Oleh :Tony Santoso P (2009.04.0.0059)

Pembimbing :dr. Suwarno, SpPD

 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

2015

RESPONSIILMU PENYAKIT DALAM

Cholelitiasis

SUBJEKTIF  IDENTITAS PENDERITANama : Ny. SUmur: 42 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Medaeng RT XI/04 Waru SidoarjoStatus : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamTanggal MRS : 20 Mei 2015Ruang : Pav B I

ANAMNESAKeluhan UtamaMata Kuning Keluhan TambahanNyeri diperut, mual, nafsu makan menurun, sesak. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Pasien seorang wanita berumur 42 tahun datang ke

IGD RSAL dr. Ramelan Surabaya dengan diantar oleh suaminya dengan keluhan nyeri pada perut.

Awalnya pasien menjelaskan bahwa matanya kuning disertai dengan nyeri pada perut yang menjalar ke punggung keluhan yang dirasakan dimulai sekitar sebulan yang lalu. Di rumah dan daerah tempat tinggal pasien tidak ada yang menderita penyakit kuning. Pasien juga mengatakan adanya gatal Tidak ada riwayat transfusi darah sebelumya.

Sejak 2 minggu yang lalu pasien merasakan tidak nafsu makan dan disertai dengan mual. Pasien juga mengatakan bahwa dia merasa sesak, sesak yang dirasakan waktu dia sedang BAB. BAB berwarna kuning (tidak coklat, tidak pucat). BAK 1 minggu ini kurang jernih seperti teh. Pasien menyangkal adanya diare, demam dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tidak rutin kontrol

akan tetapi kemarin sudah mendapatkan obat dari dokter tapi lupa nama obatnya.

DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Ibu dan saudara pasien menderita diabetes

mellitusIbu pasien menderita hipertensi Riwayat Penggunaan Obat (RPO)Riwayat alergi obat : DisangkalRiwayat penggunaan obat jangka panjang :

lupa nama obatnya Riwayat PsikososialPasien tinggal serumah dengan suami, ibu dan anaknya.

Kondisi rumah dalam kondisi yang baik dengan ventilasi yang cukup. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk.

Riwayat Makanan (Asupan Gizi)Makan tidak teratur -> 1 atau 2 kali sehariSumber karbohidrat : NasiSumber protein : Ayam,

daging, telur, tahu, tempe

Sumber lemak : Minyak gorengSumber vitamin dan mineral : Buah dan

sayurJumlah air yang diminum : Air putih

OBJEKTIFPemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisGCS : 4/5/6Tinggi badan/Berat badan: 143/45Gizi : CukupVital signTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 80x/menit regulerTemp : 36.80CPernafasan : 20x/menit

KepalaA/I/C/D : +/+/-/-Mata : Palpebra: edema (-) Conjunctiva palpebra: anemia (+)

Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-)Pupil : Bulat, isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

Lensa: (jernih / jernih) Conjunctiva Bulbi: icterus (+)Hidung : PCH(-), Perdarahan (-), dev. septum nasi (-)Mulut : Bentuk: normal simetris Bibir: sianosis (-) Atropi papil lidah (-), lidah kotor (-)LeherPembesaran Thyroid (-)Pembesaran KGB (-)Peningkatan JVP (-)Deviasi Trakea (-)

ThoraxPulmoInspeksi : Normochest, gerak nafas simetris kanan/kiri, ICS

normalPalpasi : Gerak nafas simetris kanan/kiri, fremitus raba (N)Perkusi : Sonor/sonorAuskultasi : vesikuler/vesikuler, wheezing -/- , rhonki -/-

CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas Jantung Kanan : Parasternal line ICS 4

dextraBatas Jantung Kiri : Midclavicular line setinggi ICS 4 sinistraAuskultasi : S1 S2 Tunggal reguler, Gallop (-) Murmur (-)

AbdomenInspeksi : Cembung SimetrisAuskultasi : Bising Usus (+) normalPalpasi : Soepel, nyeri tekan + + +

+ - -+ - -

H/L/R tidak teraba, Murphy Sign (+)

Perkusi : tymphani

Ekstremitas : ke4 ektremitas hangat, tidak ada edema

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Mei 2015

Darah Lengkap :HGB ↓ 9.6 g/dLHCT ↓ 29.1 %Indeks Eritrosit :MCH ↓ 26,8Glukosa Darah Acak 91 mg/dl (N)

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Mei 2015

SGOT (N) 2.2SGPT (N) 1.5T.Bill ↑ 2.6D.Bill ↑ 1.1Ind. Bil ↑ 1.5

PROBLEM 1. IkterusDD: Hepatitis, Anemia Hemolitik, Cholelitiasis, CholecystitisPlanning diagnosa : Subjektif : Mata mulai kuning sejak 1 bulan yang lalu disertai

dengan nyeri pada daerah ulu hati dan menjalar pada punggung, disekitar pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, pasien juga tidak pernah melakukan transfusi darah.

Objektif : USG abdomenPlanning terapi:Non-surgical :Ursochol 2x300mgSurgical : cholecystektomiPlanning Monitoring : Keadaan umum, Vital sign, pemeriksaan

billirubin, SGOT, SGPTPlanning Edukasi :Jangan makan makanan yang berlemakMinum obat sesuai dengan yang dianjurkan

2. AnemiaPlanning Diagnosa :Check Darah LengkapPlanning Terapi:Sangobion Syrp 1 x 100mLPlanning Monitoring:Keadaan umum, Vital sign, Darah Lengkap.Planning Edukasi:Bed restMakan yang teratur

3. HipertensiPlaning Terapi:Captopril tab 3 x 12.5mgPlanning Monitoring: Keadaan Umum, Vital

Sign.Planning Edukasi : Diet rendah garam,

minum obat anti hipertensi secara teratur, hindari stress

FOLLOW UP 1 Juni 2015

Subjektif: Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada daerah ulu hati nafsu makan sudah membaik. Sudah tidak sesak

Objektif: GCS = 4-5-6Vital sign Tekanan Darah : 140/80 mmHg Suhu : 36,70C Nadi : 84x/menit RR : 18x/menitKepala A/I/C/D : -/+/-/-AbdomenNyeri tekan +Murphy Sign (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL LABORATORIUM (1Juni 2015): Darah Lengkap: HGB (N) 11.1 Hct (N) 37.3 MCH (N) 28.1 HASIL USG (1 Juni 2015) : Hepar :Besar Normal; sudut tajam, tepi rata, intensitas echo level parenchymnya menurun,

diameter sistem vascular normal; fibrotic peri portal (-), nodul (-) Gall bladder :Tampak gambaran acuste shadow di daerah emepedu ukuran 4,56 cm x 2,01 cm Lien :Sedikit membesar ukuran 12,13cm, nodul (-) Pancreas :Besar normal, nodul (-) Ginjal kanan-kiri :Besar normal, batu (-), ectasis (-), echo cortex normal, batas echo cortex dan

medulla normal Buli :Ukuran normal, dinding tidak menebang, batu (-) Uterus :Ukuran normal, parenkim homogen   PROBLEM Ikterus Anemia Hipertensi   PLANNING Bed rest Infus RL 20tpm Captopril 2x12,5mg Curcuma 2x1 Diet TKTP lunak

FOLLOW UP 2 Juni 2015 Subjectif : Nyeri pada perut (post op Cholecystectomi)

Objectif : GCS = 4-5-6Vital sign Tekanan Darah : 160/90 mmHg Suhu : 36.70C Nadi : 80x/menit RR : 20x/menitKepala A/I/C/D : -/+/-/-AbdomenTampak bekas operasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG 2 JUNI 2015Darah Lengkap:DbnPemeriksaan Laboratorium klinik:T. Bil ↑ 1.8D. Bil ↑ 0.8Ind. Bil ↑1.2PROBLEMIkterusAnemiaHipertensiPLANNING- Bed rest - Captopril 2x25mg- Lasex inj 1x1amp- Prosogan 2x1

Terima kasih