RESPONSI KASUS JANTUNGCHF NYHA KELAS III E.C SUSP. MITRAL STENOSIS

Oleh :Ida Ayu Arie Krisnayanti(H1A 010 038)M. Faisol Abdulah(H1A 010 043)

Pembimbing :dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF JANTUNGRUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTBFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAMTAHUN 2014

BAB 1LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUmur: 20 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus: Belum MenikahAlamat: Gunung SariSuku: SasakAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: PelajarNo RM: 549221MRS: 4 November2014Waktu Pemeriksaan: 5 November2014

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak nafas. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP NTB rujukan dari Puskesmas Gunung Sari dengan diagnosa observasi dispneu. Pasien mengeluh sesak nafas sejak pukul 14.00 WITA disertai dada terasa berdebar-debar sejak 2 hari yang lalu. Dada pasien terasa berat dikedua lapang paru.

BAB pasien normal, warna kuning, darah (-), kehitaman (-), dempul (-). Sudah 3 hari BAB (-), flatus (+). BAK pasien normal, berwarna kuning jernih, darah (-), nyeri (-), riwayat kencing pasir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengeluh sesak nafas sejak kecil. Sesak dirasakan ketika beraktivitas berat seperti berolahraga dan cepat lelah. Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), ambeien (-) Riwayat penyakit ginjal (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Tidak ada riwayat HT, DM, asma pada keluarga pasien.

Riwayat Pengobatan :Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Pribadi dan Sosial : Pasien adalah seorang pelajar. Pasien mengaku tidak pernah merokok dan minum alkohol

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 64 x/menit, kuat angkat, ireguler Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 37,2oC Status General : Kepala :1. Ekspresi wajah : kesakitan2. Bentuk dan ukuran : normal3. Rambut : berwarna hitam putih, masih lebat4. Edema (-)5. Malar rash (-)6. Parese N VII (-)7. Hiperpigmentasi (-)8. Nyeri tekan kepala (-)

Mata :1. Simetris2. Alis : normal3. Exophtalmus (-)4. Ptosis (-)5. Nistagmus (-)6. Strabismus (-)7. Edema palpebra (-)8. Konjungtiva : anemis (-/-) 9. Sklera : ikterik(-/-), hiperemis (-)10. Pupil : isokor, bulat, refleks cahaya (+/+), diameter 2 mm/2 mm11. Kornea : normal12. Lensa : normal, katarak (-)

Telinga :1. Bentuk : normal, simetris2. Lubang telinga : normal, sekret (-)3. Nyeri tekan tragus (-)4. Pendengaran : kesan normal

Hidung :1. Simetris, deviasi septum (-)2. Napas cuping hidung (-)3. Perdarahan (-), sekret (-)4. Penciuman normal

Mulut :1. Simetris2. Bibir: sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)3. Gus: hiperemis (-), perdarahan (-)4. Lidah: glositis (-), atrofi papil lidah (-)5. Gigi: caries (-), karang gigi (-)6. Mukosa normal

Leher :1. Kaku kuduk (-)2. Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)3. Trakea : ditengah4. JVP : 5+45. Otot sternocleidomastoideus aktif, hipertrofi (-)6. Pembesaran nodul thyroid (-)

Thorax :1. Inspeksi Bentuk dan ukuran dada normal, simetris Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-) Fossa intra dan supraklavikula cekung simetris. Fossa jugularis : trakea di tengah. Iga dan sela iga normal, simetris Otot bantu pernapasan tidak aktif Respiratory rate 56 x/menit, teratur. Iktus cordis terlihat pad ICS VI Anterior aksila

2. Palpasi Edema (-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-), denyutan (-). Posisi mediastinum : trakea ditengah, ictus cordis teraba melebar di ICS VI-VII axilla anterior. Pengembangan dinding dada simetris Vocal fremitus simetris

3. Perkusi Sonor pada kedua lapang paru. Batas paru-jantung : Kanan: ICS II parasternal dextra Kiri: ICS VII axilla anterior Batas paru-hepar : Ekspirasi : ICS V Inspirasi : ICS VI4. Auskultasi Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (+) Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-), tes bisik (-), tes percakapan (-).

Abdomen :1. Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), scar (-)2. Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-)3. Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-).4. Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran hepat (-), L/R tidak teraba.

Ekstremitas Superior :1. Telapak tangan : dingin, eritema palmaris (-)2. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)3. Sianosis (-), petechie (-)4. Edema (-/-)

Ekstremitas Inferior :1. Telapak kaki : Hangat, deformitas (-)2. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)3. Sianosis (-), petechie (-)4. Edema (-/-)

Genitourinaria : tidak dievaluasi

RESUMESesak nafas sudah dirasakan oleh pasien sejak kecil, sesak timbul terutama ketika beraktivitas. Sesak berkurang apabila pasien beristirahat. Sekarang pasien merasa cepat lelah bila banyak beraktifitas seperti berolah raga ataupun berjalan jauh. Pasien juga merasa berdebar-debar dan batuk terutama saat malam hari. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis maupun darah tinggi, serta pasien menyangkal pernah mendapatkan rawat inap maupun mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya. Ini merupakan kali pertama pasien dirawat inap di rumah sakit.Pemeriksaan fisik: Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 64 x/menit, kuat angkat, ireguler Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 37,2oC SCM aktif (-) Ronki(-/-) Wheezing (-/+)

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia KlinikParameter29/10/2014Normal

HGB15,011,5-16,5 g/dL

HCT42,737-45 [%]

WBC18,824,0 11,0 [10^3/ L]

MCV84,482,0 92,0 [fL]

MCH29,627,0-31,0 [pg]

MCHC35,132,0-37,0 [g/dL]

PLT257150-400 [10^3/ L]

GDS124