Manual de Acreditacin en Salud Ambulatorio y HospitalarioColombiaVersin 003Descriptores Acreditacin - AccreditationDireccin General de Calidad de Servicios Unidad Sectorial de Normalizacin en SaludSistema Obligatoriode Garanta de CalidadSOGCPrograma de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Redes de Prestacin de Servicios de Salud Ministerio de la Proteccin SocialISBN: 978-958-8717-33-3Manual de acreditacin en salud, ambulatorio y hospitalario. Colombia. Versin 03Bogot, ColombiaOctubre de 2011 El manual fue realizado entre los aos 2008 y 2011 y aprobado por el Consejode la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud el 14 de julio de 2011Ministerio de la ProteccinSocialDiego Palacio BetancourtMinistro de la Proteccin Social(hasta agosto de 2010)Carlos Ignacio Cuervo ValenciaVice Ministro de Saludy Bienestar (hasta agosto del 2010)Marcela Giraldo SuarezDirectora General de Calidad Servicios (mayo de 2007 - noviembre de 2009)Luis Fernando Correa SernaDirector General de Calidad Servicios (noviembre de 2009 - junio de 2011)Clara Mndez CubillosSecretaria General (hasta agosto de 2010)Consejo de la Unidad Sectorial de Normalizacion en SaludBlanca Elvira Cajigas de AcostaCarolina Londoo Araque Germn Nava GutirrezSergio Luengas AmayaJorge Julin OsorioFrancisco Ral Restrepo ParraElisa Carolina TorrenegraSergio Augusto Velez CastaoRodrigo Hernndez Hernandez (Suplente)Ministerio de la Proteccin SocialMara Isabel Riachi G.Sandra Ins RozoMartha Yolanda RuizConsultores Direccin General de Calidad de ServiciosJorge Alberto Ordez SusaProfesional especializado, Direccin General de Calidad de ServiciosIcontecCarlos Edgar Rodrguez HernndezDirector de AcreditacinLuz Nelly Buenda RiaoNstor Correa PreciadoEquipo tcnico Direccin de Acreditacin Agradecimiento por el apoyo logstico brindado durante el procesode discusin del Manual a:Universidad del BosqueRodrigo Ospina DuqueCasa de SantanderCarlos Ivn Rodriguez MeloUniversidad Nacional de ColombiaJaime Cardona BoteroEl Manual de acreditacin ambulatorio y hospitalario -Colombia, fue fnanciado por el Ministerio de la Proteccin Socialy su publicacin fue posible gracias al Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Redes de Prestacin de Servicios de Salud. Contrato de prstamo BID 1742/OC-CO. - Direccin General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Proteccin Social Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin de Ministerio de la Proteccin Social.Coordinacin editorialJannette Bonilla T.Consultora Direccin General de Gestin de la Demanda en SaludMinisterio de la Proteccin SocialImagen InstitucionalOfcina Asesora de ComunicacionesMinisterio de la Proteccin SocialDiseo, impresin y acabadosImpresol Ediciones Ltdawww.impresolediciones.comMauricio Santa Mara SalamancaMinistro de la Proteccin SocialBeatriz Londoo SotoViceministra de Salud y BienestarPaula Acosta Mrquez Viceministra TcnicaJavier Parga CocaViceministro de Relaciones LaboralesGerardo Burgos BernalSecretario GeneralCarolina Londoo AraqueDirectora General de Calidad de Servicios ContenidoPrlogo.....................................................................................................................................................9Presentacin .............................................................................................................................................. 11Metodologa para la elaboracin............................................................................................................. 131. Objeto y campo de aplicacin...................................................................................152. Requisitos de puerta de entrada ............................................................................163. Glosario .............................................................................................................................174. Explicacin de la estructura del manual y el orden de los estndares ....184.1 Grupos de estndares............................................................................................................................... 184.2 Prlogos....................................................................................................................................................... 194.3 Criterios y estndares............................................................................................................................... 194.4 Estndar de mejoramiento del grupo de estndares.......................................................................... 205. Modelo evaluativo .........................................................................................................215.1 El modelo .................................................................................................................................................... 21 6.Periodo de transicin .................................................................................................227.Estndares de acreditacin......................................................................................257.1Grupo de estndares del proceso de atencin al cliente asistencial ............................................... 277.2Grupo de estndares de direccionamiento .......................................................................................... 517.3.Grupo de estndares de gerencia .......................................................................................................... 577.4Grupo de estndares de gerencia del talento humano ...................................................................... 637.5Grupo de estndares de gerencia del ambiente f sico ....................................................................... 717.6Grupo de estndares de gestin de tecnologa ................................................................................... 777.7Grupo de estndares de gerencia de la informacin.......................................................................... 817.8Grupo de estndares de mejoramiento de la calidad......................................................................... 87PRLOGO999EsteManual, elaborado en la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud a travs de un amplio proceso de consenso y con la participacin de expertos del Ministerio de la Proteccin Social, del Icontec y de las instituciones par-ticipantesenelComitSectorial,hasidoactualizadopararesponderalas nuevas exigencias de los estndares internacionales y a la necesidad de impulsar las instituciones hacia nuevos desarrollos en los procesos de calidad que enfaticen en el enfoque dirigido ala obtencin de resultados centrados en el paciente.En esta lnea, se incorpora un nuevo grupo de estndares de apoyo Gestion de tecno-logaydosnuevossubgruposdecorteasistencialSeguridaddelpacienteySedes integradas en red. Asimismo, los estndares de mejoramiento se convierten en un grupo que interacta tanto con los estndares asistenciales como con los de apoyo, con el prop-sito de incrementar su enfoque sistmico e integral y su impacto en la cultura de calidad yseguridaddelpaciente.Tambinseincorporannuevosestndaresdehumanizacin, promocin y prevencin especfcos, odontolgicos y para hospitales universitarios.Enesteprocesoseintegraronlosrequisitosdecalidadsuperiorenuncontinuode atencin al usuario, con lo cual se hace el proceso de implementacin ms sencillo, perono por ello, menos exigente para las instituciones.Subsecuentemente, este nuevo Manual nos permite iniciar el proceso de acreditacin internacional de los estndares de acreditacin de nuestro Sistema nico de Acredi-tacin en Salud.Todoestetrabajoconstituyelaherramientaparalaexcelencia,quetendrsentido en la medida en que las instituciones, tanto las acreditadas como las que estn en un proceso de auto evaluacin, la apropien y se concentren en optimizar los resultados yalogradosyobtenernuevosenlaatencindesuspacientes,identifcandoconla ayudadeestosestndareslosprocesosqueagreganvalor,desechandolosprocesos inefcientesydeterminandoatravsdemedicionescorrectamenterealizadas,elal-cance de los resultados que se obtengan tanto en lo clnico como en la recuperacin de las funcionalidades del paciente, y se expresen en la percepcin del paciente de que efectivamente est siendo atendido con calidad y seguridad.Beatriz Londoo SotoViceministra de Salud y Bienestar, Octubre de 201111 11 PRESENTACIN11El manual de estndares para la acreditacin de instituciones prestadoras de servicios de sa-lud presenta los lineamientos que guiarn el proceso de acreditacin para las instituciones hospitalarias y ambulatorias y los estndares de acreditacin correspondientes.Los estndares se basan en un enfoque sistmico que entiende la atencin en salud como centra-da en el usuario y su familia, en el mejoramiento continuo de la calidad y en el enfoque de riesgo; todos los estndares deben ser entendidos desde la perspectiva del enfoque de riesgo (identifca-cin, prevencin, intervencin, reduccin, impacto) y de la promocin de la excelencia.Consecuente con el enfoque del mejoramiento continuo de la calidad, para que una institucin obtengalacategoradeacreditadoensalud,nosolamentedebeexhibirbuenosprocesosy/o estructura; es necesario que estos se traduzcan en resultados en salud centrados en el usuario.Este manual contiene las siguientes novedades: Integracin de los manuales hospitalario y ambulatorio. Inclusin, como subgrupos, de estndares de las sedes integradas en red y, como grupo, la gestin de tecnologa.Nuevos estndares de seguridad del paciente.Nuevos estndares de humanizacin del servicio.Nuevos estndares para evaluar la relacin docencia-servicio y la condicin de hos-pital universitario.Nuevos estndares de salud oral.Nuevos estndares de promocin y prevencin. Mejoramiento y complementacin de la redaccin en algunos estndares y criterios. Mejoramiento de los estndares direccionndolos hacia la claridad en la intencio-nalidad del grupo total de estndares al cual pertenecen.Precisiones sobre del modelo evaluativo.Inclusin como nuevo grupo de los estndares de mejoramiento de la calidad. Precisiones para el periodo de transicin en su implementacin.Consejo Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud14 de julio de 2011 13Metodologa Separtidelosmanualesexistentesaprobados por la Resolucin 1445 de 2006 para instituciones hospitalarias,institucionesambulatorias,labora-torios clnicos e imagenologa. GruposdetcnicosexpertosdelMinisteriodela ProteccinSocial,Icontecydeempresascontra-tadas realizaron: Propuestadeunificacindeestndaresenun manual nico. Propuestadeestndaresdeacreditacinpara las actividades de promocin y prevencin. Propuestadeestndaresdeseguridaddelpa-cienteapartirdelasrecomendacionesdela Gua tcnica en Buenas Prcticas en Seguridad del Paciente. Seaplicunaencuestaa59IPSpblicasque seencontrabanenelprocesodepreparacin paralaacreditacin,yselespreguntsuopi-nin sobre la promulgacin de un manual ni-co.96%delasIPSconsultadasmanifestaron estar completamente de acuerdo y de acuerdo conlaestrategiadelaUSNSparasimplificar laautoevaluacinymejorarlacomprensin delosestndaresdeacreditacinconlapro-mulgacindeunmanualnicodeestndares de acreditacin ElmanualsepresentyaprobenelConse-jo de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud el 14 de julio de 2011.METODOLOGA PARALA ELABORACIN14UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOProceso de consensoDesde2008seactivelComitdeEstndaresdeAcreditacin,elcualrealizsietereuniones,conlaparticipacinde240personas representantes de instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras, de la academia, sociedades cientficas y profesionales independientes, de los sectores pblico y privado.LasinstitucionesdelascualesprovinieronlasylosprofesionalesparticipantesenelprocesodeconsensorealizadoenelComitde Estndares de Acreditacin de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud son las siguientes:1.AGS COLOMBIA2.ALTA CONSEJERA PARA LA REINTEGRACIN3.AMBUQ EPSS4.ASCOFAME5.ASOCIACIN COLOMBIANA DE HOSPITALES YCLNICAS - ACHC6.CENTRO DE GESTIN HOSPITALARIA - CGH7.CENTRO MDICO IMBANACO8.CENTRO POLICLNICO DEL OLAYA9.CLNICA COLSANITAS10. CLNICA DE MARLY11. CLNICA FUNDADORES12. CLNICA JUAN N. CORPAS13. CLNICA SAN FERNANDO14. CLNICA SAN RAFAEL15. CLNICA SHAIO16. CLNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA17. CLNICA UNIVERSITARIA TELETN18. CORPORACIN IPS CORV. COODONTOLOGOS19. ESE CENTRO DERMATOLGICO FEDERICO LLERAS20. FAMISANAR EPS21. FDF CONSULTING22. FEDERACIN ODONTOLGICA COLOMBIANA 23. FUNDACIN SANTAF DE BOGOT24. FUNDACIN VALLE DE LILI25. FUNDONAL26. HEGI SERVIDA27. HOSPITAL DE SAN JOS28. HOSPITAL FONTIBN29. HOSPITAL GRANJA I30. HOSPITAL GRANJA LRIDA TOLIMA31. HOSPITAL KENNEDY32. HOSPITAL MOSQUERA33. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA34. HOSPITAL SANTA CLARA35. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA36. HUMANA VIVIR EPS37. ICONTEC38. IDIME S.A.39. INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL FRANKLIN DELA-NO ROOSEVELT40. MDICOS ASOCIADOS 41. RTS LTDA.42. SANITAS EPS43. SCARE44. SECRETARA DE SALUD DEL CESAR45. SECRETARA DE SALUD DE CUNDINAMARCA46. SECRETARA DE SALUD DEL META47. SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT48. UNIVERSIDAD CES49. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA50. UNIVERSIDAD DE CARTAGENA51. UNIVERSIDAD DE LA SABANA52. UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES BUCARAMANGA53. UNIVERSIDAD DEL BOSQUE54. UNIVERSIDAD DEL VALLE55. UNIVERSIDAD EAN56. UNIVERSIDAD JAVERIANA DE CALI57. UNIVERSIDAD LIBRE DE PEREIRA58. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA59. UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA DE CARTAGENA60. UNIVERSIDAD SANTO TOMS DE BOGOT61. UNIVERSIDAD SANTO TOMS DE TUNJA62. UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA DE NEIVA15EstemanualaplicaalasInstitucionesPrestadorasde ServiciosdeSaludqueofrecenserviciosambulatorios, hospitalariosoambos.Estanexcluidaslasinstituciones que ofrecen servicios de habilitacin y rehabilitacin, a las cuales se les aplicar el manual especfco para este tipo de instituciones.Igualmente,enelcasodeloslaboratoriosclnicosylas institucionesqueofrecenserviciosdeimagenologaex-clusivamente, se les aplicar el manual especfco para esta clase de entidades.Frenteacadaestndar,seencuentraunacolumnaenla cual la institucin debe precisar durante su autoevaluacin si el estndar le aplica o no. Esta decisin debe ser concer-tadapreviamentealaevaluacinconelenteacreditador, durante el momento de aplicacin, para la obtencin de la certifcacin de acreditacin.1.OBJETO Y CAMPODE APLICACIN16Los estndares de la acreditacin requieren de la existencia de condiciones bsicas que permitan soportar la excelencia y que se denominan requisitos de puerta de entrada. Sin el cumplimiento de estos requisitos no es posible que una ins-titucin inicie el ciclo de aplicacin para el otorgamiento de la acreditacin.Estos requisitos de puerta de entrada son defnidos por el Ministerio de la Proteccin Social, en conjunto con el ente acreditador en salud, previo concepto del Consejo Tcnico de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud.2.REQUISITOS DE PUERTA DE ENTRADA17El usuario podr encontrar el glosario consensuado por el comit de terminologa de la Unidad Sectorial de Normali-zacin en Salud en el Observatorio de Calidad de la Aten-cinenSalud,alcualpuedeaccederatravsdelvnculo http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs3.GLOSARIO18UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de Acreditacin4.1 Grupos de estndaresLosestndaresseencuentranordenadosdelasiguiente manera: una primera seccin en la que aparece el Grupo de Estndares del Proceso de Atencin al Cliente Asistencial, unasegundaseccinenlaqueseencuentranlosGrupos de Estndares de Apoyo Administrativo-Gerencial a dichos procesosasistencialesyunaterceraseccinenlacualse encuentran los estndares de mejoramiento de la calidad.La primera seccin est diseada de acuerdo con el proceso de atencin genrico de un paciente en una institucin hos-pitalaria o ambulatoria. Est compuesta por los subgrupos de estndares: derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso,registroeingreso,evaluacindenecesidadesalin-greso,planeacindelaatencin,ejecucindeltratamiento, evaluacindelaatencinreferencia,salidayseguimiento,y contrarreferencia. Finaliza con el subgrupo Sedes Integradas enRed,elcualincluyelosprocesosdearticulacindelas diferentessedestomandocomobaselagestindecalidad superior propuesta por la acreditacin en salud.Lasegundaseccindelosestndaresincluyeaquellos procesosadministrativosgerencialesquesoncrticosen la organizacin para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta seccin se subdivide en seis grupos de estndares: Direccionamiento: es el trabajo que se ha de reali-zar por parte de la organizacin frente a su proceso deplaneacinestratgicayelpapeldelosrganos de gobierno de la organizacin. Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobierno de la institucin frente a las diferentes reas y funciones clave que debe desarro-llar permanentemente la institucin.4. ExPLICACIN DE LA ESTRUCTURA DEL MANUAL YEL ORDEN DE LOS ESTNDARES19UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO Gerencia del Talento Humano: se enfoca en la ges-tin del talento humano, desde su planeacin hasta su retiro, y su proceso de mejoramiento continuo.Gerencia de la Informacin: se enfoca en la inte-gracindetodaslasreasasistencialesyadminis-trativas en relacin con la informacin clnica y ad-ministrativa y su uso para la toma de decisiones en cualquier nivel de la organizacin.Ambiente Fsico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organizacin paraquelafuncionalidaddelaestructuracolabo-re con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.Gestin de Tecnologa: se enfoca en la gestin in-tegraldetodoslosrecursostecnolgicos,desdesu planeacinhastasurenovacin,yelanlisisdelos efectos de su utilizacin.Laterceraseccindelosestndaresestconstituidapor loscincoestndaresdemejoramientodelacalidadque aplican a todos los procesos evaluados tanto en los estn-dares asistenciales como en los de apoyo.Grfco 1. Conceptualizacin grfcade los grupos de estndaresEs:Xovvs ov rviovriv:oEs:Xovvs sis:vciivsEs:Xovvs ov vovoDerechos de los pacientesSeguridad delpacienteAcceso Registro eingresoEvaluacin de necesidades alingresoPlaneacin de la atencinEjecuacin deltratamientoEvaluacin de laatencinSedes integradas en redDireccionamientoSalidad yseguimientoReferencia ycontrarreferenciaGerencia Gerencia deltalento humanoAmbientef sicoGerencia de la informacinGestin de tecnologa4.2 PrlogosCadagrupodeestndaresvaprecedidoporunprlogo, quetienelafnalidaddepresentarexplcitamentela intencionalidadconlacualhasidodiseadocadagrupo. Estoconelpropsitodeorientaralainstitucinensu autoevaluacinydefnirdemaneraexplcitaelcampode evaluacin por parte del evaluador de acreditacin durante el ciclo de aplicacin, para la obtencin de la certifcacin de la acreditacin en salud.Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organizacin frente a su proceso de planeacin estratgica y el papel de los rganos de gobierno de la organizacin.20UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO4.3 Criterios y estndaresCada estndar se encuentra en negrilla, con una numeracin queidentifcalaposicindelestndarenelmanual;aconti-nuacin, se encuentra un cdigo que establece en cul grupo osubgrupodeestndaresseencuentraubicado,locual permiteidentifcarestndaressimilaresentrediferentes manuales.Laevaluacindeldesempeoorganizacional para el otorgamiento de la acreditacin se hace en funcin del estndar.Algunosestndaresincluyenunoscriterios,loscuales hacenreferenciaacondicionesparticularesquedeben serconsideradasporlaorganizacinparaconsiderarque cumple con lo requerido de acuerdo con la intencionalidad de cada estndar. En otras palabras, cumple la funcin de no se le olvide.4.4 Estndar de mejoramientodel grupo de estndaresAlfnaldecadagrupodeestndares,sepresentaunes-tndar de mejoramiento que tiene como fnalidad evaluar enqumedidalosrequisitosestablecidosporlosestn-daresdelgrupodemejoramientoseoperativizanenlos procesos evaluados por el grupo especfco.Algunos estndares incluyen unos criterios, los cuales hacen referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas por la organizacin para considerar que cumple con lo requerido de acuerdo con la intencionalidad de cada estndar. En otras palabras, cumple la funcin de no se le olvide.215.1 El modeloLosestndaresdeestemanualhansidodiseadospara que puedan ser evaluados por medio de un proceso con las siguientes caractersticas:a.Evaluacinorientadaaresultadoscentradosenel paciente/cliente: evidencia la medida en que la ins-titucin los obtiene a travs de su desempeo, cen-trndose en los procesos o estructuras con alta co-rrelacin con el resultado.b.Evidenciadelcomportamientodeelementosmedi-bles: la metodologa de evaluacin tiene el propsito de buscar y califcar el cumplimiento de los estnda-res,mediantelaevidenciadelcomportamientode elementos medibles.c.El evaluador se debe concentrar en el qu, dejando elcmoalasinstituciones:lametodologaevala enlasinstitucioneslamaneracomohanimple-mentadosusprocesosparaelcumplimientodelos estndares,respetandosuautonomaparaelegirla manera ms adecuada segn sus condiciones espe-cfcas. d.Seguimiento a pacientes trazadores: el mtodo prin-cipal para la bsqueda de la evidencia es la metodolo-ga basada en el seguimiento a pacientes trazadores, atravsdelacualseevalaelciclodeatencinde un usuario en los servicios de salud y el desempeo organizacional,quedebeocuparlamayorpartedel tiempo de evaluacin o autoevaluacin. En el tiempo restante, se pueden continuar empleando las tcnicas de verifcacin actuales: reunin con los equipos, re-visin de la documentacin, recorrido por las instala-ciones y entrevista con usuarios y colaboradores.5.MODELO EVALUATIVO22UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinElperiododetransicinreconocequeeltiempo promediodepreparacindeunainstitucinparala acreditacin en Colombia es de alrededor de tres aos. Porlocualsehadefinidoquelainstitucinqueest en proceso de acreditacin no pierda lo ya adelantado, sinoqueporelcontrariotengauntiempoprudencial paraaplicaralaacreditacinsinperderlosesfuerzos desarrollados,nigenerarcambiosbruscosensupro-ceso.Simultneamentesepermitiralasinstituciones quelodeseen,avanzardemanerainmediatahacialos niveles mayores de exigencia que representa el presente manual.Las reglas del periodo de transicin son:a.Lasinstitucionesenprocesodepreparacin paralaacreditacinquehanrealizadoprocesos de autoevaluacin con los manuales anexos de la Resolucin 1445 de 2006 tendrn un plazo de 18 mesescontadosapartirdelaexpedicindela resolucin que adopte el manual nico, para pre-sentarse al proceso de evaluacin externo ante el ente acreditador. Duranteesteperiododetransicinlasinstitu-cionespodrnpresentarseconelmanualesta-blecidoenlaResolucin1445de2006oconel nuevo manual. b.Deobtenerlaacreditacin,elciclocompleto (otorgamientoydosseguimientos)serealizar conformealosmanualesdelaResolucin1445 de2006,ylainstitucinpodrsolicitardema-neravoluntarialaevaluacindeotorgamiento inicial con este manual.c.Las entidades que al momento de expedicin de la resolucin que adopte el nuevo manual, se en-cuentrenacreditadas,podrnsolicitarquesus 6. PERIODO DE TRANSICIN23UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOseguimientosserealicenconestemanualoes-perar hasta el nuevo ciclo de otorgamiento. d.Las entidades acreditadas que en el lapso de los siguientes 18 meses a la expedicin de la resolu-cinqueadopteestemanualterminensuciclo completo de acreditacin, podrn solicitar la re-novacin de su acreditacin con los manuales de la Resolucin 1445 de 2006.Las instituciones en proceso de preparacin para la acreditacin que han realizado procesos de autoevaluacin con los manuales anexos de la Resolucin 1445 de 2006 tendrn un plazo de 18 meses contados a partir de la expedicin de la resolucin que adopte el manual nico, para presentarse al proceso de evaluacin externo ante el ente acreditador. HUMANIZACINSEGURIDADSEGURIDADSEGURIDADDEL PACIENTEDEL PACIENTEHUMANIZACINSEGURIDADDEL PACIENTEHUMANIZACINHUMANIZACINSEGURIDADDEL PACIENTEPACIENTECALIDADCALIDADCALIDADCALIDADHUMANIZACINSEGURIDADSEGURIDAD SEGURIDADDEL PACIENTEDEL PACIENTEHUMANIZACINSEGURIDADDEL PACIENTEHUMANIZACINHUMANIZACINSEGURIDADDEL PACIENTEPACIENTECALIDADCALIDADCALIDADCALIDADHUMANIZACINSEGURIDADSEGURIDAD SEGURIDADDEL PACIENTEDEL PACIENTEHUMANIZACINSEGURIDADDEL PACIENTEHUMANIZACINHUMANIZACINSEGURIDADDEL PACIENTEPACIENTECALIDADCALIDADCALIDADCALIDAD Grupodeestndaresdelprocesodeatencinalclienteasistencial Grupodeestndaresdedireccionamiento Grupodeestndaresdegerencia Grupodeestndaresdegerenciadeltalentohumano Grupodeestndaresdegerenciadelambientefsico Grupodeestndaresdegestndetecnologa Grupodeestndaresdegerenciadelainformacin GrupodeestndaresdemejoramientodelacalidadContenidos de los estndares de acreditacin7. ESTNDARES DE ACREDITACIN 26UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOEstndares 1 a 74 Derechos de los pacientesSeguridad del pacienteAccesoRegistro e ingresoEvaluacin de necesidades al ingresoPlaneacin de la atencinEjecucin del tratamientoEvaluacin de la atencinSalida y seguimientoReferencia y contrarreferencia Sedes integradas en redIntencionalidad del Grupo de Estndares Asistenciales (As)El resultado que se espera cuando una institucin obtiene el cumplimiento de los estndares de este grupo, a partir de un enfoque de humanizacin de servicios, es: Que durante su atencin, a los pacientes les sean res-petadoslosderechos(alainformacin,aaceptaro rechazar la participacin en investigaciones, a la inti-midad y confdencialidad, a su buen nombre, a las de-cisiones sobre su cuerpo, a la dignidad y el respeto por sus creencias, costumbres y valores, a la libertad, entre otros) y se les expliquen cada uno de estos derechos. Queconozcanculessonlosdeberesquetienenen su condicin de usuarios, que se promueva el respe-to y el cumplimiento de estos deberes y existan me-canismosexplcitosparasolucionarcontroversias alrededordedichasdefniciones.Paraelefecto,la 7.1 GRUPO DE ESTNDARESDEL PROCESO DE ATENCINAL CLIENTE ASISTENCIAL2728UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOinstitucindebedisearoadoptartantolosdere-chos como los deberes (de conformidad con pautas reconocidas nacional e internacionalmente), darlos a conocer al cliente interno y al cliente externo (in-cluye las estrategias para que los pacientes, o en su defectosusfamiliasoapoderados,losentiendan), desplegarlos en los procesos y evaluar el respeto ha-cia ellos. Quelospacientesrecibanlaatencinquelains-titucinofrece,sindiscriminacin,enuntiempo razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su condicinoenfermedad.Paraello,laorganiza-cindebedisearlosciclosdeatencinconlas interfacesentrelosprocesosqueloscomponen, lasrutasdepacientescuandosetratederedesy varios puntos de atencin, las estrategias para eli-minar las barreras que pueda haber para el acce-so,lainformacinquesedebedarparaorientar alospacientesdurantelosciclosdeatencin,la posibilidaddelalibreeleccinsegnladisponi-bilidad institucional, los tiempos de atencin para el acceso y la asignacin de citas. Deben desarro-llarseestrategiasparaladifusinyeldespliegue de ciclos, rutas, interfaces, mecanismos de infor-macinalpacienteytiemposdeespera.Asimis-mo, deben establecerse estrategias de medicin y evaluacin de los propsitos descritos. Que la atencin del paciente y su familia se realice de manera congruente con las caractersticas socio-culturalesindividualesyconsultesusnecesidades yexpectativassobrelaatencin.Paratalefecto,la organizacindebecontarconprocesosparaiden-tifcaryevaluaresascaractersticassociocultura-lesindividualesdelpacienteysufamilia,ascomo lasnecesidadesdelpacienteenelmomentodesu ingreso, y documentarlas para que el equipo de sa-lud responsable de su atencin las conozca y acte enconsecuencia.Estoincluyelaevaluacindelas necesidadeseducativasdelpaciente,laevaluacin delconocimiento,lasexpectativas,lasnecesidades de informacin y educacin del paciente y la fami-liasobresuenfermedad,lacalifcacindelequipo de salud responsable del paciente para identifcar y responder a las necesidades y expectativas, las nece-sidades relacionadas con la prevencin de enferme-dades y la promocin de la salud y la identifcacin de las necesidades de aislamiento del paciente. Que cada paciente reciba atencin, cuidado y trata-miento de acuerdo con sus condiciones especfcas de salud. Para lograr estola organizacin debe contar conprocesosparaplanearlaatencin,elcuidado yeltratamientodecadapaciente.Estaplaneacin debe estar basada en la mejor evidencia disponible y defnir las acciones de diagnstico y tratamiento y las acciones de implementacin, desarrollo y segui-miento del plan, as como el consentimiento infor-mado sobre el plan de cuidado y tratamiento. Queelplandecuidadoytratamientosearecibido por el paciente bajo condiciones de seguridad, respe-to a sus derechos, de manera informada, con accio-nesdeeducacinsobresuenfermedadocondicin de salud y con el propsito de obtener los resultados esperados de la atencin. Para esto, la organizacin debe contar con procesos para implementar las in-tervenciones planeadas. Queseevalelaimplementacindelplandecui-dado y tratamiento para que el paciente obtenga los resultadosesperadosdelaatencin.Paraelefecto, laorganizacindebecontarconprocesosdeeva-luacinindividualderesultados,lalecturadela percepcindelpacienteysufamiliasobrelaaten-cin recibida, la retroalimentacin y el ajuste de los procesosylamonitorizacincentralizadaencaso de actuacin en red. Queelpacienterecibaunaadecuadafnalizacin deltratamientoyunplandecuidadosposterioral egreso.Paraello,laorganizacindebecontarcon procesos de egreso y de seguimiento posterior. Que al paciente que requiere ser referido se le ga-ranticen las condiciones para la continuidad de la atencin en el lugar de referencia y, si es necesario, el regreso a la institucin. Para tal efecto, la organi-zacin cuenta con procesos generales para defnir yaplicarcriteriosdereferenciaycondicionesde traslado del paciente, para brindar la informacin clnicayadministrativaalpacienteyparaqueel profesionalremitenteconozcalosresultadosylo registreenlahistoriaclnica.Igualmente,cuenta conprocesosespecfcospararemisinallabora-torioeimgenesdiagnsticas,aurgencias,apro-visin de medicamentos, a servicios ambulatorios de complejidad superior, a hospitalizacin y a pro-gramas de promocin y prevencin. Cuando la ins-titucinsecomportecomolaentidadreceptora, tiene procesos para informar sobre la atencin del paciente a la entidad o profesional referente. Que el paciente se benefcie de las acciones de mejo-ramientodelosprocesosdecuidadoytratamiento. Paraelefecto,laorganizacindesarrollaunplan paramejorarlosprocesosdemanerasistemtica, confundamentoenelciclodemejoramientocon-tinuo de la calidad. 29UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOGRUPO DE ESTNDARES ASISTENCIALESDERECHOS DE LOS PACIENTESEstndar 1. Cdigo: (AsDP1)La organizacin cuenta con una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin, que aplica al proceso de atencin al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los pacientes y cuenta conherramientasparaevaluarqueestoscomprendenysiguensusdirectrices.Lospacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes.5 4 3 2 1Criterios: Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensin de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con capacidad de comprensin (incluye versin en idiomas extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique). La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o condicin mdica. La organizacin garantiza estrategias que permitan la participacin activa del paciente y familia en el proceso de atencin. El comit de tica hospitalaria tiene entre sus funciones la promocin, la divulgacin y la apropiacin de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son vulnerados. La participacin de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a esta aceptacin, se le informar verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicndole los alcances y riesgos de su participacin. Toda investigacin amerita la reunin de un comit de tica de la investigacin; debe garantizarse que este se reuni y dio su aprobacin formalmente mediante acta. La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa. La organizacin respeta la voluntad y autonoma del usuario.Estndar 2. Cdigo: (AsDP2). La institucin que realiza proyectos de investigacin con sus usuarios garantiza:5 4 3 2 1Criterios: El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo. La informacin relacionada con el proyecto, su objetivo, benefcios y riesgos. Un comit que analice y avale los proyectos de investigacin en los que participa la institucin. El anlisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigacin. Las competencias tcnicas del personal que hace parte del equipo de investigacin. Los principios ticos y parmetros internacionales y nacionales para la participacin de usuarios o personal en investigaciones clnicas.Estndar 3. Cdigo: (AsDP3)Laorganizacincuentaconuncdigodeticayuncdigodebuengobiernoarticuladosconel direccionamiento estratgico. Se evala su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.5 4 3 2 1Criterios: El cdigo de tica contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios. El cdigo de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles confictos de intereses. Los comits de tica evalan situaciones especiales de la atencin tica de los pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal, entre otros).30UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOEstndar 4. Cdigo: (AsDP4)Laorganizacinaseguraqueparatodoslosusuariosqueatiende,independientementedela modalidad de venta o contratacin de los servicios, se cumplen de igual manera los estndares de acreditacin que apliquen a los servicios prestados.5 4 3 2 1Criterios: Silaorganizacinprestaserviciosmediantelaventadeserviciosparcialescomohotelera,salasdecirugauotros,cuentacon mecanismos para asegurar que la atencin extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo con los estndares de acreditacin en relacin con el servicio o servicios prestados. Si la organizacin tiene responsabilidades en la atencin de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de atencin del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estndares de acreditacin.SEGURIDAD DEL PACIENTEEstndar 5. Cdigo: (AsSP1)La organizacin tiene formulada implementada y evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organizacin mediante: 5 4 3 2 1Criterios: Una estructura funcional para la seguridad del paciente. La implementacin de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identifcacin de riesgos asistenciales y la defnicin de barreras de seguridad orientadas a su mitigacin. Monitorizacin de eventos adversos. Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeo superior.Estndar 6. Cdigo: (AsSP2)La poltica de seguridad de pacientes se despliega en la generacin y la medicin de la cultura de seguridad (que incluye la medicin del clima de seguridad), la implementacin de un programa de Seguridad (que defna las herramientas) y la conformacin del comit de seguridad de pacientes. Incluye:5 4 3 2 1Criterios: La estandarizacin de un sistema de bsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos. La investigacin, el anlisis, la gestin y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias. La organizacin identifca si la actual atencin es consecuencia de un evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la atencin precedente.Estndar 7. Cdigo: (AsSP3)Laorganizacinimplementalatotalidaddelasrecomendacionesqueleseanaplicablesdela Guatcnicadebuenasprcticasenseguridaddelpacienteenlaatencinensalud:procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.5 4 3 2 131UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOACCESOEstndar 8. Cdigo: (AsAC1)Laorganizacingarantizaelaccesodelosusuarios,segnlasdiferentesparticularidadesy caractersticas de los usuarios. Se evalan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.5 4 3 2 1Criterios: Desde el acceso, se defnen mecanismos de identifcacin redundante. Desde el acceso, se hace identifcacin de riesgos de la atencin de acuerdo con el tipo de usuario. Se hace un anlisis de barreras de acceso a la organizacin (autorizaciones, administrativas, geogrfcas, entre otras) y tambin dentro de la organizacin hacia los diferentes servicios. Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran su reduccinEstndar 9. Cdigo: (AsAC2)Encasodeorganizacionesintegradasenred,seidentifcaunrangodeproveedoresopuntos de atencin en salud y de rutas de acceso. Se evalan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.5 4 3 2 1Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)Estestandarizadoelciclodeatencindelusuariodesdequellegaalaorganizacinhastasu egreso,ensusdiferentesmomentosdecontactoadministrativoyasistencial;esconocidopor todo el personal asistencial y administrativo de la organizacin; se verifca el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.5 4 3 2 1Estndar 11. Cdigo: (AsAC4)Cuandounusuariosolicitacitas,laorganizacingarantizaelderechodelusuarioasolicitarla atencinconelprofesionaldelasaluddesupreferenciaqueseencuentreentrelasopciones ofertadas por la institucin prestadora. Cuenta con un sistema que permite verifcar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atencin.5 4 3 2 1Criterios: En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con las necesidades del usuario.Estndar 12. Cdigo: (AsAC5)Laorganizacinprogramalaatencindeacuerdoconlostiemposdelosprofesionalesy,para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programacin teniendo en cuenta el tiempo que se requieraparalarealizacindecadaunodelosprocesosdeatencin;estolohaceteniendoen cuenta la capacidad instalada, el anlisis de demanda por servicios y los procesos de atencin; esta programacin se evala peridicamente para verifcar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.5 4 3 2 1Estndar 13. Cdigo: (AsAC6)La organizacin defne los indicadores y estndares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales defnidos en el Sistema de Informacin para la Calidad.5 4 3 2 1Continua32UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOCriterios:En caso de no atencin a los usuarios, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e informacin sobre las causas de desatencin.La organizacin tiene defnidos los siguientes indicadores y estndares para el acceso: Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras de laboratorio y la realizacin de exmenes de apoyo (laboratorio e imagenologa). Tiempos para la realizacin de interconsultas. Listas de espera para las patologas que lo ameritan. Demanda insatisfecha. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 14. Cdigo: (AsAC7)La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la informacin debe ser explcita en relacin con la forma para acceder a la prestacin de tales servicios no cubiertos.5 4 3 2 1Estndar 15. Cdigo: (AsAC8)Se tiene estandarizada la asignacin de citas y autorizacin de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios.5 4 3 2 1Criterios: El sistema de asignacin de citas podr estar basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios telefnicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.). La organizacin realiza mediciones para la mejora de la efectividad de estos medios. El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s), cuando aplique. Quien asigna la cita conoce la informacin de: disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin geogrfca de los prestadores en los cuales los solicitantes tienen derecho de atencin. Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, direccin y profesional asignado, as como la forma para cancelarla. Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita. La organizacin tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. La organizacin garantiza que se entrega con anterioridad a la atencin al usuario la informacin requerida para su atencin. La organizacin tiene estandarizado el fujo de informacin que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exmenes de laboratorio clnico e imgenes diagnsticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su realizacin.REGISTRO E INGRESOEstndar 16. Cdigo: (AsREG1)Est estandarizado el proceso de asignacin de citas, registro, admisin y preparacin del usuario, mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer durante la atencin. Se evala su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.5 4 3 2 1Criterios: Incluyeinformacinalusuarioacercadelosaspectosconcernientesasuregistro,estancia,atencinycuidado,ascomoaspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso y egreso. Incluye el uso de controles de identifcacin redundante.ContinuaContinuacin33UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades:y Identifcacin del personal de la organizacin que va a estar a cargo del usuario.y Mecanismos redundantes de identifcacin del usuario.y Defnicin de riesgos de acuerdo con condicin al ingreso.y Los pacientes son identifcados antes de cualquier procedimiento por el equipo de salud.y Priorizacin de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios.y Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin representa sobre la vida del paciente.y Identifcacin de los pacientes en la urgencia. Setieneestandarizadalapreparacinpreviaqueelusuariodebecumplirconelfndequeleseanrealizadoslosprocedimientos ordenados por el equipo de salud y se verifca que se cumpla con dicha preparacin. El personal de recepcin deber informar al usuario que no est adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, se apoyar por los profesionales y tcnicos de la organizacin, en caso de presentarse alguna duda. La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin. La organizacin cuenta con un proceso de asesora para la resolucin de inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes. La organizacin monitoriza y hace gestin especfca en relacin con los tiempos para el ingreso asistencial a los diferentes servicios. Se establecen listas de chequeo para la verifcacin del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institucin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 17. Cdigo: (AsREG2)Se tiene estandarizada la informacin a entregar en el momento de ingreso al servicio del usuario y su familia 5 4 3 2 1Criterios: La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al usuario y su familia en los siguientes aspectos:y Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles de calidad provistos.y Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin.y Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante una posible evacuacin.y La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento.y Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.y Ubicacin en la habitacin y en el entorno.y Causas de retraso y el tiempo mximo que debe seguir esperando.y Medidasparainvolucraralusuarioysufamiliaenlosprocesosdeseguridaddelaatencin:informacin,reportedesituaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc. Se establecen listas de chequeo para la verifcacin del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institucin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 18. Cdigo: (AsREG3)En los servicios asistenciales se cuenta con las guas y los protocolos, con criterios explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin de cualquier intervencin. Estas guas o protocolos:5 4 3 2 1Criterios: Seencuentranyusanenlosrespectivossitiosadministrativosyasistencialesquelosrequieranparalainformacinoportunadelos usuarios. Se revisan y ajustan peridicamente. Cada actualizacin es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia. Segarantizaquesedejaconstancia(fsicaoenelsistemadeinformacin)sobrelasrecomendacionesdadasalpacienteparasu preparacin. Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.Continuacin34UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOEvALUACIN DE NECESIDADES AL INGRESOEstndar 19. Cdigo: (AsEV1)La organizacin identifca, evala y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.5 4 3 2 1Criterios: El equipo de salud est preparado y conoce cmo realizar una atencin culturalmente congruente con la poblacin objeto. Se tienen en cuenta las necesidades de informacin. Laevaluacindelconocimiento,lasexpectativasylasnecesidadesdeinformacinyeducacindelpacienteylafamiliafrenteasu enfermedad estn plenamente identifcadas en colaboracin con l, e incluye:y Conocimiento del paciente acerca de su patologa.y Forma de tratamiento de su enfermedad.y Expectativas del usuario acerca del resultado de su tratamiento.y Posibles complicaciones y riesgos. Existe evidencia de que la evaluacin de necesidades es realizada por un equipo de salud y coordinada por el mdico tratante responsable.Estndar 20. Cdigo: (AsEV2)Laorganizacin,deacuerdoconeltipodeserviciosquepresta,garantizaqueelequipode saludcuentaconprogramasdepromocinyprevencinenloscualesseidentifcanyevalan sistemticamente las necesidades relacionadas con la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participacin de los usuarios.5 4 3 2 1Criterios: Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevencin de enfermedades y promocin de la salud para todos los usuarios independientemente del diagnstico, incluida la prevencin de infecciones. y Se evala para cada usuario la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, en especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con la organizacin o con el sistema de salud. La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo. y La identifcacin de la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud se realiza atendiendo las condiciones sociales del usuario y sus antecedentes culturales. El equipo de salud responsable de la atencin del usuario conoce las necesidades del usuario para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud.y Se desarrollan estrategias de atencin integral que incluyen los programas de promocin y prevencin y las acciones resolutivas. Se evala el cumplimiento de los programas de promocin y prevencin de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la adherencia de los usuarios y los resultados en salud.y Se evala la adherencia de los colaboradores a las guas.y Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.Estndar 21. Cdigo: (AsEV3)Laorganizacingarantizaqueestencapacidaddeidentifcar,desdeelmomentomismodel ingreso, si el paciente requiere tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patologa.5 4 3 2 1Criterios: Esteaislamientodebemantenerladignidaddelpacienteynopuedeserobstculoparaunprocesodeatencindeacuerdoconlo necesario para su enfermedad. Laorganizacin,unavezidentifcadalanecesidaddelaislamiento,diseaelplandetratamiento,ejecutaeltratamientoyevalasu resultado de acuerdo con la decisin adoptada. La organizacin prev mecanismos para prevenir riesgos de diseminacin de infecciones. La organizacin realiza monitoreo permanente de la adherencia a las tcnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo. Existen tcnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las tcnicas de aislamiento. Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir capacitacin y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en prctica formativa, docentes e investigadores, entre otros. 35UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOPLANEACIN DE LA ATENCINEstndar 22. Cdigo: (AsPL1)Silaorganizacintieneresponsabilidadesengrupospoblacionalesespecfcos,tieneprocesos de evaluacin y gerencia de riesgos en salud de la poblacin bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad. 5 4 3 2 1Criterios: Se defne el enfoque de riesgo. Se priorizan los riesgos crticos. Se mide el impacto. Se gestionan y evalan los resultadosEstndar 23. Cdigo: (AsPL2)Existe un proceso de planeacin de la atencin, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementacin, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta.En cualquier tipo de organizacin, esta planeacin incluye:5 4 3 2 1Criterios: Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las guas de prctica clnica basadas en la evidencia que la organizacin ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los procedimientos defnidos por el laboratorio clnico, los servicios de imagenologa y dems servicios de apoyo, se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud. En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas deben ser explcitas en contener: Cules son los objetivos de la gua. Identifcacin, clasifcacin e interpretacin de la evidencia. Defnicin de mecanismos de consenso. Registro de los confictos de inters de los miembros del grupo de desarrollo. Formulacin explicita de recomendaciones. Cada cunto se har la actualizacin. Aplicabilidad. Cada cunto y cmo se monitorizar la adherencia a la gua, incluido el anlisis de pares si es pertinente y necesario. Estos procesos son parte integral de la capacitacin, induccin y reinduccin, de cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados. Laorganizacincuentaconguasdereaccininmediataymanejodeeventosadversos,quepotencialmenteseanproductodelos procesos de atencin.Estndar 24. Cdigo: (AsPL3)Enlasorganizacionesqueprestanserviciosodontolgicossecuentaconmecanismosque permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al xito del tratamiento odontolgico.5 4 3 2 1Estndar 25. Cdigo: (AsPL4)En las organizaciones que prestan servicios odontolgicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial mdico del paciente y las atenciones y los medicamentos que est recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.5 4 3 2 136UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOEstndar 26. Cdigo: (AsPL5)El proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente en imagenologa incluye implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos para la consecucin de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos.5 4 3 2 1Criterios: Se garantizan mecanismos para la comunicacin oportuna de los resultados. Existenmecanismosparagarantizarlacorrelacinentrelosresultadosdeexmenesyprocedimientosylasdecisionesdecarcter clnico. Existen mecanismos de alarma para resultados crticos.Estndar 27. Cdigo: (AsPL6)El proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente en laboratorio clnico incluye implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos para la consecucin de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos.5 4 3 2 1Criterios: En laboratorio clnico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y ajustados peridicamente con base en nueva evidencia. Se garantizan mecanismos para la comunicacin oportuna de los resultados. Existen mecanismos para garantizar la correlacin entre los resultados de exmenes y los procedimientos y las decisiones clnicas. Existen mecanismos de alarma para resultados crticos.Estndar 28. Cdigo: (AsPL7)La organizacin tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos de atencin especfcos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones.5 4 3 2 1Criterios: Se identifcan el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido (criterio especfco para servicios materno- infantiles). Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio especfco para servicios materno- infantiles). Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pre trmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos (criterio especfco para servicios materno-infantiles). Coordinacin de la atencin entre servicios para identifcar e intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo. Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias anteriormentemencionadasyaestnpresentesoinstauradas(criterioespecfcoparaelserviciodecirugaounidadesdecuidado crtico). Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica. Valoracin nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada. Soporte nutricional especial. Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas. Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo. Abordaje interdisciplinario de casos complejos. Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas. Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera edad. Consejera y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donacin de rganos, cuando aplique. Apoyo espiritual o religioso.Continua37UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO Encasodequeelpacientevayaasersometidoaunaintervencinquirrgica,serealizaunavaloracinanestsicaprequirrgica, brindndole toda la informacin pertinente y sufciente sobre riesgos, preparacin, consecuencias, trmites, etc. Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especifcar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est explcitamente defnido como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios. Se garantiza el personal necesario para brindar atencin oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como nocturno, fnes de semana y festivos. Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el papel que debe desempear. Se estimula la incorporacin del paciente y su familia en los programas de promocin y prevencin que les apliquen. La organizacin demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones descritas en el presente estndar. Se verifca la comprensin por parte del usuario de la informacin brindada en este estndar. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 29. Cdigo: (AsPL8)La organizacin planea, despliega y evala programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, acordes con los problemas ms signifcativos de salud pblica de la poblacin que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la poblacin usuaria. Los programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:5 4 3 2 1Criterios: Salud sexual y reproductiva. Crecimiento y desarrollo. Programas nutricionales y alimentarios. Salud visual. Salud oral. Enfermedades crnicas y degenerativas. Salud mental. Enfermedades de transmisin por vectores. Prevencin de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras).Estndar 30. Cdigo: (AsPL9)La organizacin garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atencin.5 4 3 2 1Criterios:Sobre la base de una evaluacin de las necesidades para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para las actividades correspondientes. La organizacin asegura que las intervenciones de informacin y desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluacin de los resultados obtenidos en relacin con los resultados esperados. Laorganizacinaseguraquelosdatossobrelasnecesidadesyelplansobrepromocindelasaludyprevencindelas enfermedadessetransmitenatodaslasorganizacionesencargadasdelasaluddelusuarioy,cuandoseapertinente,alas entidadesdecarcternacionaloterritorialdelEstadoparalaconformacindelasbasesdedatosclnicosdecalidado epidemiolgicos. La organizacin asegura que en los registros clnicos del paciente se consigna la informacin del usuario sobre la prevencin de enfermedades y promocin de la salud. Laorganizacinaseguraquelosusuarios,losfamiliares,elpersonalylosvisitantestienenaccesoalainformacinsobre estrategias de prevencin de enfermedades y actividades de promocin de la salud.Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del estndar.Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Continuacin38UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOEstndar 31. Cdigo: (AsPL10)La organizacin tiene claramente defnido el proceso de consecucin y verifcacin del entendimiento del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca de los riesgos y los benefcios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.5 4 3 2 1Criterios: Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigacin, en el que se le explican el objetivo, los benefcios y los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa, aunque debe primar la autonoma del paciente. Se obtiene un registro frmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante. El consentimiento informado debe incluir, como mnimo, los benefcios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el procedimiento especfco. Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitacin y entrenamiento y son evaluados respecto a: Sufciencia del contenido de la informacin. Habilidades de comunicacin y dilogo. En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado. Se evala el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado. Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de comunicacin adecuada en el consentimiento informado y de la verifcacin de la comprensin por parte del paciente.Estndar 32. Cdigo: (AsPL11)En el proceso de planeacin de la atencin, la organizacin debe tener una poltica de atencin humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad:5 4 3 2 1Criterios: Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. La privacidad es respetada mientras el usuario se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. (Incluye personal en formacin). La privacidad debe ser visual y auditiva. Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminacin. La organizacin asegura que existe una poltica de confdencialidad frente a la informacin del usuario y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento. Enlosserviciosdeapoyodiagnsticoycomplementacinteraputica,sedebegarantizarquesemantienelaprivacidaddelpaciente durantelatomademuestras,realizacindelexamenyentregaderesultados.Alosusuariosselesprovee,enloscasosqueas ameriten, los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exmenes. Procedimientos para la defnicin de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelacin a nios, adultos mayores, obsttricas y pacientes en condiciones crticas. Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentacin de los alimentos, horarios, etc. Consideraciones especiales de acompaamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir. Desarrollo,atodoelpersonal,dehabilidadesparalacomunicacinyeldilogo,incluidalaconsideracinaltransmitirinformacin dolorosa para el paciente y sus familiares. Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la informacin entregada a medios de comunicacin sobre los pacientes. Humanizacin en los procesos de prescripcin y administracin de medicamentos, realizacin de procedimientos y toma de muestras: horarios articulados con el reposo de los pacientes, vas de administracin que consideren comodidad y nivel del dolor. Abordaje integral del manejo del dolor. Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables. Respeto del cadver y apoyo emocional a familiares. Polticas para reducir la contaminacin visual y auditiva. Promover condiciones de silencio.Continua39UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO Inclusin de elementos de humanizacin en el ambiente fsico de la atencin (comodidades, sealizacin, informacin, etc.). El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios. Condiciones locativas y tecnolgicas que promuevan atencin oportuna, reduccin de esperas y flas, etc. Desarrollo de estrategias para promover la atencin corts y respetuosa a usuarios y familiares. Desarrollo de estrategias de cuidado con orientacin ldica, especialmente en el caso de nios, adulto mayor y de contribucin para el uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.). El desarrollo de las actividades de este estndar se despliega a todo el personal de la organizacin, incluidos terceros contratados. Gestin de riesgos relacionados con la falta de humanizacin en el servicio. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 33. Cdigo: (AsPL12)Laorganizacingarantizaqueelplandetratamientocontemplalasnecesidadesdecuidadosy asesora farmacolgica para cada paciente; incluye:5 4 3 2 1Criterios: Diseo del plan farmacolgico de tratamiento. Aplicacin de la poltica de uso racional de antibitico. Participacin del equipo interdisciplinario para la defnicin de antibitico si la situacin lo requiere. Participacin del servicio farmacutico. Participacin de infectologa si la complejidad lo requiere. Reconciliacin de medicamentos al ingreso. Frmacovigilancia. Seales de alarma y mecanismos para la separacin de medicamentos de aspecto o nombre similar, para evitar errores de administracin. Revisin de todas las rdenes en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos. Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades especfcas de medicamentos del paciente (este criterio no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume segn un esquema teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de atencin. El equipo de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia clnica. Mecanismos para proveer informacin al usuario o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atencin durantelautilizacindeaquellosmedicamentoscuyosefectoscolateralesosecundariosseanpeligrosososeveros,paraidentifcar signos y sntomas tempranos de estos efectos. Mecanismo para estudiar, justifcar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 34. Cdigo: (AsPL13)La organizacin tiene defnida una metodologa para la investigacin diagnstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaa de anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como lneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan.5 4 3 2 1Criterios: Lainformacindelaplaneacinylainvestigacindiagnsticasediscuteentrelosmiembrosdelequipodesaludysecomunica oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la informacin brindada debe quedar escrita en la historia clnica. Hay un proceso defnido para referencia de las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente, e incluye: Una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son tomadas, identifcadas, almacenadas, transportadas las muestras y cmo se notifcan los resultados. Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante. Se instruye al usuario sobre la preparacin para la toma de los exmenes. Con el fn de garantizar la seguridad en la atencin, los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con frma, sello, cdigo del responsable y fecha de resultados. Seproveeinformacinalosusuariosyfamiliaressobrelosresultadosdelosexmenesoprocedimientosdiagnsticos.Sepresta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia.ContinuacinContinua40UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO La organizacin garantiza un proceso en el que se identifca y designa el personal autorizado para la solicitud de exmenes de diagnstico. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 35. Cdigo: (AsPL14)El laboratorio clnico, cuando la organizacin realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prcticas, que garanticen la seguridad, la conservacin, la calidad, la confabilidad y la confdencialidad de las mismas, de acuerdo con la condicin clnica del usuario.5 4 3 2 1Criterios: Elpersonalquerealizalatomaoquetransportalasmuestrasestcapacitadoyessujetodeseguimientodelaadherenciaalos procedimientos establecidos. La organizacin tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 36. Cdigo: (AsPL15)La organizacin garantiza que en el laboratorio clnico, patologa e imagenologa se asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que defnen criterios explcitos para:5 4 3 2 1Criterios: Competencias del personal responsable de la atencin y mecanismos para su evaluacin. Marcacin de elementos. Informacin clnica mnima que deben contener las solicitudes de exmenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes. Registro de las rdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta informacin es compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exmenes, incluye un sistema de asesora para el correcto diligenciamiento de las rdenes. Verifcacindelaidentidaddelusuarioquesecotejafrentealaordenmdicayalamarcacindelosinsumosutilizadosenlos procedimientos. Control de tiempos de traslado de muestras. Medicin de la oportunidad de los reportes. Aceptacin o rechazo de muestras o imgenes. Si se aceptan muestras comprometidas o imgenes dudosas, el reporte fnal debe indicar la naturaleza del problema y precaucin al interpretar el resultado. Incluye:y Anlisis para identifcar las causas que motivaron el dao de la muestra o imagen.y Informacin al usuario para la retoma de la muestra o imagen. Esta informacin debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 37. Cdigo: (AsPL16)La organizacin cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnsticas (laboratorio clnico, patologa, imgenes) que garanticen la confabilidad y la confdencialidad en el manejo de la informacin. Incluye:5 4 3 2 1Criterios: Tiempos de duracin del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razn los resultados se van a demorar ms de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La explicacin deber estar acompaada de informacin precisa de cundo estar el resultado. Adicionalmente, se analizarn las causas que ocasionaron la demora y se tomarn medidas al respecto. Para estos casos, generar un proceso de clasifcacin y ordenamiento de los exmenes y los procedimientos solicitados, basados en criterios de priorizacin, con el fn de evacuarlos por orden de prioridad. La entrega de todos los resultados de exmenes y procedimientos de manera escrita. En los casos excepcionales, cuando la entrega se haga telefnicamente al equipo de salud, se lleva un registro de quien dicta y quien recibe. En ningn caso, el resultado puede ser entregado de manera verbal al usuario.ContinuaContinuacin41UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO Proceso de almacenamiento y conservacin del reporte original, aun cuando los resultados escritos sean una trascripcin o grabacin y esta no sea realizada por quien efectu el anlisis de los exmenes. Proceso sistemtico y peridico de auditora para identifcar la consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros. Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al mdico tratante segn lo defnido en el proceso, con pautas especfcas para la entrega de aquellos resultados que puedan infuir en la integridad de las personas (ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.). Un proceso para evaluar la correlacin entre la clnica y los resultados de los exmenes realizados. La asesora permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretacin de los resultados. Procedimientosparaidentifcaryevaluarerroresenlaentregaderesultados.Enestoscasos,sedebergenerarunarespuesta inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomala. El anlisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Esta informacin debe formar parte del programa de seguridad del paciente.Estndar 38. Cdigo: (AsPL17)El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.5 4 3 2 1Criterios: Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas. Sellevaunregistroactualizadodelascalibracionesquesehacenparacadapruebacuantitativaenellaboratorio,indicandofechay resultados de los controles obtenidos. Ellaboratoriotieneunsistemaparacompararlosresultadosdelcontroldecalidadexternodelaspruebasdeprofcienciacontra estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio. El laboratorio debe verifcar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados. Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos. En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la seccin de coagulaciones, el nmero de niveles de control debe ser mnimo dos. Se deben llevar los registros contemplados en los criterios sealados. EnlaseccindeInmunologa,ellaboratoriodeberealizarverifcacionesdelprocedimientomedianteelprocesamientodecontroles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan con los lmites aceptables. Qumica, dos niveles; inmunoensayos, mnimo tres niveles. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 39. Cdigo: (AsPL18)La organizacin cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevencin y el control de las infecciones durante el proceso de atencin del usuario. Los procesos son basados en guas o protocolos que incluyen:5 4 3 2 1Criterios: Admisin y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infeccin. Estandarizacin, implementacin y seguimiento a la adherencia de tcnicas de aislamiento. Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin parenteral. Proflaxis antibitica. Uso racional de antibiticos. Uso de perfl de resistencia antibacteriana. Protocolos de desinfeccin. Reportes de cultivos de superfcie. Acciones del comit de vigilancia epidemiolgica. Acciones en el caso de brotes infecciosos.ContinuacinContinua42UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIO Ajuste de guas de prctica clnica con base en perfl de resistencia bacteriana. Proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas:y Defnicin de infecciones asociadas al cuidado de la salud.y Defnicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin intrahospitalaria.y Implementacin,medicinygestindeindicadoresdeinfeccindeacuerdoconlacomplejidadyporservicio.Comomnimo,los indicadores de acreditacin de referencia, ejemplo: infeccin asociada a catter central, infeccin de sitio operatorio, endometritis postparto, neumona asociada a ventilador, infeccin asociada a sonda vesical. Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organizacin. El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. Estn identifcadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones. El personal de la organizacin recibe induccin, reinduccin y entrenamiento en la prevencin y el control de infecciones. Sistema de ventilacin para contaminantes, si aplica. Esterilizacin acorde con las necesidades de los servicios.EjECUCIN DEL TRATAMIENTOEstndar 40. Cdigo: (AsEJ1)Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el anlisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulacin del equipo interdisciplinario requerido para tal fn.5 4 3 2 1Criterios: La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y cientfca para cumplir con dicha funcin en un equipo de trabajo; La organiza la sufciencia de personal para ejecutar el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida. Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evala la efectividad de las mismas. La organizacin promueve y evala el trabajo en equipo y la interaccin de responsables de tratamiento. Se realiza valoracin nutricional. Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes. La organizacin garantiza que el profesional tratante provee informacin bsica al usuario y su familia como resultado de su atencin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 41. Cdigo: (AsEJ2)Elusuarioysufamiliarecibenlaeducacineinformacinpertinentedurantelaejecucindel tratamiento, que incluye como mnimo:5 4 3 2 1Criterios: El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma:y ptimo entendimiento y aceptacin por parte del usuario del tratamiento y sus objetivos.y Elesquemateraputicoylosmedicamentosqueseprescriben,horarioseinteracciones;seprestaespecialatencindurantela utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identifcar signos y sntomas tempranos de reacciones adversas medicamentosas. Informacinnecesariaysufcientederesultadosdelosexmenesolosprocedimientosdiagnsticos,garantizandoeladecuado entendimiento por parte del usuario y/o su familia, especialmente cuando se trate de pacientes menores de edad, o con algn grado de discapacidad fsica y/o mental. Acompaamiento y asesora especializada para informacin de resultados en los casos de pacientes con enfermedades catastrfcas, especialmente cncer, ETS, VIH o SIDA:y Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso (cuidados en casa, si aplica).y Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo su participacin en la prevencin de infecciones. Participacin activa del usuario en promover su propia seguridad. La organizacin evala el entendimiento por parte de los usuarios de toda la informacin y la educacin recibidas durante el proceso de atencin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Continuacin43UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOEstndar 42. Cdigo: (AsEJ3) Elcuidadoytratamientosonconsistentesconlosestndaresdeprcticabasadosenlamejor evidencia disponible.5 4 3 2 1Criterios: La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas realizada por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o las guas de prctica clnica. La organizacin cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes (as como el manejo de sus eventos adversos) estn sujetos a las guas de prctica clnicay/o guas de realizacin de procedimientos diagnsticos, previamente defnidos. La auditora para el mejoramiento de la calidad evala que el cuidado y el tratamiento sean consistentes con las guas, mide la adherencia, retroalimenta y promueve medidas de mejoramiento. Se evalan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualizacin y el uso de las guas y la cobertura de las mismas. La atencin al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las guas de prctica clnica de la organizacin. La organizacin garantiza la prestacin de los servicios de apoyo (enfermera, psicologa y terapias) en forma oportuna y efectiva. Se evala la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.Estndar 43. Cdigo: (AsEJ4)La organizacin tiene estandarizado un proceso especfco para identifcacin de vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Defne y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notifcacin a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejera psicolgica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).5 4 3 2 1Criterios: La organizacin adopta la gua de cadena de custodia establecida por la autoridad competente, cuando aplique, incluyendo la seguridad y conservacin de pruebas legales. La organizacin tiene documentadas las estrategias para la deteccin e intervencin de estos casos de violencia y controla la adherencia a su aplicacin. La organizacin tiene un protocolo para la notifcacin de este tipo de eventos, incluida la constancia del reporte en la historia clnica. Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.Estndar 44. Cdigo: (AsEJ5)La organizacin tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecucin del tratamiento el usuario tiene el derecho, si as lo solicita o requiere, a una segunda opinin califcada de su condicin mdica. Este derecho debe ser informado a travs de cualquier mecanismo con que cuente la organizacin, incluido el mismo profesional tratante.5 4 3 2 1Criterios: El profesional tratante debe estar informado de este derecho. Laorganizacindeberespetarestederechoyenningncasopuederechazarolimitarelaccesoalusuariosiestedecidevolvera consultar. Laorganizacincuentaconmecanismosparaanalizarenformainterdisciplinaria,cuandolacondicinloamerite,casoscomplejoso complicados y ofrecer alternativas de manejo. La ejecucin del tratamiento aborda estrategias de humanizacin de la atencin.Estndar 45. Cdigo: (AsEJ6)La organizacin cuenta con estrategias estandarizadas de educacin en salud a los usuarios, las cuales responden a las necesidades de la poblacin objeto.5 4 3 2 1Continua44UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOCriterios: Los parmetros que se utilicen para defnir las necesidades de educacin en salud deben estar contempladas en el contenido de las guas de atencin. El proceso cuenta con metas y objetivos claramente defnidos, con un sistema de evaluacin (incluyendo indicadores de satisfaccin del usuario) y un sistema proactivo de mercadeo o informacin a los potenciales usuarios. Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el cumplimiento del objetivo. Cuandoexistengruposespecfcosdeeducacindiferentesalequipodesaludtratante,debeexistirunmecanismodefnidode retroalimentacin al grupo asistencial tratante. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente. La educacin al usuario incluye su participacin en la seguridad durante el proceso de la atencin.EvALUACIN DE LA ATENCINEstndar 46. Cdigo: (AsEV1)La organizacin garantiza que revisa el plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica y los registros asistenciales de una forma sistemtica y peridica, lo cual permite califcar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atencin a travs de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.5 4 3 2 1Criterios: La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas y/o registros asistenciales por parte de pares, para los casos de eventos adversos. Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluacin de sus historias clnicas y/o registros asistenciales. La organizacin cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programasdeenfermedadescrnicas.Asmismo,cuentaconunsistemadeevaluacindelascausasdenoadherenciaypropone, implementa y evala sus resultados. La organizacin evala sus resultados clnicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e internacional.Estndar 47. Cdigo: (AsEV2)La organizacin tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemtica y peridicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institucin sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervencin implementada para su mejoramiento. Incluye:5 4 3 2 1Criterios: Consolidacin, anlisis y formulacin e implementacin de acciones de mejoramiento. Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico. Capacitacin sobre los cambios y el mejoramiento realizados. Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas. Estndar 48. Cdigo: (AsEV3)La organizacin cuenta con una defnicin interna de lo que constituye ser un consultador crnico deundeterminadoservicio,ytieneprocesosestablecidosparacuantifcarygeneraracciones encaminadas a evaluar y controlar tal situacin.5 4 3 2 1Criterios: La organizacin garantiza que el personal asistencial conoce la defnicin y el proceso referidos en el estndar. El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo defnido por la organizacin. La evaluacin de la adecuacin de la utilizacin del servicio se hace con base en criterios explcitos y priorizando la seguridad del paciente.Continuacin45UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN EN SALUDComit de Estndares de AcreditacinManual de acreditacin Version 003 MANUAL DE ACREDITACINAMBULATORIO Y HOSPITALARIOEstndar 49. Cdigo: (AsEV4)Laorganizacinqueprestaserviciosdeodontologagarantizaquesedesarrollenenforma sistemtica y permanente mecanismos de evaluacin de la efectividad y la continuidad del proceso de atencin al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre otros los siguientes criterios:5 4 3 2 1Criterios: Portafolio de servicios de la institucin. Deteccin de necesidades y expectativas del usuario y su familia. Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento. Indicadores de efectividad y oportunidad.SALIDA Y SEGUIMIENTOEstndar 50. Cdigo: (AsSAL1)La organizacin cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que garantiza al usuario y su familia la adecuada fnalizacin de la atencin y su posterior seguimiento. Incluye:5 4 3 2 1Criterios: Estrategias para identifcar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturacin de los servicios. Para los casos en que la condicin clnica, fsica y/o mental lo amerite, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable, previa valoracin por el mdico tratante. Comunicacindetodalainformacinrelevantealaempresapromotoradesalud,administradora,olasqueseasimilen,parala autorizacin y planifcacin de la integralidad y continuidad del seguimiento. Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y razones de referencia y personas que debe contactar, si