de datos según Miles y Huberman, que consiste en: Período de
recolección de datos, reducción de datos, presentación de datos e interpretación de
datos.
Se realizó análisis de los datos cuantificados según Selltiz orientado a:
Determinar lo predominante de causa inmediata y mediata de muerte en el
grupo de edades estudiado.
Indicar la relación causa inmediata – causa mediata de muerte en el grupo de
edades estudiadas señalando porcentajes de presentación de las diversas
patologías.
Presentar porcentajes de patologías como causa inmediata – mediata de
muerte encontrados en nuestro país en relación a los porcentajes encontrados
en otros países en los grupos de edades estudiados.
Fuente de datos.- La fuente de datos la constituyó el número de autopsias médicas y
médico legales enviadas por la Morgue de la Policía Nacional de la ciudad de
Guayaquil al Instituto Nacional de Investigación en Salud Publica, INSPI, de la Ciudad
de Guayaquil y los registros de autopsias médicas y médico legales recibidos de otras
provincias del país durante el período de estudio, 2008 – 2013.
RESULTADOS
De los 213 estudios histopatológicos realizados, 28 corresponden a autopsias médicas
y 185 a autopsias medico legales. Se estudiaron todas las provincias del país,
correspondiéndoles el mayor porcentaje (66%) al Guayas, luego Manabí (12%) y El
Oro (8%). Predomina el sexo masculino (51%) sobre el sexo femenino (49%). Se
analizaron edades de: menores de 10 años; entre 11 y 18 años; entre 19 y 49 años y más
de 50 años.
16
Principales causas inmediatas de muerte:
En menores de 10 años: Insuficiencia respiratoria (39%), fallo multiorgánico (23%) y
Neumonía (38%).
Entre 11 y 18 años: Insuficiencia respiratoria (87%), Insuficiencia Hepática (13%).
Entre 19 y 49 años: Insuficiencia respiratoria (50%), Insuficiencia cardiorrespiratoria
(25%), Insuficiencia Hepática (19%) y shock hipovolémico (6%).
Más de 50 años: Insuficiencia respiratoria (50%); Insuficiencia cardiorrespiratoria
(22%); Insuficiencia Hepática (14%) y paro cardiaco (14%).
Causas mediatas de muerte:
En menores de 10 años: Dengue grave con fallo multiorgánico (20%); edema pulmonar
(20%); dengue grave con proceso neumónico (20%); Neumonía meningococcemica
(20%) y pulmón inmaduro (20%).
Entre 11 y 18 años: Ahogamiento, hipoxia tisular (34%); proceso neumónico (33%);
dengue grave (33%).
Entre 19 y 49 años. Enfisema por enfermedad obstructiva crónica (50%); edema
pulmonar (50%); Neumonía (19%); enfisema por otras causas (13%).
Más de 50 años: enfisema (43%); Neumonía (29%); edema pulmonar (14%);
hipertensión pulmonar, hipertensión arterial (14%).
Se recibieron 66 autopsias con cambios autolíticos siendo el mayor porcentaje en el
año 2013 el 28%. De estas autopsias con cambios autolíticos corresponde 47 a
exhumación y 19 a cambios autolíticos por otras causas.
17
4.1 ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS REALIZADOS EN EL PERIODO
2008-2013
Ilustración 1 ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS REALIZADOS EN EL PERIODO 2008-2013
4.2 PORCENTAJE DE ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS REALIZADOS
EN LAS PROVINCIAS DEL PAIS.
Ilustración 2 ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS REALIZADOS EN EL PERIODO 2008-2013- PROVINCIAS DEL
PAIS
Guayas66%
Manabi12%
Loja4%
El Oro8%
Zamora1%
Santa Elena3%
Los rios3%
Orellana0%
Esmeraldas1%
Santo Domingo de los Tsachilas
2%
PROVINCIAS DEL PAISGuayas ManabiLoja El OroZamora Santa ElenaLos rios Orellana
18
4.3 PORCENTAJE DE ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS POR SEXO
Ilustración 3 SEXO
4.4 PORCENTAJES DE ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS POR RANGO
DE EDAD
Ilustración 4 RANGO DE EDAD
Mujer49%
Hombres51%
SEXO
Mujer
Hombres
18%
10%
47%
25%
RANGO DE EDAD
Menores de 10 años Entre 11 y 18 años Entre 19 y 49 años Mas de 50 años
19
4.5 PORCENTAJES DE CAUSA INMEDIATA – MEDIATA DE MUERTE EN
RANGO DE EDAD DE 10 AÑOS Y MENOS.
Ilustración 5 CAUSAS INMEDIATA Y MEDIATA DE MUERTE DE 10 ANOS Y MENOS
Análisis y discusión.- En nuestro país, en este rango de edad de 10 años y
menos, el 39% de causa inmediata de muerte le corresponde a Insuficiencia
respiratoria, 38% a fallo multiorgánico y 23% a Neumonía, teniendo como
causa mediata a esta Insuficiencia Respiratoria el 20% Dengue grave con
extravasación de plasma, fallo multiorgánica y edema pulmonar que se
relaciona a nuestro clima tropical y las epidemias que se originan en la etapa
invernal con la presencia del Aedes Aegypti, mosquito transmisor del dengue.
Relacionamos nuestro porcentaje, con los encontrados en España en este
rango de edad, 7.7% en alteraciones del aparato circulatorio, 6.3% del aparato
respiratorio y 5.3% del sistema nervioso, que corresponden a anomalías
congénitas, patologías perinatales y accidentes; tomando en consideración
dentro de las patologías perinatales, la presencia de tumores que empiezan a
emerger a esta edad como causa importante de mortalidad.
39%
23%
38%
CAUSAS INMEDIATA DE MUERTE DE 10 AÑOS Y
MENOS
insuficienciarespiratoria
fallomultiorganico
Neumonia
20%
20%
20%
20%
20%
Dengue grave:Extravacion deplasma,hemorragia yfallomultiorganico
CAUSA MEDIATA DE MUERTE DE 10 AÑOS Y MENOS
20
4.6 PORCENTAJE DE CAUSA INMEDIATA – MEDIATA DE MUERTE
ENTRE 11 Y 18 AÑOS.
Análisis y discusión.- En nuestro país, en este rango de 11 a 18 años, que le
corresponde a la adolescencia, periodo de desarrollo entre la niñez y la edad
adulta en el que los individuos deben establecer un sentido personal de
identidad individual a pesar de las alteraciones de su cuerpo, imagen hasta
llegar a la madurez, el 87% de causa inmediata de muerte le corresponde a
insuficiencia respiratoria, 13% a insuficiencia hepática, teniendo como causa
mediata de esta insuficiencia respiratoria el 34% a ahogamiento y 33% a
proceso neumónico y dengue grave, relacionando este 34% de muertes por
ahogamiento a lesiones accidentales (accidentes en moto, ahogamiento),
homicidios e intencionales (suicidios con ingesta de sustancias toxicas) con
los porcentajes presentados en México del 20 al 52% en muertes de
adolescentes cuya mayor causa de muerte es por lesiones accidentales e
intencionales.
21
4.7 PORCENTAJE DE CAUASA INMEDIATA – MEDIATA DE MUERTE EN
EL RENGO ENTRE 19 Y 49 AÑOS.
Análisis y discusión.- En nuestro país, en este rango de edad entre 19 y 49 años,
integramos la adolescencia tardía (19 a 21 años) y el adulto (22 a 49 años) que
corresponde a la etapa de mayor productividad laboral, el 50% de causa inmediata de
muerte le corresponde a insuficiencia respiratoria, 25% insuficiencia
cardiorespiratoria,19% insuficiencia hepática y 6% shock hipovolémico, teniendo
como causa mediata de esta insuficiencia respiratoria, 50% el edema pulmonar, 19%
bronconeumonía, 13% enfisema, 6% carcinoma hepático, asfixia por sumersión y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, relacionándose este porcentaje a los
encontrados en Cuba en este rango de edad, 16.2% bronconeumonía, 10.24% infarto
agudo del miocardio y 8.82% accidente cerebrovascular y a patologías que implica este
grupo de edad como son:
Problemas respiratorios.
Problemas gástricos.
Obesidad.
Abuso de sustancias psicoactivas.
22
4.8 PORCENTAJE DE CAUSA INMEDIATA – CAUSA MEDIATA DE
MUERTE EN MAYORES DE 50 AÑOS.
Análisis y discusión.- En nuestro país, en este rango de mayores de 50 años, el 50%
de causa inmediata de muerte le corresponde la insuficiencia respiratoria, 22%
insuficiencia cardiorrespiratoria y 14% insuficiencia hepática, teniendo como causa
mediata a esta insuficiencia respiratoria, 43% enfisema pulmonar, 29% neumonía, 14%
a edema e hipertensión arterial y pulmonar que se relaciona a los porcentajes
encontrados en Cuba en este rango de edad, 16.2% bronconeumonía, 10,24% infarto
agudo del miocardio y 8.82% accidente cerebrovascular, que tienen como factor de
riesgo a el consumo de cigarrillos, las dietas ricas en grasa, la hipertensión arterial y la
obesidad, en el desarrollo de enfermedades como:
Diabetes Mellitus.
Infarto del miocardio.
Cáncer cervicouterino y de próstata.
Neumonía.
23
4.9 AUTOPSIAS CON CAMBIOS AUTOLITICOS RECIBIDAS EN EL
PERIODO 2008-2013
8
5
10 10
1
13
1 1 1
7
4
5
0
2
4
6
8
10
12
14
2008 2009 2010 2011 2012 2013
CAMBIOS AUTOLITICOS POR EXHUMACION
Cambios autoliticos cambios autoliticos por exhumacion
24
Los datos presentados durante los periodos 2008 – 2013 muestran un comportamiento
cíclico, es decir, presentan una fluctuación en forma de onda con valores ascendentes
y descendentes que se repiten cada cierto período, y pueden mostrar una proyección de
los valores para los futuros periodos.
Para la modelación cíclica de los datos se aplicó un modelo de regresión polinomial de
grado 4 donde la variable dependiente es el número de autopsias autolíticas y está en
función del número de periodos en los cuales se lleva a cabo. Para la proyección del
total de autopsias a recibir se aplicó un modelo polinomial grado 3.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Po
rce
nta
je d
e a
uto
psi
as a
uto
litic
as
Años
25
El modelo utilizado permite cuantificar la proyección del número de autopsias
autolíticas en función de la cantidad de autopsias a recibir en un periodo de tiempo, lo
que permite realizar una mejor planeación aplicando medidas correctivas referentes a
toma, almacenamiento y traslado de muestras a seguir en los futuros años.
PERIODO DE TIEMPO PROYECCION DE
AUTOPSIAS AUTOLITICAS
CANTIDAD DE
AUTOPSIAS A RECIBIR
2014 2 92
2015 9 121
2016 22 154
2017 46 180
2018 85 233
y = -0,037x3 + 3,0317x2 - 10,074x + 26,333R² = 0,9279
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1 2 3 4 5 6 7
Total de autopsias
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
CAPITULO V
CONCLUSIONES
El estudio histopatológico a las muestras de vísceras obtenidas de
las autopsias médicas y médico legales, permite confirmar o refutar
los hallazgos macroscópicos encontrados en las autopsias cuando
presentan un mecanismo de muerte dudoso, que requiere
explicación y que ha ocasionado discrepancia entre los hallazgos
macroscópicos y microscópicos, amplia la visión del campo
médico en la causa de muerte como es, investigar los factores de
riesgo, causa contribuyente de la muerte, complicaciones de la
enfermedad, establece la cronología histomorfologica de una
enfermedad, de un infarto, de un trauma, así como a través de este
estudio se descubren los hallazgos post morten como consecuencia
de una lesión ocasionada en vida y diferenciar si la lesión fue
ocasionada cuando estaba vivo o muerto.
El estudio histopatológico realizado a las muestras obtenidas de
cadáver en proceso de putrefacción cadavérica o que han
transcurrido más de 12 horas de realizarse la autopsia y esas
muestras no han sido debidamente fijadas en formol al 10%
presentan al microscopio, distorsión de la estructura histológica
por cambios autolíticos post morten que no permiten dar un
diagnóstico de causa y mecanismo de muerte.
42
En nuestro país, no se encuentra establecido ni homologado,
procedimientos de toma, almacenamiento, envió, estudio
histopatológico de las muestras de autopsias.
43
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Replantear políticas organizacionales dirigidas a la presencia de
especialistas y patólogos forenses en el momento de la necropsia, que
direcciones con criterio, la toma de muestras y petitorio de exámenes
complementarios a la investigación (toxicológicos, histopatológicos,
criminalísticas, ADN, etc.).
Elaborar y homologar procedimientos de toma, almacenamiento,
traslado de muestras de autopsias para estudio histopatológico para que
las muestras que sean recibidas estén en condiciones aceptables para
los procedimientos de este estudio.
Habilitar e implementar las morgues de los hospitales públicos, de
niños, adultos y especialidades, para tener mayor número de autopsias
médicas y médico legales para realizar mejor investigación con el
estudio histopatológico de las mismas, que van a aportar mejores
criterios en la investigación de la causa de muerte.
Adjuntar al traslado de las muestras para estudio histopatológico toda
la información referente a las circunstancias de muerte, historia clínica,
protocolo de autopsia, de utilidad para la investigación de la causa
inmediata de muerte.
44
APLICAR LA LEY
LEY ORGANICA DE LA SALUD, CAPITULO II, DE LA DISPOSICION
Y MANEJO DE CADAVERES, en los artículos:
ARTICULO 93.- Las necropsias deben ser realizadas bajo
responsabilidad de médicos patólogos o forenses, excepto en las
localidades donde estos profesionales no existan, en cuyo caso se
realizaran de acuerdo con lo establecido en Código de Procedimiento
Penal, sin costo para los familiares o deudos en las instituciones
públicas.
ARTICULO 94.- Es obligatoria la necropsia cuando:
1. No se conozca la causa del fallecimiento,
2. Por muerte repentina,
3. El Ministerio Publico lo disponga,
4. En casos de emergencia sanitaria,
5. Por razones de Salud Pública y
6. Por petición y consentimiento del representante legal o pariente
más cercano hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo
de afinidad.
CODIGO DE PROCEDIMIENTO PENAL, CAPITULO II, PRUEBA
MATERIAL.
ARTICULO 100.- Practicada la identificación del cadáver, el Juez, en
avoco de peritos, procederá al reconocimiento exterior del cadáver y a
su autopsia. La autopsia será practicada por dichos peritos de manera
prolija y abriendo las tres cavidades. En su informe los peritos deberán
45
expresar el estado de cada una de ellas y las causas evidentes o
probables de la muerte, el día y la hora presumibles de la misma, así
como el instrumento que pudo haber sido utilizado.
REGLAMENTO DE CADAVERES, AUTOPSIAS, NECROPSIAS
TRASLADOS Y OTROS, CAPITULO II, DE LAS AUTOPSIAS.
ARTICULO 5.- Es obligatoria la autopsia de los cadáveres de las
siguientes personas: a) De las personas fallecidas como resultado de la
comisión de delitos o de accidentes de tránsito u otros. b) De las
muertes naturales producidas en los establecimientos de salud del
territorio nacional. c) En los niños fallecidos antes de las 24 horas de
vida. d) en todos aquellos casos de pacientes en que no se pudiera
establecer la causa de la muerte o en los que no se ha llegado a un
diagnostico médico razonable o se dude del tratamiento médico
instaurado. e) en todas las muertes en que haya existido discrepancia
entre los especialistas sobre las causas de muerte. f) En todos los casos
de muerte de los mortinatos y los prematuros.
46
BIBLIOGRAFIA
1. Autopsia. (s.f.). Obtenido de http://www.slideshare.net/dani6016/autopsia
2. Confirmación por laboratorio de un caso fuminante. (s.f.). Obtenido de
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-00112007000300004...
3. Conganat. (s.f.). Obtenido de ISBN-10mo Congreso virtual
hispanoameriacano de anatomía:
http://www.conganat.org/10congreso/trabajo.asp?id_trabajo=1663...2
4. Escuela de Medicina. (s.f.). Obtenido de La autopsia. Un comienzo y no el
fin: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/Autopsia.htmlEn
caché
5. Escuelapedia. (s.f.). Obtenido de Qué es la histología:
http://www.escuelapedia.com › Ciencias
6. Estudio histopatológico de las lesiones hepáticas inducidas por... (s.f.).
Obtenido de http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n40/Art03.pdf
7. Garfia, A. (s.f.). Clinical Autopsy vesus forensic autopsy.
8. Histopatología cardíaca en los traumatismos torácicos cerrados. (s.f.).
Obtenido de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135...
9. López, J. (s.f.). Ciencias Forenses: La autopsia, medicina legal. Obtenido de
http://jglopezcienciasforenses.blogspot.com/.../la-autopsia-medicina-
legal.html
10. Medicina Legal. (s.f.). Obtenido de Generalidades de la medicina legal:
http://cj-trabajosdederecho.blogspot.com/.../medicina-legal-generalidades-de-
la...
11. Monografías.com. (s.f.). Obtenido de Deontología de la medicina legal:
http://www.monografias.com › Salud
12. Monografías.com. (s.f.). Obtenido de Medicina Legal:
http://www.monografias.com/trabajos20/medicina-legal/medicina-legal.shtml
13. News-Medical.Net. (s.f.). Obtenido de Tipos de patología: http://www.news-
medical.net/health/Types-of-Pathology-(Spanish).aspx
47
14. Patología forense. (s.f.). Obtenido de
http://www.mseg.gba.gov.ar/PolCientifica2/pat_fore.htm
15. Scielo España. (s.f.). Obtenido de Lipomatosis cardiaca y muerte súbita.
Diagnóstico...: http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n50/atlas.pdfSimilares
16. SciELO España. (s.f.). Obtenido de Miocardiopatía hipertrófica como causa
de muerte súbita en...: http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n47/atlas.pdf
17. SciELO España. (s.f.). Obtenido de Muerte en privación de libertad (MPL):
http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n35/Art04.pdf
18. SciELO España. (s.f.). Obtenido de Muerte súbita en un varón con
astrocitoma: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-
76062011000300006...sci...
19. Slideshare. (s.f.). Obtenido de http://www.slideshare.net/dani6016/autopsia
20. Slideshare. (s.f.). Obtenido de Necropsia médico legal:
http://www.slideshare.net/malaverry/necropsia-mdico-legal-presentation
21. Wikipedia, la enciclopedia libre. (s.f.). Obtenido de Instituto anatómico
forense: http://es.wikipedia.org/wiki/Instituto_Anatómico_Forense
22. Wikipedia. La enciclopedia libre. (s.f.). Obtenido de Patología:
http://es.wikipedia.org/wiki/Patología
23. SciELO España. (s.f.). Obtenido de Estadisticas vitales en niños y
adolescentes
mexicanos.mortalidad en
adolescente...http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n47/atlas.pdf
24. Farmed. (s.f.).Obtenido de Salud y enfermedad en los adultos mayores en
mexico y el
mundo..:www.facmed.unam.mx/deptos/salud/.../spivsa/.../03_SaludEnfermed
ad
25. Unined.edu. (s.f.).Obtenido de hallazgos autópsicos en la tercera edad..:
rea.uninet.edu/index.php/ejautopsy/article/download/5/5
26. Aeped España.(s.f.).Obtenido de tasas de mortalidad en la infancia y sus
causas en España..: https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/48-1-9.pdf
48
27. Salamea, F. D. (s.f.). Correlacion entre el diagnostico clinico y diagnostico en
el Hospital Vicente Corral Moscoso. Obtenido de
dspace.ucuenca.edu.ec/handle/123456789/3442.
