1. RESIKO JATUH Definisi: Peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik. Faktor risiko : Dewasa Riwayat terjatuh Mengunakan kursi roda Usia lebih 65 tahun Perempuan (lebih tua) Hidup sendiri Prosthesis gerak bawah Penggunaan alat bantu (Walker, tongkat)

Fisiologi Penyakit akut Kondisi post op Sulit penglihatan Sulit pendengaran Arthritis Hipotensi ortostatik Tak dapat tidur Pusing kietika menggerakkan atau menegakkan kepala Anemia Penyakit vaskular Neoplasma (lelah, mobilitas terbatas) Inkontinensia Diare Penurunan kekuatan ekstrimitas bawah Perubahan gula darah post prandial Masalah kaki Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan keseimbangan Kesulitan berjalan Kurang proprioseptif (penolakan sepihak) Neuropati

Kognitif Penurunan status mental

Medikasi Agen antihipertensi ACE inhibitor Diuretik Antidepresan trisiklik Alcohol Agen anti ansietas Narkotik Hipnotik atau tranquilizer

Lingkungan Pengikatan Kondisi cuaca (lantai basah atau salju) Pemakaian karpet Kekacauan lingkungan Tidak familiar terhadap ruangan, ruang minim cahaya Tak ada bahan antiselip di kamar mandi

Anak-anak Umur < 2 tahun Umur < 1 tahun Tak ada autorestrain Tak ada pegangan di tangga Tak ada pengaman di jendela Lokasi bed dekat jendela Pengawasan dari orangtua kurang Pengawasan bayi kurang ketiika di tempat tidur, meja, sofa.

NOC: NOC label >> Ambulation Definisi: Kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain secara mandiri tanpa atau dengan bantuan peralatan bantuan.Severely Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5

Indikator Menahan berat badan Berjalan dengan gaya berjalan yang efektif Berjalan dengan langkah yang lambat Berjalan dengan langkah yang sedang Berjalan dengan langkah yang cepat Berjalan menaiki anak tangga Berjalan menuruni anak tangga Berjalan menaiki lereng Berjalan menuruni lereng Berjalan dengan jarak dekat (1blok, ) Berjalan mengelilingi ruangan Berjalan mengelilingi tempat tinggal Menyesuaikan dengan perubahan tekstur permukaan Berjalan mengelilingi rintangan

Compromized 1

NOC label >> Balance Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan tubuhSeverely Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5

Indikator Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri Mempertahankan keseimbangan ketika duduk tanpa sandaran Mempertahankan keseimbangan ketika berjalan Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri dengan satu kaki Mempertahankan keseimbangan ketika mengubah keseimbangan dari satu kaki ke kaki lain Postur

Compromized 1

NOC label >> Coordinated movement Definisi: Kemampuan otot untuk bekerja secara sinergis untuk menciptakan gerakan.Severely Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5

Indikator Kekuatan dari kontraksi otot Sifat otot Kecepatan pergerakan Kelancaran pergerakan Mengontrol pergerakan

Compromized 1

Kestabilan pergerakan Keseimbangan pergerakan Ketegangan otot Pergerakan sesuai arah yang diinginkan Pergerakan sesuai waktu yang diinginkan Pergerakan sesuai kecepatan yang diinginkan Pergerakan sesuai ketepatan yang diinginkan

NOC label >> Fatigue Level Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan kelelahan yang berkepanjangan. Indikator Kelelahan Kelesuan Perasaan depresi Penurunan nafsu makan Penurunan libido Gangguan konsentrasi Penurunan motivasi Sakit kepala Radang Tenggorokan Pembengkakan kelenjar getah bening Nyeri otot Nyeri sendi Tingkat stressSeverely 1 Substantially 2 Moderately 3 Mildly 4 Not 5

NOC label >> Knowledge: fall prevention Definisi: Tingkat pemahaman dalam menyampaikan tentang pencegahan jatuh.No Limited Knowledge 2 Moderate Knowledge 3 Substantial Knowledge 4 Extensive Knowledge 5

Indikator Benar dalam menggunakan peralatan keamanan Benar dalam menggunakan terali yang tersedia Benar dalam menggunakan pintu keamanan Benar dalam menggunakan jendela pelindung Benar dalam menggunakan penerangan lingkungan Penggunaan dari tata cara berpindah yang aman Alasan untuk mengendalikan Latihan untuk mengurangi resiko jatuh Menentukan pengobatan yang meningkatkan resiko jatuh Kondisi kronis yang meningkatkan resiko jatuh Perubahan tekanan darah yang meningkatkan resiko jatuh Pengobatan tanpa resep dokter yang meningkatkan resiko jatuh Strategi untuk berpindah yang aman Pentingnya untuk memelihara kebersihan tempat berjalan Keamanan dalam menggunakan tatakan karet Strategi untuk menjaga permukaan lantai tetap aman

Knowledge 1

NOC label >> Mobility Definisi: Kemampuan yang bertujuan untuk berpindah di lingkungan sendiri secara bebas dengan atau tanpa alat bantu.Severely Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5

Indikator Keseimbangan Koordinasi Gaya berjalan Pergerakan otot Pergerakan sendi Tampilan posisi tubuh Berlari Meloncat Merangkak Berjalan Bergerak dengan ringan

Compromized 1

NOC label >> Pain level Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan nyeri Indikator Melaporkan nyeri Lamanya episode nyeri Menggosok area yang terkena Merintih dan menangis Ekspresi wajah terhadap nyeriSeverely 1 Substantially 2 Moderately 3 Mildly 4 Not 5

Keresahan Kegelisahan Iritabilitas Bergerinyit Diaphoresis Fokus menyempit Ketegangan otot Kehilangan nafsu makan Mual Intoleransi makanan

NOC label >> Physical Injury Severity Definisi: Derajat keparahan cedera akibat kecelakaan dan trauma Indikator Kulit lecet Luka memar Luka goresan Luka bakar Keseleo pada ekstremitas Keseleo pada tulang punggung Fraktur ekstremitas Fraktur pelvic Fraktur hip Fraktur spinal Fraktur cranium Fraktur facial Cedera di area gigi Cedera kepala terbukaSevere 1 Substantial 2 Moderate 3 Mild 4 None 5

Cedera kepala tertutup Gangguan pergerakan Gangguan kogsnisi Penurunan tingkat kesadaran

NOC label >> Risk Control Definisi: Tindakan personal untuk mencegah, menghilangkan, atau megurangi hal yang dapat mengancam kesehatanNever Rarely Demonstrated 2 Sometimes Demonstrated 3 Often Demonstrated 4 Consistently Demonstrated 5

Indikator Menyatakan faktor resiko Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resiko dari perilaku sesorang Mengembangkan strategi dalam mengontrol faktor resiko yang efektif Mengatur strategi dalam mengontrol faktor resiko Melakukan strategi dalam mengontrol faktor resiko Mengikuti pilihan strategi dalam mengontrol faktor resiko Menmodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko Menghindari paparan dari ancaman kesehatan Berpartisipasi dalam skrining yang

Demonstrated 1

berhubungan dengan masalah kesehatan Berpartisipasi dalam skrining untuk mengidentifikasi resiko Gunakan system dukungan personal untuk mengurangi resiko Memonitor perubahan status kesehatan

NOC label >> Risk Detection Definisi: Tindakan personal untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan personalNever Rarely Demonstrated 2 Sometimes Demonstrated 3 Often Demonstrated 4 Consistently Demonstrated 5

Indikator Mengenal tanda dan gejala yang mengindikasikan faktor resiko Mengidentifikasi resiko kesehatan yang mungkin terjadi Mencari validasi terhadap resiko yang dirasakan Melakukan pemeriksaaan diri pada selang waktu yang dianjurkan Berpartisipasi dalam skrining pada selang waktu yang dianjurkan Memperoleh pengetahuan mengenai riwayat keluarga Mendapatkan informasi mengenai perubahan kesehatan yang dianjurkan

Demonstrated 1

NOC label >> Safe home environment Definisi: Persiapan fisikal dalam meminimalkan faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan kerusakan fisik atau cedera di rumah.Not adequate 1 Slightly adequate 2 Moderately adequate 3 Substantially adequate 4 Totally adequate 5

Indikator Perawatan bangunan Pencahayaan luar ruangan Pencahayaan dalam ruangan Kebersihan tempat tinggal Tersedia jarak untuk berjalan dengan aman di tempat tinggal Memasang handrail Penggunaan sistem alarm personal Penyimpanan obat obatan yang aman Menyusun furniture untuk mengurangi resiko jatuh Mengatur temperature ruangan Menghilangkan tingkat kegaduhan yang berbahaya Menggunakan jendela pelindung

NOC label >> Skeletal function Definisi: Kemampuan tulang dalam menopang tubuh dan melakukan pergerakan.Severely Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5

Indikator Keutuhan tulang Kepadatan tulang Pergerakan sendi Menahan bobot Alignment rangka Keseimbangan persendian

Compromized 1

NIC: NIC label >> Environtmental Management: Safety Definisi: Monitoring dan memanipulasi dari lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan. 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisik, fungsi kognitif dan kebiasaan perilaku pasien. 2. Identifikasi bahaya keselamatan pasien di lingkungan (ex: fisik, biologis, kimia). 3. Hilangkan risiko dari lingkungan jika memungkinkan. 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko dan bahaya. 5. Menyediakan alat adaptif (ex: Alat untuk melangkah dan pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan dari lingkungan. 6. Gunakan alat pelindung (mis. Pegangan samping, pintu tertutup, gerbang) untuk keterbatasan mobilitas fisik. 7. Memberitahu agensi pemerintah yang sah untuk melindungi lingkungan (ex: departemen lingkungan, dll). 8. Memberikan pasien nomor telepon darurat (ex: departemen kesehatan terdekat, polisi, dll). 9. Monitor lingkungan untuk mengubah status keamanan. 10. Mengajukan dan/atau mengadakan program skrining untuk lingkungan yang berbahaya (ex: timbal, dan radon). 11. Edukasi mengenai risiko tinggi individu dan kelompok tentang risiko lingkungan.

NIC label >> Exercise therapy: Balance Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik, postur, dan mempertahankan pergerakan, mempertinggi, atau memperbaiki keseimbangan. 1. Menentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang memerlukan keseimbangan. 2. Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan. 3. Konsultasi ke therapist fisik untuk tipe, lama dan rangkaian dari pola pergerakan wajib untuk meningkatkan keseimbangan.

4. Mengevaluasi fungsi sensoris. 5. Menyediakan lingkungan yang aman untuk melakukan latihan. 6. Mengatur lingkungan untuk memudahkan konsentrasi. 7. Menyediakan peralatan bantuan (walker, dll), untuk membantu pasien dalam melakukan latihan. 8. Membantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan stretching saat duduk atau berdiri. 9. Membantu pasien untuk berpindah ke posisi duduk, memantapkan tubuh dengan menempatkan lengan di samping tempat tidur atau kursi. 10. Monitor respon pasien untuk latihan keseimbangan. 11. Menganjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam program berjalan. 12. Membantu pasien untuk berpindah dalam selang waktu yang teratur.

NIC label >> Exercise therapy: Muscle Control Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik atau protokol latihan untuk meningkatkan atau memperbaiki pergerakan tubuh yang terkontrol. 1. Menetukan kesiapan pasien untuk melakukan aktivitas atau latihan. 2. Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan. 3. Mengevaluasi fungsi sensori. 4. Menjelaskan rasional untuk tipe latihan kepada pasien atau kelaurga pasien. 5. Memberikan privasi kepada pasien untuk melakukan latihan, jika diinginkan. 6. Mengatur pencahayaan, temperature ruangan, dan tingkat kegaduhan untuk meningktkan kemampuan pasien dalam berkonsentrasi pada aktivitas latihan. 7. Rangkaian aktivitas perawatan harian untuk meningkatkan pengaruh dari terapi latihan yang spesifik. 8. Mengajukan tindakan mengontrol nyeri sebelum memulai latihan atau aktivitas. 9. Membantu pasien untuk mempertahankan tubuh dan/atau stabilitas sendi proksimal selama aktivitas motorik. 10. Membantu pasien untuk duduk / berdiri dalam protokol latihan. 11. Menyediakan lingkungan yang tenag untuk pasien setelah periode latihan.

12. Membantu pasien dalam mengembangkan protokol latihan untuk kekuatan, daya tahan, dan fleksibilitas. 13. Gunakan aktivitas motorik yang memerlukan perhatian dan gunakan kedua sisi tubuh. 14. Monitor emosi pasie, kardiovaskular dan fungsi respon untuk protokol latihan. 15. Evaluasi kemajuan pasien terhadap peningkatan atau perbaikan dari pergerakan tubuh dan fungsi.

NIC label >> Fall Prevention Definisi: Mnegadakan pencegahan yang istimewa dengan pasien yang beresiko cedera akibat jatuh. 1. Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk jatuh. 2. Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk jatuh. 3. Cari informasi riwayat jatuh pasien dan keluarga. 4. Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk jatuh. 5. Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level kelelahan. 6. Tanyakan kepada pasien tentang persepsi keseimbangan, jika diindikasikan. 7. Menyarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien. 8. Latih pasien untuk beradaptasi dan memodifikasi gaya berjalan. 9. Membantu pasien yang mudah goyah dengan berpindah. 10. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, saat memindahkan pasien. 11. Ajari pasien bagaimana cara jatuh yang aman untuk meminimalkan cedera.

2. SSD 3. FF 4. G 5. H 6. J

7.