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PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
Confidencial PATECS_001/2016 Página: 1 de 24
RESGATE DE BRONCOESPASMO
PATECS_001/2016
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
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1. Solicitante
• Dra. Mariane Arns – Coordenadora do Comitê de Pediatria – Unimed
Maringá
2. Autores
• Dr. José Ricardo Colleti Dias ([email protected])
• Dra. Flávia Munhoz da Silva Cestari
Conflito de Interesses
Os membros da equipe de Auditoria em Tecnologia em Saúde da Unimed
Maringá declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício,
comercial, empresarial ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a
indústria farmacêutica ou de insumos para área médica.
3. Especialidades e Áreas de Atuação Envolvidas
• Pediatria
• Pneumologia
• Pneumologia Pediátrica
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4. Questão Clínica
O resgate do broncoespasmo em pacientes pediátricos atendidos em unidades
de urgência/emergência com beta-2 agonistas dosimetrados com espaçadores
é mais efetivo, seguro e barato que o resgate feito com beta-2 agonistas
liberados por meio de nebulizadores?
5. Pergunta estruturada (PICO)
5.1. População: pacientes com idade inferior a 18 anos apresentando
broncoespasmo atendidos em unidades de urgência/emergência.
5.2. Intervenção: resgate de broncoespasmo em unidades de
emergência com Beta 2 agonistas em spray dosimetrados com
espaçadores.
5.3. Comparação: Beta 2 agonistas dosimetrados com espaçadores x
beta 2 agonistas liberados por nebulizadores (nebulização com
fármaco).
5.4. Desfechos procurados: Maior segurança, efetividade, menor custo,
menor estada em unidade de emergência, menor taxa de
internação, redução de sintomas colaterais e menor custo
6. Enfoque
Diagnóstico Tratamento Reabilitação
Rastreamento Prevenção
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7. Introdução
As crises de broncoespasmo são uma das principais causas de procura ao
atendimento emergencial em pronto-atendimento de pediatria, sejam elas
decorrentes da asma, bronquiolite, pneumonias ou hiperreatividade brônquica,
pelo fato do desconforto respiratório ser extremamente debilitante para o
paciente acometido.
A asma é uma das condições crônicas mais comuns que afeta tanto crianças
quanto adultos, sendo um problema mundial de saúde e acometendo cerca de
300 milhões de indivíduos. Estima-se que no Brasil existem aproximadamente
20 milhões de asmáticos, se for considerada uma prevalência global de 10%.
É uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica
das vias aéreas e afeta cerca de 1 a 18% da população em diferentes países. A
inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que
leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são
consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar (estreitamento
brônquico) generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com
tratamento, causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da
mucosa e pela hipersecreção mucosa. O processo inflamatório tem como
resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença.
A asma tem um impacto importante na vida dos pacientes, seus familiares e no
sistema de saúde. Embora não exista cura, o manejo adequado baseado na
parceria médico-paciente pode resultar em controle da doença.
O diagnóstico de asma deve basear-se na história de sintomas característicos e
evidência de variável limitação do fluxo aéreo. A asma é geralmente associada
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
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com hiperresponsividade e inflamação de vias aéreas, mas que não são
necessários ou suficientes para fazer o diagnóstico.
Se possível, a evidência para o diagnóstico de asma deve ser documentada
antes do início do tratamento de controle, visto ser mais difícil o diagnóstico após
tomadas as condutas terapêuticas.
Figura 1 – Representação esquemática de um bronquíolo normal e um bronquíolo de asmático.
Fonte: www.jpegasthma2.blogspot.com acessao em 10/10/2016 às 10h50min
As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:
• Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês);
• Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados
por riso ou choro intensos ou exercício físico;
• Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias;
• Presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica;
• História familiar de asma e atopia;
• Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios associados ou não a
corticoides orais ou inalatórios.
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
Confidencial PATECS_001/2016 Página: 6 de 24
Os objetivos do tratamento são:
• Atingir e manter o controle dos sintomas;
• Manter as atividades da vida diária normais, incluindo exercícios;
• Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo do normal;
• Prevenir as exacerbações;
• Minimizar os efeitos colaterais das medicações;
• Prevenir a mortalidade.
O tratamento de primeira escolha nas crises de broncoespasmo é a utilização
dos beta-2 agonistas. Na maioria dos serviços de atendimento emergencial a
crise asmática aguda é tratada através da nebulização com fármaco.
Recentemente, estudos têm demonstrado que o fornecimento do beta-2 agonista
através do spray com espaçador é mais conveniente, pois promove maior
disponibilidade da droga para as vias aéreas em tempo menor, com melhor
eficácia ao acoplar a máscara à face da criança e com diminuição da incidência
de efeitos adversos, tornando o tratamento de menor custo.
8. Descrição da tecnologia a ser avaliada
O salbutamol é um agonista seletivo dos adrenoreceptores β2. Em doses
terapêuticas, atua nos adrenoreceptores β2 da musculatura brônquica, com
pouca ou quase nenhuma ação sobre os adrenoreceptores β1 do músculo
cardíaco. Administrado por via intravenosa tem um tempo de meia-vida de 4 a 6
horas, e é parcialmente depurado pelos rins e parcialmente metabolizado ao
composto inativo 4’-O-sulfato (sulfato fenólico), o qual é excretado
principalmente pela urina. A maior parte da dose de salbutamol, administrada
por via intravenosa, oral ou por inalação, é excretada em 72 horas. O salbutamol
está ligado às proteínas plasmáticas em uma proporção de 10%. Após
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administração por via inalatória, cerca de 10% a 20% da dose alcança as vias
aéreas inferiores. O restante fica retido no dispositivo de liberação ou é
depositado na orofaringe, por onde é deglutido. Tanto a droga inalterada como
o conjugado são excretados principalmente na urina.
Está indicado no controle e na prevenção da asma brônquica, bem como no
tratamento de outras condições nas quais possa ocorrer obstrução reversível
das vias aéreas, tais como bronquite crônica e enfisema.
Na forma de aerossol pressurizado, é apresentado em frascos de alumínio
contendo 200 doses, acompanhados de aplicador plástico de polipropileno,
especialmente desenhado para inalação por via oral, para uso adulto e
pediátrico.
O medicamento utilizado como referência para os cálculos deste estudo foi o
Aerolin® spray 200 doses com espaçador, do fabricante Glaxo Wellcome S.A –
Aranda de Duero – Espanha e importado pela GlaxoSmithKline Brasil Ltda. O
registro válido deste medicamento na ANVISA é 1.0107.0226.
Na sua composição, cada dose contém:
• Sulfato de salbutamol: 120,5mg (equivalente a 100mcg de salbutamol)
• Excipiente: norflurano (HFA 134a) qsp
O custo desta apresentação utilizada como referência é de R$ 38,81 (trinta e oito
reais e oitenta e um centavos), segundo Brasindice 860, ano 52 – 05 de setembro
de 2016,
9. Metodologia de Pesquisa
9.1. Fonte de Dados: Tripdatabase, Rede Informatizada de Medicina
Avançada (RIMA); PUBMED; Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia; Biblioteca Cochrane.
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9.2. Palavras-chaves: asthma, bronchospasm, nebulizer, spacer, B2
Agonists, hand held inhaler, salbutamol, inhalation therapy in
pediatrics.
9.3. Desenhos de Estudos Buscados: revisão sistemática de ensaios
clínicos controlados e randomizados; metanálise; guideline.
9.4. Período de Pesquisa: 2000 a 2016.
9.5. População Incluída: crianças com menos de 18 anos, com
broncoespasmo atendidas em unidades de urgência/emergência.
9.6. Estratégia de busca: beta-agonists through metered-dose inhaler
with spacers versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing
or asthma in children under 18 years of age.
9.7. Resultado da Busca Bibliográfica:
9.7.1. Total de estudos: 36
9.7.2. Revisões sistemáticas: 6
9.7.3. Guidelines: 10
10. Resultados
Muchão FP, da Silva Filho LV. Advances in inhalation therapy in pediatrics.
J Pediatr (Rio J). 2010, 86 (5): 367-376.
Desenho de estudo: Revisão Sistemática
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: B (2A)
Este estudo avaliou artigos de revisão contidos na base de dados Medline a partir
de 1983, a respeito da inaloterapia em pediatria.
Objetivo: avaliar os aspectos técnicos da terapêutica inalatória, os inaladores
disponíveis e os avanços obtidos na inaloterapia em pediatria.
Critérios de inclusão: selecionados os artigos de maior importância de acordo
com critérios estabelecidos para o artigo (não foram especificados no estudo).
Critérios de exclusão: não foram especificados no estudo.
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
Confidencial PATECS_001/2016 Página: 9 de 24
Resultados: Os nebulizadores convencionais apresentam uma série de
inconveniências, sendo que inaladores com desempenho melhorado pela
respiração e os ativados pela respiração são opções mais atrativas. Dentre os
inaladores de pó seco, destacam-se os que utilizam mecanismos passivos e
ativos de dispersão de pó, que propiciam maiores taxas de deposição pulmonar
das drogas. Entre os inaladores pressurizados dosimetrados destacam-se os
ativados pela respiração, os coordenados pela respiração e os modificadores de
velocidade. Devem ser usados preferencialmente com espaçadores, pois a
utilização deste aumenta em até duas vezes a deposição pulmonar das drogas.
Os autores concluíram que o uso de inaladores pressurizados dosimetrados com
espaçadores são os mais adequados para menores de oito anos, dada a sua
praticidade associada à elevada deposição pulmonar que proporcionam.
Kew KM, Beggs S, Ahmad S. Stopping long-action b2-agonists (LABA) for
children with asthma well controlled on LABA and inhaled corticosteroids.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015, (5). Art. Nº: CD011316.
Desenho de estudo: revisão sistemática.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: B (2A)
Este estudo avaliou artigos de revisão pesquisados nas bases Cochrane,
www.ClinicalTrials.gov, www.who.int/ictrp/en/, registros de trials empresariais
(GlaxoSmithKline e AstraZeneca), englobando estudos até abril de 2015.
Objetivos: comparar os efeitos no controle da asma e também efeitos adversos
na suspensão de β2-adrenérgicos inalatórios e manutenção de corticóides
inalatórios versus a manutenção combinada dos mesmos em crianças asmáticas
com bom controle após a terapia combinada de corticóide + β2-agonistas.
Critérios de inclusão: foram analisados somente textos completos, estudos
randomizados com pelo menos 8 semanas de duração, envolvendo menores de
18 anos, asmáticos, com bom controle em uso de qualquer dose da associação
de corticóides + β2-adrenérgicos, os quais foram divididos em dois grupos, o
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primeiro mantendo a associação das medicações, e um segundo grupo com a
suspensão do β2-adrenérgico e manutenção do corticóide inalatório.
Critérios de exclusão: foram excluídos do estudo textos que continham apenas
o resumo, estudos com pacientes maiores de 18 anos, ou com pacientes
apresentando comorbidades respiratórias crônicas (ex.: bronquiectasia).
Resultados: após a análise, foram selecionados 1031 resumos, dos quais
apenas 43 apresentaram textos completos para a inclusão. Os autores
concluíram que não há estudos randomizados suficientes que suportem a
descontinuidade do uso de β2-adrenérgicos em crianças asmáticas após o
controle da doença com a associação de corticóides + β2-adrenérgicos
inalatórios.
Chauhan BF, Chartrand C, Chorinin MN, Milan SJ. Addition of long-acting
beta2-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children.
Cochrane Airways Group. 2015, Art. Nº CD 007949.
Desenho de estudo: revisão sistemática.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: B (2A)
O trabalho avaliou ensaios clínicos randomizados, que avaliassem a combinação
de β2-agonistas + corticóides inalatórios versus corticóides inalatórios
isoladamente, utilizados em crianças e adolescentes asmáticos, selecionados da
base de dados Cochrane, registrados até janeiro de 2015.
Objetivos: verificar a segurança e eficácia da adição de β2-agonistas de longa
duração aos corticóides inalatórios no tratamento de crianças e adolescentes
com asma. Determinar se os benefícios dos β2-agonistas foram influenciados
pela severidade da obstrução das vias aéreas, pela dose do corticóide
associado, o número de vezes de utilização e a duração do estudo.
Critérios de inclusão: ensaios clínicos randomizados, avaliando a combinação
de β2-agonistas + corticóides inalatórios versus corticóides inalatórios
isoladamente, em diferentes doses, utilizados em crianças e adolescentes
asmáticos, por um período mínimo de quatro semanas.
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Critérios de exclusão: não foram especificados no estudo.
Resultados: a revisão incluiu 33 trabalhos representando 39 comparações entre
intervenção-controle, randomizados, de 6381 crianças, com idade média de 11
anos. Os autores concluíram que, nas crianças com asma persistente, a adição
de β2-adrenérgicos aos corticoides inalatórios não foi associada a redução
significante da taxa de exacerbações que necessitem de esteroides sistêmicos,
mas foi superior na melhora da função pulmonar comparativamente a doses
iguais ou superiores de corticóides inalatórios isolados.
Peters J, Stevenson M, Beverly C, Lim JNW, Smith S. The clinical
effectiveness and cost-effectiveness of inhaler devices used in the routine
management of chronic asthma in older children: a systematic review and
economic evaluation. Health Technology Assessment. 2002, 6 (5).
Desenho de estudo: revisão sistemática.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: B
Esta revisão avaliou a efetividade clínica e o custo-efetividade do uso de
inaladores em spray para o tratamento de manutenção de asma crônica em
crianças, a partir de estudos selecionados através de 15 bases de dados
eletrônicas, não descritas.
Objetivos: avaliar a efetividade e o custo-benefício do uso de inaladores em
spray, spray dosimetrados e dispositivos de pó seco, com ou sem espaçadores,
no tratamento de manutenção de asma crônica em crianças, entre 5 e 15 anos.
Critérios de inclusão: não foram especificados no estudo.
Critérios de exclusão: não foram especificados no estudo.
Resultados: foram selecionados 56 trabalhos avaliando a relação entre o tipo de
dispositivo inalatório utilizado e a efetividade dos β2-agonistas dispensados.
Segundo os autores, não houve diferença estatística na eficácia clínica dos
diversos dispositivos; no entanto, a associação de dispositivos pressurizados
com espaçadores parece ser mais efetiva que o uso dos nebulizadores
isoladamente.
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
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Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose
inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute
exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a
systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004; 145:172–7.
Desenho do estudo: Estudos randomizados controlados em qualquer língua que
compararam β agonistas dispensados por inaladores dosimetrados (MDI) +
câmara (espaçador) de retenção valvulada (VHC) com β agonistas dispensados
por nebulização em lactentes e crianças menores de 5 anos de idade que
procuraram serviços de emergência ou equivalentes com exacerbação aguda de
broncoespasmo ou asma.
Critérios de exclusão: Estudos de pacientes internados.
A qualidade metodológica de cada estudo foi avaliada usando os 5 pontos da
escala de Jadad (adequação da randomização, cegamento, e manipulação de
exclusão e desistências).
Desfechos: Primário foi o da internação dos pacientes; e desfecho secundário
inclui o score clinico final.
Principais resultados encontrados:
Estudos randomizados controlados (491 crianças de 1 - 60 meses) com critérios
de seleção (3 estudos score 5 de 5 da escala de Jadad, e 3 estudos com score
3 de 5. Todos os estudos usaram protocolo de múltiplas doses de β agonistas:
5 estudos usaram salbutamol (albuterol), e 1 usou terbutalina. A duração do
tratamento variou de 40 a 120 minutos. 5 estudos utilizaram jatos nebulizadores
e 1 usou nebulizador ultrassônico.
Metanálises foram feitas usando um modelo de efeitos aleatórios. Pequeno
número de crianças que receberam β agonistas dispensados por inaladores
dosimetrados mais câmara (espaçador) de retenção valvulada foram internados,
quando comparados aqueles que utilizaram β agonistas dispensados por
nebulizador.
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
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Metanálise de 5 estudos (n = 427) que avaliou severidade clinica utilizando vários
scores clínicos mostrou maior redução na severidade com a utilização de β
agonistas dispensados por inaladores dosimetrados mais câmara (espaçador)
de retenção valvulada comparados aqueles que utilizaram β agonistas
dispensados por nebulizador. (Diferença media padronizada −0.44, 95% CI
−0.68 to −0.20).
Conclusão: O uso de β agonistas por inaladores dosimetrados mais câmara
(espaçador) de retenção valvulada foi associado com menor internação
hospitalar e maior redução na severidade clínica em comparação as crianças
nas quais foi utilizando o nebulizador para liberar o β agonistas.
Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus
nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.Cochrane Database
of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000052.
Desenho do estudo: Revisão sistemática de estudos randomizados em adultos
e crianças (acima de 2 anos de idade) com asma, onde o β agonista usado com
espaçador foi comparado com liberação da medicação por nebulização. As
evidências nos estudos levantados foram julgadas como tendo uma moderada
qualidade.
Principais resultados: essa revisão inclui um total de 1897 crianças e 729 adultos
em 39 estudos. Trinta e três estudos foram conduzidos em salas de emergência
e equivalentes, e seis estudos foram feitos em pacientes internados com asma
aguda (207 crianças e 28 adultos). O método utilizado para liberação do β
agonista não evidenciou diferença significativa nas taxas de internação. Em
adultos, a taxa de riscos (RR) de admissão para uso de espaçador versus
nebulização foi 0.94 (95% CI 0.61 - 1.43). A taxa de risco de crianças foi de 0.71
(95% CI 0.47 - 1.08, qualidade de evidência moderada). Em crianças, o tempo
de permanência em emergências foi significantemente menor quando os
espaçadores foram utilizados. A média de duração na emergência para crianças
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
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que receberam b agonistas por nebulização foi de 103 minutos e para as
crianças que receberam a medicação por espaçadores foi 33 minutos menor.
(95% CI - 43-24 minutos, moderada qualidade de evidência). Tempo de
permanência na emergência de adultos foi similar para os dois métodos de
liberação de b agonistas. O peak flow e volume expiratório forçado foram
similares para os dois métodos utilizados para liberação do beta agonista.
A taxa de pulso foi mais baixa em crianças com espaçador, diferença média de
5% do baseline, (95% CI -8% -2%, moderada qualidade de evidência), assim
como o risco de desenvolver tremor (RR 0.64; 95% CI 0.44 - 0.95, moderada
qualidade de evidência).
Conclusões: os autores dessa revisão concluíram que os resultados de
medicamentos liberados por nebulizadores não foram significantemente
melhores que os medicamentos dosimetrados liberados por espaçadores em
adultos ou crianças ,nos estudos onde os tratamentos foram repetidos e titulados
para a resposta do participante .Espaçadores podem ter algumas vantagens
comparados aos nebulizadores para crianças com asma aguda .Os estudos
excluíram pessoas com risco de vida por asma; em razão disso os resultados
dessas metanálises não devem ser extrapolados para essa população de
pacientes.
Em crianças os estudos mostraram que houve redução significativa do tempo de
estada na emergência quando usaram b agonistas com espaçadores ao invés
de nebulizadores. A média de permanência em emergência com uso de
espaçadores foi de 33 minutos a menos que em crianças que utilizaram
nebulizadores.
Nos adultos o tempo de permanência em emergências foi similar para ambos os
métodos utilizados para liberação do beta agonista. Entretanto houve diferenças
na condução dos estudos em adultos o que pode ter dificultado mostrar
diferenças nesse desfecho.
Testes de função pulmonar foram similares em adultos e crianças para os dois
métodos (espaçador e nebulizador.) A taxa taquicardia e risco de desenvolver
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tremor foram mais baixos em crianças quando utilizou-se espaçador para
liberação de b agonistas.
11. Discussão: NEBULIZAÇÃO X SPRAY
Os Beta- agonistas podem ser utilizados na forma de spray dosimetrado e em
soluções para nebulização. A nebulização, quando comparada ao spray, tem a
mesma eficácia clínica. No entanto exige maior quantidade de medicamento.
Aproximadamente cerca de 7,5 mg de Beta – agonistas são ofertados em três
nebulizações. Já na forma spray, se utilizarmos 4 jatos, por três vezes,
estaremos administrando 1,2 mg. A menor quantidade de medicação leva a
menos efeitos colaterais.
NO HOSPITAL
Mais rápida e profunda broncodilatação e menos tempo na sala de emergência
pode ser verificado com o uso de Beta-agonistas na forma de spray associados
a espaçadores de grande volume. Quando o spray é utilizado, a medicação é
preparada e administrada em torno de 1 a 2 minutos, sendo que a nebulização
leva em torno de 15 a 20 minutos para que todo o medicamento chegue aos
pulmões. Os custos com a nebulização são maiores, mesmo quando as
medicações utilizadas são genéricas.
As características farmacológicas da medicação, o dispositivo usado na sua
liberação, características do paciente, idade, nível de compreensão do paciente
e/ou responsável e a interação desses fatores todos contribuem para determinar
a quantidade de medicação liberada na inalação pela criança com
broncoespasmo.
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
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Dispositivos dosimetrados de inalação, espaçadores, nebulizadores secos
podem variar amplamente em termos de liberação de particulas e concetração
pulmonar.
O professional de saúde deve conhecer essas variáveis e particularidades dos
dispositivos, bem como a biodisponibilidade pulmonar e sistêmica das drogas
utilizadas e liberadas por esses dispositivos. Esse conhecimento é
particularmente importante na consideração de benefícios e efeitos colaterais
dos medicamentos inalados pelos diferentes dispositivos e nas diferentes
idades.
12. Conclusões da Revisão
As revisões sobre o resgate de broncoespasmo com B2 agonistas dosimetrados
com espaçadores produzem resultados equivalentes, se não superiores, aqueles
onde a medicação é feita com nebulizadores.
De acordo com as metanálises avaliadas, desde que a técnica de inalação seja
adequada, os vários dispositivos usados apresentam resultados similares.
Alguns estudos sugerem vantagens no uso de B2 agonistas com espaçadores
comparados aos nebulizadores para crianças com asma aguda, como melhor
aceitação, menores efeitos colaterais e menor tempo de estada em serviços de
urgência/emergência.
Todos os guidelines para manejo de asma consultados nessa revisão
recomendam e utilizam B2 agonistas dosimetrados com espaçadores na
população pediátrica para resgate de broncoespasmo leve a moderado com ou
sem corticóides inalatórios.
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O uso de Beta-2 agonista através do spray com espaçador é método de fácil
utilização, rápido, efetivo, e de baixo custo. Promove maior disponibilidade da
droga para as vias aéreas em tempo menor, permitindo à criança deixar a
máscara efetivamente acoplada à face (o que melhora a eficácia do tratamento),
diminuindo a incidência de efeitos adversos.
Estudos demonstram que o pouco nível de conhecimento a respeito do
mecanismo de funcionamento dos diferentes dispositivos dosimetrados com ou
sem espaçadores é uma causa relevante de baixa resposta ao resgate de
broncoespasmo nos serviços de urgência/emergência e de retornos frequentes
a esses serviços. Os mesmos estudos ressaltam a importância de uma
capacitação adequada para profissionais de saúde, pacientes e cuidadores para
que os objetivos terapêuticos sejam melhor alcançados.
13. Informações em Saúde e Simulação de Custos
Veja nas tabelas abaixo, simulação dos preços da nebulização com o
equivalente em spray para o tratamento da asma aguda na rede credenciada da
Unimed Maringá, (contratos antigos e contratos novos).
Tabela 1 – Custo de nebulização, contratos antigos (prestadores), Unimed Maringá, 2016.
Nebulização (contratos antigos)
Produto Quantidade Custo (R$)
Salbutamol genérico 10 gotas 0,20
Soro fisiológico 1 flaconete 0,91
Taxa de nebulização (inclui oxigênio) ----- 13,92
Total por Inalação ----- 15,03
PARECER DE AUDITORIA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE – PATECS
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Tabela 2 – Custo de nebulização, contratos novos (prestadores), Unimed Maringá, 2016.
Nebulização (contratos novos)
Produto Quantidade Custo (R$)
Taxa de nebulização (inclui oxigênio, salbutamol
e soro fisiológico) 1 22,72
Total por Inalação ------ 22,72
Tabela 3 – Custo de utilização do salbutamol com dosímetro e espaçador, Unimed Maringá,
2016.
Spray
Produto Quantidade de
jato
Custo por
jato (R$)
Custo total por
inalação (R$)
Salbutamol 100mcg
com espaçador (200
doses)
4 jatos 0,20 0,80
No comparativo acima, para os contratos antigos cada inalação saiu por R$
15,03, e se for necessárias três inalações o custo total é de R$ 45,09. Para os
contratos novos, cada inalação sai por R$ 22,72 e, se necessário três inalações
o custo será de R$ 68,16. No entanto, se utilizarmos o spray Salbutamol
totalizaremos 12 jatos em três inalações, e o preço será de R$ 2,40, com uma
economia de R$ 42,69 (contratos hospitalares antigos) e R$ 65,76 (contratos
hospitalares novos) para cada tratamento que oferecermos ao cliente em crise
de asma.
Para demonstração, faremos uma comparação a partir do número de
nebulizações administradas no CIASU, no ano de 2015. Segundo dados
extraídos pelo QLIKVIEW®, foram pagas 781 taxas de nebulização em menores
de 12 anos no serviço. Para os contratos hospitalares antigos, o valor pago seria
de R$ 11.738,43. Para os contratos hospitalares novos, R$ 17.744,32. Se
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utilizado o Salbutamol spray (4 jatos), o custo seria de R$ 624,80, representando
uma economia de 94,6% em relação aos contratos antigos, e 96,4%
comparativamente aos contratos novos.
Gráfico 1 – Comparativo de custo de utilização do salbutamol com dosímetro e espaçador x
nebulização em contratos hospitalares novos e antigos, para 781 pacientes pediátricos.
14. Aspectos Legais, Infra Legais e Contratuais
A tecnologia avaliada no presente estudo apresenta cobertura garantida tanto
em contratos regulamentados quanto não regulamentados e no intercâmbio
estadual e nacional.
Os contratos com prestadores vigentes necessitam ser revisados e adequados
para a introdução da nova tecnologia.
R$0,00 R$5.000,00 R$10.000,00 R$15.000,00 R$20.000,00
Nebulização (CA)
Nebulização (CN)
Spray com espaçador
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15. Recomendação Final
Recomendamos a incorporação do uso de salbutamol spray com espaçador para
resgate de crises de broncoespasmo nos serviços de pediatria.
Proposta de normativa para associação de taxa de nebulização referente à
higienização/esterilização do kit espaçador com máscara.
Sugerimos treinamentos de equipes médica e de enfermagem para uso correto
de beta2 agonistas e espaçadores.
Incorporação na medicina preventiva de acompanhamento e treinamentos de
pacientes e responsáveis no manuseio da asma e demais causas de
broncoespasmo, sobretudo para pacientes com mais consultas de urgência
/emergência e internações por broncoespasmo.
16. Data de Conclusão: 18/10/2016
17. Data Prevista para Revisão: 30/08/2017
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