-
RESONANCIA MAGNETICA PELVICA EN EL CANCER RECTAL
Catalina Montull Ferrer ,Montserrat Bertomeu Vallecillos
, Araceli Moreno, Joan Peri Nogus , Anna Roma
CRC- CORPORACI SANITARIA
OBJETIVOS :
Revisamos y evaluamos el papel de la RM plvica en el estadiaje
del cncer colorectal.
Hacemos especial hincapi en las ventajas que aporta el estudio
sin y con enema de agua
para valorar las caractersticas de la masa y la infiltracin de
la pared rectal y de la fascia
mesorectal respecto al estudio con gadolinio.
MATERIAL Y MTODOS :
Estudio retrospectivo y longitudinal efectuado en tres centros
hospitalarios con equipos de
alto campo (GE y SIEMENS) en los ltimos 24 meses .
La mayora de pacientes provienen del rea primaria (CAPS) o del
rea bsica o del mismo
Hospital ya sea derivado desde el servicio de radiodiagnstico ,
urgencias o de otros servicios .
Criterios de Inclusin
Evidencia Clnica:
Cdigo01: Sangrado rectal de nueva aparicin en pacientes >65
aos. Cdigo 02: Sangrado rectal de ms de 6 semanas en pacientes
entre 40-65
aos. Cdigo 03: Cambio de ritmo deposicional de ms de 6 semanas,
de pacientes
entre 40-65 aos.
-
Cdigo 04: Anemia ferropnica y sangre oculta en la materia fecal
positiva. Cdigo 05: Tumor palpable al tacto rectal.
Cdigo 00: No clasificable o datos insuficientes
El grupo incluye 72 pacientes con carcinoma rectal
histolgicamente probados TECNICA DE RM : Los estudios fueron
realizados en equipos de 1,5T (GE excite, General Electric Medical
Systems,SIEMENS ),utilizando una antena multicoil , phase array.
Todos los estudios se realizaron previa obtencin del consentimiento
informado del paciente .No se precis preparacin intestinal especial
previa al examen.
Despus de la obtencin de las imgenes de localizador se
efectuaron secciones en los tres
planos del espacio en secuencias fast-espn eco T2 (4600/105;
echo-train length, 1012;
matriz 320x 256), secciones axiales espn eco T1 : TR range/TE
range, 560/9,4; fov, 26
28cm; matriz, 320 x 256; grosor de corte de 5 mm con gap de
1,2mm.Tambin se
realizan secciones axiales en T2 FATSAT(TR/TE 5000/100,
echo-train length 17, FOV,
2426 cm, grosor de corte de 4mm con gap de 0).
Hasta hace 10 meses realizbamos posteriormente el estudio con
gadolinio , cortes
sagitales y axiales en LAVA tras la administracin de 0,16mmol/kg
de peso de
gadolinio .Pero esta tcnica no aportaba ms informacin al estudio
de modo que se
inici la utilizacin de enema de agua para distender mejor las
paredes del recto.
Se instila un enema de agua templada mediante tubo rectal con
baln, y se va llenando
el recto hasta que el paciente indica sensacin de plenitud. El
volumen de agua oscila
entre 200 y 500ml .El tubo endorectal se retira despus de la
instilacin de
agua.(FIG.1A-B)
Se repiten los cortes axiales, coronales y sagitales en FSE T2
pero con un grosor de
corte menor (2-3mm)
-
RESULTADOS:
Aunque la US endorectal es la mejor tcnica para la valoracin del
crecimiento tumoral
dentro de las capas de la pared rectal, es menos til en el
estadiaje del cncer avanzado.
Est limitada a la valoracin de tumores estenosantes o prximos y
valora con
dificultad los ganglios alejados de las paredes rectales Por
todo ello, la RM es
actualmente la tcnica de imagen ms precisa en establecer los
mrgenes libres de
tumor y en evaluar las relaciones topogrficas entre el tumor y
la fascia mesorectal.
La RM plvica , especialmente con corte fino, permite un mejor
estadiaje de los casos
localmente avanzados as como de las metstasis linfticas
regionales y de la afectacin
de la fascia mesorectal y de los rganos vecinos. De este modo se
puede realizar un
mejor planteamiento teraputico intentando reducir la recurrencia
local.
En todos los pacientes se valoran las caractersticas de la
tumoracin, si es estenosante ,
circunferencial, la pared que afecta , y si est ulcerada o no,
el crecimiento puede ser
endo o exoftico, valorndose la infiltracin de las capas
musculares longitudinal y
circular. El estado de la grasa perirectal, si alcanza la fascia
mesorrectal y si infiltra los
rganos vecinos( tero, vejiga, prstata, vesculas seminales)debe
efectuarse.
FIG.1B-La misma paciente
despus de distender el recto con
agua muestra claramente los
mrgenes del tumor que mide
52mm de longitud
FIG 1A-Corte sagital FSE T2 n una
paciente de 67 aos con una
tumoracin originada en el recto
que se extiende posterior y
anteriormente sin infiltrar el
tero. Se distingue claramente
una lnea hipointensa que separa
el tero de la pared rectal
-
Se identifican los ganglios linfticos regionales, localizndolos,
y midindolos,
registrando la localizacin y medida del mayor y el nmero de
ganglios presentes.
Las medidas tumorales en eje crneo-caudal, el espesor mximo del
tumor y el
porcentaje de permetro afecto se registran.
Por ltimo de cara a la ciruga y tratamiento interesan las
distancias ms cortas del
tumor al ano, entre el tumor y la fascia mesorrectal y entre las
adenopatas y la fascia.
No obstante, despus de la distensin del recto con el enema de
agua, la afectacin e
infiltracin de la pared rectal por el tumor se aprecia
mejor(FIG.3 A-B).
FIG. 2 -Paciente de 80 a con gran masa
rectal prxima al margen anal , de
caractersticas estenosantes , de 54 mm de
longitud y de 15mm de grosor. Disrupcin
de la muscularis propia con infiltracin de
la grasa perirectal y de la fascia mesorectal
a nivel anterior con prdida del plano de
clivaje con la vejiga y lesin endoluminal
vesical .
Estado T4
-
La distensin que provoca el agua en la luz endorectal permite
distinguir la luz de la
pared interna y ayuda a distinguir el tumor del material fecal
remanente. La distensin
de la pared externa tambin facilita la demarcacin entre el tumor
y la grasa perirectal y
ayuda a distinguir la verdadera infiltracin de la grasa
mesorectal de los cambios
secundarios a reaccin desmoplstica (Fig 4 A-B)
Fig.3B-La misma paciente
despus de la distensin
rectal con enema de agua
que delimita mejor el
margen exoftico del tumor
Fig 4-Paciente de 67 a con cncer rectal T3 siendo difcil de
establecer el margen anterior
de la tumoracin en el FSE T2 axial. Tras realizar el enema de
agua se aprecia
correctamente la pared rectal anterior sin evidencia de invasin
de rganos vecinos. El
tumor afecta todo el permetro rectal con infiltracin de la
fascia mesorectal en la pared
lateral derecha
Fig.3 A-Corte axial FSE T2 en el que
se aprecia un tumor estadio T3 que
atraviesa la muscularis propia de la
pared lateral derecha del recto e
infiltra la grasa perirectal.Se aprecian
tambin ganglios linfticos
infiltrados a nivel locoregional
A B
-
Es una tcnica bien tolerada por la mayora de los pacientes. El
agua reemplaza el aire
residual en el recto que puede causar artefactos de
susceptibilidad durante la prueba.
En los pacientes con neoplasia avanzada, es decir, aquellos que
tienen estados T3-T4 y
en los que por tanto no puede realizarse ciruga de entrada, se
les trata con
Fig 5 Paciente de 36 a con cncer rectal T4 ,en los cortes
superiores axiales potenciados en T1
se aprecia la masa rectal que infiltra tero , fascia mesorectal
con afectacin de mltiples
ganglios loco-regionales .Los cortes inferiores sagital FSE T2 y
LAVA post-gadolinio se aprecia la
invasin del cuerpo uterino as como de la grasa presacra y las
adenopatas infiltradas que
captan tras el contraste . La paciente inicio quimioterapia
adyuvante tras el resultado.
-
quimioterapia y radioterapia adyuvante para rebajar el estado
tumoral. Antes de la
resecccin curativa se efecta un nuevo control mediante RM plvica
para evaluar la
respuesta a la neoadyuvancia.
De los 72 pacientes diagnosticados de neoplasia rectal el 26%
estaban en estado T2 ,
63% en un estado T3 y 11% en un estado T4. 70% por lo tanto
fueron tributarios de
terapia neoadyuvante(Figs. 6 y 7 )
Los hallazgos histolgicos fueron los siguientes: un 90% se
trataba de adenocarcinomas
de los cuales la mitad eran moderadamente diferenciados, un30%
de bajo grado y el
resto de alto grado, uno de ellos ulcerado. El 10% restante
estaba compuesto por
carcinomas escamosos y carcinomas mucinosos.
Tambin puede valorar recidivas en pacientes con antecedentes de
N. de recto
Mujer de 60a con sangrado rectal.
Corte axial FSE T2 en el que se
aprecian pequeas lneas en la grasa
mesorectal derecha que
representan reaccin desmoplsica
as como pequea adenopata
posterolateral derecha. Estado T2
FIG.6
Corte transverso FSE T2. Paciente de
68 a con neoplasia rectal estado T3
aprecindose infiltracin de la grasa y
de la fascia mesorectal derecha que
se halla engrosada
FIG.7
-
CONCLUSIN:
La RM rectal es actualmente la tcnica de eleccin para el
estadiaje del carcinoma
rectal y especialmente til en la valoracin de la infiltracin de
la grasa mesorectal y
de la fascia mesorectal, que experimentan una gran mejora con la
instilacin de un
enema de agua . Tiene un papel indiscutible en la planificacin
teraputica ya que
aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento
neoadyuvante pueden
seleccionarse cuidadosamente de aquellos que precisan ciruga
radical .
BIBLIOGRAFA:
-Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical
resection margin in low
rectal cancer ..Salerno G V et al.Dis Colon Rectum .2009
Apr;52(4):632-9.
Fig 8-En relacin con la cara anterior de la
anastomosis rectal se observa
una interrupcin de la lnea hipointensa de
la muscularis con una imagen de seal de
partes blandas, redondeada, de contorno
lobulado que ocupa el espacio recto-
vesical y protruye en la cara posterior de la
vejiga urinaria con prdida de la estructura
mural de la misma y con
nodulacin mural que se extiende
endoluminalmente en la cavidad vesical .
Recidiva submucosa de neoformacin
rectal, con signos de infiltracin por
contiguidad de la pared vesical posterior
-
-Locally advanced rectal cancer: MR imaging for restaging after
neoadjuvant radiation
therapy with concomitant chemotherapy. Part II. What are the
criteria to predict
involved lymph nodes?Lahaye MJ, Beets GL, Engelen SM, Kessels
AG, de Brune AP,
Kwee HW, van Engelshoven JM, van de Velde CJ, Beets-Tan
RG.Radiology. 2009
Jul;252(1):81-91.
-Locally advanced rectal cancer: MR imaging for restaging after
neoadjuvant radiation
therapy with concomitant chemotherapy. Part I. Are we able to
predict tumor confined
to the rectal wall?Dresen RC, Beets GL, Rutten HJ, Engelen SM,
Lahaye MJ, Vliegen
RF, de Brune AP, Kessels AG, Lammering G, Beets-Tan
RG.Radiology. 2009
Jul;252(1):71-80
-Accuracy of MRI for predicting the circumferential resection
margin, mesorectal fascia
invasion, and tumor response to neoadjuvant chemoradiotherapy
for locally advanced
rectal cancer.Kim SH, Lee JM, Park HS, Eun HW, Han JK, Choi BI.J
Magn Reson
Imaging. 2009 May;29(5):1093-101
-Local staging of rectal cancer: the current role of
MRI.Christian Klessen,Patrik
Rogalla, and Matthias Taupitz. Eur Radiol. 2007 February; 17(2):
379389
-Preoperative Staging of Rectal Cancer with MR
imaging:Correlation with surgical and
Histopathologic Findings. Franco Iafrate, Andrea Laghi,Pasquale
Paolantonio,Marco
Rengo, Paolo Mercantini, Mario Ferri, Vicenzo Ziparo,Roberto
Passariello.
RadioGraphics 2006;26:701-714
- Preoperative MRI of Rectal Cancer With and Without Rectal
Water Filling: An
Intraindividual Comparison .Myeong-Jin Kim, Joon Seok Lim, Young
Taik Oh, Joo
Hee Kim, Jae-Joon Chung, Seung Ho Joo, Nam Kyu Kim, Kang Young
Lee, Won Ho
Kim and Ki Whang Kim. AJR 2004; 182:1469-1476
