Mai-Juin 11 - n° 38

Objectif : 250 contrats locauxde santé

Réseaux de Franche-Comté :opération rapprochement

Les trois étagesdes projets régionaux de santé

ISSN : 2105-7168

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N°38Mai/Juin 2011

Sommaire 3

Réseaux, Santé & TerritoireÉdité par Éditions de Santé

Directeur de publication : Dominique Dupont

Rédaction : Pascale Vayssette

redactionRST@

editionsdesante.fr

Secrétaire de rédaction :Mathieu Riboulet

Publicité :Romain Dang

romain.dang@

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MaquetteComme une idée

ImprimerieCorlet, ZI route de Vire

14110 Condé-sur-Noireau

Abonnement(1 an, 6 numéros)

110 euros TTC

(associations et particuliers)

220 euros TTC

(établissements sanitaires 

et sociaux, entreprises, 

organismes d’assurance 

maladie, institutions)

Prix au numéro : 40 euros

ISSN : 2105-7168

CPPAP : 0912 I 79177

Toute reproduction, même 

partielle, de ce document 

est interdite sauf accord 

préalable.

05 ÉDITO

06 À RETENIR

11 ÉLU entretien avec Catherine Lemorton (députée de Haute-Garonne)

14 DOSSIER Plan stratégique régional de santé Le 1er étage du PRS

18 PERSPECTIVE 250 contrats locaux de santé pour 2013

22 INSTITUTIONS L’Union nationale des professionnels de santé face à l’assurance maladie

26 REPÈRES 2011, l’année des discussions conventionnelles

28 REPORTAGE Passer du vertical au transversal : pas si facile

31 REPORTAGE Réseaux de Franche-Comté : opération rapprochement

34 FOCUS Ainsi vont les fonds…

4 Édito  Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

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Édito 5

Édito

250

Concertation, méthodologie, objectifs, évaluation, ces mots sont d’actualité. Parmi les objectifs, certains cachent des mystères.À la fin de l’année 2013, 250 maisons pluridisciplinaires devront être créées et 250 contrats locaux de santé signés. Pourquoi 250 ?250, cela fait 10 x 25 ou 5 x 50 : rien de bien éclairant dans cette décomposition. Il y a bien 26 ARS, soit 25 + 1, mais de toutes façons, les régions sont peuplées très différemment et couvrent des zones géographiques très variables, donc impossible de prévoir une répartition uniforme.Derrière 250, ne peut se cacher le nombre d’or, symbole de la « divine proportion ». On ne retrouve pas non plus le chiffre 7, souvent considéré comme porte-bonheur chez nous, ou le chiffre 8, plus affectionné du côté de la Chine.Alors pourquoi 250 ? Si vous avez la réponse, n’hésitez pas à nous la faire parvenir.Plus sérieusement, ce nombre est brandi comme la clef de tous les problèmes de démographie médicale ou d’accès aux soins. La vraie question est : quelle population sera couverte par les objectifs 250 et que se passera-t-il pour tous ceux qui sont en dehors du champ ?

Pascale Vayssette

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

À retenirHAS : recommandations Diabète et Alzheimer retiréesÀ l’issue d’une procédure lancée par Formindep (association pour une formation et une information médicales indépendantes), la HAS a dû retirer sa recommandation portant sur le diabète de type 2. Sans attendre le résultat d’une autre action lancée par Formindep, la Haute Autorité a annulé celle portant sur le traitement de la maladie d’Alzheimer. Dans les deux cas, l’association reprochait la non-exhaustivité des déclarations publiques d’intérêts des experts du groupe de travail.La HAS a annoncé qu’elle mettra en chantier de nouvelles recommandations après la réévaluation des médicaments anti-Alzheimer par la Commission de la transparence prévue en juillet. La HAS va aussi lancer l’analyse de toutes les recommanda-tions élaborées entre 2005 et 2010 en matière de déclarations publiques d’intérêt.

Régime minier transféré au régime généralDepuis la remise du rapport d’Yves Bur sur le régime minier, l’ensemble des acteurs et leurs affiliés étaient dans l’attente de connaître les décisions concernant l’avenir du régime qui est aujourd’hui fortement déficitaire.Dans un communiqué du 12 mai 2011, Xavier Bertrand indique avoir remis un “document d’orien-tation” aux organisations syndicales minières. Les Carmi vont être adossées au régime général par l’intermédiaire de la Cnamts et des 13 Ugecam (Union pour la gestion des établissements de l’assurance maladie). L’emploi sera maintenu pour les salariés de ces caisses de même que la prise en charge à 100 % des dépenses de santé des affiliés du régime minier. Les 175 centres de santé, les établissements de soins de suite et de réadaptation, les établissements médico-sociaux devraient être confiés au réseau des Ugecam. Quant aux 60 pharmacies du régime minier dont l’accès est réservé aux affiliés, leur situation devra être clarifiée.

Mutuelles de fonctionnaires : cinq pour créer IstyaCinq mutuelles de fonctionnaires – Mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN), environnement et territoires (MGET), Mutuelle nationale territoriale (MNT) et des hospitaliers (MNH) ainsi que la Mutuelle des Affaires étrangères (MAE) –- viennent d’annoncer la naissance d’Istya.Chaque mutuelle va conserver son nom, son identité, sa propre dynamique, mais les comptes seront consolidés au sein du nouveau groupe qui devient le premier groupe mutualiste dans le domaine de la complémentaire santé avec 10 % des Français couverts et avec 33 établissements sanitaires et sociaux.Les membres d’Istya sont prêts à intégrer d’autres mutuelles au sein du groupe.

240 maisons de santé dès fin 2011Le 8 mai 2011, lors de l’émission C Politique sur France 5, Xavier Bertrand a annoncé la concré-tisation d’une soixantaine de maisons de santé pluridisciplinaires et son intention de quadrupler ce nombre d’ici fin 2011, soit près de 240 MSP dès cette année.Dans une circulaire du 12 mai 2011 adressée aux préfets de région, la Datar a officialisé les conditions d’éligibilité à des finance- ments par le Fnadt s e c t i o n g é n é r a l e ( F o n d s n a t iona l d’aménage-ment et déve- loppement du territoire) : être conforme au cahier des charges et avoir reçu un avis favorable du comité de sélection régional. Un forfait de 100 000 euros par maison de santé portée par une collectivité territoriale ou un EPCI pourra être attribué (dans la limite des 250 premiers projets).Le document précise que les préfets utiliseront cette enveloppe sur l’ensemble des projets régionaux en fonction des autres financements susceptibles d’être mobilisés.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 À retenir 7

30 millions pour la télémédecine en 2011La ministre de la santé, Nora Berra, a annoncé 30 millions d’euros de financement global, en 2011, pour « favoriser et soutenir la mise en place ou le déploiement de projets de télémédecine existants ou prêts à être mis en œuvre ». Ce financement se décompose entre les 26 millions délégués en 2011 aux ARS dans le cadre du Fonds de modernisa-tion des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et de subventions directes de l’Asip Santé dans le cadre de son appel à projets 2011 (5,8 millions d’euros sur 3 ans).L’enveloppe de 26 millions d’euros du FMESPP se répartit en deux dotations :- 11,6 millions d’euros répartis entre 13 ARS pour le développement des usages de la télémédecine dans la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC) Il s’agit de 13 projets présentés dans le cadre de l’appel à projets lancé par l’Asip Santé,- 14,4 millions d’euros partagés entre les 26 ARS sur une base populationnelle. Ces fonds sont ciblés en priorité vers 5 thématiques.

Conférence nationale de santé, nouvelle formule le 21 juinDepuis plusieurs mois, la Conférence nationale de santé était en sommeil, le mandat de ses membres étant arrivé à échéance. Sa composition et son fonctionnement ont été remis à plat par le décret du 9 mai 2011 (JO du 10 mai 2011), en vue d’accueillir de nouveaux acteurs comme ceux du médico-social. Cette nouvelle CNS est composée de 120 membres (au lieu de 113 auparavant), répartis en 8 collèges (au lieu de 6 auparavant). S’y ajoutent 22 représentants de différents organismes qui participent avec voix consultative. Le nombre de professionnels libéraux a été porté à 13 (10 professionnels exerçant à titre libéral et 3 exerçant dans le cadre de maisons et pôles de santé, réseaux de santé et centres de santé).L’installation officielle était organisée le 21 juin 2011 en présence des ministres. L’occasion d’élire le

président de la CNS, de constituer les commissions perma-nente et spécia-lisée, d’adopter son règlement intérieur et d’exa-miner son projet de programme de travail pluri-annuel (2011-2014) et annuel (2011).La Conférence nationale de santé, souvent appelée parlement de la santé, a pour mission de formuler des avis sur l’amélioration du système de santé, d’élaborer chaque année un rapport sur le respect des droits des usagers du système de santé et de contribuer à l’organisation de débats publics sur les questions de santé. Elle se réunit en séance plénière au moins deux fois par an.

Dépendance et réseaux de santéDans le cadre du débat national sur la dépendance, de nombreuses rencontres sont organisées à travers la France. Lors d’un débat interdépartemental, qui s’est tenu à Paris le 27 mai, Marie-Christine Maugourd, présidente de la Fédération des réseaux de santé gérontologiques d’Île-de-France (Fregif), gériatre, a rappelé que près de 1 000 personnes âgées sont sans soins par arrondissement. Certaines arrivent aux urgences pour de vraies raisons de santé. La prévention peut être faite par une équipe de coordination dirigée par un médecin. « À ses côtés, un réseau, grâce à son expertise, peut faciliter l’accès à d’autres compétences comme la psychologie, l’ergothérapie », a-t-elle souligné.Dans les Yvelines, le groupement de coopération sociale et médico-sociale Gerondicap (Magny-les-Hameaux) a organisé la Semaine de la dépendance du 24 au 28 mai 2011. Là aussi, une représentante de la Fédération nationale des réseaux gérontolo-giques est intervenue pour souligner les enjeux de la prévention et de l’accompagnement de la dépendance.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.118 À retenir 

10 000 DMPDepuis le 18 avril 2011, les patients qui disposent d’un DMP peuvent consulter leur dossier sur www.dmp.gouv.fr Mi-mai, l’Asip a annoncé la création de 10 000 DMP, principalement dans les 4 régions où se déroulent les nouvelles expérimentations (Alsace, Aquitaine, Franche-Comté et Picardie). Pour lancer une grande campagne de communication sur le DMP auprès du public, l’Asip va attendre qu’un nombre suffisant de professionnels de santé soient en capacité de l’utiliser. Pour cela, il faudra qu’ils soient équipés des logiciels métiers devenus DMP compatibles. Des travaux sont en cours avec les éditeurs.

Création d’une délégation à la stratégie des systèmes d’information de santéLe décret du 5 mai 2011 (JO du 6 mai 2011) a officialisé la création d’une “délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé” auprès des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, des solidarités et de la cohésion sociale Cette délégation assurera notamment la tutelle de l’Asip. Elle participera au pilotage national de l’informatisation des systèmes de santé et médico-sociaux. Elle est placée sous l’autorité du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales.

URPS : taux des contributions fixésLa loi HPST avait prévu que les Unions régio-nales de professionnels de santé (URPS) soient financées par une contribution obligatoire versée par les professionnels de santé conventionnés. Par profession, le taux de cette contribution calculée sur le plafond annuel de la sécurité sociale vient d’être fixé (décret du 19 mai 2011, JO du 21 mai 2011) :- 0,5 % pour les médecins (soit près de 176 euros) ;- 0,3 % pour les chirurgiens-dentistes, les phar-maciens et les biologistes responsables (soit près de 106 euros) ;- 0,1 % pour les infirmiers, les masseurs-kinési-thérapeutes, les pédicures-podologues, les sages-

femmes, les orthophonistes et les orthoptistes (soit près de 35 euros).Élus ou désignés, les membres des URPS ne disposaient pas jusqu’à présent de budget de fonctionnement (en dehors du cas particulier des URPS de médecins qui ont succédé aux URML). Les URPS doivent contribuer à la préparation du Projet régional de santé et sont des interlocuteurs des ARS.

Études de santé : titres et diplômes enregistrésC’était une nouveauté attendue : au 1er janvier 2013 au plus tard, les différentes universités et organismes de formation des médecins, des phar-maciens, des professions paramédicales devront transmettre les titres de formation délivrés en vue leur enregistrement dans le RPPS (Répertoire partagé des professions de santé).Le dispositif permettra d’identifier les internes, les diplômés des professions de santé ayant obtenu leur titre de formation depuis moins de trois ans sans exercer leur profession, les étudiants des professions de santé susceptibles d’être autorisés à exercer à titre temporaire, d’être requis ou appelés au titre de la réserve sanitaire.Le décret du 26 avril 2011 (JO du 28 avril 2011) a fixé les conditions de transmission de ces informations certifiées. L’enregistrement dans le RPPS est assuré par l’Ordre pour les médecins, pharmaciens, etc.

Prescriptions hospitalières remboursées en ville : taux de 6 %Les médicaments et autres produits de santé prescrits dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville font désormais l’objet d’un suivi particulier. Le taux prévisionnel d’évolution des dépenses liées à ces prescriptions hospitalières a été fixé à 6 % (arrêté du 26 avril 2011, JO du 27 avril 2011). En cas de dépassement de ce taux dans un établissement de santé, l’ARS peut proposer un contrat d’amélioration de la qualité

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 À retenir 9

Nominations

Direction générale de la santé - Jean-Yves Grall, qui dirigeait l’ARS de Lorraine, a été nommé directeur général de la santé (DGS). Il succède à Didier Houssin. Cardiologue libéral puis praticien hospitalier, Jean-Yves Grall a été notamment conseiller médical à l’ARH d’Île-de-France et à la DHOS (devenue DGOS).

ARS Lorraine - Suite à la nomination de Jean-Yves Grall à la DGS, Marie-Hélène Maître, directrice générale adjointe de l’ARS de Lorraine, a été désignée pour en assurer la direction générale par intérim.

Inca (Institut national contre le cancer) - La Pr Agnès Buzyn a été nommée présidente du conseil d’administration de l’Inca. Pascale Flamant assurait cette fonction depuis la nomination de Dominique Marininchi à l’Afssaps. Agnès Buzyn est professeure d’hématologie, responsable depuis 1992 de l’Unité de soins intensifs d’hématologie et de greffe de moelle à l’hôpital Necker-Enfants malades (Paris).

FFCLCC (Fédération française des centres de lutte contre le cancer) - Pascale Flamant a été nommée déléguée générale de la Fédération française des centres de lutte contre le cancer. Énarque, elle a été aupa-ravant en poste au secrétariat général des ministères sociaux et à l’Inca.

Aeres (Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur) - Didier Houssin, qui a été directeur général de la santé de 2005 à 2011, a été nommé président du conseil de l’Aeres.

UJCD (Union des jeunes chirurgiens-dentistes) - Philippe Denoyelle a été élu président du syndicat.

et de l’organisation des soins que l’établissement ne pourra refuser.

Démographie médicale 2010 : 9,4 % des nouveaux inscrits en libéralAu 1er janvier 2011, l’Ordre des médecins recensait 199 987 médecins en activité régulière (- 0,06 % en métropole par rapport à l’année précédente). 59 % d’entre eux sont des hommes qui affichent une moyenne d’âge de 53 ans. Les femmes sont donc minoritaires, mais sont plus jeunes, 49 ans en moyenne. Le cumul exercice libéral et mixte représente près de 115 000 médecins en activité.Côté nouveaux inscrits (5 392 médecins), l’attrait de l’exercice salarié se confirme, au détriment de l’exercice libéral qui n’a été choisi que par 9,4 % des nouveaux inscrits.En métropole, un département sur deux est concerné par la baisse des effectifs. Autre donnée à retenir : 25 % des médecins nouvellement inscrits en 2010 ont obtenu leur diplôme hors de France (Roumanie et Maghreb en majorité).

Officines : 116 licences supprimées en 2010La France comptait 22 949 pharmacies d’officine et 55 059 pharmaciens y exerçant au 1er janvier 2011, selon les dernières statistiques de l’Ordre des pharmaciens. L’institution annonce que 116 licences d’exploitation d’officines ont été supprimées au cours de l’année écoulée, plutôt en zone urbaine. En ce qui concerne les regroupements d’officines, seule une trentaine ont été réalisés, dont près d’un tiers en Île-de-France.

• Publication d’un rapport de l’Irdes intitulé “Distances et temps d’accès aux soins en France métropolitaine”. En 2007, 95 % des Français auraient accès en moins de 15 minutes à des soins de proximité (médecins généralistes, infirmières, masseurs-kinésithé-rapeutes et chirurgiens-dentistes libéraux).• Le BEH n° 22 (7 juin 2011) fait le point sur les principales causes de décès en France. En 2008, 543139 décès ont été dénombrés. Les cancers restent la première cause de mortalité (29,6 % des décès), suivis des maladies de l’appareil circulatoire (27,5 %), des accidents (4,6 %), de la maladie d’Alzheimer (3,2 %), du diabète (2,2 %), etc.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

À retenir

Proposition de loi Fourcade : ajustements toujours en cours

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Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Les députés ont achevé le 20 mai leur première lecture de la proposition de loi Fourcade qui vise à modifier certaines dispositions de la loi HPST. Au fur et à mesure des débats, le texte qui était principalement orienté vers les médecins s’est enrichi de mesures variées. Les sénateurs devraient examiner le texte en deuxième lecture à compter du 30 juin.

Pour les médecinsPour les médecins, deux mesures emblématiques ont été adoptées par les députés : - la suppression de l’obligation de déclarer ses absences au conseil de l’Ordre des médecins, - et la suppression des sanctions en cas de non-respect des contrats santé solidarité qui imposaient aux médecins des zones surdotées d’intervenir ponctuellement dans les zones sous-dotées.

Des SISA pour la coordinationProfessionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens titulaires d’officine vont avoir la possibilité de s’associer en créant des sociétés civiles particulières : les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires ou SISA.

Ces sociétés ont un double objectif :- la mise en commun de moyens,- l’exercice en commun d’activités de coordina-tion thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé relevant de leurs professions respectives (les activités concernées seront précisées par un décret en Conseil d’État).La proposition de loi prévoit l’obligation pour les associés de contracter une assurance de respon-sabilité civile.

En attendant le DPC Pour laisser encore un peu de temps au DPC (développement professionnel continu), les dispo-sitifs actuels de FCC (formation conventionnelle continue) et d’EPP (évaluation des pratiques professionnelles) seront prolongés jusqu’à fin juin 2012.

Et aussi…Les professionnels de santé libéraux ainsi que ceux exerçant en centres de santé devront remettre aux patients, préalablement à l’exécution d’un acte, des informations sur le coût et les conditions de remboursement. Un devis devra être remis si l’acte comprend la fourniture d’un dispositif médical sur mesure.En ce qui concerne les maisons de santé, le texte précise qu’il s’agit d’« une personne morale consti-tuée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens ».On peut aussi retenir l’élargissement du champ de compétence des sages-femmes en matière de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sauf en cas de situation pathologique. n

Conventions mutuelles-professionnels de santé

La proposition Fourcade prévoit d’ouvrir une porte aux mutuelles en  autorisant  le  “conventionnement  mutualiste”.  Les  réseaux de santé des mutuelles vont pouvoir conclure des conventions avec des offreurs de soins : des médecins, des établissements de santé ou des services de santé. Les adhérents des mutuelles qui passeront par ces réseaux pourront bénéficier d’un meilleur remboursement.

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ÉLU

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Corriger la loi HPST et financer l’ETP

Entretien avec Catherine Lemorton, députée de Haute-Garonne

Comment avez-vous organisé votre activité depuis votre élection en tant que députée ?Je suis pharmacienne d’officine dans le centre de Toulouse. Depuis mon élection comme députée, je rémunère une adjointe qui assure mon remplacement et vois régulièrement mon associée pour les affaires courantes et pour le réseau toxicomanie Pra31 dans lequel je me suis beaucoup investie depuis 1997. À l’Assemblée nationale, je suis d’ailleurs présidente du groupe d’études sur la prévention et la lutte contre la toxicomanie. Il est indispensable de replacer l’humain au centre du suivi et de voir comment apporter une réponse complètement adaptée à chaque situation.

Pour vous, quels sont les points positifs de la loi HPST ?Plusieurs objectifs de la loi HPST étaient positifs : celui du décloisonnement entre l’ambulatoire, l’hôpital, le social et le médico-social pour que tout le monde travaille en bonne intelligence, celui de la régionalisation et celui de l’éducation thérapeutique.

Catherine Lemorton, députée socialiste de Haute-Garonne, a été élue pour la première fois en 2007. Elle s’est investie avec beaucoup de conviction dans son mandat national, en particulier sur les dossiers santé. Auteur d’un rapport sur le médicament en 2008, elle est intervenue à de nombreuses reprises lors des débats parlementaires sur la loi HPST et plus récemment sur la proposition de loi Fourcade. Un de ses combats : obtenir le financement de l’éducation thérapeutique et des associations de patients par un fonds national, ce qui permettrait d’éviter les liens indirects avec les laboratoires pharmaceutiques.

Députée de Haute-Garonne (PS), Catherine Lemorton est membre de la Commission des affaires sociales, du Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques et de la MECSS (Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale). Elle contribue aussi aux travaux de plusieurs groupes d’études : celui sur les toxicomanies, dont elle assure la présidence, ainsi que ceux portant sur la précarité et sur le sida. (photo : J.-P. Baron.)

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.1112 Élu 

Les socialistes étaient pour le principe des ARS. Mais aujourd’hui les directeurs généraux d’ARS paraissent à la fois autonomes et démunis face notamment à la montée au créneau des élus ou d’autres. Ils doivent de plus fonctionner avec des personnels qui n’avaient pas l’habitude de travailler ensemble et qui ont conservé des statuts différents.La régionalisation de la santé ne doit pas se faire sans perdre de vue que la santé est un pouvoir régalien de l’État. À trop régionaliser, on peut accentuer les inégalités. Il y a des régions riches et d’autres pauvres.Quant à l’ETP, elle aurait pu être une très bonne chose pour les malades chroniques et peut encore l’être si on “récupère le coup”.

Des points négatifs ?Au final, il n’y a rien de bien dans la loi HPST.Le problème est ce qu’on a fait pour appliquer les grands principes. La loi va au contraire accentuer les inégalités. Le retrait en 2009 de la mesure de testing sur les médecins qui refusent des soins aux bénéficiaires de la CMU et de l’AME était déjà un point négatif. La loi n’a pas amélioré l’accès aux soins de ces populations qui sont souvent précaires, globalement malades. Quand on ne va pas bien socialement, on ne va bien dans son corps. Ce n’était pas un hasard s’ils étaient les moins nombreux à avoir choisi un médecin traitant.Sur le volet prévention et santé publique, on a réussi à autoriser la publicité pour l’alcool sur Internet. La France est un des rares pays à avoir pris une telle mesure. Je suis désespérée. On avait prévu des exceptions pour les sites touristiques. Les intérêts électoralistes des régions viticoles ont été les plus forts.Je ne sauve rien de la loi. Les quelques avancées comme la déclaration d’absence des médecins pour pallier certains déserts médicaux l’été ont été supprimées par la proposition de loi Fourcade.

Un mot sur l’hôpital ?Aujourd’hui, la gouvernance prime et seule la rentabilité compte. Il y avait une rationalisation à faire dans les établissements de santé et des poches d’économie, mais au cas par cas. Avec la T2A

(tarification à l’activité), un établissement n’est rentable que s’il facture des actes. Un malade sans acte, on le vire. Or, les structures d’accueil n’ont pas été organisées, c’est le cas par exemple pour les grands précaires. Certains hôpitaux locaux ont des missions PASS1 à assurer, il leur est de plus en plus difficile de les maintenir. Pour remettre un précaire sur pied, il n’y a pas forcément d’acte.Dans le même temps, les enveloppes dédiées à des actions particulières diminuent. Le FIQCS pour la coordination des soins baisse et les Migac2 sont beaucoup moins fléchées vers les missions d’intérêt général que pour combler des déficits.

Pour la création d’un fonds national

La fusion du FIQCS régional avec le FMESPP3 paraît bien avancée ?Le FIQCS n’a pas été toujours bien utilisé. Il fallait faire des enquêtes, prendre des mesures si nécessaire et remettre les fonds là où il y a des besoins. Quant à la fusion des fonds, cela me fait peur. On ne sait pas ni où ça va ni qui fait quoi.

Comment se passe la préparation du Projet régional de santé dans votre région ?La région Midi-Pyrénées a été découpée en 8 territoires de santé. Selon les bassins de vie au sein d’un même territoire, les besoins peuvent être très variés. Il faut une prise en compte dans les actions qui seront lancées.Je n’ai pas de mandat d’élu local et ne suis donc pas intégrée dans les instances de consultation, mais je garde une action de terrain et ai rencontré le directeur de l’ARS de Midi-Pyrénées à plusieurs reprises. Je l’ai par exemple alerté sur l’intervention des laboratoires qui veulent gérer les programmes dans l’éducation thérapeutique. Il a été très à l’écoute.Il m’a annoncé la mise en place d’un comité régional d’éthique pour valider les programmes d’ETP, sans doute vers l’automne. La recherche d’experts indépendants a été lancée. Ce projet est remonté au niveau national et pourrait être repris plus largement.

1. PASS : permanence d’accès aux soins de santé. Ces structures permettent aux personnes en grande précarité d’accéder aux soins2. Migac : missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation.3. FMESPP : Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Élu 13

Comment envisagez-vous l’ETP ?L’ETP comprend, selon l’OMS, trois piliers : l’observance des traitements, l’accompagnement des malades et de leur entourage ainsi que la préservation du capital santé du patient.Le but des laboratoires, c’est d’être au lit des malades et d’avoir les fichiers des patients. En 2007, leur intervention directe dans l’observance a été repoussée, ils essaient de repasser par les programmes d’ETP que les laboratoires financent par l’intermédiaire des associations de patients.L’ETP doit être assurée en toute indépendance.

Plus de 60 % des programmes d’ETP autorisés par les ARS l’ont été dans les établissements de santé…Les laboratoires ont intérêt à soutenir les actions dans les hôpitaux. Ne l’oublions pas, c’est là où les prescriptions de ville sont initiées et où les futurs médecins sont formés.En milieu ambulatoire, j’ai souvent entendu : « L’ETP, c’est déjà votre boulot », ce qui sous-entendait qu’il n’y avait pas besoin de moyens supplémentaires. Le financement par le FIQCS n’est pas pérenne et il est en baisse : moins 15 % dans ma région. La question du financement doit être clairement abordée si l’on veut un suivi de proximité.

Que préconisez-vous pour financer l’ETP ?Nous souhaitons revenir à l’idée de création d’un fonds national. Il faudrait dans un premier temps faire un diagnostic exact de ce que la France met dans les trois composantes de l’ETP, identifier la part de l’État et celle issue des fonds ainsi que la part de l’industrie pharmaceutique via les associations de patients.L’ensemble des moyens seraient réunis dans un fonds national unique, géré par le ministère qui assurerait une peréquation des fonds en fonction des besoins locaux. Ensuite, dans les régions, les ARS fixeraient les priorités d’ETP selon les pathologies. Elles orienteraient les actions au lieu de prendre les dossiers qui lui sont soumis.Le fonds national pourrait aussi financer les associations de patients.

Quelle est votre position sur l’expérimentation de DMP sur support portable qui a été réintroduite dans la proposition de loi Fourcade ?Ça commence à devenir la foire de Noël ! Côté dossiers électroniques de patients, on a déjà le DP (dossier pharmaceutique ) – entre 70 et 80 % des officines sont équipées – et le DMP (dossier médical personnel) avec de nouvelles expérimentations.Le patient, comment va-t-il s’y retrouver ? Qu’est-ce qu’il va choisir ? Une clef USB, ça se perd et c’est peu maniable par les personnes âgées. Vouloir des expérimentations de dossier santé sur clef, c’est reconnaître l’échec du DMP et une manière de dire que l’on tente autre chose.

Coordinations pas faciles

Comment voyez-vous les coopérations entre professionnels de santé ?Les coopérations restent très difficiles. On est dans un système très cloisonné où les professions s’observent.Le médecin reste le prescripteur, tête de pont, et les autres sont des professions prescrites avec un lien de subordination. Beaucoup de mots sont difficiles à employer : transferts de tâches, délégation.La base des réseaux de santé sur maladies chro-niques sont des bons exemples de coopération, ils fonctionnent très bien, il y a un vrai partenariat. On parle à égalité entre professionnels. Il faut s’en inspirer.

Percevez-vous les SISA – nouveauté introduite par la proposition Fourcade - comme une avancée ?Avec les SISA, on va rigoler. Quand un budget sera perçu par la SISA : comment sera-t-il réparti entre les professionnels de santé ? En fonction du nombre d’années d’études ? Par ailleurs, avant même la publication de la loi, il y a un problème de fiscalité pour le pharmacien qui est une profession soumise à la TVA et est donc exclus de fait. Mettre le nom de pharmacien dans la loi ne suffit pas. Il faudra que Bercy améliore la fiscalité. n

Propos recueillis par Pascale Vayssette

14 Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Plan stratégique régional de santé : le 1er étage du PRS

DOSSIER

Dans toutes les régions, une forte proportion des personnels des ARS se consacre à l’élaboration du Projet régional de santé (PRS) qui constituera la feuille de route de leurs actions pour 5 ans (2012-2016). La première étape était de valider leur Plan stratégique régional de santé (PSRS) ce qui a pu être fait le plus souvent en mai ou en juin.

Les Projets régionaux de santé (PRS), la “grande œuvre” des ARS, progressent chaque jour un peu. Réunions, groupes de travail, chaque ARS déploie son mode opératoire pour tenir le calendrier.À la fin de l’année 2011, tout le monde devra avoir remis sa copie. Xavier Bertrand a bien évoqué une certaine “indulgence” sur ce planning lors d’une réunion des directeurs généraux d’ARS ; ils pourront mordre un peu sur le tout début de l’année 2012, mais pas plus.

Le PRS : des objectifs et des mesures

Les Projets régionaux de santé sont des fusées à plusieurs étages qui se construisent selon un processus continu et dans la concertation. Le cadre général a été fixé par la loi HPST. Tous les PRS doivent être constitués de 3 parties :• 1 plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ;• 3 schémas régionaux : prévention, organisation de soins (avec un volet hospitalier et un volet ambulatoire) et organisation médico-sociale ;• différents programmes déclinant les modalités d’application et éventuellement des actions spéci-fiques sur certains territoires.En résumé : où est-on ? où veut-on aller ? et comment fait-on pour y arriver ?Autre contrainte imposée aux directeurs généraux

d’ARS : le PRS doit s’inscrire dans les orientations de la politique nationale de santé et se conformer aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale.Ainsi, dans leur contrat pluri-annuel d’objectifs et de moyens, les ARS se sont-elles vu fixer un cadre budgétaire dont elles devront tenir compte pour mettre en œuvre leur plan. Quant aux priorités nationales, le Conseil national de pilotage des ARS en a retenu 3 (déclinées en 12 objectifs) pour l’élaboration des Projets régionaux de santé : - améliorer l’espérance de vie en bonne santé, - promouvoir l’égalité devant la santé, - développer un système de soins et de santé de qualité, accessible et efficient.Autour de cette architecture commune, chaque ARS s’est lancée dans le chantier avec des méthodes parfois diverses, car là rien n’était imposé, même si des guides méthodologiques leur ont été fournis. Au secrétariat général des ministères sociaux, Bernard Basset, qui est en charge du suivi des PRS, organise des rencontres régulières avec les responsables des PRS des ARS. Toutes les agences ont bien entendu commencé par le Plan stratégique régional de santé (PSRS), mais certaines ont souhaité avancer en même temps sur leurs schémas régionaux et aborder sans délai les programmes d’actions.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Dossier 15

Tout au long du parcours, un ensemble d’acteurs doivent être associés aux travaux. D’où la constitution d’un grand nombre de groupes de travail, animés par les ARS. Élus, usagers, professionnels de santé libéraux, représentants des établissements de santé et du médico-social… tous sont appelés à apporter leur contribution dans le cadre de cette nouvelle démocratie sanitaire. La difficulté est de créer des passerelles entre les propositions des uns et des autres et de donner de la cohérence à l’ensemble de l’édifice, tout en respectant les contraintes budgétaires.

En bout de course, normalement avant la fin de l’année 2011, les PRS seront arrêtés après avis du préfet de région, du conseil régional, des conseils généraux, de la Conférence régionale de santé et de l’autonomie ainsi que des conseils municipaux (cf. décret du 18 mai 2010). L’aval des conseils municipaux n’est pas sans entraîner des difficultés techniques. Une disposition a été intégrée dans la proposition de loi Fourcade en vue de simplifier la procédure.

Le PSRS : le 1er étage

Le Plan stratégique régional de santé (PSRS) constitue la première étape de construction du PRS. Il vise à dresser un état des lieux sanitaire et médico-social de la région puis à identifier les points à améliorer en priorité.Un Plan stratégique régional de santé doit prendre en compte les travaux des conférences de territoire. Il doit comprendre des données sur 5 points (cf. décret du 18 mai 2010) :- une évaluation des besoins de santé et de leur évolution. Sont ainsi étudiés la situation démographique de la région, l’état de santé de la population, les risques sanitaires, les inégalités sociales et territoriales de santé, des données

régionales en matière de santé et de handicap ;- une analyse de l’offre et de son évolution prévisible dans les domaines de la prévention, du soin et de la prise en charge de la perte d’autonomie ;- des objectifs fixés en matière

de prévention et d’amélioration de l’accès aux établissements, aux professionnels et aux services de santé. Le PSRS doit aussi comporter des objectifs de réduction des inégalités sociales et territoriales en santé, notamment en matière de soins ; de qualité et d’efficience des prises en charge, de respect des droits des usagers ;- les mesures de coordination avec les autres politiques de santé, notamment dans les domaines de la protection maternelle et infantile, de la santé au travail, de la santé en milieu scolaire et univer-sitaire et de la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion ;- l’organisation du suivi et de l’évaluation de la mise en œuvre du PRS.

À la mi-mai, 19 PSRS avaient été transmis au secré-tariat général des ministères sociaux. Une synthèse sera faite. « Certains plans ont des contenus très précis sur les objectifs et les quantifications. D’autres sont principalement l’exposé d’une stratégie », constate Bernard Basset. Volontairement, certaines ARS ont ouvert une consultation large et publique. Par exemple, l’ARS d’Île-de-France proposait sur son blog (www.sante-iledefrance.fr) d’adresser ses remarques sur son projet de PSRS.Pour conclure cette étape de l’adoption du PSRS, seules deux validations étaient nécessaires : celle du conseil de surveillance de l’ARS et celle de la CRSA.

Après les PSRS, place aux concertations pour bâtir les trois schémas régionaux et pour élaborer les programmes d’action. Nous y reviendrons.

P.V.

16 Édito  Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.1116 Dossier 

Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA)

La CRSA est l’une des instances pivot de la concertation dans les régions. Elle doit être saisie pour avis à diffé-rents niveaux de l’élaboration du PRS : pour l’adoption du PSRS, des schémas régionaux et du PRS complet.Cette conférence comprend 100 membres représentant :-  les collectivités territoriales,-  les  usagers  et  les  associations  œuvrant  dans  les domaines  de  compétence  de  l’Agence  régionale  de santé,-  les conférences de territoires,-  les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes,-  les professionnels du système de santé,-  les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux,-  les organismes de protection sociale.

La CRSA organise le débat public sur les questions de santé de son choix. Elle est organisée en quatre commis-sions spécialisées (prévention, soins, médico-sociale, droits des usagers) et une commission permanente.La durée du mandat des membres d’une CRSA est de 4 ans, renouvelable une fois.

Sios 2007-2012 pour les activités très spécialisées

Les activités concernées par un Schéma interrégional d’organisation sanitaire (SIOS) sont des activités très spécialisées dont la liste a été fixée par le décret du 24 janvier 2006. Elles sont au nombre de cinq : -  chirurgie cardiaque,-  neurochirurgie,-  activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, -  traitement des grands brûlés,-  greffes d’organes et greffes de cellules hématopoïé-tiques. Les Sios ne seront pas révisés dans le cadre des PRS 2012,  confirme  le  secrétariat  général  des ministères sociaux.

Priac pour le médico-social

Les Priac (Programme interdépartemental d’accompa-gnement des handicaps et de la perte d’autonomie) ont été institués par l’article 58 de la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.Un Priac fixe sur cinq ans les priorités régionales et interdépartementales  de  financement  des  créations, extensions  et  transformations  de  places  en  établis-sements  et  services  médico-sociaux  à  destination des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées.Au sein du PRS, le Priac est réaffirmé comme instrument de programmation financière pluri-annuelle pour la mise en œuvre du schéma régional d’organisation médico-sociale, en cohérence avec les schémas d’organisation des soins et de prévention.

PPRGR pour l’assurance maladie

Un  Programme  pluri-annuel  régional  de  gestion  du risque comprend deux parties :-  une partie reprenant les programmes nationaux de gestion du risque (Cnamts, RSI, caisse centrale de la MSA),-  les actions régionales complémentaires spécifiques.

L’ARS de Champagne-Ardenne a obtenu un avis favorable sur  son PSRS,  premier  volet  de  l’élaboration  du PRS, dès  avril  2011.  Voilà  les  principales  lignes  directrices qu’elle a retenues. La question de la démographie des professions  de  santé  a  été  considérée  comme  l’enjeu le plus crucial pour la région. L’accompagnement et le soutien des  aidants  ont  également  été  retenus parmi les priorités.Le PSRS a de plus distingué 7 autres enjeux :-  améliorer  l’accès aux professionnels, établissements et services de santé,

-  développer la coordination, l’articulation, les réseaux,-  améliorer la qualité et l’efficience de la prise en charge,-  développer la prévention tout au long de la vie,-  réduire les inégalités sociales et territoriales d’accès à l’offre de santé,-  garantir le respect des droits des usagers,-  favoriser la coordination avec les politiques publiques ayant un impact sur la santé (environnemental, logement, éducation, travail, etc.).

Exemple : objectifs du PSRS de Champagne-Ardenne

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Édito 17Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Plan stratégique régional de santé (PSRS)Analyse de l’état de santé et de l’o�re existante - Orientations et objectifs de santé de la région

Un PSRS est arrêté après avis de la CRSA et du conseil de surveillance de l’ARS

Trois schémas régionauxSchémas de mise en œuvre du PSRS

Les conférences de territoire donnent leur avis sur les SROSLa commission de coordination des politiques publiques portant sur le médico-social

et les conseils généraux donnent leur avis sur les SROMSLes schémas régionaux sont arrêtés après avis de la CRSA

Programmes d’applicationLes actions concrètes

Les conférences de territoire donnent leur avis sur les programmes de territoires et les contrats locaux de santé

La commission de coordination des politiques publiques portant sur le médico-social donne son avis sur le PRIAC

La commission régionale de gestion du risque donne son avis sur le programme pluri-annuel régional de gestion du risque

Dans chaque région, le PRS est arrêté pour 5 ans après avis de la CRSA, du préfet de région, du conseil régional et des conseils généraux. Le recueil de l’avis de conseils municipaux prévu par la loi HPST devrait être simpli�é par la proposition de loi Fourcade

1

2

3

Schéma régional d’organisation médico-

sociale (Sroms)

Pour répondre aux besoins de prise en charge et

d’accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d’autonomie. Précise les

modalités de coopération avec les autres acteurs

Schéma régional d’organisation des soins

(Sros)

- Volet hospitalier (opposable)

Concerne l’o�re des établissements de santé,

s’inscrit dans le prolongement des Sros de 3e génération

- Volet ambulatoire (non opposable)

Concerne l’o�re sanitaire des professionnels de santé, des

maisons, pôles et centres de santé, laboratoires de biologie, réseaux de santé

Schéma régional de prévention (SRP)

Actions de promotion de la santé, de prévention

sélective de certaines maladies, de prévention

pour certains patients (éducation thérapeutique)

ainsi que modalités de gestion de veille

et d’urgences sanitaires

OptionnelsProgrammes territoriaux de santé

Contrats locaux de santé (voir pages suivantes)

ObligatoiresProgramme télémédecine

PRAPS : Programme régionaux d’accès à la préven-tion et aux soins des personnes les plus démunies

PRIAC : Programme interdépartemental d’accompa-gnement des handicaps et de la perte d’autonomie

PPRGR : Programme pluri-annuel régional de gestion du risque

+ 1 schéma interrégional d’organisation des soins

(Sios) cf. encadré ci-contre

Projet régional de santé (PRS) : les 3 étages

Dossier 17Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

18 Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

PERSPECTIVE

250 contrats locaux de santé pour 2013

Le CLS, outil du PRS

La possibilité de conclure des contrats locaux de santé a été introduite avec la loi HPST : « La mise  en  œuvre  du  projet  régional  de  santé  peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales et  leurs groupements, portant  sur  la promotion de la  santé,  la  prévention,  les  politiques  de  soins  et l’accompagnement  médico-social. » Il s’agit donc d’une composante optionnelle du projet régional de santé qui a vocation à ne concerner qu’une partie de territoire.La loi détaille peu le contenu des CLS, si ce n’est qu’ils portent sur 4 axes :- la promotion de la santé,- la prévention,- les politiques de soins,- et l’accompagnement médico-social.

Sans attendre la publication de la loi HPST, en janvier 2009, Roselyne Bachelot et Fadela Amara, alors ministre de la santé et des sports et secrétaire d’État chargée de la politique de la ville, avaient adressé une lettre aux préfets de région et de département ayant pour objet : “Consolidation des dynamiques territoriales de santé au sein des contrats urbains de cohésion sociale et préparation

de la mise en place des contrats locaux de santé”.Dans ce courrier, elles rappelaient que la santé est l’une des priorités thématiques de la politique de la ville et soulignaient l’importance des dynamiques territoriales de santé au sein des contrats urbains de cohésion sociale (CUCS), notamment portées par les ateliers santé ville (ASV).« Sur la base de diagnostics menés au plus près des besoins  de  la  population,  elles  [les dynamiques territoriales de santé]  permettent  d’organiser la  convergence  de  l’action  sanitaire  et  sociale  en direction des personnes les plus vulnérables et d’agir sur les contextes qui déterminent l’ état de santé des populations locales.« C’est pourquoi, dans la perspective de soutenir et d’amplifier les initiatives locales, le ministère chargé de la santé a prévu dans le projet de loi portant réforme de l’ hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires que la mise en œuvre du projet régional de santé pourra faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soin et l’accompagnement médico-social. Ces nouveaux outils de développement local permettront de coordonner l’action publique de l’agence régionale de santé (ARS) et des collectivités territoriales, au  service de  l’amélioration de  l’ état de santé des populations concernées. »

La loi HPST a prévu la possibilité de conclure des contrats locaux de santé (CLS) entre une ARS et une ou plusieurs collectivités territoriales. La démarche intéresse de nombreux acteurs qui y voient un moyen d’associer plusieurs sources de financement pour contribuer à la réduction des inégalités de santé sur des territoires de proximité. L’objectif national est de parvenir à la conclusion de 250 contrats locaux de santé à la fin de l’année 2013. À ce jour, seule la ville de Marseille a signé un CLS avec l’ARS de Provence-Alpes-Côte d’Azur et la région.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Perspective 19

En ce qui concerne la mise en œuvre pratique, un guide méthodologique CLS a été élaboré par l’administration centrale. Il n’est pas disponible en ligne mais peut être demandé aux ARS.

Les collectivités et les politiques de santé

Les collectivités territoriales n’ont pas de compétence en organisation des soins, cependant beaucoup d’entre elles s’intéressent aux questions de santé depuis plusieurs années.Les ateliers santé ville – développés à compter des années 2000 – ont notamment permis l’élaboration de projets de santé publique. Dans un quartier, dans une ville, les usagers ont été associés au diagnostic puis à l’identification des moyens à mettre en œuvre.Aujourd’hui, 263 ateliers santé ville sont toujours en fonctionnement, dont près de 80 pour la seule région Île-de-France. « Tous n’ont pas vocation à évoluer vers des CLS », indique Bernard Basset du secrétariat général des ministères sociaux. « Les ASV sont  très axés  sur  la promotion et  la prévention et n’ont été développés que dans les villes. Les CLS ont un objectif plus transversal et sont construits dans le cadre d’un partenariat avec les ARS. »Au-delà des ASV, on connaît la préoccupation grandissante des élus vis-à-vis de la désertification médicale et leur souhait de maintenir un accès aux soins de proximité.

CLS : quelques repères

Des objectifs fixés aux ARSL’objectif de 250 CLS signés à fin 2013 fait partie des CPOM 2010-2013 (contrats pluri-annuels d’objectifs et de moyens) conclus, en février 2011, entre les directeurs généraux des 26 ARS et les ministres en charge de la santé et de la cohésion sociale, Xavier Bertrand et Roselyne Bachelot. Chaque ARS a son objectif de CLS. À noter qu’une révision des CPOM est prévue après l’adoption

définitive des projets régionaux de santé pour prendre en compte les éléments de ces PRS.

Un contrat signé et des projets en coursÀ fin mai 2011, un seul CLS était signé : celui de Marseille (voir ci-après). Un autre, celui de la Thiérache, dans le nord de la France, initié en 2010, devrait pouvoir bientôt aboutir (voir ci-après).Sur la base des plans stratégiques régionaux de santé (PSRS) qui ont donné des éléments de la cartographie santé dans les régions, des projets de CLS ont pu ont être lancés un peu partout en France. À titre d’exemples, on peut citer Vitré en Bretagne sous la houlette de Pierre Méhaignerie ou des communes d’Île-de-France comme Évry ou Créteil dont les maires respectifs sont Manuel Valls et Laurent Cathala.

Pourquoi un CLSUn CLS est un instrument de la mise en œuvre territoriale du PRS. Il a pour objectif d’améliorer la santé des citoyens en soutenant des dynamiques locales sur des territoires de proximité urbains ou ruraux. Comme indiqué ci-dessus, un CLS porte sur 4 axes dans le prolongement des schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale.« Logiquement,  la  signature  d’un  CLS  suit  la conclusion d’un PRS », confirme Bernard Basset.

Qui prend l’initiative ?L’initiative d’un CLS peut venir des collectivités territoriales. Elle peut aussi venir des ARS qui ont

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.1120 Perspective

Premier CLS signé : Marseille, ARS PACA, région PACA

Marseille fait figure de pionnier dans le domaine des contrats locaux de santé. Le 2 juin 2010, elle a été la première collectivité à signer un contrat local de santé pour la période 2009-2011 avec deux partenaires :  l’ARS PACA et  la région PACA. Non signataires du contrat,  la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et le conseil général sont parties prenantes.Forts de leur expérience des ateliers santé ville de 2002 et du plan local de santé publique de 2005, les élus de Marseille ont rapidement lancé la concertation sur le projet de CLS et un comité de pilotage du projet a été installé dès début 2009.

8 thématiques ont été alors retenues : santé mentale et psychique, santé et habitat, vieillisse-ment, VIH/hépatites, addictions, accès aux soins, nutrition, vigilance sanitaire.

Des groupes de travail – composés des différentes parties prenantes (ville, région, assurance maladie, etc.) – ont décliné, à partir du diagnostic, des plans d’action avec une forte volonté de favoriser les articulations entre les domaines sanitaires et sociaux.« Nous avions par exemple constaté que beaucoup de médecins libéraux de quartier méconnais-saient le secteur médico-social et les structures d’accueil pour accompagner leurs patients », indique  Françoise  Gaunet-Escarras,  adjointe  au  maire  de  Marseille  et  déléguée  à  la  santé. « Dans le cadre du CLS, nous avons étudié la mise en œuvre d’une plate-forme téléphonique d’information pour les médecins généralistes du centre ville. Elle est animée par des assistantes sociales qui répondent à leurs questions. Une expérimentation a été lancée dans 3 arrondisse-ments (1er, 2e, 3e) et nous envisageons la généralisation à toute la ville à la fin de l’année 2011. Même si les débuts ont été difficiles, les médecins généralistes sont sensibles à la démarche. »Autre exemple : la santé mentale. À Marseille, comme ailleurs, les problèmes psycho-sociaux ont  émergé de  façon  forte  en  lien avec  la précarité.  Les  services municipaux  sont  souvent des portes d’entrée par  l’intermédiaire de plaintes pour  insalubrité et autres désordres. Un partenariat avec le Centre médico-psychologogique a permis de prévoir des actions de quartier et un suivi par deux réseaux.Dans le domaine du vieillissement, là aussi des actions particulières sont entreprises. À titre expérimental,  des  médecins  généralistes  vont  suivre  pendant  1  an  l’évolution  de  l’état  de santé de personnes âgées de + de 65 ans avec dépistage de facteurs de risque (troubles de la nutrition, de l’équilibre, etc.). Une grille d’évaluation va être complétée. Pour la déléguée santé de la ville de Marseille, « le CLS donne des perspectives et des leviers ». L’évaluation du CLS de Marseille est prévue à compter de fin 2011-début 2012. D’ores et déjà,  la  ville, qui  compte un peu plus  de  850  000  habitants,  souhaite  prolonger  l’expérience du  contrat  local. Un développement  au-delà de  la  commune pourrait alors être envisagé.

NB : le CLS de Marseille est consultable en ligne sur le site de la mairie (www.marseille.fr), onglet “social et santé”, puis lien “documents et réglementation”.

Françoise Gaunet-Escarras, déléguée à la santé pour la ville de Marseille, a coordonné l’élaboration du CLS de la cité phocéenne.

D.R.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Perspective 21

identifié des besoins et des inégalités particulières dans certaines zones en liaison avec le PRS. Dans tous les cas, les deux parties devront se mettre d’accord.Différents partenaires peuvent être associés : les professionnels de santé bien sûr, mais aussi des institutionnels et d’autres partenaires locaux.

Pour quelle population ou quel territoire ?Aucun seuil de population n’a été fixé au niveau réglementaire, « mais  tout  le  monde  s’accorde  à reconnaître qu’un CLS ne peut être construit sur un seul quartier ou sur une micropopulation », précise Bernard Basset.Les CLS ne concernent pas que les villes. Des communes de zone rurale peuvent tout à fait travailler à la mise en œuvre d’un CLS.En ce qui concerne l’espace géographique, les textes n’apportent pas une définition précise du territoire de proximité concerné, laissant les acteurs définir la zone dans laquelle ils prévoient de développer leurs actions.

Avis sur un CLSLes contrats locaux de santé sont soumis pour avis à la conférence de territoires concernée. Dans le cas où un CLS touche plusieurs territoires de santé définis par l’ARS, l’avis de chacune des conférences devra être recueilli.

Durée de vie d’un CLSÉlément du PRS, la durée du CLS devra être ajustée à celle du PRS.Dans l’hypothèse de mise en place d’un CLS avant la signature des PRS, le secrétariat général des ministères sociaux préconise une révision du CLS pour s’assurer de la cohérence du contrat avec le nouveau PRS.Le contrat pourra à ce moment-là être renouvelé pour la durée du nouveau PRS.

Le financement des actionsLe contenu d’un CLS dépend de ses contractants. Le financement peut être donc partagé de façon très variable. n

CLS de Thiérache, ARS Picardie, ARS Nord-Pas-de-Calais

Dans le nord de France, la Thiérache couvre une zone géographique à cheval sur les départe-ments de l’Aisne et du Nord (dépendant respectivement de la Picardie et du Nord-Pas-de-Calais) et sur une petite partie de la Belgique (appartenant à la Communauté française de Belgique rebaptisée Fédération Wallonie-Bruxelles en avril 2011).Cette zone, qui a connu une forte désindustrialisation, a été jugée prioritaire en raison de la fragilisation économique de la population, d’une surmortalité et d’un déficit en professionnels de santé.En vue de développer des actions spécifiques, un comité stratégique a été mis en place fin 2010 et un accord de principe pour élaborer un CLS de Thiérache a été conclu entre les directeurs des ARS de Picardie et du Nord Pas-de-Calais, le maire d’Hirson et une représentante de la communauté belge.Leur objectif commun est de réduire les inégalités de santé tout en adaptant l’offre de soins. « À mi-mai,  les  travaux se poursuivent »,  confirme Charlotte Kovar, déléguée  territoriale en Picardie. Dans cette région,  l’ARS prévoit de boucler au moins 1 CLS par  territoire de santé d’ici la fin 2012.Au cours des  réunions de travail, beaucoup de thèmes ont été abordés, parmi  lesquels  les réorganisations hospitalières (Hirson, Fourmies, Le Nouvion, Chiai, Wignehies), la prévention, l’éducation à la santé, l’éducation thérapeutique, le développement des systèmes d’information, la télémédecine, la démographie des professionnels, etc.Pas encore parvenu au stade de la signature, le CLS devrait être achevé avant la fin de l’année.

22 Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

INSTITUTIONS

L’Union nationale des professionnels de santé face à l’assurance maladieRencontre avec Alain Bergeau, président de l’UNPS

22 

Quel est le rôle de l’UNPS, créée par la loi du 13 août 2004, vis-à-vis de l’assurance maladie ?L’UNPS réunit tous les syndicats représentatifs de professionnels de santé libéraux, soit 12 professions et 25 syndicats dans sa composition début mai. Dans l’esprit de la loi de 2004, l’UNPS est le pendant de l’Uncam1 et de l’Unocam2 avec lesquelles elle peut être amenée à contracter.L’Union a un rôle institutionnel, elle participe à différents groupes de travail ou structures. On peut citer l’Institut des données de santé (IDS), l’Agence des systèmes d’information partagés (Asip), le Haut Conseil pour l’avenir de l’assu-rance maladie (HCAAM), l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), le comité de suivi du plan 2008-2012 de la maladie d’Alzheimer, du plan maladies rares 2010-2014, le Comité national de suivi des soins palliatifs, etc.L’UNPS dispose aussi de représentants au sein du Comité national de qualité et de coordination des soins3 (FIQCS) et du comité de pilotage expéri-mentation des nouveaux modes de rémunération .

Quelles sont différences entre l’UNPS et le CNPS (Centre national des professions de santé) ?Le CNPS est une structure complémentaire de l’UNPS. Les syndicats de professionnels libéraux de santé sont membres des deux, mais certains syndicats ne sont pas présents au sein du CNPS qui a avant tout une action syndicale. Le CNPS organise la défense des professions libérales de santé et peut par exemple prévoir des manifestations pour s’opposer à des projets de la tutelle ou des caisses qui seraient défavorables aux libéraux.Le CNPS, qui avait déjà des comités départemen-taux, a mis en place une représentation régionale dans le prolongement de la loi HPST. L’UNPS n’existe qu’au niveau national.

La composition de l’UNPS va-t-elle évoluer après les élections aux URPS et les enquêtes de représentativité ?Un décret est en cours d’examen par le Conseil d’État, il va apporter très prochainement des changements dans la composition de l’UNPS.

L’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) a été créée par la loi sur l’assurance maladie de 2004. Elle intervient dans un cadre strictement institutionnel comme interlocuteur commun aux professions de santé libérales. C’est elle qui est en charge de la négociation de l’accord-cadre interprofessionnel avec l’assurance maladie, accord qui est appelé à être appliqué dans les diffé-rentes conventions. Des membres de l’UNPS sont présents dans de nombreuses instances. Alain Bergeau, président de l’UNPS, nous livre les clefs du rôle joué par l’Union.

1. Union nationale des caisses d’assurance maladie.2. Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.3. L’UNPS a 9 représentants parmi les 32 membres du comité national de qualité et de coordination des soins.4. Les 5 professions dont les membres aux Unions régionales de professionnels de santé ont été élus sont : les médecins, les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes.5. Décret du 9 mai 2011 relatif à la Conférence nationale de santé (JO du 10 mai 2011), voir p. 7 de ce numéro.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Institutions 23

L’UNPS réunit les syndicats représentatifs et seulement ces syndicats. Le décret prendra en compte les résultats des élections aux URPS pour les 5 professions concernées4 et les conclusions des nouvelles enquêtes de représentativité. Tout syndicat représentatif des professions qui élisent aux URPS a déjà au moins un siège à l’UNPS ; des sièges supplémentaires seront attribués aux formations qui ont obtenu le plus de voix lors des élections.En raison de ces nouveautés attendues, le mandat des membres de l’UNPS qui devait s’achever en mai 2010 a été prolongé jusqu’au 31 décembre 2011.

Des travaux sur la coordination

Quelles sont les missions concrètes de l’UNPS ?La première mission de l’UNPS est de contractualiser un accord cadre interprofessionnel (ACIP) avec l’assurance maladie. Le chantier est lancé.Plus globalement, huit thèmes sont actuellement suivis par l’UNPS dans le cadre de groupes de travail (voir encadré). Tous sont importants, mais on peut souligner la place particulière des travaux sur les coordinations et les coopérations. Comment préparer les sorties hospitalières ? Organiser la prise en charge des malades chroniques ? Faciliter le maintien à domicile ? Sur tous les sujets abordés, l’UNPS favorise une approche interprofessionnelle.

Des exemples des travaux de l’UNPS sur les coordinations ?L’article 37 de la LFSS pour 2010 prévoit que les établis-sements de santé recueillent les coordonnées des profes-sionnels de santé libéraux qui suivent le patient accueilli. Cette nouveauté doit permettre de mieux préparer les sorties d’hospitalisation et de réduire les temps de prise en charge dans des structures spécialisées.Nous avons fait une étude chiffrée à l’UNPS sur le suivi post-opératoire de prothèse de hanche et le suivi d’AVC “droit”. Le coût de prise en charge en libéral d’une personne ayant reçu une prothèse de hanche est de 55 euros par jour. Ce coût est jusqu’à cinq fois plus élevé en centre de rééducation et peut avoisiner les 250 euros.Pour un AVC droit, on relève aussi des différences signifi-catives : 125 euros par jour en libéral et de l’ordre de 220-250 euros en centre de rééducation.Ces exemples montrent qu’il y a des possibilités d’économies tout en assurant un suivi de qualité.

L’UNPS est membre de la Conférence nationale de santé. Qu’attendez-vous de cette structure dont la composition vient d’être modifiée5 ?L’UNPS fait partie de la Conférence nationale de santé, mais elle y participait de moins de moins. Nous avions demandé que chaque catégorie de professionnel de santé ait au moins un représentant, ce n’est toujours pas le cas. Aujourd’hui, l’UNPS

Alain Bergeau, masseur-

kinésithérapeute en Vendée à Aizenay, est 

président de l’UNPS depuis 2008. Il est 

aussi président de la Fédération française 

des masseurs-kinésithérapeutes 

rééducateurs (FFMKR) depuis 2005 et vice-président du CNPS.

L’UNPS et ses groupes de travail

GT1 – Formation initiale et continueGT2  –  Coopération  interprofes-sionnelle et nouveaux modes de rémunérationGT3  –  Charges  et  avantages sociauxGT4 – InformatiqueGT5 – DémographieGT6 – EuropeGT7 – ACIPGT8 – Dépendance Le groupe de travail sur la dépen-dance est le plus récemment créé.

Photo : C. Pernot

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.1124 Institutions 

dispose de 10 représentants contre 13 auparavant. Nous étions tombés à 5 dans une version inter-médiaire de la composition modifiée.Mais pour nous, la vraie question est : comment

rendre cette structure opérationnelle et parvenir à un travail constructif avec les usagers ? Nous voudrions une réflexion de fond, car organiser des grandes messes n’est pas toujours efficace. La Conférence nationale de santé est désormais composée de 120 membres.

Accord cadre en négociation

Où en est-on sur l’accord cadre interprofessionnel ?En février dernier, le conseil de l’Uncam a donné le feu vert pour ouvrir les négociations d’un accord cadre interprofessionnel avec l’UNPS.L’ACIP n’a pas vocation à se substituer aux conventions monocatégorielles, il doit apporter un complément sur des points partagés entre les différentes professions de santé libérales.Parmi ceux-ci, il y aura sûrement la simplification administrative et le développement de la coordi-nation des soins. Nous souhaiterions que soit créé un “acte de coordination”. L’ACIP devrait aussi aborder des sujets comme les échanges entre les professionnels de santé et l’assu-rance maladie et la formation interprofessionnelle.Il nous faudra aussi préciser le champ de l’activité conventionnelle, notamment pour les professionnels qui exercent en structures. Des premiers échanges ont eu lieu avec l’assurance maladie, nous poursuivons les travaux.

Dans quels délais pourrait aboutir cet ACIP ? Et qui signera cet accord ?Initialement, une signature le 15 mai avait été envisagée. Pour les différentes parties, cet accord

est une nouveauté. Aussi vaut-il mieux se donner un peu de temps pour se l’approprier.Nous prévoyons désormais de poursuivre les négo-ciations jusqu’à fin juin-mi-juillet. Le projet serait ensuite adressé aux syndicats libéraux qui pourront s’exprimer. Un point important sera l’articulation de l’ACIP avec les conventions monocatégorielles.Une signature fin 2011 nous paraît raisonnable.En ce qui concerne le formalisme de cette signature, une analyse juridique est en cours pour clarifier les règles à suivre. L’Uncam, l’Unocam, l’UNPS et les syndicats membres de l’UNPS sont parties prenantes de la vie conventionnelle. Nous atten-dons les précisions pour savoir sur quel document chacun devra apposer sa signature. n

Propos recueillis par Pascale Vayssette

Vers un accord-cadre interprofessionnel

La loi de 2004 relative à l’assurance maladie avait  prévu  la mise en œuvre d’un accord-cadre  interprofessionnel  (ACIP).  Cet  accord-cadre  négocié  entre  l’UNPS  et  l’Uncam  a vocation à établir des points de convergence entre professions de santé libérales. Sur ce socle commun, se grefferont les conventions spécifiques.Les professions représentées par l’UNPS sont les suivantes :- les médecins (généralistes et spécialistes),- les chirurgiens-dentistes,- les sages-femmes,- les orthophonistes,- les orthoptistes,- les infirmières,- les masseurs-kinésithérapeutes,-  les  directeurs  de  laboratoires  d’analyses médicales,- les transporteurs sanitaires,- les pédicures-podologues,- les pharmaciens d’officine,- les audioprothésistes.

( Comment parvenir à un travail constructif avec les usagers ?

26 Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

2011, l’année des discussionsconventionnelles

REPÈRES

Les conventions définissent les conditions de prise en charge, les tarifs de remboursement des soins médicaux et les obligations réciproques des caisses et des professionnels de santé. Ces accords sont conclus par catégorie profession-nelle entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie qui réunit les différentes caisses (salariés, indépendants, agricoles) et les syndicats représenta-tifs de la profession. Depuis la loi de 2004, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, qui représente les mutuelles, les assurances privées et les institutions de prévoyance, peut participer aux négociations. En ce qui concerne les professionnels de santé, des enquêtes de représentativité des syndicats ont été lancées pour les médecins, les pharmaciens, les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes et les infirmiers sur la base des résultats des élections aux Unions régionales de professionnels de santé (URPS) qui se sont déroulées en septembre ou décembre 2010. Parmi ces 5 professions, à mi-mai, seuls les résultats de l’enquête pour les médecins avaient été annoncés.Progressivement, l’ensemble des professions de santé sont entrés dans le dispositif conventionnel, celle des pharmaciens d’officines ayant été la dernière à signer en 2006 une convention nationale.D’ici à l’élection présidentielle de 2012, l’Uncam

va mener des discussions avec plusieurs professions. Toutes espèrent plus ou moins une revalorisation de leurs actes ou la mise en œuvre de nouveaux modes de rémunération. Pour sa part, l’assurance maladie veut notamment progresser sur la déma-térialisation des prescriptions.

Convention des médecins : depuis avril 2011Comme on le sait, les négociations sur la conven-tion médicale ont été lancées en avril 2011. Les divergences entre les syndicats de médecins sur la participation des jeunes aux discussions ont entraîné des débuts chaotiques. Les réunions étaient initia-lement programmées jusqu’à fin juin 2011. Il est fort probable qu’elles se prolongent pendant l’été.L’assurance maladie veut avancer sur des thèmes comme l’égalité d’accès à des soins, la qualité des pratiques médicales, l’efficience de la prise en charge des patients ainsi que la simplification administrative et les modes de rémunération.

Convention des infirmiers : depuis avril 2011L’avenant sur l’expérimentation de deux ans visant à favoriser l’installation des infirmiers libéraux dans les zones sous-dotées et à réguler l’installation dans les zones sur-dotées est arrivé à son terme en avril. Des négociations ont été ouvertes le 4 avril en vue d’élargir le champ du

À ce jour, une dizaine de conventions nationales ont été signées entre l’assurance maladie et des syndicats représentatifs de professions de santé. Alors que les discussions sur l’accord-cadre interprofessionnel (voir interview du président de l’UNPS, pp. 22-24) ont été lancées, nous vous proposons un rapide aperçu du programme de négociation de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. L’Uncam est dirigée par Frédéric Van Roekeghem, également directeur général de la Cnamts.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Repères 27

dispositif. Sont également abordés les “nouveaux rôles” des infirmiers.

Convention des pharmaciens : très bientôtLes trois syndicats de titulaires d’officine sont en négociation depuis plusieurs semaines avec le ministère de la santé. Au programme : les nouvelles missions des pharmaciens et leur mode de rému-nération, sur lequel l’IGAS s’est penchée. Dans le prolongement, dès que les résultats de l’enquête de représentativité seront connus, les négociations avec l’assurance maladie pourront démarrer.En mai, les syndicats ont commencé à préparer le cadre de travail et la constitution des groupes de travail. La Cnamts a déjà manifesté son souhait de progresser sur la dématérialisation des ordonnances.

Convention des chirurgiens-dentistes : pour septembre 2011En raison des travaux déjà lancés pour les médecins et infirmiers, l’Uncam a souhaité repousser les négociations avec les chirurgiens-dentistes après l’été. Roland L’Herron, président de la CNSD, le premier syndicat des chirurgiens-dentistes, espère une conclusion pour la fin de l’année 2011.

Convention des masseurs-kinésithéra-peutes : depuis mars 2010Les masseurs-kinésithéra-peutes avaient ouvert des négociations avec l’assu-rance maladie en mars 2010, mais les travaux ont été interrompus. Parmi les

sujets à aborder : la revalorisation des actes, des mesures incitatives pour favoriser l’installation des masseurs-kinésithérapeutes dans les zones sous-dotées, la simplification administrative. Alain Bergeau, président de la FFMKR, retient le 28 septembre 2011 comme échéance pour un projet d’avenant. C’est à cette date que se tiendra le congrès national de la FFMKR. Le texte pour-rait alors être soumis au vote des présidents des syndicats départementaux.

Convention des sages-femmes : depuis septembre 2009Voilà bientôt 2 ans que des négociations ont été ouvertes entre l’Uncam et les syndicats de sages-femmes. L’ONSSF, le premier syndicat de sages-femmes, confirme que les négociations sont “bloquées” en raison de la faible revalorisation de la

lettre clef depuis 2002.L’assurance maladie souhaite développer une offre de services sur le retour à domicile des femmes venant d’accoucher. La phase test est progressivement élargie à une dizaine de caisses. La généra-lisation pourrait être organisée dans un cadre conventionnel.Selon l’ONSSF, l’Uncam affiche une volonté d’arriver à un accord en juin 2011.

Les biologistes médi-caux et les trans-porteurs sanitaires devraient compléter le programme 2011. n

Conventions nationales signées avec l’assurance maladie

La quasi-totalité des conventions nationales ont été signées pour une durée de 5 ans. Si aucun des signataires ne demande une nouvelle négociation,  la  convention  est  reconduite automatiquement. Des avenants peuvent venir compléter la convention nationale.L’ensemble  des  conventions,  avenants  et accords  complémentaires  (accords  de  bon usage et contrats de bonnes pratiques) sont consultables sur le site de l’assurance maladie :www.ameli.fr, espace “professionnels de santé”.Depuis le 1er avril 2010, date de l’installation des ARS, il n’est plus possible de souscrire de nouveaux contrats de bonne pratique (CBP) ou d’accords de bon usage des soins (ACBUS). Ils seront remplacés par des contrats conclus entre les professionnels de santé et les ARS ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins. Ces nouveaux contrats devront être conformes à des contrats types nationaux.

28 Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Passer du vertical au transversal :pas si facile

REPORTAGE

Médecin généraliste à Créteil (Val-de-Marne [94], au sud-est de Paris), Bernard Elghozi1 se partage entre son exercice en cabinet privé et de médecin hospitalier coordinateur réseau et PASS2 au sein du Centre hospitalier intercommunal. Depuis 1987, il est président de Créteil Solidarité et anime le réseau de santé de proximité de Créteil. Il nous livre ses réflexions sur la nouvelle gouvernance de la santé et les évolutions en cours en Île-de-France.

Demain, quelle sera la place des réseaux dans la nouvelle organisation de santé ? Un peu partout, les acteurs de réseaux de santé se sont engagés dans

une réflexion pour envisager des mutualisations, des rapprochements, des mises en commun de compétences et de moyens et pour travailler sur de nouvelles logiques organisationnelles.Ce qui se passe à Créteil et en Île-de-France n’est qu’un exemple parmi d’autres.Bernard Elghozi s’est mobilisé pour participer aux travaux à différents niveaux : au sein de la Conférence territoriale de santé du Val-de-Marne, en tant que représentant des réseaux avec Bernard Ortolan, dans les groupes de travail de la Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA), en tant qu’élu à l’URPS de médecins d’Île-de-France. Il s’est aussi impliqué dans la préparation du Contrat local de santé (CLS) de Créteil et dans la création d’une plate-forme territoriale regroupant des réseaux de santé.

PRS : veiller à la cohérence et ne pas oublier la transversalité

À propos de la construction du Projet régional de santé (PRS) et des modalités de concertation pour l’élaborer, Bernard Elghozi s’inquiète de l’absence de visibilité d’une approche transversale dans des logiques strictement verticales. « Nous avons besoin d’une  ligne  claire  affichant  une  volonté  politique forte sur cette transversalité nécessaire », déclare-t-il.

1. À ne pas confondre avec Laurent El Ghozi, praticien hospitalier et élu à Nanterre, président de l’association Élus, santé publique et territoires (voir RST n° 36).2. Permanence d’accès aux soins de santé (destinée à améliorer la prise en charge des personnes en situation de précarité).

Projet de CLS à Créteil

Le  projet  de  contrat  local  de  santé  (CLS) à  Créteil  a  été  évoqué  officiellement  le  30 avril  2011  lors  du  Forum  Santé  de  Créteil, par Laurent Cathala, député-maire de la ville (PS), en présence d’un représentant de l’ARS d’Île-de-France.  La  ville  a  pris  la  décision de  commencer  à  travailler  sur  ce  projet  en liaison avec  l’ARS. Est affichée une volonté de  continuer  à  soutenir  les  actions  sur  la réduction des inégalités d’accès aux soins.« Le  travail  développé  par  les  réseaux  de santé au niveau  local doit  trouver sa place comme celui des autres partenaires dans le CLS », estime Bernard Elghozi. On ne sait pas encore si  le CLS couvrira  la ville  de  Créteil  uniquement  ou  l’ensemble des  communes  constituant  la  communauté d’agglomération. Quelle que soit la réalisation initiale, l’expérience acquise et les méthodes opérationnelles développées au niveau local pourront servir de modèle adaptable à des territoires  couvrant  une  population  plus importante.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Reportage 29

En tant qu’animateur de réseau, il s’est réjoui des propos du directeur général de l’ARS, Claude Evin, soulignant le rôle des réseaux de santé dans la coordination et l’importance de cette coordi-nation dans l’organisation territoriale. Mais, en même temps, une baisse de 14 % des fonds FIQCS – et donc des financements des réseaux – était annoncée.« Ce  qui  était  intéressant dans la mise en place des ARS était de passer du vertical au transversal, de décloisonner la gestion de l’ambulatoire et la gestion hospitalière. Un an plus tard, avec la préparation des schémas régionaux sur l’ hospitalisation, sur l’ambulatoire et le médico-social, on ne retrouve pas de concrétisation de cette  ligne directrice. Les personnels des ARS sont- ils  prêts  à accompagner la transversalité ? Est-ce qu’ ils ont les moyens de changer de logique ? La fongibilité des enveloppes  n’est  pas  possible aujourd’hui : si on économise sur les urgences à l’ hôpital, on ne peut pas redéployer les sommes récupérées  vers  l’ambulatoire », souligne le médecin généraliste.

Le temps de la coordination

Pour lui, la coordination correspond avant tout à des pratiques territoriales et pluridisciplinaires,

elle est essentielle pour assurer un accompagne-ment plus efficace des parcours de santé et à un meilleur coût. « Elle  demande  du  temps  et  une volonté  partagée  de  tous  les  acteurs », insiste-t-il.

Aussi, depuis plusieurs mois, s’est-il lancé à relever dans son activité de médecin libéral le temps consacré à assurer cette fonction de coordina-tion. Il s’agit par exemple de prendre par téléphone l’avis d’un spécialiste en ville ou à l’hôpital, de contacter un médecin conseil de la sécu-rité sociale pour un patient en situation complexe, de

participer à une réunion de synthèse pluriprofessionnelle avec des psychiatres, des assistantes sociales et d’autres professionnels, etc. : « Ce  temps  de  coordination  peut  permettre 

d’ échanger les informations, de connaître les autres acteurs sanitaires et sociaux interve-

nant sur le même territoire auprès des  mêmes  patients.  Ce  temps, non  reconnu,  non  rémunéré, permet  souvent  d’ éviter  une consultation  complémentaire, 

une hospitalisation inutile ou une orientation vers les urgences. Il est 

aussi un gain dans le suivi du patient en facilitant un meilleur choix des examens 

complémentaires  adaptés.  Ce  temps  je  l’ai  évalué dans mon cabinet à environ 2 heures par semaine. »Son analyse se veut globale et partagée avec les

Bernard Elghozi, médecin à Créteil, est 

président du réseau de santé de proximité 

Créteil Solidarité et de Resodif.

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D.R.

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.1130 Reportage 

autres acteurs de santé présents sur le territoire : « Apprendre  à  faire  ensemble,  ce  n’est  pas  facile, mais c’est possible. Les réseaux ont un savoir-faire, une  expertise  et  des  compétences  dans  le  suivi  ou l’accompagnement des malades.  Ils ne  sont pas  les seuls à assurer cette coordination ; ils y contribuent avec les hôpitaux, les collectivités locales, les spécialistes qui interviennent à différents moments. »« Sur cette question de la coordination, il faut un minimum de cohérence et une reconnaissance des acquis antérieurs. Pour préparer le Sros ambulatoire, il y a une foultitude de groupes de travail et les travaux sont menés à un rythme accéléré. On aimerait être sûrs qu’ il y a une cohérence entre le niveau territo-rial, le niveau régional et le niveau national. L’ARS pilote  une  réflexion  dans  sa  zone  de  compétences et, dans le même temps, la DGOS (ministère de la santé) démarre un  travail  sur  “ la  coordination et les réseaux”. Existe-t-il des liens entre les différents niveaux ? », s’interroge Bernard Elghozi.

Le temps de la restructuration des réseaux

Les réseaux sont aujourd’hui en phase de matu-rité, ce qui devrait leur permettre de s’adapter à la nouvelle donne. Il est désormais nécessaire d’évoluer et d’intégrer la nouvelle gouvernance des ARS. Surtout : « Du passé, il ne faut pas faire table rase. Il faut capitaliser les expertises et les compétences acquises », relève Bernard Elghozi. Et d’ajouter : « À Créteil, nous travaillons à la construction d’une plate-forme de coordination entre plusieurs réseaux. La mutualisation – locaux communs, logistique et direction  –  est  déjà  concrétisée.  Nous  avons  signé une  convention de  partenariat  pour  deux  réseaux 

qui portent sur le cancer (ROC Est 94) et l’accès aux soins (RSP Créteil Solidarité). Un troisième réseau intervenant dans la prise en charge des personnes âgées devrait  rejoindre  prochainement  ce  regroupement qui  pourrait  également  étendre  son  activité  aux soins  palliatifs.  Un  GCS  aurait-il  été  une  bonne solution ? Ce n’est pas sûr, car se posait au moment de la création des GCS le problème du poids respectif entre  l’ hôpital  et des associations de professionnels de santé libéraux et je ne suis pas persuadé que la question ait trouvé solution. Quant aux Sisa issues de la proposition de loi Fourcade, la “responsabilité collective” doit être clarifiée. » n

Resodif, pour donner de la visibilité

aux réseaux d’Île-de-France

Créée le 8 février 2011, l’association Resodif (réseaux de santé d’Île-de-France) regroupe déjà une trentaine de réseaux qui interviennent sur  des  thématiques  variées  (gérontologie, accès aux soins, diabète, néphrologie, soins palliatifs, etc.). Leur ambition commune est de  s’inscrire dans une  logique de  transver-salité territoriale, Resodif pouvant également jouer un  rôle de  représentation auprès des institutions, notamment l’ARS d’Île-de-France.« Nous  souhaitons donner plus de  lisibilité aux réseaux franciliens auprès des institutions, des professionnels de santé et des patients. La mise en valeur de leur expertise doit être poursuivie », met en avant Bernard Elghozi qui préside l’association.

Dans un courrier adressé à Claude Evin, direc-teur général de l’ARS, les membres de Resodif soulignent  qu’ils  sont  prêts  à  participer  à toute réflexion relative à la place et à l’avenir des réseaux de santé dans l’organisation du système de santé en Île-de-France.

Résodif, 14 avenue Pauline, 94000 Créteil.

(On aimerait être sûrs qu’il y a une cohérence entre les niveaux territorial, régional et national…

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Réseaux de Franche-Comté : opération rapprochement

REPORTAGE

31

Hébergés dans le CHU Saint-Jacques à Besançon, les deux permanents de la Fédération – un directeur et une secrétaire – ont pour missions de créer des liens entre les réseaux, de faciliter la communication entre eux, de faciliter les transferts d’expériences, de mutualiser les compétences et d’aider à la démarche qualité. Sans détailler les nombreuses actions de la Fédération, Véronique Nègre, la présidente, et Alexandre Pitard, le directeur, ont accepté de préciser trois axes de leurs travaux : la formation, la réflexion sur la réorganisation des réseaux membres avec notam-ment la création de CGS, et enfin la participation aux débats régionaux.Côté pratique, la salle de réunion – dont dispose la FRS-FC – est partagée entre les réseaux pour leurs réunions, les besoins de la Fédération et les cours liés à des formations.

Des formations pour répondre aux nouveaux besoins

La Fédération s’est mobilisée autour de plusieurs projets de formation en collaboration avec l’uni-versité de Franche-Comté. Deux de ces formations s’inscrivent particulièrement dans la nouvelle organisation des soins : un master professionnel

portant sur “les fonctions de coordination dans le champ de la santé” et une formation de niveau 1 en éducation thérapeutique.Le master sur les fonctions de coordination,

habilité en 2008, a pu démarrer à la rentrée de 2009 pour le M2. Il a pour objectif de permettre de développer des compé-

tences de coopération dans le champ sanitaire et social. L’enseignement se

déroule par session de 2 jours toutes les 3 semaines, l’année s’achevant par un

stage de 4 mois. Lors de la rentrée 2010, le M1 a été ouvert aux diplômés de niveau Bac + 3 dans le domaine des sciences ou de la santé.Côté éducation thérapeutique, la formation a connu un vif succès : 61 personnes ont posé leur candidature pour la session 2010 pour seulement 23 places. Cette formation est transversale et multiprofessionnelle. Elle réunit des médecins, des soignants, etc. Elle permet l’acquisition de compétences éducatives de base qui sont utilisables quelle que soit la pathologie chronique concernée.

Création d’un GCSMS en addictologie

Consciente des besoins d’évolution des réseaux, la Fédération a lancé en mai 2010 une enquête dans

La Fédération des réseaux de santé de Franche-Comté (FRS-FC) réunit 24 réseaux qui interviennent dans des domaines variés (addictions, gérontologie, enfance, maladies rares, etc.). Créée en 2002, la Fédération fonctionne depuis 2005 avec deux permanents grâce aux cotisations des réseaux membres financés par le FIQCS. En Franche-Comté, comme dans beaucoup de régions, les réseaux et leur fédération travaillent à une nouvelle orga-nisation. Plusieurs projets de création de groupements de coopération sanitaire (GCS) ont été identifiés parmi les membres.

NORD-PAS-DE-CALAIS

PICARDIEHAUTE-NORMANDIE

BASSE-NORMANDIE

BRETAGNE

ILE-DE-FRANCE

CHAMPAGNE-ARDENNE

LORRAINE

ALSACE

FRANCHE-COMTEBOURGOGNE

CENTRE

PAYS-DE-LA-LOIRE

POITOU-CHARENTES

LIMOUSIN

AQUITAINE

MIDI-PYRENEES

LANGUEDOC-ROUSSILLON

RH ÔNE-ALPES

PROVENCE-ALPES-CÔTE-D'AZUR

AUVERGNE

© InterCarto - 2004

Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.1132 Reportage 

la région franc-comtoise pour identifier les projets de GCS. Sur les 21 réseaux participant, ceux d’addictologie ont répondu qu’ils envisageaient la création d’un GCSMS et deux autres réseaux celle d’un GCS. Par ailleurs, 14 réseaux s’étaient déclarés favorables à la création d’un GCS fédératif.« Depuis, nous avons beaucoup travaillé sur ce sujet », indique Alexandre Pitard, directeur de la FRSFC. « En ce qui concerne l’ évolution de la Fédération en GCS, on l’avait imaginée, mais c’est une démarche très complexe. Aussi, dans un premier temps, avons-nous plus axé nos efforts vers le rappro-chement de réseaux départementaux », ajoute-t-il.

Les réseaux de santé sont souvent des associations ou sont parfois portés par des établissements de santé. Dans tous les cas, même s’il y a un souhait d’évoluer, se lancer n’est jamais évident. « C’est pourquoi nous avons préparé des outils sur lesquels ils pouvaient se reposer. De la documentation a été diffusée à nos adhérents », précise Alexandre Pitard.Un GCS peut avoir différents objectifs. Il faut bien identifier ce que l’on veut mettre en commun : des locaux, des moyens administratifs, etc. Par ailleurs, un GCS devant obligatoirement inclure un établissement de santé, il faut déjà convaincre une des struc-tures de la zone d’être associée à la construction du groupement.« En Franche-Comté, nous avons été épaulés par le DLA, dispositif local d’accompagnement, ce qui nous a permis de bénéficier du soutien d’un cabinet de conseil », met en avant Véronique Nègre.

« Pour engager une démarche de création de GCS et  sa mise  en œuvre, la participation d’un pres-tataire dans l’accompagnement au changement de même qu’un appui administratif et juridique sont indispensables. »Un premier GCSMS en addic-tologie regroupant 4 réseaux – Adija, Réseau 25, Repit 70 et Association de lutte contre les toxicomanies de l’aire urbaine (Altau) – a été constitué en

début d’année. Sa convention constitutive a été approuvée par la directrice générale de l’ARS le 1er avril 2011. D’autres groupements sont encore à l’étude avec l’appui de l’ARS de Franche-Comté.

Associée aux travaux dans la région

Dans toutes les régions, un des éléments forts de la nouvelle politique de santé est la préparation du Projet régional de santé (voir p. 14 de ce numéro). La Fédération des réseaux de Franche-Comté et ses adhérents sont parties prenantes des travaux

menés en Franche-Comté, région qui a la particularité de n’être constituée que d’un seul territoire de santé.Comme l’indique Alexandre Pitard : « En tant que représen-tant des réseaux au sein la CRSA (Conférence régionale de la santé et de l’autonomie), la Fédération a donné son point de vue lors de la  séance plénière et a pu faire évoluer  des  éléments  du  Plan stratégique régional de santé. »La Fédération participe aussi directement aux travaux du

En haut : Véronique Nègre, présidente de la Fédération des réseaux de santé Franche-Comté.

En bas : Alexandre Pitard, directeur de la Fédération qui anime la structure avec l’aide d’une secrétaire.

D.R.

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Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11 Reportage 33

schéma régional d’organisation médico-sociale ; car, dans cette région, le Plan stratégique régional de santé et les 3 schémas régionaux de prévention et d’organisation progressent en parallèle.Pour Véronique Nègre, « l’une  des  forces  de  la 

fédération  régionale  est  de  disposer  des  expertises de  spécialités qui  sont recherchées dans  les groupes de travail de l’ARS. Des coordinateurs de réseau y participent  et  apportent des  éléments  forts  de  leur expérience de terrain. » n

Redéployer les services aux professionnels en conservant

les acquis des réseaux.

Groupement de coopération sanitaire…

Plusieurs articles du Code de la santé publique issus de la loi HPST fixent le cadre général des groupements de coopération sanitaire de moyens (art. L. 6133-1 à L. 6133-9 du CSP). Ci-dessous, un rappel des deux premiers articles.Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué avec ou sans capital. Sa convention constitutive est soumise à l’approbation du directeur général de l’ARS.« Art. L. 6133-1. − Le groupement de coopération sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, de développer ou d’améliorer l’activité de ses membres.Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué pour :1° Organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche ;2° Réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun ; il peut, le cas échéant, être titulaire à ce titre de l’autorisation d’installation d’équipements matériels lourds […] ;3° Permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement ainsi que des profes-sionnels libéraux membres du groupement.Ce groupement poursuit un but non lucratif. »« Art. L. 6133-2. − Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué par des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux  […], des centres de santé et des pôles de santé, des professionnels médicaux libéraux exerçant à titre individuel ou en société. Il doit comprendre au moins un établissement de santé.D’autres professionnels de santé ou organismes peuvent participer à ce groupement sur auto-risation du directeur général de l’agence régionale de santé.Lorsque,  en  application de  l’article  L.  6321-2,  un  réseau de  santé  est  constitué  en groupe-ment de coopération sanitaire de moyens, ce groupement peut être composé des personnes mentionnées à l’article L. 6321-1. »

…et Groupement de coopération sociale et médico-sociale

Les  groupements  de  coopération  sociale  et  médico-sociale  (GCSMS)  sont  à  distinguer  des groupements de coopération sanitaire (GCS). La création des GCSMS est prévue par le Code de l’action sociale et des familles (article L. 312-7) afin de favoriser la coordination, la complé-mentarité et garantir la continuité des prises en charge et de l’accompagnement, notamment dans le cadre de réseaux sociaux ou médico-sociaux coordonnés.Dans ce type de groupement, la participation d’un établissement de santé n’est pas obligatoire.

34 Réseaux, Santé & Territoire - N°38 - Mai/Juin.11

Ainsi vont les fonds…

FOCUS

En juillet 2010, l’IGF et l’IGAS avaient remis un rapport sur les fonds de l’assurance maladie (dispo-nible sur le site de la Documentation française, rubrique “rapports publics”). Ce rapport n’a été rendu public qu’en avril 2011. Les auteurs concluent à une excessive centralisation de la gestion des fonds et préconisent une refonte.

En réponse à une mission confiée en mai 2010 par les ministres en charge de la santé et du budget, les deux inspections générales – finances et affaires sociales – ont établi 28 propositions pour introduire plus de cohérence dans la gestion des fonds de l’assurance maladie depuis l’installation des ARS.La mission s’est intéressée aux cinq fonds suivants :• les fonds de prévention du régime général (FNPEIS), de la mutualité sociale agricole (FNPEISA) et du régime social des indépendants (FNMP) ;• le fonds d’intervention pour la qualité et la coordi-nation des soins (FIQCS) ;• le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).Au total, ils représentent annuellement moins d’l milliard d’euros (environ 500 millions pour les

fonds de prévention, 200 millions pour le FIQCS et 300 pour le FMESPP).Au fil de leur rapport, les auteurs préconisent une refonte en profondeur : elle toucherait aussi bien le pilotage, les systèmes d’information que la gestion. De nombreuses propositions visent à laisser plus d’autonomie aux ARS dans le fléchage des financements. Est par exemple suggéré de supprimer les objectifs quantitatifs de création de structures tant que leur pertinence n’a pu être évaluée.En ce qui concerne le FIQCS, les auteurs jugent qu’il faut appuyer les ARS dans un programme de révision générale des dispositifs régionaux qu’elles financent. Pour eux, la part régionale du FIQCS doit être recen-trée sur le soutien temporaire d’expérimentations et de réseaux à évaluer. En parallèle, l’articulation avec les MIG (missions d’intérêt général) devrait être revue pour faciliter le financement des dispositifs transversaux.De façon plus globale, les auteurs du rapport suggèrent de créer un fonds unique d’intervention au niveau régional (FRI) avec un compartiment prévention et un compartiment FMESPP-FIQCS. Y serait associée une fongibilité asymétrique des deux compartiments. n

Parts régionales du FIQCS et du FMESPP : fongibilité en marche

Les directeurs généraux d’ARS ont reçu en avril une circulaire de la DGOS relative à la répartition des crédits du FMESPP entre les régions.Pour  2011,  ce  sont  un  peu  plus  de  152 millions  d’euros  qui  sont  fléchés  vers  les  26  ARS. Ils  sont destinés à  financer des mesures en  liaison avec  les plans de santé publique  (plan Alzheimer, plan maladies rares, plan AVC, etc.) et différentes thématiques (télémédecine, appui au développement de la chirurgie ambulatoire, recomposition des hôpitaux de proximité, mise aux normes de Samu, etc.).Dans le même temps, le document rappelle les dispositions de l’article 88 de la LFSS pour 2011 qui autorise  la fongibilité des crédits régionalisés du FMESPP avec ceux du FIQCS délégués aux ARS (200 millions cette année).Les modalités précises de mise en œuvre et de suivi de cette fongibilité seront communiquées plus  tard, mais d’ores et déjà  les ARS peuvent décider d’utiliser  les  crédits en  fonction de spécificités et des besoins propres de leur région, dans le strict respect des dépenses éligibles au FMESPP.

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L’unique revue commune à tous les acteurs et professionnels de santé qui s’engagent

dans la nouvelle organisation des soinset dans la coordination de la prise en charge

des patients

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Mai-Juin 11 - n° 38

Objectif : 250 contrats locaux

de santé

Réseaux de Franche-Comté :

opération rapprochement

Les trois étages

des projets régionaux de santé

ISSN : 2105-7168

La première revueentièrement

consacréeà l’organisationdes soins, aux

territoires de santéet aux réseaux

des soins, auxterritoires de santé

et aux réseaux

Réseaux, Santé & Territoire28, avenue de Messine75381 Paris Cedex 08FRANCETél : +33 (0)1 40 70 16 15Fax : +33 (0)1 40 70 16 14www.editionsdesante.comISSN : 2105-7168