М И Х А И Л Р Е Ш Е Т Н И К О В

ДВА СЛУЧАЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

ОДНИМ ПАЦИЕНТОМ

3

Правила и этика психотерапии складывались

постепенно, и многое из того, что сейчас

воспринимается как очевидное нарушение

терапевтиче ских границ нашими предшественни-

ками, вряд ли заслуживает строгого осуждения.

Тем не менее, ничуть не умаляя их заслуг, мы всегда

стараемся не канонизировать их подходы и вни-

мательно изучать их опыт, признавая, что ошибки

великих людей — это великие ошибки, требующие

самостоятельного анализа. Двум различным вари-

антам таких «великих ошибок» и будет по священа

эта статья.

Как известно, первые признаки тяжелого де-

прессивного состояния появились у Панкеева в

период обучения в Санкт-Петербургском универ-

ситете, в связи с чем он почувствовал, что сдать ве-

сенние экзамены у него нет ни малейших шансов1.

Эти признаки описываются самим Панкеевым до-

статочно точно, почти по DSM-IV. Он отмечает, что

чувствовал свою безучастность по отношению ко

всем событиям и жизненным переживаниям, свою

неспособность общаться с другими людьми, и под-

черкивает разительный контраст между пульсиру-

1 Панкеев С. Мемуары Человека-волка // Фрейд З. Собр. соч.

в 126 т. Т. 4. Навязчивые состояния. Человек-крыса. Человек-

волк. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа,

2007. — C. 248.

Дерево с волками. Акварель Сергея Панкеева

4

ющей вокруг жизнью и «гнетущей пустотой» в нем

самом2. Позднее, как мы знаем, Крепелин и Фрейд

несколько по-иному классифицировали психиче-

ское страдание С. Панкеева, но применительно к

нашей задаче это не так существенно.

Как раз в этот период в Петербурге оказался

его отец, и поскольку они оба (и отец, и сын) при-

шли к выводу об аномальном психиче ском состоя-

нии последнего, а также о том, что все предыдущие

(ими же изобретенные) методы терапии оказались

неэффективными, было решено обратиться за по-

мощью к психиатру — профессору Б. (сейчас нам

известно, что это был В. М. Бехтерев).

Хорошо известно, что после самоубийства

сест ры Панкеева — Анны, его родители решили

основать в Одессе лечебницу для психоневроло-

гических больных. По стечению обстоятельств

именно в этот период времени отец Панкеева об-

ратился к В. М. Бехтереву, который как раз вына-

шивал план организации в Санкт-Петербурге ана-

логичного института для научных исследований в

области нервных болезней (в тот период нервные и

психические болезни еще не были строго диффе-

ренцированы).

2 Там же.

Сергей Панкеев — студент университета

6

Узнав о намерениях родителей Панкеева,

В. М. Бехтерев тут же связался с отцом его (еще бу-

дущего) пациента и старался убедить его изменить

свое решение относительно Одессы и направить

денежные средства на создание аналогичного ин-

ститута в Санкт-Петербурге3. На этом этапе, стро-

го говоря, еще нет злоупотребления пациентом,

а лишь, скажем так — предварительные перего-

воры двух заинтересованных сторон. Однако отец

Панкеева обещал только подумать над этим пред-

ложением, но не дал каких-либо гарантий.

После первой консультации, которая состо-

ялась в гостинице, где жил отец Панкеева и куда

приехал В. М. Бехтерев, пациент был приглашен

на сеанс гипноза. В то время еще не было строгих

правил психотерапии, и посещение пациента было

обычным делом, хотя и стоило несколько дороже.

Так что и здесь нам еще не в чем упрекнуть нашего

выдающегося соотечественника, кстати, напом-

ним — искусного гипнолога, обладавшего распо-

лагающей к доверию внешностью, хорошо постав-

ленным голосом и широкой известностью, которые

всегда усиливают эффект внушения.

3 Панкеев С. Мемуары Человека-волка // Фрейд З. Собр. соч.

в 126 т. Т. 4. Навязчивые состояния. Человек-крыса. Человек-

волк. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа,

2007. — C. 248.

Отец Сергея Панкеева, около 1907 г.

8

Однако уже на следующий день мы сталкива-

емся с явным злоупотреблением статусом терапев-

та и попытками использования пациента. Войдя

в клинку профессора Бехтерева, Панкеев обна-

ружил множество ожидающих и приготовился к

тому, что «до него очередь дойдет не скоро»4, тем

более что большинство желающих получить кон-

сультацию мужчин и женщин были значительно

старше его и, судя по их внешнему виду, «принад-

лежали к петербургскому высшему обществу».

Каково же было изумление «студента», когда сразу

после его появления была названа его фамилия и,

как пишет он сам, ему было оказано предпочтение

перед всеми другими пациентами. Демонстрация

такого предпочтения, вне всякого сомнения, но-

сила манипулятивный характер и была попыткой

использования пациента или злоупотребления па-

циентом, одновременно создавая у него установку

на особый статус и ориентацию на лечение исклю-

чительно у выдающихся врачей современности.

Проведенный Бехтеревым сеанс гипнотера-

пии, в силу его типичности, мог бы не заслуживать

нашего внимания, если бы после серии внушений,

направленных на редукцию патологической симп-

томатики, не последовал, мягко говоря, не слишком

4 Там же.

Сергей Панкеев с сестрой Анной, около 1894 г.

10

этичный текст, который Панкеев приводит полно-

стью в своих воспоминаниях. Я прошу простить

меня за длинную цитату, которую приведу почти

полностью. Но до этого еще раз напомню — это не

рациональное убеждение пациента, а директивное

внушение, сделанное в процессе сеанса гипноза.

«Как вам известно, — внушает В. М. Бех-

терев, — ваши родители хотят пожертвовать круп-

ную сумму на учреждение неврологической боль-

ницы. Так вот, в Санкт-Петербурге вскоре начнется

строительство здания для Психоневрологического

института. Институт этот создается для того, что-

бы изучать причины нервных заболеваний и мето-

ды их лечения. Дело это очень важное и нужное,

поэтому вы постараетесь повлиять на вашего отца

и убедить его в том, что средства ему надо пожер-

твовать на нужды Психоневрологического инсти-

тута»5.

Я не сомневаюсь, что В. М. Бехтерев, как это

было принято и тогда, и делается сейчас, в конце

сеанса гипноза внушал своему пациенту, что он

забудет все сказанное, но действие внушений со-

хранится. Однако, несмотря на безусловный та-

5 Панкеев С. Мемуары Человека-волка // Фрейд З. Собр. соч.

в 126 т. Т. 4. Навязчивые состояния. Человек-крыса. Человек-

волк. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа,

2007. — C. 250.

Анна Панкеева в возрасте 19 лет

12

лант опытного гипнолога, как отмечает Панкеев,

на протяжении всего сеанса он находился в совер-

шенно бодрствующем состоянии. Имея некоторый

опыт гипнолога, могу сказать, что так же, как и при

любых других методах психотерапевтиче ского

воздействия, внушение, производимое в ситуации

неискренно сти терапевта, всегда оказывается не-

эффективным. Кроме того, внушение становится

более действенным при наличии высокой мотива-

ции к выздоровлению и определенной примитив-

ности личности пациента, что вряд относится к

Панкееву (во всяком случае, в этот период). К это-

му следовало бы добавить известное мнение вы-

дающегося французского психотерапевта Лиона

Шертока, который, обобщая свой опыт гипнолога

и психоаналитика, высказывал существенный

скепсис в отношении первого, подчеркивая, что

«мы делаем вид, что гипнотизируем, а пациент де-

лает вид, что он загипнотизирован». Можно вспом-

нить также широкую и не лишенную оснований

научную полемику о гипнозе в начале ХХ века,

в процессе которой один из признанных мэтров

того времени — Жозеф Бабинский — заявил, что

медицинское использование гипноза аморально,

так как оно позволяет стать позади сознания или

«нырнуть» под него.

Сергей Панкеев с семьей

14

Что же произошло в итоге? После сеанса гип-

ноза Панкеев предо ставил отцу правдивый отчет

о его визите к профессору и отметил, что отец не

слишком доволен сообщением о той роли, которая

предназначалась пациенту в связи с открытием не-

врологического института. Тем не менее на следу-

ющий день Панкеев проснулся в значительно более

приподнятом настроении, которое продолжалось

целый день. Однако на следующий день оно значи-

тельно ухудшилось, а на третий день — «от него во-

обще ничего не осталось». И пациент совершенно

четко указывает причину — почему (я цитирую):

«Из-за того, что к моему лечению припуталось дело

с Психоневрологическим институтом, я больше не

посещал сеансы гипноза у профессора Б.»6. Далее в

своих воспоминаниях Панкеев добавляет: «Кроме

того, моему отцу очень не понравился гипноз, по-

скольку в нем он видел опасность слишком силь-

ной зависимо сти пациента… Я разделял его точку

зрения». В итоге (еще одна цитата): «У меня оста-

лось лишь одно желание — я хотел поскорее уехать

из Санкт-Петербурга»7.

6 Панкеев С. Мемуары Человека-волка // Фрейд З. Собр. соч.

в 126 т. Т. 4. Навязчивые состояния. Человек-крыса. Человек-

волк. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа,

2007. — C. 252.

7 Там же.

Поместье Панкеевых под Хермоном. Акварель

16

Может показаться, что эта ошибка имеет ис-

ключительно историческую ценность и мало при-

менима к современной психотерапии, а уж тем бо-

лее — к психоанализу. Увы, это не так. Приведу два

случая из собственного опыта, когда пациенты об-

ращались ко мне, покинув своих предшествующих

психоаналитиков. В одном случае это произош-

ло после того, как терапевт (в самых вежливых и

изысканных выражениях), в силу его занятости,

попросил пациента встретить вместо него на вок-

зале ближайшего родственника и доставить его

домой. Пациент, безусловно, откликнулся и выпол-

нил эту просьбу, но на терапию он больше не при-

шел. В другом случае терапевт предложил пациен-

ту (по сле года совместной работы), опять же — ис-

ходя из своих личных обстоятельств (как объяснял

пациент — «в связи с потребностью приобретения

новой мебели для кабинета»), оплатить 20 сессий

вперед. С тем же результатом. Пациент ушел.

Теперь мы обратимся к, казалось бы, каче-

ственно иной ситуации, подробно описанной в

воспоминаниях следующего (после Фрейда) тера-

певта Панкеева, а именно — Рут Мак Брюнсвик8.

8 Брюнсвик Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного

детского не вроза» (1928) // Человек-волк и Зигмунд Фрейд.

Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C. 240–243. Владимир Бехтерев

18

Как известно, Панкеев начал анализ у Фрейда

в январе 1910 года и завершил его в 1914, при

этом — завершил успешно9, о чем Фрейд и поведал

научному сообществу в одной из его самых извест-

ных работ (1918). Нужно отметить, что личность

Фрейда, в отличие от В. М. Бехтерева, «настолько

поразила и впечатлила» Панкеева, что он сразу

сообщил о своем «окончательном решении»10 ле-

читься именно у него. И уже через несколько пер-

вых месяцев анализа Панкеев отмечал, что «перед

ним открылся совершенно новый мир…», и многое

из того, что он не мог понять в своей жизни, «стало

проясняться»11.

Очень кратко остановимся на первой ошиб-

ке Фрейда — его жестком запрете на встречи

Панкеева с его возлюбленной — Терезой, хотя со-

временный терапевт никогда бы не сделал этого.

Мы обсуждаем и исследуем проблемы и желания

пациентов, но решение всегда принад лежит им.

Отмечу, однако, что в одном из писем Терезы к

Сергею, написанном после их первой встречи,

когда по истечении четырех лет терапии Фрейд

9 Там же. — С. 243.

10 Панкеев С. 1909–1914: Переменчивость в решениях //

Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:

Port-Royal, 1996. — C. 90.

11 Там же.

Рут Мак Брюнсвик

20

наконец «милостиво» разрешил Панкееву по-

ехать к ней, будущая жена писала: «Ты приехал

как раз вовремя. Иначе я просто бы умерла от

горя»12. Учитывая известную нам предрасполо-

женность Терезы к суи циду, которая в конечном

итоге завершилась тем, что 31 марта 1938 года она

«действительно открыла газ»13, ее слова из пись-

ма 1914 года воспринимаются не только как поэ-

тическая гипербола. И это также могло быть на

совести аналитика, а написанная позднее фраза

Сергея Панкеева об отношении Терезы к Фрейду

воспринимается как не слишком искренняя.

В частности, Панкеев вспоминает, что «Терезе

было очень трудно подчиниться предписанию

профессора Фрейда об отсрочке нашей свадьбы

до конца моего лечения. Тем не менее она никогда

не держала на него зла»14. Как мы знаем, отрица-

ние обиды вовсе не является синонимом самых

добрых чувств. Этот вывод усиливается воспо-

минаниями Панкеева о первой встрече Терезы с

Фрейдом в 1914 году, хотя у последнего вначале

12 Там же. — С. 93.

13 Панкеев С. 1909–1914: Переменчивость в решениях. В кн.:

Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:

Port-Royal, 1996. — С. 125.

14 Там же. — С. 95. Зигмунд Фрейд, начало 1900-х

22

«сложилось о ней ошибочное представление»15.

А так как об этом говорит сам Панкеев — эти

«ошибочные представления» терапевта были из-

ложены пациенту.

Затем отношения Фрейда и Панкеева в свя-

зи с началом Первой мировой войны, женитьбой

пациента, его отъездом в Россию и революцией в

России на длительный срок прерываются. В ре-

зультате революции, как известно, семья Панкеева

утрачивает все свое состояние. А еще до этого

умирает (по некоторым данным — кончает жизнь

самоубий ством) отец Панкеева.

В процессе следующей встречи (04.12.1919)

Фрейд подарил Пан кееву свою новую книгу по тео-

рии неврозов (1918), где был подробно описан его

случай как типичный пример невроза навязчивого

состояния. Я не обнаружил в доступных мне текс-

тах какой-либо реакции Панкеева на эту публика-

цию, впрочем, как и сведений о запросе Фрейда на

разрешение пациента использовать его материал.

Современный этический кодекс психоаналитика

обязательно пред у сматривает такое согласие.

Весной 1920 года Панкеев завершил свой по-

вторный анализ с Фрейдом, причиной которого

15 Панкеев С. 1914–1919: после моего анализа. В кн.: Человек-

волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-

Royal, 1996. — C. 96.

Сергей Панкеев с женой Терезой, 1910

24

было не прежнее страдание, а запор истерическо-

го происхождения16. Тогда же обедневший Панкеев

обращается к Фрейду с просьбой помочь в поиске

какой-либо работы, и Фрейд чувствует себя обя-

занным помочь ему, действуя скорее как социаль-

ный работник, а не терапевт, но — безуспешно.

И теперь мы снова обратимся к Рут Мак

Брюнсвик17. Летом 1926 года в связи с ухудшени-

ем своего состояния Панкеев вновь обратился к

Фрейду с просьбой о продолжении анализа, но

Фрейд отказал ему и рекомендовал обратиться к

доктору Брюнсвик, в приемной которой Панкеев

оказался лишь несколько месяцев спустя — в ок-

тябре 1926. Ссылку на причину отказа отыскать не

удалось. Хотя можно попытаться найти косвенное

объяснение.

Последний анализ с Фрейдом (1919–1920)

длился несколько месяцев и был, как уже отме-

чалось, успешно завершен, но Панкеев не имел

средств, чтобы оплатить его. Более того, у него во-

обще не было работы и средств к существованию18.

16 Там же. — С. 243.

17 Брюнсвик Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одно-

го детского невроза» (1928). В кн.: Человек-волк и Зигмунд

Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C.

240–243.

18 Там же. — С. 243.

Зигмунд Фрейд незадолго до кончины

26

«И тогда Фрейд собрал некоторую сумму денег для

своего бывшего пациента…» — эта цитата из воспо-

минаний Брюнсвик. И далее автор объясняет нам

причину такого поступка. Это было сделано «…для

своего бывшего пациента, который так хорошо

послужил теоретическим целям психоанализа»19.

И затем Фрейд еще шесть лет подряд повторял ана-

логичный сбор средств, что позволяло Панкееву

оплачивать лечение жены, посылать ее в деревню

и изредка устраивать и самому себе небольшой

отпуск.

Можно ли оценивать такие отношения как те-

рапевтические? Было ли это полезным для пациен-

та? Чтобы ответить на этот вопрос, напомню, что

когда Панкеев получил из России остатки его фа-

мильных драгоценностей, он, якобы под влиянием

жены (и это вовсе не подтверждает того, что Тереза

не держала зла на Фрейда, как это упоминалось

выше), решил ничего не говорить об этом Фрейду,

опасаясь, что тот может отказать им в дальней-

шей материальной (не терапевтиче ской) помощи.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что вро-

де бы гуманно окрашенная и исходящая из самых

высоких побуждений позиция терапевта привела

к формированию у пациента ярко выраженных

19 Там же. — С. 243.

Сергей Панкеев в Вене во время Второй мировой войны

28

рентных тенденций. Более того, как отмечает Рут

Мак Брюнсвик, с этого времени Панкеев стал «с

большей жадностью относиться к деньгам, получа-

емым от Фрейда», в нем «все чаще стала проявлять-

ся неискренность, тогда как раньше импульсивная

честность была одной из его отличительных черт»,

и «во всех его финансовых делах теперь появилась

некая нечестность», он стал скрывать свое финан-

совое положение даже от любимой жены20.

Рут Мак Брюнсвик не связывает эти перемены

с именем и поведением Фрейда в отношении его

пациента и не дает никаких оценочных суждений.

Но одна из ее фраз достаточно красноречиво ха-

рактеризует ее позицию. Я приведу ее полностью:

«В апреле 1923 года профессору Фрейду сделали

первую небольшую операцию в ротовой полости

(по поводу рака. — М. Р.). Когда Человек-волк при-

шел к нему в канун лета за деньгами, то был пора-

жен видом Фрейда. Тем не менее он не слишком

задумывался об этом и вскоре отправился в от-

пуск»21.

20 Брюнсвик Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одно-

го детского невроза» (1928). В кн.: Человек-волк и Зигмунд

Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — С.

243.

21 Там же. — С. 244.

В связи с этой фразой укоренившееся совсем

по другой причине понятие «Человек-волк» вызы-

вает у меня и другие ассоциации. И то, что в итоге

он стал именно таким, отчасти может быть связано

с терапевтическими ошибками, которые неизбеж-

ны даже у гениев. Один из выводов, который мне

хотелось сформулировать, состоит в том, что зло-

употреблением пациентом иногда может быть и

действие с исходно вроде бы позитивным знаком.