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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELALA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
"CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA'
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo de Facultadde la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para
optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas
AUTOR: Maracaibo, enero de 2010.M.C. Paúl Rios González.
C.I.: V-12.218.409.
Especialista en Cirugía General
TUTOR:
Dr. Sergio Osorio Morales.C.I.: V-7.608.408.
Doctor en Ciencias Médicas
Dirección: Urbanización Las Camelias, Avenida 11-C, Casa N° K-58, Maracaibo,
Estado Zulia, Venezuela. Teléfono: 0261-7420957. E-mail:[email protected]
"CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS EN LA PACIENTE OBSTETRICA"
DEDICATORIA
A todas aquellas personas quienes buscan usar la ciencia
en pos de ayudar a los demás.
AGRADECIMIENTO
Existen personas bien cerca de mi que en la mayoría de las ocasiones me brindan
su amor, amistad y cooperación justo en el momento que lo necesito. Y en esta ocasión
deseo expresar mi gratitud a todas esas personas: GRACIAS; a Dios, Todopoderoso por
escucharme y ayudarme ante todos mis gritos de auxilio, dándome fuerza y serenidad y
por darme salud y creatividad, Isabel, por tu amor y comprensión infinitos, tu y nuestros
hijos son mi motor, mi energía y el mejor incentivo para seguir adelante y no parar hasta
darles lo mejor; Papi, por el apoyo continuo que me brindas y ser un ejemplo digno de
seguir; Mami, por tenerme en tus oraciones y siempre estar ahí para escucharme; Mis
hermanos, por ser parte de mi mundo el cual espero algún día mejorarlo para ustedes;
Mis suegros, por su presencia incondicional y ser el mejor sostén que mi familia puede
tener; Mis maestros, aprecio toda la guía y los consejos dentro de pabellón; Toda mi
familia, por aceptarme como soy y siempre tener sus brazos abiertos, Gracias. Y a todas
aquellas personas que me han ofrecido su amistad. A todos, GRACIAS, Muchísimas
Gracias, de todo corazón, todo eso vale mucho para mí.
GRACIAS.. . . . . TOTALES.
Rios González, Paúl Andreé. "Cirugía de Control de Daños en la Paciente Obstétrica" (2009), Proyecto de Investigación, División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Osorio S. (Tutor). 56p.
RESUMEN
El concepto de cirugía de control de daños en pacientes críticos comprende un acceso por etapas caracterizado por un rápido control de la hemorragia, seguida por la reposición de las variables fisiológicas en UCI, para luego realizar las reparaciones definitivas. Evaluar la experiencia en nuestro centro de pacientes obstétricas con complicaciones hemorrágicas, aplicando las técnicas estandarizadas. Estudio prospectivo en el que se intervienen al grupo de pacientes ingresadas desde enero de 2004 hasta Diciembre del 2007, según los criterios de inclusión. Fueron sometidas a cirugía 28 pacientes. La decisión de abreviar la cirugía se llevó a cabo en la primera hora de iniciada, se utilizaron como técnicas quirúrgicas principalmente el empaquetamiento y la histerectomía. La bolsa de Bogotá fue el tipo de cierre abreviado mas utilizado. La recolección de datos será a través de cuestionarios basados en las variables. Se aplicaran técnicas de análisis estadístico, y los resultados serán explicados en tablas y gráficos. El control de daños en pacientes víctimas de la triada de la muerte y repercusión sostenida del equilibrio hemodinámico y fisiológico es una opción que conlleva a un aumento significativo de la sobrevida.
Palabras claves: Cirugía, Control, Daños, Obstétrica.
Rios González, Paul Andreé. "Surgery of Control of Damages in the Obstetrical Patient" (2009), Project of Investigation, Division of Graduated Studies for, Medicine Faculty , University of Zulia. Osorio S. (Tutorial). 56p.
ABSTRACT
The concept of surgery of control of damages in critica1 patients includeslunderstands an access by stages characterized by a fast control of the hemorrhage, followed by the replacement of the physiological variables in UCI, soon to make the definitive repairs. To evaluate the experience in our center of obstetrical patients with hemorrágicas complications, applying the standardized techniques. Prospectivo study in that they are taken part to the group of patients entered from January of 2004 to December of the 2007, according to the inclusion criteria. 28 patients were put under surgery. The decision to be brief the surgery was carried out in the first hour of initiate, the packing and the histerectomía were used mainly like surgical techniques. Stock-market of Bogota was the type of brief but used closing. The data collection will be through questionnaires based on the variables. Techniques of statistical analysis were applied, and the results will be explained in graphical tables and. The control of damages in patient victims of triada of the death and the maintained repercussion of the hemodinámico and physiological balance is an option that entails to a significant increase of the sobrelife.
Key words : Surgery, Control, Damages, Obstetrics.
TABLA DE CONTENIDO
Pág
Frontispicio.
Carta de Aprobación del Tutor.
Veredicto.
Dedicatoria.
Agradecimiento.
Resumen.
Abstract.
Tabla de Contenido.
Tabla de Cuadros y Figuras.
Introducción.
CAPITULO 1: EL PROBLEMA
1 . l . Planteamiento del Problema.
1.2. Formulación del Problema.
1.3. Objetivos de la Investigación.
1.3.1. Objetivo General.
1.3.2. Objetivos Específicos.
1.4. Delimitación de la Investigación.
1.5. Justificación de la Investigación.
1.6. Factibilidad y Viabilidad.
CAPITULO 11: MARCO TEORICO
2.1. Marco Teórico Conceptual.
2.1.1. Fundamentación.
2.1.2. Antecedentes.
2.1.3. Glosario.
2.2. Marco Teórico Operacional.
2.2.1. Hipótesis.
2.2.2. Sistema de Variables.
2.2.3. Definición de las Variables.
2.2.4. Definición Operacional.
2.2.5. Operacionalización las Variables.
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO
3.1. Tipo de Investigación.
3.2. Diseño de la Investigación.
3.2.1. Población y Muestra.
3.2.1.1. Muestreo.
3.2.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión.
3.2.2. Técnica de Recolección de Datos.
3.2.2.1. Instrumentos.
3.3. Métodos.
3.4. Técnica de Análisis.
CAPITULO IV: ANALlSlS Y DlSCUSlON DE LOS RESULTADOS
4.1. Análisis.
4.2. Discusión.
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones.
5.2. Recomendaciones.
TABLA DE CUADROS Y FIGURAS
CUADRO 1 : Numero de casos tratados con CCD
por grupo etario entre 2004- 2007.
FIGURA 1 : Numero de casos tratados con CCD
por grupo etario entre 2004- 2007.
Pág.
CUADRO 2: Pacientes tratados con CCD según antecedentes
obstétricos entre 2004-2007. 40
FIGURA 2: Pacientes tratados con CCD según antecedentes
obstétricos entre 2004-2007.
CUADRO 3: lndicaciones quirúrgicas en pacientes
tratados con CCD entre 2004-2007
FIGURA 3: lndicaciones quirúrgicas en pacientes
tratados con CCD entre 2004-2007
CUADRO 4: Procedimientos realizados en pacientes
tratados con CCD entre 2004-2007
FIGURA 4: Procedimientos realizados en pacientes
tratados con CCD entre 2004-2007
CUADRO 5: Cirugía de desempaquetamiento en pacientes
tratados con CCD entre 2004-2007
FIGURA 5: Cirugía de desempaquetamiento en pacientes
tratados con CCD entre 2004-2007
CUADRO 6: Puntaje de APACHE II en pacientes tratados
con CCD entre 2004-2007
FIGURA 6: Puntaje de APACHE II en pacientes tratados
con CCD entre 2004-2007
No es raro que se soliciten interconsultas a los servicios de cirugía para la
asistencia de la paciente obstétrica que ha sido victima de un traumatismo. Por añadidura,
el obstetra puede afrontar un caso de hemorragia que pone en peligro la vida y requerir
asistencia de un cirujano. Las alteraciones principales de la fisiología se producen como
acompañantes del embarazo, y dan por resultado diferencias en los esfuerzos de
reanimación. Aunque se pueden tratar las hemorragias posparto por medios
farmacológicos, a menudo se requieren medidas quirúrgicas. Estallido hepático y
embarazo abdominal necesitaran a menudo que el cirujano ayude al obstetra en estas
situaciones en que esta en peligro la vida.
Cuatro de cada 1000 embarazos requieren ingreso en el hospital de manera
secundaria a traumatismo. Por añadidura, este último es la causa principal de muerte
materna secundaria a causas no obstétricas. La hemorragia durante el embarazo
suficiente para requerir transfusión complica 2 a 3% de los casos, con transfusión masiva
de más de ocho unidades de sangre en uno o dos de cada 1000 partos. Por tanto, será
probable que se consulte al cirujano para que atienda a la paciente obstétrica
primordialmente para que auxilie al obstetra en los casos de hemorragia que ponen en
peligro la vida.
En el presente estudio se expone la experiencia del autor en la implantación de las
diferentes maniobras y técnicas quirúrgicas conocidas y expuestas en la literatura mundial
para el adecuado y reglado control de daños en pacientes obstétricas diagnosticadas con
choque hemorrágico debido a patologías de base o bien posterior a procedimientos
obstétricos realizados por el servicio de gineco-obstetricia con el objetivo de analizar los
resultados.
La actual investigación se realizo en 5 capítulos: Capitulo 1, análisis de la situación
objeto de estudio; Capitulo II, marco teórico; Capitulo III, marco metodológico, Capitulo IV,
resultados y discusión; y Capitulo V, conclusiones y recomendaciones.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1 .l. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Aproximadamente 1 de cada 500 embarazadas presenta un cuadro quirúrgico
agudo que complica el embarazo, 7 de cada 100 embarazadas sufren traumatismos;
existe entre 0.6 y 1.6 % de lesiones gastrointestinales por cirugía ginecológica
laparoscópica, y del 0.5 al 2 % de lesiones del esfínter anal en mujeres con parto vaginal.
Estas cifras nos orientan a comprender el campo de influencia de la Cirugía General
dentro de la Emergencia Ginecoobstetrica.
La cirugía de control de daños se puede diferenciar en 3 etapas: la laparotomía
inicial, la fase de reanimación y la cirugía definitiva. En la laparotomía inicial la decisión de
abreviar la cirugía debe ser tomada en los primeros minutos del procedimiento. En el área
de la ginecología y obstetricia la decisión de realizar el empaquetamiento como parte de la
cirugía de control de daños usualmente se toma después de realizar la histerectomía y
ante la presencia clínica de coagulopatía, que se establece como resultado de la atonía
uterina. Algunas de las indicaciones son exanguinación, inestabilidad hemodinámica,
imposibilidad de controlar el sangrado con hemostasia directa e imposibilidad del cierre
abdominal por los métodos formales. En el empaquetamiento se procede a colocar
compresas dobladas sobre las superficies sangrantes de la cavidad abdominal, aplicando
compresión manual, mientras se verifica el control de la hemorragia durante 24 a 48 horas.
Luego se realiza el cierre temporal de la cavidad que tiene como objetivos contribuir a la
abreviación de la cirugía mediante un cierre rápido y aumentar transitoriamente el volumen
de la cavidad abdominal (cirugía de abdomen abierto-Bolsa de Bogotá).
Es indiscutible el gran número y reciente incremento de las patologías
ginecoobstetricas de alta morbimortalidad y tratamiento en Unidades de Cuidado
Intensivo, que requieren un manejo intencional con protocolo de Control de Daños, debido
al aumento importante de la presión intrabdominal. Entre estas se cuenta la sepsis de
origen obstétrico, los estados hipertensivos severos en el embarazo, el Síndrome de
HELLP y la hemorragia pélvica que se produce durante los procedimientos
ginecoobstetricos.
Definitivamente, la prevención de tales complicaciones es un aspecto fundamental
en la práctica médica, y requiere un conocimiento adecuado de la fisiología, de la
anatomía obstétrica y de la técnica quirúrgica, así como una valoración integral de la
paciente. Sin embargo, tras la instauración de estas patologías, y debido a su carácter
letal, dado por la caída del gasto cardiaco, la alteración de la mecánica respiratoria, la
oliguria y la distensión abdominal, es necesaria la rápida y oportuna descompresión
abdominal quirúrgica y la cirugía de abdomen abierto, pues como se referirá adelante, los
índices de mortalidad pueden llegar hasta el 75%, siendo del 11 al 20% debidos a
hemorragia pélvica postquirúrgica.
En el momento no se cuenta con evidencia científica concreta respecto a la
incidencia exacta de estas entidades y su posterior manejo quirúrgico, ya que la
información varía según el tipo de medición efectuada y el grupo de estudio seleccionado.
Se estima que su incidencia oscila entre 0, l a 33% de los pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos, y hasta el 10% de las patologías obstétricas no quirúrgicas,
con un ingreso a la UCI promedio de 3 de cada 1 .O00 pacientes obstétricas atendidas.1,2
La mayoría de estas pacientes están críticamente enfermas, por lo tanto la cirugía
de control de daños no necesariamente disminuye la frecuencia de falla orgánica múltiple
y muerte, pero sin su uso la oportunidad de que sobrevivan es extremadamente baja.3
Las indicaciones de cirugía de abdomen abierto en ginecoobstetricia, en general, se
resumen en circunstancias en donde la reexploracion es mandatario tal como los casos de
peritonitis (secundaria o terciaria), trauma (cirugía de control de daños) y Síndrome
Compartimental Abdominal (SAC). La decisión de programar a un paciente para una
reexploracion abdominal secuencia1 podria basarse en un sistema de puntuación, como
los sistemas APACHE 115 y el índice de Peritonitis de Mannheim (MPI), que han
demostrado una correlación con el resultado final de la patología establecida.s,-/ El MPI
es mas especifico para peritonitis y puede realizarse durante el acto quirúrgico inicial.-!
Clásicamente la exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un
parto o aborto incluso en el puerperio, se considera como histerectomía obstétrica. Esto
involucra necesariamente la condición de un útero que está ola sido ocupado por una
gestación y que ha evolucionado hacia una condición que requiera la extracción parcial o
total del órgano y de urgencia. La histerectomía obstétrica, considerada desde hace un
tiempo como única alternativa terapeútica en el manejo de patologías hemorrágicas y10
sépticas con el fin de salvar la vida de la paciente, está siendo cada vez más infrecuente
por el desarrollo de procedimientos quirúrgicos, mejores condiciones de asepsia, mayor
disponibilidad de antibióticos y optimización del uso de sangre y hemoderivados.
La incidencia de histerectomía periparto de urgencia ha variado mucho en informes
de la experiencia de diferentes hospitales. Los estudios mas recientes de Estados Unidos
reportan una tasa de casi 1.5 en 1000 partos. En un estudio reciente, la incidencia de
histerectomía después de una cesárea era de 8.3 en 1000 y 0.087 en 1000 después de un
parto vaginal.
Las indicaciones de histerectomía de urgencia fueron placentación con adherencia
anormal, atonía uterina y otras causas (sepsis, fibromas y desgarros de la cicatriz uterina),
las nulíparas tienen riesgo de histerectomía de 0.43 en 1000 partos y aquellas con una
paridad de por lo menos cuatro tiene una tasa de 6.57 en 1000, en las mujeres que han
tenido parto esta tasa aumento a 21 en 1000 si había placenta previa y 65 en 1000 si
había antecedente de cesárea. Los últimos estudios reportan porcentajes crecientes del
acretismo placentario como causa de la histerectomía periparto de urgencia y alcanzan
hasta un 49.6% de las histerectomía y fueron la indicación mas frecuente de histerectomía
de urgencia en el periparto, mientras que informes previos señalaban a la atonía uterina
como la indicación mas frecuente que contribuía con 43% de los casos, varios autores han
especulado que los cambios en las indicaciones de la histerectomía de urgencia en el
periparto tienen una relación directa con el mejor manejo medico de atonía y la mayor tasa
de cesáreas por placenta previa que es un factor de riesgo establecido para la aparición
de la placenta previa y acreta.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Después de lo antes expuesto, consideramos que se puede formular el problema de
la siguiente manera: ¿La Cirugía de Control de Daños permite el adecuado control de las
pacientes con emergencias obstétricas?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. Objetivo General:
Demostrar la eficacia de la cirugía de control de daños en la atención de
emergencia de la paciente obstétrica.
1.3.2. Objetivos Específicos:
Determinar las principales técnicas quirúrgicas utilizadas como control de daños al
momento de atender una emergencia en la paciente obstétrica
Evaluar la evolución postoperatoria de las pacientes obstétricas intervenidas bajo el
régimen de la cirugía de control de daños.
El proyecto de investigación será realizado en el periodo enero de 2004 a diciembre
de 2007 en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo, en pacientes de sexo femenino, que
ingresaron por el Servicio de Obstetricia, y que durante el trabajo de parto o el periodo de
puerperio presentaron una indicación quirúrgica de emergencia, serán intervenidas bajo
protocolo de cirugía de control de daños y su evolución postoperatoria será seguida por un
equipo multidisciplinario en la unidad de Cuidados Intensivos.
La cirugía de control de daños o damage control es un avance en los últimos 20
años en técnica quirúrgica en el campo de la cirugía general y constituye una de las
prácticas quirúrgicas usadas con más frecuencia como técnica de salvamento en
pacientes críticos. Hoy en día es el término utilizado para describir cirugías de salvamento
por etapas utilizadas durante un período de inestabilidad fisiológica por los cirujanos
generales pero con aplicabilidad a procedimientos traumáticos y no traumáticos en cirugía
general, ortopedia y obstétrica.
La existencia de un curso de postgrado de cirugía general en el centro de
salud donde se llevara acabo el proyecto, trae como consecuencia que al aumentar el
numero de cirugías el grupo de médicos residentes tendrán una curva de aprendizaje mas
representativa y al finalizar su curso de postgrado su experiencia en dichas técnicas
favorecerá de forma beneficiosa su actividad profesional en una cirugía que puede
catalogarse como el presente y futuro de la medicina.
1.6. FACTlBlLlDAD Y VIABILIDAD
Se considera éste estudio factible porque se dispone de los pacientes que acuden a
las emergencias de los Servicios de Obstetricia y Cirugía del Hospital Chiquinquirá de
Maracaibo, se dispone además, de una Unidad de Cuidados Intensivos, Banco de Sangre
y Pabellón de Emergencia las 24 horas; el investigador dispone del tiempo y los recursos
necesarios para llevarla a cabo.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. Fundamentación.
Las hemorragias obstétricas graves representan en nuestro país la segunda causa
de muerte materna. Patología potencialmente exanguinante y mortal, requiere el accionar
coordinado de un equipo multidisciplinario, tomando como base un protocolo diagnóstico y
terapéutico adaptado para cada institución.
Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%,
llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Esta situación permite que la gestante tolere
pérdidas sanguíneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar
taquicardia o hipotensión arterial. Cuando estos síntomas se presentan, el sangrado
resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia
obstétrica grave.
La respuesta fisiológica a la hemorragia podrá resultar modificada por efecto de las
drogas anestésicas, los relajantes musculares y por condiciones intraoperatorias como la
hipotermia y la hemodilución. Las drogas utilizadas durante la anestesia poseen acciones
cardiovasculares que pueden afectar el transporte, el consumo de oxígeno y la respuesta
fisiológica a la anemia aguda.
Se considera a la pérdida hemática habitual durante el parto vaginal u operación
cesárea abdominal no complicada. Esta pérdida tolerada será como máximo de 1.000 ml
medida a través del volumen obtenido por el aspirado del campo quirúrgico y el peso de
las gasas utilizadas durante la cesárea. En el parto vaginal, existe una subestimación
visual en el monto del sangrado. Este error se incrementa cuanto mayor es la hemorragia.
La estimación del monto representa solo una parte del volumen total del sangrado.
Debemos guiarnos por los parámetros de monitoreo de reposición y los controles vitales.
Las entidades clínicas obstétricas que implican aumento de la presión
intraabdominal, son de gran importancia en la práctica clínica actual pero su tratamiento
definitivo continua siendo controversia1 e incierto, pues las muestras en los estudios son
pequeñas y generalmente obtenidas de pacientes que presentan trauma o hemorragias
pélvicas a consecuencia de cirugías abdominopelvicas mayores. En nuestra población se
observa que muchas pacientes (mas del 50%) se benefician de la técnica de abdomen
abierto y laparostomia, y el no utilizarla lleva a consecuencias casi siempre fatales. La
bibliografía revisada, indica que las pacientes deben ser manejadas de forma activa y
oportuna a pesar de que conlleve costos adicionales y posibles complicaciones
posteriores, generalmente con PIA mayores a 25 mmHg o mayores de 15 mm Hg si la
clínica y el estado de la paciente así lo ameritan.
La técnica de la cirugía de abdomen abierto, bajo indicaciones precisas, ofrece una
oportunidad que antes no se consideraba, para la recuperación del paciente con patología
intraabdominal grave. Igualmente, la detección del SCA y su manejo, ofrece la posibilidad
de minimizar los danos sobre la economía corporal. El advenimiento de las mallas
absorbibles ofrece grandes ventajas sobre el manejo de laparostomias, disminuyendo el
riesgo de complicaciones como por ejemplo fistulas. En nuestro medio, el polivinilo sigue
ofreciendo sus servicios, sin desconocer las bondades de las nuevas técnicas.
Cuando el tratamiento a traves de laparostomia ha finalizado, el cierre definitivo de
la pared se puede considerar, permitiendo que las complicaciones y dias de
hospitalizacion se reduzcan y la recuperación a largo tiempo sea mejorada.
2.1.2. Antecedentes:
En los años '70 y '80, el cirujano enfrentado al trauma tenía una conducta agresiva,
y frente a hallazgos intraoperatorios complejos intentaba darles solución definitiva,
prolongando considerablemente el tiempo quirúrgico, reponiendo excesivamente fluidos,
permitiendo la aparición de complicaciones metabólicas, hoy conocidas como la tríada
mortal del trauma: hipotermia, coagulopatía y acidosis. Habitualmente los pacientes
sobrevivían a la cirugía pero fallecían en las horas siguientes en UCI, producto de
trastornos de la coagulación o por falla orgánica múltiple (FOM). Debido al aumento
progresivo en la energía del trauma con el devenir de los años, el tiempo quirúrgico se ha
alargado conllevando mayor morbilidad y mortalidad, lo que provoca la aparición de este
nuevo enfoque con el fin mejorar estos índices.
En el año 1900 se describe por primera vez el packing intrabdominal en la forma de
packing hepático y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908. En aquellos años se
realizaba suturando material absorbible o irreabsorbible al sitio de la hemorragia,
produciéndose un sangrado incoercible al momento del retiro de dicho material. Esta
técnica fue modificada posteriormente por Halsted, quien en 1913 recomendó colocar
material no adhesivo entre el hígado y las compresas. Por lo anterior, se pone atención en
el enfoque militar del trauma que se basaba en el uso de medidas sencillas con el fin de
salvar la vida en el campo de batalla, llegando a su apogeo durante la II Guerra Mundial
en que a todo soldado con herida de colon, se le realizaba indistintamente una colostomía.
En 1968 cobra nuevo vigor la utilización del packing hepático al reportar sobrevida
de un caso en que se realiza con gasa, retirándola con éxito y sin sangrado a los 6 días de
instalada. En 1981, Feliciano y cols. reportan sobrevida en 9 de 10 pacientes tratados de
esta forma4-6. Al año siguiente este enfoque se extiende a otros órganos y se establece el
beneficio de esta técnica al evitar la aparición de hipotermia, coagulopatía y acidosis,
tríada letal en todo paciente traumatizado.
En 1905 Price, y en 1906 Torek, demostraron la efectividad del debridamiento y el
lavado de la cavidad peritoneal en pacientes con apendicitis, reduciendo su mortalidad.
Sin embargo en un contundente articulo de la primera edicion de Surgical Ginecology and
Obstetrics en 1905, Jonathon Yates concluyo que era "(. . .) fisica y fisiológicamente
imposible drenar toda la cavidad peritoneal.. . ".4 Schumer en 1960, introdujo la irrigacion
continua postoperatoria intraperitoneal. Steimberg fue el primero en proponer el manejo de
la cavidad peritoneal como absceso, dejandola abierta por 48 a 72 horas, obteniendo una
tasa de mortalidad de tan solo 7% entre sus pacientes.
La histerectomía obstétrica se inicia originalmente en 1768 cuando Joseph Covallini
sugiere por primera vez la cesárea-histerectomía fundamentándose en experimentos
animales, aunque nunca lo llevó a cabo, fue Horacio Storer en 1869 quien realiza la
primera cesárea histerectomía en una gestante con un tumor previo, aunque la paciente
falleció a las pocas horas (1)(2). La primera cesárea-histerectomía con éxito fue la que
realizo Eduardo Porro en Italia en una enana primípara que por curiosa coincidencia se
apellidaba Covallini desde entonces la cesárea-histerectomía se llama operación de
Porro(3)(4).
2.1.3. Glosario:
Cirugía de Control de Daños: Son aquellas cirugías que se realizan en individuos
lesionados con choque hemorrágico profundo y secuela metabólica preoperatoria y
transoperatoria.
Cirugía de Salvamento: Cirugías por etapas utilizadas durante un período de
inestabilidad fisiológica con aplicabilidad a procedimientos traumáticos y no traumáticos.
Hemorragia Obstétrica: Perdida sanguínea mayor de 500 ml después de un parto y
de 1000 ml después de una cesárea, casos que presentan una descompensación
hernodinámica rápida consecutiva al parto o cesárea.
Abdomen abierto: una técnica quirúrgica en la cual la cavidad abdominal es dejada
abierta para el tratamiento de diferentes entidades clinicopatológicas.
Histerectomía Obstétrica: la extirpación del útero después de un evento obstétrico,
como puede ser un parto, una cesárea o un aborto.
2.2.- MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.1.1. Hipótesis.
La cirugía de control de daños es eficaz dentro del protocolo de tratamiento en la
atención de emergencia de la paciente obstétrica.
2.1.2. Sistema de Variables.
Variable: Cirugía de control de daños. Técnicas quirúrgicas aplicables. Evolución
posoperatoria.
2.1.3. Definición Conceptual.
Cirugía de control de daños: Son aquellas cirugías realizadas por etapas en
individuos lesionados con choque hemorrágico profundo y secuela metabólica
preoperatoria y transoperatoria.
2.1.4. Definición Operacional:
Cirugía de control de daños en paciente obstétrica: La cirugía de control de daños o
damage control es una técnica quirúrgica en el campo de la cirugía general y constituye
una de las prácticas quirúrgicas usadas con más frecuencia como técnica de salvamento
en pacientes críticos, En el área de la obstetricia la decisión de realizar el
empaquetamiento como parte de la cirugía de control de daños usualmente se toma
después de realizar la histerectomía y ante la presencia clínica de coagulopatía, que se
establece como resultado de la atonía uterina.
2.2.5. Operacionalización de las Variables.
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
El siguiente estudio es de tipo descriptivo, prospectivo.
Se considera descriptivo porque el propósito es la descripción cuantitativa de un
evento o fenómeno tal cual ocurre en la realidad. Al respecto se establece que "los
estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos,
comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis" (Danke, 1989).
La investigación será prospectiva, ya que el evento o fenómeno a estudiar no ha
ocurrido o está aconteciendo. Este tipo de estudio permitirá al investigador interactuar con
el fenómeno que deseó estudiar, seleccionándolo y recabando toda la información
necesaria de la variables o variables en estudio, a través del diseño de un instrumento
propio (Hernández, 1998).
Se realizara un estudio prospectivo, transversal en 28 pacientes intervenidas
quirúrgicamente bajo protocolo de Cirugía de control de daños en los Servicios de Cirugía
y Obstetricia del Hospital Nuestra Señora del Chiquinquirá.
El diseño de la investigación será no experimental, ya que no hay manipulación
deliberada de las variables, es decir, se observan los fenómenos tal y como ocurren en su
contexto natural después de analizarlos.
Según Hernández S., un estudio no experimental es el que se realiza sin manipular
deliberadamente variables, es decir, se trata de investigaciones donde no se
hacen variar intencionalmente las variables independientes. Lo que se hace es observar
fenómenos tal y como se dan en su contexto natural para después analizarlos (Hernández,
1 998).
Se realizará la recolección de la información de las fuentes primarias y se tabularan
en un diseño para protocolo, en el lapso comprendido entre septiembre de 2006 y
septiembre de 2007.
3.2.1. Población y Muestra:
3.2.1 . l . Muestreo:
Se seleccionaran 28 pacientes de sexo femenino que ingresaron por el Servicio de
Obstetricia, y que durante el tercer trimestre de embarazo, en trabajo de parto o el periodo
de puerperio presentaron una indicación quirúrgica de emergencia (complicaciones
hemorrágicas), serán intervenidas bajo protocolo de cirugía de control de daños
(empaquetamiento, histerectomía obstétrica , bolsa de Bogotá) y su evolución
postoperatoria (sistema APACHE II) será valorada en la Unidad de Cuidados Intensivos
durante 24-48 horas para dar cumplimiento a las etapas establecidas en la cirugía de
control de daños en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo.
3.2.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión:
Criterios de Inclusión
1. Edad: Mayor 21 años y menor de 50 años.
2. Paciente embarazada, en trabajo de parto o puerperio.
3. Disponibilidad de hemoderivados en banco de sangre.
4. Cupo disponible en la Unidad de Cuidados Intensivos. (UCI)
5. Signos clínicos de shock hipovolemico. (SRIS)
6. Determinación indirecta de la Presión Intrabdominal. (PIA)
7. Temperatura: Axilar menor a los 37OC.
8. Medición de pH y gases arteriales.
9. Perfil de coagulación pre, trans y postoperatorio.
10.Cirujano General familiarizado con el protocolo de trabajo de la Cirugia de
Control de Daños.
11 .Trabajo en equipo Obstetra-Cirujano.
Criterios de Exclusión:
1. No disponer de Pabellón de emergencia las 24 horas
2. Banco de Sangre sin hemoderivados.
3. Laboratorio sin reactivos para las pruebas establecidas en los criterios de
inclusión.
4. Conformación de equipo multidisciplinario.
5. Cirujano sin noción del protocolo de trabajo establecido.
3.2.2 Técnica de Recolección de Datos:
3.2.2.1. Instrumentos:
Se aplicara un cuestionario (ficha de manejo intraoperatorio y control
postoperatorio) por parte del investigador, al cual se le aplicará el juicio de un experto y
que incluirá la historia clínica y un diseño para protocolo de pacientes obstétricas con
complicaciones durante el tercer trimestre, trabajo de parto o puerperio, intervenidas bajo
esquema de Cirugía de Control de Daños con los indicadores específicos de las variables
independientes y dependientes.
Sede: El Hospital "Nuestra Señora de Chiquinquirá" es un hospital general de
atención a población abierta, de tercer nivel de atención y dependiente del Ministerio de
Sanidad y Desarrollo Social y de la Gobernación del Estado Zulia. Cuenta con tres
Servicios de Cirugía General y 42 camas dispuestas para pacientes de cirugía general
censables.
Selección de pacientes: Se seleccionaran pacientes durante el tercer trimestre de
embarazo, en trabajo de parto o el periodo de puerperio; que presenten una indicación
quirúrgica de emergencia (complicaciones hemorrágicas) valoradas en conjunto por los
servicios de obstetricia y cirugía general, intervenidas quirúrgicamente bajo protocolo de
control de daños (empaquetamiento, histerectomía obstétrica, bolsa de Bogotá), con
evolución postoperatoria en la UCI durante 24-48 horas (Sistema APACHE II) y posterior
conclusión de las etapas establecidas por el control de daños según sea el caso
especifico.
Protocolo de manejo: La cirugía de control de daños se puede diferenciar en 3
etapas: la laparotomía inicial, la fase de reanimación y la cirugía definitiva. En la
laparotomía inicial la decisión de abreviar la cirugía debe ser tomada en los primeros
minutos del procedimiento. Algunas de las indicaciones son exanguinación, inestabilidad
hemodinámica, imposibilidad de controlar el sangrado con hemostasia directa e
imposibilidad del cierre abdominal por los métodos formales.
La fase de reanimación se hace en la unidad de cuidados intensivos (UCl) y la meta
es la corrección rápida de la falla metabólica en las 24 a 48 horas siguientes a la cirugía
de control de daños. El APACHE 119 es un sistema para la clasificación de los pacientes en
las unidades de cuidado intensivo, de acuerdo con su condición fisiológica durante las
primeras 24 horas de estancia y con los antecedentes de enfermedad crónica. El puntaje
fisiológico se correlaciona con la severidad de la enfermedad y los resultados de la
enfermedad pueden ser usados para estimar la tasa de mortalidad de los pacientes en la
(UCI) durante la hospitalización.
En el momento en que se logra la estabilización hemodinámica de la paciente, se
realiza la cirugía definitiva con el desempaquetamiento, la inspección, la hemostasia, la
restauración de los órganos afectados y el cierre de la cavidad abdominal o pélvica,
generalmente 48 a 72 horas después de la cirugía de control de daños. El retiro de las
compresas se hace mientras se irrigan con solución salina tibia. Si reaparece la
hemorragia se procede a reempaquetar. Si el edema intestinal se ha reducido lo suficiente
se sutura la fascia de manera convencional. En caso contrario se cierra el abdomen de
nuevo de manera transitoria, a la espera de una nueva oportunidad para efectuar la sutura
definitiva. El tiempo de la reoperación es decisivo en el pronóstico y se debe realizar entre
la restauración de la falla metabólica y el inicio de la falla orgánica multisistémica
secundaria a la injuria inicial o a las complicaciones propias del empaquetamiento.
El manejo inicial que se debe tratar de realizar en todos los casos para el control de
las complicaciones hemorrágicas de las cirugías ginecológicas y obstétricas es el control
directo de la hemorragia mediante la utilización de suturas, uso de electrocauterio, ligadura
de arterias o venas y colocación de grapas metálicas. Sin embargo, cuando existe retraso
en la decisión de su utilización, se observan pobres resultados por la aparición de la
coagulopatía, el sangrado de baja presión, la acidosis metabólica y la hipotermia que son
incontrolables.
El presente estudio es una revisión de la experiencia adquirida durante la
Residencia de Postgrado de Cirugía General en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo,
durante los años 2004-2007; y muestra las características clínicas de este tipo de
pacientes con el fin de sustentar la aplicación del concepto de control de daños en la
paciente obstétrica y mostrar otra alternativa de manejo en las que las medidas
convencionales no hubieran logrado el control de la hemorragia.
Los datos obtenidos de la historia clínica y de los instrumentos de recolección de
datos (ficha de manejo intraoperatorio y control postoperatorio) de cada paciente se
tabularon y se expresaron en valores absolutos y relativos. Se expresarán los resultados
en tablas y figuras.
CAP~TULO IV
ANALlSlS Y DlSCUSlON DE LOS RESULTADOS
Un total de 28 pacientes fueron seleccionadas para la investigación, se recolectaron
los datos de las historias clínicas y se plasmo la información en los respectivos
instrumentos de recolección de datos intra y postoperatorios. El rango de edad fue 13 a 42
años, mediana de 28.5 (CUADRO 1 y FIGURA 1); 5 mujeres eran primigestas y 10
grandes multíparas (más de tres embarazos), con una mediana de 3 embarazos previos;
13 pacientes tenían una cesárea previa, 3 dos cesáreas previas y 2 tenían más de 3
cesáreas (CUADRO 2 Y FIGURA 2).
De todas las pacientes se llevaron a empaquetamiento por sangrado incontrolable a
12. La indicación quirúrgica inicial fue desprendimiento de placenta en 6 casos, atonía
uterina en 4, placenta previa en 4, síndrome Hellp en 3, acretismo placentario en 2,
embarazo ectópico abdominal en 3, aborto séptico incompleto en 3 y hemorragia
posthisterectomía en 3. La indicación del control de daños se identificó en la cirugía inicial
en 16 pacientes; en los 12 casos restantes la necesidad de efectuarla se hizo después de
más de un procedimiento quirúrgico para controlar el sangrado. La mortalidad fue 30% (8
pacientes). CUADRO Y FIGURA 3.
Los procedimientos de control de daños efectuados fueron: empaquetamiento en
12, histerectomía obstétrica en 11 y cierre no convencional en 12 (bolsa de Bogotá)
CUADRO Y FIGURA 4. En cuanto al cierre no convencional se realizó con colocación de
viaflex en 12 pacientes con el respectivo empaquetamiento pélvico. De las 28 mujeres
fallecieron 8; 3 en las primeras 24 horas y no pudieron ser desempaquetadas; 12 se
lograron reintervenir y se efectuó la cirugía correspondiente al desempaquetamiento. De
estas 12 pacientes, 4 se desempaquetaron en las primeras 48 horas del postquirúrgico, 2
entre las 49 a 72 horas, 6 con más de 72 horas del postquirúrgico CUADRO Y FIGURA 5;
06 casos fueron intervenidos practicándose histerectomía obstétrica.
Se utilizó el puntaje de APACHE 11 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
11) para la evaluación del estado en las primeras 24 horas postquirúrgicas de la cirugía de
control de daños. El puntaje de APACHE II en las primeras 24 horas del postquirúrgico se
obtuvo en todos los casos y a las 48 horas en 25 casos. La mediana fue de 13; 17
pacientes tuvieron 13 puntos o menos de APACHE II y ninguna falleció; 11 tuvieron más
de 13 puntos y 8 de ellas murieron. Seis pacientes no tuvieron la oportunidad de
reanimación en la UCI y debieron pasar a la Sala de Recuperación del Servicio
Emergencia de Adultos o Sala de Partos CUADRO Y FIGURA 6.
CUADRO 1
NUMERO DE CASOS TRATADOS CON CCD
POR GRUPO ETARIO ENTRE 2004- 2007
- .- .- - -
n (%) Pacíentes
f n=28)
13 años 5 (173)
1 3-1 8 años 4 (142)
19-24 aAos 5 (178)
25-31 años 9 (32,l)
32-42 a Aos 5 (173)
> 43 años 0 (0,O)
Nota: CCD= Cirugía de Control de Daños.
FIGURA 1 :
NUMERO DE CASOS TRATADOS CON CCD POR GRUPO ETARIO ENTRE
2004-2007.
CUADRO 2
PACIENTES TRATADOS CON CCD
SEGÚN ANTECEDENTES OBSTETRICOS ENTRE 2004-2007
Antecedente obstétrico Pacientes
f n=28)
Primigesta
Multípara
Cesareas previas
-- - -
Nota: CCD= Cirugía de Control de Daños.
Primigesta Multípara Cesárea previa Antecedentes obst~tricos
F tGURA 2:
PACIENTES TRATADOS CON CCD SEGÚN ANTECEDENTES OBSTETRICOS
ENTRE 2004- 2007.
CUADRO 3
INDICACIONES QUlRURGlCAS EN PACIENTES TRATADOS
CON CCD ENTRE 2004-2007
Diagnósticos Pacientes
(n=28)
Desprendirnento Placentario
Atonia Uterina
Placenta Previa
Síndrome de HELLP
Acretismo Placentano
Embarazo Ectópico
Aborto Séptico
Hemorragia Posthisterectomia
Nota: CCD= Cirugía de Control de DaAos.
DPP Atonia Ut. Piacenta Pw. HELLP Acretismo Emb ectópico Aborto Hemorragia
FIGURA 3:
INDICACIONES QUlRURGlCAS EN PACIENTES TRATADOS
CON CCD ENTRE 2004-2007.
CUADRO 4
PROCEDIMIENTOS REALItADOS EN PACIENTES
TRATADOS CON CCD ENTRE 2004-2007
Procedimientos Pacientes
(n=28)
Empaquetamiento
Histerectomla
Bolsa de Bogotá
- - - - - -- - - - - . -
Nota: CCD= Cirugía de Control de Daños.
Empaquetamiento Histerectomia Bolsa de Bogoti¡
FIGURA 4:
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN PACIENTES TRATADOS
CON CCD ENTRE 2004-2007.
CUADRO 5
ClRUGlA DE DESEMPAQUETAMIENTO EN PACIENTES
TRATADOS CON CCD ENTRE 2004-2007
Desempaquetamiento Pacientes
(Horas) (n= 1 2)
24 horas
48 horas
49-72 horas
>72 horas
Nota: CCD= Cirugía de Control de Daños.
43-72 Horas
FIGURA 5:
ClRUGlA DE DESEMPAQUETAMIENTO EN PACIENTES
TRATADOS CON CCD ENTRE 2004-2007.
CUADRO 6
PUNTAJE DE APACHE I I EN PACIENTES T M A D O S
CON CCD ENTRE 2004-2007
APACHE ll
(Puntos)
Pacientes Fallecidos
n=28 n=8
Nota: CCD= Cirugía de Control de Daños.
APACHE II: La mediana fue de 13 puntos.
Puntos
FIGURA 6:
PUNTAJE DE APACHE II EN PACIENTES TRATADOS
CON CCD ENTRE 2004-2007
El presente estudio es una revisión de la experiencia en los Servicios de Obstetricia
y Cirugía del Hospital Chiquinquirá, Maracaibo y muestra las características clínicas de
este tipo de pacientes con el fin de sustentar la aplicación del concepto de control de
daños en la paciente obstétrica y mostrar otra alternativa de manejo en las que las
medidas convencionales no hubieran logrado el control de la hemorragia.
El choque hemorrágico es responsable de manera directa o indirecta de una
proporción sustancial de las muertes obstétricas. La probabilidad de sufrir complicaciones
o morir como resultado de hemorragia, es proporcional a la profundidad y duración del
choque. Estas últimas se reducen mediante el control rápido y efectivo de la hemorragia y
la reanimación agresiva con líquidos endovenosos, complementada con la transfusión de
componentes sanguíneos.
En situaciones de hemorragia exanguinante es común la instalación del complejo
de hipotermia, acidosis y coagulopatía. En estos casos la aplicación de las medidas
convencionales para controlar el sangrado a menudo es poco efectiva y crean un círculo
vicioso, donde la paciente continúa sangrando, haciendo necesaria la administración de
más líquidos endovenosos fríos, lo que empeora la hipotermia y la coagulopatía. La
disminución del tiempo quirúrgico, con empaquetamiento de las superficies sangrantes,
ligaduras intestinales y aplazamiento de anastomosis o construcción de estomas y el
cierre temporal rápido de la pared abdominal interrumpe el círculo vicioso y da a la
paciente la oportunidad de ser trasladada a una UCI para la corrección de las alteraciones
fisiológicas, de tal manera que en un tiempo quirúrgico ulterior sus lesiones puedan ser
corregidas definitivamente.
La presente serie es la primera informada en nuestro hospital, en la que se aplica
esta metodología al manejo de mujeres ginecoobstétricas críticamente enfermas. La
frecuencia de este procedimiento en el Servicio de Cirugía en esta institución ha
aumentado en los últimos años probablemente debido a dos factores: el primero de ellos
el conocimiento y la sensibilización a la cirugía de control de daños y el segundo a la
demora en la toma de la decisión para realizar la histerectomía obstétrica en una mujer
comprometida hemodinámicamente o a fallas en la técnica quirúrgica durante el
procedimiento, factores que no se pueden evaluar mediante este tipo de estudio.
Los datos presentados están de acuerdo con lo publicado previamente por otros
autores, en el sentido que la indicación temprana del control de daños conduce a un mejor
resultado. La mortalidad de las pacientes en quienes la decisión se tomó después de la
primera cirugía realizada para manejar el sangrado, fue el doble de la observada en los
casos donde la decisión se tomó en el primer procedimiento. Este hallazgo es corroborado
por la mayor mortalidad de los casos que exhibían más deterioro fisiológico; no se
presentaron fallecimientos cuando el APACHE 1 1 fue de 12 ó menos puntos, mientras que
el 72,2% de la pacientes quienes tuvieron 13 ó más puntos murió.
El empaquetamiento fue la medida de control de daños empleada con más
frecuencia. Comprime vasos venosos de baja presión y capilares y controla el sangrado en
capa. Permitió el control de la hemorragia en todos los casos de esta serie. En la mayoría
se practicó el retiro dentro de las siguientes 96 horas. En 12 el sangrado no recurrió al
retiro de las compresas.
El cierre no convencional de la pared abdominal reduce el tiempo quirúrgico y
aumenta el volumen de la cavidad abdominal. En 12 de las pacientes informadas se cerró
el abdomen de manera no convencional (bolsa de Bogotá).
Se reanimó por fuera de UCI 21% de las pacientes (06) porque no se disponía de
cupo para su atención. Ninguna de ellas falleció. En los casos restantes el manejo
postoperatorio se llevó a cabo en una UCI, con una mortalidad de 28%, la reanimación y
estabilización hemodinámica adecuadas están asociadas con una menor mortalidad. La
mayoría de las muertes se presentaron en los primeros tres días después de la cirugía de
control de daños. No hubo muertes intraoperatorias.
La complicación más común fue la disfunción orgánica múltiple, de instalación
temprana en la mayoría de los casos, la cual es atribuible a la severidad de la hipoxia
provocada por el choque hipovolémico y en los casos de sepsis asociada.
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
La Cirugía de Control de Daños que de inicio fue creada y implementada para el
tratamiento exclusivo del paciente politraumatizado puede ser puesta en practica
sin ningún problema y con resultados prometedores en la paciente embarazada,
bien sea para atender una emergencia obstétrica o un trauma de la mujer
embarazada.
La Cirugía de Control de Daños practicada a pacientes obstétricas críticamente
enfermas tiene como procedimiento quirúrgico vital el empaquetamiento abdominal.
La existencia del cupo en una adecuada Unidad de Cuidados Intensivos será
fundamental durante la fase de reanimación cuya meta es la corrección rápida de la
falla metabólica en las 24 a 48 horas siguientes a la cirugía inicial.
El trabajo en grupo interdisciplinario es fundamental para establecer un
programa de Cirugía de Control de Daños.
El cirujano general debe tener presente los cambios anatómicos y fisiológicos que
suceden durante el embarazo.
La técnica de la cirugía de abdomen abierto (bolsa de Bogotá), bajo indicaciones
precisas, ofrece una oportunidad que antes no se consideraba, para la recuperación
del paciente con patología intraabdominal grave.
Existe controversia en catalogar la histerectomía obstétrica como un procedimiento
de control de daños, lo que si queda claro es que es un procedimiento salvatorio de
la vida de la paciente en la condiciones clínicas ya mencionadas.
La histerectomía debe ser el último esfuerzo para controlar la hemorragia obstétrica,
permaneciendo las medidas conservadoras como la primera opción para conservar
el útero, siendo reservada para las cuando las mediadas conservadoras fallan o no
son aplicables o en casos de anormalidades de implantación placentaria.
De las histerectomías obstétricas (10) realizadas durante el estudio, seis durante la
cirugia abreviada y cuatro durante la cirugia programada, posterior a la fase de
recuperación en UCI, las principales causas de la realización de la misma fueron:
atonía uterina (03), acretismo placentario (02), aborto séptico (02), desprendimiento
plancentario (02), Sindrome de HELLP (01).
El Cirujano que interviene en el diagnóstico y tratamiento de las patologías
relatadas debe plantearse ciertas premisas como:
a) Va a tratar dos pacientes, la madre y el feto.
b) El cuadro clínico, los síntomas y signos son confusos.
c) No debe demorar en la toma de decisiones.
d) Prevalece el concepto de cirugía precoz, mínima y suficiente.
e) Debe trabajar en equipo con el gineco-obstetra aceptando su liderazgo.
5.1. CONCLUSIONES
La Cirugía de Control de Daños practicada a pacientes obstétricas críticamente
enfermas tiene como procedimiento quirúrgico vital el empaquetamiento abdominal.
La existencia del cupo en una adecuada Unidad de Cuidados Intensivos será
fundamental durante la fase de reanimación cuya meta es la corrección rápida de la
falla metabólica en las 24 a 48 horas siguientes a la cirugía inicial.
El trabajo en grupo interdisciplinario es fundamental para establecer un
programa de Cirugía de Control de Daños.
El cirujano general debe tener presente los cambios anatómicos y fisiológicos que
suceden durante el embarazo.
La técnica de la cirugía de abdomen abierto (bolsa de Bogotá), bajo indicaciones
precisas, ofrece una oportunidad que antes no se consideraba, para la recuperación
del paciente con patología intraabdominal grave.
La histerectomía debe ser el último esfuerzo para controlar la hemorragia obstétrica,
permaneciendo las medidas conservadoras como la primera opción para conservar
el útero, siendo reservada para las cuando las mediadas conservadoras fallan o no
son aplicables o en casos de anormalidades de implantación placentaria.
El Cirujano que interviene en el diagnóstico y tratamiento de las patologías
relatadas debe plantearse ciertas premisas como:
a) Va a tratar dos pacientes, la madre y el feto.
b) El cuadro clínico, los síntomas y signos son confusos.
c) No debe demorar en la toma de decisiones.
d) Prevalece el concepto de cirugía precoz, mínima y suficiente.
e) Debe trabajar en equipo con el gineco-obstetra aceptando su liderazgo.
5.2. RECOMENDACIONES
Creación de un equipo multidisciplinario y bien coordinado: Gineco-obstetra,
Cirujano General, Anestesiólogo e Intensivista, para el adecuado y correcto manejo
de este tipo de pacientes durante su diagnostico preoperatorio, manejo
transoperatorio (inicio del control de daños) y apropiado tratamiento postoperatorio.
Facilitar y favorecer la incorporación del grupo de médicos integrantes de las
Residencias Docentes Universitarias de los Postgrados de Cirugía General y
ginecología y Obstetricia del Hospital Chiquinquirá, a la práctica diaria de la cirugía
de control de daños con la finalidad de aligerar la curva de aprendizaje y que sean
parte activa del equipo multidisciplinario.
Rediseño y Reparación de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Chiquinquirá, aumentado sus cupos para recibir pacientes quirúrgico críticos,
siendo un punto a su favor la ubicación actual de la misma frente a quirófano.
Remodelación y acondicionamiento del área quirúrgica del Hospital Chiquinquirá y
en especial creación de una adecuada sala de recuperación con capacidad para
atender a pacientes críticamente enfermos.
Creación de nuevos centros de referencia de pacientes con patología obstétrica a
nivel nacional y atiende un volumen poblacional importante, por lo que es pertinente
la realización del presente estudio para conocer el estado actual de la histerectomía
obstétrica.
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32) Hernández, S. Metodología de la investigación. Segunda Edición. McGraw-Hill. Mexico (1 998). p. 60.
ANEXOS
RECOLECIÓN DE DATOS INTRAOPERATORIOS
PROYECTO DE INVESTIGACION: "CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS EN LA PACIENTE OBSTETRICA AUTORIRESPONSABLE: PAUL RlOS GONZALEZ.
Hora de ingreso:
Hora de finlcirugía:
No. de historia:
Fecha de Ingreso:
Hora de iniciolcirugía:
Tiempo quirúrgico:
Equipo quirúrgico:
Material Medico-quirurgico:
Signos vitales preoperatorios:
FC: TO: PA: PAM:
Sa02: H b: pH: Plaquetas:
Tipo de anestesia:
Hallazgos transoperatorios:
Empaquetamiento abdominal:
Histerectomía obstétrica:
Manejo de abdomen abierto:
Antibioticoterapia profiláctica
Signos vitales postoperatorios:
FC: TO: P A : PAM:
Sa02: H b: pH: Plaquetas:
Diagnostico postoperatorio:
RECOLECIÓN DE DATOS POSTOPERATORIOS PROYECTO DE INVESTIGACION: "CIRUGIA DE CONTROL DE DANOS EN LA PACIENTE OBSTETRICA AUTORIRESPONSABLE: PAUL RlOS GONZALEZ.
No. de historia:
Hora de iniciolcirugía: Hora de finlcirugía:
Hora de ingresolUCI:
Signos vitales ingresolUCI:
FC: TO:
Sa02: H b:
P A : PAM :
pH: Plaquetas:
actual A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales
B. Puntuación por edad (<44 = O punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)
Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)
Evolución P.0.124 horas IUCI:
Evolución P.0.148 horas1 UCI:
Cirugía definitiva:
Puntuación 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34
Mortalidad (%) 4 8 15 25 40 5 5 75 85
