EntrevistaDra. Nuria Guañabens“Es fundamentalidentificar a losgrupos de riesgo de fracturas“

ReportajeActualizado eldocumento deconsenso sobre

osteoporosis

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Almirall ■ Faes Farma■ MSD ■ Novartis ■ Rottapharm■ Schering-Plough ■ Wyeth ■ Zambón

Editor: Dr. Jesús Tornero Molina

Consejo Asesor: Dres. Eliseo Pascual Gómez, F. JavierPaulino Tevar, Pere Benito Ruiz, JordiCarbonell Abelló

Secretario de Redacción: Dr. José Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés (H. de Ontenien-te, Valencia), y Dr. Santiago MuñozFernández (H. La Paz, Madrid)

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comlosreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

La Organización Mundial de la Salud ha declarado estedecenio “Década del Hueso y la Articulación”, lo que da claraidea de la importancia que los vigías de la salud mundial conce-den a los problemas que atiende la Reumatología. Simultánea-

mente, la OMS ha advertido que la osteoporosises uno de los problemas de salud más importan-tes, superado únicamente por la incidencia delas enfermedades cardiovasculares. No en vanoesta silenciosa carcoma del hueso afecta a unatercera parte de las mujeres entre 60 y 70 añosy a dos terceras partes de las octogenarias.

Si bien toda la sociedad es destinataria de estallamada de atención, son sin duda las administra-ciones públicas quienes deben asumir la respon-sabilidad de amplificarla, estimular la prevencióncon campañas adecuadas y proporcionar a losprofesionales de la salud los medios para actuar en consecuencia a la luzde las evidencias científicas.

Precisamente estas evidencias han acon-sejado a la SER una meticulosa actualizacióndel documento de consenso sobre osteopo-rosis en mujeres posmenopáusicas, revisan-do los tratamientos y el diagnóstico. El docu-mento establece como tratamientos de pri-mera elección los bisfosfonatos y los modu-ladores selectivos de los receptores estrogé-nicos (SERMs), después que amplios estu-dios han resaltado los riesgos de la terapiahormonal sustitutoria y aconsejado pruden-cia en su administración.

En términos generales, posiblemente no sea exagerado calificar de“momento dulce” el que viven la investigación y el tratamiento de lasenfermedades y dolencias osteo-articulares. Avances y nuevas incorpora-ciones en el terreno de la terapia biológica, próxima aparición en Españade la hormona paratiroidea (PTH) para pacientes con fracturas osteopo-róticas, fármacos con nuevos mecanismos de acción frente a la artrosis,nuevas opciones en condroprotección... son sólo algunas de las “buenasnoticias” que hoy ponen contrapunto luminoso, al menos parcialmente,al oscuro panorama denunciado por la OMS.

En este esfuerzo por aportar luz y conocimiento se inscribe la iniciati-va de la SER con su nueva revista “Los Reumatismos”, cuyo primer núme-ro ha sido acogido por los colectivos de especialistas, generalistas y aso-ciaciones de pacientes con un interés y aceptación que ha rebasado loscálculos más optimistas de quienes apostamos por este proyecto.

“Los Reumatismos”ha sido acogido con un interés y

aceptación que harebasado loscálculos más

optimistas

La incidencia de la osteoporosis

únicamente se vesuperada por la delas enfermedadescardiovasculares

Respondiendo a la llamada de la OMS

2 Sumario / Los Reumatismos / Septiembre 2003 / Nº 2 / AÑO 1

16Tratamiento Paratohormona (PTH) PTH en el tratamiento de la osteoporosis Dr. Esteban Salas

18Calidad de Vida Estudio COP-QolMás de la mitad de los reumáticos necesitaayuda para sus actividades diarias

30Asociaciones Campamentos LIRE“Nuestras mejores vacaciones”Dr. Juan Carlos López Robledillo

33Bibliografía Comentada Dres. Rosas e IvorraAINEs: Riesgo de aborto, Alzheimer,insuficiencia cardiaca · PIXI · Corticoides

37Consultorio Dres. Rosas e IvorraBaston y artrosis · metotrexato e hijos ·asma y esteroides · antiinflamatorios

40Noticias Banco de Imágenes de la SERAmpliación del Banco de Imágenes de laSER: 200 nuevas imágenes de alta calidadNoticias de la Industria: Adalimumab

42Boletín de suscripción¡Suscríbase a Los Reumatismos para conseguir todos los números!

38Humanidades Prof. Dr. Castillo-OjudasContribución de Gregorio Marañón al conocimiento de la reumatología en España

41Firma Invitada Dr. Daniel Roig“El Gran Hacedor de Huesos” .La Evarista era una mujer de edad avanzada...

42Recursos de reumatología en InternetReum@tismoswww.lire.es · Rheuma Club...

1Editorial Respondiendo a la llamadade la OMS · La OMS advierte sobre laosteoporosis al público y los especialistas

3Entrevista Dra. Nuria GuañabensComité Científico del II Simposio sobreosteoporosis de la SER

9Reportaje OsteoporosisNo sólo una cuestión femenina

12· Actualizado el documento de consenso sobre osteoporosis

Nuestra PortadaNuestra PortadaLa silueta de la pieza “La MujerAzul”, célebre entre las figurasrecortadas de Matisee, enmarcala textura rasgada característicade la osteoporosis, tema centralde Los Reumatismos.La especial atención que larevista presta en este número ala osteoporosis tiene sobradosmotivos: el toque de atenciónlanzado por la OMS al respecto,la actualización del documentode consenso de la SER enrelación con esta patología y elSimposio de la Sociedad enJerez centrado en el problema.

3Entrevista / Dra. GuañabensLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

La Dra. Nuria Guañabens especialista del Hospital Clinic de Barcelona, es vocal de la SER, tesorera de la SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y MetabolismoMineral) y miembro del Comité Científico del II Simposio sobreOsteoporosis de la SER, en el que ha sido presentada la actualización del Documento de Consenso sobre Osteoporosis.

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DRA. NURIA GUAÑABENS GAYCOMITÉ CIENTÍFICO DEL II SIMPOSIO SOBRE OSTEOPOROSIS DE LA SER

“Es fundamentalidentificar a losgrupos de riesgopara prevenir el desarrollo de fracturas”

4Entrevista / Dra. Guañabens

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

LLa osteoporosis es unaenfermedad con la quelos reumatólogos, desdehace años, hemos tenidoun gran contacto clínico;probablemente fuimos de

los primeros especialistas en tratar-la a raíz de las fracturas vertebra-les", señala la doctora Nuria Gua-ñabens.

-¿Cómo considera que ha evolu-cionado el conocimiento de estaenfermedad?

-La osteoporosis afecta a más detres millones de españoles y hay unamayor sensibilidad de la poblaciónhacia la enfermedad. En los últimosaños se ha producido un gran desa-rrollo en su investigación, y existe unmayor interés en todos los Serviciosde Reumatología, donde es frecuen-te encontrar un especialista en estapatología ósea. Ello ha sido posibleporque se puede diagnosticar deuna forma mucho más precoz, por-que sabemos más acerca de ella ycómo tratarla. Por otro lado, los fár-macos, los actuales y los que están apunto de llegar son cada vez másútiles en su tratamiento.

-La osteoporosis es una enfer-medad en la que están implica-das varias especialidades.¿Cuándo entra el reu-matólogo en estadisciplina?

-Es cierto que la osteoporosis esuna enfermedad con un abordajemultidisciplinar. Por esta razónexiste la SEIOMM, Sociedad Espa-ñola de Investigación Ósea y Meta-bolismo Mineral, una sociedadcientífica a la que pertenecenmédicos con un especial interés enesta patología ósea, no sólo reuma-tólogos, sino tambiéninternistas,endocri-nólo-

gos, ginecólogos, nefrólogos…. Eneste contexto, la SER ha potenciadola implicación del reumatólogo,facilitando la obtención de conoci-mientos de esta enfermedad y esti-mulando la investigación en estecampo. Los reumatólogos podemosentrar en cualquier momento en eldiagnóstico y tratamiento de esta

"Disponemos de más medios para tratar laosteoporosis antes de que se produzca la fractura"

“

5Entrevista / Dra. GuañabensLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

enfermedad, bien en pacientes pro-pios o derivados de otros especia-listas, porque están recibiendo untratamiento farmacológico quefavorece la enfermedad, porqueexisten factores de riesgo… Haceunos años sólo acudían cuando yahabía una fractura, pero ahora, gra-cias a la sensibilización que existe,entramos en contacto con lospacientes mucho antes.

VIGILAR EL RIESGO

-A pesar de la alta incidencia deesta enfermedad, sobre todo en lamujer posmenopáusica, sólo unpequeño porcentaje de ellas hasido examinado. ¿Cómo se podríaextender la vigilancia?

-La densitometría es la pruebamás fiable para medir la masa ósea,pero consideramos que no es nece-sario un cribado a toda la población,sino a los grupos con un mayor ries-go, como por ejemplo las mujerescon una menopausia precoz (antesde los 45 años), con fracturas previasno debidas a un traumatismo inten-so, que hayan sido sometidas a trata-miento con corticoides, fumadoras,delgadas y con antecedentes fami-liares. Las unidades de patologíaósea que existen en algunos hospita-les son muy útiles en el seguimientode estos pacientes, que deben estarmentalizados para seguir un trata-miento, probablemente de por vida.

-Unas 400.000 mujeres en Euro-pa sufren anualmente una fracturade cadera, quizás la más grave.¿Por qué es tan elevada la mortali-dad en esta fractura?

-Un número elevado mueredurante le primer año y otro por-centaje superior queda con difi-cultades para caminar. Este tipo defractura se da con mayor frecuen-cia a partir de los 80 años. Es unafractura que requiere intervenciónquirúrgica, hospitalización yrecuperación. Un proceso com-plicado en una edad avanzada enla que generalmente hay otrasenfermedades que agravan el pro-nóstico.

PREVENCIÓN Y

TRATAMIENTO

-¿Qué medidas son las más rentablespara prevenir la osteoporosis?

-En la población general, unadieta adecuada, con la cantidadnecesaria de calcio, evitar elsedentarismo con una actividadfísica de forma periódica, evitar eltabaco y moderar el alcohol y lacafeína, prevenir las caídas en laspersonas de edad avanzada… Unavez diagnosticada, el médicocuenta con diferentes fármacospara intervenir en la progresión dela enfermedad.

-¿Tratamientos para toda la vida?

-Son tratamientos prolongados,pero ello no significa que vaya a serel mismo tratamiento para toda lavida. Por ejemplo, respecto a laterapia hormonal, se está recomen-dando que no se haga durante másde 5 años; con los bisfosfonatos ocon los SERMs existe experiencia amuchos años, pero tras varios añosse pueden cambiar…, un nuevo

fármaco, la hormona paratiroidea,va a salir con una recomendaciónde año y medio y luego se pasará aotro fármaco. El tratamiento va adepender de la situación de cadapaciente.

-¿Qué características tiene laosteoporosis en el hombre?

-Es menos frecuente; pero, aúnasí, un porcentaje no despreciablede los casos de osteoporosis se danen varón; incluso un tercio de lasfracturas de fémur se produce en elhombre. Es la gran desconocidapara el varón, pues piensa que no lapuede padecer. A diferencia de lamujer, son muy poco frecuentes lasfracturas de colles (muñeca) Lacausa de la enfermedad tambiénvaría. Mientras en la mujer se debesobre todo a la postmenopausia, enel varón se asocia a otras enferme-dades, fármacos como los corticoi-des, déficit en la hormona masculi-na, o a determinados hábitos tóxi-cos, como el abuso del alcohol. Encuanto a los tratamientos, haymenos experiencia que en la mujer,pero los resultados de diferentesestudios indican que funcionan conla misma eficacia.

-¿Qué es lo que va a aportar elnuevo documento de consensosobre osteoporosis?

-Es una actualización de los con-ceptos del anterior documento, unarevisión de los tratamientos y deldiagnóstico. En definitiva, un docu-mento muy práctico y a la vez desa-rrollado de forma muy meticulosa.

“Los resultados de diferentes estudios indican que los tratamientosfuncionan con la misma eficacia en el hombre que en la mujer”

"La osteoporosis es la gran desconocida en el hombre, pues piensa que no va a padecerla; sin embargo, un tercio de las fracturas de fémur ocurren en el varón"

9Reportaje / OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

LLa osteoporosis es unaenfermedad progresiva ygeneralizada del esqueletoque se caracteriza por unabaja densidad ósea y porel debilitamiento del tejido

óseo; el hueso se vuelve más poro-so aumentando el número y laamplitud de las cavidades o celdi-llas que existen en su interior. Deesta forma los huesos se vuelvenmás delgados y frágiles, lo que dalugar a una mayor facilidad para lasfracturas.

Aunque la enfermedad afecta aun número significativo de varones,las fracturas osteoporóticas se dancon mayor frecuencia en las muje-res, debido a los importantes cam-bios que se producen en el metabo-lismo óseo de éstas tras la meno-pausia. Otros factores de riesgo depadecer esta enfermedad son eltabaco, el bajo peso corporal, eluso prolongado de esteroides, unhistorial de fracturas, un consumoelevado de alcohol y la poca activi-dad física.

Aunque se tenía conocimientode esta enfermedad, no fue hasta1940 cuando el doctor Albrigth la"descubrió". En la actualidad se cal-cula que afecta a una tercera partede las mujeres de entre 60 y 70años y a dos terceras partes de

aquellas que tienen 80 o más años.La Organización Mundial de laSalud ha advertido que la osteopo-rosis es uno de los problemas desalud más importantes, superadoúnicamente por la incidencia de lasenfermedades cardiovasculares, yha declarado el presente decenio

como la Década del Hueso y laArticulación. Con ello quiere hacerun llamamiento a médicos, pacien-tes, asociaciones y gobiernos paraque la reconozcan como uno de losprincipales problemas de salud querequiere una mayor atención. Conello la OMS tiene como objetivodisminuir en al menos un 20% laincidencia de fracturas osteoporóti-cas para el 2010.

Fracturas, pérdida de estatura y el encorvamiento dela espalda, las consecuencias más importantes

Osteoporosisno sólo una cuestión femenina

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10Reportaje / Osteoporosis

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

La osteoporosis evolucionade forma silenciosa durante años,y las consecuencias más importan-tes son las fracturas; también lo sonla pérdida de estatura y el encorva-miento de la espalda, debidos a ladeformación de las vértebras de lacolumna. No produce síntomas alcomienzo, debido a la lenta dismi-nución de la masa ósea y enmuchas ocasiones se llega al diag-nóstico tras una o varias fracturas,cuando la masa ósea puede haberdisminuido hasta un 30%.

Cualquier hueso puede verseafectado, pero los más suscepti-bles de sufrir fracturas son lacadera y la columna. Las frac-turas o aplastamientos verte-brales causan una deforma-ción de la columna verte-bral, disminuyendo la esta-tura y aumentando la gibo-

sidad. En cuanto a la frac-tura del cuello delfémur, o fractura decadera, es la más fre-cuente y la más grave,produce una granincapacidad y aumen-

ta el riesgo de falleci-miento.

Según la FundaciónHispana de Osteoporosis y

Enfermedades Metabólicas

Óseas (FHOEMO), al año se produ-cen en nuestro país 500.000 fractu-ras relacionadas con la osteoporo-sis que generan más de 800.000estancias en los hospitales, y se cal-cula que un 29% de las españolasentre los 45 y 50 años presentaosteoporosis en la columna verte-bral, cifra que aumenta hasta el79% a partir de los 65 años.

Aunque la detección precoz y laactividad, que implica llevar unadieta apropiada, ejercicio físico yuna forma de vida adecuada, sonmétodos efectivos para combatir elcurso de la enfermedad, demasiadoa menudo la osteoporosis no sedetecta ni se trata. El acceso alequipo necesario para evaluar ladensidad minera ósea (DMO) y laescasez de personal técnico conti-núan siendo los principales obstá-culos para el tratamiento eficaz dela osteoporosis.

FACTORES DE RIESGO

Aunque probablemente está deter-minada por una gran carga genéti-ca, se desarrolla bajo la influenciade muchos otros factores de riesgobien conocidos:■ Dieta: pobre en calcio, pobre envitamina D, rica en sodio y proteínas.■ Tóxicos: café, tabaco, alcohol.

Una ingesta elevada en alcohol y/ocafeína hace que el calcio se pierdaen gran cantidad por la orina. Lasmujeres que fuman desarrollanosteoporosis con mayor frecuencia,pues el tabaco actúa contra las hor-monas femeninas.■ Inactividad: la falta de actividadfísica condiciona la aparición deosteoporosis, ya que el ejercicioinfluye en la mineralización delhueso.■ Enfermedades: intolerancia a lalactosa, alteraciones renales y malab-sorción, entre otras.■ Fármacos: corticoides, heparina,anticonvulsionantes, antiácidos.■ Otros: existe una predisposicióngenética, con mayor incidencia enel sexo femenino, raza blanca oamarilla, menopausia precoz, pesoy talla bajos.

No todas las mujeres van a desa-rrollar osteoporosis después de lamenopausia -una de cada cuatrosufrirá una fractura a lo largo de suvida-, pero tendrán más riesgo sicuentan con factores como la pérdi-da temprana de menstruación, ante-cedentes en la familia, vida sedenta-ria y poco desarrollo de la masamuscular, ingerir poca cantidad decalcio, tabaco y abuso del alcohol .

La OMS ha declarado este decenio la Década del Hueso y laArticulación, con el objetivo de reducir la incidencia de fracturas

un 20% para el año 2010

■ Se calcula que se pierde anualmente un 1% demasa ósea. Al comienzo de la menopausia la mujerpuede perder entre un 3% y un 5%, debido a lareducción de los niveles de estrógenos.■ En la edad adulta las mujeres tienen entre un 10 yun 25% menos de masa ósea que los hombres.Durante la menopausia pierden hueso más rápida-mente que los hombres; en total, durante el transcur-so de su vida, la mujer puede perder entre el 45 y el50% de su masa ósea.

■ Cada año aproximadamente 400.000 mujeres dela Unión Europea sufren fracturas de cadera relacio-nadas con la osteoporosis, y las expectativas indicanque esta cifra puede aumentar hasta el millón decasos anuales para el año 2050.■ Un 65% de los médicos afirma que realizan revi-siones periódicas del estado de salud de las pacien-tes que han tenido la menopausia. Sin embargo, sóloel 20% de éstas recuerdan haber sido examinadaspara comprobar la existencia de osteoporosis.

ALGUNOS DATOS

11Reportaje / OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS

Existen métodos rápidos, indoloros yno invasivos para evaluar la densidadmineral ósea (DMO). La relaciónentre el riesgo de padecer fracturas yla presencia de una baja densidadmineral ósea es incluso más acusadaque la existente entre un nivel alto decolesterol y las enfermedades coro-narias, o entre la hipertensión y losaccidentes cerebro vasculares.

Aunque se puede detectar unafractura mediante rayos X, este méto-do no es fiable para detectar la pérdi-da de hueso hasta que ésta alcanza el30% de la masa ósea total y la enfer-medad ya se encuentra avanzada. Elúnico método preciso de evaluar elriesgo de padecer fracturas es la den-sitometría mineral ósea.

AVANCES EN LOS TRATAMIENTOS

El tratamiento siempre es individual,dependiendo de las característicasde cada paciente. En cualquier caso,siempre debe ir encaminado a redu-cir el número de fracturas, o aumen-tar la masa ósea, y mejorar la calidadde vida del paciente.

■ Tratamiento hormonal. Se tratade un aporte de estrógenos en lamujer posmenopáusica, un “susti-tuto” de las hormonas que el ovariofemenino ha dejado de producir.Este tratamiento previene la pérdi-da de hueso y las posibles fracturasy es válido tanto para la menopau-sia natural, como para la producidapor cirugía o enfermedad. Tieneefectos beneficiosos, pero tambiénefectos adversos, por lo que serecomienda cautela en el trata-miento de la osteoporosis.■ Calcio. Constituye un requisitoimprescindible para el crecimientonormal del hueso y para alcanzar elnivel máximo de masa ósea. Se reco-mienda un consumo mínimo de 800a 1.000 mgrs. de calcio para todoslos adultos, y se precisan cantidadesmayores durante la infancia, la ado-lescencia, el embarazo, la lactancia,la menopausia y la tercera edad.

■ Calcitonina. Se ha utilizadodurante años en el tratamiento de laosteoporosis para reducir el desa-rrollo de fracturas vertebrales depacientes que ya tienen la enferme-dad. Este fármaco puede ser admi-nistrado mediante inyecciones o enforma de pulverizador nasal.■ Vitamina D. Aumenta la absor-ción del calcio y tiene efectos posi-tivos sobre el riesgo de fracturas.Los especialistas recomiendan quedurante la posmenopausia se tomeun aporte adecuado de calcio yvitamina D que cubran las necesi-dades diarias.■ Modularores selectivos de losreceptores estrogénicos (SERMs),como raloxifeno. Tienen efectos bene-ficiosos similares a los estrógenossobre el tejido óseo, pero sin efectosadversos sobre la mama y el útero.■ Bisfosfonatos. Son fármacos inhi-bidores de la resorción ósea, quereducen significativamente el ries-go de fracturas (alendronato, rise-dronato). ■ Hormona paratiroidea (PTH) (1-34). Es un estimulador de la masaósea, de próxima aparición enEspaña. Se podrá indicar en pacien-tes que ya tienen fracturas osteopo-róticas.■ Vertebroplastia. Consiste en lainyección percutánea en la vértebrafracturada de cemento acrílico. Suprincipal ventaja es que reduce deforma significativa el dolor. En prin-cipio está indicada parapacientes en los que nose obtienen resulta-dos con el tratamien-to convencional.

■ El 20% de los casos de osteoporosis se dan envarones. Este porcentaje se está incrementando, yaque la esperanza de vida de los varones tambiénaumenta. Casi el 30% del número total de fracturasde cadera se produce en varones.■ El riesgo que una mujer tiene de padecer una frac-tura de cadera es igual al riesgo conjunto que tiene dedesarrollar un cáncer de mama, de útero y de ovarios.■ Una de cada cuatro mujeres con fractura de cade-ra provocada por la osteoporosis necesita asistencia

médica en el domicilio durante un largo periodo detiempo. La mitad de éstas no puede caminarsin ayuda y el riesgo de fallecer en elaño siguiente al de la fractura es dehasta el 24%.■ En siete importantes países -Fran-cia, Alemania, Italia, Estados Uni-dos, Reino Unido, España y Japón-se diagnostica a menos de la mitadde las pacientes con osteoporosis.

12Reportaje / Osteoporosis

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

El nuevo documento de consensosobre osteoporosis en mujeres posme-nopáusicas, de la Sociedad Españolade Reumatología, cuenta con una altadosis de medicina basada en la evi-dencia, señala el coordinador de estanueva revisión, el doctor Josep Blanchi Rubió. El documento, que actualizala versión del año 2001, ha sido pre-sentado en el II Simposio sobre osteo-porosis, celebrado en Jerez.

"Pensamos que era necesaria unanueva revisión ante los últimos datosde los estudios sobre la Terapia Hor-monal Sustitutiva (THS) como trata-miento de elección en las mujeres

posmenopáusicas. El equipo que haparticipado, presidido por el doctorDaniel Roig Escofet, ha revisado yevaluado una extensa bibliografíasobre el tema".

LA THS, EN ENTREDICHO

La THS ha sido un tratamiento de pri-mera elección por su eficacia paraprevenir la fractura de cadera y verte-bral. Sin embargo, hace un año, unensayo clínico realizado en EstadosUnidos para comprobar los riesgos yconfirmar los beneficios de la THS,Estudio WHI (Womens´s Health Ini-tiative), fue interrumpido después decinco años porque en las mujeres tra-tadas con cierto tipo de terapia hor-monal combinada se había incre-mentado el riesgo de padecer cáncerde mama, cardiopatía isquémica,ictus y enfermedad tromboembólica.Por las mismas fechas se comunica-ron los resultados del estudio HERS II,diseñado para evaluar la eficacia de

la THS en la prevención secundariade cardiopatía isquémica, quedemostró su ineficacia para la pre-vención de la misma. A ello se haañadido la evidencia muy recienteproporcionada por la comunicaciónde los resultados del estudio MillionWomen Study realizado en el ReinoUnido, y publicado en Lancet enagosto. Se trata de un estudio obser-vacional de cohortes, con un tamañode muestra de más de un millón demujeres posmenopáusicas, diseñadopara evaluar la incidencia y mortali-dad de cáncer de mama. La mitad delas mujeres habían recibido estróge-nos, solos o en combinación con pro-gestágenos. Los estrógenos solos oasociados incrementaban el riesgorelativo de sufrir cáncer de mama. Enel nuevo documento de la SER que-dan como tratamientos de primeraelección de osteoporosis de la mujerposmenopáusica los bisfosfonatos deúltima generación y los SERMs.

Actualizado eldocumento de consenso sobre osteoporosisBisfosfonatos y SERMs,tratamientos de primera elección

LLa osteoporosis es una delas enfermedades múscu-lo-esqueléticas más pre-valentes, y las fracturasosteoporóticas una cargasocio sanitaria de grandes

dimensiones, tanto en las socieda-des desarrolladas como en los paí-ses en vías de desarrollo. La con-ciencia paulatina de este hecho haderivado en un gigantesco esfuerzopara aumentar los conocimientossobre la biología ósea, mejorar losmétodos diagnósticos y encontrarfármacos eficaces para la preven-ción y el tratamiento de la misma.Como consecuencia, los clínicosdisponemos hoy de marcadoresbioquímicos para evaluar el remo-delado óseo, de medios fiables paramedir la masa ósea, y de fármacoscon evidencia probada en la reduc-ción del riesgo de fractura.

Los estrógenos, la calcitonina,los SERMs, y los bifosfonatos consi-guen aumentar discretamente lamasa ósea, mejorar la microarquite-tuctura, y reducir significativamenteel riesgo de fractura, a través de unmecanismo antirresortivo, es decirdisminuyendo la frecuencia de acti-vación, la intensidad y la duraciónde la acción de los osteoclastos. Elintento de producir más huesonuevo, terapia anabolizante, par-tiendo de una situación de alto o

bajo remodelado, ha tenido menoséxito, por no decir que ha cosecha-do importantes fracasos. Así, el fluo-ruro, que estimula directamente laacción osteoblástica, aumenta nota-blemente la masa ósea espinal, peroproduce una disminución del huesocortical, con aumento consiguientede las fracturas no vertebrales. Aun-que esto se intentó minimizar redu-ciendo la dosis y cambiando la for-mulación de fluoruro sódico amonofluorofosfato, no se ha podidoresolver la elevada incidencia deefectos indeseables, como el “sín-drome de piernas dolorosas”. Sinembargo, el reto de la terapia ana-

bolizante ósea ha recobrado todo suauge e interés, debido a los prome-tedores resultados del tratamientocon la paratohormona (PTH).

REGULADOR DE LA

HOMEOSTASIS CÁLCICA

La PTH es el principal regulador dela homeostasis cálcica en losmamíferos, que pasaron hacemillones de años del medio acuáti-co rico en calcio, al medio terrestremás pobre, dependiendo desdeentonces de la dieta. La regulaciónde su síntesis responde de formaexquisita a los niveles de calciosérico circulantes. Con el fin de

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DR. ESTEBAN SALASREUMATÓLOGO, ALICANTE

Paratohormona (PTH)en el tratamiento de la osteoporosis

17Tratamiento / PTH en OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

La PTH actúa en elcomplejo sistema

celular de lasunidades de

remodelado óseo,facilitando el

reclutamiento depreosteoblastos delestroma medular, e

induciendo lamaduración deosteoblastos en

reposo

18Tratamiento / PTH en Osteoporosis

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

aumentarlos cuando estos decaen, la PTHmoviliza el calcio esquelético, estimula lasíntesis renal de 1,25 Vitamina D, y aumentala absorción intestinal del calcio, y su reab-sorción en el túbulo distal renal.

La PTH actúa en el complejo sistemacelular de las unidades de remodelado óseo,facilitando el reclutamiento de preosteoblas-tos del estroma medular, e induciendo lamaduración de osteoblastos en reposo. Pormedio de receptores específicos, activa laproducción por parte de los osteoblastos deenzimas y proteínas óseas, así como de cito-cinas reguladoras del reclutamiento, activa-ción y apoptosis de los osteoclastos. En ciertamedida, el osteblasto es el director del espec-táculo y la PTH uno de los principales pro-motores. Lo más fascinante de esta interac-ción es que si la administración de la PTH escontinua, el resultado final será de un predo-minio de la resorción ósea, mientras que si esdiscontinua predominará la formación, y seprolongará la vida de los osteoblastos. Unasegunda particularidad es que estos efectosson diferentes según se administre moléculade la hormona completa (84 aminoácidos) oincompleta. La porción N terminal con losprimeros 34 aminoácidos es la que hoy porhoy ha presentado mejores resultados ana-bolizantes; la casa Eli Lilly & Co, mediantetecnología de ADN recombinante, ha produ-cido una idéntica a la humana, la 1-34 hPTH(teriparatide), que ha sido autorizada por elNIH para su uso en la osteoporosis. Comosucedió en el caso de los bifosfonatos, sepueden diseñar otros fragmentos y deriva-dos, buscando la mayor eficacia y seguridadposibles.

CARACTERÍSTICAS

HISTOLÓGICAS Y BIOQUÍMICAS

A nivel histológico, los estudios con la 1-34 hPTH, tanto en animales y como en humanos,muestran un rápido aumento del volumen, lamasa y la densidad mineral del hueso trabe-cular, y lo que es más prometedor, unaumento de su conectividad, sin aumento dela porosidad cortical, que se traduce en unamayor resistencia ósea. Este efecto positivosobre la formación ósea continúa durantevarios meses tras haber cesado la administra-ción del fármaco. En el plano bioquímico eltratamiento con PTH de manera discontinuaproduce cambios muy diferentes de los que

estamos habituados a ver con los fármacosantirresortivos. Al contrario que con éstos, losmarcadores de remodelado óseo no dismi-nuyen sino que aumentan, primero los deformación y luego y en menor medida los deresorción.

ENSAYOS CLÍNICOS

Ya se dispone de algunos ensayos clínicoscontrolados que confirman la utilidad clínicade la PTH en el tratamiento de la osteoporo-sis postmenopáusica. Neer y cols. trataron a1.637 mujeres postmenopáusicas con fractu-ras vertebrales previas, de forma aleatoria,con teriparatide diario subcutáneo a unadosis de 20 _g o 40 _g, o bien placebo inyec-tados durante una mediana de 19 meses.Todas recibieron un suplemento de calcio yvitamina D. La reducción del riesgo de pade-cer una nueva fractura vertebral fue del 65 %y del 69 %, para cada uno de los grupos defármaco activo (NNT 11 y 10), y una reduc-ción para las no vertebrales de 53 % y 54 %respectivamente. La dosis de 20 _g produjoun aumento de la DMO lumbar del 9,7 %, ydel 2,8 % en el cuello femoral. El 11 % de lastratadas con 20 _g y el 28 % de las tratadascon 40 _g presentaron hipercalcemia leve ytransitoria.. Otros acontecimientos adversosfueron náuseas, cefaleas, y calambres en laspiernas, algo más frecuentes con la dosis de40 _g.

También se han publicado resultadospositivos del tratamiento con teriparatide enosteoporosis idiopática del varón y en osteo-porosis corticoidea.

Estudios de carcinogénesis en ratas hanmostrado el posible desarrollo de osteosarco-mas en tratamientos superiores a 20 meses.Aunque esto no se ha probado en otrosmodelos animales, ni aparece en los sereshumanos que sufren hiperpartiroidismo, seha establecido provisionalmente un límite de2 años para el tratamiento con teriparatide.

Son necesarios ensayos más ampliossobre la reducción de fracturas de cadera,estudios comparativos frente a fármacos deeficacia probada, estudios de terapias combi-nadas y secuenciales, estudios con análogosde PTH, y un largo etcétera. De cualquiermanera la terapia anabolizante ósea ha reco-brado con la PTH un gran interés, y la inves-tigación se ve de nuevo impulsada más alláde lo conocido.

La terapiaanabolizante

ósea harecobrado un gran

interés con la

PTHLa investigación se ve de nuevo

impulsada más alláde lo conocido

19Calidad de Vida / COP QolLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

Según el estudio COP-Qol, realizado por 242 reumatólogos de 96 hospitales

Más de la mitad de los reumáticos necesita ayuda para sus

actividades diarias

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UUn 15% de los afectadosculpa de su situación dedesempleo a estas dosenfermedades reumáti-

cas inflamatorias y más de un 70%precisan medicación para dormir.Estas son algunas de las conclusio-nes del Estudio sobre Calidad deVida COP-QoL (Cooperative onQuality of Life), realizado en Espa-ña por 242 reumatólogos de 96hospitales, con una muestra de1.760 pacientes afectados porartritis reumatoide y espondilitisanquilosante.El estudio ha sido coordinado porel Doctor Emilio Martín Mola, jefedel Servicio de Reumatología delHospital la Paz de Madrid, y hacontado con la colaboración deSchering Ploungh.Las enfermedades reumáticas,como la espondilitis y la artritis,implican una limitación de las acti-vidades diarias. Síntomas como eldolor agudo de espalda, la rigidezde las articulaciones y de la espal-

da, la pérdida de movilidad, lasdeformaciones, e incluso la incapa-cidad, implican una pérdida deautonomía en los pacientes y obli-gan a recurrir a terceras personaspara realizar las tareas cotidianas. Según el estudio COP-QoL el43% de los pacientes con artritisreumatoide precisa algunas vecesayuda de otra persona y el 14% lamayoría de las veces o todo eltiempo. En los pacientes conespondilitis estos porcentajes sereducen a un 37% en el primercaso y uno de cada diez la mayo-ría de las veces o todo el tiempo.

TRES DE CADA DIEZ ESTÁN DE BAJA

O JUBILADOS

Esta pérdida de capacidad afecta ala situación laboral de los pacien-tes: tres de cada diez pacientescon artritis o con espondilitis estánde baja o jubilados a causa deestas enfermedades reumáticas.De media, los pacientes con artri-tis reumatoide han tenido que

LOS PACIENTES ESPAÑOLES CON ARTRITISREUMATOIDE HAN ESTADO DE BAJA LABORALUNA MEDIA DE 39 DÍAS EN LOS ÚLTIMOS SEISMESES Y 46 DÍAS NO PUDIERON ACUDIR ALTRABAJO LOS ENFERMOS DE ESPONDILITISANQUILOSANTE DURANTE ESE MISMO PERÍODODE TIEMPO.

Tres de cada diezpacientes con artritiso con espondilitisestán de baja ojubilados a causa deestas enfermedadesreumáticas

20Calidad de Vida / COP Qol

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

reducir o limitar su actividad 46 días en losúltimos seis meses, 18 días en el último mesy han estado 39 días incapacitados.Los pacientes con espondilitis han reducidoo limitado su actividad 17 días en los últi-mos seis meses y han estado incapacitados46 días. Además, más de un 15% culpa desu situación de desempleo a la enfermedad.

VISITAS AL ESPECIALISTA

Más del 60% de los pacientes con artritis y conespondilitis han acudido entre una y cuatroveces al especialista en los últimos seis mesesy casi el 15% han acudido entre cinco y ochoocasiones para controlar la evolución de suenfermedad y los dolores asociados.A pesar de esta frecuencia de consultas, elestudio COP-Qol muestra que actualmenteexiste un control inadecuado de estas enfer-medades reumáticas, ya que el 59,7% de losenfermos con artritis registran gran actividadde la enfermedad y el 50% en el caso de laespondilitis (puntuación de la escala de valo-ración RADAI superior a cuatro puntos).Estas enfermedades merman gravemente sucalidad de vida: casi un 40% está insatisfechocon su estado de salud y más del 70% precisamedicación para dormir.

PERFILTIPO

Según este estudio, el 76% de los pacientescon artritis reumatoides son mujeres y el 24%hombres; 4 de cada 10 llevan entre 4 y 10años de tratamiento. En el caso de la espondi-litis anquilosante el 71% son hombres y el29% mujeres, y 6 de cada 10 afirman que lle-van tratándose más de 10 años. El 51% de la población estudiada tiene entre 1y 5 articulaciones dolorosas, mismo porcenta-

je que articulaciones inflamadas. El 16% notiene ninguna articulación dolorosa y el 29%ninguna articulación inflamada. En espondili-tis anquilosante el 48% tiene entre 1 y 5 articu-laciones dolorosas y el 30% articulacionesinflamadas.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Una de las hipótesis de trabajo del estudioCOP-QoL se basó en medir las diferenciasexistentes entre las evaluaciones realizadaspor los médicos y las manifestadas por lospacientes. La valoración del paciente sobre laactividad que ha tenido la enfermedad en losúltimos seis meses, siempre es sensiblementesuperior.También hay diferencias de valoración entremédico y paciente en cuanto a la administra-ción de antidepresivos, medicamentos paradormir o para combatir los trastornos gastroin-testinales. En los dos últimos es superior lavaloración del paciente, especialmente en losmedicamentos para dormir; según el médico,sólo el 17% de los pacientes con artritis reu-matoide los toma, mientras que según lospacientes, lo toma un 70%; en el caso de laespondilitis, según el médico los toma un14%, frente a la cifra del 74% que dan lospacientes.

MEDICAMENTOS

Entre los medicamentos que está tomando elpaciente, los médicos consultados destacanlos AINEs (68,1%), Metrotexato (61,8%) yPrednisona (61,2%) para AR; y AINEs (78,5%),Metrotexato (27,1%) y Sulfasalacina (20,8%)para EA. En cuanto a las terapias biológicas,toman Infliximab el 17,7% de los pacientes yEtanercept un 2% para AR; para EA, el 18,2%toma Infliximab y un 0,7% Etanercept.

COP-QOL EN EUROPA

El Estudio COP-QoL tuvo su origen en unamplio estudio multicéntrico europeo realiza-do en 11 países (Austria, Bélgica, Dinamarca,Finlandia, Alemania, Grecia, Italia, Holanda,Portugal, Suecia, Reino Unido), sobre la cali-dad de vida de más de 7.500 pacientes conartritis reumatoide y espondilitis anquilosante.Para realizar el estudio en España se mejorarony ampliaron aspectos sobre la informaciónrecogida del paciente: ampliación del historialclínico, proceso reumático, visitas a especia-listas, situación laboral y actividades diarias.

Más del 70% precisamedicación para dormir

El 51% tieneentre 1 y 5

articulacionesdolorosas

30Asociaciones / Campamentos LIRE

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

Desde que LIREen julio de 2001 organizó el primercampamento para niños con enfer-medades reumáticas en El Balnea-rio de Arnoia (Ourense), el veranoes para muchos de estos niños ysus padres “El Campamento”.

El primer campamento teníacomo objetivos centrales propor-cionar descanso al “cuidadorhabitual” de los niños y facilitaren estos el desarrollo de conduc-tas solidarias en un medio distintoy alejado del habitual. También seconsideraron como objetivos:valorar la influencia de una acti-vidad de ocio tutelado en laenfermedad de los niños y, porotra parte, obtener un documentográfico de la experiencia para sudifusión. Sobre estos objetivos se diseñó ydesarrolló un programa que con-templaba la elección de “cuida-dores” (un reumatólogo, unpediatra, una enfermera, un fisio-terapeuta y un monitor de tiempolibre) y la planificación de activi-dades a llevar a cabo, tanto físicasrelacionadas con el tratamientode la enfermedad como de ocio ytiempo libre. Para valorar la experiencia se dise-ñaron encuestas de satisfacción einformes tipo usuario y para valo-rar la enfermedad se utilizaron loscriterios de Pavía antes y despuésdel campamento. Para ello conta-mos con la colaboración del Hos-

pital Niño Jesús, El Balneario deArnoia, el laboratorio farmacéuti-co Wyeth Lederle, la Obra Socialde Caja Madrid y el Instituto de laJuventud (INJUVE). Posteriormen-

te también han contribuido a lafinanciación del proyecto los labo-ratorios Schering Plough y Amgen. Los resultados superaron todas lasexpectativas, valorando la expe-

DR. JUAN CARLOS LÓPEZ ROBLEDILLOREUMATÓLOGO Y COORDINADOR DE CALIDAD DEL HOSPITAL NIÑO JESÚS. MADRID

“Nuestras mejores vacaciones”Campamentos de verano para niños con enfermedades reumáticas de la LIRE

31Asociaciones / Campamentos LIRELOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

riencia como muy positiva tantolos niños y familiares, como loscuidadores y la propia LIRE quedestacaba la actividad como unode los momentos importantes enla historia de la Liga.

MEJORÍA EN COMUNIDAD

La enfermedad como era de espe-rar no mejoraba, ¡no somos tan

ilusos!, incluso podía empeorar.Sin embargo los niños si mejora-ban: aprendiendo a valerse por símismos fuera del hogar y lejos delos padres, ayudando a los com-pañeros, cuidando a los máspequeños, relacionándose y con-viviendo con otras personas des-conocidas, estrechando lazos deamistad, mayor ilusión… esto era

lo verdaderamente importante.No tenemos por qué dar nombrea todo ello, pero vienen a mimente alusiones a “germen deasociacionismo”, “grupos deayuda mutua infantiles”, etc.Para ilustrar parte de estos resulta-dos, transcribo literalmente lacarta de un jovencito que acudióal primer campamento:

Recuerdos del CampamentoDe sobra sabemos todos por los médicos y por nuestros padres que fue estupendoy que lo recordaremos para siempre, pero han expuesto su opinión padres ymédicos, pero ahora nos toca el turno a nosotros, y yo hablo en nombre de todosnosotros.

Yo soy un niño de los que fui al "Campamento" y ha sido para mi lo mejor queme había ocurrido en mi corta vida. Tengo una enfermedad reumática desdehace 7 años y los últimos años me esta haciendo sufrir mucho, por eso, esos díasfueron para mí y para todos estupendos. Conocí a chicos y a chicas que sentíanlo mismo que yo, y ya no me sentía "especial", éramos todos iguales y luchábamospor divertirnos sin pensar en nuestra enfermedad.

Los monitores y médicos nos ayudaron mucho, nos hacían sentir mejor, nosreíamos y jugábamos a muchas cosas juntos, y cuando nos encontrábamos unpoco "pachuchos" ellos estaban allí para ayudarnos.

Yo me siento mejor desde que estuve allí, y sé que los demás también lo están,somos niños y tenemos derecho a hacer cosas de niños, ya que si no nos hubiese

llevado el hospital no hubiese sido posible, porque necesitábamos cuidados queotros niños no necesitan.

Para todos nosotros ha sido una experiencia muy buena, no sólo porrecuperarnos aunque sólo fuese un poco, sino también por darnos la oportunidadde conocernos todos pero no sólo en el sentido de conocernos sino también en elde hacernos grandes amigos en el poco tiempo que estuvimos juntos.

En nombre de todos los chicos y chicas del campamento, GRACIAS a todospor hacernos felices esos días.

Me alegra mucho ver cómo esta experiencia que se desarrolló en la LIREsiendo presidente el Dr. Carlos Osorio Castellanos, ha tenido continuidad con elactual presidente, Dr. Javier Paulino Tevar, gracias a estas dos personas y altrabajo de los profesionales de la Liga se han llevado a cabo un total de 4campamentos.

Quisiera destacar la labor que realizan los “cuidadores” de los niños,reumatólogos, pediatras, enfermeras, fisioterapeutas y monitores de tiempo libreseleccionados como profesionales responsables, que hacen que no temamos poreste tipo de “aventuras” incluso muy lejos de casa durante 10-15 días.

Gracias a todos los que nos han ayudado, laboratorios, obras sociales deentidades bancarias. No cabe duda de que seguirán apoyando buenos

proyectos.

Estamos seguros de que la LIRE seguirá adelante con estas experiencias con niños detodo el estado e incluso de otros países.

¡ Ánimo a todos!

33Bibliografía Comentada / AINEs y riesgo de abortoLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

AINES Y RIESGO DE ABORTO

El tratamiento con aspirina oantinflamatorios no esteroideos puedeaumentar el riesgo de abortos

EXPOSICIÓN A LOS ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

DURANTE EL EMBARAZO Y RIESGO DE ABORTOS: ESTUDIO DE

COHORTES. De-Kun L, Liu L, Odouli R. BMJ 2003;327:368-371.

El objetivo del estudio fue valorar si el uso prenatal deantinflamatorios no esteroideos (AINEs) incrementa elriesgo de sufrir abortos. En una cohorte de 1.055 mujeresembarazadas se evaluaron mediante entrevistas el uso deparacetamol, aspirina y/o AINEs, desde la última mens-truación antes de la confirmación de su embarazo y duran-te las primeras 20 semanas de gestación.

Resultados. Cincuenta y tres mujeres (5%) habíantomado aspirina o AINEs cerca de la época de la fecunda-ción o durante el embarazo. En general, las mujeres quetomaron AINEs respecto a las que no los tomaron, eranmás mayores, tenían un nivel económico y cultural algomejor, habían tenido abortos previos y embarazos y conmayor frecuencia fumaban, tomaban alcohol o café. Elriesgo relativo de aborto fue mucho mayor con AINE (RR:1.8; IC: 0.6-4.1) y aspirina (RR: 1.6; IC: 0.6-4.1), que conparacetamol (RR: 1.2; IC: 0.8-1.8), especialmente cerca de

la época de la fecundación (RR: AINE: 5.6, aspirina: 4.3,paracetamol: 0.8). El riesgo aumentaba claramente altomar más de una semana AINEs (RR: 8.1; IC: 2.8-23.4) oaspirina (RR: 3; IC: 0.7-12.9) y no existía aumento de ries-go con paracetamol (RR: 0.7; IC: 0.2-2.9).

Las conclusiones principales fueron que el riesgo deabortos fue mayor entre las mujeres que tomaban AINEs oaspirina, especialmente en la época cercana a la fecunda-ción o durante más de una semana.

Los AINEs son uno de los fármacos más usados en todoel mundo, especialmente para tratamiento del dolor mus-culoesquelético de cualquier etiología. No es infrecuente suuso durante el embarazo. En muchas ocasiones los pacien-tes los pueden conseguir sin receta. Si bien son muy cono-cidos por la población la posibilidad de efectos secundariosa nivel gastrointestinal o renal, son menos conocidos susposibles efectos durante el embarazo, incluyendo las épo-cas iniciales. Este trabajo demuestra en una población demujeres embarazadas que el riesgo de aborto está aumen-tado con el uso de AINE o aspirina desde la época de lafecundación y al utilizarlos más de una semana. Por el con-trario el paracetamol que comparte indicaciones comoanalgésico no antiinflamatorio es un fármaco seguro enestas mujeres. El mecanismo por el que se puede producireste aumento de abortos con AINEs es la inhibición de lasprostaglandinas por estos fármacos, que son necesariaspara la implantación del óvulo fecundado.

Dr. J. Rosas

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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BibliografíaComentada

■ AINEs Y RIESGO DE ABORTO

■ AINEs Y ALZHEIMER

■ DENSITOMETRIA PIXI

■ AINEs E INSUFICIENCIA CARDIACA

■ OSTEOPOROSIS POR CORTICOIDES

34Bibliografía Comentada / AINEs y Alzheimer- Densitometría PIXI

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

AINEs Y ALZHEIMER

El uso de antiinflamatorios noesteroideos puede proteger de laenfermedad de Alzheimer

EFECTO DE LOS ANTINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS SOBRE EL RIESGO

DE PADECER ENFERMEDAD DE ALZ-HEIMER: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y

META-ANÁLISIS SOBRE ESTUDIOS

OBSERVACIONALES. Etminan M, Gill S, Samii A. BMJ2003;327:128-131.

El objetivo del estudio fue determi-nar el riesgo de enfermedad de Alz-heimer entre los pacientes quetoman antinflamatorios no esteroi-deos (AINEs) y aspirina y si existerelación con el tiempo de tratamien-to con estos fármacos. Se realizóuna revisión sistemática y meta-aná-lisis de todos los estudios observa-cionales publicados desde 1966,que valoraban si el uso de AINEpodía prevenir la enfermedad deAlzheimer.

Resultados. Se analizaron 9 estu-dios (6 de ellos eran studios decohortes y los tres restantes estudioscasos control), que incluían 14.654participantes, adultos mayores de 55años. El riesgo relativo de enferme-dad de Alzheimer entre los que

tomaban AINEs era 0.72 (intervalo de confianza (IC): 0.56-0.94), siendo de el riesgo relativo de 0.95 entre los que lostomaban menos de 1 mes, 0.83 entre los que los tomabanmenos de 2 años y de 0.37 si era más de 2 años. El riesgorelativo con aspirina fue de 0.87 (IC: 0.70-1.07.

La conclusión del estudio señala que el uso de AINEsparece que protege de la aparición de enfermedad de Alz-heimer. No encontraron datos tan consistentes con el usode aspirina.

La enfermedad de Alzheimer es una forma de demenciade causa desconocida. Es la causa de demencia en más del60% de los casos y afecta a más del 8% de la poblaciónmayor de 85 años. Dado que no se dispone de tratamientoeficaz, se están buscando factores que puedan actuar en laprevención de la enfermedad. Recientemente se han comu-nicado algunos estudios que señalan la posibilidad de unefecto protector de los AINEs en la aparición de este tipode demencia. En este meta-análisis de estudios observacio-

nales se demuestra que los AINEs, no de forma consistentela aspirina, disminuyen el riesgo de enfermedad de Alzhei-mer. Queda por determinar la dosis y la duración del trata-miento para obtener el máximo beneficio.

Dr. J. Rosas

DENSITOMETRIA PIXI

Utilidad de la densitometría periféricade calcáneo (PIXI) para detectarosteoporosis a nivel de columna lumbary de cadera.

DETECCIÓN DE MUJERES CON DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD

MINERAL ÓSEA A NIVEL LUMBAR Y CUELLO FEMORAL

MEDIANTE LA MEDIDA DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA A

NIVEL DEL CALCÁNEO. Fordham JN, Chinn DJ, Kumar N. Osteoporosis Int 2000;11:797-802.

El objetivo del presente trabajo fue determinar la utilidadde las densitometrías realizadas en el calcáneo, con un den-sitómetro PIXI (imagen periférica instantánea mediante unsistema de absorciometría de energía dual de rayos X),para detectar pacientes con baja densidad mineral ósea(DMO) a nivel de cuello de fémur y lumbar.

Para ello se realizaron densitometrías a nivel lumbar,cuello femoral y calcáneo a 443 mujeres con una edadmedia de 60 años. Las medidas de la densidad mineralósea a nivel lumbar y cuello femoral se efectuaronmediante un densitómetro Lunar DPXL y a nivel de cal-cáneo mediante un densitómetro PIXI.

En los resultados destaca que la prevalencia de osteo-porosis siguiendo los criterios de la OMS (T score menoro igual a -2,5 DE) fue del 36 % en las mediciones realiza-das a nivel de columna lumbar o de cadera y del 9,7% anivel de calcáneo. La correlación entre la densidad mine-ral ósea en calcáneo y columna lumbar fue de r = 0,69 (p<0,001). Con la densidad mineral ósea a nivel femoral fuede r = 0,67(p <0,001). La precisión óptima se obtuvo

35Bibliografía Comentada / PIXI - AINEs e insuficiencia cardiaca LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

cuando se consideró una T score < -1,3 (DMO 0,39 g/cm2) para los valores obtenidos a nivel del calcáneo.Con este valor la sensibilidad para detectar osteoporosisa nivel de columna lumbar o cuello femoral resultó del 69% (intervalo de confianza 65,3-73,9 %), y una especifici-dad del 82,6 % (intervalo de confianza 79,1-86,1 %).Los datos variaron dependiendo de la edad de la pobla-ción de referencia.

Como conclusiones los autores destacan que la densi-tometría periférica de calcáneo puede ser un método útily barato en la detección de osteoporosis a nivel axial, sibien los criterios de la OMS para el diagnóstico de osteo-porosis no son los más adecuados. Por otra parte, pareceque puede ser necesario establecer diversos puntos decorte dependiendo de la edad.

La densitometría periférica ha experimentado una rápi-da difusión debido al menor coste de los equipos, la rapi-dez en realizar las exploraciones y su fácil manejo. Se tratapor otra parte de equipos portátiles que permiten realizarlas exploraciones en centros de primaria, evitando el des-plazamiento de los pacientes al centro de referencia.

Su comercialización, por desgracia, no ha contado conestudios previos que evaluaran la concordancia con lasexploraciones a nivel de columna y cadera que se conside-ran como “estándar oro”. Este artículo es uno de los pocosque analiza este aspecto. Entre los datos que los autoresobtienen hay que resaltar que no se pueden utilizar los cri-terios de la OMS, para el diagnóstico de osteoporosis,cuando se utiliza la densitometría periférica. Sin embargo,no está establecido en la literatura cual era el punto decorte óptimo. Los fabricantes en general parecían aceptarel valor de corte en un T score < 1,7. En el presente artícu-lo el T score óptimo que obtienen es de < 1,3, para unapoblación de mujeres con una edad media de 60 añosremitidas por al menos un factor de riesgo de osteoporosis.De los análisis que realizan los autores también se deduceque deben utilizarse diferentes puntos de corte dependien-do de la edad de los pacientes. El valor de T score < 1,3pro-puesto por ellos es más útil en mujeres entre 50 y 65 años.

Dr. José Ivorra

AINEs E INSUFICIENCIA CARDIACA

Los antiinflamatorios no esteroidesdeben usarse con precaución enpacientes con insuficiencia cardiacaESTUDIO DE LA ASOCIACIÓN DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO

ESTEROIDES CON EL PRIMER EPISODIO DE INSUFICIENCIA CAR-DIACA Y DESCOMPENSACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

EN PACIENTES YA DIAGNOSTICADOS. ESTUDIO ROTTERDAM.Feenstra J, Heerdink E, Grobbee DE, Stricker BHCh. ArchIntern Med 2002; 162:265-270.

El objetivo del estudio es valorar la influencia de los antiin-flamatorios no esteroides (AINEs) tanto en el desencadena-miento del primer episodio como en la descompensaciónde pacientes ya diagnosticados de insufiencia cardiaca.

Para ello se siguió a una cohorte de 7277 participantesque no estaban previamente diagnosticados de insuficien-cia cardiaca. Se realizó el seguimiento hasta que presenta-ron un episodio de insuficiencia cardiaca, fallecimiento,abandono del estudio, o final de seguimiento. Los partici-pantes se siguieron desde el 1 de julio de 1991 y el 31 dediciembre de 1998. En una segunda fase se siguieron lospacientes que habían presentado insuficiencia cardiacadurante el seguimiento. Se disponía de una base informati-zada de los fármacos que consumieron todos los partici-pantes en el estudio.

Se detectaron 345 nuevos casos de insuficiencia cardia-ca durante el seguimiento. El riesgo relativo asociado a laingesta de antiinflamatorios no esteroides fue de 1,1(inter-valo de confianza (IC) al 95%, 0,7-1,7) tras ajustar poredad, sexo, y medicación concomitante. Aquellos pacien-tes, que fueron tratados con al menos un AINE, tras esteprimer episodio, presentaron un riesgo relativo de descom-pensación de su insuficiencia cardiaca de 3,8 (IC al 95%,1,1-12,7) en el análisis univariante. El riesgo relativo tras elajuste por factores de riesgo fue de 9,9 (IC al 95%, 1,7-57).

Los autores concluyen que los AINEs no se asociancon un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca, perosí con descompensación de la misma en pacientes ya diag-nosticados.A pesar de las limitaciones de un estudio decohortes, el presente estudio tiene unas implicacionesimportantes para la práctica clínica. Con el aumento de laesperanza de vida cada vez nos encontramos con pacientescon múltiples patologías, que están polimedicados, yseguidos por varios especialistas. Es por ello importanteconocer cómo pueden influir nuestros tratamientos enotras patologías, como la insuficiencia cardiaca que se aso-cia a una alta morbimortalidad.

Los AINEs son unos fármacos muy utilizados, en oca-siones sin receta médica, y aunque se conocen ampliamen-te sus efectos secundarios a nivel digestivo, se presta

La monitorización dela función renal es unfactor importante enla la valoración de los enfermos coninsuficiencia cardiacaa los que se administra AINEs.En la imagen,arteriografía renalselectiva en la que se aprecianmicroaneurismas enarterias interlobulares.

36Bibliografía Comentada / AINEs – Osteoporosis por corticoides

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

menos atención a los efectos que pueden causar a nivel car-diovascular. Éstos pueden ser graves, y por ello hay queinvestigar si existen antecedentes de insuficiencia cardiacaantes de prescribir un AINE. En tal caso y si no se puedeevitar el AINE, el seguimiento debe ser estricto, utilizandola mínima dosis eficaz.

En la valoración de los enfermos con insuficiencia car-diaca a los que se administra AINEs, es importante detec-tar la presencia y evolución de edemas, la tensión arterial,así como monitorizar frecuentemente la función renal y losiones. Especial atención merecen las interacciones medica-mentosas que se pueden producir con la administraciónconjunta de digoxina, inhibidores de la enzima convertir-dora de la angiotensina, betabloqueantes y diuréticos.

Dr. José Ivorra

OSTEOPOROSIS POR CORTICOIDES

La osteoporosis inducida por corticoidesno suele prevenirse en la práctica clínicahabitual, a pesar de la alta frecuenciade fracturas que provoca.

PREVALENCIA DE LOS TRATAMIENTOS CRÓNICOS CON CORTI-COIDES Y FRECUENCIA DE INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTOS

PARA LA PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR

CORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA. Gudbjornsson B, Juiusson UI, Gudjonsson FV. AnnRheum Dis 2002; 61: 32-36.

Resumen. Con el objetivo de conocer la utilización de loscorticoides en la comunidad y la frecuencia con la que sepreviene la osteoporosis inducida por corticoides en lapráctica clínica diaria, se recogieron todas las prescripcio-nes servidas durante 2 años por las farmacias del área nor-deste de Islandia (26.664 habitantes). Fueron incluidos enel estudio los pacientes que tomaban corticoides al menos3 meses al año de forma continua o intermitente. Lospacientes seleccionados recibieron un cuestionario en elque se investigaban tratamientos concomitantes y la inges-ta de calcio o vitamina D con la dieta.

Resultados. Se incluyeron 191 pacientes (55%mujeres), de 66 años de edad media. El 20% de lospacientes habían tenido una fractura osteoporótica y enel 26% se suponía que tenían osteoporosis secundaria acorticoides. El 52% recibía suplementos de vitamina D(aceite de hígado de pescado) y el 37 % tomaba suple-mentos de calcio. El 91% refería ingesta regular de pro-ductos lácteos. Respecto al tratamiento, sólo el 9%tomaban bifosfonatos y el 22% de las mujeres postme-

nopáusicas recibían tratamiento hormonal sustitutivo.Las conclusiones más importantes fueron: Relativa-

mente pocos pacientes en tratamiento crónico con corticoi-des recibían tratamiento preventivo para la osteoporosis,aunque la mayoría tomaban suplementos de calcio y vita-mina D. Los pacientes que sí recibían tratamientos especí-ficos para la osteoporosis inducida por corticoides los habí-an iniciado después de sufrir una fractura.

Comentario. La utilización de corticoides orales es unade las causas más frecuentes de osteoporosis yatrógena.Recientemente se han publicado guías para el manejo delas complicaciones musculoesqueléticas asociadas a laadministración de corticoides.

El presente artículo pone en evidencia la aparente esca-sa sensibilización de los médicos que prescriben corticoi-des en la prevención de la osteoporosis asociada a su inges-

ta. Aunque es un estudio retrospectivo referido a datos delos años 1995-1996, concuerda con experiencias similaresreferidas a otras áreas geográficas.

La ingesta crónica de corticoides es elevada en la pobla-ción general (0,5-0,9%), en su mayoría para tratar pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfer-medades reumáticas y las enfermedades inflamatoriasintestinales. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de frac-turas que conlleva (10%-20%) y la disponibilidad de fár-macos útiles en su prevención, en especial los bifosfonatos,resulta muy llamativo que sólo el 9% de los pacientes reci-bieron dichos tratamientos y sólo después de haber presen-tado una fractura. Estos datos nos indican que ni los médi-cos especialistas ni los generalistas consideran la preven-ción de la osteoporosis inducida por corticoides en su deci-sión terapéutica inicial.

Es por lo tanto necesario difundir entre los médicosprescriptores de corticoides la existencia de diferentesguías para la prevención de la osteoporosis inducida porcorticoides, para conseguir disminuir la incidencia de frac-turas en este grupo de pacientes.

Dr. J. Ivorra

37Respuestas al Buzón / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

¿Cómo se debe utilizar el bastón enla artrosis?

Mi madre tiene 72 años y estádiagnosticada de artrosis enla rodilla izquierda. Ademásde medicamentos para eldolor, el médico le ha aconse-jado que utilice un bastón.Nosotros teníamos un bastónde mi suegro y se lo hemosdado. No utiliza el bastónporque cree que va a tropezary caerse; además dice que conla mano izquierda no se acla-ra. Mi pregunta es: ¿es tanimportante utilizar el bastónpara su enfermedad?

Isabel Navarro (Madrid)

La utilización del bastón en laartrosis de rodilla es un trata-miento muy útil porque des-carga un 30%-40% el pesoque soporta la rodilla contra-ria al lado en el que se lleva elbastón. Por eso su madredebe llevar el bastón en lamano derecha. Si andamos deforma natural se puede obser-var que cuando movemos yapoyamos la pierna derecha,es el brazo izquierdo el que sebalancea hacia delante y vice-versa, por ello “ el bastóndebe llevarse en la mano con-traría a la rodilla dolorosa”.

Otro punto es que comocualquier tratamiento debeindividualizarse, no todos losbastones sirven para todo elmundo. El bastón debe ajus-

tarse a la altura del paciente,de tal forma que aproximada-mente el mango del bastóndebe llegar a la altura de lamuñeca. Por último, esimportante revisar el taco degoma que tiene el bastón en elpunto de apoyo. Si está des-gastado, puede hacer que alapoyar en el suelo el bastónresbale y favorezca las caídas.

Dr. José Ivorra

¿Puedo tener hijossanos después dehaber estado en tratamiento conmetotrexato?

Soy una paciente de 34años, con artritis reumatoi-de. Desde que se diagnosti-có la enfermedad hace 4años estoy en tratamientocon antinflamatorios (notodos los días) y metotrexa-to un día a la semana. Tengouna hija de 5 años sin pro-blemas de salud. Sé que nodebo quedarme embaraza-da tomando metotrexato.Ahora que parece que laenfermedad está controla-da, me gustaría plantearmeotro embarazo. Mi pregun-ta es: ¿cuánto tiempo deboestar sin tomar metotrexatoantes de intentar otroembarazo?, y ¿realmentetendría mi hijo riesgo denacer con problemas?.

Elena Jiménez (Alicante)

Efectivamente, no debe que-darse embarazada estando entratamiento con metotrexato.Está plenamente demostradoque el metotrexato es un fár-maco teratogénico, es decir,produce abortos y anomalíasgraves en el feto. Por tanto, esobligado utilizar un métodoanticonceptivo en estaspacientes. En el varón, elmetotrexato puede provocarimpotencia y disminución delnúmero de espermatozoides,que se recuperan al dejar eltratamiento. Sin embargo, enla mujer el metotrexato noafecta a la función de los ova-rios. Por ello, se aconsejaintentar el embarazo al menos2-3 meses después de dejar eltratamiento. De esta forma noexiste riesgo de anomalías enfeto propiamente derivadasdel fármaco.

Dr. José Rosas

¿Los pacientesasmáticos puedenser tratados conantiinflamatorios noesteroides?

Tengo 52 años y soy asmáticadesde los 40 años. Hace dosaños me diagnosticaron unaartrosis en la rodilla derecha ydesde entonces tomo paraceta-mol 650 mg 2 veces al día. Alprincipio era suficiente perodesde hace unos meses con lasdos pastillas al día no consigo

controlar el dolor, sobre todocuando tengo que andar másde lo habitual. Mi médico medice que al ser asmática nodebo tomar más dosis de para-cetamol ni antiinflamatorios,porque pueden provocar crisisde asma. ¿Qué podría utilizarpara controlar el dolor?

Dolores Talens (Valencia)

De los pacientes que tienenasma, alrededor del 10%pueden empeorar cuandoingieren aspirina u otrosantiinflamatorios no este-roides. El paracetamol adosis altas también puedeagravar la dificultad respira-toria de los pacientes conasma. Sin embargo, tam-bién es verdad que la mayorparte de los pacientes asmá-ticos no van a presentarestas reacciones, sobre todoaquellos con asma leve. Porello en su caso tenemos dife-rentes opciones. En primerlugar se tendría que valorarpor un servicio de alergolo-gía si usted tolera o no losantiinflamatorios no este-roides y las altas dosis deparacetamol. En caso deencontrarse entre el 10 %de los enfermos que empeo-ran de su asma la opciónmejor es probar la toleran-cia a los nuevos antiinflama-torios que han aparecidorecientemente, como son elrofecoxib y celecoxib, quese han mostrado muy segu-ros en pacientes con asma.

Dr. José Ivorra

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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NNSSUU

LLTTOO

RRIIOO

38Respuestas al Buzón / Consultorio

Los antiinflamatorios por víaintramuscular o rectal presentan los mismos efectos secundariosdigestivos que cuando seadministran por vía oral

Soy un hombre de 62 años, he sufrido de úlcera en elduodeno por lo que me operaron hace 20 años. Ahorade vez en cuando tengo dolores e hinchazón en lasrodillas, muñecas y codos. Dados mis antecedentesulcerosos, no tomo pastillas por miedo a que reaparez-ca la úlcera, y siempre utilizo inyecciones o suposito-rios de antiinflamatorios. Hasta el momento no notomolestias de estómago y los dolores desaparecen.¿Tengo que tomar alguna otra medida?

Pedro Cámara (Madrid)

En general los efectos secundarios digestivos másgraves que producen los antiinflamatorios no esteroi-des son úlceras, que en ocasiones se pueden complicarcon hemorragias o perforaciones digestivas. Estosefectos secundarios se producen por lo que se denomi-na efecto sistémico, es decir, no por contacto del pro-ducto con el estómago o duodeno, sino que ocurre trasser absorbido y pasar a la sangre y de allí distribuirsepor todos los órganos de nuestro cuerpo, entre ellos elestómago, duodeno y el resto del intestino. Una vezque el antiinflamatorio llega de esta forma al estómagoy duodeno los hace menos resistentes al ácido quetenemos en el estómago, y favorece la aparición deúlceras. Como se puede deducir, las úlceras las produ-cen los antiinflamatorios independientemente de quese administren por via oral, intramuscular o rectal.Los pacientes con mayor riesgo deben consultar consu médico, que les indicará que tome un protector gás-trico eficaz o uno de los nuevos antiinflamatorios queproducen menos complicaciones digestivas. En sucaso tiene un mayor riesgo de padecer una complica-ción digestiva por su edad y por sus antecedentes ulce-rosos y por ello debe acudir a su médico para que valo-re añadir a su tratamiento un protector gástrico (ome-prazol o misoprostol) o cambiarle su antiinflamatoriopor otro de los que han mostrado ser más seguros.Además, a pesar de que usted no note molestias diges-tivas, las complicaciones más graves como las hemo-rragias pueden ocurrir sin que se note previamenteningún problema.

Dr. José Ivorra

CCOO

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LLTTOO

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39Noticias de la IndustriaLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

La presentación de Adalimumab,primer anticuerpo monoclonalhumano para el tratamiento de laartritis reumatoide, fue una de lasaportaciones más interesantes alXXIX Congreso Nacional de laSociedad Española de Reumato-logía (Bilbao, mayo de 2003).Este antagonista del TNF, produc-to más innovador desarrollado enlos últimos años en el campo de laAR, fue aprobado en Estados Uni-dos a finales de 2002 y en sep-tiembre de 2003 ha recibido tam-bién la aprobación de la Comi-sión Europea. Adalimumab, queserá comercializado con el nom-bre de Humira, está llamado aconvertirse en el primer anticuer-po monoclonal humano aproba-do en Europa para la artritis reu-matoide y en el primer antagonis-ta del factor de necrosis tumoralalfa (TNF-a) indicado para su usoen monoterapia, además de com-binado con metotrexato.La división de Inmunología deAbbott Laboratories organizó en elCongreso de Bilbao un simposiosatélite moderado por el Dr. EmilioMartín Mola, que tuvo comoponentes a los Dres. Juan J. Gómez-Reino y Pere Benito-Ruiz. El Dr.Gómez-Reino, que analizó en suintervención los beneficios y limita-ciones de la terapia tradicional enAR, subrayó la importancia del tra-tamiento precoz: “La prevencióntemprana del daño articular mantie-ne la funcionalidad del paciente.”

El Dr. Pere Benito-Ruiz dedicó suponencia a las ventajas que signi-fican los antagonistas del TNF y secentró en el avance terapéuticoque aporta Adalimumab, que deacuerdo con el estudio STAR “eseficaz tanto en monoterapiacomo en terapia combinada con1 ó más FARMEs concomitantes”.La conveniencia de tratamientocon este anti-TNF de nueva gene-ración se basa en: auto-adminis-tración en el propio domicilio,jeringa precargada y adaptada,óptimo régimen posológico (1inyección cada dos semanas) yflexibilidad de tratamiento, optati-vo en monoterapia o combina-ción.En la rueda de prensa ofrecida porlos ponentes, éstos comentaron losaspectos más destacados de susintervenciones y resaltaron que,

junto al uso de las terapias biológi-cas, los reumatólogos consideranque el control de la AR pasa pormejorar el diagnóstico: “Un diag-nóstico tardío condiciona la evolu-ción de la enfermedad de formasustancial. Nuestra experienciaindica que sólo vemos un 30-40%de casos en las primeras fases de laenfermedad.”

NO

TICIASD

ELA

INDUSTRIA

Terapiasbiológicas: un antes y undespués en AR

Adalimumabde Abbott Laboratoriesuna gran innovación

como primer anticuerpo monoclonal humano indicado en la artritis reumatoide, ya aprobado por la CE

Los Dres. Pere Benito-Ruiz y Juan J. Gómez-Reino, en la rueda de prensa

40Noticias / Banco de Imágenes de la SER

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

La creación de un banco deimágenes con aportacionesrealizadas por los propios

reumatólogos españoles es unode los proyectos más relevantesrealizados por la SER en los últi-mos diez años. "El objetivo princi-pal ha sido disponer para todossus socios, del mayor número deimágenes que abarquen granparte de la patología reumática,incluyendo algunos aspectospoco frecuentes, que nos puedenayudar en la práctica clínica coti-diana", señalan los responsablesde este proyecto, los doctoresAntonio Naranjo y José Rosas. Deesta forma también se puedehomogeneizar la información yutilizar como material para ladocencia en todos los ámbitos, enla que participan la mayor partelos reumatólogos.

10 AÑOS DE TRABAJO

El primer Banco de Imagen de laSER se inicia hace unos 10 años,con el patrocinio del laboratorioSanofi Synthelabo, quien seencargó de distribuirlo a todoslos socios de la SER. Se presentóen formato de diapositiva, inclu-

yendo alrededor de 600 imáge-nes, ocupando 3 carpetas. En élparticiparon un gran números dereumatólogos y de unidades dereumatología del país. "Estamosconvencidos que fue un trabajomuy apreciados por todos. Sinembargo, con el uso generaliza-do de ordenadores, se pensó quelo más práctico era pasar elmaterial de diapositiva a un for-mato digital en CD, que lo hacemás fácilmente manejable. Denuevo con el patrocinio del labo-ratorio Sanofi Synthelabo se hadistribuido a todos los miembrosde la SER, durante el primersemestre del año 2003, un CD

que contiene el primer banco deimagen completo"

SE ADMITEN CASOS CLÍNICOS

En la actualidad, la SER ha decidi-do promocionar durante el año2003, la ampliación del banco deimagen, animando a todos lossocios a su participación. Ademásde los avances que ha experimen-tado la especialidad, como la uti-lización de resonancia magnéticacon asiduidad y la incorporaciónde la ecografía como extensión dela exploración a la cabecera delenfermo, la idea de ampliar el pri-mer banco de imagen se funda-menta en que muchos reumatólo-

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Índice del Banco deImágenes de la SER

A.- LA ARTICULACIÓN NORMAL.MÉTODOS DE EXPLORACIÓN

B.- TÉCNICAS DE LAESPECIALIDAD DEREUMATOLOGÍA

C.- ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES:

I.- ENFERMEDADESINFLAMATORIAS DEL TEJIDOCONJUNTIVO Y VASCULITIS

II.- ESPONDILOARTROPATIASINFLAMATORIAS

III.- ARTROSISIV.- ARTRITIS RELACIONADAS

CON LA INFECCIÓNV.- ARTROPATIAS

MICROCRISTALINASVI.- ANOMALIAS BIOQUÏMICASVII.- NEOPLASIAS Y SÍNDROMES

PARANEOPLASICOS

La segunda edición contará con imágenes de vídeo

Se amplía el banco deimágenes de la SER

41Noticias / Banco de Imágenes de la SERLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

gos disponen en su lugar de tra-bajo de cámara digital, permi-tiendo obtener material de altacalidad.La fecha límite para recibir imá-genes es el 31 de octubre de2003. Se tiene la intención de

distribuirlo a todos lossocios durante el próxi-mo Congreso Nacionalde la SER, a celebrar en elaño 2004 en Barcelona.

FORMATO DIGITAL

Los coordinadores acon-sejan remitir las imágenesen formato digital, aunquesi no fuera posible paraalgún socio, se podríaremitir en foto o diapositi-va y en caso de ser selec-cionada, la SER se encar-garía de digitalizarla. Sepueden remitir directa-mente por correo electró-nico a la SER a la direc-ción bancoimagen@ser.es.El documento debe iracompañado por el nom-bre del autor, centro detrabajo, dirección decorreo electrónico o telé-fono, así como una

pequeña explicación de la pro-pia imagen.

SE ADMITEN CASOS CLÍNICOS

"Como novedad en esta amplia-ción, se admiten casos clínicos,con un máximo de 5 imágenes

por caso, y material realizado envídeo, de duración limitada, con-vertido a formato digital quemuestren técnicas de exploracióno terapéuticas y ejercicios defisioterapia"No obstante, se está valorando larealización de un CD "que inclu-ya de forma exclusiva los ejerci-cios más habituales que aconse-jamos a nuestros pacientes. Pen-samos en la posibilidad de dar anuestros pacientes que dispon-gan de ordenador (cada día másnumerosos) un CD con las imáge-nes con los consejos y ejerciciosa realizar".

FUTURO ACCESO VIA WEB

Se están valorando diversas ideaspara acceder de forma más fácil aeste proyecto, (acceso restringidoa los socios de la SER desde lapágina web de la sociedad(www.ser.es), y también para ani-mar y premiar a las nuevas incor-poraciones de imágenes de formacontinua, por ejemplo con unaselección/concurso anual; editarlas nuevas incorporaciones tantoen la página web, como en larevista de la SER en un apartadoespecífico…

200 nuevas imágenes de alta calidad

Durante los primeros meses se han recibido 200 foto-grafías, de muy alta calidad. La mayoría abarcan aspec-tos que no estaban incluidos en el primer banco deimagen de la Sociedad Española de Reumatología. "Debemos destacar -señalan los coordinadores, los doc-tores José Rosas Gómez y Antonio Naranjo Hernández-

la labor de algunas unidades de reumatología que hanpuesto su propio banco de imágenes a disposición de laSER para participar. Desde aquí -señalan los responsables de este proyecto, ,seguimos animando a todos los socios de la SER a partici-par en un proyecto de utilidad para todos."

VIII.- OSTEONECROSIS, OSTEOCONDRITIS YOSTEOCONDROSIS

IX.- REUMATISMOS EXTRAARTICULARESX.- ARTROPATIAS RELACIONADAS CON

TRAUMATISMOSXI.- OTRAS ENFERMEDADES ARTICULARES

XII.- MANIFESTACIONES ARTICULARES ENLAS ENFERMEDADES DE OTROSAPARATOS Y SISTEMAS

XIII.- ENFERMEDADES OSEAS XIV.- MISCELANEA

42Humanidades / Gregorio Marañón

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

Han pasado más decincuenta años desdeque apareció el libro"Diecisiete leccionessobre el Reumatismo",

del doctor Gregorio Marañón ynueve colaboradores. Siendo yoestudiante asistí a varias de ellascuyos resúmenes publiqué en laRevista "Ciencias Médicas Hispa-no-Americanas"Esas fechas marcan un hito entre laReumatología antigua y la moder-na. Se empieza a usar la Cortisona yel ACTH, se empleaban los antiin-flamatorios con la Butazolidina eIrgapirina a la cabeza; en el diag-nóstico se popularizan las técnicasde Waaler-Rose, Proteína C y anties-trep-tolisinas, el espectro electrofo-rético del plasma, las células L.E.Fueron aquellos años los del relevode las escuelas francesas, pionerasde la especialidad, eminentementeclínicas y descriptivas por la granreumatología anglosajona.En Barcelona, la escuela de Pedroy Pons con Barceló Torrent comoactivísimo propagandista, habíansacado en 1945 la "Revista Espa-ñola de Reumatismo y Enferme-dades Osteoarticulares" y pocomás tarde aparece el tomo III delgran "Tratado de Patología y Clíni-ca Médica", que dedicaba unabuena parte a la Especialidad. En1948 comienzan los contactospara fundar la Sociedad Españolade Reumatología (que no se cons-tituiría legalmente hasta el 14 demarzo de 1956) y organizan en1951 el Congreso Europeo deReumatología.Y en Madrid, además del núcleoalrededor de Marañón, se interesa-ban por la Reumatología la Escuelade Jiménez Díaz y el profesor SanRomán, en su Cátedra de HidrologíaMédica y Climatología de la Facul-tad de Medicina. Años más tarde,Fernán del Vallado y Gijón Baños,

Borrachero, Uribarri y yo mismo,desarrollamos aquella labor inicial.

MARAÑÓN Y LA REUMATOLOGÍA

En estos párrafos solo he queridorecordar un poco el ambiente reu-matológico en España de aquellaépoca y ahora debo destacar lainfluencia tuvo la obra de Marañónen el conocimiento de las enferme-dades reumáticas.El interés de don Gregorio por losenfermos reumáticos era debido ala frecuencia con la que llegaban asu consulta privada y hospitalariapacientes atraídos por su fama. Y enaquel pabellón del Instituto dePatología Médica del viejo HospitalGeneral de Madrid, que se habíaedificado gracias a sus aportacio-nes personales, se estudiaban todaclase de enfermos y entre ellos, losreumatismos, con ayudas clínicas,analíticas y radiológicas, que termi-naban la mayoría de las veces contratamientos a base de salicilatos obien, colchicina para los gotosos. Transcurrían los primeros años de1930. Entonces predominaba lateoría patogénica focal y especial-

mente estreptocócica de los reuma-tismos inflamatorios crónicos y larecomendación de extirpación deposibles focos sépticos: dentarios,amigdalares, faríngeos, vegetacio-nes, apéndice o vesícula biliar.Recordando aquellos tiempos, le oía don Gregorio decir, "me arrepien-to de haber sido uno de los causan-tes de que la mitad de los españoleshayan perdido su dentadura".

DIFICULTAD PARA CLASIFICAR LAS

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Marañón, ante todo, reconoce ladificultad de clasificar los reumatis-mos. Dice así: "Cuando ya haceveinte años nos vimos frente a laresponsabilidad de una clínica hos-pitalaria y empezaron a llegarenfermos reumáticos, vimos que acada enfermedad, cada autor dabaun nombre distinto, o por lo menosinconveniente. La misma enferme-dad la designaban los alemanes, losingleses, los americanos, los fran-ceses o los españoles con nombresdiversos. Idéntico proceso era des-crito como enfermedad diferentesegún era la fase de la evolución en

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUDASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

Contribución de

GregorioMarañón

al conocimiento de lareumatología en España

● Conference Scientifique Internationale du Rhumatisme Chronique Généralisé. Aix-les-Bains, 1934. 1 Vol. 575 págs. Imprimeries Reunies. De Chamberi. 1934● BORRACHERO DEL CAMPO, José, "Marañón y la Reumatología". El Médico 233, 22-28, 1987● CASTILLO OJUGAS, Antonio. "Una visión muy personal de la Historia de la Reumatología en España". Jornal de C.I.A.R., 12, 118-122, 2002● MARAÑÓN, Gregorio. "Concepto actual del Reumatismo". Libro de Actas de las Primeras Jornadas Médicas de Zaragoza, 1932

BIBLIOGRAFÍA

43Humanidades / Gregorio MarañónLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

que había sido sorprendida". A esterespecto recordemos como laEspondiloartritis Anquilopoyéticase conoce en los viejos tratadoscomo Enfermedad de Strümpell, deBechterew o de Pierre Marie, porcierto, los tres neurólogos.Vamos a ver lo que se estudiaba enaquellas primeras "Once Leccio-nes", editada en los años 30. La pri-

mera sobre "Generalidades" inclu-ye "Definición y Concepto", "Clasi-ficación, "Esquema patogénico","Semiología radiológica de lasartropatías" y "La incapacidad fun-cional". El tema II está dedicado alos "Reumatismos Metabólicos",gotoso, oxalacémico, alcaptonúri-co y cálcico. El III, al bien conoci-do Reumatismo cardioarticular. ElIV a los "Reumatismos por infec-ción general", y el V a los "Reuma-tismos focales", donde incluye laPoliartritis Crónica. En el VI y VII secomentan los "Reumatismos Sinto-máticos", hemofílico, estático,endocrinos y alérgicos. El VIII a los"Reumatismos Crónicos deforman-tes", es decir, las Artrosis que dife-rencian bien de las Artritis. El capí-tulo IX habla de los "Reumatismosvertebrales"; el X de los "muscula-

res" y el XI está ocupado por los tra-tamientos.Cuando se estudia la historia de laReumatología esta obra es esencialpara comprender la evolución delpensamiento reumatológico y secompleta con un "Vocabulario determinología reumática", intere-santísimo donde, por ejemplo,aparece el nombre anglosajón de

"Artritis reumatoide" que él detes-taba porque decía "si hay algunaenfermedad que caracteriza el reu-matismo, es ésta, por lo que debie-ra llamarse "Archireumática". Añosmás tarde "entraría por el aro", ysiguió con la denominación uni-versal.Tal popularidad alcanzó la obra que,además de reeditarse al año siguien-te, en 1934 fue invitado el autor aparticipar en la Conferencia Interna-cional de Aix-les-Bains, donde ade-más de insistir en la patogenia focalde los reumatismos inflamatorios,hace diversos diagnósticos diferen-ciales como el de la artritis y artrosis,las formas gotosas y la evolución delas artropatías. Obligado a dejar España despuésde la guerra civil, regresa en 1944 yvuelve a trabajar en el Hospital

General. A finales de los 50 dictalas "Diecisiete lecciones sobre elReumatismo". Con él firman capí-tulos los patólogos Arteta, DuqueSampayo y Vega Díaz; los cardiólo-gos Fernández Iruegas y Merchán;Cirujanos Ortopédicos, GálvezArmengaud, el gran radiólogo y losinternistas, Martínez Díaz y Gime-na, encargado éste de la Unidad deReumatología.

ANTE UNA NUEVA ERA

Don Gregorio estaba seguro quehabía comenzado una era nueva, lahormonal, ante el hallazgo de la"acción antirreumática de una frac-ción de los esteroides de la cortezasuprarrenal y del lóbulo anterior de lahipófisis, la Cortisona y el A.C.T.H.".Este libro, como el anterior, está ilus-trado con algunas fotografías de casosinteresantes y magníficas radiografíaspara su época. Todo aquel ingentearchivo de Historias Clínicas del Insti-tuto de Patología Médica reunidodurante más de 40 años, fue vendidoal peso cuando llegó un nefasto ocu-pante de su Servicio.Entre los 20 años que separanambas "Lecciones", decía Marañón

que la Reumatología había tenidopocos avances, pero importantes.¿Qué podemos decir nosotros delos últimos 50? El gran avance en eldiagnóstico analítico, con los antí-genos de histocompatibilidad, losanticuerpos antinucleares y todo loque ofrece la Bioquímica y la Biolo-gía Molecular, o los espectaculareslogros con las técnicas de diagnósti-co… Sin embargo, aún estamoslejos de conseguir unas terapiastotalmente eficaces, seguras e ino-cuas para el tratamiento de los reu-matismos inflamatorios y degenera-tivos. Si nosotros al leer las obras deMarañón las consideramos cadu-cas, fuera de lugar y esbozamos unasonrisa de indulgencia, ¿qué pensa-rán de nuestros trabajos y publica-ciones quienes nos lean dentro decincuenta años?

● MARAÑÓN, Gregorio. "Once Lecciones sobre el Reumatismo", 1 Vol. 275 págs. Edit. Espasa Calpe. Madrid, 1933. 2ª Edición, 1934● MARAÑÓN, Gregorio. "Diecisiete Lecciones sobre el Reumatismo". 1 Vol. 330 págs. Edita Espasa Calpe. Madrid. 1951● PEREA HORNO, Manuel Andrés. "La obra reumatológica de Marañón y su contenido en la Literatura Médica Internacional".

Tesis Doctoral Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. 1994

En los años 30 predominaba extirpar los posibles focos sépticos: dentarios, amigdalares, faríngeos, vegetaciones, apéndice o vesícula biliar

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45Firma Invitada / Dr. Daniel RoigLOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

LLa Evarista era una mujer de edadavanzada; rondaría los setenta años.Desde hacía meses tenía dolor deespalda y se fatigaba con facilidad. Elcuerpo se inclinaba hacia delante y

tenía que apoyarse en un bastón para andar.

Entre la multitud de genes que habitaban elcuerpo de la Evarista, había uno muy trabajador.Sus compañeros le llamaban familiarmente“Hacedor de Hueso”. Era arquitecto, y su misióninicial, durante veinte o treinta años, había sidofabricar paredes y columnas de hueso; despuésse limitó al mantenimiento, tarea fácil duranteunos veinte años más, pero, con el paso deltiempo, el deterioro de las estructuras seacentuaba y el gen no daba abasto paradetenerlo. Y es que los años tampoco pasan enbalde para los genes y menos aún para uno tanbregado como el “Hacedor de Hueso”. Antesrecibía ayudas desinteresadas. La sangre estabarepleta de un barniz protector de las columnas;se decía que provenía de muy lejos, de la ciudadde los Ovarios. Pero desde hacia unos veinteaños sólo llegaba una pequeña cantidad y muyde tarde en tarde. El ejercicio muscular habíaofrecido incentivos al “Hacedor de Hueso”durante mucho tiempo y él lo agradecíaaumentando la producción. Pero esta actividadhabía disminuido y el gen se encontraba en unaépoca de marcada penuria. Hacía lo que podía,pero podía poco. Si todo esto no bastara, lossuministros de un material llamado calcio,necesario para conferir robustez a las paredes ycolumnas, habían mermado de maneraalarmante. El “Hacedor de Hueso” hizoaveriguaciones sobre la causa de esta carencia;“no llega materia prima” le dijeron en elgobierno genómico central, el cual declinó todaresponsabilidad. Se hicieron rogativas al dios delos genes para que remediara el infortunio, perofue en vano. Otra plaga se cernió sobre el gen“Hacedor de Hueso”: el ambiente estabacontaminado. Y no era por residuos industrialesni por combustión excesiva de gases, que en esto

los genes eran muy escrupulosos, sino por unasustancia desconocida que fomentaba lasomnolencia.

A la Evarista no le agradaban los médicos.Explicó su dolencia a su vecina Remedios, quetenía fama de curadora. Le dio dos consejos:evitar la toma de leche y queso, que, según ella,son malos para el colesterol, y beber cada díatres vasos de un moscatel reconfortante,fabricado y santificado por los hermanosbenedictinos.

¡El gen “Hacedor de Hueso” contemplabadesalentado e impotente cómo la gran catedraldel cuerpo de la Evarista se derrumbaba pormomentos!

Un día, la Evarista se cayó y se rompió unhueso de la cadera. En el hospital lediagnosticaron la enfermedad de los huesosfrágiles, le aconsejaron que tomara leche, quesoy suplementos de calcio y otro medicamento,que dejara de santificarse con la bebidabenedictina y que procurara andar al menosuna hora diaria cuando se hubiera resuelto laintervención que le practicaron en la cadera.

El gen “Hacedor de Hueso” no lo podíacreer. De repente, la erosión del hueso cesó yél, con poco esfuerzo, pudo hacer algún apañopara mantener la firmeza de las columnas. Loscargamentos de calcio volvieron a llegar en talcantidad que incluso excedían a susnecesidades y, lamentándolo mucho, tuvo queechar el sobrante a la catarata del Riñón paraseguir por el río Uretral y, de allí, al mar de laVejiga. La contaminación ambientaldesapareció. Volvió a recibir algún incentivo;no como antes –los tiempos habían cambiado -,pero era mejor algo que nada. El “Hacedor deHueso” era, de nuevo, feliz. Logró detener eldeterioro del edificio, aunque no pudo repararlos desperfectos ocasionados en los tiempos depenuria e impotencia.

DR. DANIEL ROIGREUMATÓLOGO

Firm

a In

vita

da

El gran“Hacedor de Huesos”

46INTERNET

LOS REUMATISMOS / SEPTIEMBRE 2003

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Reum@tismos

LIRE

http://www.lire.es

Web de la Liga Reumatológica Española, asociación fundada en1973 y declarada ONG en 1979. De sus secciones resaltamos,como útil para el visitante, las "páginas para pacientes", dondese realiza un completo y conciso repaso a las principales enfer-medades reumáticas; un listado de "asociaciones y grupos deayuda mutua", clasificados por categorías reumáticas; y su sec-ción de "preguntas frecuentes".

http://www.lire.es (hacer click en "Dietas y enfermedades reumáticas")

DIETA CONTRA LA ARTRITIS

Apartado dedicado a la dieta recomendada para enfermos degota, osteoporosis y artrosis, con el objetivo de mejorar el tonomuscular y la resistencia, y así soportar mejor los efectos de laenfermedad y su tratamiento.

ARTHRITIS FOUNDATION

http://www.arthritis.org/

Web de gran diseño perteneciente a la Arthritis Foundation esta-dounidense que, además de hacer continuo marketing conlibros y brochures -algunos de ellos en español- (una pequeñaparte de su contenido se muestra gratuitamente), aporta noticias,foros y su "pain center" (sección donde se recomienda al pacien-te ciertas prácticas y hábitos contra el dolor), entre otros.

http://www.arthritis.org/conditions/surgerycenter/surgerycenterflash/arthroscopy.html

RECREACIÓN DE OPERACIONES

Gráficos animados bastante didácticos que describen paso apaso operaciones como artroscopia, reemplazo total de cadera,resvestimiento de la rodilla, etc.Contenido: 3 Usabilidad: 4 Rapidez: 4 Diseño: 5 Global: 4

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ARTRITIS KIDS

http://www.geocities.com/artritiskids

Sitio web especializado en la artritis reumatoide infantil. Su virtudreside justamente en el aporte de información sobre esta enfermedaden los mas pequeños, un grupo numeroso pero menos tenido encuenta. Se aconseja sobre dieta, tratamientos, ejercicios, actitud delos padres, etc. Pueden consultarse además "preguntas frecuentes" ydiversos artículos de interés.

http://www.geocities.com/artritiskids/pages/quees.html

LA ARJ

Este apartado explica con detalle qué es la ARJ (Artritis Reuma-toide Juvenil) -eje central de la web-, por lo cual lo recomenda-mos como punto de partida.

RHEUMACLUB

http://www.aparatolocomotor.com/locomotor/rheuma

Página de buena calidad, sección de la web Aparato Locomo-tor, que destaca por su aporte de información (con casos clíni-cos y diferentes patologías reumatológicas, ambas seccionesbien ilustradas con imágenes) y didáctico (con un curso básicode ecografía del aparato locomotor). Además ofrece una sec-ción de enlaces, calendarios de congresos, y una base de datoscon artículos y cartas publicados por la SER desde 1986 hasta1997 inclusive.

http://www.aparatolocomotor.com/locomotor/rheuma(hacer click en "casos clínicos")

CASOS CLÍNICOS

Este apartado expone distintos ejemplos con imágenes de dolenciasreumatológicas. Cada uno de ellos se estructura en una exposición delcaso, un diagnóstico (donde se da la opción al navegante de intentaracertarlo), y el tratamiento que le corresponde