ANNÉE SCOLAIRE 2017 / 2018

Cursus : - Cadres réservés à l’administration -

2018/2019 2019/2020 2020/2021

Identité de l’étudiant conforme à sa carte d’identité :

Carte d’identité étudiant présentée : □ OUI □ NON photocopie fournie □ OUI □ NON

- Cadre réservé à l’administration -

N° INE Numéro d’Identification National des Etudiants

composé de 10 chiffres et 1 lettre

SECURITE SOCIALE ETUDIANTE Obligatoire (préalable à toute inscription)

N° Sécurité Sociale de l’étudiant(e) : Clé

Régime sécurité sociale étudiante:

Centre payeur choisi :

- LMDE *

- MEP *

- Régime spécifique *

(*) rayer les mentions inutiles

Cotisant (chèque(s) à remettre)

Non-cotisant (moins de 20 ans dans l’année universitaire)

Boursier (notification définitive ou conditionnelle de bourse 2017-2018

à fournir)

Assuré à Titre Personnel (selon les règles d’affiliation en vigueur –

fournir un justificatif)

Régimes spécifiques (selon les règles d’affiliation en vigueur – fournir

un justificatif)

Nom à préciser : ……………….……………………

Photo

à coller

CLASSE : BTS …………

DOSSIER

D’INSCRIPTION

NOM de naissance…………………………………………………………………………………..…… Prénom …………………….………………….…….………………….

NOM D’USAGE, si différent du nom de naissance, indiqué sur la carte d’identité : ………………………………………………………………………………..

Sexe : M / F Nationalité ………………………………………………. Date de naissance ……………………………………………………………

Lieu de naissance ……….…………….……..…………..…………. N° du Département …………………………..……………..…….……...……

Arrondissement si Paris, Lyon, Marseille ..…………..…… ou Pays …………………………..……………..…….………

Boursier : □ OUI □ NON Pièce fournie : □ Notification de droit ouvert □ autre……………….……………………………

Autorise l’établissement à photographier l’étudiant (usage interne uniquement) □ OUI □ NON

sais

ie

SCOLARITÉ PRÉCÉDENTE : 2016 – 2017

Nom du dernier établissement que vous avez fréquenté : …….………………………………………………………………………………………………………………

Adresse de cet établissement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ville : …………………………..……………………………………………………………………………….……..……………… Département : ………………………………………

Dans quelle classe étiez-vous inscrit(e) :

□ Terminale □ Générale ou □ Professionnelle □ Enseignement Supérieur

Dans quelle spécialité ou série : …….………………………………………………………………………………………………………………………………………

SCOLARITÉ ACTUELLE : 2017- 2018

Date d’entrée au lycée Champollion : ……..….. /……..……. /……..…….

Redoublez-vous la classe pour laquelle vous vous inscrivez ? OUI - NON

Emprunterez-vous un transport en commun ? OUI - NON

Si OUI □ TRAIN □ TRAM □ BUS □ 087 MAURIN □ 089 PALAVAS □ 106 LA GRANDE MOTTE/GRAU DU ROI

□ 107 MAUGUIO □ 123 VILLENEUVE LES MAGUELONE □ 125 SAINT AUNES □ Autre

Si inscription en cours d’année scolaire au Lycée Champollion, indiquer l’établissement du début d’année :

Nom de cet établissement : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ville : ………..………………………………………………………………………………………….……..……………… Département : ………………………………………………

Classe ………………………..…………….……………… Série …………………………………………..…………….………..…

RENSEIGNEMENTS ETUDIANT lieu de résidence de l’étudiant pendant l’année universitaire

NOM : ……………………………………………..…………………………………

Prénom : ……………………………………………..………………………

Adresse complète : ……………………………………………..……………………………………………………………………..………………………………………………

……………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..………

Code postal: ………………..……… Commune: ………………..………………………..……… Pays: ………………..………………………..…

Tel domicile: ………………..……… Portable: ………………..………

@ Courriel: ___________________________________________ @ ______________________________

Accepte de recevoir des emails : OUI NON Accepte ddes SMS : OUI NON (usage interne uniquement)

RESPONSABLES LÉGAUX

résidence alternée Mariés Vie Maritale Veuf Séparés Divorcés résidence chez la mère

résidence chez le père

RESPONSABLE PRINCIPAL

Nom …………………………….…………………………………………………………. Prénom …………………………….………………………………….……...…………………

Lien de parenté avec l’étudiant : □Père □Mère □autre (1), précisez : ………………..……………………… (1) fournir un justificatif

Adresse ………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………

…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...…………………………

Code postal ………………....………Commune …………………………………………………………………..…………..…..………… Pays ……………….……..………………

@ courriel …………………...……...…………………………………………………………………………………………………………

Tél. domicile ………………………………………………. Tél. travail ……………………………………………… Portable …………………………..………………………

Nombre total d’enfants à charge : ………………… (y compris l’étudiant)

Nombre total d’enfants scolarisés dans le second degré (de la 6e à la Terminale) : …………………

NOM/ Prénom frère(s) et sœur(s) scolarisé(s) au lycée Champollion ………………………………………..………….……………………………………………………………………………………….……

Code situation emploi ا____ا (cf. liste jointe) Profession : ….………….……………………..…………………..……… Code profession ا____ا cf. liste jointe)

SECOND RESPONSABLE LEGAL

Lien de parenté avec l’étudiant : □Père □Mère □orphelin de père ou de mère

Nom …………………………….…………………………………………………………. Prénom ….…………………………….…………………………….…...………...……………

Adresse ………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………

…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...………………

Code postal ………………....………Commune …………………………………………………………………..…………..…..………… Pays ……………….……..………………

@ courriel …………………...……...…………………………………………………………………………………………………………

Tél. domicile ………………………………………………. Tél. travail ……………………………………………… Portable ………………………………..…………………

Code situation emploi ا____ا (cf. liste jointe) Profession : ….………….……………………..…………………..……… Code profession ا____ا cf. liste jointe)

Je soussigné(e)…………………………..................................…… atteste l’exactitude des renseignements inscrits sur le dossier

d’inscription et m’engage à porter à la connaissance de l’Administration tout changement qui pourrait intervenir au cours de la présente

année scolaire.

A……………………………………..le………………………….

Signature

de l’étudiant

Signature

des parents

L.P.R. Jean-François CHAMPOLLION ▪ BP 10110 ▪ 34874 LATTES Cedex ▪ Tél. 04 67 13 67 13 ▪ Fax 04 67 13 67 00

Madame le Proviseur

Madame, Monsieur les Proviseurs-Adjoints

Monsieur le Directeur Délégué aux Formations

Technologiques et Professionnelles

Madame la Conseillère Principale d’Education

L’équipe Pédagogique des BTS

Cher(e) étudiant(e),

Vous avez choisi de poursuivre des études en BTS au Lycée Champollion. L’assiduité

étant primordiale pour votre réussite, nous serons intransigeants concernant l’absentéisme.

Cinq motifs d’absences, définis par le code du travail, seront recevables.

- Maladie avec certificat médical ou arrêt de travail

- Convocation administrative (permis de conduire,…)

- Convocation juridique (tribunal, police…)

- Mariage de l’intéressé(e)

- Décès d’un proche de la famille

En dehors de ces 5 raisons, aucun autre motif ne sera recevable.

Madame le Proviseur.

Lattes, le

Nom, prénom de l’étudiant(e) : ……………………………… ………………………………

Classe de BTS ………………………………

Signature de l’étudiant(e) avec la mention « lu et approuvé » :

Objet : année universitaire 2017-2018

Assiduité

Sécurité Sociale d’un étudiant

QUELS JUSTIFICATIFS DOIS-JE FOURNIR ?

Avec votre formulaire d’immatriculation complété et signé

il est impératif de l’accompagner des pièces justificatives en fonction de votre situation :

Pour votre affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale :

VOTRE SITUATION

PIÈCE À FOURNIR

Moins de 20 ans au 31 août 2018 dans ce cas l’affiliation

est gratuite et obligatoire (sauf cas de dispense / régime spécifique des parents)

ou

20 ans ou plus au cours de l’année universitaire 2017-2018 dans ce cas l’affiliation est obligatoire et payante (sauf cas d’exonération de cotisation / boursier)

Attestation de droits Sécurité sociale personnelle

ou celle du parent qui vous couvrait jusqu’à présent,

dans ce cas votre nom doit apparaître sur l’attestation

Etudiant boursier

dans ce cas exonération de la cotisation mais l’affiliation est obligatoire (sauf cas de dispense / régime spécifique des parents)

Attestation d’attribution d’une bourse de l’enseignement supérieur (l’attribution provisoire est acceptée dans un premier temps, l’attribution définitive devra être transmise dès réception)

Etudiant ressortissant d’un pays hors de l’Espace

Economique Européen

dans ce cas l’affiliation est obligatoire et payante

Photocopie de votre titre de séjour valide

Cas de dispense d’affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale :

VOTRE SITUATION

PIÈCE À FOURNIR

Etudiant qui reste couvert par la Sécurité sociale

de son parent (selon critère d’âge et de régime)

Attestation de droits du régime spécifique de Sécurité sociale de votre parent en cours de validité et comportant votre nom.

Etudiant Salarié

Photocopie de votre contrat de travail avec 150 h par

trimestre ou 600 h par an allant du 1er septembre 2017

au 31 août 2018

Etudiant touchant des indemnités Pôle Emploi

Attestation de vos indemnités Pôle Emploi avec

une durée minimale allant du 1er septembre 2017 au

31 août 2018

Etudiant ressortissant d’un pays de l’Espace

Economique Européen

Photocopie de votre carte européenne d’assurance maladie valide jusqu’au 31 août 2018

Etudiant marié ou pacsé avant le 01/01/2016 et ayant droit de son conjoint (non étudiants)

Attestation de droits du régime de Sécurité sociale de

votre conjoint en cours de validité et comportant votre

nom. Photocopie acte de mariage

CP :

10

04

3

06

/16 M

ED

CO

M

FORMULAIRE EN VUE DE

Document approuvé par :

L'IMMATRICULATION D'UN ETUDIANT Année 2017/2018

IDENTITÉ

Madame Monsieur

Nom : Nom de naissance : Prénom :

Né(e) le : à :

Pour Paris, Lyon et Marseille Indiquer l'arrondissement

Pays :

Nationalité :

COORDONNÉES

Adresse de l'étudiant(e) :

Adresse des parents :

Téléphone : E-mail :

Diplôme préparé : BTS………………. Année d'études : 2017-2018

CADRE RÉSERVÉ AUX ÉTUDIANTS ÉTRANGERS VENANT FAIRE LEURS ÉTUDES EN FRANCE

Etes-vous ressortissant de l’Espace Economique Européen ?

oui non

Si oui, avez-vous une Carte Européenne d’Assurance Maladie ?

Si oui, indiquer sa date de validité

oui non

Etes-vous ressortissant d'un pays hors de l’Espace Economique Européen ? oui non

RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS

1. Avez-vous déjà été immatriculé au régime français de Sécurité Sociale ? oui non

Indiquer votre numéro de Sécurité Sociale personnel

2. Avez-vous une activité salariée ? (+ de 150 h par trimestre ou 600 h par an couvrant la totalité de l’année universitaire) oui non

( si oui, fournir votre contrat de travail à votre établissement ou un justificatif des indemnités ASSEDIC )

3. Quelle est la profession de vos parents? ( reporter le n° de la profession de vos parents de la liste ci-dessous* )

Votre père :

Votre mère :

De qui dépendiez-vous avant d'être étudiant(e) ? votre père votre mère

4. Etes-vous étudiant boursier de l’enseignement supérieur ?

oui non

( si oui, fournir l'attribution de bourses à votre établissement )

5. Cotisation Sécurité Sociale Etudiante déjà payée dans un autre établissement (joindre justificatif) oui non

6. Centre payeur que vous avez choisi ( MEP : réseau emeVia / LMDE : Centre 601 / Autre )

A Le Signature

CADRE RESERVE À L'ÉTABLISSEMENT

Régime de Sécurité Sociale pour cette année universitaire :

Régime Etudiant : Régime obligatoire autre : Date versement cotisation :

Cotisant

Boursier

Non cotisant

Couvert par les parents

Salarié

Etudiant en possession d'une

Carte Européenne d'Assurance Maladie

Etudiant + 28 ans

Cachet de l'établissement

et signature :

(*) Profession de vos parents : Numéro à reporter 1. Salarié et assimilé (Fonctionnaire de l’Etat • Fonctionnaire territorial ou hospitalier •

Artiste auteur • Praticien ou auxiliaire médical conventionné sauf option profession libéral

• Exploitant ou salarié agricole • Comédie Française • CCI de Paris)

2. Travailleur non salarié ou régimes spécifiques (Artisan • Commerçant • Profession libérale

• Clercs et employés de notaires • Cultes • EDF-GDF • Militaires • Mines • RATP • Sénat)

3. Marine Marchande (ENIM), Assemblée Nationale, Grand port de Bordeaux

4. SNCF, Unesco, ONU, Ambassades, Espace Economique Européen (travaillant au sein

des institutions européennes comme le Parlement Européen de Strasbourg, la

Commission Parlementaire de Bruxelles, la Cour des Comptes du Luxembourg...)

5. Frontalier Suisse, Andorre, Monaco, Québec, Nouvelle-Calédonie, Polynésie Française

Retraités : indiquer le numéro de la profession exercée auparavant Conformément à la loi informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données

vous concernant (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, contacter par courrier le service scolarité.

LISTE DES PIECES A FOURNIR :

Le dossier d’inscription dûment complété et signé

L’attestation d’Admission Post-Bac (à imprimer depuis le site APB)

La photocopie de votre carte d’identité (présenter l’original) ou La photocopie du visa étudiant ou de la carte de séjour en cours de validité pour les étudiants de nationalité étrangère (présenter l’original)

3 photos d’identité (écrire au dos des photos : Nom-Prénom, date de naissance et le BTS choisi) ne pas coller la photo sur le dossier

L’attestation d’assurance responsabilité civile

Le formulaire d’immatriculation Sécurité sociale étudiante dûment complété et signé accompagné, selon votre situation, de :

OU

2 exemplaires de la notification 2017-2018 d’attribution d’une bourse de l’enseignement supérieur, conditionnelle ou définitive délivrée par le CROUS. Si conditionnelle dans un premier temps, la notification définitive devra être transmise au plus tard le jour de la rentrée, en 2 exemplaires.

L’attribution d’une bourse permet d’être exonéré du paiement de la Sécurité Sociale étudiante et des droits d’inscription aux concours (même si vous avez obtenu l’échelon zéro).

OU

un justificatif réglementaire d’exonération de la cotisation à fournir obligatoirement (se reporter au « Formulaire d’immatriculation d’un étudiant » et au document « Quels justificatifs dois-je fournir ? - Cas de dispense d’affiliation au régime étudiant »

1 ou 3 chèque(s) à l’ordre de : l’Agent comptable du Lycée Champollion, d’un montant total de 217 € en règlement de la cotisation de sécurité sociale étudiante pour 2017-2018.

La photocopie du relevé de notes du BAC dès que possible

La lettre d’assiduité dûment complétée et signée

LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS TRAITES

Pour renseigner la fiche infirmerie lors de l’inscription ou au plus tard le 4 septembre,

jour de la rentrée, prévoir la photocopie des vaccinations (carnet de santé) ainsi que le

nom et les coordonnées du médecin traitant, entre autres.

C o d i f i c a t i o n d e s P r o f e s s i o n s e t c a t é g o r i e s s o c i a l e s pour renseigner dans le Dossier d’inscription du Lycée

au niveau des Responsables légaux

S I T U A T I O N S E M P L O I

1 - OCCUPE UN EMPLOI 3 - PRÉRETRAITE – RETRAITE

2 - AU CHÔMAGE 4 - AUTRE SITUATION

C o d e s P r o f e s s i o n s

AGRICULTEURS 10 - Agriculteurs

ARTISANS, COMMERÇANTS ET CHEFS D’ENTREPRISES 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d’Entreprise de dix salariés ou plus

CADRES ET PROFESSIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES 31 - Professions libérales 33 - Cadres de la Fonction Publique 34 - Professeurs et assimilés 35 - Professions de l’information, des arts et des spectacles 37 - Cadres administratifs et commerciaux d’entreprises 38 - Ingénieurs et cadres techniques d’entreprises

PROFESSIONS INTERMÉDIAIRES 42 - Instituteurs et assimilés 43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 - Clergé, religieux 45 - Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise

EMPLOYÉS 52 - Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 - Policiers et militaires 54 - Employés administratifs d’entreprises 55 - Employés de commerce 56 - Personnels des services directs aux particuliers

OUVRIERS 61 - Ouvriers qualifiés 66 - Ouvriers non qualifiés 69 - Ouvriers agricoles

RETRAITÉS 71 - Retraités agriculteurs exploitants 72 - Retraités artisans, commerciaux et chefs d’entreprises 73 - Retraités cadres et professions intermédiaires 76 - Retraités employés et ouvriers

INACTIFS / AUTRES 81 - Chômeurs n’ayant jamais travaillé 82 - Personnes sans activité professionnelle